LE PETIT BASSIK

Il forme une espèce de canal cylindroïde incurvé en avant et présentant un léger rétrécissement à ses deux extrémités, qui portent le nom de détroits, l'un supérieur, l'autre inférieur ; la partie moyenne est l'excavation. Il est constitué par la face antérieure du sacrum et du coccyx, par la région pubienne et la partie interne de l'os coxal qui se trouve située au-dessous de la ligne innommée.

Nous avons à examiner dans le petit bassin trois régions importantes : 1° l'excavation, 2° le détroit supérieur, 5° le détroit intérieur.

Excavation. — On divise, pour l'étude, la cavité pelvienne en quatre régions : I" Hégion postérieure, constituée par la face antérieure du sacrum et du coccyx. Nous ne reviendrons pas sur ce qui a déjà été noté eu décrivant

1 Les bassins présentent outre eux des différences assez nombreuses, :iti point de >ue de leur capacité; toutes les fois qu'il s'agira de dimensions exprimées par des chiffres ces mesures ne pourront ôtre considérées que comme des moyennes qui ne sauraient avoir une valeur applicable à tous les bassins.

\>ATOMIE. -

ces os. k2° Hégion atUèrieure, limitée par deux ligues parlant de i emmenée ilio-peclinée et passant par le bord interne du trou obturateur pour se rendre k la partie moyenne de la tubérosilé de l'ischion. On voit sur la ligne médiane de cette région la partie postérieure de la symphyse pubienne, qui fait ordinairement une saillie plus ou moins prononcée. En dehors, la face externe des pubis; plus en dehors encore, le trou sous-pubien fermé par sa membrane. Au-dessus du trou sous-pubien, la branche horizontale des pubis ; au-dessous, la branche ischio-piibieunc ; enfin, sous la symphyse, l'échancrure formée par l'arcade des pubis. .V Faces latérales, comprises entre les deux régions que nous venons d'examiner. Si on divise l'une de ces faces par une ligne verticale passant par la base de l'épine sciatique, on aura deux plans constitués : l'antérieur, par une surface complètement osseuse appartenant à l'ischion et dirigée obliquement en dedans et en arrière; le postérieur, simplement membraneux, est formé par des parties molles (ligaments sciatique*) et regarde obliquement en avant; c'est ce que Dèsormeaux appelait les plans inclinés antérieurs et postérieurs du bassin.

Le grand diamètre de l'excavation est transversal à sa partie supérieure et antéro-postéricur à sa partie inférieure.

L'art des accouchements n'entra dans une voie véritablement scientifique que du moment où on comprit qu'il fallait établir au moyen de la mensuration les rapports qui existent à l'état normal entre le bassin de la mère et la tète du fœtus. A partir seulement de cette époque, la séméiotique de la dystode pelvienne fut constituée, et l'on put mesurer d'une manière exacte la gravité du danger au degré de déformation du bassin.

Cette découverte, une des plus importantes que l'obstétrique doive au siècle dernier, appartient à Fiedling Oulde de Dublin (1742), et il est juste de la rattacher au nom de cet auteur pour qu'il ne soit point oublié.

Plusieurs années après, Levret* (1747) donna quelques diamètres, mais il semble ne pas avoir attaché une grande importance à cette étude, car il indique le sacro-pubien, auquel il accorde de 150 à 160 millim. d'étendue, comme plus large que le bis-iliaque qui n'a pour lui que de 110 à 155 millim. Il passe sous silence les diamètres de la tète du fœtus, et ce ne fut qu'en 175ti, (tans son Traité d'accouchements, qu'il les signala vaguement sans donner aucune mesure; ce fut à cette même époque qu'il parla pour la première fois et d'une manière tout aussi vague du diamètre oblique du détroit supérieur, qu'il considérait comme le plus grand de tous. Il est difficile de savoir si Levret a emprunté celte élude à Oulde, dont l'ouvrage n'a jamais été traduit en français, mais on peut affirmer qu'il n'en a point compris toute l'impôtlance.

C'est en Angleterre que l'idée, d'origine anglaise, fut fécondée, et Burton * (1751) en porta l'étude presque au point où elle est de nos jours. Il donna des planches où sont énumérées les dimensions très«complètes de toutes les parties du grand, du petit .bassin et de la tète du fœtus. Il a seulement négligé de tenir compte du diamètre oblique du détroit supérieur et du sous-occipitobregmatique du fœlus.

Smellie* ( 1 751 ) décrivit d'une manière incomplète les diamètres pelviens

rtTIT BASSIN. 15

et c'est seulement en 1754, lorsque fut publié le voluinc des planches de son ouvrage, qu'il signala deux des diamètres de la tète fœtale : le bi-pariétal et ioccipito f rontal.

Rœderer '(1752) indiqua assez nettement les diamètres pelviens, mais d'une manière trop concise. Enfin Stein* (1772) les donna très-exactement, et depuis cette époque ils furent introduits dans la science d'une manière définitive.

Diamètres. — Après d'assez nombreuses variations, voici les moyennes qui ont été admises par les auteurs modernes.

Les quatre diamètres de l'excavation, l'antéro-postérieur, le transversal et les deux obliques, ont une égale étendue, qui est de 120 millim. environ. Mais dans des cas assez nombreux la saillie interne des épines sciatiques forme un rétrécissement qui atteint parfois 12 à 15 millim., ce qui donne sur ce point à l'excavation une forme ovalaire. Les parois de l'excavation présentent entre elles des différences de hauteur très-considérables. La postérieure mesure perpendiculairement 12 centimètres, et 15 en suivant la courbe -du sacrum, tandis que la paroi antérieure dans sa partie médiane n'en présente que quatre. Les parois latérales ont un étendue verticale de 10 centimètres : ce qui constitue la moitié de la hauteur totale des deux bassins, mesurés de la crête iliaque à la tubêrosité de l'ischion.

La circonférence de l'excavation est de 50 centimètres

Détroit «npérietur (détroit abdominal, isthme du bassin, marge du bassin). — Il est formé par une ligne circulaire et saillante constituée en arrière par l'angle sacro-vertébral et le bord antérieur de la base du sacrum, latéralement par la ligne courbe qu'on voit à la partie moyenne de la face interne du coxal : elle se termine antérieurement sur la branche horizontale des pubis.

Cette ligne, mousse en arrière, présente en avant une saillie à arête vive ; si un la considère en elle-même et isolée des autres parties du bassin, elle n'est pas dirigée suivant un plan horizontal : elle s'élève brusquement en arriére à la région sacro-vertébrale, s'abaisse sur les côtés et s'élève de nouveau jusqu'aux épines du pubis; là elle devient horizontale tout à fait à sa partie antérieure entre les deux épines pubiennes, de sorte que le diamètre antéro-postérieur se trouve situé sur un plan un peu plus élevé que le transversal.

On a voulu comparer le contour du détroit supérieur à un ovale, à un triangle, à un cercle, à un cœur de carte a jouer, à une ellipse, etc. La comparaison est un moyen utile pour graver dans la mémoire la forme des choses dont on doit garder le souvenir, mais c'est à la condition qu'il existera une ressemblance véritable entre les deux termes de la comparaison. S'il eu était autrement, le moindre inconvénient de cette méthode serait de donner une idée très-fausse des dispositions dont on doit se rappeler, surtout s'il est nécessaire de se les rappeler bien exactement. Or, la diversité de forme des ligures évoquées, et le peu de rapports qu'elles ont entre elles (exemple : le cercle et le triangle), prouvent suflisamment que le détroit supérieur ne peut leur être comparé.

Je repousse donc comme inexacte, et plus nuisible qu'utile, toute compa-

a.yuumii:.

Tig. 10.— liiMiMKk: hi iu**iv — 1. Sacio-pubivii. — t. Oblique». T». Traimei »c — ». Uis-iliaquc.

raison du dcliuil supérieur avec une ligure de géométrie régulière. Je n'oserais inèuie pas, en raison de la diversité de ses aspects, dire que le bassin ressemble exactement à un autre bassin, car il est peu commun de rencontrer deux pelvis tout a fait semblables. L'angle sacro-vertébral domine le détroit supérieur et forme une saillie qui diminue le diamètre correspondant, déjà un peu moins étendu que le diamètre transversal. Diamètres. — Dans un bassin bien conformé les diamètres du détroit supérieure nombre de quatre, offrent l'étendue qui suit :

I" Le sacro-pubien (antêro-postérieur) , qui de l'angle sacro-vertébral s'étend au bord supérieur de la symphyse pubienne , mesure il centimètres.

2° Les deux obliques, étendus de la région antérieure de chacune des symphyses sacro-iliaques à réminence ilio - pectinée du côté opposé: 12 centimètres. En accouchement, on les nomme diamètres obliques droit ou gauche, lis tirent leur dénomination du point où ils se terminent sur la partie antérieure du bassin. Ainsi le diamètre oblique gauche part de l'éininenee ilio-pcclinée de ce côté pour se rendre en arrière à la symphyse sacro-iliaque droite.

5" Le transverse, se dirigeant du milieu de la ligne innommée de l'os coxal vers le môme point de l'os du côté opposé, mesure 15 centimètres et 1/2. II est

un peu plus rapproché du sacrum que du pubis et coupe le détroit en deux parties inégales.

Pour se graver dans la mémoire ces chiffres un peu arides, mais très-importants, il suffit de parcourir par la pensée le quart de la circonférence du bassin, comme une aiguille parcourt un cadran. En avant se trouve le nombre le moins élevé : 1 1 , en suivant et plus loin, 12; puis enfin 15 1/2. La progression est croissante , à mesure qu'on s'éloigne du point de départ.

Velpeau * admet un quatrième diamètre, représenté par une ligne qui de l'angle sacro-vertébral se porte à réminence ilio-pectinèe, et qui mesureraitde «9 à 104 millim. Slollz voudrait la réduire à 88 ou 90 millhn.Je ne noterai que pour mémoire le diamètre indiqué par Bums, constitué par une ligne partant de la symphyse sacro-iliaque a la crête des pubis. Cet auteur était mieux inspiré en signalanfeomme Velpeau le diamètre sacro-pecliné.

PETIT BASSIS. 17

On a négligé l'étude de l'un des points les plus importants de la mensuration pelvienne, celui que dans les déformations du bassin le praticien explore le plus souvent : c'est un diamètre mixte qui appartient à l'excavation et au détroit supérieur ; il est constitué par une ligne partant de l'angle sacrovertébral et aboutissant au bord inférieur de la symphyse pubienne ; je le nommerai sacro-sous-pubien; il mesure 125 millimétrés.

C'est, je le répète, le diamètre qu'on apprécie le plus exactement dans les cas de dystocie pelvienne, et en défalquant de la distance obtenue par le doigt ou le pelvimètre un centimètre ou un centimètre et demi (limite qui varie avec le genre delà déformation), on compense l'obliquité de la ligne qui tombe au-dessous au lieu de se terminer à la partie supérieure de la symphyse pubienne, on obtient alors approximativement le diamètre du détroit supérieur.

La circonférence du détroit abdominal est de 40 centimètres environ. Détroll Inférieur (périnéal). — Il constitue l'orifice inférieur du petit bassin ; sa configuration est très-irrégulière et se prête encore moins que le supérieure aux comparaisons géométriques. 11 est constitué en avant sur la ligne médiane par le bord inférieur de la symphyse pubienne, le ligament souspubien et le bord interne de la branche ischio-pubienne, qui est dirigé directement en avant à sa partie moyenne, comme si un corps volumineux, en sor- . tant péniblement du bassin, lui avait imprimé cette direction ; tout à fait en bas, par les tubérosités de l'ischion ; en arrière, par le bord inférieur des ligaments seiatiques, et suf la ligne médiane, par les bords et le sommet du coccyx.

La disposition de ces parties permet de les diviser en deux plans inclinés : l'un antérieur, ayant la forme d'un V, dirigé de haut en bas et d'avant en arrière, et constitué par des éléments osseux, est inextensible; l'autre, postérieur, dirigé d'arrière en avant est formé par des parties fibreuses et mobiles qui permettent une certaine extensibilité ; les points de convergence des deux plans sont les tubérosités sciatiques.

Le détroit inférieur présente trois échancrures et trois saillies.

1° Echancrures. — La plus importante est située en avant; elle porte le nom d'arcade pubienne. Sa hauteur est de 60 millimètres, sa largeur sous le ligament triangulaire de 27, et de 95 inférieu rement au niveau de la partie la plus large. L'ouverture de l'angle formé par l'arcade pubienne est de 70 degrés. Les deux autres échancrures appartiennent au plan postérieur. Klles sont limitées à leur partie moyenne par le bord inférieur des ligament* sacro-sciatiques, ù leur extrémité antérieure par la tubérosité sciatique, et en arrière par le coccyx. Elles mesurent à leur base, constituée par une ligne parlant de l'ischion à la pointe du coccyx, HO millimètres, et de la base au sommet 50 millimètres.

2° Saillies. — Les deux plus importantes sont les tubérosités ischiatiques ; rlles occupent le point le plus inférieur des parties solides du bassin. C'est sur les ischions que le tronc repose dans la station assise. Elles dépassent, comme nous le dirons tout à l'heure avec plus d'insistance, la troisième saillie formée par le coccyx, point mobile, dont la projection en arriére augmente l'étendue du diamètre qu'il limite.

|N A.WIOMIE.

On accorde au détroit inférieur la figure d'un o\ale à grosso extrémité postérieure. La description que je viens de faire de ses irrégularités montre, je l'espère, qu'il existe là un véritable abus de la comparaison. Il est vrai que si on regarde le détroit inférieur à travers l'excavation, la perspective lui donne à peu près cette forme; il est vrai que Chaussier, en appliquant une feuille de papier sur le sommet du bassin, et en suivant avec un crayon les contours de sa partie inférieure, a obtenu une ligure ovalaire, mais c'est eu rendant sa forme plane à la feuille qu'il avait appliquée sur les irrégularités. Ces moyens artificiels donnent une très-fausse idée de la réalité ; ils placent sur un même plan des parties qui sont sur des plans très-dilTérenls et qui conservent entre elles des rapports invariables.

En examinant le détroit inférieur sans idées préconçues, j'ai constaté que non-seulement ses différentes parties ne sont point sur un même plan, mais encore qu'il existe une disposition très-importante et qui, je m'en étonne, u échappé aux maîtres de notre art : c'est que le sommet du bassin se dédouble en deux détroits inférieurs, en deux étages, dont l'action comme obstacle n'est pas simultanée.

Dans l'étude de cette région, il faut tenir compte surtout des éléments qui peuvent s'opposer à l'expulsion de la tête fœtale. Dans le sens antéro-postéi rieur, nous trouvons le bord de la sympbyse pubienne et le coccyx, ou plutôt 'le sommet du sacrum; dans le sens transversal, les deux tubérositès des ischions. Or, en faisant passer une ligue par chacun de ces diamètres, on

Kig. a.

constate que In ligne coccy-pubienne AB est plus élevée que celle bis-ischiatique CD. J'ai trouve que les points d'intersection île ces deux lignes sont séparés jnr une distance H H de 35 millimètres. Cette distance serait beaucoup plus grand.si, au lieu de prendre le sommet du coccyx comme limite postérieure de ce diamètre, on prenait le sommet du sacrum, qui est la véritable limite physiologique. J'en conclus que les obstacles à l'accouchement, résultant du détroit inférieur, n'agissent que successivement ; et si la difficulté provenait par exemple d'un excès de volume de la tête du fœtus, ce ne serait qu'après que l'obstacle coccy-uubien serait franchi, que l'obstacle bis-ischiatique se présen-

imtKirilOV I» l'KTIT HASMX.

lerail. Si on voulait donc décrire rigoureusement, au point de vue de l'accouchement, ia disposition du détroit inférieur, il faudrait le dédoubler en deux parties, l'une supérieure, coeey-pubienne, et Vautre inférieure, bisischialique.

Diamètres. — Connue pour le détroit supérieur, ils sont au nombre de

quatre : 1° Vantero-postérieur, coœy-jmbieu , étendu de ia pointe du coccyx ,111

sommet de l'arcade pubienne, il mesure 11

centimètres ; mais au

moment du travail, la

rétropulsion du coccyx

lui donne environ 15

millimètres de plus, ce

qui donne un total de

125 millimètres. On a

l'habitude, que l'examen

aualomique de la région

ne justifie pas, de prendre en arrière la pointe

du cocevx comme limite

«lu détroit inférieur. Ce mot détroit entraine avec lui, dans cette circonstance, l'idée d'un obstacle résistant qui rétrécit le passage. I,e coccyx n'est nullement un obstacle résistant; il cède, comme les parties molles, sous l'influence de la pression de la tète du fœtus; il ne peut donc point être accepté comme constituant un véritable rétrécissement, un détroit. Je considère en arrière le sommet du sacrum comme la limite postérieure du détroit inférieur; mais, pour ne rien changer aux idées admises, je me contente de noter celte inexactitude traditionnelle, et en raison de son peu d'importance je l'accepterai. 2° Le transversal ou bis-ischiatique, dirigé d'une tubérosité ischiatique à l'autre, mesure 11 centimètres. On le considère avec raison comme inextensible. 5° Deux obliques, partant du milieu de chacun des ligaments sacro-scialiques, et se rendant au milieu de la hauteur de chacune des branches ischio-pubieunes du côté opposé. Ils mesurent également 11 centimètres, mais par l'extension des ligaments sacro-scialiques, ils gagnent pendant le travail environ 15 millimètres et atteignent à peu près 125 comme l'antéro-postérieur.

Les différentes régions du détroit inférieur jouent un rôle d une égale importance dans la parlurition ; je ne saurais donc partager l'opinion de Levret, qui semblait ne tenir compte «pie du triangle coccy-ischiatique dont il demie seulement les diamètres, ni celle plus moderne de Dugès, qui considère l'arcade pubienne comme le véritable détroit inférieur.