COU
nale plus où moins profonde , suivant que ces éléments y sont plus ou moins abondants.
Les abcès qui s'y forment devraient étre ouverts de bonne heure, dans la crainte qu'ils ne-se fissent jour en perçant sa paroi postérieure, Enfin son feuillet profond, se dédoublänt à son tour, constitue les gaines des vaissaux thyroïdiens ct pénètre dans la poitrine, où nous la reverrons se continuer avec le péricarde.
Partie de la ligne médiane, l’aponévrose cervicale forme autant de gaînes qu'il y a de muscles, de nerfs et de vaisseaux. Le muscle sterno-hyoïdien, le sterno-thyroïdien, l’omohyoïdien , le sterno-mastoïdien , l'artère carotide, la veine jugulaire interne , le nerf grand sympathique, la huitième paire, la jugulaire externe en reçoivent ainsi chacun une sorte de canal. Elle enveloppe encore la trachée, passe derrière le pharynx, se recourbe ensuite sur le devant des muscles droits antérieurs de la tête, et longs du cou ; se porte sur les apophyses transyerses, auxquelles elle s'attache ; embrasse le scalène antérieur, et va se contnuecr, d'une part, avec le feuillet externe, qui vient Ja rejoindre en arrière du muscle sterno-mastoïdien, de l'autre, avec les lamelles de l’aponévrose de la région sus-claviculaire. C'est à cause de cette disposition lamelleuse , ‘sans doute, que le fascia cervicalis n’a que rarement été décrit comme une aponévrose. Cependant on ne peut lui refuser la texture fibreuse chez un grand nombre de sujets, notamment chez les vieillards et les individus maigres. Tous les anatomistes , d'ailleurs, ainsi que les chirurgiens, avaient dit, avant que j'en eusse mentionné la disposition en 1825, que les vaisseaux, les nerfs et les autres organes qui entrent dans da composition de la région cervicale, sont unis par du tissu cellulaire dense, extensible, formé de lamelles plus ou moins fortement appliquées les unes contre les autres. Colles (1), Burns (2} en avaient déjà décrit ayec soin les premiers fcuillets. Seulement ils en ont un peu négligé les couches profondes. M. Blandin (3), qui s'en tient aux idées de l'auteur anglais après les avoir modifiées, n’a cependant pas cru devoir adopter l'opinion que j'en ai donnée, non plus que celle du docteur Godman, qu'il sem“ ble rejeter fort loin. Toutefois il ne peut guère y avoir de dissidence à ce sujet; et pour réduire ma pensée à ce qu’elle a de plus simple, je répéterai que tous les muscles , tous les vaisseaux, tous les nerfs de la région antérieure du cou, que la thyroïde, la trachée et l'œsophage , sont enveloppés chacun d'une
(1) Surg. Anat., p. 130.
(a) Surg. Anal. of the Iead and Neck., p.55 et suiv.
(5) Anal. top, p.178.
RÉGION SOUS-HYOIDIENNE.
gaîne fibro-celluleuse plus où moins dure, que ces gaînes, qui se continuent les unes avec les autres, se rattachent en définifive à la gaine commune ou fascia cervicalis de Burns, comme à un centre, et qu'elles se continuent aussi avec le tissu cellulaire ou les aponévroses de la poitrine. C'est un fait que j'ai souvent constaté depuis la publication première de cetouvrage, et qu'il m'a toujours été possible de démoulrer. La dissidence à ce sujet ne peuttenir qu'à ce que, parminous, l'acception du mot aponévrose est généralement restreinte aux toiles franchement fibreuses, tandis que je l’étends à toutes les couches un peu solides. Il est digne de remarque que jamais la graisse ne se développe entre les nombreuses couches de ce fascia, et que c’est tou-
jours en dehors qu'elle s'accumule chez les
“personnes qui ont de l'embonpoint.
Sa disposition explique la rapidité avec laquelle les abcès se forment dans les inflammations profondes du cou} pourquoi le pus fuse dans divers sens, plutôt que de faire saillie sous la peau, comment ses inflammations envahissent presque toujours une grande étendue de surface. Elle fait voir aussi qu'à la région sous-hyoïdienne les foyers purulents ou autres doivent être ouverts aussitôt que leur existence est positivement reconnue , si lon ne veut s’exposer à les voir se répandre dans la poitrine. Sa lame externe, plus résistante qu'aucune des profondes, fait que les tumeurs qui naissent au-dessous se portent en arrière plutôt que de proéminer au dehors, et peuventainsi comprimer la trachée, l'œsophage, les vaisseaux, ete., de manière à produire des accidents graves avant que leur volume paraisse considérable à l'extérieur. Dans les opérations, il est indispensable de se la rappcler quand on veut mettre à découvert quelque organe de cette région. Tendue en forme de toile solide, au-devant de la trachée , dans la fossette sus-sternale, elle amortit la pression atmosphérique , si bien que sa destruction pourrait être suivie de suffocation et d'accidents graves du côté de la respiration (1), après l'ablation de tumeurs qui en compren-
draient toute l'épaisseur. Sa division simple,
soit dans les plaies ordinaires, soit après les ouvertures d'abcès, ne produit ordinairement rien de semblable cependant, et je m'étonne qu'à ce sujet M. Blandin (2) ait encore renchéri sur les idées de Burns.
{ E «. Les premiers muscles qui se rencontrent ici, les sforno-mastoïdiens, dont le bord inierne forme les limites de la région , méritent une attention particulière | quand on pratique la ligature de la carotide, Servant de guide dans les incisions, mince et aplati chez quel-
(1) Burns, p. 56.
(2) Anat: top. ; p 184.
ques sujets, il est bien de se rappeler la direction de leur bord, et de ne pas oublier qu'il est séparé des autres muscles par une lame aponévrotique assez épaisse. Sans cela, on pourrait tâtonner long-temps, et diviser les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien , au lieu de renverser simplement le sterno= mastoïdien. J'ai vu souvent des élèves tomber dans cette méprise , en s'exerçant à la manœuyre des opérations sur le cadavre.
8. Viennent ensuite les sterno-hyoïdiens , qui circonserivent un triangle très-alongé, dont la base est inférieure , et dans lequel on remarque, de haut en bas sous l’aponévrose, le milieu de la membrane thyro-hyoïdienne, l'angle du cartilage thyroïde, la membrane et l'artère crico-thyroïdiennes , le cartilage cricoïde , l'union des deux lobes de la glande thyroïde , les veines thyroïdiennes et la trachée-artère. C'est par conséquent dans ce triangle que se pratiquent la Zaryngotomie, la bronchotomie , elc. Enveloppé dans sa gaïîne, le sterno-mastoïdien recouvre la partie inférieure du muscle sterno-hyoïdien , dont il est séparé par toute l'épaisseur de l'articulation sterno-claviculaire. Dans le reste de sa surface externe, ce dernier n’est éloigné de la peau que par les veines sous-hyoïdiennes, l'aponévrose et la couche sous-cutanée. Ses usages étant de fixer l'os hyoïde pendant l'abaïissement de la mâchoire et de la langue, ou de le rapprocher du cartilage thyroïde, il importede ne pas le diviser en travers dansles opérations. Appuyant sur le sterno-thyroïdien, dans sa moitié inférieure, il le dépasse vers la ligne médiane, et recouvre alors immédiatement.la glande thyroïde, les cartilages du larynx et le creux thyro-hyoïdien.
c. Le sterno-thyroïdien, un peu plus large que le précédent, derrière lequel il est placé, circonscrit comme lui avec son semblable un triangle très-alongé , maïs disposé en sens inverse, dans lequel on voit les mêmes parties que dans l’autre, et, de plus, en haut, une portion du muscle sterno-hyoïdien. Sa face interne est croisée par la branche horizontale de l'artère thyroïdienne inférieure. L'anastomose du rameau descendant de la neuvième paire et le petit plexus qui s'en échappe, la parcourent en bas, ou glissent entre elle et le muscle précédent. Reposant, de bas en haut, sur le plexus veineuxthyroïdien et la carotide, sur la thyroïde, ses artères, et la face externe du cartilage seutiforme , à laquelle il se fixe, il correspond aussi, d'une manière plus ou moins éloignée, au tube aérifère, à l'œsophage, aux nerfs récurrents, ete. Les deux muscles sterno-thyroïdiens sont séparés l'un de l'autre par unintervalle d'environ un pouce, vers le milieu de la région, et qui diminue ou s'agrandit ensuite, à mesure qu'on se rapproche du sommet ou de la base du triangle.
lixés au sternum ct au larynx:, les quatre muscles dont il s'agit forment, avec le fasoia cervicalis ; une espèce deplastron à latrachée; de façon que s'ils étaient détruits, ce conduit, plus ou moins repoussé en avant pendant l'in; spiration, pourrait, ainsi que Burns (1) en apporte un exemple, être comprimé par l'air, et remplir mal ses fonctions dans l'acte respiratoire. | | ; M'.24
d. L'omoplat-hyoïdien est xecauyert, aumo, ment où il se dégage de dessous le sternomastoïdien, par la veine jugulaïre antérieure, et par une branche de l'artère thyroïdienne supérieure. Engaîné dans le fascia-cervioatis, séparé de la peau par des rameaux du plexus cervical et la couche sous;cutanée , chez quelques individus, on peut le sentir à travers la peau. En, montant vers l'os. hyoïde, il crôise la veine jugulaire-interne, la ,carotide, les nerfs grand sympathique et pneumo-gastrique, la branche descendante de l'hypo-glosse, l'artère thyroïdienne supérieure, le muscle thyro-
hyoïdien, la membrane de ce nom, enfin les.
muscles qui viennentd’être examinés, et circonscrit deux triangles que!le chirurgien doit bien connaitre. L:
Espace omo-hyoïdien. L'an. de .ces : triangles , supérieur, limité par la région sus-hyoïdienne en haut, et par. le! muscle sternomastoïdien en dehors, peut étreappelé omohyoidien. On y rencontre la TPE jugulairé interne, le tronc de la linguale et de la faciale, le rameau descendant : de l'hypo-glosse, la huitième paire, le.nerf laryngé supérieur, le grand sympathique ,. la: carotidé, primitive dans la longueur d'un pouce enyixon! l'origine des carotides externe etinterne,;, celle destantèresfaciale, linguale , occipitale , et quelquefois de la pharyngée inférieure. La ; thyroïdienne supérieure s'y rencontre! toujours: C'est là qu’il est facile de la découvrir et dela lier, commeil sera dit plus bas. On!y woit «enfin le muscle thyro-hoïdien , une petitchportion des constricteurs inférieur et moyen , le !cartilage thyroïde , sa corne supérieure ,.et,le côté de la membrane thyro-hyoïdienne.
Espace omo-trachéal. L'autre , qu'on pourrait appeler omo-trachéal, beaucoup plus étendu que le premier, limité parle muscle omoplat-hyoïdien enhaut et-en dehors , par le sterno-mastoïdien en dehors et en bas , et par la trachée-artère en dedans, renferme la presque totalité des muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien , une petite portion du thyro-hyoidien, un lobe de la thyroïde, les artères qui sy distribuent, les veines sous-hyoïdienne,, le plexus du nerf hypo-glosse, le côté du cartilage cricoïde, de la trachée de l'œsophage s le nerf récurrent, l'artère carotide primitive , la thyroïdienne inférieure, les nerfs grand
(1) Op. cit., p.56
à DU COU.
sympathique ‘et pneumo-gastrique, les jugulaires interne et antérieure , enfin l'artère vertébrale: F rs Les tlyro-hyoïdiens , derniers muscles superficiels qu'on trouve dans cette région, xecouverts par tous les autres , appuyant à nu sur le. cartilage thyroïde , sont séparés de las membrane thyro-hyoïdienne par un .espace assez considérable. C’est derrière leur bord postérieur que le nerf laryngé s'engage entre l'os! hyoïde et le cartilage thyroïde ; ayant de pénétrer dans le larynx. Ils nesse prêtent d'ailleurs à aucune considération chirurgicale. | f. Les muscles longs du cou, une partie des grands. droits antérieurs de la tête , situés pro fondément. suriles :apophyses transverses et le corps.des vertèbres cervicales, appartiennent encore à larégion sous-hyoïdienne. Entre les premiers et les scalènes, existe un triangle, que parcourt l'artère vertébrale avant de s’engager dans le, trou de apophyses transverses. 5° Amtères. Les carotides sont celles qui méritent ici le plus d'attention. La carotide droite, plus courte, plus rapprochée de la
ligne médiane, plus antérieure et plus grosse
que la gauche, parce qu'elle est donnée par le tronc brachio-céphalique, doit éngager à ne pas attaquer l’œsophage de ce côté , à ne pas l'entourer d'une ligature trop près de la partie inférieure du cou, enfin à prendre des précautions, quand on pratique la trachéotomie. En ayant, la carotide gauche est d'abord séparée dela portion sternale du musele sternomastoïdien par un intervalle d’un pouce environ, et rempli par du tissu cellulaire, de la.graisse, des veines assez volumineuses , des branches descendantes du plexus cervical , etc., intervalle moins considérable à droite, où l'artère est plus rapprochée du bord antérieur du muscle. Elles sont ensuite recouvertes toutes les deux par la faceinterne de ce même muscle, «par le bord postérieur du sternothyroïdien , l'omo-hyoïdien,. qui le croïse, par le rameau de la neuvième paire, appuyé quelquefois sur la gaine artérielle, par la glande thyroïde elle-même toutes Îles fois qu'elle est un peu développée, et médiatement par l’apo= névrose cervicale, la couche sous-cutanée et la peau. Comme le sterno-mastoïdien se déjette en arrière à mesure qu'il monte, elles sont d'autant plus superficielles qu’on s'élève das vantage, et, par conséquent, d'antant pluss faciles à lier. En arrière, elles reposent sur le grand sympathique , sur les filets cardia> ques de ce nerf et du pneumo-gastrique, qui sont comme collés à leur gaîne; sur l’artères thyroïdienne inférieure , vis-à-vis du muscles omo-hyoïdien ou un peu plus bas; sur la cer»
vicale ascendante, la vertébrale etsa veines satellite ; médiatement enfin, surledevantde lan base des apophyses transverses cervicales et dus
RÉGION SOUS-HYOIDIENNE.
tïangle limité par les scalène antérieur et long du cou.
I1 suit de ces rapports qu'à la rigueur la carotide pourrait être eficacement comprimée du côté gauche, en attéhdant qu'on pût y pla: cer une ligature, si elle était ouverte à quelque distance au-dessus du sternum. Rien n'empécherait même de la comprimér des deux côtés dans le triangle omôkhyoïdien, sil en pouvaitrésulter quelque biendans les ophthalmies, aiguës et les affections inflammatoires du cerveau , comme le prétendent MM. Watson (1) et Blaud (2). Toutefois, dans cœcas, il faudrait se rappeler que la pression des nerfs ne pourrait pas être supportée long-temps sans quelque danger. Côtoyée en dehor$ par le nerf de la huitième paire, puis par sauc
jugulaire interne, et le nerf diaphragm ique ; “en bas, par le tronc de l'artère cervicale ascendante, par celui de la thyroïdienne inférieure,"le plexus cervical, et les parties qui constituent la région sus-claviçulaire , elle touche, en dedans, les constricteurs inférieur et moyen du pharynx, la trachée-artère à droïté, et à gauche l'œsophage, dont elle est séparé par du tissu cellulaire dense et lamelleux, pa le nerf récurrent ou divers filets du grand sympathique et par l'artère thyroïdienne inférieure; en sorte que , près du sternum, elles ne sont éloignées l’une de l’autre que par la trachée, c'est-à-dire par un intervalle d’en: yirom un pouce ou dix-huit lignes, tandis qu'en haut elles se trouvent séparées par toute l'épaisseur du larynx.
Ainsi on ne peut arriver à l'artère carotide primitive que par le côté interne, dans son tiers inférieur, ou plutôt par le côté antérieur, du muscle sterno-mastoidien, dans toute son étendue. En dehors, un instrument ne pourrait latteindre qu'après avoir divisé la jugulaire interne. Dans l'autre sens, au contraire , il n'y a pas de vaisseaux importants au-deyant d'elle. L'instrument doit traverser : 1° lapeau, parallèlement au sterno-mastoïdien, mais de manière que, si c’est en haut, l'incision soit en dedans du bord musculaire; tandis qu'en bas, il vaudrait mieux qu'elle fût un Peu en dehors, du côté gauche surtout, à causé de la direction de l'artère ; 2 l'aponé- Yrose et le muscle qui doivent étre renversés en dehors; après la division de ce fascia ; 8 umfeuillet plus mince, très-extensible, qui se porte des muscles :sterno-hyoïdien et thyroïdien, ainsi que de la trachée-artère, audevant des vaisseaux, pour aller se confondre en dehors-avec la lame profonde du muscle sterno-mastoïdien » feuillet où rampent ordinairement quelques filets du plexus cervical ,
(1 Lond. méd. and. surg. Journal, 1836.
(2) Bibl: méd., 1836. t. 3. Forget, these de con- Cours pour le bureau central, 1829.
la branche descendante de l’hypo-glosse!, et qui donne une gaîne au scapulo-hyoïdien ; qu'on est obligé de diviser aussi quelquefois ; ce muscle-croise la carolide de telle sorte que, pour la lier dans le triangle omo-hyoïdien, on doit l'abaisser en le portant en dedans, et le repousser en haut et en dedans, au contraire, si l'opération est pratiquée dans le triangle omo-trachéal, à moins qu'on n'aime mieux le couper ‘en travers. L'ouverture de l’étui que l'aponévrose fournit à l'artère est une des parties les plus délicatestde l'opération. Trop en dehors, on court fisque d'ouvrir la jugulaire. Directement en avant, on pourrait atteindre le vaisseau lui-même. Cependant, si sa gaîne n'est pas divisée, on comprend'presque immanquablement dans la ligature, en même temps que la carotide, et la branche de l'hÿpoglosse et les nerfs cardiaques, qui adhèrent plus ou moins à sa surface externe.
La; ligature des carotides primitives pour un anévrisme, une blessure, une maladie quelconquée de leurs branches, doit être faite de préférence dans le triangle omo-hyoïdien, attendu qu'ici l'espace .est plus large et que les vaisfeaux sont plus superficiels. Quand l'anévrisme en occüpe le tronc, au contraire, on
, est bien forcédé placer la ligature sur un É plus rapproché qu stérnum. Alors, l'opé-
ation, plus fatile à droite, y est aussi plus Le cause de la proximité de la sousclavière, qui gêne la formation du caiïllot dans l'origine de la carotide. Il est vrai qu'en incisant sur la dépression sterno-cléidienne, comme le veut M. Sédillot, on tombe directement sur elle; mais’ alors Tes fibres charnues , n'étant qu'écartées, seraient, il me semble, un obstacle difficile à surmonter pendant la vie, pour peu qu'elles vinssenta se contracter ou qu'il fallüt tendre le cou.
Lawdivision de la carotide commune se faisant wis-à-vis du bord supérieur du cartilage thyroïde , au niveau de la partie inférieure de la troisième vertèbre, la région sous-hyoïdienne renferme environ un pouce des carotides interne et externe. L’externe, qu'ilvaut mieux appeler ici superficielle, est placée en ayant et même un peu en dedans de l'interne, qui est plus volumineuse et qui reste située sur le devant du rachis. On ne doit point appliquer de ligature sur elles dans un point aussi rapproché de leur Rrigine. Dans les cas qui sembleraient l'exiger, la même opération ,pratiquée sur le tronc commun, devrait, toujours être préférée. Avant d'entrer dans la région sus-hyoïdienne, l'artère carotide externe fournit ordinairement la #hyroïdienne supérieure, la maæillaire externe , la linguale et la pharyngée.
La première, qui se sépare du tronc au ni- Veau ou un peu au-dessous de la corne de l'os hyoïde, pour arrivér à la partie supérieure et externe dé la glande thyroïde, suit une direc-
tion tortueuse, mais en général oblique en bas et en avant, Enveloppée dans les lames profondes du fascia-cervicalis, recouverte un peu par le sterno-mastoïdien, par du tissu cellulaire, par l'aponévrose du cou, la couche sousculanée et la peau, elle est croisée par le ra- -meau de l'hypo-glosse, tandis qu’elle croise le nerf larynoé supérieur et de nombreux filaments du grand sympathique. Dans ce trajet, l'artère thyroïdienne supérieure donne un rameau hyoïdien, qui se distribue à la membrane thyro-hyoïdienne, en suivant le bord inférieur de l'os, etqui peut étréblessé dans les tentatives de suicide.Elle en fournitun second qui descend derrière la glande, en dedans et sur le devant de la gaîne carotidienne. Celui-ci devrait être repoussé vers la trachée, si on liait la principale artère du cou dans ce point. Un troisième, le laryngé, s'engage entre les constricteurs du pharynx etle bord postérieur du muscle thyrohyoïdien,sur la membrane de ce derniernom, la traverse, etvase perdre dans le larynx.
D'après sa disposition, le tronc de la thyroïdienne supérieure pourrait facilement être mis à découvert et lié, dans le trajel d’une ligne tirée de la corne de l'os hyoïde au-dévant et en bas du cartilage thyroïde, ou bien en faisant une incision oblique en bas et en dehors, depuis l'hyoïde jusqu'au muscle sterno-
mastoïdien, ou bien enfin en divisant les par-
ties parallèlement à ce dernier muscle dans le triangle omo-hyoïdien. L'artère, avant d'arriver àla glande, n'est, en effet, recouverte que par la branche cervicale dela neuvième paire, quelques veines, l'aponévrose, et les téguments communs.
On remarque encore dans cette région deux artères considérables, la fhyroïdienne inférieure et la vertébrale. Celle-là, d'abord placée en arrière de la carotide commune et de la jugulaire interne, des nerfs pneumo-gastrique et grand sympathique, au-deyant des muscles scalène et long du cou, remonte ensuile, en serpentant, derrière la glande thyroïde, où elle se termine, en donnant un grand nombre de branches qui s'anastomosent avec celles du côté opposé, et la thyroïdienne supérieure. Du côté gauche, quand elle s'engage très-bas derrière la carotide, elle peut êlre postérieure au canal thoracique, eten même temps plus rapprochée de l'œsophage qu'à droite. En ayant et en dehors, elle est croisée par la branche cervicale du nerf lingual. @est en dedans et en arrière , au contraire, que se trouve le laryngé inférieur. Presque toujours lathyroïdienne inférieure se rencontre dans le haut du triangle omo-trachdal, dans la direction du muscle omohyoïdien, derrière lequel elle est aussi quelquefois directement située. Sa ligature se pratiquerait sans difficulté en suivant le même procédé que pour la carotide. Seulement , au lieu d'ouvrir la gaine de cette dernière, il faudrait la repousser en dehors, pendant qu'on écar-
DU COU
terait en dedans la glande thyroïde avec la trachée, et reporter le muscle omoplat-hyoïdien en haut, L'artère se trouve toujours à quelques lignes plus haut ou à quelques lignes plus bas dans cet espace, tout près du faisceau charnu. I1 convient de ménager les deux nerfs principaux qui passent devant ct derrière le Vaisseau ; on se conduit en raison de la positon des parlies #Si les troncs nerveux sont très-rapprochés de la trachée, Ja sonde cannelée doit êlre portée de bas en haut et de dedans en dehors, tandis qu'on la porterait en sens Due , Si ces nerfs étaient plus près de la carotide. Il faut se souvenir , du reste, que les artères thyroïdiennes n’offrent toujours ni le même volume, ni le même point de départ, ni la même distribution. J'ai vu la supéricuré dépasser les dimensions d’une plume à écrire du côté gauche, tandis que celle d@ droite était moins grosse que de coutume. C'é-
tait l'inverse dans levcas cité par Zagofsky (1).
Elle naiïssait deJa carotide primitive sur trois des sujets que j'ai disséqués. Assez souvent elle se transporte jusqu'au-devant du larynx avant de se diviser; et Robert, qui ne l’a point “oubliée (2), fait très-bien ressortir les dan-
gers qui en résulteraient pour la bronchoto-
mic. L’inférieure manque quelquefois. Dans d'autres cas, elle passe au-deyant de la carotide pour gagner la glande. Burns dit les ayoir vues naître à droite toutes les deux, en sorte que celle de gauche n'arrivait à sa destination qu'après ayoir croisé la trachée. Une cinquième artère thyroïdienne existe quelquefois sur la ligne médiane. Décrite d'abord par Neubauer , en 1772 (3), et depuis par presque tous les anatomistes exacts, elle nait quelquefois du ironc innominé, mais plus souvent de la .crosse aortique, et monte ensuite, d'une manière plus ou moins flexueuse vers la partie inférieure de la glande, au-devant de la trachée, recouverte par les veines thyroïdiennes, l'aponéyrose et la peau. M. Lauth m'a dit l'avoir vue sortir une fois de la mammaire interne droite. Cette artère rendrait très-dangercuse la #rachéotomie, et sa ligature ne serait pas sans quelque difficulté, à cause des veines très-grosses qui existent ordinairement au-deyant d'elle. Il est bon de sa yoir, au surplus, que l'artère thyroïdienne mixte, comme l'appelle Harrisson (4), varie beaucoup pour le volume, la posilion, etmême pour le nombre, car il en existe parfois deux: Il faut se souvenir surtout d'une variété indi= quée par F. Meckel (5), et dans laquelle la thyroïdienne de Neubauer, née de l'artère
(1) Acad. des Sc. de Saint-Pétersbourg,t. 1, p.58: (2) Journal des Progrès, t. 7, p.x99:
(3) Erdmann, art. T'hyroïd. ima. etc., lena.
(2) Surg. Anal. of. Art. Dub., x 824-1825.
(3) Anat. descript. ; 1. 2, p. 575, trad. fran:
RÉGION SOUS-HYOIDIENNE.
brachio-céphalique, se portait au lobe gauche de la glande, en croisant la face antérieure de la trachée;.en sorte qu'elle eût été nécessairement blessée, si l'ouverture du canal aérifère ou de la déglutition avait été tentée. Burns (1) a rencontré la même anomalie, mais Robert se trompe quand il dit (2) que lœsophagotomie ayait été pratiquée sur ce sujet. ;
La deuxième, ou la vertébrale, vient aussi de la sous-clavière. Croisant de dehors en dedans et de bas en haut la jugulaire interne et la carotide qui la recouvrent, elle déborde un peu en dedans, chez certains sujets, l'artère carotide commune. Le grand sympathique et la huitième paire la croisent dans le même sens; en sorle qu'en bas, on les trouve en dedans, et qu'en haut ils sont en dehors.
Son côté interne est longé par le muscle long du cou, puis par le nerf laryngé inférieur, lœsophage et la trachée. En dehors, elle est en rapport avec le ganglion cervical moyen et les filets qui en partent, avec le diaphragmatique et le muscle scalène antérieur. Enfin, elle s'engage dans le canal des apophyses transverses cervicales, qu'elle parcourt pour arriver au crâne.
Quelques-unes de ces artères offrent encore d’autresanomalies. Les deux carotides naissent parfois d'un seul tronc, que j'ai vu s'élever jusqu’à deux pouces au-dessus du sternum.
Burns (3), qui cite cinq cas de ce genre, indique aussi le fait d'un sujet-chez lequel le tronc innominé arrivait jusqu'au bord inférieur de la glande thyroïde. En pareil cas, la trachéotomie , l’'œsophagotomie , fort dangereuses en bas, seraient encore possibles supéricurement. Mais lorsque la carotide droite , née de l'aorte , comme je l'ai rencontré trois fois , est obligée de croiser la trachée pour se rendre à sa position naturelle, ou que celle du côté gauche vient du tronc brachio-céphalique (4), qui ne serait effrayé à l'idée de cette opération ? N'est-ce pas à quelques variétés de ce genre qu'il faut attribuer la mort de la jeune fille que mentionne Walter (5) et qui fut victime d’une piqûre pendant qu'on lui pratiquait la bronchotomie ? Au lieu de se bifurquer à sa place ordinaire, cette arlère se divise quelquefois à la base du cou, ou bien se maintient entière jusqu'au niveau de l'angle maxilldire, et d'autres fois se termine plus haut ou plus bas par une sorte de bouquet divergent. Toutes les branches qui en dérivent habituellement se lrouvant ainsi déplacées, les anévrismes et les opérations qu'ils récla-
(1) Oper. oël., pag. 109.
(2) Journal des Progrès, t, 7 ,p. 200.
(3) Oper. cit., p. &16.
(4) Scarpa , Observ. sur l'Anén., p: 214 (5) Journal des Progrès, t, 7, P: 191.
ment pourraient mettre le chirurgien dans le plus grand embarras. Rien n'est commun comme de voir les artères vertébrales sortir de la crosse aortique au lieu d’être fournies par les sous-clavières, à gauche surtout. Souvent aussi, soit d'un côté, soit de l’autre, ou même de tous les deux à la fois, elles nes’engagent dans le canal des apophyses transverses que très-haut, au niveau de la cinquième, de la quatrième, de la deuxième , et même de Ja première vertèbre cervicale, ainsi que je l'ai rencontré une fois , que Burns, Meckel et d'autres en citent aussi des exemples. On sent qu'alors un anévrisme de la vertébrale pourrait en imposer pour un anévrisme de la carotide , qu'en cherchant à découvrir celle-ci il serait facile de blesser celle-là, ou de les comprendre toutes les deux par mégarde dans le même fil, et que, dans ce cas, le cerveau serait brusquement privé de sang artériel dans toute une de ses moitiés.
Veines. a. La juqulaire interne suit le mème trajet que la carotide , au côté externe de laquelle elle est placée. Bien qu'une gaine cellulo-fibreuse commune enveloppe ces deux vaisseaux, ils ont néanmoins chacun leur membrane celluleuse particulière. On distingue la veine de l’arlère, aupeu d'épaisseur de ses parois, qui s'affaissent et sont presque transparentes, à sa position toujours externe, enfin à la couleur du sang qu'elle renferme.
Sur le cadavre , elleest ordinairement aplatie, de manière à former un demi-canal appliqué sur la moitié externe de la carotide.
Pendant la vie, son volume relatif, beaucoup plus considérable , fait qu'elle recouvre une plus ou moins grande partie de la face antérieure de l'artère. Se dilatant au momenbde l'expiration , elle est d'autant plus grosse pêndant la pratique de certaines opérations que la gène de l'inspiration est plus grande. Aussi doit-on s'efforcer alors de calmer l'agitation des malades, et les engager à respireËdargement. C’est lors de la ligature de la cärotide surtout que ce gonflement ct cet affaissement alternatifs causent beaucoup d'embaxras à l'opérateur. Il est vrai qu'à la rigueur on pourrait l’'empècher , en la comprimant au. dessus. Recouverte en avant par les parties qui cachent l'artère , le muscle sterno-mastoïdien est , dans une plus longue étendue , placé au-devant.
Côtoyée par le nerfdiaphragmatique en dchors ct par le plexus cervical en général , elle touche la carotide, lui ést quelquefois même comme collée en dedans, et rend ainsi compte de certains anévrismes variqueux du cou. En arrière , elle croise l'artère thyroïdienne inférieure en bas, et les rameaux nerveux du plexus cervical , qui s'anastomosent avec le grand sympathique, én haut. Dans ce dernier sens, elle couvre ordinairement l'artère cer- Yicale ascendante , et repose sur le côté interne
du scalène antérieur, C'est entre sa partie postérieure interne et la carotide que sont placés le nerf de la huitième paire et le grand sympathique ; de manière que , pour ne pas courir le risque de les blesser en cherchant à l'isoler , il conviendrait de la soulever avec la sonde par sa partie interne. En tombant dans la veine sous-clavière , elle cache oxdinairement l'artère vertébrale. Sa parlie antérieure reçoit un grand nombre de veines qui croisent ainsi la carotide commune , et méritent d’être notées , à cause des obstacles qu'elles apportent à l'exécution de la ligature de l'artère principale du cou. Ces branches yeineuses nuisent d'autant plus, dans ce cas , qu’elles n’ont rien defixe , ni pour le nombre, ni pour le volume, ni pour la position, Cependant, appartenant toutes aux organes qui constituent les régions sus et sous-hyoïdiennes , elles sont particulièrement rassemblées au-dessous de la corne de l'os hyoïde , d'une part, et de l’autre, dans le bas de la région , au-dessus de l'articulation sterno-clayiculaire. Il ‘faut dire encore que souvent quelques rameaux veineux d'un certain calibre arrivent aussi de la région susclaviculaire et du devant de la poitrine dans ce dexnier point, à gauche surtout, soit qu'ils se rendent directement dans la sous-clavière, soit qu'ils tombent dans Ja jugulaire interne. Le plexus plus ou moins compliqué qui en résulte alors, pouvant ajouter aux difficultés que présente la ligature de la sous-elayière en dedans du muscle sterno-mastoïdien (1), il vaut mieux découvrir la carotide immédiatement au-dessous ou au-dessus du muscle omoplathyoïdien.
b. La jugulaire externe appartient ordinaigement à larégion sus-clayiculaire. Quelquefois cependant on la trouve dans la région soushyoïdienne, où elle peut exister en même temps qu'une autre qui se trouve dans sa position habituelle. Dans ce cas, elle est plus petite que de coutume , et l’autre porte le nom de juguluire antérieure. J'ai quelquefois rencontré la jugulaire antérieure en même temps que l’externe, et trois fois je l'ai trouvée seule sur le cadavre. Tantôt elle reçoitla plupart des branches de la face et de la régionsous-maxillaire. Tantôt , au contraire , elle paraît formée seulement par quelques branches thyroïdiennes qui se sont écartées de leur direction naturelle. Son tronc s'ouvre quelquefois près du larynx, dans la jugulaire interne. Plus souvent il descend isolé jusqu'au bas du cou, et s’abouche alors dans le même vaisseau ; mais quelquefois aussi il va directement dans la sousclavière, du côlé gauche surtout Il est des sujets où elle est si apparente qu'on l'ouvrirait aussi facilement que l'externe , et de la même manière, sila chose était nécessaire. Placée
(1) Langenbeck, loco cit.
DU COU
superficiellement , quand elle remplace la veine Jugulaire externe , elle rampe d’autres fois entre les muscles et le facia cervicalis , qu'elle traverse, et cela spécialement quand elle vient de la glande thyroïde, Aussi faut-il diviser les tissus avec beaucoup de précaution quand on pratique quelque opération sur les organes profonds , afin de pouvoir la lier ou l'écarter , si l’on en redoute la division.
ce. Les thyroïdiennes sont plus grosses , proportion gardée, chez l'enfant que chez l'adulte et chez la femme que chez lhomme. En géréral, leur volume est en raison directe de celui de la glande. On peut les rapporter à deux ordres. Les unes, suivant la direction de leurs artères collatérales, sont un peu plus superficielles et croisent antérieurement les carotides pour se rendre dans la jugulaire interne. Les autres se rassemblent au-dessous de Ja glande pour former trois, quatre ou cinq branches principales, qui descendent au-devant de la trachée, où elles constituent une espèce de plexus, entre les muscles sternothyroïdiens et sterno-hyoïdiens. C'est ce pleæus sous-thyroïdien quirend la trachéotomie si dangereuse. Enveloppé d’un tissu cellulaire lamelleux, dans le dédoublement du feuillet profond de l’aponévrose, ses branches se jettent dans les sous-clavières, en se rapprochant du conduit aérifère. Il convient de remarquer qu'il serait plus facile d'arriver à la trachée, sans les blesser dans le voisinage du sternum, qu'immédiatement au-dessous de la glande thyroïde, parce que, dans le premier point, ses rameaux sont parallèles ; tandis que, dans le second, ils s'entrecroisent diversement.
Étant d'ailleurs situés sous l'aponévrose, ils ne se dessinent point sous la peau, même dans les cas de dilatation variqueuse.
d. Les autres veines de la région sous-hyoïdienne viennent toutes se rendre dans l’une des branches précédentes, et ne méritent pas d'autre considération. La faciale et la linguale, en y arrivant au-dessous de la grande corne de l'os hyoïde, font partie de celles'qui croisent l'artère carotide en haut, et qui ont été indiquées au commencement de ce paragraphe. Les anomalies des veines du cou ne sont pas sans importance. Quand il existe plusieurs jugulaires externes, la saignée en est, en général, fort difficile, à cause de leur peu de volume. Dans une variété citée par Wilde (1), et que j'ai moi-même rencontrée, la branche énorme qui, de chaque côté, faisait communiquer la glande ou le plexus thyroïde avec les jugulaires, augmenterait encore les dangers et les difficultés de la trachéotomie et de l'œsophagotomie. Très-près du cœur et dépourvues de valvules, elles permettent le reflux du sang, au point que l'ouverture d'une seule
(1) Comment. Acad, Scien. Pétrop., t. 12, p. 516
RÉGION SOUS-HYOIDIENNE,
jugulaire externe a pu causer unc hémorrhagie mortelle (1). On conçoit, par la même raison, que leur inflammation doit être promptement funeste, et qu'aucune n'esb plus favorable à l'introduction de l'air dans le système veineux (2). Ce reflux y est si manifeste dans une foule de maladies , qu'on en voit les battements dans la fossette sus-sternale et tout le long de la rainure sterno-parotidienne, ainsi que nous le remarquerons encore dans les régions sus-claviculaires.
6°, Les Zymphatiques sont nombreux ici et assez bien connus. Les uns descendent au médiastin, d’autres vont à l’aisselle ; mais la plupart se terminent sous le muscle sterno-mastoïdien. Leurs ganglions, importants. à bien connaître, à cause des maladies nombreuses auxquelles ils sont sujets, forment d’abord une chaîne remarquable autour de la carotide et de la jugulaire internes. Quelques autres, moins volumineux, sont placés derrière le plexus sous-thyroïdien, sur le devant de la trachée. Quelquefois enfin on en trouve un sur le devant du larynx (3).
En se gonflant, ils peuvent en imposer pour différentes affections. Le développement lent et graduel de l’un de ceux de la gouttière carotidienne peut faire croire à un anéyrisme de la carotide ou de ses branches, ou bien de la thyroïdienne inférieure. L'erreur est d'autant plus difficile à éviter, que les feuillets de l'aponéyrose cervicale etle muscle sterno-mastoïdien leur opposant, chez certains sujets, une résistance assez forte, ils compriment fortement les vaisseaux en arrière et troublent ainsi la circulation. Il en est de même de ceux du deyant de la trachée-artère, eu égard à la thyroïde ; tellement que, plus d'une fois, ona dit ayoir enlevé cette glande, quand on avait simplement extirpé quelques-uns des ganglions environnants. Correspondant aux points les plus solides de l'aponéyrose, en grossissant ils pressent la trachée, l'œsophage, et peuyent produire des accidents graves, suspendre la respiration ou la déglutition, par exemple. Le ganglion décrit par Burns est également susceptible d'acquérir un très-gros volume, de donner lieu à plusieurs erreurs, et d'entraîner des résultats fâcheux, puisque le malade cité par cet auteur fut ainsi conduit dans la tombe. Enfin, on en rencontre de très-petits entre l'œsophage el la trachée, autour des nerfs récurrents. Leur profondeur rendrait encore le diagnostic de leur état pathologique bien plus difficile à établir que celui des précédents.
7e. Les norfs de cette région sont en trèsgrand nombre, 4, Le pleæus cervical en foux-
(1) Pelletan, Clin. ch.,t. 2, p, 250.
(2) Y. Syst. vascul., p. 31 de ce vol, (3) Burns., Opor. cit., p. 116.
hit de superficiels et de profonds. Les premiers, appartenant aux rameaux qui reontent devant le larynx et sous le menton, entre laponévrose et le peaucier, sont aplatis, durs, paraissent êlre affectés à la sensibilité, et sont nécessairement divisés quand on fait la ligature de la carotide dans le triangle om0hyoïdien. Leurs anastomoses avec le facial expliquent les douleurs, quelquefois très.
vives, que font naître à la face les tumeurs sous-cutanées du cou. Les seconds sont les filets de communication avec le grand sympathique, etc., et spécialement la branche qui s’anastomose en anse avec la neuvième paire.
En se dégageant de dessous le sterno-mastoïdien, cette branche croïse très-obliquement le devant de la veine jugulaire, avant de s'unir avec le filet de l'hypo-glosse. Les autres rameaux du plexus cervical passent derrière les vaisseaux profonds du cou.
b. On trouve ensuite le rameaw descendant de la neuvième paire. Séparé du tronc, ou plutôt le continuant depuis la hauteur de l'os hyoïde, il marche d'abord en dehors de la carotide interne, puis au-devant de la carotide commune, sur laquelle il est souvent comme collé. Quelquefois il abandonne ce vaisseau, pour se rapprocher davantage du larynx ou de la trachée, maïs plus communément pour se porter en dehors sur la veine jugulaire.
Dans tous les cas, on doit bien se le rappeler lors de la ligature du tronc carotidien. C'est aux environs du muscle scapulo-hyoïdien quil s'unit à la branche descendante interne du plexus cervical, de manière à former, chez certains sujets ; en arrière ou au-dessous, une sorte de plexus que quelques personnes ont nommé pleaus cervical superficiel. Quoi qu'il en soit, ayant de se distribuer aux muscles, ses filets couvrent l'artère carotide primitive, et gènent plus ou moins, quand on en fait la ligature dans le triangle omo-trachéal.
0. Le pneumo-yastrique, le plus volumineux et le plus remarquable de tous les nerfs du cou, placé devant la base des apophyses transverses cervicales et les parlies molles qui reposent immédiatement sur elles, estreccuvert en même temps par la carotide et par la veine jugulaire internes. C’est donc entre et derrière ces deux vaisseaux qu'on le trouve constamment situé , au-devant, en déhors et quelquefois en dedans du grand sympathique, dont il est toujours très-rapproché. Dans ce lieu, il ne peut étre confondu avec aucun aure organe. Le tissu cellulaire lamelleux qui l'enveloppe est dense et très-serré. Comme c'est le même tissu qui forme une gaïne à l'artère, il en résulte que, pour la lier, on doit prendre des précautions afin d'éviter le nerf. C'est pour atteindre plus sûrement ce but, et pour exercer moins de tiraillements, qu'on porte le bout de la sonde immédiate-
ment en dehors de la carotide, en laissant le pPneumo-gastrique à la partie externe. La chose est encore rendue plus facile par l'incision de la gaine artérielle, incision qui peut toujours être pratiquée sans danger avec le bistouri par une personne un peu exercée. On y parvient sans peine en pinçant cetle gaine et en la souleyant pour y faire une petite ouverture propre à permettre l'entrée de la sonde cannelée, qui sert alors de conducteur lorsqu'on veut agrandir la division. L’artère se trouve ainsi parfaitement isolée. Tous les nerfs restent intacts. Aucun tissu n’est déchiré. En un mot toutes les parties sont dans la meilleure disposition pour une prompte réunion. Dans la région sous-hyoïdienne, deux branches principales, les deux nerfs Zaryngés , sont données par le pneumo-gastrique.
d. Le laryngé supérieur, séparé du tronc vis-à-vis de l'os hyoïde, se trouve d’abord derrière la carotide près de sa division. Ensuite il glisse en dedans pour arriver, d'une part, à la partie postérieure de la glande thyroïde, et, de l’autre, sur la membrane thyrohyoïdienne. Tantôt plus élevé que l'artère thyroïdienne supérieure, tantôt situé plus bas ,au contraire, mais toujours plus profondément, quoiqu'il suive à peu près la même direction, il est utile de ne pas l'oublier quand on veut lier le vaisseau, car sa section entrainerait presque certainement le mulisme.
e. La branche inférieure ou le nerf récurrent, plus longue à gauche qu’à droite , attendu que, dans le premier sens, elle passe sous la crosse de l'aorte, tandis que, dans le second, elle se recourbe autour de la sous-clayière, remonte au larynx, en suivant la gouttière œsophago-trachéale, ou, si on l'aime mieux, entre l'artère carotide, qui est en dehors, l'œsophage et la trachée, qui sont en dedans. D'abord plus près de l'artère, ce nerf se rapproche ensuite davantage des conduits respiratoire et alimentaire, auxquels il donne un grand nombre de rameaux. Il suit de là que le nerf laryngé inférieur, exposé à étre blessé dans l'œsophagotomie , pourrait l'être encore dans l'extirpation de la glande thyroïde, dans la ligature des artères thyroïdiennes inférieures, qui passent en ayant, dans celle de la carotide commune en bas, et de la sous-clavière en dedans du muscle sterno-mastoïdien. Sur un sujet observé dans un cas noté par M. Hart (1), il manquait à droile et se trouvait remplacé par quelque autre branche sous-hyoïdienne , qui aurait inévitablement été blessée dans l’'œsophagotomie. Chez un autre, dont parle Wrisberg (2), il était double de chaque côté, etaurait pu perdre une de ses branches sans qu'il en résultât rien de bien fâcheux pour la voix.
(1) Robert, Journ. des Progr.; t. 7; P: 195.
(2) Comment. méd. phys., ete., vol. 1,p. 424.
DU COU
f: 1 faut noter encore les filets cardiaques fournis par la huilième paire. Plus nombreux à gauche qu'à droite, ils restent long-temps derrière le tronc de la carotide. Peu consistants par eux-mêmes, leur ténacité est fortement augmentée par le tissu cellulaire dans lequel ils rampent. C’est surtout à la gaine artérielle qu'ils adhèrent, notamment dans leur moitié supérieure, d'où un motif de plus pour ouvrir cette gaîne quand on veut lier la carotide. Autrement, en effet, l’un d'eux serait facilement compris dans l'anse du fil; ce qui ne pourrait manquer de troubler plus ou moins l'action du cœur.
ÿ- Placé plus profondément que le pneumogastrique, le nerf de la vie intérieure est aussi caché par l'artère carotide. Une partie de son ganglion supérieur, tout le ganglion moyen, quand il existe, les deux nerfs cardiaques, etdes filets accessoires en grand nombre se trouvent dans cette région. Enveloppé dansle tissu lamelleux des parties profondes, ayant à peu près les mêmes rapports avec les vaisseaux, il est susceptible des mêmes applications chirurgicales que le nerf vague, quand on pratique ici des opérations.
8. Région laryngo-trachéale. —Situé sur la ligne médiane, le conduit laryngo-trachéal présente des rapports communs à toutes les parties qui le composent, et en offre aussi de particuliers à chacune d'elles. Il est recouvert dans toute sa longueur, en avant, par le double feuillet de l'aponévrose cervicale, par la couche celluleuse sous-cutanée et, plus en dehors, parles muscles sterno-hyoïdiens, l'aponévrose, le peaucier et les deux lames qui l’enveloppent, enfin par la peau. Plus profondément, les artères carotides, les nerfs pneumogastrique, grand sympathique , et la veine jugulaire, le côtoient dans toute son étendue. Ses diverses portions ont ensuite des rapports spéciaux, et doivent être examinées séparément.
a. La membrane thyro-hyoïdienne, de la nature des ligaments jaunes, et dont la face postérieure est écartée de l'épiglotte par un espace triangulaire rempli de cellules adipeuses, ou par la glande épiglottique, n’est séparée du pharynx que par la membrane muqueuse. En avant, cette membrane est recouverte par une branche artérielle et quelques petits rameaux venant de la thyroïdienne supérieure ; par le nerf laryngé supérieur, qui la perce pour entrer dans le larynx, où se rendent aussi quelques filets du lingual; par une couche cellulaire dans laquelle sont logés les vaisseaux et les nerfs qui viennent d'être notés; par les muscles omoplat-hyoïdien, sterno-hyoïdien et thyro-hyoïdien ; de plus, par l'aponévrose, le peaucier et la peau. Sa longueur est d'environ quinze lignes. Elle est plus épaisse au milieu que sur les côtés. Les corps yulnérants qui la
RÉGION SOUS-HYOIDIENNE.
divisent transversalement, ou de toute autre manière, tendent naturellement à se porter dans le pharynx, au-dessous de l’épiglotte.
Pouvant, par conséquent, ne pas attaquer la glotte, ses blessures ne produisent pas néces- Sairement le mutisme, puisque la voix se forme incontestablement au-dessous; mais elles peuvent donner lieu à des accidents facheux, à cause du nerf laryngé et de l'artère thyro-hyoïdienne, qui sont assez fréquemment divisés.
Alors, étant plus enfoncée que l'os hyoïde et le cartilage thyroïde, elle forme le fond d'une espèce de rainure où les instruments se placent ordinairement dans les tentatives de suicide. Les individus qui veulent ainsi se donner la “mort, sont le plus souvent arrêtés, toutefois, parles cornes du cartilage thyroïde. Le lien s’y fixe fréquemment aussi dans le supplice de la corde. Comme il n'y a là aucun organe important à blesser, et que l'épiglotte est placée derrière, M. Vidal (de Cassis), supposant que J'angine œdémateuse est ordinairement causée par une accumulation de pus, soit dans l'épaisseur des cordes vocales, soit entre l'épigloite et l'os hyoïde, a proposé de pénétrer “par cette Voie poux ouvrir une issue au fluide morbifique, en même temps que M. Malgai- “gne (1) veut qu'on l'adopte pour aller à la recherche des corps étrangers arrêtés dans les xentricules du larynx.
b. Le larynx proprement dit offre à considéxer, en premier lieu, le cartilage thyroïde; ensuite, le cricoïde; enfin, la membrane cricothyroïdienne. Le premier, plus dur et plus disposé à s'ossifier que le second, forme une saillie échancrée sur son bord supérieur ; saille qui proémine fortement en haut, chez Lhomme surtout. Sous ce rapport, la différence est même si grande dans les deux sexes, qu'à Ma rigueur il suffirait de toucher le larynx chez l'adulte pour les distinguer. Sa longueur est 1 d’un pouce à peu près. Sa face externe forme b deux plans inclinés en arrière , etsur lesquels | xeposent les muscles thyro-hyoïdien et sterno- Mthyroïdien. Sa face interne présente deux au- Litres plans qui renferment les parties essentielles du larynx, c’est-à-dire la glotte. C’est dans Tangle rentrant qui résulte de leur adossement, Là. deux lignes au-dessous de l'échancrure médiane supérieure, que se trouve l'extrémilé antérieure des cordes vocales; puis, un peu Plus bas, le muscle thyro-aryténoïdien; en sorte que, dans la Zaryngotomie selon le procédé de Desault, il importe beaucoup de le diviser juste sur la ligne moyenne, si l'on tient à ne pas blesser les ligaments de Ja glotte.
c. Le cartilage cricoïde, de dimension d'autant plus grande qu'on l'obserye plus posté- Meurement, est surmonté, dans ce dernier
(2) Mém, adressé à la Soc. méd. d’'Emut. en 1829. ATOh., 1,25, p. 201, 327, 183n. .
sens, par les cartilages aryténoïdes, qui s'articulent avec lui de telle sorte qu'ils peuvent, selon moi, se fléchir en avant et sur les côtés, et sur les côtés seulement, d’après M. Magendie. En arrière, il est recouvert par les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs etlatéraux. Ensuiteil correspond à l’origine de l’'œsophage, ou bien à la fin du pharynx. Sur les côtés, se trouvent les muscles erico-thyroïdiens. En avant, il n'y a point d'organes particuliers, à l'exception de quelques rameaux vasculaires qu'on y rencontre quelquefois. Il est rare que la glande thyroïde soit placée à cette hauteur. C’est à son niveau que le tronc du nerf récurrent se perd dans les tissus, de même que le nerf laryngé supérieur s'épanouit au-dessus du cartilage thyroïde. Les muscles propres du larynx reçoivent les derniers rameaux de ces nerfs; mais on n'est pas d'accord sur le lieu précis où ils se terminent. M. Magendie pense que le laryngé supérieur se rend seulement aux muscles aryténoïdiens et crico-thyroïdiens, tandis que l'inférieur va fournir ses filets aux crico-aryténoïdiens et aux thyroaryténoïdiens. Il y aurait ainsi un nerf pour les muscles dilatateurs, et un autre pour les constricteurs de la glotte; mais j'ai suivi bien des fois un filet du récurrent jusque dans le muscle aryténoïdien.
e. La membrane crico-thyroïdienne , large de quatre à cinq lignes transversalement , de trois à quatre de haut en bas, est de la même nature, quoique beaucoup plus forte, que la membrane thyro-hyoïdienne. Simplement destinée à remplir l'espace qui sépare les cartilages cricoïde et thyroïde , elle est susceptible de se plisser en se raccourcissant, par le mouvement qu'exercent les deux cartilages l’un sur l'autre, soit qu'on admette avec M. Magendie que c’est le cricoïde qui remonte derrière le thyroïde, soit qu'on veuille ; au contraire, avec les autres physiologistes, que le thyroïde s'abaisse au-devant du cricoïde. Aucun organe important ne la croise en ayant, si ce n'est l'artère crico-thyroïdienne. Pour la découvrir, il suflit de diviser la peau , le fuscia superficialis, Vaponévrose, et plusieurs feuillets celluleux qui se sont rassemblés sur la ligne médiane après avoir enveloppé les muscles, qu'il serait d'ailleurs aisé d'écarter. L'artère mérite la plus grande attention. Formant presque toujours une anse complète, si elle était d’un certain volume, comme il arrive souvent, sa division pourrait donner lieu à une hémorrhagie inquiétante ; d'un côté, parce qu'il serait difficile d'arrêter le sang par la pression; de l’autre, parce que le fluide pourrait s'épancher dans le larynx ouvert et entraîner les dangers de la suflocation. Au reste , pour éviter un semblable accident, on peut se comporter de plusieurs manières différentes, Veut-on ouyrir la membrane crico-
thyroïdienne simplement pour permettre l'entée de l'air ? l'instrument peut diviser les Ussus parallèlement à la direction de l'artère, qu'on a soin d'ailleurs de relever ou d'abaisser ayec l'ongle. Si, au contraire, l'opération est pratiquée dans le but d'extraire un corps étranger, ce corps est au-dessus du cartilage cricoïde , ou bien il est au-dessous. Dans le Premier cas, on peut être obligé de suivre le conseil de Desault, c'est-à-dire de diviser le cartilage seutiforme de bas en haut. Alors, avant de perforer la membrane, il faut s’assurer du volume et de la position précise de l'artère. Si le doigt ne la découvre pas, ne la sent pas battre, il est certain qu’elle est peu volumineuse et que sa section ne peut entrainer aucun danger. Si ses battements sont très-sensibles, au contraire, si son calibre en un mot est un peu considérable, il convient de l’entraïner le plus possible en bas, afin de commencer l'incision au-dessus d'elle. Dans le second, il faudrait, comme le recommande M. Boyer, couper de haut en bas le cartilage cricoïde. L’artère exigerait les mêmes précautions que dans le cas précédent, excepté pourtant qu'on devrait Ja retirer en haut.
Lorsqu'elle est d'un certain volume, lors, par exemple, qu'elle représente la thyroïdienne entière , elle fournit souvent une branche descendante qu'il serait impossible d'éviter en incisant transyersalement au-dessous du cartilage thyroïde. Si on le savait d’ayance, on ne parviendrait à la ménager avec certitude qu'en incisant ce cartilage sur le côté, comme l’a proposé M. Foulhioux (1), dans le but de ne pas nuire à l'intégrité des cordes vocales. Au reste, il faut se rappeler que le canal aérifère , vis-à-vis du point que nous examinons, n'a qué sept à huit lignes de diamètre, afin que le bistouri n'aille pas blesser la paroi opposée à celle qu'on traverse. C’est par la méme raison que, pour diviser ensuite l'un ou l’autre cartilage, il convient d'employer un bistouri boutonné, et que , si on place une canule, elle doit être assez courte ou assez courbée pour que son extrémité reste libre dans le conduit laryngotrachéal. Les deux excavations ou ventricules que présente le larynx à sonintérieur expliquent pourquoi les corps étrangers s'y arrêtent si souvent au lieu de descendre dans la trachée, et les dépressions qu'on voit au-dessus des cordes vocales supérieures, dépressions rappelées à l'attention, dans ces derniers temps, par M. Thomas (2) de Tours, sont un premier obstacle qu'ils ne franchissent pas toujours. Sa posilion superficielle en rend, il est vrai, l'incision facile et peu dangereuse ; mais, outre que ses cartilages peuvent être ossifés,
(1) Thèse n. 55. Paris, 1826.
(2) Rev. méd, , 1: 2; p. 382:
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on ne peut l'ouvrir à la manière de Desault (+) ou de M. Foulhioux que pour en retirer un Corps étranger; car s'il s'agissait de rétablir | la respiration, ni le procédé de Vicq-d’Azyr, ni celui de M. Boyer, ne permettrait d'y faire un pertuis assez large , ou d'y maintenir une assez forte canule.
f. La trachée repose, par sa portion membraneuse ou son quart postérieur, sur l’œsophage, qui, lui étant uni par le moyen d’un üssu cellulaire assez lâche, explique comment : des corps étrangers, arrêtés dans l’un de ces: canaux, parviennent à passer dans l’autre. En devant et sur les côtés, elle est immédiatement enveloppée par la glande thyroïde. Quoique ce dernier organe n'ait pas des fonctions bien connues des physiologistes, il joue cependant un rôle assez marqué en chirurgie; d’une part, à cause des maladies auxquelles il est exposé ; de l’autre, parce que ses rapports sont assez compliqués.
g- La thyroïde estenveloppée dans une espèce de bourse fibro-celluleuse, quelquefois très=" dense, qui rend la fluctuation très-diflicile àw sentir dans son intérieur, quand le pus ou d'au-. tres fluides s'y accumulent, et qui permet à la glande d'acquérir un volume considérable sans contracter d’adhérence intime avec les üssus environnants. Les deux lobes qui la con-. stituent, sont quelquefois presque complètement séparés. Quand la bride quiles réunit se trouve placée à sa partie inférieure , elle laisse tout-à-fait libres , dans le sinus qui en résulte, le larynx avec trois ou quatre anneaux de la. trachée , et permet de pratiquer, sans aucun risque, la laryngo-trachéotomie, qui, beau-v coup plus haut, au niveau du cartilage thy= roïde, par exemple , ne serait pas sans danger. Dans d'autres cas, ses deux moitiés sont confondues par presque toule l'étendue de leur” bord interne. Alors le conduit aérien est to= talement caché par la glande, depuis le la= rynx jusqu'au cinquième, sixième et même quelquefois jusqu'au septième anneau cartila-gineux. En ayant, cette glande est convexe et, recouverte par le feuillet antérieur de sa cap-v sule, par les muscles sterno-thyroïdien, ster-» no-hyoïdien, par les parties communes, et” souvent par un ruban charnu particulier qui semble la suspendre à l'os hyoïde. L’omoplat= hyoïdien passe plus en dehors et au-dessus. En" arrière, elle est creusée en forme de gouttière pour loger le commencement de la trachéess dont elle n’est séparée que par une couche celluleuse assez dense et par sa tunique pro= pre. Sur les côtés, elle repose sur les nerfs laryngés inférieurs, un peu sur l'æsophage à gauche, sur l'artère carotide primitive et sur l'origine des principales divisions des artères qui portent son nom.
(1) Œuvres chir., t. 2, p. 272:
RÉGION SOUS-HYOIDIENNE,
Ses tumeurs, retenues par l'aponévrose cervicale etles muscles, se portent quelquefois en arrière, en comprimant la trachée et les autres organes qui se rencontrent dans ce sens, de manière à faire naître des accidents graves. C'est pour faire cesser ces accidents, autant que pour débarrasser le sujet d’une désorganisation funeste par elle-même, que les chirurgiens ont manifesté tant de fois le désir d'enlever le corps thyroïde, Mais il est facile de comprendre les difiicultés d’une semblable opération. La section presque toujours indispensable des muscles doit, en admettant même le succès complet, gêner beaucoup les mouvements d'abaissement de l’oshyoïde, après la guérison. La division inévitable des quatre ou cinq artères thyroïdiennes exige des ligatures multipliées , et peut donner lieu à une hémorrhagie très-fâcheuse. Les veines doivent fournir aussi en abondance, attendu que dans ces moments d'angoisses, l'inspiration se fait mal. On doit craindre encore que l'air ne s'introduise dans leur orifice, et ne fasse périr instan-
fanément le malade, comme cela pourrait
arriver , d'après l'opinion de M. Larrey, les expériences de M. Magendie et quelques observalions recueillies sur l'homme, entre autres, celles de M. Dupuytren (1), etc. Il ne faut pas oublier , en outre, que, lors d’un état pathologique qui en nécessite l’extirpation, la glande thyroïde a acquis un volume qui détermine en général une dilatation marquée de tous ses vaisseaux; tellement que M. Hédenus cite un cas où il fallut en lier quarante-deux pendant Vopération. Souvent alors elle est tellement étendue en dehors et si intimement unie aux organes placés en arrière, qu'il est difficile d'éviter la trachée-artère, la carotide et même la veine jugulaire interne. Quoi qu'ilen soit de ces circonstances défavorables, l'opération dont il s'agit a été pratiquée déjà un grand nombre de fois, et M. Hédenus rapporte six cas de goître dans lesquels elle a parfaitement réussi à son père (2). Étant pouryue d'une enveloppe fibreuse assez solide, on conçoit qu'elle puisse se transformer en kyste, et que quelques chirurgiens aient pu donner le conseil de lui appliquer la thérapeutique de l'hydrocèle. Son tissu rougeâtre et homogène en explique très-bien aussi les dégénérescences gommeuse, cérébriforme, bydatique, et montre que les squirrhes, les tubercules, les abcès, les concrétions calcaires que j'y ai observées, peuvent également s'y développer.
Au-dessous de la glande thyroïde, la trachéeartère correspondant à la fossette sus-sternale de la région sous-hyoïdienne , est recouverte par du tissu cellulaire lamelleux et filamen-
. (1) Foy. première partie, Système voinout, p. 15: | (2) Comment. de gland. thyroïa. extirp., Leipsick, 1822,
teux, où se rencontrent une assez grande quantité de vésicules adipeuses, et quelquefois par un ou plusieurs ganglions lymphatiques , dont le gonflement peut apporter de grands troubles dans l'exercice des fonctions respiratoires et digestives. Malades, ces ganglions peuvent en imposer pour un anévrisme du commencement des carotides et des sous-clavières, ou être pris pour un développement pathologique du thymus, qui, chez l'enfant, remonte naturellement un peu dans l'espace sus-sternal (1). D'un autre côté , ce tissu cellulaire est quelquefois le siége d'inflammations aiguës ou chroniques qui se terminent par suppuration, etles abcès qui en résultent sont en général difficiles à reconnaître , à cause de laponéyrose derrière laquelle ils sont placés. 11 est bien essentiel cependant de les ouvrir de bonne heure ; car ils fusent avec la plus grande facilité dans le thorax.
On trouve ensuite ,.en allant des parties profondes vers la peau, les veines thyroïdiennes inférieures , l'artère de ce nom, quand elle existe, l’aponéyrose, très-épaisse, enfin la couche sous-cutanée cellulo-graisseuse. Les veines, naturellement très-grosses, y sont bien plus considérables encore dans le goître etles autres altérations de la glande thyroïde. Pour éviter l'accident qui faillit faire périr le malade de Virgili de Cadix (2), il convient de couper au moins trois anneaux de la trachée. De cette manière , en effet, l'expiration chasse le sang qui a pu s'y glisser pendant l'inspiration. Il n'y a d’ailleurs aucun danger à faire une large ouverture sur ce canal, et M. Maingault (3), qui craint que l'entrée subite de l'air ne cause la suffocation, s'est évidemment trompé sur l'interprétation des faits qu'il rapporte. Quand l'artère thyroïdienne de Neubauer existe, elle est située derrière les veines, et le plus ordinairement un peu à droite. On la reconnaitrait, au reste, à ses battements, à l'épaisseur de ses paroïs et à la distribution de ses branches. Plus en dehors, les rapports de la trachée ne sont pas tout-à-fait les mêmes à gauche qu'à droite. Les feuillets aponévrotiques et les muscles sterno-thyroïdien et sternohyoïdien, etc., la recouvrent bien également des deux côtés; mais l'artère carotide primitive, plus antérieure et plus superficielle , en est plus rapprochée à droite qu'à gauche, disposition importante à noter, surtout à cause de la mobilité du canal aérien. Il suffit en effet que celui-ci glisse de quelques lignes à droite, quand on pratique la #rachéotomie au bas du cou, pour que l'instrument coure le risque de tomber sur l'artère céphalique, comme il est arrivé à un étudiant en médecine qui voulait
(1) Burns, oc. cit., p. 39.
(2) Mém. de l’Acad. de Chir., t. ver, p. 451. (5) Trans. méd., octobre 1832.
secourir un de ses amis tombé dans l'asphyxie (1). Le prolongement du tronc brachiocéphalique, sur lequel insiste avec tant de raison M. Harisson , et les autres variétés d'origine des carotides mentionnées plus haut, expliqueraient d'ailleurs cet accident, ainsi que celui de la jeune fille dont parle Walter (2).
La grande mobilité du conduit laryngotrachéal est une circonstance contre laquelle on ne peut être trop en garde, et c'est pour y obyvier quefut inventé l'instrument de Bauchot. Cette mobililé s'oppose principalement à ce qu'on y entre par une simple ponction. Soit qu'on se serve du trois-quarts, recommandé par Junkers , Deckers, etc, soit qu'on préfère la pointe du bistouri , comme le voulait Dionis, la trachée tendra toujours à glisser sous l'instrument. D'un autre côté, si sa pointe parvient à la trayerser, la résistance éprouvée d'abord fera que le plus souvent on ira trop loin, et que d'autres organes pourront être blessés. Oulre la mobilité et l'élasticité de ce canal, il existe encore une autre raison qui s'oppose à l'emploi des instruments piquants dans la trachéotomie. Une ponction seule ne pouvant servir qu'à faire pénétrer l'air dans les poumons, il sera toujours plus sûr et plus facile de pratiquer une ouverture entreles deux cartilages du larynx que sur la trachée. Dans le croup, comme pour l'extraclien d'un corps étranger quelconque, il faut inciser verticalement plusieurs anneaux fibro-cartilagineux , et les ponctions alors seraient toujours insuflisantes. On doitremarquer enûin qu'en divisant les tissus parallèlement à la trachée, il est beaucoup plus aisé d'écarter les vaisseaux qui la recouvrent. IL est bon de remarquer au reste que le larynx, étant plus élevé, se trouve un peu plus long dans l'enfant que chez l'adulte. À moins d'anomalie , son ouverture, après tout, ne peut pas être bien dangereuse. En l'incisant sur-le-champ dans une grande étendue, la respiration se rétablissant, les veines blessées cessent aussitôt de couler et la ligature des artères ouvertes pourrait, à la rigueur , être pratiquée. Que ce soit pour un corps étranger ou pour faire respirer le malade, sa division n'est presque jamais trop grande, et M. Bretonneau (3) a très-bien prouvé que la canule qu'on y place neremplit que très-imparfaitement l'indication, si elle ne représente pas au moins la moitié du diamètre de la trachée.
{1 me reste à noter, avant de terminer ce qui concerne ce conduit important, que la sortie de l'air par une ouverture inférieure au cartilage thyroïde éteint constamment la voix; ce qui doit engager les chirurgiens à réunir
(1) Desault, t. 2; p- 276.
(2) Robert, Journal des Progrès , t. 7, p: 191. (3). De la Diphtérite, p. 525.
DU COU
aussi exactement que possible les plaies de ces parties, Les sons se formant dans la glotte, il est évident que si l'air qui est le corps sonore, s'échappe au-dessous, la voix n'aura pas lieu, Des expériences nombreuses, faites sur des chiens par Bichat etpar d'autres ; des obseryalions recueillies chez l'homme par MM. J. Cloquet et Magendie | ont mathématiquement démontré ce point de physiologie. L'air qui le traverse continuellement rend la cicatrisation de ses plaies, avec déperdition de substance, assez difficile, et leur donne une grande tendance à rester fistuleuses. Rien de pareil n'a cependant eu lieu chez les cinq malades opérés par MM. Bretonneau et Trousseau, et qui ont survécu. La sécheresse du larynx, la solidité de ses cartilages et le peu de parties molles dont il est garni, y rendraient cet accident beaucoup plus à craindre si la plaie était en travers ou avec excision.
9. OEsophage. L'œsophage commence vis-à= vis de la quatrième vertèbre cervicale , et ne parait être que la continuation du pharynx:
Sa partie inférieure se trouve , par conséquent, comprise dans la région sous-hyoïdienne, et se termine quelquefois en cul-de-sac, à quelques lignes au-dessous du larynx (1). Placé d'abord sur la ligne médiane, derrière le cartlage cricoïde, l’œsophage s'incline ensuite légèrement à gauche, de manière à dépasser de quelques lignes la trachée-artère dans ce sens. Reposant sur le corps des vertèbres , il ne tient à leurs plaques fibreuses intermédiai= res que par des lames celluleuses très-extensibles. Attaché d'une manière assez serrée à la gouttière postérieure de la trachée-artère, 1l est en partie caché par elle à droite, et longé parlenerf laryngéinférieur , puis par la carotide , etc. À gauche la glande thyroïde le recouvre plus immédiatement. Il est croisé par l'artère thyroïdienne inférieure. Le nerf ré= current, plus rapproché de sa partie antérieure qu'à droite, serait aussi plus facile à couper: La carotide en est aussi un peu moins éloignée , attendu qu'à droite l'œsophage reste en entier sous la trachée. C’est d’après ces rap= ports anatomiques qu'on a posé en principe de toujours pratiquer l'æsophayotomie à gau= che, et autant que possible entre la glande thyroïde et le sternum. On arrive à l'œsophage dans ce: point, en incisant, comme pour lier l& carotide. Ayant repoussé l'artère en dehors# et le muscle sterno-thyroïdien en avant et vers la ligne médiane, une lame fibro-celluleuse épaisse se présente. On la divise, et le canal de la déglutition est à découvert. Il ne s'agit plus que d'éviter le nerf récurrent et la tra” chée. Parmi les variétés anatomiques quipours raient en augmenter les dangers, il ne faut pas oublier celle de l'artère carotide droite;
(1) M. Pagensiecher, Arch. gér., t. 21, p. 116.
RÉGION SUS-CLAVICULAIRE.
naissant à gauche de la crosse aortique ou de la sous-clayière correspondante el passant entre l'œsophage etles vertèbres ou la trachée, comme Stedman, Béclard, Kirby, Godman, Hart, et moi-même en avons observé des exemples, que je rappellerai dans la région sus-claviculaire. C'est alors aussi qu'une pointe, qu'un instrument, qu'un caustique, qu'un corps étranger solide, introduits dans l'œsophage, exposeraïent à la blessure des vaisseaux sous-clayiers ou carotidiens comme on le voit par la malade de M. Kirby (1). d Quoique les chirurgiens aient gardé le silence sous ce rapport, les corps élrangers doivent rarement s'arrêter aussi bas, si leur volume seul les empêche de se porter dans l’estomac. En effet , une fois qu'ils ont franchi l'origine de l'æsophage et sont arrivés au-delà du cartilage cricoïde, on ne volb pas ce qui s'opposerait à ce qu'ils allassent plus loin. C'est donc au niveau de la partie inférieure du larynx qu'on sera le plus souvent forcé de pratiquer l'æsophagotomie. L'opération est alors beaucoup plus dangereuse et plus diflicile , soit à cause dela glande thyroïde etdeses artères, soit parce qu'on est forcé d'aller chercher plus profondément l'organe , qui ne s'est encore dévié ni d'un côté ni de l’autre. Dans tous les cas, l'emploi de l'instrument de Vacca Berlinghieri, ou de celui de M. Dupuytren, ferait disparaître plusieurs des diflicultés.
10e. Squelette. Larégion sous-hyoïdienne n’a pas de squelette qui lui appartienne en propre. Elle repose sur le corps des quatre dernières vertèbres ceryicales, formant ici une conyexité qui paraît servir de point d'appui aux tiges métalliques dont quelques bateleurs introduisent dans leur œsophage une des extrémités, pendant que l'autre reste libre dans l'atmosphère. Remarques. — Nulle part on ne trouve autant d'objets réunis dans un aussi petit espace, nulle part, non plus, les maladies, les blessures, les opérations ne sont aussi dangereuses qu'à la région sous-hyoïdienne. L'adossement de l'œsophageet de la trachée faitque les corps étrangers passent souvent d'un de ces canaux dans l’autre, ou les traversent tous deux pour aller perforer soit l'artère carotide, soit l’artère sous-clayière , soit mème l'aorte, soit quelques-unes des veines correspondantes, et faire naître une hémorrhagie promptement mortelle. L'épanchement d'air qui suit les déchirures de l’un , explique l'emphysème qu'on voit parfois naître du cou et se répandre ensuite sur tout le corps, de même que les aliments qui s'échappent de l'autre causent bientôt en s'infiltrant une violente inflammation et des abcès. La poitrine empéchant de mettre à nu Jes artères du cou , au-dessous des anéyrismes qui en occupent la partie inférieure,
(1) Dans Robert, Journaldes Progrès, t. 7, p.195:
les chirurgiens, remarquant en outre que la carotide ne donne aucune branche avant sa bifurcation au niveau de l’hyoïde, sont partis de là pour en faire la ligature au-dessus de la tumeur. Cette opération, pratiquée une fois en France par M. Pamard (1), et neuf à dix fois en Angleterre ou en Amérique, a déjà procuré plusieurs succès inespérés. La disposition foliacée des tissus et leur peu d'épaisseur portent à penser qu'il ne suflirait pas toujours de les déplacer, comme on le fait dans la rhinoplastique , pour fermer les fistules aériennes, surtout quand elles ont leur siége dans l'échancrure thyro-hyoïdienne. Aussi ai-je pris le parti, dans deux cas de cegenre, de les rouler en cône après en avoir détaché un lambeau, et de l’enfoncer dans l'ouverture à la manière d’un bouchon.
$ IL. — Région sus-claviculaire.
La région sus-claviculaire ,.circonscrite, en devant , par les régions sous-hyoïdienne , sousmaxillaire et parotidienne ; en arrière, parle bord du trapèze; en bas, par la clavicule etla première côte, forme un triangle assez régulier à base inférieure. On voit sur sa limite antérieure , une saillie alongée, très-évidente quand on abaisse la tête sur l'épaule en tournant la face de côté, el qui est formée par le muscle sterno-mastoïdien. Le trapèze fait en arrière un autre relief, qui se confond en haut ayec la saillie précédente. Dans l’intervalle se trouve un creux, plus profond chez l'adulte que chez l'enfant , chez l'homme que chez la femme, chez les sujets maigres que chez les sujets gras, et qui augmente ou diminue selon que l'épaule s'élève ou s'abaisse: c’est l'excavation sus-claviculaire. Cet enfoncement est le point le plus important de la région, soit à cause des organes nombreux qu'il renferme, soit à cause des maladies qui s'y développent, soit enfin à cause des opérations qu'on peut y pratiquer. Les battements causés par le reflux du sang veineux s'y remarquent comme dans la fosse sus-sternale, Le poumon vient parfois y faire hernie (2); et c'est là que les anévrismes de l'artère sous-clayière se montrent le plus souvent.
1e La peau, tès-épaisse , très-forte et peu extensible en haut, oùelle adhère fortement aux üssus sous-jacents, s'amincit peu à peu en descendant, et devient plus glissante sur les muscles; en sorte que, dans la fossette sus-claviculaire, elle revêt tous les caractères qui la distinguent dans la région sous-hyoïdienne.
2: Ici, comme dans la région précédente, la couche sous-cutanée est composée d'une lame cellulo-graisseuse , immédiatement attachée à
(1) Communication verbale, 1852.
(2) Cliniqg. des Aôp., t. 4, p. 20.
la peau, du peaucier, qui ne va pas jusqu'au bord du trapèze, ct d'une autre lame celluleuse sus-aponévrolique, qui simule le fuscia superficialis. Ces deux feuillets, confondus dans tous les points où ne s'étend pas le muscle thoraco-facial , formant une couche très-dense et très-forte en haut, se transforment inférieurement en tissu cellulaire simple, lamelleux et filamenteux. Des filets nerveux s'yramifient, et des vésicules graisseuses s'y rencontrent quelquefois en abondance. C'est dans l'épaisseur du feuillet sur lequel repose le peaucier que rampent et la veine jugulaire externe , et plusieurs branches du plexus cervical. Il faut remarquer que les fibres de ce muscle lui-même sont d'autant plus écartées et plus pâles qu'on les observe plus bas. À peine distinctes derrière la clayicule , leur direction est inclinée en haut et en dedans, de manière qu'elles croisent très-obliquement la face externe du sterno-mastoïdien , ainsi que la veine jugulaire externe.
3° Le fascia cervicalis est beaucoup moins régulier ici que dans la région sous-hyoïdienne. Chez les individus maigres et d’un certain âge, celte lame, en général très-distincte et quelquefois même très-forte,se compose de plusieurs feuillets, qu'il est possible d'isoler dans quelques endroits. Les deux couches quienveloppent
le muscle sterno-mastoïdien se réunissent en,
abandonnant son bord postérieur , pour se séparer de nouveau en arrivant au trapèze. Diverses lames qui ont fourni des gaines aux parties profondes de la région sous-hyoïdienne viennent s'unir à la face interne de son feuillet profond, où elles sont extrêémement denses et difficiles à déchirer, où elles s'opposent à l'isolement facile des vaisseaux etdes nerfs, qu’elles semblent destinées à protéger. Un tissu cellulaire filamenteux et des vésicules adipeuses assez abondantes se mélent à ces lamelles.
Comme l'espèce de feutre cellulaire qui en résulte se continue avec les mêmes parties du creux de l’aisselle , les produits phlegmasiques accumulés sous l'aponévyrose s'infiltrent facilement du cou dans cette dernière région, en suivant les gaines des nerfset des vaisseaux, ou les interstices qui les séparent. L'abondance du tissu cellulaire etsa fusion avec l'aponévrose entre les principaux muscles, expliquant la tendance des tumeurs et des abcès superficiels à devenir profonds, servent ainsi de base au précepte de donner issue de bonne heure aux foyers purulents qui peuvent se développer sous la peau.
4 Muscles. a. Le sterno-mastoïidien, qui appartient à la région précédente, se confond en haut avec le splénius de la tête. Sa face externe , recouverte par la veine jugulaire, les branches mastoïdienne, auriculaire et sousmaxillaire du plexus cervical, est souvent croiséce près de sa racine, par la veine acromio-
DU COU
claviculaire, Sa face profonde appuie de haut en bas surle petit complexus et le digastrique, sur l'artère occipitale et le plexus cervical, sur les muscles omoplat-hyoïdien et scalènes, sur la jugulaire interne, qui se voit un peu en dehors de son bord postérieur , si ce n'est entré ses deux racines, enfin sur la veine sousclavière.
b. Le trapèze , renfermé entre les deux lames de laponévrose, n’est séparé de la peau que par la couche celluleuse; mais sa face antérieure est éloignée des muscles omo-hyoïdien et scalène postérieur, des nerfs et des vaisseaux, par une excayation assez profonde, remplie d'un tissu cellulaire simple ou graisseux dans lequel s’enfoncent plusieurs branches nerveuses ct artériclles. Son bord antérieur sert de limite aux incisions qu'on pratique pour découvrir l'artère sous-clavière.
c. L'angulaire du scapulum suit la ligne postérieure de la région, ct se voit à découvert entre les deux précédents, au moment où il s'insère sur les apophyses transverses des vertèbres. Une couche graisseuse et celluleuse, plus ou moins épaisse, le sépare du trapèze.
Sa face antérieure est éloignée du haut de la poitrine et des splénius par un tissu cellulaire lâche et très-extensible, qui fait communiquer la région sus-claviculaire avec l’espace compris entre le grand dentelé, les muscles intercostaux et le rhomboïde; communication qui permet au pus ou autre fluide de fuser d’une de ces régions dans l’autre.
d. Le scapulo-hyoïidien, qui se convertit souvent en un tendon, lors de son passage sous le sterno-mastoïdien , croise obliquement de bas en haut l'artère et la veine sous-clavières, les trois ou quatre premiers nerfs qui vont former le plexus brachial, les deux muscles scalènes, le nerf phrénique et l'artère cervicale ascendante, s’unit quelquefois, et non pas le plus souvent, comme le dit Langenbeck (1), à Ja convexité postérieure de la clavicule. Dans ce cas , une lame fibreuse s’en détache ordinairement, pour remplir le sinus qui résulte de la réunion de la clavicule, de l'acromion et de l'apophyse coracoïde, sinus ou espace transformé en triangle par le muscle en question.
En remontant au-devant des scalènes, l'omoplat-hyoïdien circonserit un autre triangle fortimportant, qu'on pourrait nommer espace omo-claviculaire , et qui est lui-mème subdivisé en deux par le scalène antérieur. Dans sa portion interne, on rencontre la fin des deux veines jugulaires, eb de la sous-clavière, les vaisseaux vertébraux, thyroïdiens inférieurs, la veine acromiale , le nerf phrénique, les artères sus-scapulaire, cervicales postérieure et ascendante, la mammaire interne, la sous-clayière, l’origine des derniers nerfs cervicaux.
(1) Bibliothèque, etc., vol. 3, cahier à ,1821.
RÉGION SUS-CLAVICULAIRE.
Dans l'externe se voient aussi les vaisseaux sous-claviers, les veines sus-scapulaires et cervicales tranverses, l'artère scapulaire postérieure, les trois derniers nerfs cervicaux et le premier dorsal, enfin une partie du muscle sealène postérieur et de la première côte. Avec le tranèze et le sterno-mastoïdien, le musele que nous examinons limite un autre triangle, qui pourrait ètre nommé omo-trapézien, et dans lequel on trouve le plexus cervical et l’origine des branches qui en partent ; la quatrième et la cinquième paire, qui vont au plexus brachial; diverses branches des vaisseaux cervicaux transverses, et, de haut en bas, l'extrémité de terminaison des muscles splénius de la tête et du cou, angulaire, scalène postérieur; enfin, plus profondément, le petit complexus et une des anses de l'artère vertébrale.
e. Les scalènes forment quelquefois trois ou quatre faisceaux distints, mais le plus ordinairement il n'y en a que deux. l'un, le postérieur, se porte en dehors et en arrière pour se fixer sur la première côte, et principalement sur la seconde. L'autre, l'antérieur, plus court et plus arrondi, descend en dedans et en avant pour s'attacher au tubercule de la même côte par une espèce de tendon. Le premier, en rapport d'une manière éloignée avec l’angulaire et le trapèze, est recouvert en avant par les cinq branches nerveuses qui vont former le plexus brachial, par le tronc de l'artère sousclavière et par les premiers rameaux qui en partent pour se porter en dehors. Le second est séparé du précédent par un triangle dont la base est sur la première côte, et dans lequel se trouvent : 1° l'artère sous-clavière, toutà-fait en bas et un peu en avant; 2 plus haut et en arrière, le premier nerfintercostal réuni au septième cervical, puis le sixième de ce dernier nom; 3 plus haut encore, un petit faisceau charnu qui descend quelquefois de la face postérieure du scalène antérieur sur l’extrémité costale du postérieur ; 4 enfin, audessus de ce faisceau, dans le sommet du trianle, les deux premières branches des nerfs qui vont à l'aisselle. En avant, le scalène antérieur est recouvert de bas en haut par la veine sous-clavière, et celles qui viennent de l'épaule, par la jugulaire externe, quelques rameaux nerveux du plexus cervical, le sternomastoïdien et les parties communes. C'est sur son bord externe qu'on dirige le bout du doigt pour aller à la recherche de l'artère. Son côté interne, longé par le nerf du diaphragme, lransforme en triangle l'espace qui le sépare du muscle long du cou, et dans lequel sont placés les vaisseaux vertébraux.
. Quelques-uns de ces muscles sont sujets à d'assez nombreuses anomalies, La portion externe du sterno-mastoïdien, par exemple, peut être beaucoup plus large que de coutume, où
À. di
s'attacher très-loin en dehors sur la clavicule. Le sterno-hyoïdien, le sterno-thyroïdien (1) peuvent naître de cet os ‘lans la région susclaviculaire. Au lieu de se rendre au larynx, le scapulo-hyoïdien peut s'arrêter à la clavicule. Dans d’autres cas, il naît à la fois de cet os et de l'omoplate (2). Enfin, j'ai rencontré un faisceau surnuméraire, à convexité supérieure , fixé par ses deux extrémités sur la clavicule entre Le trapèze et le sterno-mastoïdien. En pareil cas, l'artère sous-clavière serait plus dificile à lier que d'habitude, si on tenait ane pas sacrifier le muscle anormal ; mais leur importance n’est pas assez grande pour nécessiter de grandes précautions sous ce rapport. Le petit scalène , s’insérant parfois entre l'artère et tous les nerfs, en rend au contraire l'isolement infiniment plus sûr que dans les cas ordinaires.
15° Artères. — a. La sous-clavière forme üïci une véritable arcade, dont la convexité regarde en haut. Pour mieux apprécier ses rapports, il convient d'en faire ‘trois portions, c'est-à-dire de la considérer dans trois points différents, en dedans du scalène antérieur, entre les deux scalènes , entre ces muscles et la clavicule. On voit par là que je lui conserve le nom de sous-clayière jusqu'à son entrée dans l’aisselle, au lieu de lui accorder celui d’axillaire à partir des muscles scalènes, comme le font divers auteurs, je ne sais à quel titne. Dans leur première portion, les deux sous-clavières doivent être examinées séparément, À droite , ce tronc, plus gros, plus court et plus superficiel, naît de l'artère innominée , vis-àvis de la partie postéreiure externe de l’articulation sterno-claviculaire, et se porle ensuite presque transversalement sur la première côte. Sa face antérieure, recouverte par le nerf phrénique, par d'assez nombreux filets du grand sympathique et par le nerf vague , qui la croïse presqu'à angle droit, est ensuite cachée par la veine sous-clavière, qui la dépasse un peu sur le vivant pendant l'inspiration dans le tiangle omo-claviculaire, et par la jugulaire interne, qui, en se terminant dans la précédente, est écartée de la carotide par un petit espace triangulaire, dans lequel on voit l'artère que nous examinons, le nerf pneumo-gastrique et des filets du ganglion cexvical inférieur. Les muscles sterno-thyroïdien, sterno-hyoïdien, la portion sternale du sterno-mastoïdien, éloignent toutes ces parties du feuillet superficiel de l'aponévrose, et sont eux-mêmes séparés des veines et de l'artère par une lame fibro-celluleuse très-forte qui se prolonge dans le thorax sur le tronc brachio-céphalique.
Croisée en arrière par le nerf récurrent et des rameaux du grand sympathique, elle re-
(1) Morel , Journal de Vandermonde, t. 2, p. 540. (2) Même Journal.
pose sur le ganglion cervical inférieur, et, plus profondément, sur le muscle long du cou, l'apophyse transverse de la première vertèbre dorsale, parties dont elle est séparée par du tissu cellulaire graisseux et quelques ganglions lymphatiques. En bas, supportée par le cul-de-sac supérieur de la plèvre, elle correspond au sommet du poumon. En haut, elle se voit dans le triangle des scalènes et long du cou, où elle se trouve en rapport ayec l'artère vertébrale, la thyroïdienne inférieure , le premier nerf dorsal, et beaucoup de filets du nerf ganglionaire.
L'énoncé simple de ses rapports anatomiques suffit donc pour faire sentir le danger et les difficultés de sa ligature. Pour y arriver, il faudrait couper la portion interne du sternomastoïdien, souvent aussi les muscles sternohyoïdien etthyroïdien. On aurait à éviter en haut et en ayant les vaisseaux vertébraux, thyroïdiensinférieurs, mammaires internes, les nerfs pneumo-gastrique , diaphragmatique, etc.; en arrière , le récurrent, le grand sympathique, ct l'artère intercostale supérieure. Le seul moyen de ménager sûrement toutes ces parücs, à l'exception des muscles, consiste à diviser adroïtement la gaîne fibreuse qui enveloppe l'artère qu'on veut lier. En effet, tous les nerfs se trouveraient ainsi naturellement isolés, puisqu'ils rampent dans ses lamelles environnantes. Mais on aurait encore l'origine des artères thyroïdienne inférieure , vertébrale et mammaire interne, qui nuiraït à la formation du caïllot, si on plaçait le fil entre elles et le muscle scalène. Le danger ne serait pas moins grand si la ligature était appliquée de manière à laisser ces branches en dehors. Alors on serait trop rapproché du tronc innominé et de la carotide primitive, pour que l'origine de la sous-clayière püût s'oblitérer sans exposer le sujet à périr d’hémorrhagie.
À gauche, cette première porlion, plus longue, plus profonde et moins grosse, descend presque perpendiculairement sur la crosse de l'aorte. La veine du même nom la croise en se portant à droite. Les nerfs vague et diaphragmatique sont plutôt en dedans qu'en ayant. Le canal thoracique la croise aussi tantôt en arrière et au-dessous, tantôt en avant et au-dessus, pour se rendre dans la veine où il se décharge. En dedans, elle est côtoyée par la carotide et les nerfs cardiaques gauches. En dehors, elle reste plus long-temps en rapport ayec la plèvre et le poumon que du côté droit. Sa ligature serait en conséquence beaucoup moins dangereuse. Placé plus loin de l'origine du vaisseau, le caillot adhésif se formerait sans difliculté. Les nerfs, qui ne la croisent pas comme à droite, descendant parallèlement à sa direction dans Ja poitrine, pourraient être aisément écartés; Mais sa pro-
DU COU
fondeur plus grande et sa direction presque verticale détruisent la presque totalité de ces avantages.
Les deux autres portions de la sous-clayière étant parfaitement semblables des deux côtés, ce que je dirai de l’une devra nécessairement s'entendre aussi de l'autre. Immédiatement appliquée sur l'échancrure de la première côte et la fin du scalène postérieur, en arrière, elle est un peu moins rapprochée du scalène antérieur , qui, par suite de la courbe de la côte, est plus en dedans que le postérieur.
Au-dessus et légèrement en arrière , se voit la réunion du premier nerf dorsal avec le septième cervical. Elle est en outre enveloppée ou recouverte par des lamelles fibro-celluleuses assez épaisses, ct plus ou moins denses.
C’est dans ce point qu'on peut la comprimer, soit en la pressant de haut en bas sur l'os, ce qui peut se faire avec le pouce mieux qu'avec toute! espèce d'instrument mécanique, soit d'avant en arrière sur le devant du scalène postérieur et l’apophyse transyerse de la première vertèbre dorsale. Dans les deux cas, la compression est rendue plus facile et plus sûre par l’abaissement.de l'épaule , quoi qu’en ait dit John Bell (1). La disposition des muscles exige du reste qu’on porte le pouce de dehors en dedans en même temps que de haut en bas et d'avant cn arrière, et ccla parce que la côte est inclinée en bas et un peu en dehors.
C'est aussi la que l'artère sous-clavière peut être saisie ayec le plus de sûreté. Il suffit pour la trouver, après ayoir déchiré ou coupé les diverses lames celluleuses, de suivre avec l'extrémité de l'indicateur le bord externe du scalène antérieur jusqu'à son insertion sur la première côte, dont le tubercule peut toujours être senti. En glissait ensuite, de ce tubercule en arrière, sur le devant du scalène postérieur, on passe nécessairement sur l'artère. Alors rien n'est simple comme de la soulever, en dirigeant au-dessous une sonde cannelée , soit de derrière en devant, soit de deyant en arrière. Ce procédé est si sûr qu'il serait possible, à la rigueur, de l'exécuter sans Je secours de la vue. L'artère est constamment le premier cordon qui se rencontre derrière le tubercule d'insertion du muscle scalène antérieur.
Entre la clavicule et ce dernier muscle, assez fortement inclinée en bas, elle est d'autant plus difficile à atteindre qu'on la cher= che plus près de l’aisselle. Elle glisse d’abord sur la première côte, puis un peu sur la se= conde et la face externe du scalène posté-= rieur. Enfin, elle arrive sur le muscle grand dentelé. Sa partie supérieure ou externe est côtoyée par le cordon inférieur du plexus
(1) Anatomy, ete., vol. 2.
RÉGION SUS-CLAVICULATRE.
brachial , qui passe ordinairement devant elle en entrant dans l’aisselle. En avant, elle est recouverte par la veine sous-clavière, qui remonte quelquefois un peu plus dans le creux sus-claviculaire , près du scalène, mais qui se reporte de plus en plus au-dessous, à mesure qu'elle descend ; de manière qu’en passant sous 1a clavicule , elle se trouve en dedans. Le nerf est en dehors, et l'artère au milieu ct en arrière. Ensuite elle est recouverte en avant ct en haut par du tissu cellulaire, quelques ganglions lymphatiques, un plexus veineux, l'aponéyrose cervicale, le peaucier et les téguments. Etant renfermée dans la base du triangle omo-claviculaire, il convient de repousser en dehors le muscle omoplat-hyoïdien, après ayoir divisé sa gaine, quand on veut en faire la ligature. Quelquefois même on est forcé de couper en travers ce petit faisceau. L'opération doit, en outre, autant que possible, être faite près du scalène antérieur, parce que, dans ce point, l'artère est plus superficielle, plusfacile à distinguer des nerfs, et moins embarrassée par les autres organes.
La résistance que lui opposent la clavicule et le trapèze en bas et en dehors, le scalène et le sterno-mastoïdien en dedans, fait que ses anéyrismes wacquièrent de volume qu'en se portant en haut et vers le centre de l'excayation sus-claviculaire, que la perforation ait son siége en arrière, en avant ou dans le milieu de la région, et que le centre de la tumeur est loin de correspondre toujours à l’ouverture de l'artère.
Les autres artères de la région sus-claviculaire sont toutes fournies par la précédente. La vertébrale, la mammaire interne, lintercostale supérieure naissent en dedans du scalène. La premièrefa élé examinée dans Ja région soushyoïdienne. Les deux autres appartiennent au thorax. Nous n'avons donc à voir ici que l'origine de la thyroïdienne inférieure , les cervi-
cale ascendante, transverse et profonde, la
sus-scapulaire, et quelquefois l'acromiale.
b. La thyroïdienne inférieure, un peu plus en dehors que la vertébrale, placée derrière le muscle sterno-mastoïdien, en dedans du scalène antérieur, monte d’abord parallèlement à ce muscle, pour passer, après un pouce enyiron de trajet, derrière la carotide. C'est elle qui fournit la cervicale ascendante. co. Cette dernière, en continuant la direction primilive du tronc, s'applique bientôt sur le devant du muscle en dedans duquel elle était en bas, ct n'offre aucun inlérét sous le rapport chirurgical. d, La sus-scapulaire, venant aussi parfois du tronc de la thyroïdienne, passe entre les muscles scalène et sterno-mastoïdien , puis se rapproche ordinairement de la clavicule, dont elle suit la direction; en sorte qu'il serait facile de la blesser en cherchant la sousclavière , si on n'y faisait Ja plus grande atten-
tion. Croisant les nerfs du plexus brachial, en allant à l'échancrure coracoïdienne, elle se trouve croisée à son tour par la veine jugulaire externe etlesbranchessus et sous-clayiculaires du plexus cervical. Quand elle naît en dehors du scalène, elle fournit le plus souvent l’acromiale , qui remonte aussitôL sur le sommet de l'épaule. La cervicale transverse, qui nait encore assez souyeat du tronc de la thyroïdienne, se recourbe en dehors aussitôt après sa naissance, et se porte dans la dépression sus-claviculaire , en cheminant entre les mêmes muscles que la sus-scapulaire, qu’elle surmonte plus ou moins. Passant sur le nerf phrénique et les branches supérieures du plexus brachial, croisée par la jugulaire externe et beaucoup de filets du plexus cervical, elle glisse tantôtaudessous, tantôt au-devant du muscle omoplathyoïdien, et est recouverte par le fascia cervicalis, le peaucier et la peau. Sa marche est flexueuse. Des deux branches quilaterminent, l'une passe au-devant du muscle angulaire , et l'autre entre ce muscle etle trapèze. Il est rare au surplus qu'elle se trouve assez bas pour qu'on doive craindre de l'ouvrir en mettant l'artère sous-clavière à découvert.
En résumé, ces branches secondaires ne sont importantes, en chirurgie que relativement à la ligature du tronc qui les fournit, et sous deux points de vue seulement: d'un côté, parce qu'elles présentent à la colonne sanguine une yoie de détour qui empéche la formation du caïllot, quand la ligature en .est trop rapprochée ; de l’autre, parce que leurs anastomoses avec les artères de l'épaule sont les moyens que la nature emploie pour maintenir Ja circulation dans le membre, quand le vaisseau principal est oblitéré dans le triangle omo-claviculaire. Les principales yariétés anatomiques des vaisseaux sous-claviers ne peuvent élre passées sous-silence. Soit qu'elle vienne du tronc brachio-céphalique, soit qu'elle naïsse de la crosse aorlique, comme je l'ai vu deux fois, l'artère du côté droit peut se contourner de manière à se glisser de gauche à droite , entre la trachée ct l'œsophage, si ce n’est entre l’'œsophage et lerachis , ayant de se placer entre les scalènes. La même chose se voit encore quelquefois, quand celle de droile prend son origine à gauche de la courbure de l'aorte, comme dans le cas cité par Godman (1). D'autres fois c'est le tronc innominé qui se porte à gauche et donne l'artère de ce côté. Je l'ai vue passer au-devant du scalène antérieur, tandis que la veine était au-dessous. Dans un autre cas elle était double, et embrassait ce même muscle dans sa bifurcation. Un autre sujet me l'a présentée en avant, en même temps que la veine. Celle-ci peut à son tour passer entre les scalènes avec
(1) Investig. on the Fascia, ete., p. 58.
l'artèré , comme M. Blandin (1) en cite un example, et comme j'en ai rencontré un moimême. Sur un cadavre disséqué par Morgagni (2), elle était double jusqu’à l'entrée de la jugulaire. Robert mentionne un cas où elle Proéminait tellement au-dessus de la clavicule, qu’elle fut percée et comprise dans le fil qu'on avait placé autour de l'artère (3). On m'a montré, dans les pavillons de l'École pratique, un sujet dontles deux veines sous-clavières plongeaient séparément dans la poitrine, au lieu de se réunir au cou pour constituer la veine cave supérieure (#).
6° Voines. a. La sous-clavière n'est pas disposée de la même manière à droite ct à gauche. De ce dernier côté , ne se terminant point en dedans du scalène correspondant , elle continue de marcher vers la partie postérieure du muscle sterno-mastoïdien opposé, en croisant en avant l'artère carotide gauche , la trachéeartère, le thymus quand il existe, et même la carotide droite. Cette portion de la sous-chavière gauche que les anatomistes anglais appellent innominée, reçoit les veines thymiques, thyroïdiennes inférieures, verlébrales, mammaires internes, et se trouve immédiatement placée derrière l'échancrure sus-sternale et les muscles qui couvrent les parties postérieures de l'articulation sterno-elaviculaire. De chaque côté la veine sous-clavière est ensuite séparée du devant de l'artère par le scalène antérieur. Au-delà, elle s'en rapproche, s'applique immédiatement sur ce vaisseau, et finit par se placer tout-à-fait en dedans. En avant, elle est couverte par l'origine du muscle sterno-thyroïdien , par la clavicule, puis par le muscle sousclavier. Son côté inférieur repose sur la première côte, le ligament costo-claviculaire et la face supérieure du muscle de ce nom. Elle West recouverte en hautque par du tissu cellu- —Jlaire , par différentes veines qui viennent s'y rendre, par l'aponévrose, les fibres du peaucier , enfin par la peau.
Ilest donctrès-facile de la blesser, lorsqu'on fait la ligature de l'artère concomitante; d’autant mieux que, comme toutes les grosses veines, elle se gonfle considérablement pendant qu'on pratique une opération de cette importance. Quelques personnes, M. Lizars (5) entre autres, ont proposé d'appliquer un tourniquetsur le bras pour empêcher ce gonflement en arrêtant la circulation veineuse dans le membre ; mais, outre qu'une telle compression ne serait pas sans inconvénient dans le cas d'anévrisme , on en conçoit sur-le-champ l'inutilité, même pour le but qu'on se pro-
(1) Anat. lop., p. 227-
(2) Lettre 69, n°2.
(3) Journal des progrès ;t. 7,p: 204.
(4) Voy. Sommet de la poitr.
(5) System of anatomical Plates, part. 2; p. 70.
DU COU
pose, puisque le sang n'en reviendrait pas moins par les jugulaires et les autres veines du cou et de l'épaule.
. Celle du côté gauche, recevant le canalthoracique au niveau du point où l'artère se recourbe pour passer entre les scalènes, y rend la ligature de ce dernier vaisseau bien plus dangereuse encore qu'à droite, Colles en acquit Ja preuve en liant la sous-clavière droite, en 1813 (1); mais n'est-il pas allé trop loin en concluant de là que l'opération est impraticable à gauche? D'un autre côté, peut-on,dire avec Shaw(2) que, dans le cas d'anévrisme, il serait plus convenable de désarticuler le bras que de lier l'artère en dedans des musclesscalènes? La disposition anatomique des parties ne montret-elle pas que l’extirpation du bras n'aurait aucun avantage alors sur la ligature de l'artère? La tentative de Colles ,celle de M. Mott, dont il sera question plus loin, et l'analogie, doivent donc faire admettre que, si la position du mal l'exigeait, il vaudraitencorce micux essayer cette ligature que d'abandonner le malade à une perte certaine.
b. La jugulaire externe se porte obliquement de haut en bas ct de devanten arrière, dans la direction du trapèze. Née, par beaucoup de branches, dans la région parotidienne, elle tombe dans la sous-clavière , vers le milieu du creux sus-claviculaire, assez souvent après avoir reçu les veines de l'épaule. Etant parallèle à la direction du peaucier qui la recouvre, si on l'ouvre en long, les fibres charnues ne sont pour ainsi dire qu'écartées, tandis qu’on les coupe nécessairement si la division est faite en travers. Dans le premier cas, le sang doit couler diflicilement, àcause de la tendance naturelle de la couche musculaire à fermer la petite plaie. Dans le deuxième, ces mêmes fibres, en se contractant, agrandissent au contraire l'ouverture, et favorisent ainsi l'émission sanguine. Séparée des parties profondes par l'aponévrose cervicale dans l'excavation sus-claviculaire, elle est assez éloignée des nerfs cervicaux descendants. Néanmoins il n'est pas rare de la voir se rapprocher beaucoup du muscle omo-hyoïdien , qu’elle croise à angle aigu. Comme elle s'ouvre dans la sous-clavière à une distance plus ou moins grande de la portion claviculaire du sternomastoïdien , on est obligé, pour découvrir l'artère, après avoir coupé les téguments et le peaucier, d'entrainer la veine jugulaire externe, tantôt en avant, lantôt en arrière, avec un crochet ou la sonde cannelée, et de la lier même quelquefois en deux endroits pour ]a diviser ensuite dans l'intervalle.
C'est dans cet espace qu'on la comprime,
(1) Edinburg medical and surgical Journal, n° 41, vol. 2.
(2) Manual of Anatomy ; p. 537.
RÉGION SUS-CLAVICULAIRE. 147
quand on pratique sur elle la phlébotomie.
Recevant la plupart des veines extérieures du crâne, on conçoit qu’elle puisse dégorger assez directement les sinus , par le moyen des veines émissaires. Sa communicalion avec la jugulaire profonde explique comment l'écoulement du sang est augmenté par les mouvements de la mâchoire inférieure. Si les praticiens conseillent alors d'éloigner les inspirations, c'est dans l'intention de forcer le sang à rester plus long-temps dans les veines de la tète et du cou. M. Larrey recommandede ne point cesser la pression inférieure à l'ouverture , avant d’avoir appliqué la compresse sur cette dernière, dans la crainte de laisser pénétrer l'air dans le vaisseau , et de transformer ainsi une légère opération en une blessure subitement mortelle ; mais la démonstration de ce fait est loin encore d'avoir été donnée.
ce. Les cervicales ascendante et transverse, susscapulaire, acromiale suivent presque toujours la direction des artères du même nom, quoiqu'elles soient plus volumineuses et constamment plus superficielles. Les deux premières
s'ouvrent dans la jugulaire interne, et les der-
nières dans la sous-clayière. Avant de se terminer ou en se terminant , elles forment assez souvent une espèce de plexus en dehors du muscle sterno-mastoïdien et au-dessus de la clavicule; plexus qui peut, comme le remarque Langenbeck (1), apporter de grands obstacles à la ligature de la sous-clavière. Il faut ÿ joindre encore quelques veinules qui viennent du thorax, mais qui sont peu volumineuses.
d. La jugulaire interne n'appartient à la région sus-claviculaire que par sa terminaison. Placée derrière le muscle sterno-mastoïdien ,
au-devant eten dehors du scalène antérieur , :
elle ‘s'éloigne un peu de la carotide et laisse entre elle et cette artère un petit triangle alongé, dans lequel se voient ordinairement les nerfs pneumo-gastrique, phrénique et grand sympathique. En dehors, on l'apercoit dans le reux de la région. À gauche, elle tombe dans la veine sous-clavière, un peu en dedans du Point où le canal thoracique se termine, et se Continue à droite presque directement ayec la Néine-cave supérieure,
..7° Les Zymphatiques arrivent ici de toutes les égions du cou, de l'épaule, et d’une partie de l'extérieur de la poitrine. On y trouve surfout un très-grand nombre de ganglions, placés les uns sous le sterno-mastoïdien , der- Mère la clavicule, les autres dans la cavité Sus-claviculaire, Le gonflement des premiers Peut en imposer pour un anévrisme des artères dont ils se rapprochent le plus. Les seconds sont rarement susceptibles de donner lieu à des méprises de ce genre. Ceux-là produiront
() Bibl, ch., cah, 2, vol. 3, 1821.
assez souvent la compression de la carotide,. de la jugulaire interne et des vaisseaux sousclaviers. Ceux-ci comprimeraient plus particulièrement les nerfs.
8 Nerfs. a. Recouvert presque en totalité par le muscle sterno-mastoïdien, le pleœus cervical appuie sur le devant et sur la partie externe des scalènes. On distingue d'abord ses branches ascendantes, dont l’une, la sousmaxillaire , se recourbe sur la face externe du sterno-mastoïdien, pour entrer bientôt dans la région sous-hyoïdienne. Une autre, qui se recourbe de la même manière et monte dans la région parotidienne, est l'auriculaire antérieure. Une troisième se porte perpendiculairement en haut, et parcourt aïnsi le sommet de la région: c'est la branche mastoidienne.
Parmiles branches descendantes, te nerf spinal est le plus remarquable. Après avoir percé le sterno-mastoïdien , pour descendre entre les muscles angulaire et trapèze, il constitue le principal nerf respirateur externe de Ch. Bell. On doit éviter de le blesser dans la saignée de la jugulaire, et dans l’ablation des tumeurs de cette région. Il est du reste assez profondément situé derrière l'aponévyrose, quand il entre dans le muscle trapèze. Les rameaux sus et sous-claviculaires, sus-acromiens, cervicaux descendants et profonds, divergent sous l'aponévrose, entre les muscles trapèze ct sternomastoïdien!, et sont situés, pour la plupart, au-deyant de l’omoplat-hyoïdien, mais plusen arrière que la veine jugulaire externe. Il en est plusieurs qu'onestobligé de diviser, en opérant surl'artère sous-clavière, attendu qu'il sont difficiles àisoler à cause du tissu cellulaire, filamenteux et dense'quiles enveloppe. Comme la moitié supérieure de la région est sillonnée par eux, et que leur piqüre n’est pas toujours sans danger, il vaut généralement mieux ouvrir la veine jugulaire externe en bas qu'en haut, en conservant un espace suffisant pour la comprimer audessous (1). On a peine à comprendre, toutefois, qu'une pareille piqüre aille jusqu'à produire la mort; et les deux exemples que MM. Sanson et Bégin(2) en rapportent sur l'autorité de Bosquillon, ne sont rien moins que concluants.
b. Le diaphragmatique mérite une attention toute spéciale. Naissant des troïsième et quatrième paires cervicales, il semble assez souvent sortir du plexus de ce nom. Croisant les branches qui vont au plexus brachial , il descend sur le devant du scalène antérieur , profondément caché sous le muscle sterno-mastoïdien , en dehors de la jugulaire interne. En pénétrant dans la poitrine, il passe entre la veine et l'artère sous-clayières, vis-à-vis du point de réunion des deux premières portions de ce dernier vaisseau; en sorte que c’est une
(1)'Gerdy, Anat. des Formes , p. 67.
(2) Sabatier, Méd. op. , t. 2, p. 165,3 édit.
des branches qu'on serait le plus exposé à léser dans la ligature tentée par Colles. Animant le diaphragme, on conçoit que sa blessure troublerait fortement la fonction respiratoire, en suspendant les contractions de ce muscle. C’est le nerf respirateur interne de Ch. Bell. ce. Le thoracique externe ou postérieur, allant se perdre dans le grand dentelé, après être né des quatrième et cinquième branches cervicales au-deyant du scalène postérieur , ne peut être l'objet d'aucune remarque dans cette région.
Il entre aussi dans le système des nerfs respixateurs de Ch. Bell.
d. Les nerfs du pleæus bnachial, renfermés dans l'écartement des deux scalènes, sont cependant disposés de manière que la sixième paire cervicale , ainsi que le cordon résultant de l'adossement de la septième ayec le prenuer nerf dorsal, se trouve souvent séparée des autres par le petit faisceau charnu qui se porte de la face postérieure du scalène antérieur sur le devant de l'extrémité costale du scalène postérieur. Alors l'artère sous-clavière et ces deux premiers cordons sont dans un espace à part, dans un véritable triangle, dont la base est représentée par la première côte. Les seconds, moins bien isolés, n'en sont pas moins renfermés dans un espace triangulaire aussi, mais dont la base très-alongée repose sur le devant du scalène postérieur. Plus d’une fois, l'un des deux premiersa été pris pour l'artère, et d'habiles chirurgiens y ont appliqué le fil, au lieu de le placer sur le vaisseau (1). On évitera cette méprise si l'on fait attention que l'artère est toujours la première , en partant du tubercule de la côte; que le nerf, en même temps qu'il est plus élevé, se trouve aussi plus en arrière et qu'il repose sur le muscle, tandis que la sous-clayière est réellement appliquée sur l'os; que l'artère, d'une couleur jaune pâle, s'aplatit sur le corps qui la soulève , tandis que le nerf est blanc-rougeûtre, plus dur, plus arrondi, etc. Tous ces nerfs se rapprochent en descendant. Au moment de s'engager sous la clavicule, ils forment un faisceau, une sorte de paquet, dont l’arrangement n'est pas toujours le même. Dans ce trajet, ils ne sont séparés de la poitrine ou de la partie inférieure du cou que par du tissu cellulaire et quelques ganglions lymphatiques. En haut et en dehors, ils sont longés par le muscle angulaire du scapulum et l'omo-hyotdien, qui est plus superficiel. Croisés par les artères sus-scapulaire et cervicale transverse , par les veines du même nom, et par la jugulaire externe , ils sont recouverts par les ganglions lymphatiques et les nerfs descendants du plexus cervical, par beaucoup de tissu celluluire , par l'aponévrose , le peaucier et les
(a) 8. Cooper, Dict. of Surg., art: Anevrys. Robert, Journal des Progrès , {. 7, p. 204.
DU COU
téguments. En approchant de l'aisselle , le cordon le plus inférieur, qui était d'abord placé en haut et en arrière de l'artère sur la prennêre côte , finit par se trouver en avant, en restant toutefois un peu en dehors. De son côté , la sixième paire cervicale se rapproche beaucoup aussi de lartère, Elle la touche meme à son passage sous la clavicule , et se trouve quelquefois alors placée derrière.
On ne doit pas oublier qu'ayant d'entrer dans le creux de l’aisselle, les cordons que nous venons d'examiner, outre le nerf thoracique postérieur, donnent encore quelques autres branches (les thoraciques antérieurs ) qui vont ordinairement se perdre au-devant de la poitrine, L’un de ces rameaux, plus constant que les autres, doit être plus particulièrement noté; c'est celui qui naît assez souvent par deux racines, dont l'une passe derrière l'artère sous-clavière , pour se réunir à l’autre, qui se trouye en ayant, et former ainsi une espèce d’anse, qu'il faut autant que possible se garder de comprendre dans la ligature qu'on applique sur ce vaisseau.
e. Le pneumo-gastrique n'appartient, à proprement parler, à la région sus-claviculaire qu'au moment où il s'engage dans la cavité du thorax. À droïle, ayant de passer devant l’'artère , il est placé vis-à-vis des vaisseaux vertébraux, qui le séparent du devant des apophyses transyerses et de la partie externe du muscle long du cou. Eloigné de la trachéeartère par la carotide, du scalène antérieur par la jugulaire, il est recouvert par la veine sous-clavière, par la racine des muscles sterno-thyroïdien, slerno-hyoïdien et mastoïdien, puis par l'articulation sterno-claviculaire. C'est ici que le nerf laryngé inférieur s'en détache au-deyant de l'artère , sur laquelle il se contourne pour remonter derrière et se porter vers l'œsophage et la trachée, en formant une espèce de cercle nerveux, qui exigerait la plus grande attention, si on se déterminait à lier l'artère sous-clayière en dedans du scalène:
f. Grand sympathique. Nous n'avons à parler” ici que des filets qui partent des ganglionss inférieur et moyen, pour former une espèce den plexus autour des vaisseaux sous-claviers. Law plupart sont fournis par le ganglion moyen.
Deux ou trois remontent du ganglion inférieur Tous se mélentavec lés rameaux cardiaques dus ganglion supérieur, ayec quelques autres filas ments donnés par le nerf récurrent, etc. De là un lacis, un entrecroisement assez complis qué sur la face antérieure et en arrière d tronc artériel, mais dont les branches sont petites el si nombreuses que le hasard seü peut empêcher de les blesser en découvran l'artère sous-clavière dans sa première poR tion : cette lésion me semble devoir ent pour beaucoup dans la production des acCis dents qui suivent alors l'opération, à cause
RÉGION SUS-CLAVICULAIRE.
du trouble qu'elle doit apporter dans les fonctions du cœur. É :
Jo Le squelette de la région sus-claviculaire est composé de la clavicule et de la première côte. Ces deux os laissent entre eux un espace triangulaire à base externe, dont le plan devient perpendiculaire lorsque l'épaule, fortement portée en arrière, est releyée aussi haut que possible , et reste horizontal, au contraire, quand la clavicule est abaissée et trèsfortement portée en ayant. Le ligament costoclaviculaire , disposé de manière à borner assez promptement les mouvements de la clavicule en haut et en avant, n'y est séparé de la veine sous-clavière que par une .couche cellulo-graisseuse, en général peu épaisse. Le muscle sous-clavier se prolonge sur la face inférieure de la clavicule jusqu'auprès du point où cet os reçoit l'insertion des ligaments coraco-claviculaires. L'expansion fibro-celluleuse qui en recouvre la face supérieure va s'épanouir aussi sur la veine, l'artère et les nerfs, et se perd enfin dans le tissu cellulaire du creux axillaire. Cette lamelle, qui s'attache dans toute l'étendue du bord postérieur de la clayicule, se continue d'autre part avec le ligament costo-claviculaire, le fascia cervicalis et le feuillet qui ferme le sommet de la poitrine. Les vaisseaux et les nerfs sous-clayiers y sont disposés de la manière suivante : d’abord la veine’ ensuite l'artère, qui est plus en arrière; puis le cordon le plus inférieur du plexus brachial , recouvrant un peu le devant de ce vaisseau; enfin, les autres branches du même plexus , placées plus en dehors et en arrière. Il suit de là que l'artère sousclavière est couverte presque en totalité par la veine qui est.en dedans , et par un nerf qui est en dehors. Langenbeck s'est trompé, par conséquent, en avançant (1) que l'artère est plus superficielle que le nerf. Plus en dehors, cet espace n’est rempli que par du tissu cellulaire, de la graisse, des glandes lymphatiques, des filets nerveux et des branches vasculaires. C’est par là que les liquides morbifiques, formés dans la région sus-claviculaire , au-dessous de l’aponévrose, fusent et descendent dans l'aisselle et derrière le thorax. L'artère et la veine étant fixées dans le lieu qu’elles occupent par le feuillet fibreux indiqué , peuvent y être comprimées au point que leur calibre soit complètement effacé dans certaines positions de l'épaule. En portant cette partie du membre en bas et fortement en arrière, la compression peut même être assez forte pour suspendre en entier la circulation dans le bras. Il peut arriver, par exemple , qu'un individu se couche de telle manière que le poids du corps porte principalement sur le devant de l'épaule. Alors le pouls peut n’étre pas sensi-
(1) Bibl. ch., vol. à, cah. 9, 180,
Lle au poignet; circonstance qui embarrasserait beaucoup le médecin, s'il n'en devinait pas la cause, comme je l'ai vu plusieurs fois. C'est aussi une ressource qui, comme le remarque M. Lauth , ne serait pas à négliger dans certains cas d'hémorrhagie de l'artère axillaire. L'abaïssement forcé de l'épaule, en effet, permettrait d'attendre que le chirurgien eût découvert et lié le vaisseau lésé. Les nerfs traversant un point plus large du triangle, leur compression doit être nécessairement moins prompte et moins complète. Cependant, quand le rapprochement des os est poussé très-loin, el qu'il dure quelques instants, un engourdissement plus ou moins prononcé ne tarde pas à prouver qu'elle a lieu.
On voit, d'après ce qui vient d’être dit, que ces divers organes seront d'autant plus libres, qu'ils rempliront d'autant mieux leurs fonctions que l'épaule sera portée davantage en ayant et en haut; mais aussi que, dans cette position, l'artère se trouve à une grande profondeur, et qu'il doit être bien diflicile de la saisir. Malheureusement c'est ce cas qui se rencontre le plus souvent lorsqu'il devient nécessaire de lier la sous-clavière. En effet, les tumeurs anéyrismales de l'aisselle, qui ne permettent pas de placer la ligature au-devant de la clavicule, n’acquièrent jamais un volume considérable sans repousser l'épaule assez fortement dans la direction indiquée tout-à-l'heure. Autrement, toutes les fois que la maladie ne s'y oppose pas, on doit l’abaisser en la tirant en avant, position qu'il conviendrait aussi de donner aux parties lorsqu'on veut comprimer l'artère sur la première côte, si elle n’était pas incompatible avec celle que le membre doit avoir pendant la pratique du plus grand nombre des opérations qui exigent cette compression, dans les amputations, par exemple.
Dans le rétrécissement forcé du double triangle costo-claviculaire, la cavicule finit par agir sur la première côte comme un levier du premier genre. Le seul ligament sterno-claviculaire antérieur s'oppose à sa luxation en avant. Dans le mouvement d'écartement, au contraire, elle forme un véritable levier du second genre , et le ligamentcosto-claviculaire s'oppose aussi fortement à sa luxation en arrière que les ligaments propres de l'articulation. Superficielle, faisant relicf en avant, la clavicule est un des os les plus exposés à l'action des agents extérieurs. Aussi est-elle trèssujette aux fractures directes et fréquemment atteinte d'exostoses. N'étant séparée des vaissceaux que par le muscle sous-clayièr et recouyerte que par les téguments, on pourrait, comme le remarque M. Cruveilhier (1), la scier entre les muscles grand pectoral et del-
(1) Cours d'Etudes anatomig., t. ver.
toïde pour mettre Lartère à nu dans le but d'en effectuer la ligature; mais les cordons vasculaires où nerveux cet la toile fibro-cellulaire, qu'il faudrait ménager en prolongeant l'incision au-dessus ét au-dessous, rendraient l'opération plus difficile encore peut-être et au moins aussi dangereuse que par les procédés ordinaires. Ses rapports avec les vaisseaux axillaires sont d'ailleurs si bien connus qu'un membre de l'ancienne Académie de Chirurgie avait déjà proposé de l'embrasser ayec l'artère dans un même fil. Is font, du reste, que dans les fractures de l'os les fragments pourraient à la rigueur blesser dangereusement, soitles nerfs, soit la veine , soit l'artère , et qu'un cal difforme outrop volumineux ne peut pas être ici sans inconvénient : d'où nécessité de perfectionner encore les bandages à fractures de la clavicule.
Lapremière côte est importante sous plus d'un rapport par ses disposilions anatomiques. Son cartilage de prolongement, large,épais,très-fort et très-court, fait pour ainsi dite corps avec elle et avec le sternum. Ce sontlaautant d’éléments de force et de résistance. Son extrémité vertébrale présente une tête arrondie , et non pas une double facette. Sa tubérosité n’appuie pas sur l'apophyse transverse. Les ligaments qui la fixent au rachis moins forts,kmoinsfibreux que pour les côtes suivantes , sont autant d’éléments de mobilité. C'est cet arrangement contraire des deux extrémités de la première côte qui a fait naître les opinions opposées de Haller et de M. Magendie. Mais il me semble que la force du cartilage et le peu delongueur de l'os, tout en donnant raison à Haller, n'empêéchent pas la mobilité de cette côte sur le rachis, ni l'élévation en totalité du thorax ; en sorte que, si elle est effectivement le point fixe des actions musculaires, ce ne peut être qu’à l’aide des scalènes, et notamment de l’'antérieur. En la suivant du sternum vers la vertèbre qui la supporte, on voit que sa face supérieure est d'abord large, horizontale et tant soit peu relevée. Le ligament costo-claviculaire s'y attache -obliquement de dedans en dehors, et du bord postérieur vers l’antérieur; d'où une gouttière circonscrite par la clavicule et creusée sur la face postérieure du ligament qui supporte alors la veine et l'artère sous-clavière. S'inclinant ensuite légèrement en dehors etenarrière, elle présente, dans ce sens, une dépression superficielle , sur laquelle repose la veine. Arrive le tubercule, où s'attache le scalène antérieur, puis la gouttière qui loge l'artère. Le tubercule est un peu plus large en dedans qu'en dehors, parce que la gouttière artérielle est presque transversale, tandis que la dépression veineuse est oblique en arrière. Ici, la côte est un peu moins large, Enfin, le reste de sa surface s'élargit de nouveau , se relève, reprend la position horizon-
DU COU
tale et reçoit l'attache d'une partie du scalène postérieur,
Voici maintenant quel est l'ordre de superposition des parties pour arriver à la première côte par la région sus-claviculaire : 1° la peau ; 2° une couche rcelluleuse peu épaisse ; 3° le muscle peaucier , mais dans la moitié antérieure de la région seulement ; 4° une autre couche cellulaire , mince , lamellée , qui supporte le peaucier, ét dans laquelle rampent la veine jugulaire externe et quelques filets nerveux; )° J'aponévrose , qui se dédouble en avant et en arrière‘pour envelopper lesmuscles sterno-mastoïdien-ct trapèze ; 6° beaucoup de üssu cellulaire , de“la graisse , des ganglions lymphatiques, les nerfs du plexus cervical, des veines et'des artères secondaires ;tout-à-fait en bas, la veine sous-clavière , lemusele omohyoïdien ; 7° le nerf phrénique , le muscle scalène antérieur ; 8 les nerfs du plexus brachial, l'artère sous-clavière ; 9 le scalène postérieur et l'os.
