TIHORAX PROPREMENT DIT, OU PARTIE CONTENANTE DE LA POITRINE

$ Ier. — Région antérieure ou sternale.

Limitée en hautpar la région sous-hyoïdienne; en bas par l'épigastre, et sur les côtés parles ma= melles, la région sternale présente : 1° au milieu etdehaut en bas, l’'échancrure sus-sternale, core respondant au tronc brachio-céphalique et à la veine sous-clavière gauche; la dépression da primi-sternal ; une saillie qui n’existe pas tous jours, qui dépend de la soudure plus ou moins angulaire des deux premières pièces de l'os, et s'articule de chaque eôté avec la deuxième côte; une Seconde dépression , plus constante que l& première, dont elle est quelquefois la suite, et qui augmente en général d’étendue et de pro= fondeur à mesure qu'elle s'approche du devant de l’appendice xiphoïde, sur lequel se voit presque toujours une excayation, et dont la pointe forme assez souvent un relief marqué sous la peau ; 2° sur les côtés, la proéminence due à la tête des clavicules; au-dessous, chez les individus maigres , une série de creux et de reliefs qui sont en rapport avec les espaces in= tercostaux et les cartilages qui les circonserk vent; chez les personnes qui ont de l'embon:

point, au contraire, une saillie alongée paral® lèlement à l'axe du corps, et qui est due aux muscles et au tissu cellulo-graisseux. L'enfance le sexe, l'embonpoint et la constitution appo® tent de nombreuses modifications à ces divers“ ses particularités. Dans le premier âge, la ré ! gion sternale, en général fortement bombécss forme une voussure considérable , et n’a point de relief sur les côtés. Chez la femme, elle est plus aplatic, plus courte; maïs les seins font M paraître sa rainure médiane plus enfoncée, et les extrémités claviculaires plus saillantes. Ch quelques adultes, elle proémine comme dans l'enfance, et cette disposition, qui coïncide frê

RÉGION ANTÉRIEURE OÙ STERNALE. s

quemment avec le rachitisme fait craindre la phthisie pulmonaire. Chez d’autres, au contraire, elle est plus déprimée que dans l’état de bonne conformation, comme cela se remarque surtout chez les artisans qui travaillent le tronc habituellement courbé en avant, et qui se seryent de leur poitrine comme d'un point d’'appui, les cordonniers par exemple. Enfin, il n'est pas très-rare de rencontrer une certaine mobilité sur la ligne médiane , et quelques inégalités qui dépendent de l'union incomplète ou irrégulière des différentes pièces du sternum. Il importe surtout de se rappeler ces variétés, lorsqu'il s’agit de prononcer sur l'existence de fractures ou de tumeurs qui se manifestent assez souvent au-devant de la poitrine.

lo Plus épaisse au milieu que latéralement dans les deux sexes, la peau, chez l'homme adulte, est ombragée de poils, dont les racines sont entourées de follicules gros et nombreux. Aussi les loupes, les tannes , des, pustules semblables à celles quon remarque souvent au visage, y ont-elles fréquemment leur siége, tandis qu'elles sont rares sur les côtés. Elle est, toutes choses égales d’ailleurs, plus fine chez les femmes, plus lisse, plus égale, et surtout beaucoup plus blanche en se rapprochant desseins. Son extensibilité,plus grande en dehors que sur la ligne médiane, fait que les tumeurs qui se développent au-dessous, acquièrent plus facilementun volume considérable dans le premier sens que dans l’autre.

20 Composée de tissu cellulaire lamelleux et filamenteux , {a couche sous-cutanée forme , chez les sujets maigres, une toile très-extensible sur les muscles où elle remplace l’aponévrose. En arrivant surla partie moyenne, elle devient plus dense, comme fibreuse, et se confond avec les ligaments sterno-costaux. On peut en séparer une lame qui adhère plus particulièrement à la peau, et dans laquelle se développent les vésicules graisseuses. Ce dernier feuillet, continuation de la couche superficielle du cou, des membres thoraciques, etc., n’est qu'une portion du fascia superficialis général. La disposition deses lames est telle, qu'en dehors on peut les décomposer en trois couches, qui se confondent sur la ligne médiane, où elles ne renferment presque jamais de graisse. Comme elles unissent d'une manière très-serrée les os et les téguments, les plaies de ce point sont difficiles à réunir par première intention; en sorte que, dans les opérations, il convient d'en ménager le plus possible la couche cutanée, sion ne veut pas s'exposer à produire des solutions de continuité difficiles à cicatriser. IL en résulte aussi que, dans les infiltrations et dans les cas d'embonpoint considérable, le sternum paraît beaucoup plus enfoncé , que les tumeurs, les aboès y acquièrent rarement un grand volume, et que les ecchymoses s'y étendent peu en largeur.

8° Depuis Ja clavicule jusqu’en bas du grand pectoval, l'apondurose n'est constituée ,: sur les côtés, que par une simple lame cellulaire déjà indiquée, qui se confond au-devant du sternum avec le périoste et la couche précédente. Plus bas, onremarque un feuillet véritablement fibreux, qui devient d'autant plus épais qu'on approche davantage de l’épigastre. Sa forme est rubanée, et ses fibres se portent obliquement en bas et en dedans, pour se continuer avec les aponévroses du ventre. Il recouvre particulièrement les muscles droits, qu'il maintient appliqués sur les côtes. Le peu d'épaisseur ou de densité de cette couche fait que les inflammations superficielles, les épanchements sanguins, les foyers purulents , la franchissent facilement pour devenir profonds, et, réciproquement, que l'infiltration d'une couche dans l’autre ne rencontre presque aucun obstacle, que les phlegmasies souscutanées, prises sur les côtés de la région qui nous occupe, sont presque toujours circonscrites etdiffuses tout à la fois.

4 Muscles. a. Le grand pectoral, le plus épais, Le plus puissant des muscles qui s’insèrent dans cette région, s'attachant sur une ligne courbe dont la conyexité regarde celle du côté opposé, laisse sur le sternum un espace libre, plus large en haut et surtout inférieurement qu'au milieu, espace qui se dessine surtout chez les personnes dont le système musculaire est très-développé. Séparé de la peau par la partie la plus épaisse de la couche sous-cutanée, le muscle sterno-huméral permet encore le plus souvent au tissu cellulaire superficiel de communiquer avec la couche cellulo-adipeuse profonde, par la rainure qui sépare ses faisceaux claviculaire et sternal, communication qui explique le transport de l'inflammation , du pus, de la région sternale, etc., dansle creux de l’aisselle, ct réciproquement. Le relief qu'il forme en s'insérant aux cartilages sterno-costaux indique assez bien le trajet de l'artère mammaire interne; et son bord inférieur, en général assez saillant, se terminant sur la sixième côte, est un guide à invoquer quand on a besoin de compter ces os. ”

b. Le droit de l'abdomen, très-mince, s'entre-croise ordinairement en dehors avec la dernière dentelure du précédent, s'attache quelquefois sur le côté de la base de l’appendice sternal, et toujours sur les septième et huitième côtes; en sorte qu'on l'appellerait plus justement costo-pubien que sterno-pubien. Ses fibres, parallèles à l'axe du corps, sont assez souvent comme coupées sur le bord épigastrique de la poitrine par une intersection fibreuse, bien plus complète en ayant qu'en arrière , où elle n'existe même pas du tout, et qui adhère fortement à l'aponévrose. IL n’est pas rare de voir l'extrémité supérieure du

muscle droit se porter plus haut, en tout ou en parle , atteindre même jusqu'à l'origine du slerno-mastoïdien , et représenter ainsi la disposition naturelle de plusieurs mammifères.

D'autres faisceaux surnuméraires ont encore élé vus sur différents points. Tantôt c'est un petit muscle particulier, qui descend de l’extrémilé supérieure du sternum vers l'un des cartilages sterno-costaux, en bridant le muscle grand pectoral. Tantôt, au contraire, ce n'est qu'un faisceau détaché des muscles sterno-huméral, sterno-mastoïdien ou sterno-pubien, etc. Ces museles anormaux, que j'ai souvent rencontrés, peuvent soulever assez la peau pour former des reliefs qu'il faudrait se garder de prendre pour un gonflement pathologique.

c. Une petite portion du grand oblique se trouve dans la partie inférieure et surles limites externes de la région, entre les muscles droit, grand pectoral , et grand dentelé , avec lequel ses digitations s'entre-croisent.

d: Tous sont immédiatement appliqués , sur l'os ou les cartilages. Dans les espaces qui séparent ces derniers, le tiers antérieur des intercostaux internes, dirigés en bas et en dedans mélange de faisceaux charnus et de rubansaponévrotiques, est séparé des précédents par une couche celluleuse, d'autant plus distincte qu'on s'éloigne davantage de la ligne médiane.

e. Derrière le squelette, entre les cartilages et la plèvre , on rencontre le triangulaire du stérnum, qui semble se continuer en dehors avec les intercostaux internes, eb qui joue un rôle important dans les fractures des os auxquels il se fixe. Enfin, tout-à-fait en bas, Ja portion antérieure du petit oblique et du diaphrogme s'attache encore à la face interne du bord inférieur de Ia partie sternale du thorax. ,

5e Les artères appartiennent à trois ordres, et viennent de l'axillaire , de la sous-clavière et de l'aorte thoracique. Rameaux en général dun petit calibre , fournis par les branches thoraciques antérieures, acromiales et mammaires, les premières se perdent dans Ja peau, la couche celluleuse superficielle, le grand pectoral etla couche lamelleuse profonde, en s'anastomosant avec les branches externes de l'artère sous-sternale.

La mammaire interne appartient au second ordre. Née de la sous-clavière, vis-à-vis de Partère vertébrale , elle descend , en se portant en avant, derrière le cartilage de la première côte, à quelques lignes en dehors de l'articulation sterno-claviculaire, et continue de marcher ainsi, en diminuant graduellement de volume, jusqu'au sixième espace intercostal. Étant séparée de la cavité thoracique par la plèvre doublée d'une couche celluleuse, et par le muscle triangulaire du sternum, dont clle laboure quelquefois les fibres, sa face

DE LA POITRINE

antérieure touche immédiatement lescartilages qu'elle croise, et n'est éloignée des muscles intercostaux externes que par une couche cellulo-graisseuse habituellement très-mince. A trois lignes environ en dehors du sternum, supéreurement, sa ligature, proposée par quelques chirurgiens , serait possible, en effet, s’il se présentait des circonstances qui la rendissent réellement nécessaire, Pour la découvuir , il faudrait inciser de préférence Je troisième espace, parce qu'il est le plus large. On aurait à diviser la couche celluleuse superficielle, les fibres du grand pectoral, une couche lamelleuse mince qui le sépare de l'intercostal , les fibres les plus internes de celui-ci, enfin du tissu cellulaire peu abondant. D'après la position et le calibre de la mammaire, on voit qu'un coup d'épée, qu’un instrument piquant quelconque produirait une hémorrhagie dans la région sternale d'autant plus sûrement qu'il aurait porté plus près des côtés de l'os principal, et que cette hémorrhagie serait d'autant plus dangereuse que la blessure aurait lieu plus haut. Toutefois, comme elle s'éloigne parfois de près d'un demi-pouce latéralement, on conçoit aussi qu’un corps yulnérant pourrait passer entre elle et le sternum sans la blesser.

Les branches principales de la mammaire interne sont les antérieures et les externes. Les premières traversent les muscles intercostaux près de leur extrémité sternale, pour arriver dans la couche sous-cutanée, où elles s’abouchent avecles rameaux de l’artèreaxillaire. Chez la femme, une d’entre elles offre parfois un volume considérable et se ramifie dans la glande mammaire. Les externes se portent en dehors , complètent les arcades intercostales, et augmentent de volume à mesure qu'elles sont plus inférieures. Enfin, le tronc lui-même, en se bifurquant près du cartilage ensiforme, donne immédiatement un gros rameau qui passe au-devant de cet appendice pour former une arcade avec une branche semblable du côté opposé , arcade quelquefois assez volumineuse pour qu'on en puisse distinguer les battements à travers la peau, et pour qu'une hémorrhagie puisse être la suite de blessures faites, par instruments tranchants ou piquants, dans le bas de la région sternale.

6° Veines. On en trouve souvent deux pour l'artère mammaire interne, ct toujours un pour chacun des autres canaux artériels. Ces vaisseaux n'ont rien de bien important sous le rapport chirurgical. Il arrive quelquefois ces pendant que les plus superficiels se dilatent$ de manière à former des cordons variqueux ‘plus ou moins gros sous la peau, comme cela se voit, par exemple, chez les femmes affec= tées de squirrhe ou de cancer au sein; chez celles aussi qui ont allaité plusieurs enfantsé ou qui sont tombées dans le marasme après