RÉGION FRONTALE

8e Les nerfs sont fournis par la cinquième

aive. Le frontal interne , en sortant de l'orbite, d'abord placé entre le péricrâne et le muscle sourcilier , perce l'aponévrose épicrânienne, pour se ramifier dans les fibres du frontal, et plus particulièrement dans la moitié interne de ce muscle. Les rameaux du sourcilier ou frontal externe, au contraire , sont disséminés dans l'aponévrose, d’une part, et dans le péricrâäne même, de l’autre, ce qui leur donne une forme aplatie, et beaucoup de résistance. Se répandant principalement à la partie externe de la région, ils s'anastomosent avec quelques filets du facial près de l’apophyse orbitaire externe. Plus en arrière, ils s'unissent ayec le temporal superficiel, donné par la branche auriculaire du maxil- Jaire inférieur.

Les nerfs du système ganglionaire sont fon-

. dus dans les tuniques artérielles, et ne peuvent donner lieu à aucune remarque chirurgicale.

9 Le squelette ne comprend que la portion bombée ou cränienne du frontal, qui présente: le en dehors , l'apophyse orbitaire externe, très-exposée aux fractures, à cause de la saiïllie qu'elle fait sous la peau. C’est d'elle que: part, comme on sait, la ligne demi-circulaire de la fosse temporale. On trouve quelquefois, dans son épaisseur , un canal veineux qui fait que la perforation du crâne dans ce point pourrait donner lieu à un écoulement de sang assez considérable , sans que , pour cela , ily eût lésions des vaisseaux de la dure-mère. 2° En dedans , la bosse nasale, plus saïllante chez Phomme et le vieillard que chez la femme et Venfant. Aussi, chez ces derniers, le front est-il plus uni, et la racine du nez paraït-elle généralement moins enfoncée. Correspondant à la tête des sourcils, en avant, une rainure oblique de bas en laut, et de dedans en dehors, rainure bien décrite par M. Gerdy (1), la sépare de l'arcade susorbitaire. C’est à l'origine de cette dépression que se rencontre le tronc du nerf sourcilier, et comme elle est facile à reconnaître, au travers des téguments, son existence , qui n’est pas constante , pourrait être d'un grand secours dans la névralgie frontale. En arrière , la bosse sourcilière forme la paroi antérieure des sinus frontaux, cavités, qui, dues à l'écartement des lames de los, sont très-importantes à bien connaître.

En effet, leur lame antérieure peut être fracturée seule, et, de cette manière, en imposer pour un enfoncement de la voûte crânienne.

Comme elles sont tapissées par un prolongement de Ja membrane interne des narines , il peut se faire que du mucus puriforme, elc., s'échappe des fosses nasales au dehors par une ouverture accidentelle des sinus, et trompe des

(1) Anaë, des Formes, p. 19.

personnesinattentives en les portant} croireque cette matière vient de l'intérieur du crâne (1). Une pareille méprise pourrait encore ayoir lieu dans les circonstances où, sans que le sinus fût ouvert à l'extérieur, le liquide coulerait dans le nez, avec les caractères du pus de lasubstance cérébrale. Dans le premier cas, en outre , l'air en pénétrant dans le sinus peut imprimer à la membrane muqueuse une sorte de mouvement analogue à ceux du cerveau et bien propre à faciliter l'erreur (2). C'est encore cette membrane qui, par sa communicalion avec les fosses nasales , et par le produit de sa sécrétion, est regardée comme la cause des fistules qui restent ordinairement dans ce lieu, à la suite de plaies ou autres maladies qui ont perforé la paroi antérieure du sinus ; fistules difficiles à guérir , mais non pas incurables, puisque M. Dupuytren dit en avoir vu plusieurs se cicatriser. Il résulte enfin de l'écartement inégal des deux lames des sinus frontaux, qu'on doit autant que possible ne pas trépaner dans cet endroit, attendu que la couronne de l'instrument aurait déjà déchiré les meninges, le cerveau même, avant que la perforation de l'os ne füt complète. A la rigueur cependant il serait possible d’arriver dans le crâne sans léser ses membranes, en prenant la précaution de scier la première lame osseuse avec une couronne plusgrande, et la seconde avec une couronne plus petite, comme l'ont conseillé M. Boyer et M. Lisfranc , comme dit l'avoir fait M. Larrey (3). IL faut également noter, eu égard au trépan, que les sinus frontaux s'étendent quelquefois jusqu'à l'apophyse orbitaire externe , ou en arrière et en haut jusqu'au pariétal, ainsi que l’a vu Ruysch, et que je l'ai moi-même rencontré deux fois. Cette dernière disposition devrait empêcher de pouvoir juger du volume des parlies antérieures du cerveau par l'extérieur du crâne. Quand le pus ou autres fluides s’y accumulent , ou quand des tumeurs s’y développent , leur lame postérieure , étant plus mince que l'antérieure , cède la première , et de là compression cérébrale, etc. Les sinus frontaux manquent chez certains individus, et généralement, dit-on, chez les camus.

Au-dessus des saillies précédentes, l'os frontal présente une gouttière qui correspond à la rainure cutanée dont il a été parlé en commençant. Plus haut, se remarque la bosse frontale, plus ou moins bombée, suivant les sujets; ce qui peut dépendre d'une convexilé absolue plus grande de Los, où bien de son épaisseur augmentée. Après avoir élé très-

Saïllante dans ce dernier cas, elle peut se

(1) Maréchal, Mém. de l’Acad. de Ch., ?t. 1, D. 247, édit. 1819.

(2) Boyer, Malad:chir., t.6, p. 176.

(8) Mém. de Ch.,t.2, et C2, Ch., t. 1, p. 254.

déprimer chez le vieillard, par la disparition de la couche diploïque.

Par suite de cette structure, on trouve d’avant en arrière : Jo la peau, 2° la couche cellulo-graisseuse dense, et qui renferme les vaisseaux principaux, 8° les muscles et l'aponévrose que sillonne le nerf frontal interne et quelques branches du sourcilier, 4 le péricrâne et quelques rameaux de ce dernier nerf, 5e l'os coronal, 6 la dure-mère et la pointe des lobes cérébraux, 7 sur la ligne médiane, la crète frontale et la faux du cerveau, qui doivent en écarter le trépan.

Comme il n'y a point ici d'artères dignes d'être notées entre l'os et la dure-mère, ce n’est pas l'hémorrhagie qui devrait arrêter, en cas qu’on eùt des opéralions à y pratiquer. Il faut savoir, au surplus, que l’une des bosses frontales peut être plus saillante que l’autre; ce qui pourrait faire présumer une fracture si le sujet en avait d'autres signes, et qu'on ne püt ayoir de renseignements sur son état antérieur. Les sillons artériels ou nerveux, plus profonds que de coutume, sont encore propres à favoriser la même erreur. Ces deux particularités se sont rencontrées en décembre 1831, à la Pitié, sur le même sujet. Sans connaïssance, la tête couverte d'ecchymoses, il ayait une bosse frontale sensiblement déprimée, et obliquement sillonnée par une rai-

nure fort étroite. L'autopsie montra qu'il y avait fracture ailleurs, mais non dans ce point.

Art. IL. — Région temporo-pariétale.

À l'extérieur on voit entre l'oreille et la région frontale , au-dessus du zygoma, tantôt une conyexité , tantôt un creux, suivant l’'embonpoint du sujet et le volume du muscle crotaphyte. Au-dessus de la fosse temporale se trouve une saillie arrondie, large et régulière : c'est la bosse parictale.

1° La peau est très-mince, extensible et peu adhérente dans toute la partie inférieure de la région temporo-pariétale. Au devant du pavillon de l'oreille, et en se rapprochant de l'apophyse orbitaire externe , elle s'épaissit un peu et tient plus intimement à la couche graiscuse. Jusque-là elle n’est ordinairement point recouverte de poils. Amesure qu'on se reporte en arrière et en haut, elle devient de plus en plus épaisse, et revéttous les caractères qu'elle nous a présentés à la partie supérieure du front. Les cheveux qui la recouvrent s'y implantent tous obliquement ; en sorte que ceux du milieu descendent vers l'orcille, que les antérieurs vont du côté de la face, et les postérieurs vers le cou. Un grand nombre de follicules se rencontrent à leur base. Ils blanchissent d'ailleurs beaucoup plus tôt dans cette région que dans toute autre, d'où le nom de tempes, tempora.

2 La coucha cellulo-graisseuse, générale ; ment mince, d'autant moins cependant qu'on l'examine plus inféricurement, repose sur une autre lame plus forte, de nature fibro-celluleuse, qui renferme dans ses lamelles, ou supporte sur sa face externe , les trois petits muscles auriculaires, et dont l'épaisseur est plus grande en arrière qu'en avant. On peut la considérer comme le fascia superfcialis de la région temporale. C'est dans son tissu que rampent les vaisseaux ct nerfs superficiels. En entrant sous le cuir chevelu, elle se confond dans la couche dense ct serrée qui sépare les téguments de l’aponéyrose épicränienne.

3° Apondvuroses. — Au-dessus de la fosse temporale , l'aponévrose épicrénienne est forte, épaisse, très-résistante et peu extensible. Ses rapporls avec le péricrâne et la peau étant les mêmes que dans la région frontale , elle peut donner lieu aux mêmes considérations chirurgicales. C'est à cette lame fibreuse surtout que les anciens faisaient jouer un si grand rôle dans les plaies de tête, à cause de la sensibilité exquise qu'ils lui accordaient. Sa texture dense et serrée, empéchant les liquides morbides de se rassembler en foyers au-dessous, les force à s'infiltrer promptement ; d'où la dénudation et même la nécrose des os. Quand le tissu cellulaïre sous-épicrânien s'enflamme, la résistance opposée par elle au gonflement phlegmasique sous-jacent , explique encore les douleurs vives qui se manifestent alors, et rend nécessaires les diverses incisions qu'on a conseillé de pratiquer en pareil cas.

Sur la fosse temporale l'aponévrose épicränienne est plus mince. Au-dessus de l’arcade zygomatique elle se confond avec la fascia superficialis, et passe dans la région parotidienne. C'est entre ses lames que se ramifient les branches de l'artère temporale superficielle, de l'auriculaire, etc. En bas et en avant, elle est percée par le nerf temporal superfeiel de la cinquième paire, et se trouve en général assez fortement unie àl’aponévrose temporale, quoique inférieurement elle en soit séparée par quelques cellules graisseuses. À un pouce environ de l'orbite, et au-dessus de l’arcade zygomatique , ces deux lames sont fixées par une espèce de pédicule dans lequel on trouve un ou plusieurs filets nerveux, des rameaux artériels et quelques veinules qui viennent de la fosse zygomatique.

4 De forme ovalaire, fixée à toute la ligne courbe de la fosse du même nom, l'aponévrose temporale donne attache, par sa face interne, aux fibres musculaires dans les cinq sixièmes supérieurs et postérieurs de son élendue. Dans le sixième antérieur et inférieur, elle en est séparée par un tissu adipeux peu consistant.

Bifoliée iei,ses deux lames, qui se continuent sur Les faces interne cet externe de l’arcade zygomatique ayec le périoste, sont séparées par

RÉGION TEMPORO-PARIÉTALE. 65

de la graisse, quiconcourt, lorsqu'elle est trèsabondante, à faire proéminer la région, ainsi que cela se remarque chez les personnes chargées d'embonpoint. L'absence de cette graisse, au contraire, soit chez les gens naturellement maigres, soit à la suite de longues maladies, produit l’excavation plus ou moins profonde de la tempe. Comme l'inflammation s'y manifeste assez fréquemment, il importe, quand la suppuration en est la suite, d'évacuer le pus de bonne heure , afin de l'empêcher de se faire jour dans la fosse zygomatique, en perforant le feuillet interne de l'aponévrose , qui est plus mince que l’externe. L'autre peloton graisseux, placé en dedans, sur le bord antérieur du muscle temporal, se continuant avec le tissu cellulaire de la joue, non par la fosse ptérigomaxillaire, comme le dit M. Gerdy (1), mais bien par l'ouverture antérieure de l’arcade zygomatique, peut aussi s'enflammer ct suppurer isolément. Sa mollesse y appelle, en quelque sorte, l'épanchement, et la résistance Qui l'entoure forccrait presque inévitablement les fluides morbifiques à descendre vers la joue; d'autant mieux que l’action du muscle tempoxal les y porterait encore à chaque mouvement des mâchoires. Ces deux lames sont traversées en avant, vers le point où elles se réunissent, par le pédicule que nous venons d'indiquer à l’occasion de l’aponévrose épicränicnne.

5° Muscles. Le frontal se prolonge quelquefois un peu dans la partie supérieure de cette région. Les trois auriculaires ont été notés. Il n'y a donc plus que le temporal qui doive nous occuper. La direction convergente de ses fibres el leur insertion sur le tendon aponévrotique central qui vient embrasser l’apophyse coronoïde du maxillaire inférieur, ont fait admettre généralement qu'on devait les inciser en V dans l'opération du trépan, afin de conserver leuraction. Ce conseil ne peut entraîner aucun danger, mais l'idée sur laquelle il repose ne me parait ricn moins qu'exacte. En effet, que ses fibres soient incisées transyersalement ou presque parallèlement à leur axe, puisque le lambeau doit étre relevé, 1l n’en faudra pas moins qu'elles soient divisées. Or, une fois coupées , on sait que les fibres charnues ne se

réunissent qu'au moyen d'une cicatrice fibreuse..

La direction de l'incision devient donc indifférente dans cette circonstance.

6° Artères. — Nous devons surtout examiner la femporale superficielle et ses branches. Placée entre l’aponévrose épicrânienne etle fascia superficialis, dont la texture est peu serrée, Si elle était divisée, et qu'on voulüt en faire la ligature dans la portion temporale proprement dite, on n’éprouverait pas les mémes difficultés que dans la portion pariétale, Au-dessus de

(1) Anatomie des Formes, p.46.

l'arcade zygomatique , elle est située à deux ou trois lignes environ au-devant du pavillon de l'oreille. IL serait par conséquent très-facile de l'atteindre dans cet endroit ou de la découvrir pour la lier ,sila chose était nécessaire. Cette position est encore utile à remarquer, pour ne pas y appliquer des cautères, des moxas , des ventouses, des sangsues, etc. , à MOINS d'indications partieulières , eb de prendre les précautions convenables. Peut-être aussi serait-il plus prudent de pratiquer l'artériotomie un peu audessus, à cause de l'inflammation qui doit se développer plus aisément ici, en raison du tissu cellulaire plus abondant qu'on ÿ trouve, Parce que, l'aponéyrose étant plus éloignée des 08, la compression serait plus douloureuse et moins immédiate, enfin par suite de la proximité du conduit auditif, La branche antérieure de la temporale superficielle va s’anastomoser avec la frontale , et la postérieure avec lesrameaux de l'occipitale. Se réunissant souvent entre elles, formant ensemble un véritable réseau toujours recouvert par Le fascia superficialis et par la peau, on est forcé de lier ou de comprimer les deux bouts d'une des branches divisées, pour en arrêter sûrement l'hémorrbagie; car, si on se borne à oblitérer l'un d'eux, le sang ne manque pas de revenir par l'autre.

La temporale moyenne , fournie par le tronc de la précédente, au niveau de l'arcade zygomatique, perce aussitôt le feuillet externe de l'aponéyrose , pour sexamifier dans le issu ccllulaire adipeux, qui se sépare de l'interne et traverse ensuite ce dernier, pour se perdre dans le muscle en s'anastomosant avec les temporales profondes. Gelles-ci, venant de la maxillaire interne, distribuent leurs branches principales au muscle temporal et à la surface externe de son aponévrosé centrale. Les autres s'appliquent sur les os, où elles se placent dans des rainures particulières. Les anastomoses de la temporale profonde antérieure avec les ramuseules qui viennent de l'orbite expliquent jusqu'à un certain point les douleurs que les” maladies de l'œil font quelquefois naître dans la fosse temporale, etvice versa.

Go Feine. — Il existe une veine, au moins, pour chaque artère profonde. La branche antéricure de l'artère temporale n'en a point quand la préparate existe. On trouve dans cette région une veine émissaire , très-volumineuse, qui sort du crâne par le trou päriélal. Il en sera question de nouveau quand nous parlerons des os.

7° Les vaisseaux Wymphatiques, un peu mieux connus que ceux de la région frontale , accompagnent, en général, les branches artérielles. Les superficiels se rendent aux ganglions qui entourent l'oreille. Les autres se portent dans les ganglions profonds du cou. Aussi a-t-on remarqué que l'engorgement des glandes lymphatiques sous-cutanées indique une maladie

de la peau ou des parties extérieures à l'aponévrose temporale, tandis que l'affection des parües profondes détermine le gonflement des ganglions cervicaux inter-musculaires.

ï 8 Les nerfs sont très-nombreux , mais peu importants sous le rapport des opérations. Il y en a de superficiels et de profonds. Les premiers viennent : 1° du plexus cervical, dont les branches se ramifient dans la peau et le tissu cellulo-graisseux sous-jacent; 2° du facial dont les cordons nombreux suivent les artères, dans le fascia superficiel et vont s'anastomoser dans la région frontale avec le sus-orbitaire ;

3 de l'auriculaire du maxillaire inférieur, qui

devient le temporal superficiel!, se trouve-en ayant et suit la même direction que les filets du facial, avec lesquels il s’unit dans une foule de points. Les seconds étant fournis : 10 par les temporaux du maxillaire inférieur, et le filet temporal de la brancheorbitaire du maxillaire supérieur; 2 dans la portion pariétale, par les branches anastomotiques du frontal, du sousoccipital et du sous-mastoïdien, on voit comment une maladie de la tempe peut donner lieu à des douleurs dans toutes les parties de la tête, et se répéter dans lovbite, dans les mächoires, à la face, dans l'orcille, aucou, etc., et réciproquement.

9 Squelette. — On trouve dans cette région toute la portion écailleuse du temporal, la partie temporale de la grande aile du sphénoïde , une très-petite-portion du frontal, et la totalité du pariétal. Quelquefois l'os écailleux est convexe, au lieu d'être plane ou concave. De là un plus grand relief de la tempe. À l’'umion du sphénoïde avec le frontal, le pariétal et le temporal, se rencontre la partie la plus profonde de la tempe. C’est à cause des sutures qui résultent de la jonction de ces divers os, et surtout parce que l'artère sphéno-épineuse est presque toujours enchâssée dans une rainure plus ou moins profonde, parfois même transformée en canal, de la face interne de l'angle pariétal inférieur, qu'on a défendu d'y appliquer le trépan. Il est vrai que les cas qui exigeraient de perforer le crâne dans ce point doivent être rares, attendu que les meninges y adhèrent fortement. Il est vrai encore que l'opération serait rendue difficile par l'inégalité des surfaces et l'épaisseur des parties molles ; mais, si l'indication était positive, la disposition de l'artère ne devrait pas arrêter. Il serait, en effet, trop facile de comprimer, de lier, ou de cautériser ce vaisseau, pour qu'on eûthredouter une hémorrhagie, en supposant qu'il vint à être divisé. Le peu d'épaisseur de los explique suffisamment la fréquence de ses fractures, des fractures par contre-coup en particulier. A cette occasion il faut se rappeler les sutures écailleuses et autres, afin de ne pas prendre pour des félures ce qui n’est que la trace d’une articulation, erreur commise ou indiquée par

DU CRANE. k

Hippocrate, qui s'est renouvelée plusieurs fois depuis, et qui s'applique à tous les points du crâne. Il faut se rappeler aussi que la fosse tem porale se continue avec la fosse zYgomatiqué et que des fungus (1), des polypes, nés dans le sinus maxillaire , peuvent, ainsi que j'en aî moi-même observé un exemple, venir se montrer derrière l'orbite.

La forme bombée du pariétal est ensuite ce qu'il y a de plus variable et de plus remarquable dans le squelette de la région temporo-pariétale. La bosse pariétale, qui existe quelquefois à, peine, est d'autres fois très-saillante. Chez beaucoup de sujets, elle est plus prononcée d'un côté que de l’autre , d'où un défaut de symétrie du crâne (2). Cette conformation iné-

gale, assez fréquente, se remarque même chez

les hommes du premier mérite, comme Bichat en a offert un exemple connu de tout le monde, et comme Béclard en a présenté un autre. L'os est quelquefois très-épais dans ce point, ce qui fait que la saillie pariétale n'indique pas toujours une plus grande. capacité du crâne. Cest là qu'on a vu le plus souvent se manifester l'atrophie sénile, et alors , au lieu d’une bosse, on trouve une excavation; ce qui pourrait bien tenir à l’oblitération des artères qui s'y engagent. On a vu quelquefois le pariétal devenir aussi dur que l'ivoire, et prendre une épaisseur considérable.

Sa position superficielle donne la raison des nombreuses maladies dont il peut être le siége. Néanmoins sa forme convexe diminue la fréquence des fractures qui pourraient sy opérer par cause directe. Pour l'application du trépan, il faut savoir que sa plus grande épaisseur correspond à sa partie moyenne, ensuite à l'angle postérieur et supérieur, puis à l'angle inférieur et postérieur, après quoi vient l’angle supérieur et antérieur, qui est le plus mince. Entre la bosse pariétale et la suture sagitale, existent un ou plusieurs trous, plus près dela partie postérieure que de l’antérieure. Ces trous, qui communiquent avec les canaux veineux du diploé, ou bien dans le cräne, avec les sinus de la dure-mère, donnent passage aux veines émissaires assez volumineuses, indiquées plus haut, veines au moyen desquelles on a cru pouvoir dégorger directement les sinus, les meninges et le cerveau, en appliquant des sangsues, etc., sur les points qui leur correspondent (3). ,

L'ordre de superposition dans la portion temporale de cette région, est le suivant:

1° la peau; 2 la couche cellulo-graisseuse ; 3ole fasciasuperficialis, au-dessous duquel sont les vaisseaux et nerfs superficiels; 4° l'aponéyrose épicrânienne, qui est séparée de la pré-

(2) Blandin, Anat. top. , p. 51.

(2) Portal , Anat. méd., ?t. 1er, (3) Portal, Anat, méd. , 4. 19r, p, 114.

RÉGION OCCIPITO MASTOIDIENNE. 67

. cédente par les nerfs et les vaisseaux; ° l'apo- , névrose temporale externe ct la masse cellulograisseuse, qui en sépare inférieurement les deux feuillets; 6° le muscle temporo-maxillire, avec son aponévrose centrale et les pelotons adipeux qui en couvrent le bord antérieur derrière la pommette ; 7° le péricrâne; 82 les os qui correspondent à l'orbite en avant, à l'articulation temporo-maxillaire en arrière, et, sur les côtes, aux lobes moyens du cerveau. Les sutures multiples qu'on observe en bas ne sont pas les seules : le pariétal peut en présenter une qui le divise transyersalement en deux portions. La suture sagittale elle-même peut se dévier au point d'en imposer pour une fracture, comme l'ont vu Quesnay (1), Van Swieten (2), etc.

Les rainures creusées à la face interne de ces os, et qu'on a comparées aux neryures d'une feuille de figuier , indiquent assez queles branches de l'artère meningée doivent y être renfermées, et que leur:trépanation expose plus à lhémorrhagie que celle du front. Poreux sur la ligne médiane, leurs rapports avec le sinus longitudinal et leurs adhérences avec la duremère expliquent comment les glandes de Pacchioni, énormément développées, ont pu perforer les pariétaux et venir faire tumeur au dehors, comme dans les-cas cités par Klein (3) etEbermayer (4).

Art. IL. — Région occipito-mastoidienne.

La forme de l'occiput est à peu près la même que celle de la région frontable. Sa partie Supérieure, un peu aplatie, correspond au Sommet de la tête, et supporte le centre divergent ou l'épi de la racinedes cheveux. La bosse qui en occupe le milieu, et qui indique le confluent des cloisons de la dure-mère, en même temps que l'intervalle qui sépare le cervelet et l'extrémité postérieure des lobes cérébraux, surmonte une fossette qui se continue avec la nuque, et que limitent les muscles complexus en dehors. Il faut y joindreles protubérances mastoïdiennes , placées sur les côtés, et dont l'écartement mesure assez bien les dimensions transversales du cervelet; ce Qui a fait dire que l'énergie prolifique était en raison directe de leur écartement.

1° Sur la saillie mastoïdienne, /a peau est fine ; lisse, dépourvue de poils, glissante et participe à tous les caractères de celle qui recouyre de pavillon acoustique. En remontant, elle s'épaissit considérablement, et devient trèsdense. C’est dans cette région que les cheyeux persistent le plus long-temps. Ils y sont im-

& (1) Acad. de Chr. t. à, p: 202.

(2) Comment. de Ch. t. 2, p. 202.

(3) Arch, t. 29, p. 225.

(4) Journal, complémentaire, 1er décembre 1829.

plantés presque perpendiculairement tout-à fait en haut, tandis qu’en descendant, ils percent la peau de plus en plus obliquement.

2o La couche cellulo-graisseuse est simplement cellulcuse derrière l'oreille,.tandis que dans le reste de son étendue, on rencontre des vésicules adipeuses, fines, enveloppées dans de petites locules fibro-celluleuses très-serrées, comme dans les régions frontale et pariétale. Comme elle adhère: intimement à la peau sur l'occipital, les plaies ayec perte de substance ne peuvent être ici rapprochées, ni par la suture , qui serait dangereuse, ni par les bandelettes , qui seraient sans action. Sur le temporal , l'adhérence étant moindre, les plaies peuvent en être réunies immédiatement. Cette couche renferme les vaisseaux et nerfs principaux. Son union avec la couche sous-jacente n'est pas moins intime qu'avec la peau, union qui rend si difficile la dissection du muscle occipito-frontal ou de l’aponévrose épicränienne, et quiexplique pourquoi les téguments qui s'étendent du front à l'occiput sont obligés de suivre tous les mouvements déterminés par les contractions de ce muscle.

3° L'aponévrose est forte et rubanée, dans cette région, surtout en remontant. Ses fibres sont tellement distinctes, que chez quelques sujets elle présente le brillant et le nacré aponévrotique très-prononcé. Les muscles sont l'auriculaire postérieur , qui attache le pavillon à l'apophyse mastoïde , et l’occipital , qui, ne recouvrant que les deux tiers externes de la région, fait qu'au-dessus de la bosse occipitale, l’aponévrose est seule entre les os et la couche sous-cutanée. Ces parties sont séparées du péricräne par un tissu cellulaire lamelleux assez dense, mais peu serré. L'extrémité supérieure des muscles sterno-mastoïdien et splénius, quoique n'appartenant pas spécialement à cette région, doit être notée cependant, attendu que leur attache près et au sommetde la saillie mastoïdienne les expose à être atteints quand on y pratique des opérations, la térébration des cellules auriculaire par exemple.

4 Lo péricrdne n'offre rien ici de particulier, si ce n’est qu'il adhère fortement aux os, à cause des rugosités de leur surface.

5° Artères. L'occipitale et l'auriculaire postéricure sont les seules importantes La première entre dans la région en sortantde l'intervalle des muscles splénius et trapèze. Allant s’anastomoser avec la branche postérieure de la temporale, elle est, d’ailleurs, renfermée dans la couche sous-cutanée ,; Ct très-dificile à lier. La seconde glisse dans le sillon mastoïdo-auriculaire, entre le petit muscle de ce nom etle issu fibreux profond. Comme elle Sabouche avec la précédente, au-dessus de l'apophyse mastoïde, les blessures du tiers in terne et supérieur de cette région, ainsi que

les diverses opérations qu'on peut y pratiquer, ne sont point suivies d'hémorrhagies. Il en est de même de Ja saillie mastoïdienne, à meins que la division n'ait lieu très-près de l'oreille. On doit encore noter la petite branche de l’occipitale, qui pénètre dans la dure-mère par le trou mastoïdien.

6 Voines. Il y a uneveine au moins, et souvent deux pour chaque artère, dont elles suivent exactement le trajet avant de se rendre dans les jugulaires. En outre, on y trouve des veines émissaires assez nombreuses qui sortent parles sutures lombdoïde, mastoïdo-pariétale, mastoïdo-occipitale, et surtout par le trou mastoïdien!, qui en renferme toujours unetrèsgrosse. Cette dernière communique souvent avec les canaux veineux du diploé , et constamment ayec le sinus latéral. Aussi a-t-on conseillé d'appliquer là des ventouses , des sangsues ,etc., dans l'intention de dégorger promptement les meninges, et de remédier aux congestions céphaliques en général, de l'oreille en particulier.

7 Les vaisseaux Wymphatiques superficiels se rendent dans les ganglions postérieurs de l'oreille. Les profonds se portent sous le muscle sterno-mastoïdien.

8 Les nerfs viennent : 1° de la branche auriculaire postérieure donnée par le facial, à sa sortie du trou stylo-mastoïdien, et $e divisant, en général, comme l'artère de même nom ; 2 de la sous-mastoïdienne du plexus cervical, qui, se ramifiant dans le tissu souscutané, se distribue principalement à la peau, s'anastomose avec la branche auriculaire antérieure du même plexus, avec les rameaux du frontal interne, et les filets du sous-occipital ; 3 on trouve ensuite quelques ramuscules de la première paire cervicale, et la branche postérieure du sous-occipital. Ces derniers, se ramifiant dans le muscle occipital, l’aponéyrose, le péricrâne, suivent les vaisseaux et s'anastomosent avec les précédents , maïs surtout avec le frontal. Leur nombre, et la densité du tissu cellulaire dans lequel ils rampent, expliquent les accidents qui accompagnent les inflammations de cette partie de la tête, etceux qui suivent les opérations qu'on y pratique.

Leurs anastomoses expliquent aussi pourquoi, dans les névralgies d’un des points du crâne, la section du nerf principal ne guérit pas toujours la maladie. Enfin, elles rendent compte de la rapidité avec laquelle les douleurs et les inflammations se répandent de la région oecipitale dans tous les autres points de la tête et du cou. Il est bien de noter cependant que, pour ce qui est de la réapparition des douleurs après la section d'une branche nerveuse, on peut tout aussi bien en trouver la raison dans Ja réunion possible des deux bouts de l'organe divisé, que dans ses anastomoses.

Le système ganglionaire ne donne, dans

cette région, aucun rameau distinct, Tous les filets qui en viennent sont fondus dans les tuniques artérielles,

9% Le squelette. est formé par la portion mastoïdienne du temporal, l'angle inférieur du pariétal , une portion de l'occipital, et les sutures qui unissent ces pièces osseuses, Chacun de ces os présente ici des particularités qu’il unporte de remarquer. Les os wormiens, qui se rencontrent dans la suture lambdoïde, peuvent, ainsi que le prouve une observation de Saucerote (1), en imposer pour des fractures: Il en est de même de la suture anormale qui sépare quelquefois en deux les portions épactale et prorale de l'occipital sur la ligne médiane. La persistance de cette division chez l'adulte rend aussi bien plus facile la lésion du sinus longitudinal. Correspondant au lobe postérieur du cerveau et du cervelet, s’il était vrai, comme l'admet Gal] , que l'amour mater nel résidât dans ce dernier organe , on conce= vrait pourquoi l'occipital est plus saïllant chez la femme que chez l'homme, et comment sd fracture ou d'autres lésions ont quelquefois été suivies de changements marqués dans cette faculté. Au reste, la térébralion devra toujours être pratiquée de préférence sur le milieu de la bosse latérale de l'occiput , attendu que là l'os est très-mince, tandis qu'au pourtour il est beaucoup plus épais. La présence de la su= ture occipito-pariétale en dehors, du sinus longitudinal au milieu, et du sinus latéral en bas, devant la ligne courbe supérieure, est une nouvelle raison en faveur de ce précepte. On ne doit pas non plus trépaner sur l'angle infé= rieur et postérieur du pariétal, parce qu'il correspond à l'endroit où le sinus latéral se recourbe derrière le rocher. C'est à l'union de cet angle avec les autres os que la tête du fœtus présente une fontanelle qui peut persister pendant les premières années de la vie:

On a vu s’opérer par là des hernies du cerve= let. Celles du cerveau pourraient y avoir aussi leur siége.

La portion mastoïdienne du temporal doit être l'objet d'une mention toute particulière: D'abord il faut distinguer de l’apophyse mas= toïde proprement dite, la partie postérieure et supérieure de l'os, qui est mince et corres= pond à la gouttière latérale. Cette éminence est sujette à des variétés nombreuses. Beaucoup moins saillante chez l'enfant que chez l'adulte, moins marquée chez la femme que chez l’'homme , et davantage chez les vieillards, son développement est presque toujours dû aux cellules qu'elle renferme , et qui la font communiquer avec la caisse tympanique; ce qui explique pourquoi sa perforation a été conseillée, pratiquée même dans le but de donner issue au pus, au sang, elc., épanchés dans

(1) Mélanges de Ch., p. 362.

EN GÉNÉRAL. ie 69

l'oreille moyenne; et comment on a pu en pratiquer l'ouverture, pour permettre l'entrée de l'air dans la cavité du tympan. À celte oc- Casion , il faut se rappeler que l'opération dont il s'agit n'est pas admissible chez les enfants, puisqu'ils n'ont point de cellules mastoïdiennes ; que la paroi de l’apophyse est quelquefois très-épaisse, et comme formée de deux lames compactes, entre lesquelles se remarque une couche diploïque, ce quiempècherait d'arriver aisément dans ses cellules; que cette paroi est, dans d'autres circonstances, dure et comme éburnée ; enfin, que ses yacuoles ont été trou- Yées, dans certains cas, petites, serrées, et sans communication avec Lorcille. Lorsque les cellules mastoïdiennes ont beaucoup d’ampleur, leur paroi externe, ayant peu d'épaisseur , peut être fracturée, sans que la table erânienne soit intéressée.

Au demeurant la portion mastoïdienne de

la région occipitale mérite la plus grande at- tention , à cause des maladies nombreuses qui sy développent. La nature elle-même en détermine quelquefois la perforation pour don- | ner issue au pus amoncelé dans l'oreille. La bearie , la nécrose sy montrent assez fréquemment. La structure et l’arrangement des tissus y rendent les inflammations dangereuses. Elle est parfois le siége de tumeurs dues, tantôt au gonflement des ganglions lymphatiques, tantôt à des altérations morbides de toute autre nature. Enfin, c'est là qu'on applique des moxas, des vésicatoires, etc., pour une | foule d'affections.

En allant de l'extérieur vers les os, voici quel est l'ordre de superposition des parties : Men ]a peau; 2° la couche cellulo-graisseuse , dans laquelle rampent les nerfs et les principaux vaisseaux ; 3° l'aponévrose épicränienne et les muscles ; 4° le péricrâne ; 5° le squelette; 6° Ja dure-mère, avec ses replis et ses sinus

postérieurs.

Art. IV. — Crâne en général.

Il est quelques remarques applicables à presque toutes les régions sus-indiquées, et dans le détail desquelles nous devons maintenant entrer.

La densité de la peau, les cheveux et les follicules nombreux qui entourent leurs racines Paraissent être les raisons principales du caractère particulier que reyétent les diverses espèces de leignes (1). C'est à cause du peu |d’extensibilité du cuir chevelu que les tumeurs | qui se forment entre l'aponévrose et les tégumens sont toujours plus ou moins aplaties dans le principe ; que les épanchements de sang y sont rarement diffus, à moins que le décolle- Pment ne soit considérable, ou ne pénètre au-

(Gi) Voyez première section, 74 équments.

delà de l'aponévrose; que ces épanchements

promptement réduits à leur partie fibrineuse, donnent si souvent lieu aux loupes de la tête,

et qu'à la suite des érysipèles un peu intenses la suppuration se présente le plus souvent sous la forme de petits abcès fort douloureux, toutà-fait indépendants les uns des autres. La grande épaisseur de la peau, et son adhérence intime aux tissus sous-jacents, font qu'après les contusions, quand les matières épanchées se fluidifient, on sent une dépression dans le centre du gonflement, dépression quelquefois simarquée qu'elle a pu tromper des chirurgiens habiles, qui l'ont prise pour une maladie de l'os, et même pour une fracture (1). La texture serrée de toutes les parties qui recouvrent les os du crâne explique assez bien la forme érysipélateuse qu'y revétent presque toujours les phlegmasies. Elle explique aussi pourquoi les ulcères y sont difficiles à guérir et de caractère rongeant; pourquoi les plaies ayec la moindre déperdition de substance, ne sont que rarement susceptibles de réunion immédiate; pourquoi enfin, quand ces plaies suppurent , le péricrâne se décolle si facilement , et laisse fuser le fluide morbide entre les os et leur périoste: d’où la nécrose, etc. Les artères du crâne, emprisonnées dans le tissu filamenteux et serré qui unit l'aponévrose aux téguments, ne peuvent que difficilement être pincées ayec les instruments ordinaires. Heureusement que leur proximité des os en rend la compression aussi sûre que facile. Leur volume et leur nombre expliquent pourquoi les contusions du crâne sont si facilement suivies de dépôts sanguins ; mais la vitalité qu’elles impriment aux tissus rend compte à son tour de la rapidité avec laquelle les épanchements sont résorhés. Etant placées entre l'aponévrose et la peau : elles font que l'érysipèle phlegmoneux, dont le siége est ordinairement plus profond, peut amener la fonte du tissu cellulaire épicrânien, sa mortification par lambeaux même, sans déterminer la gangrène des téguments qu'il se borne à disséquer, à décoller. Cette particularité, notée depuis long-temps par M. Dupuyten (2), exige que le chirurgien ne ménage pas les incisions s'il veut arréler les progrès du mal dès que le pus existe sous le péricrâne.

Elle fait aussi que les lambeaux de la peau se recollent très-facilement après les blessures : et qu'on à pu songer à les réappliquer immédiatement sur la perforation du trépan (3).

Comme les parties molles du crâne se rel4chent un peu en descendant, on conçoit que les ecchymoses doivent se porter plus volontiers

(G)3. L. Petit, OEuv. ch., t, xer, p: 48.

(2) Rigaud , Bulletin de Thérap., novembre 1859, t0}

(5) Maunoir, Gooch, Revue méd., 1855, t. 4, p. #20,

vers le front, les tempes et le cou que du côté du vertex.

Le peu d'épaisseur des os dans un grand nombre de points, et les nombreuses communications vasculeuses qui ont lieu entre les parties insernes et externes du crâne, rendent raison de la gravité de la plupart de ses maladies extérieures, par la facilité de leur transport à l'intérieur. Sa forme sphéroïde fait que, cédant aux lois de la pesanteur! le pus et autres fluides tendent toujours à se porter vers sa base. C'est, par conséquent, sur son contour qu'il convient de pratiquer des incisions pour donner issue à ses collections diffuses, incisions qu'il faut mettre autant que possible en rapport avec la direclion de ses rayons. Etant arrondi, les corps orbes qui le frappent en divisent les téguments avecla même netteté queles instruments tranchants, et ses plaies avec décollement étendu ne peuvent être heureusement explorées qu'avec un instrument flexible, une sonde en gomme élastique , par exemple (1). L'épaisseur inégale de ses différents points donne la clé des diverses nuances de fractures par contre-coup dont il peut être affecté.

IL y a une foule de points sur le crâne où les chirurgiens ont défendu d'appliquer le trépan. Plusieurs de ces points ont déjà été notés; mais il reste à parler des sutures, en général. On ne trépane point sur leur trajet : 1° parce qu'il est diflicile d'en séparer les parlies molles; 2% parce qu'elles adhèrent fortement à la duremère; 3 parce qu'elles renferment le plus souvent des veines émissaires assez volumineuses ; 4° parce que leurs dentelures sont quelquefois inégales et converties en os wormiens ; 5° parce que les plus remarquables d'entre elles correspondent à des sinus considérables. Maïs les observations de Scultet, de Garengeot, de Sharp, de Marchettis, de Warner, de Pott, et les expériences récentes de M. Flourens ont fait voir que ce dernier motif ne devait pas arrêter quand les indications sont positives. M. Gerdy se trompe (2) quand il ajoute l’épaisseur plus grande des os à tant de difficultés, car la voûte du crâne est généralement plus mince au niveau des sutures que dans le voisinage.

Il est évident que de telles particularités anatomiques ne font que rendre très-rare la nécessité de perforer le crâne dans ces points, sans détourner en rien de l'opération, si elle était réellement indiquée. En effet, l'adhérence de Ja dure-mère aux sutures Ja fait résister aux épanchements quitendraient à se faire sous leur trajet. D'un autre côté, si l'épanchement à réellement lieu, le décollement étant opéré, il n'y a plus rien de particulier. Les cas où l'épanchement se fait dans l'intérieur même des meninges, et de chaque côté; n’entraiînant

(1) Larrey, Clin. ch., t. 107, p. 25.

(a) Anat, des Formes, p. 11.