RÉGION DES FLANCS

la crête iliaque en bas, où estsa partie la plus large. 11 en résulte que les parois du ventre sont icitrès-minces, et que les viscères , poussés par un effort, peuvent les déchirer ou les érailler de manière à y former hernie, ainsi que l'ont vu J. L. Petit (1), Pelletan (2), MM. J. Cloquet (3) et Cayol. C'est aussi à cause de cette disposition que quelques chirurgiens ont pensé qu'il serait bien de le choisir pour pénétrer jusqu'à l'aorte, sans atteindre le péritoine, comme cela se pratique aisément sur les quadrupèdes, les chiens, par exemple. Fondé sur cette disposition, Callisen n’a pas craint de la proposer pour l'établissement d'un anus contre nature. D'autres ont dit qu’il serait facile d'aller par là chercher dans l'intestin colon, des corps étrangers qui S'y seraient arrétés, et d'atteindre jusqu'au rein pour en extraire des calculs. Il semblerait même que cette dernière opération a été tentée sur le vivant, si on devait ajouter foi à l'observation du consul Hobson, si on pouvait établir un jugement sur celle du Franc-Archer de Meudon, et si le texte d'Hippocrate était un peu plus clair. Quoi qu'il en soit, on a tout lieu de s'étonner que Douglas, qui la repousse, n'ait pu mettre le rein à découvert, même sur le cadavre. En effet, sans m’arrêter à la question de savoir si jamais les indications peuvent étre assez positives pour qu'on doive tenter l'extraction des calculs rénaux, sans partager à "cet égard toute la confiance de M. Gerdyÿ(4), je ne vois pas qu'il fût si difficile d'arriver sur l'organe malade. On aurait à diviser : 1e la peau, très-épaisse ; 2° du tissu cellulaire adipeux, en plus ou moins grande quantilé suivant l'embonpoint des sujets; 3% l'origine du muscle transverse ou son aponévrose; 4 enfin une seconde couche de tissu cellulaire graisseux. Le reinsetrouve du reste sur la face antérieure du muscle carré deslombes, qu'il dépasse en dehors en se prolongeant deux ou trois pouces plus bas que la dernière côte.

5e Les artères sont données par les lombaïres, lilio-lombaire, l'iliaque antérieure, quelques branches des diaphragmatiques , des mammaires internes et des dernières intercos- * lales. Les premières, d'abord siluées entre le péritoine et l'aponévrose, entre le péritoine et le muscle transverse, traversent ensuite ce dernier, glissent entre luiet le petitoblique,etse ramifient enfin dans legrand dorsal elle grand oblique. Toutes les autres rampent dans les fibres charnues , et forment un réseau semblable à celui que nous ayons yu dans la région ombilicale. Leurs rameaux principaux -sont placés en travers. Dans le point où l'incision

(1) Malad. ch., t. 2,p: 225.

(2) Cliniq. chir., t 3, p.6et 8.

(3) Thèse sur les Hernies. Paris, 1817.

(4) Anat. des l'ormes, p. 149.

devrait être faite pour pénétrer dans labdomen et arriver au rein, ces vaisseaux sont encore sous le péritoine de manière à pouvoir étre facilement évités. ë

6° Les veines, allant se rendre dans les épigastriques en avant, dans les sous-slernales et les intercostales en haut, dans l’iliaque antérieure en bas, et dans les lombaires en arrière, suivent les artères, ont beaucoup de rameaux dans la couche sous-cutanée, et ne sont pas assez volumineuses pour que le chirurgien doive beaucoup s'en occuper.

7° Comme à l'ombilic, les {ymphatiques se dirigent dans deux sens différents. Les uns montent à l'aisselle et dans la poitrine. Les autres se portent à laine ou dans le bassin. Ils sont d’ailleurs peu abondants.

8 Merfs. Les branches qui donnent à la région de l'ombilic parcourent le flanc, ainsi que les derniers nerfs intercostaux et les premiers rameaux du plexus lombaire, qui fournissent aussi des filets à cette région. Tous serpentent dans les muscles, comme les vaisseaux, et n’offrent rien de bien remarquable.

90 Tissu cellulaire. Entre la membrane péritonéale et le muscle transverse, cet élément forme une couche mince, dense, et serrée, qui se continue avec le fascia propria et qui, devenant plus épaisse, plus souple, se remplit quelquefois de vésicules graïsseuses, en se rapprochant du muscle carré des lombes, où nous le reverrons. S'introduisant par plusieurs pettes ouvertures de l’aponévrose, il communique avec les lamelles qu'on trouve entre les trois couches musculeuses d'une part, et de l’autre, avec le tissu cellulo-fibreux de l’excayation du flanc. Ces communications sont surtout multipliées en haut. Comme, d'un autre côté, le tissu cellulaire de la face inférieure du diaphragme vient également s'y rendre, ainsi que célui qui est interposé entre la plèvre et les gouttières postérieures du thorax, à travers les fibres charnues du diaphragme et du muscle transverse, on peut dire que la masse cellulaire du flanc est un point central, une espèce de rendez-vous commun de presque toutes Les lames celluleuses de la partie postérieure du tronc.

Superposition. — De l'extérieur vers la cavité de l'abdomen, voici dans quel ordre les parties se présentent : 1° la peau, plus épaisse en arrière qu'en avant ; 2° une ‘couche lamelleuse ct filamenteuse mince entre le muscle grand dorsal et la peau; 3° ce muscle luimême, mais en dedans ct en haut seulement; 4 la couche celluleuse encore, très-épaisse en dedans, de plus en plus mince en dehors ; 5° l'aponévrose du transverse en arrière; un peu plus en avant le muscle transverse, le petit oblique, puis le grand oblique tout-à-@it en dehors où ces trois muscles sont supcFposés, de manière que, pour les traverser dans ce

point, on rencontre, d'abord, une lame celluleuse fine sur le premier plan musculaire, ensuite les fibres du muscle costo-abdominal obliques en bas et en ayant ; en troisième lieu, une couche celluleuse plus fine encore et surtout moins serrée que la première ; puis , Je muscle ilio-abdominal , dirigé en sens inverse du précédent; une lroisième couche celluleuse ; enfin, les fibres du muscle transverse dirigées en Lravérs ; 6vles lamelles celluleuses sous-périlonéales, plus abondantes et plus lâches en arrière, plus rares et beaucoup moins extensibles en avant; 7° le péritoine. Dans les hernies ventrales, qui peuvent se manifester entre les bords des muscles grand oblique et grand dorsal, les viscères seraient enveloppés par la peau, la couche sous-cutanée, le feuillet fbro-cellulaire mince qui lapisse la face exlerne des muscles, par la couche celluleuse du péritoine el par le périloine lui-même. Les fibres charnues seraient écariées, ou bien l'aponévrose serait percée.

$ LI. — Région lombaire.

Cette région, limitée supérieurement parla portion dorsale du thorax, inférieurement par la partie postérieure du cercle hypogastrique, et sur les côtés par les flancs , est plus longue dans sa partie moyenne que sur les parties latérales, à cause du rapprochement de la crête iliaque et dela dernière côte. Sa concavité, peu marquée chez l'enfant, plus prononcée chez les femmes, surtout chez celles qui, comme les marchandes de la halle, ont contracté l'habitude de se tenir le bassin et la poitrine forlement déjetés en arrière, augmente considérablement chez les femmes qui approchent du terme de leur grossesse, et toutes les fois que, pour soutenir un fardeau, on est obligé de reporter l’axe du corps sur son plan dorsal. Lorsqu'on se couche sur le dos, cette concavité s'efface. Elle disparait encore quand'on fléchit.le tronc en avant, etc. Ces variations ayant pour résultat immédiat de rapprocher ou d'éloigner plus ou moins l'axe du tronc de celui du ventre, elles ont une grande influence sur le mécanisme de l'accouchement et de la formalion des hernies. Dans le premier cas les viscères, repoussés contre l'ombilic ou les fosses iliaques, tendent à s'échapper del'intérieur de l'abdomen, tandis que dans le secondils sont plus spécialement refoulés vers le bassin. Aussi est-ce l'attitude la plus favorable à la défécation et à la parturilion.

Une rainure, dont la profondeur augmente à mesure qu'elle se rapproche du sacrum, occupe la ligne médiane des lombes, et laisse sentir dans son fond la crète formée par les épines des vertèbres. Continuant celle du dos, plus marquée dans la position verticale et

DE L'ABDOMEN

chez les sujets musculeux ou qui ont de l’embonpoint, elle fait alors paraître l'épine plus enfoncée. Dans l'enfance et chez les vieillards, lorsqu'on ineline la poitrine sur le bassin et chez les Personnesmaigres, au conlraire, elle exisle à peine, et les apophyses vertébrales fout une saillie {rès-prononcée. En debors, se remarquent deux reliefs {toujours en rapport avec l'embonpoint du sujet ou le volume du muscle sacro-spinal, et qui sont susceptibles desmèmes variations que Ja gouttière médiane dans les diverses attitudes, ete. En haut ei en dehors, près du flanc, on sent assez facilement la douzième côte, et l'on voit inféricurement la saillie postérieure de la crête iliaque.

1° C'est le point du corps où la peau est le plus épaisse. Du reste, sa disposition est semblable à celle du dos, dont elle ne diffère que par quelques rides iransversales, dues aux mouvements de flexion et d'extension du tronc.

20 La couche sous-cutanée, formée par des lamelles, des filaments, des cellules adipeuses et des vaisseaux artlériels ct veineux sur les côlés, serrée et comme fibreuse sur la ligne médiane, où elleréunit la peau d'une manière intime au ligament sur-épineux , tandis qu'en dehors, les itéguments et l’aponéyrose n'ont que des adhérences faciles à rompre, fait que Jes abcèës froids ou les phlegmons, quels qu'ils soient, ne se forment jamais dans la rainure moyenne de la région et que, dans les cas où deux foyers existent en mème temps sur les deux côtés, ils ne communiquent point ensemble, mais s'étendent, au contraire, vers la résion des flancs, la résistance de la peau et du feuillet fibreux très-fort qui recouvre les muscles , obligeant alors les matières à se porter dans les points propres à permettre leur accumulation.

3° La première lame aponéorotique qu'on y rencontre, altachée au quart poslérieur de la crête iliaque, au sacrum et aux apopbhyses épineuses des vertèbres lombaires, donne naïssance par sa face externe au fascia du grand dorsal. Celle du petit dentelé postéro-inférieur s'en détache aussi dans le même sens. En dehors, elle s'enfonce dans l’excavation du flanc, et coneourt à former le fascia du muscle transverse. Destinée à convertir en canal les gouttières rachidiennes , elle maintient solidement en arrière les muscles long dorsal et sacrolombaire. Son épaisseur est considérable, et les fibres qui la composent s'entre-croisent dans toutes sortes de directions. Aussi est-il extrémement rare qu'elle se déchire pendant les efforts musculaires. Son extensibilité est très-bornée; ce qui est avantageux à l’action des muscles qu’elle renferme, en les tenant fortement pressés lorsqu'ils se contractent. La seconde naît du sommet des apopbyses trans-

verses de la région par autant de languettes, qui s'élargissent et se confondent avant leur sortie d'entre les muscles sacro-spinal et iliocostal. Ces espèces de dentelures fibreuses circonscrivent un certain nombre d'arcades ivèsbien disposées pour laisser pénétrer dans la gaîne de la masse charnue des gouttières vertébrales, les matières morbifiques engendrées dans l'abdomen. En arrivant dans la région latérale, cette aponévrose s'unit, se confond complètement avec la précédente. En haut, elle s'attache à la dernière côteet s'adosse à la troisième lame. Celle-ci, beaucoup moius épaisse que les deux autres, se continue supérieurement avec le ligament cintré du diaphragme, et avec le ligament ilio-lombaire en bas. Simplement celluleuse entre le muscle psoas et la base des apophyses transverses, elle n'est véritablement distincte qu'au-devant du carré des lombes, en dehors duquel on la voit s’unir au feuillet moyen. Que le pus se forme primitivement dans l'épaisseur de la masse charnue du sacro-spinal ou du carrédes lombes, qu'il vienne d'une aliéralion des vertèbres ou des parties molles , il ne s'en porte pas moins de préférence, dans presque Lous les cas, vers la cavité abdominale. L'extrème épaisseur du feuillet postérieur , les inégalités du feuillet moyen et la limite de la couche antérieure, qui en sont la cause analomique, monlrené pourquoi les dépôts par congestion, nés dans cette région, fusent si sonvent du côté du bassin ou de l’aine et si rarement yers la fesse’ ou le bas des reins.

4° Muscles. a. Le sacro-spinal est le plus volumineux et le plus fort. Tous les faisceaux qui entrent dans sa composition au dos, sont pour ainsi dire confondus ici, et c'est à juste lilre qu'on l'appelle masse commune. Il comprend les muscles sacro-lombaire, long dorsal, transyersaire épineux, et se trouve renfermé dans une gaine complète, formée, en arrière ù par le feuillet postérieur de l'aponévrose, en ayant, par le feuillet moyen ou la face postéricure des apophyses transyerses, ct, en dedans, par les apophyses épincuses. Ce faisceau peut èlre regardé comme une longue et forte Puissance, qui agit sur la colonne yeriébrale en général comme sur un levier du troisième genre, et sur chaque vertèbre en particulier comme sur un levier du premier genre. Sa portion exlerne, s'insérant sur les côtes près de leur talon, agit également sur ces os, qui alongent alors considérablement le levier lransversal du rachis. Dans la station verlicale, pendant la marche, la course, la danse, l'action de porter des fardeaux, il est presque seul chargé de maintenir l'équilibre. Aussi ressent-on bientôt de la fatigue, une sorte de douleur gravative dans les lombes. Il seinblerait même que les souffrances qui s'y manifeslent quelquefois à la suite de longues courses

ou d'efforts, ne sont dues qu'à l'irritation ou à: la rupture de ses fibres. Le rhumatisme appelé lumbago paraît y avoir aussi son siége assez souvent; ce qui fait que, dans cette maladie, les moindres mouvements du troncet ceux que nécessite la respiration, sont trèsdouloureux.

b. Le carrd des lombes. ou ilio-costal se trouve , d'une part, entre Ja dernière côte, la crête iliaque et le ligament ilio-lombaire , de l’autre, entre l'origine de l'aponéyrose du muscle lombo-abdominal et les apophyses transverses sur le devant desquelles il s'applique. Recouvert par une lame fibreuse mince, il est.séparé du rein ct du colon par une couche cellulograïsseuse plus ou moins épaisse. Il est, en conséquence, engainé en ayant, comme le sacro-spinal l'est en arrière, et agit principalement en fixant la poitrine, pour maiïnlenir l'équilibre dans la station, ou bien- pour conire-balancer l'action des scalènes pendant l'inspiralion. c. Les inter-transversaires, plus forls que ceux de la région cervicale, sont placés entre les deux masses-précédentes, et traversés par Jes branches postérieures des nerfs et des-artères lombaires. d. Les interépineux sont presque confondus ayec le sacrospinal, et les muscles psoas appartiennent à la cavité du ventre.

bo Awteres. La dernière inter-costale, les quatre ou cinq lombaires, la branche ascendante de l'ilio-lombaire se trouvent constamment dans cette région. Quelques rameaux de l'iliaque antérieure, ainsi que de l'épigastrique, viennent également s'y rendre. La première abandonne promptement la douzième côte, pour se porter obliquement au muscle transverse, en croisant la face antérieure du carré des lombes. Les secondes se dégagent de dessous le psoas, pour se diriger transversalement vers les mêmes parties. La troisième , qui vient de l'une des iliaques, remonte et se perd plus particulièrement dans le tissu cellulaire. Chacune des artères lombaires donne trois branchesprincipales, vis-à-vis de l'espace qui sépare les apophyses lransyerses. L'une, pénétrant dans le canal rachidien par le trou de conjugaison, seramifie dans les membranes ct dans la moelle. L'autre se porte en arrière, se divise et se subdivise dans les fibres charnues, et finit par arrivera la couche souscutanée. La troisième enfin, qui continue la direction primitivement indiquée, est placée derrière les nerfs grand sympathique et rachidiens. Fournissant des rameaux à la graisse 4 au üssu cellulaire qui enveloppe le rein et non pas à la substance de cet organe, elle donne aussi quelques ramuscules au muscle ilio-costal, en dehors duquel elle finit par s'engager entre les muscles larges de l'abdomen, dans la région du flanc.

D'après cette disposition, il est facile de voir

que, dans les opérations pratiquées sur la région lombaire » l'hémorrhagie ne serait réellement à craindre. que si l'instrument pénétrait au-delà du muscle carré des lombes, et que cet accident suivra bien plus souvent les divisions perpendiculaires que les plaies transversales. 6° Les veines , allant se rendre dans la veine cave, sont plus grosses que les artères, etcommuniquent largement ayec le plexus qui s'étend le long de la paroi antérieure du canal Yertébral ; puisque, étant injectées par les iliaques primitives ou par la veine caye , immédiatement au-dessus de sa division, les matières qu'on y pousse reyiennent aussitôt dans les veines supérieures , il est rigoureusement possible de remplir tout le système veineux splanchnique, quoique la seringue ait été placée dans la veine iliaque d'un côté, comme pour injecter celle d'un des membres abdominaux seulement.

7° Lymphatiques. Ce système est peu abondant. Les vaisseaux superficiels se continuent avec ceux de toutes les régions environnantes. La couche profonde, au contraire, va se rendre principalement dans les ganglions qui siégent sur le côté des vertèbres et derrière le mésentère. Aussi un vésicatoire, un moxa , une inflammation quelconque , dans la région lombaire, pourraient-ils être suivis d'engorgement à l’aisselle, au cou, ainsi que dans la région de l'aine; tandis qu'un abcès profond, une désorganisation du tissu cellulaireintermusculaire ou des muscles eux-mêmes, pourraient déterminer l’altération des ganglions du mésentère. 8 Nerfs. Le plexus lombaire se voit ici en lotalité: mais, comme il estenveloppé dans le muscle psoas , je renvoie son examen à l’article

où il sera question de l'intérieur del'abdomen..

Je ferai seulement remarquer que le dernier nerf intercostal etles deux premières branches musculaires du plexus , se portentsur les côtés , en glissant sur la face antérieure du carré des lombes. En conséquence , les branches postérieures des nerfs rachidiens sont les seules qui se ramifient dans les muscles, où elles se comportent de la même manière que les branches intercostales correspondantes ; avec celte différence pourtant, que plusieurs des filets qui rampent assez long-temps dans la couche souscutanée, conservent un certain volume jusqu'à leur terminaison dans la peau. -

9° Lamelleux , souple et renfermant des vésicules adipeuses quelquefois très-grosses entre le péritoine et les muscles, le issu cellulaire constitue là une couche plus ou moins épaisse, suivant les sujets, et qui s'enflamme assez souvent. Elle se continue en dedans et supérieurement, d'une part, avec la longue traïnée celluleuse qui existe au-devant du rachis et le tissu sous-séreux du diaphragme ou de la poitrine ; de l’autre, avec celui de la fosse iliaque en bas, et le sous-péritonéal du flanc. Ses la-

DE L'ABDOMEN

melles étant très-serrées dans ce dernier sens, tandis que dans tous les autres elles sont l4ches et très-extensibles, les suppurations qui s'y établissent, pour ainsi dire confinées sur les côtés par l'adhérence du péritoine au muscle transverse ou .à son aponévrose, peuvent fuser avec la plus grande facilité vers Je bassin ou le thorax. Le même élément, considéré dans la gaine du muscle carré des lombes ; ne renferme presque jamais de graisse. Trés-fin, et communiquant en ayant avec la couche précédente entre les attaches du muscle, surtout près de la dernière côte, il fait que le pus des foyers formés dans l’un de ces points, peut très-bien passer dans l'autre, Celui qui est renfermé dans le canal du sacro-spinal , présente quelquefois des cellules graisseuses au-devant du feuillet postérieur de l'aponévrose. Plusieurs de ses filaments trayersent aussi cette lame , pour se continuer avec la couche sous-cutanée. Entre les fibres charnues , il est délié , assez rare, et réunit, près de la côte , toutes les couches pour les faire communiquer avec la masse celluleuse de l'excayation du flanc.

10e Le squelette comprend les cinq vertèbres inférieures et leurs ligaments. Le corps de ces

os , de plus en plus épais , à mesure qu'on s'ap-

proche des derniers, surtout en avant , détermine une convexité très-prononcée dans ce sens. Les cartilages présentent la même disposilion, et jouissent d’une force considérable: Leur union est tellement intime, qu'il est plus facile de rompre les os que de les détacher

. eux-mêmes. Les apophyses épineuses sont cour

tes, mais larges et horizontales ; ce qui permet de porter très-loin le mouyement de flexion en arrière, Le ligament inter-épineux qui les unit, en remplissant leur intervalle, est quadrilatère , d’un tissu jaune et très-fort. La bandelette sus-épineuse est aussi plus épaisse ici que dans les autres points de la colonne vertébrale, disposition importante à noter pour expliquer la tendance du tronc à se redresser, après une flexion antérieure portée très-loin® Les apophyses transverses, minces, horizon= tales, très-écartées , ont été comparées aux côtes el permettent à leur tour uneinclinaison latérale très-prononcée. En somme , ces divers caractères sont tous favorables à la mobilités qui est en effet beaucoup plus grande dans la région lombaire que dans aucune autre portion du rachis. Les apophyses articulaires , remplis=« sant le rôle d'apophyses transverses, sont pla“ cées perpendiculairement. Les inférieures re gardent en dehors et sont très-rapprochées" Les supérieures, plus écartées, regardant en dedans, présentent en arrière (1) un tüberculem assez saillant, indiqué par Albinus, rappelés par Béclard , et sur lequel les tendons du musss

(1) Cruveilhier, Dict. de Méd, etde Chir. prat., tas Abdomen.

cle transversaire épineux se fixent, au lieu de s'attacher surles apophyses transverses comme dans la région dorsale. !l résulte de là que ces facettes sont encadréeslesunes danslesautres, de manière à ne pouvoir glisser dans aucun sens, et que, malgré les grands mouvements de la colonne vertébrale, leurs luxations sont impossibles, à moins qu'il y ait en même temps fracture.

Les lames sont courtes, épaisses et assez larges. Néanmoins, celles d'une vertèbre ne s'imbriquent pas sur celles de l'autre. Leur position horizontale donne au ligament jaune une forme carrée, et permet d'en voir à l'extérieur une certaine étendue ; en sorte que la pointe d'un instrument, portée transyersalement à l'axe du corps, pourrait pénélrer dans le canal de la moelle sans toucher les.os.

Le canal xachidien est. plutôt triangulaire qu'arrondi. Entre la dure-mère et les vertèbres , le tissu cellulaire et les vésicules graisseuses y sont abondants. Les veines rachidiennes ont un yolume considérable, à cause des nombreuses branches qu'elles reçoivent du tissu spongieux des os, et parce qu'elles ont grossi graduellement en descendant. Formant un réseau très-compliqué, elles vont se rendre dans les veines lombaires. La moelle ne se prolonge que jusqu'au niveau de la seconde vertèbre. Plus bas, on ne trouve que des cordons nerveux enveloppés de leur gaîne névrilématique et formant un faisceau vulgairement connu sous le nom de queue de cheval.

Ces nerfs sont les seuls qui aïllent aux membres inférieurs. Comme plusieurs d’entre eux remontent par leur racine jusqu'à la neuvième vertèbre , il pourrait arriver qu'une lésion de la tige rachidienne, dans le haut de la région lombaire ne fût pas suivie de paraplégie.

D'après ce qui précède , on voit que si la portion du rachis, destinée à protéger le système nerveux, n’est plus abritée par les côtes, elle est, en compensation, soustraiteà l’action des corps extérieurs par sa courbure qui la rend plus profonde, et par la masse épaisse des muscles qui l'entourent; ‘qu’au reste, les cordons spinaux qui sy trouvent contenus étant moins importants que dans les régions supérieures, la nature avait besoin de moins de précautions sous ce rapport; landis que sa portion relative à la locomotion exigeait une disposition particulière, afin de permettre une mobilité très-grande , sans rien ôter à la solidité. Nulle part le corps des vertèbres n'est rempli d'autant de vaisseaux veineux ct artériels , ne présente des aréoles aussi larges, un Ussu aussi spongieux, n'est entouré d'autant de tissu cellulaire et de ligaments plus larges, n'offre, en un mot, une aussi grande vitalité. Joignons à cela les efforts continuels qui viennent aboutir dans ce segment de la tige vertébrale, et nous aurons lexplication assez

naturelle de la fréquence de la carie, des inflammations et des altérations de tout genre qu'on y observe.

Superposition. — Sur la ligne médiane, on trouve : le la peau, très-dense et très-serrée; 9 Ja couche sous-cutanée , plutôt fibreuse que celluleuse, ne renfermant jamais de vésicules adipeuses, unissant d'une manière intime les téguments au ligament sur-épineux, et ne permettant pas aux infiltrations de passer d'un côté de la ligne médiane sur l'autre; 3° le ligament sur-épineux , qui se distingue de l'aponévrose par la direction longitudinale de ses fibres ; 4° les apophyses épineuses, les ligaments et les muscles inter-épineux ; 5° les lames des vertèbres et les ligaments jaunes; 6° les apophyses articulaires, déjetées en arrière, et très-rapprochées de la base des apophyses épineuses ; 7° le canal vertébral, dans lequel on voit du tissu cellulaire et de la graïssepresque fluide, la dure-mère, l'arachnoïde, la moelle et les nerfs, l'arachnoïde encore, la dure-mère, du tissu cellulaire fin , souple et graisseux, des branches artérielles appliquées sur le corps des vertèbres, les {veines du rachis, recouvertes d'espace en espace par le ligament vertébral postérieur ; 8 le corps des vertèbres et les fibro-cartilages, recouverts immédiatement par le ligament prévertébral et du üssu cellulaire , ensuite par les piliers du diaphragme, les artères et les veines lombaires , le nerf grand sympathique, des ganglions lymphatiques, l'origine du canal thoracique, l'aorte, la veine cave, etc.

Sur les côtés, on rencontre : 1e la peau, plus épaisse que sur la ligne médiane, mais un peu moins dense ; 2 la couche celluleuse, renfermant des filaments nerveux très-distincts, des ramuscules vasculaires, et des cellules graisseuses en grand nombre; 3° une aponévrose épaisse, à fibres entre-croisées , présentant un petit nombre d'ouvertures pour le passage des vaisseaux; 4° une couche peu épaisse de tissu cellulaire raréfié, renfermant quelquefois de la graisse molle ; 5° le faisceau commun des muscles sacro-lombaire, long dorsal et transversaire épineux, dans lequel se voient les divisions principales des artères, des veines et des nerfs; 6°en dedans, les apophyses transverses et les muscles inter-transversaires ; en dehors, une autre couche celluleuse et le feuillet moyen de l'aponévrose ; 7° le muscle carré des lombes et quelques vaissceaux; 8 l'aponéyrose antérieure; Ye enfin, le tissu lamelleux sous-péritonéal, renfermant des cellules adipeuses, les artères et veines lombaires, ainsi que les nerfs du même nom.

. Si l'on se rappelle ce qui a été dit à l'occasion des régions postérieures de la poitrine et du cou, on a dû remarquer que le corps des vertèbres se dégage pour ainsi dire des masses apophysaires,àmesure qu'on serapproche

du sacrum; d'où il suit, que le canal vertébral, entraîné ; Par cela même, en avant, est d'autant plus difficile à atteindre, que le chirurgien veut le découvrir plus bas. Déjà, dans la région dorsale, les apophyses transwverses sont fortement déjetées en arrière; mais comme ces éminencesont en même temps une très-grande longueur, lesgouttières vertébrales paraissent plus profondes et plus larges. De cette manière les lames des os du rachis sont moins apparentes, et semblent être hors de la portée de l'instrument.

Ant. JL — Zône hypogastrique.

Cette zône n'admet pas la méme division que les précédentes. Sa moilié postérieure, divisée en régions des hanches ou fessières, et sacrée, appartient au bassin. Ici, nous n'examinerous que sa moilié antéricure, qui a pour limites inférieures une ligne demi-circulaire ; qu'onferait partir d'uneépineiliaque antérieure, pour suivre la direction du ligament de Fallope, passer sur la symphyse des pubis, et la conduire au même point du côté opposé. Sa partie moyenne conserve le nom de région hypogastrique. Ses côtés prennent celui de régions iliaques.

$ Ier. — Région hypogastrique.

À l'extérieur, chez les personnes grasses, l'hypogastre présente quelquefois une rainure lransyersale, au-dessus du mont de Vénus ou du pénil avec lequel elle se continue en bas. Sur la ligne médiane, la gouttière indiquée dans les régions supérieures de l'abdomen, n'exisie plus. Chez les femmes enceintes, il est d’abord le seul point du ventre qui se distende, s'élève ou se déjette en avant, et l'on remarque souvent chez celles qui ont eu plusieurs enfants, un repli plus ou moins épais qui s'incline sur le pénil.

1° Peau. Chez l'homme adulte, des poils nombreux la recouyrent au milieu, surtout en bas. Pendant la grossesse, une raie brune, plus ou moins foncée, en marque fréquemment la ligne médiane. Cette raie ou ligne colorée, qui prouve, disent les commères, que la femme est enceinte d'un garçon, n’est point due à la présence des veines sous Ja peau, mais bien à une sécrétion plus abondante du pigmentum, et se prolonge d'ailleurs assez souvent jusqu'auprès de l'appendice sternal. Partout où les poils se rencontrent, les follicules sont abondants. Aussi la matière sébacée y est-elle sécrétée en grande quantité. Dans les autres points, ces organes sont moins évidents et leur sécrélion moins active, Mince, souple, et surtout Lrès-extensible, la peau de cette région, lisse, blanche et fine chez les jeunes filles, brunit et devient ru-

DE L'ABDOMEN

pueuse avec l’âge, Beaucoup de rides et de plis sillonnent sa surface chez les femmes qui ont eu plusieurs grossesses; disposilion qui serait une preuve cerlaine d'accouchementsantérieurs si elle ne se remarquait également après la guérison de l'hydropisie ascite et de toutes les maladies qui ont distendu pendant longtemps les parois du ventre, ainsi qu'après la disparilion de la polysarsie,

2° La couche sous-cutanée, épaisse , disposée de manière que sur la ligne médiane dans son quart inférieur le Ussu cellulaire, réduit en filaments ct en lamelles extensibles et denses entre lesquels les cellules graisseuses peuvent s’accumuler , forme un coussinet adipeux trèsélastique chez les personnes grasses. Sur les côtés, la disposition lamelleuse prédominant, elle offre à peu près les mêmes caractères que dans le reste du corps. Plus distincte chez les personnes maïgres et d'un certain âge, elle semble naïlre de la ligne blanche pour con- Uibuer à produire le fascia superficialis. Renfermant peu de nerfs, quelques artérioles et des veinules en assez grand nombre, les phlegmons s'y développent souvent , et de vastes abcès peuvent s'y former, à cause de sa grande épaisseur. Cette abondance de tissu cellulaire sous la peau, dans la region hypogaslrique, élant favorable à l'établissement d'une suppuration artificielle copieuse, quelques chirurgiens, MM. Roux, Dupuyiren, par exemple, se sont bien trouvés d'y appliquer un large séton, dans les indications de ce genre, entre autres, dans les affections chroniques de la vessie.

3v Dans la moilié supérieure de cette région, l'aponévrose se comporte comme dans la région ombilicale. En bas, au contraire, elle mérite un examen particulier. Le feuillet du grand oblique, arrivant au bord externe du muscle droit continue de s'unir à l'aponévrose du petit oblique, et se dédouble en dehors du pyramidal pour l’engainer ayant de se rendre sur la ligne médiane. Si le transverse et le petit oblique n’enyoienL pas de lame derrière le sterno-pubien, cela dépend de ce que le plus profond de ces muscles ne descend pas jusqu'en bas, et, non, comme on le répète trop généralement , de ce que le feuillet postérieur de Ja gaine du droit antérieur se place en ayant; d'où il suit que l'aponéyrose des deux plans superficiels se confond , et passe sur la face antérieure du muscle médian qui n'est séparé du péritoine en arrière que par les fascia transversalis et propria.

La ligne blanche ÿ est en général d'autant plus rétrécie et plus épaisse, qu’on approche davantage du pubis. Mais pendant la gestation, elle s'amineit, et devient beaucoup plus large. Assez souvent même, ses fibres s'éraillent ct le péritoine alors n’est plus séparé de la peau que par la couche sous-cutanée; en sorte que,

RÉGION HYPOGASTRIQUE.

dans les grossesses subséquentes, la matrice se renverse au-devant des pubis, au point de sortir presque entièrement du bassin et de produire une énorme hernie ventrale, comme Sennert (1) en rapporte deux exemplés remarquables, Rousset (2) et Ruysch (3) chacun un autre. Ainsi, pour arriver au périloine ou sur la vessie, dans l’opéralion de la taille sus-pubienne, l'instrument est obligé de traverser une grande épaisseur de parties, etil n’est pas toujours facile de tomber directement sur la ligne blanche, à cause du rapprochement des muscles. Aussi M. Baudens (4) veut-il qu'on incise alors un peu en dehors, comme le faisaient déjà Rousset, Solingen, Præbich, etc. (2). Dans l'opération césarienne, au contraire , qu'il y ait éraillement ou simple amincissement des tissus, les lames à diviser se réduisent à la peau, à la couche sous cutanée qui ne forme alors qu'une simple feuille , et à l'aponévrose , dont l'épaisseur n’est pas plus grande que sur les partics latérales,

4 Muscles. Le pyranidal manque assez sou-

“vent. Tantôt double, triple mème, d'un ou des deux côtés, et tellement rapproché de son semblable qu’il n'existe entre eux, sur la Jigne médiane, qu'un simple interstice fibreux, ilest aussi quelquefois porté plus d'un côté que de l'autre; en sorte que, pour aller à Ja vessie , on ne peut pas toujours l'éviter. Fixé au-devant de la partie supérieure des pubis, il se prolonge, à l'aide d'une petite bandelette fibreuse, jusqu'au-dessous de l'ombilic, et c’est par le moyen de cette bandelette qu'il agit comme tenseur de l'aponéyrose abdominale.

Etant d'ailleurs renfermé dans une gaine fibreuse complète , sa contraction est toul-à-fait indépendante des muscles droits. Au reste, son aclion est assez peu importante pour qu'on ne doive pas craindre de praliquer sur lui des opérations , et sa présence n'a d’aulre inconyénient que de gêner un peu par son épaisseur extrèmement variable les manœuvres de la lithotomie sus-pubienne.

Le muscle droit, qui ne diffère d'abord en rien de ce qu'il est dans la région de l'ombilic , se transforme inférieurement en un tendon aplati, large d'environ deux pouces, qui s'amincit dans sa partie moyenne de telle sorte qu'aant de se fixer sur les os il est comme divisé en deux bandeleltes, entre lesquelles on conçoit que les viscères pourraient à la rigueur être poussés, lorsque l'affaiblissement de cette partie est porté très-loin. Son bord interne, libre ou confondu ayec la ligne blanche en ayant,

(2) Lib, 4, part. 1, sect. 2, Cap. 17.

(2) Æystérotomotokie, 1683.

(3) Ado. Anat., dec., à, p. 23,

(4) Thèse, n. 51. Paris, avril 829. (5) Collect. de Haller, Thèse de

Waise sous la présid. de Heister , septembre 1728,

est éloigné de l'autre, en arrière, par une pelite fossetle triangulaire , dont la base répond à la symphyse des pubis, et qui est remplie par du tissu cellulaire très-lâche. L'externe plus mince, semble se transformer en un feuillet cellulo-fibreux, quise conlinue avec la portion interne du fascia transversalis Sa division lransyersale serait plus dangereuse icique plusbaut, attendu qu'il est, pour ainsi dixe, le seul qui puisse agir sur le bassin, landis que, dans les régions épisgastrique ou ombilicale, les muscles larges pourraient en partié remplir ses fonctions. Comme c'est dans la partie inférieure du ventre que les efforts portent le plus énergiquement sur les viscères, si on n'avait pas l'attention d'en rapprocher aulant que possible les extrémités, sa r'élraction nalurelle ne manquerait pas de laisser une cicatrice très-faible et très-disposée à se laisser distendre par le plus léger mouvement. Il se raidit parfois ayec une telle force, dans la taille par le haut appareil, qu'une fois la vessie ouverte on s'est cru forcé d'en inciser ransyersalement le bord interne (1), comme je l'ai vu exécuter à M. Roux, et que certains auteurs (2) sont allés jusqu'à en faire un préceple pour tous les cas (3). Son action dans les efforts explique comment il peut se rompre dans l'accouchement (4), se réduire en bouillie (5) sur un de ses points dans les fièyres gravés, le coups (6), les chutes , de même que sa tension, son apparence bosselée pendant qu'on explore le ventre des malades qui le mettent en jeu, a pu en imposer pour un engorgement de quelques viscères, une induration morbifique des parois abdominales.

9° Artères. Quelques branches de la tégumenteuse viennent se ramifier dans la couche Sous-cutanée. Des rameaux de l'iliaque antéricure arrivent aussi dans le haut de Ja région ; Mais son artère principale est l'épigastrique, qui, après avoir contourné le cordon , Se porte obliquement en haut et en dedans, rampe enlre le péritoine et le fascia transversalis ; arrive bientôt au bord externe du muscle droit, derrière lequel elle s'engage à deux pouces environ au-dessus de pubis, et continue de monter, en suivant la direction des fibres charnues, jusqu'à la région ombilicale , où elle est encore beaucoup plus près de son bord externe que de la ligne médiane.

Ses branches internes ont un volume double au moins de celui des externes, Toutes sont

(1) Macgill, Lettre à Douglas. Morand, Æaut Aypareil , in-19.

(2) Le Dran, Lettre de Winstow à Morand.

(3) Baudens, Thèse citée.

(4) Chanssier, Compte rendu de la maternité.

(5) Cruveilhier, Dict. de Méd. prat.

(6) Penasse, Thèse , 1851. — Dict. de Méd.. ou Répert. des Sc, méd.,t. 1,p-178.

transversales. La plupart se ramifient dans le muscle droit, le traversent même ainsi que le pyramidal pour arriver à la peau, et s'anastomosent un grand nombre de fois entre elles ou avec celles du côté opposé; de manière que, sur la ligne médiane , on distingue une certaine quantité d'anses anastomotiques, entre le péritoine et le cordon fibreux qui constitue la ligne blanche. Ses deux premiers rameaux méritent une attention particulière, relativement aux hernices , près de leur origine surtout , et seront étudiés en même temps que le tronc, dans la région iliaque.

Il résulte de ce que je viens de dire, que sur la région hypogastrique, on ne court aucun risque d'en atteindre les artères principales, à moins de pénétrer au-delà des muscles droits ; que dans ce cas même, si les incisions sont parallèles à l'axe du corps ou légèrement obliques en dehors, on ne blesse que des branches secondaires , d'autant moins redoutables, que la lésion a lieu plusprès de la région médiane; que , si la division des parties est transversale, on évite encore le tronc de l'épigastrique, à moins qu'on ne tombe à la réunion du tiers externe avec les deux tiers internes du muscle dans sa partie supérieure, et directement en dehors si c'est à deux ou trois pouces audessus du bassin.

Ces rapports ne changent point. Si, dans la grossesse, l’ascite, etc., l'arlère épigastrique s'éloigne quelquefois à une distance considérable de la ligne médiane , cela tient à ce que le cordon fibreux médian de l'abdomen s'est aplati, aminci, à ce qu'il a acquis une largeur d'un , de deux, lrois et même quatre pouces.

Les muscles ainsi déjetés sur les côtéssont suivis par l'artère, maïs elle se trouve toujours dans les mêmes rapports avec leur dimension proporlionnelle. Pour ainsi dire , épanouiï en membrane, le muscle droit se rejette alors par son bord externe à quatre, cinq ou six pouces en dehors de la ligne blanche. L'artère le suit nécessairement; en sorte que, pour la laisser en dedans, il faut porterl'incision très-loin sur le côté, et que, en dehors, les branches volumineuses qui en partent sont presque toutes coupées en lrayers. La branche ascendante des honteuses externes n'amènerait de diflicultés dans les opérations que si, comme il arrive quelquefois, elle avait acquis un extrême développement.

Ge Veines. On en trouve un certain nombre de sous-cutanées, qui dépassent de beaucoup le volume des artères du même ordre pendant la gestation, et lorsque la circulation est génée d'une manière quelconque dans les gros troncs abdominaux. On possède quelques observations qui prouvent qu'elles sont susceptibles de passer à l'état variqueux. Dans la pièce dont j'ai déjà parlé en traitant de lombilic , elles avaient acquis le volume du petit doigt,

DE L'ABDOMEN

et formaient un tel réseau sous les téguments amincis que Ja moindre incision sur l'hypogastre eût nécessairement été suivie d’une hémorrhagie considérable. Chez les femmes âgées et chez celles quiont eu plusieurs enfants, elles produisent souvent des vergetures plus ou moins larges, persistent, en général , toute la vie une fois qu'elles ont paru. Les épigas- PIAUES au nombre de deux, l'une en dedans, l’autre en dehors de l'artère, plus rapprochée que cette dernière de Ja surface musculaire du péritoine , sont disposés de manière que Ja matrice les comprime assez fortement pendant la grossesse, pour gêner le cours du sang qu’elles renferment et en déterminer le gonflement.

7°. La couche superficielle des /ymphatiques vient se rendre dans les ganglions sous-cutanés de l’aine. Ceux de la couche profonde descendent tous dans le bassin, d'où il suit que, pour agir sur les bubons inguinaux, on pourrait appliquer les frictions mercurielles sur la peau de l'hypogastre, et que lesmaladies de ce dernier point peuvent se répéter au pli de la cuisse, tandis que les inflammations, les abcès profonds réagissent plutôt sur les ganglions abdominaux.

8° Nerfs. Ces organes, en très-petit nombre, très-fins ct à peine distincts, viennent du plexus lombaire et du dernier nerfintercostal.

90 Le tissu cellulaire constitue l'une des parties les plus importantes à considérer dans la région hypogastrique, tant sous le rapport de sa disposition que sous celui de sa quantilé. Sous la peau, nous avons vu qu'il forme une couche épaisse ct dense qui se continue, sans interruption, avec Je tissu cellulaire des régions environnantes de manière à permettre aux foyers purulents de fuser d'un point dans l'autre. Sa densité, cependant, et sa forme aréolaire ou filamenteuse, permettent aux abcès d'y rester assez long-temps circonscrits, aux épanchements de sang d'y revêtir la forme de dépôts, ainsi que je l'ai observé trois fois, en rendent les inflammations fort douloureuses et font que tous les foyers morbides qui s’y manifesient doivent élre ouverts de bonne heure. Dans la gaïîne du muscle pyramidal, il est souple et fin, ne renferme pas de graisse et peut devenir le siége d'inflammations, d'abcès, sans que les parties qui entourent cette espèce de sac y participent aucunement: Dansle canal fibreux du muscle droit, le tissu cellulaire est aussi très-lâche , surtout en haut et sur {e côté: mais on doit noter que là il forme deux couches, l’une antérieure, assez épaisse en bas, où elle se prolonge entre le fascia transversalis etle muscle petit oblique, l'autre postérieure, faisant partie du /#scia propria, qui ne communique avec la première que dans la moilié supérieure de la région et qui descend ensuite dans le bassin , en glissant

RÉGION ILIAQUE

entre le muscle droit et le péritoine. La continuité de ces deux couches si différentes est, d'ailleurs , un fait à ne pas oublier; car elle montre tout le danger des suppurations sousaponévrotiques de l'hypogastre, en expliquant leur propagation du côté de la cavité pelvienne. En arrière et sur la ligne médiane, l'abondance du tissu cellulaire est plus grande encore. Ici, ses lamelles sont très-écartées. Seul, il remplit la petite fossette qu'on apercoit entreles muscles droits au-dessus des pubis et qui s'efface pendant la grossesse. Le bord du bassin , ainsi rendu plus saillant à l'intérieur, fait qu’en tirant le fœtus par les pieds, la face regardant en avant, il cst réellement possible de lui accrocher le menton au-dessus du détroit. Correspondant à la vessie quand elle est distendue par l'urine, c'est dans ce tissu que l'inflammation et les infiltrations se manifestent le plus souvent, après la taille ou la ponction hypogastrique. Les cellules graisseuses qu'on y observe et l'éloignement du péritoine qui en résulte, en font en outre un objet de première importance dans cette opération.

Superposition. — Sur la ligne médiane on trouve: lola peau, couverte de poils jusqu'en haut chez l'homme , en bas seulement chez la femme; 2° la couche celluleuse, très-épaisse, fibreuse et graisseuse en mème temps que celluleuse, principalement à Ja partie inférieure ; 3° la ligne blanche, qui se rétrécit considérablement en bas, et dont les fibres alors s'écartent et se raréfent en avant comme pour donner naissance à la couche superficielle ; 4° en bas, la fossette sus-pubienne remplie de tissu cellulaire etde vésicules graïsseuses; 5°plusbaut, l'ouraque et la couche cellulaire encore; 6° enfin ,lepéritoineoulafaceantérieurede la vessie. Sur les parties latérales on rencontre : 1° la peau, presque toujours dépourvue de poils chez les femmes. excepté en bas; 2 la couche sous-cutanée, renfermant beaucoup de graisse, et dans laquelle rampent les veines superficielles et les rameaux de l'artère tégumenteuse ; 3° le feuillet antérieur de l'aponéyrose, composé d'une lame du grand oblique et d'une autre de l'oblique interne ; 4° près de la symphyse , une couche mince de tissu cellulaire, entre ce dernier feuillet et le muscle pyramidal; 5° ce muscle lui-même, une seconde couche celluleuse semblable à la première, puis une lame fibreuse immédiatement appliquée sur le devant du muscle droit ; 6 le tissu cellulaire, placé sur le muscle sterno-pubien et peu adhérent à l'aponéyrose; 7° ce muscle, avecune de ses intersections, qui manque souvent ; So une autre lame celluleuse, qui se prolonge sans interruplion dans la région ombilicale ; 9% le feuillet postérieur de l'aponéyrose, complet en haut, remplacé en bas par Vorigine du fuscia transversalis, ou par l'épa-

ment crural, il s'y unit,

nouissement en dehors du bordexterne du muscle droit; 10° la doublure celluleuse du périloine; 11° enfin, le péritoine lui-même

$ IL — Région iliaque.

Placée de chaque côté de la région précédente, la région iliaque ne varie que par le plus ou moins de saillie qu'elle forme. Chez les sujets naturellement maigres ou qui sont tombés dans le marasme par suite de longues maladies, elle est en général, excayée. Le ligament de Poupart représente alors une espèce de bord très-distinct, L'obésité, la grossesse, l'hydropisie ascite et autres maladies qui distendent les parois de l'abdomen, augmentent, au contraire, plus ou moins la proéminence qu'elle fait en avant. Chez les femmes quiont eu beaucoup d'enfans, chez celles dont l'embonpoint s'est dissipé d'une manière quelconque, elle présente souvent une sorte de bourrelet formé par la peau et le tissu cellulaire graisseux, bourrelet ou repli qui peut descendre assez pour cacher en grande parlie le pli de l'aine, et produire un suintement et des excoriations qu'on remarque quelquefois dans les lieux où deux surfaces cutanées sont restées long-temps en contact.

1° Peau. Ses caractères sont les mêmes qu'à l'hypogastre. Seulement elle ne renferme pas autant de follicules sébacés, n'est pas recouverle par une aussi grande quantité de poils, et n'offre nila même densité, ni la méme épaisseur, ni les mêmes adhérences.

2° Couche sous-cutanée. Formée de plusieurs lames faciles à séparer, cette couche est devenue de nos jours l'objet d'une attention toute particulière. Ses feuillets externes, renfermant les vésicules adipeuses, sont plus où moins écartés par conséquent suivant l'embonpoint ou la maigreur des sujets, et forment une espèce de couche cellulo-graisseuse , qui passe toujours au-deyant de l’arcade crurale, sans y adhérer, pour se continuer avec le tissu sousculané de la cuisse. Ses lamelles postérieures ou profondes, tantôt très-rapprochées, serrées, intimement appliquées les unes contre les autres, tantôt comme raréfiées, au contraire, offrent les caractères d'une sorte d'aponévrose, ou d'une couche Jamelleuse qui ne renferme pas de cellules graisseuses. C'est, à proprement parler, ce feuillet de la couche sous-cutanéce que Scarpa indique sous lenom d'expansion fibreuse du fascia lata (1); que Camper avait déjà décrite, et que tout le monde connait maintenant sous le nom de fascia superficialis. Lors de son Passage au-devant du liga- L mais d'une manière moins serrée que ne le prétend Colles (2). C'est

(1) Page 22, traduction de M. Cayol.

(2) Surg. Anat., pag. 50:

au-dessous qu'il semble se fixer, en se recourbant comme pour former une gouttière à concavité supérieure, et se continuer avec le ligament de Gimbernat ; ce quia porté M. Manec (1) à le diviser en deux parties, lune pour laine et le ligament de Fallope, l'autre pour l'abdomen. Entre le fuscia superficialis, et Paponévrose du grand oblique, il existe une troisième couche celluleuse, qui , fine et lamelleuse , plus souple et plus facile à distendre que les deux précédentes ,; permeL ainsi plus aïisément aux fluides épanchés de fuser au loin en traversant les régions voisines. Sa continuité sur l'anneau et dans le scrotum , sa fixité audessous du ligament de Fallope, expliquent pourquoi, après la castration ou l'opération de la hernie, ete., l'inflammation ou la suppuration est ordinairement diffuse et se porte presque toujours en haut du côté du flanc, plutôt que vers la cuisse. !

3e L'aponévrose du muscle oblique externe, dans toute sa force ici, est nacrée, opaque, et ne laisse presque pas apercevoir la couleur du tissu charnu. De ses deux ordres de fibres, les unes, obliques en bas et en dedans, représentent presque toujours des bandelettes plus ou moins distinctes, plus écarlées en dedans qu’en dehors et laissant voir entre elles le tissu du musele pelit oblique. Cet écartement amincit assez l'aponévrose pour que les viscères, poussés par l'action des muscles, viennent constituer au-dessus du pli de laine une sorte de tumeur oblongue , de bourreletcylindroïde, qu'on pourrait ranger dans la classe des hernies ventrales, et qu'il faudrait se garder de confondre avec les hernies inguinales propre- mentdites. C'estuneremarque que M. Gerdy (2) est venu confirmer par ses propres recherches depuis la première édition de ce traité, eten faveur de laquelle je pourrais invoquer maintcnant un certain nombre d'observations particulières.

Ligament de Fallope. Le faisceau qui se porte de l'épine antéro-supérieure de l'os coxal au tubercule du pubis, sans se conlinuer ayec les fibres charnues , et qu’on pourrait appeler bandeloette ilio-pubienne du grand oblique, est connue sous le nom d'arcade crurale, de ligament de Fallope ou de Poupart , quoique Vesal l'eût très-bien décrite avant ces auteurs. Pour l'étudier convenablement, on peut lui accorder trois bords. L'inférieur , ou fémoral, se continue avec le feuillet superficiel du fascia Tata. Les rubans principaux de l’'aponévrose externe tombent obliquement sur lui jusqu'à environ deux pouces ou un pouce et demi de la symphyse pubienne ÿ Mais comme les bandelettes supérieures ou internes l'abandonnent à partir de là pour passer au-dessus du cordon

(1) Thèse , n° 190; D: 13. Paris, 50 août 1826. (2) Anut. des formes, p. 155.

DE L'ABDOMEN

tesliculaire , eb aller se fixer au-devant de la symphyse, en s'entre-croisant avec les bandelettes semblables du côté opposé , il en résulle une ouverture triangulaire qui constitue l'orifice externe du canal inguinal, par où se forment les hernies les plus fréquentes chez l'homme. Le ruban qui circonscrit celte ouverture en haut ct en dedans, a reçu le nom de pilier interne , antévieur ou supérieur del'anneau, Celle qui formesonbord inférieur en conslitue lepilier externe, postérieur ou inférieur. Enfin, le troisième bord du ligament de Fallope est postérieur ou iliaque. C'est lui qui donne naissance au fascia transversalis. En dehors, ilest confondu avec le précédent; mais en s'éloïgnant de l'épine coxale, ils s'écartent et laissent entre eux une gouttière, d'autant plus large et plus profonde qu'on approche davantage de l'anneau , et dans laquelle s'implante une parlie du muscle oblique interne.

Les fibres transversales, ou du second ordre de l'aponévrose du grand oblique, en trèspetit nombre, sont disposées de telle sorte que, sans elles, les précédentes ne formeraient qu'une toile simplement ourdie, tandis qu’à leur aide, l'aponévrose représente un tissu complet. Faisant suite à celles que nous ayons observées dans les régions épigastrique et ombilicale, et dont la direction est oblique de haut en bas et de dedans en dchors, ces fibres, de plus en plus rares en descendant, selrouventcomme perdues dans la £oile cellulofibreuse qui leur sert de canevas. Moins marquées dans l'enfance et chez la femme, beaucoup plus prononcées chez l'homme adulte, elles sont toujours visibles .en approchant de l'anneau ou de l'écartement de ses deux piliers, tellement qu'elles peuvent rétrécir considérablement cette ouverture en faisant disparaitre son angle externe et supérieur. Ce sont elles qui, confondues avec la toile dont il vient d'être question, s'appliquent sur le cordon pour lui former une gaine, qu'il conviendra d'examiner plus tard. Du reste, je dois dire par anlicipation , que le ligament de Fallope n'appartient ni aux premières , ni aux secondes, comme on le soutient assez généralement, et qu'elles tombent toutes sur ce cordon fibreux sous un angle assez ouvert pour permettre de l'en distinguer, ainsi que nous le verrons d'ailleurs dans la région inguinale:

Avant d'entrer dans la région hypogastri= que, l'aponévrose du muscle costo-abdominal recoit par Sa face postérieure celle du petit oblique, qui en est encore dislincte en haut, et sert de point d'inserlion aux fibres de ce musele en bas.

Le fuscia transversalis, ainsi nommé par M. A. Cooper (1), plus exactement décrit par M. J. Cloquet , né du bord iliaque du ligament

(1) On the inquinal and congenital Jernia, platers

RÉGION ILIAQUE

de Fallope qu'il prolonge entre le muscle pelit oblique et le péritoine d'abord , puis entre le péritoine et le muscle transverse, nait aussi de la lèvre interne de la crête iliaque , et contracte les mêmes rapports avec le muscle lombo-abdominal. En basil s'isole de plus en plus et semble remplacer l'aponévrose du transverse, car c'est principalement ici qu'il prend réellement le caractère aponévrotique, quoique d'une manière très-variable. Au-dessus et en dehors de l'artère iliaque externe, il est traversé par le cordon testiculaire , qui le divise en portions interne et externe, La première , fixée sur le bord des pubis autant que sur le ligament de Fallope, est formée de fibres qui, montant parallèlement au muscle droit, se portent ainsi obliquement en haut et en dehors. Les fibres de la seconde, se dirigeant un peu en dedans comme pour aller à l'ombilie, s'entre-croisent ou se confondent avec les premières à douze ou quinze lignes au-dessus duligament de Poupart, de manière à laisser entre elles l'orifice interne du canal inguinal , espace triangulaire , ou presque ovale, plus large en bas , et dont le plan regarde en haut et en dehors: Cette apparence aponévrotique n'est pas toujours évidente, et le fascia transversalis offre quelquefois l'aspect d'une toile unie sans fibres distinctes. Dans tous les cas, son ouverture n'existe pas plus en réalité que celle qui forme l'anneau de Vaine ; c'est-à-dire, que chacun de ces orifices envoie sur le cordon une expansion qui prolonge les deux aponévroses jusque dans le scrotum. Comme celle du grand oblique, elle est, das certains cas, tout-à-fait triangulaire ct fortement agrandie par le prolongement de son angle supérieur. Alors les deux portions du fascia transversalis restent presque complètement séparées, et c'est la, sans doute, une des causes pour lesquelles les divers anatomistes ne se sont pas accordés dans la description qu'ils en ont donnée. Au fait, il n'est compliqué qu'en raison de ses variélés d'épaisseur et de son adhérence aux lames entre lesquelles il est placé. Pour s’en former une idée claire, après tout , il suffit de se rappeler qu'il simule assez exactement, à l'épaisseur, à la régularité près, entre le péritoine et les muscles, l’aponévrose du grand oblique entre ces mêmes muscles et la peau.

4 Muscles. Le petit oblique est formé de fibres divergentes , qui, insérées dans la goutüière du ligament de Poupart, viennent se terminer sur l'aponévrose externe, en dehors du muscle droit, les supérieures transversalement, les inférieures obliquement ou en formant des anses légères à courbure externe et antérieure. Près de l'anneau , elles deviennent plus päles , croisent la face antérieure du cordon, et donnent naissance au muscle crémaster,

Le transverse suit le contour interne dela crête iliaque par ses attaches , comme le petit oblique en suit l’interstice. Ses fibres supéricures s'isolent toujours sans difficulté, Les inférieures, au contraire , se confoudent d'une manière si intime avec celles de l'oblique interne, qu'il est fort difficile , Sinon tout-à-fait impossible, de dire sielles concourent à la formation du musele crémaster. Je suis porté à penser, d'après. mes: prapres dissection, qu'elles disparaissent en entier inférieurement. Peu importe, au surplus, qu'elles se prolongent réellement dans l'anneau en même temps que celle du petit oblique ou que ces dernières seules s'y engagent, Le premier se confondant avec l'autre en se terminant, et celui-ci étant le seul qu'on distingue en bas, il me semble qu'on doit admeltre que le crémaster lui apparent en totalité:

5° Artères. Cette région est traversée par trois artères principales, la sous-cutanée de l'abdomen, l'épigastrique et la circonflexe antérieure.

a. La première, ou a tégumenteuse, qui rampe, comme son nom l'indique, sous les tésuments, dans le fascia superficiel, en se tenant toujours plus rapprochée de l'aponévrose du grand oblique que de la peau, entre dans la région iliaque, en croisant le ligament de Poupart vers le milieu de sa longueur. Dans son trajet, elle donne beaucoup de branches latérales , en général très-fines et peu importantes. Le tronc lui-même, ordinairement trop pelit pour mériter beaucoup d'attention, est parfois aussi d'un volume assez considérable pour exiger quelques soins dans certaines opérations. Il est probable même que sa lésion a plus d'une fois été prise pour une blessure de l'épigastrique.

b. L'épigastrique, placée sur la demi-circonférence interne de l'ouverture du fascia transversalis, monte, en suivant une direction légèrement oblique, et se porte ainsi dans la région hypogastrique , pour passer entre Île muscle droit et le feuillet postérieur de sa gaine fibreuse, au-dessous du point où l'aponévrose du transverse cesse d'être distincte. Derrière le ligament de Poupart, immédiatement au-dessous et en dedans du cordon testiculaire, elle donne trois branches, petites mais imporlantes, qui naissent assez souyent par un seul tronc. La première vient de sa concavité, s'incline aussitôt en dehors et en haut, s'engage dans le canal inguinal et suit le cordon spermatique. La seconde redescend, en suivant la face postérieure du ligament de Gimbernat, fournit un rameau pour le canal crural, et s'anastomose ensuite avec l'artère obturatrice, Nous reviendrons sur cette arlériole en parlant de la fosse iliaque. La troisième, appliquée sur la face postérieure du ligament ilio-pubien, se porte h'ansyersale-

ment derrière le corps des pubis jusqu'à Ja symphyse, où elle se réunit en arcade avec celle du côté opposé. Elle naît quelquefois de l'épigastrique, à un demi-pouce et même un Pouce au-dessus du point qui vient d'être indiqué. Dans ce cas, elle croise le muscle droit, et ne se place derrière le pubis qu'en arrivant à la ligne médiane. Il n'est pas rare de la voir assez volumineuse pour qu'on doive redouter sa blessure. Quand elle se détache du tronc au-dessous du cordon spermatique, elle peut, s'il se forme une hernie crurale , en embrasser la partie supérieure. Si son origine était au contraire beaucoup plus élevée , et qu'il se fit une hernie inguinale interne , le débridement serait dangereux en haut, en dedans et en dehors tout à la fois. Immédiatement au-dessus de l’arcade crurale, l'artère épigastrique, de six lignes environ plus rapprochée des pubis que de l'épine antéro-supérieure de l'os coxal, appuie sur la face postérieure du fascia transversalis , auquel un tissu cellulaire assez souple la fixe ordinairement. Séparée du péritoine, en dehors et en arrière par le fascia propria, elle contourne le cordon tesliculaire, au moment où il s'engage dans le canal. Quoique l'artère ombilicale en longe le côté interne , elle en est toujours assez éloignée pour que des hernies puissent se faire entre les deux.

En supposant qu'on voulüt en faire la ligature, comme l'a proposé Bogros(l) , dans le cas où elle aurait été lésée, ainsi que cela est arrivé quelquefois lors de la ponction de l'abdomen, de l'opération de la hernie étranglée, de la ligature de l'artère iliaque externe, dans le cas de plaies pénélrantes de l'abdomen, etc., on la découvrirait ayec certitude et sans difficultés, en incisant la peau parallèlement à la direction du ligament de Fallope, et l'aponévrose du grand oblique sur une sonde cannelée. On écartecrait, en les souleyant, les fibres inférieures du musle petit oblique. Bientôt le cordon testiculaire se présenterait à Ja vue. En suivant alors sa face supérieure, on arriverait aisément à l'ouverture du fascia transversalis,qu'on déchirerait avec la sonde ou qu'on inciserait avec le bistouri de manière à mettre à nu le vaisseau, enveloppé d'un tissu quelquefois assez dense et côloyé par ses deux veines collatérales.

c. On a vu un petit nombre de fois une artère semblable à la précédente venir également du tronc de l'iliaque, se porter sur le côté externe de l'ouverture abdominale du canal inguinal, et remonter obliquement en déhors entre le péritoine et le fascia transversalis. Elle peut naître aussi beaucoup plus bas, tout en suivant la même direction; mais alors elle reste dans les lames profondes du fascia

(1) Thèse, Paris , 1825.

DE L'ABDOMEN

superficialis, ainsi que l'indique M. F. Meckel (1) et que je l'ai vu moi-même, Dans tous les cas, elle pourrait être divisée, en débridant en dehors et en haut dans la hernie inguinale étranglée.

d. Le tronc de la circonflexe de l'ilium appartenant à Ja fosse iliaque,nous n'avons ici que ses branches externes et antéricures. Entre les muscles oblique, externe et tranverse d’abord, elles se ramifient ensuite dans les deux obliques, lorsqu'elles arrivent dans les régions du flanc et de l'ombilic. Leur volume est ordinairement peu considérable; mais il peut arriver que l’une des plus rapprochées du muscle droit soit d’un assez gros calibre pour que, dans la paracentèse, sa blessure produise une hémorrhagie dangereuse, ainsi que Ramsay (2) dit l'avoir vu.

6° Distribuées comme les branches artériclles , les veines de la région iliaque reçoivent presque tous les vaisseaux du même genre qui se trouvent dans les régions hypogastrique et ombilicale. Les sous-cutances ont un volume qui dépasse de beaucoup celui de l'artère tégumenteuse , etchacune de leurs branches l’emporte sur le tronc de celte dernière. On en rencontre deux, trois, quatre, et même un plus grand nombre qui se dilatent parfois énormément, s'entre-croisent de mille manières, forment un réseau plus ou moins compliqué sur toute la portion sous-ombilicale de l'abdomen, dont les téguments sont alors livides ou noirâtres, bosselés et couverts de durejés, ainsi que l'observalion déja mentionnée de M. Cruveiïlhier en offre un exemple remarquable. Cet état variqueux des veines superfcielles du ventre coïncide ordinairement avec une disposition semblable de celles des membres inférieurs. Tels étaient les cas dont parlent M. A. Severin (3), qui dit que l'hypogastre de son malade ressemblait à une tête de Méduse, et M. Boycr (4), qui assure que le sujet dont il rapporte l'histoire avait en même temps les jambes couvertes de varices. Telle était aussi une femme enceinte, qui mourut d'une phlébile, en 1825, à l'hôpital de la Faculté: Quoi qu'il en soit, cessortes de plexus veineux peuvent apporter d'assez grandes diflicultés dans les opérations césarienne , de l'anévrismes de la hernie, et même en imposer pour l’une de ces deux dernières maladies, si l'on se bor= nait à un examen léger. Les deux veines épigastriques n'offrent rien ici de particulier: Toutefois, comme la veine iliaque où elles vont se rendre est placée en dedans de l'artè® re, elles forment une anse moinsprofonde près de leur origine. Pouvant être entraînées par le collet des hernies inguinales externes , ces

(1) Manuel d'Anat., etc.,t.2, p. 464.

(2) Mod. and surg. Jour., vol. 5, p. 280.

(3) De Abcessuum Recond., cap. 9, $ 15.

(4) Mulad. ch., t. à, p. 280:

RÉGION ILIAQUE

tumeurs, ayant acquis un très-gros volume, les compriment de manière à pouvoir en déterminer la dilatation variqueuse. Il est hon de rappeler toutefois que la branche anormale observée par M. Ménière, et dont il a déjà été question (Æégion ombilicale)offrait ici le volume du doigt indicateur, et qu'elle marchait en travers jusqu'au niveau de la symphyse avant de se recourber ct de monter derrière laligne blanche, tandis que celle de M. Mancc, avec sa double origine, se portaitobliquement en dedans et en haut.

7° Lymphatiques. Tout le plan superficiel descend dans les ganglions de l'aine , tandis que les vaisseaux profonds se portent dans la fosseiliaque ou le bassin. Aucun ganglion ne se remarque dans cette coupe des parois abdominales, ni entre l’'aponévrose et la peau, ni entre le péritoine et le fascia profond, si ce n'est au niveau du bord supérieur du ligament de Poupart, où il en existe parfois plusieurs.

8 Les nerfs sont fournis par le plexus lombaïre, principalement par les branches ilioscrotale etgénito-crurale. La première, d'abord placée entre le péritoine et le muscle transverse, s'engage à traversles fibres de celui-ei, suit la crête iliaque, parcourt la gouttière de l'arcade crurale, perce le petit oblique avant d'arriver à l'anneau pour sortir enfin par celle ouverture et s'éparpiller dans les bourses. La seconde vient de la fosseiliaque, et s'engage dans le canal inguinal, en même temps que le cordon qu'elle accompagne. Près de l'épine iliaque, on trouve encore quelques ramuscules du nerf inguino-cutané, mais il n'y a que les deux précédents qui puissent jouer un rôle de quelque importance dans les maladies chirurgicales et les opérations.

9e Entre le muscle oblique interne et l'aponévrose externe, le tissu cellulaire forme une couche lamelleuse fine, peu adbérente, plus abondante près du ligament de Poupart et surtout près de l'anneau, où elle renferme quelquefois des vésicules graisseuses, molles, grosses et en assez grand nombre. Entre les muscles transverse ct petit oblique, il existe une autre couche qui, toujours très-mince, ne communique avec la première qu'à l'aide du fascia trunsversalis où des gaines celluleuses des fibres charnues. Les lamelles qui unissent le fascia transversalis aux muscles en constituent une troisième, qui, dense ct serrée supérieurement, est d'autant plus lâche et plus extensible qu'on approche davantage de la fosse iliaque.

Nous avons rencontré celle qui unit le péritoine au fascia transversatis dans toutes les régions abdominales, il est vrai; mais nulle part elle ne mérite autant d'attention que dans la région iliaque. Souple et très-épaisse , elle ÿ forme partout une véritable membrane, qui donne une gaîne aux vaisseaux épigastri-

ques, à l'artère ombilicale, et pénètre enfin dans le oanal inguinal pour se confondre avec la tunique propre du cordon. Le plus souvent assez distincte , assez forte, poux qu'on ait cru devoir en faire une aponévrose particulière, à laquelle M. À. Cooper donne le nom de fascia propria (1), et qui, dans ees cas , peut encore êlre considérée comme séparée du péritoine d'une part, et du fascia transversalis de l'auire, par des lamelles celluleuses. souples ct faciles à distendre ; il n’est pas rare de la voir plus forte et plus évidemment fibreuse que l'aponévrose sur laquelle sa face externe est appliquée. On peut même expliquer ; par là , comment il se fait que des anatomustes aient avancé , tout récemment encore, que le fascia transversalis se prolonge derrière le muscle droit et descend dans la fosse iliaque. Ses mésicules graisseuses, fixées ou non sur la face externe du périloine par un pédicule, extraordinairement développées, forment presque toujours les hernies adipeuses de la région inguinale, de même que dans celles où nous les avons déjà examinées.

10° Canal inguinal. On désigne par ce nom le trajet que parcourt le cordon testiculaire, en trayersant les parois abdominales. Sa direction est oblique de haut en bas, de dehors en dedans ct d'arrière en ayant. Comme canal, ila d’un à deux pouces de longueur. De la partie interne de son ouverture inguinale à la partie externe de son orifice abdominal, il y a trois pouces, ct deux pouces environ de cette dernière à l'épine iliaque antéro-supérieure. Sa paroi externe et antérieure , formée par quelques fibres du pett oblique et par laponéyrose de l'oblique externe , en est la plus forte et\celle aussi qui avait le plus besoin de résistance, attendu que c’est sur elle que portent principalement les efforts qui tendent à chasser les viscères. Se continuant en haut, avec la paroi du ventre, elle peut s’amincir, se distendre, et permettre aux organes de proéminer au dehors, en formant une espèce de hernie ventrale au-dessus du ligament de Poupart. Sa paroi postérieure ou pelyienne, constituée par la portion interne du fascia transversalis, est d'autant plus épaisse et plus forte qu'elle se rapproche davantage du pubis. La face postérieure de cette paroi peut êlre divisée en deux portions. Lapremière, très-peu étendue, compriseentre l'ouverture postérieure du canal et l'artère épigastrique, fait partie de l'excavation ou de la fossette inguinale externe. Toutes les fais que les viscères s'introduisent par ce point, la tumeur est dite inguinale externe. La seconde, limitée par l'artère épigastrique en dehors et par l'artère ombilicale en dedans, correspond à la fossette inguinale interne. Quand les organes s'y engagent,

(x) Voÿ. p. 15, Fascia superficialis interne.

ils commencent par appliquer les deux parois du canal l’une contre l'autre, à la manière des soupapes , et franchissent ensuite Panneau presque directement en avant. La hernie alors porte le nom d'irguihale interne. Une troisième dépression , qu'on pourrait appeler fos- Sette vésico-inguinale , s'étend de l'artère ombilicale au bord externe du tendon du muscle droit, et forme le fond d'un petit creux triangulaire par Jequel des hernies peuvent aussi se former. Les viscères dans ce cas, sont obligés de se diriger légèrement en dehors pour sortir par l'orifice externe. Autrement, ils presseraient contre la face postérieure du pilier interne de l'anneau, et ne pourraient s'échapper que par l'éraillement des fibres qui composent cette bandelette.

La paroi supérieure du canalinguinal n'existe: pas, à proprement parler, ou du moins elle n'est formée que par les fibres du muscle petit oblique remplissant l'espace qui sépare l'aponévrose externe du fascia transversalis. Il importe de se rappeler que le tissu cellulaire . qui réunit les parties dans ce sens, est souple et permet & écarter facilement les deux lames fibreuses. Si on n’y faisait attention en effet, on pourrait, en cherchant à faire la réduction dans l'opération de la hernie, les décoller très-loin dans la paroi abdominale. Alors il peut arriver deux choses : le Les viscères finissent par rentrer, après avoir labouré la couche musculaire, Dans ce cas, l’inflammation est promptement suivie de la formation d'une grande quantité de pus, à cause de la souplesse et de l'abondance du tissu cellulaire. Or, la paroï postérieure du foyer étant beaucoup plus mince et moins résistante que l'antérieure, on conçoit que l'ouverture puisse s’en faire dans l'intérieur de l'abdomen, d'autant mieux que le fluide trouve une issue pour ainsi dire naturelle dans l'orifice du fuscia transversalis. 2° On forme, de cette manière, une espèce de poche, dans laquelle les organes peuvent être abandonnés par le chirurgien qui croit la réduction opérée, et alors, outre les accidents qui viennent d'être indiqués, si l'orifice abdominal du canat est le siége de l'étranglement , les symptômes continuent de manière à faire périr promptement le malade. C’est un double fait aujourd'hui bien constaté.

La gouttière du ligament crural , plus large près de l'ouverture de l'oblique externe qu’en se reportant vers l'os des iles, a près de cinq lignes de largeur dans le premier sens, tandis que dans le second elle se transforme en un simple bord. Paroi la plus forte du canal inguinal, c'est presque toujours sur elle que le cordon reste appliqué dans les hernics, même internes.

La voie traversée par le cordon spermatique n'est donc point un simple anneau, mais bien

DE L'ABDOMEN

un véritable conduit ou trajet, déjà entrevu par Riolan (1), et décrit en 1787 par Gimbernat (2). On aurait tort de croire cependant qu'il en est toujours ainsi. À la naissance, les deuxouvertures de ce canal se correspondent à peu près directement , et n’en forment qu'une. Ce n’est qu'en approchant de la puberté ou de l'âge adulte, queson entrée semble se reporter vers l'ilium; tandis que l'anneau proprement dit reste dans les mêmes rapports avec le pubis. Ce changement s'explique par l'accroissement des dimensions du bassin dans l'enfance. Les piliers de l'anneau étant fixes sur le corps des pubis , l'ouverture du fascia transversalis est effectivement obligée de suivre la portion iliaque de l'os coxal, qui s'éloigne graduellement et d'une manière assez rapide sur les côtés. On peut même élabhr, en thèse générale, que les deux ouvertures du canal inguinal sont d'autant plus rapprochées l'une de l'autre, d'autant plus près de se correspondre, que le sujet est plus jeune. Aussi les hernies inguinales sont-elles bien plus fréquentes chez les enfants que chez les adultes, quoique ceux-ci soient infiniment plus exposés aux causes qui les produisent, et guérissent-elles souvent quand elles sont convenablement maintenues ayant l'adolescence ; tandis que, plus tard, rien ne peut en triompher. En effet, les parties déplacées et complètement réduites, dans les premiers temps de l'existence, ne retrouvent plus, au bout de quelques années, la double ouverture qui leur avait livré passage dans lesmèmes rapports qu'au moment deleur première sorlie, si le mouvement de tiroir indiqué tout-à-l'heure s'est effectué.

L'orifice posléricur du canal répond à peu près au milieu de l’espace qui existe entre l'épine iliaque et le pubis. Regardant en haut, en dehors et en arrière ; tandis que l'anneau proprement dit est incliné en

‘ bas et en avant, il fait que, dans son en-

semble , le cordon présente trois direclions différentes, ou la forme d'un Z alongé, etque, dans le taxis, la pression doit être exercée d'abord en arrière eten haut, ensuite obliquement en dehors. Mais il est rare que la hernie, pour peu qu’elle acquière de volume et qu'elle persiste long-temps , ne modifie pas cette direction. Si le déplacement ne se fait pas tout-à-coup, l'orifice abdominal est d'abord dilaté, agrandi, et surtout repoussé vers le pubis. Un peu plus tard, l'ouverture externe , forcée de céder à son lour, ne pouant se dilater ou s'éloigner que par son angle externe et supérieur ;'les fibres ou bandéelettes qui émoussent cet angle dans | état naturel sont rejetées plus ou moins loin du côté de l'épine iliaque, et les deux ouvertures

(1) Man. anat., p.250. | .

{a) Purcel y Yenuales, Thèse de Montpoëlier,n. 53:

‘ RÉGION ILIAQUE

du caral se correspondent bientôt presque directement. On peut d'ailleurs se former une idée exacte de ce mécanisme, en supposant, comme l'a fait Searpa, que deux forces ürent en sens inverse le cordon par ses deux extrémités comme pour le redresser. !

Le canal inguinal est naturellement rempli par le cordon spermatique, qui, composé d abord du canal déférent, de l'artère et des veines séminales, des nerfs fournis par le grand sÿmpathique, d'un reste de l'ancienne tunique vaginale, du lissu cellulaire qui double le périloine, d'une troisième lame qui se détache de la circonférence de l'ouverture du fascia transversalis, enfin d'un prolongement de la couche celluleuse qu'on trouve entre celte aponévrose et les muscles, s’'enveloppe graduellement ensuite d'une nouvelle gaîne aux dépens du muscle petit oblique, et, en sortant de lanneau, de plusieurs autres couches emboitées les unes dans les autres. Ainsi, pour arriver alors au canal déférent, on aurait à diviser : lo Ja peau; 2° le fascia superficialis ; 8° la tunique fibro-celluleuse qui se détache du pourtour de l'anneau; 4° la tunique musculaire ou le crémaster, placé lui-mème entre deux lames celluleuses ; 5° la gaine du cordon , qui appartient au fascia transversalis, puis le fasci pro- ‘pria. à

L'artère, les veines ct le tube spermatiques forment la partie centrale du cordon » Mais de manière que l'artère cst presque toujours en dehors et en arrière: La branche du nerf génito-crural ct l'artériole épigastriquez; ordinaïrement placées en dedans ou en arrière, sont encore renfermées dans la gaîne cellulaire profonde. Le nerf ilio-scrotal, au contraire, se glisse entre le crémaster ct la tunique fibreuse. On voit donc que les vaisseaux restent, en général, appliqués sur la gouttière du ligament de Fallope; ce qui les expose à l'action de linstrument, quand on débride directement en haut , dans les hernies crurales.

La portion iliaque des parois de l'abdomen est beaucoup plus faible dans quelques points que dans les autres. Par exemple. elle offre moins de résistance entre l'os coxal et le cordon testiculaire qu'entre ce dernier et le pubis; altendu que, dans ce dernier sens, le fuscia transversalis est beaucoup plus épais. Le premicr plan, oblique en bas et en dedans, représentant une sorte de gouttière qui conduit àl'orifice abdominal du canal inguinal, fait que les hernies inguinales externes sont bien autrement fréquentes que les internes. Un ganglion de la région iliaque, se remarquant quelquefois dans ce canal , Inérile une mention particulière à cause des erreurs auxquelles il pourrait donner lieu. Dans les cas où les chirurgiens l'y ont rencontré, on peut présumer que l'un de ceux qui environnent l'ouverture Spermatique du fascia transversalis s'y était

introduit par aberration de développement, ou par suite de son gonflement morbide. Quoi qu'il en soit, on conçoit que, s’il s'enflamme , des accidents graves peuvent survenir et que la saillie qu'il pourrait former à l'extérieur, en se développant, serait facilement prise pour un bubonocèle, pour un kyste du cordon, ou même pourle testicule, si cet organe n'était pas descendu dans le scrotum.

11° Canal inguinal dans ses rapports avec les hernies. a. Hernie inguinale externe. Les viscères, une portion d'intestin par exemple, poussant le périloine et le fascia propria devant eux, traversent d'abord l'orifice interne du canal, s'enveloppent en le parcourant, du fascia transversalis, de la tunique charnue, et, en sortant, de la gaine fibreuse qui se détache du contour de l'anneau, du fascia superficialis et de la peau. Arrétés dans le canal, ils forment une tumeur alongée, qu'on distingue chez les personnes maigres, mais qu'il est fort difficile de reconnaître chez celles qui ont de l'embonpoint. Alors le sac, alongé aussi, représente un doïgt de gant, ou bien un entonnoir, et non pas une véritable poche comme dans les hernies complètes (1). Dans un cas, comme dans l'autre, le cordon , reste en arrière ct en dedans, commence par s'aplaür, ct, si la maladie persiste ou acquiert un certain volume, il s'épanouit ensuile en membranes, se décompose pour ainsi dire ; en sorte qu'on peut trouver l'artère spermatique en dehors, tandis que la branche fournie par l'épigastrique serait en dedans, et le canal déférent avec les veines en arrière. On doit remarquer que cetépanouissementdu cordon n'est surtout prononcé qu'au dehors de l'anneau, ct que , près de l'orifice interne, ses diverses parties consliluantes ne s'éloignent en général que Lrès-peu. Ici, l'artère épigastrique est en dedans du collet du sac qu'elle contourne en demi-cercle. Si la maladie est récente, peu volumineuse , el que les deux ouvertures du canal n'aient encore subi que peu de changements, ce vaisseau se porte vers le muscle droit en suivant une ligne assez oblique pour qu'on puisse débrider en haut directement sans danger. C'est alors seulement que l'incision oblique en haut et en dedans pourrait n’élre pas dangereuse. Si la hernie est ancienne , au contaire, l'artère, entraînée par le collet du sac vers la ligne médiane , forme une anse profonde ct semble ensuite remonter légèrement en dehors; en sorte qu'en incisant comme dans le cas précédent on pourrait la blesser. Le plus sûr est donc encore de porter le tranchant de l'instrument en haut et en dehors. Une seconde artère épigastrique serait toujours évitée alors, et si la tégumenteuse était divisée sa

(1) Méry, Mém. de l'Acad, des Sc., 1701; Petit,

Ü 2, p. 217; Scarpa, p. 45.

ligature ne présenterait aucune difficulté. On conçoit du reste que le danger et les diflicultés doivent yariersuivant le lieu de l'étranglement. Si c’est l'anncau externe qui exerce la constriction, on peut débrider à peu près dans tous les sens, sans courir de grands risques. Qu'on se serve du bistouri droit boutonné, de celui de Pott ou de M. A. Cooper, du bistouri convexe sur son tranchant de M. Dupuytren, de celui de J. L. Petit, ou du bistouri mousse de B. Bell conduit sur la pulpe de l'indicateur, jamais il n'est absolument nécessaire de le faire pénétrer jusqu'au-delà de l'orifice interne du canal inguinal. Or, puisque l'artère est constamment placée derrière le fascia transversalis, on l'évitera toujours, suit qu'on incise en dedans, en haut ou en dehors, à moins de porter inutilement l'extrémité du bistouri dans le ventre. Si l'étranglement se fait, au conlraire, par le moyen de l'ouverture interne, il faut nécessairement conduire l'instrument jusque dans l'abdomen, soit sur le bout du doigt, quand l'anneau du grand oblique le permet, soit sur une sonde cannelée, lorsque les ouvertures sonttrop étroites. Comme le péritoine, entrainé par la hernie, presse plus ou moins le vaisseau contre le cercle du fascia transversalis, en incisant celui-ci on coupe presque certainement l'artère si par malheur elle se trouve dans le sens vers lequel on se dirige. Le collet du sac expose aux mêmes dangers. Cependant si, comme il arrive assez fréquemment, cette poche est resserrée dans le trajet du canal, ou près de l'anneau, il est évident qu'on n'est pas forcé d'inciser jusqu'à la cavité de l'abdomen. En somme , la lésion de l'artère épigastrique est moins fucile que ne paraissent le croire Leblanc (1), Searpa et la plupart des chirurgiens modernes. En effet, sans dire, avec Gunz et Camper, que cette artère ne mérite aucune attention dans l’opération de la hernie; sans imiter Louis (2) Callisen, Bell et d'autres qui n’en parlent pas, on aurait tort pourtant de s'effrayer de son voisinage. Les observations de Berlrandi (3), de Leblanc , de Scarpa lui-même, sont des cas rares et l'on peut présumer que, dans quelques-uns, il s'est rencontré des particularités dont nous ignorons les détails. Comme elle est, en général, à quelques lignes de l'orifice interne, comme le tissu cellulaire qui la renferme est souple et très-extensible, elle glisse sous la pression des viscères, et ne paraît susceptible d'être divisée que dans le cas où le bistouri courbe sur son lranchant, relevé derrière la paroi abdominale , la comprendrait dans son quart de cercle; mais alors ce serait la faute du chirurgien, car en divisant la partie res-

(a) Précis d’Opérat. de Chirurg., Paris, 1775. (2) Mém. de l'Acad., t. 4, p 515.

(3) Opérat. de Chirurg., p. 29.

DE L'ABDOMEN

serrée ; quelle qu'elle soit, on doit relever plus ou moins le manche de l'instrument.

Au premier abord , on aurait peine à croire que le collet du sac herniaire pût produire l'étranglement, si l'observation ne l'avait démontré mille fois. En effet, le péritoine est trop mince, trop souple, et n'est pas assez résistant dans l'état naturel pour occasioner une coustriction redoutable, Aussi, cet accident n'a-t-il jamais lieu dans les hernies récentes, Mais, lorsque la maladie dure depuis long-temps, le fascia propria et le fascia transversalis qui en doublent la face externe, s’épaississent, perdent leur extensibilité en même temps que la membrane séreuse de l'abdomen, tirée par la tumeur du dehors, se plisse en lraversant le canal et que ses plis, long-temps pressés les uns contre les autres, se soudent de manière à former un cercle ou une espèce d'anneau dont l'épaisseur est double, triple, etc., de celle du péritoine.

Lestumeursgraisseuses peuventaussiremplir le canal inguinal, le franchir, et produire tous les accidents de l'étranglement. On conçoit qu'en grossissant elles entraînent le péritoine, qui forme de cette manière un sac, dans lequel les organes du bas-ventre peuvent s'engager à leur tour, et constituer une hernie véritable. Cependant les observalions rapportées par Scarpa, Tartra (1), Pelletan (2), MM. Bigot (3), Ollivier (4), Cruveilhier (d), prouvent, comme je l'ai moi-même constaté trois fois , que le plus souvent les symptômes déterminés par les hernies graiïsseuses sont dus à l'inflammation du péritoine, et non pas à l'étranglement de l'intestin, qu'on a presque toujours Lrouvé libre dars l'abdomen.

La hernie congénitale de l'aine, toujours externe! ayant en conséquence l'artère épigastique sur son côlé interne, permet de débrider sans crainte en dehors et en haut. Le périloine, chez le fœtus, se porte graduellement au dehors avec un prolongement des fascia celluleux, qui, engagé de l'extérieur dans l'anneau, traverse le canal, pénètre dans la fosse iliaque, et va se fixer par sa pointe au testicule en formant une espèce de tige creuse ou de doigt de gant. Le guhernaculum testis qui en résulte, se raccourcissant peu à peu , entraîne la glande séminale , ou se lrouve repoussé par elle. D'un autre côté, ce dernier organe adhère intimement au périloine par tous ses points, à l'exception de son bord postérieur, qui reçoit les vaisseaux, le canal déférent et le ligament de l'aponévrose super= ficielle dont il s’agit ici. Alors, en s'engageant

(à) Journ. gén. de Méd., etc., 1815.

(a) Clinig., t. 3, p. 35.

(5) Thèse , n. 175. Paris, 1821.

(4) Supplément aux Hernies de Scarpa ; p. 10g: (5) Anat. pathol., t. 2, p. 268.

RÉGION ILIAQUE

à travers l’orifice interne du canal inguinal, ou plutôt en traversant la paroi du ventre (car il n'y a pas encore de canal), il emmène avec lui la membrane séreuse, et se trouve bientôt suspendu dans les bourses, par le moyen d'un ligament canaliculé en sens inverse de celuiqui lui adhérait dansl'abdomen. C'est par l'ouverture de ce dernier canal que les liquides s'épanchent du ventre dans le scrolum , pour former l'hydrocèle congénitale, et que les inteslins ou aulres viscères s'introduisent dans les hernies du même genre, etc.

Quoique celte ouverture se ferme naturellement après la naissance , et même auparavant , il arrive pourtant quelquefois qu'elle persiste jusqu'à une époque assez avancée de la vie.

On voit d'après cela qu'il m'est pas impossible de rencontrer chez l'adulte une hernie inguipale, renfermée dans lemême sac que le teslicule. À

Chez la femme adulle , le canal inguinal n'existe guère qu'à l'état rudimentaire. Le cordon sus-pubier qui le remplit presque en totalité est, du reste, composé des mêmes éléments et dans les mêmes rapports que chez lhomme ; en sorte que, sans être lrès-rares dans le sexe féminin, les hernies inguinales y sont néanmoins incomparablement moins fréquentes que chez l'homme. Dans l'enfance il n'en est pas de même. Le trajet que parcourt alors le ligament rond ou le cordon n'étant qu'un simple anneau, les viscères s’y engagent aussi facilement chez la très-jeune fille que chez le petit garçon.

D. La hernie ingwinale interne, beaucoup plus rare que la précédente, à cause de la différence de densité des parties qui doivent étre traversées, peut avoir lieu de deux manières : 1° par la fosselle qui sépare le ligament ombilical de artère épigastrique ; 20 par l'excavation qui existe entre la vessie et l'artère ombilicale. En général, on ne parle pas de ce dernier cas. L'autre, au contraire, a beaucoup occupé les chirurgiens depuis que Hesselbach l'a bien fait connaitre. Dans cette hernie, qu'on appelle aussi directe , les organes sont obligés de pousser deyant cux : le le -périloine; 2° le fascia propria; 8 le fascia transversalis, qui, n'étant pas assez extensible pour céder long-temps, s'éraille ou se déchire tdès que la tumeur acquiert un certain yo- Mume ; # le cordon testiculaire ct l'origine du muscle crémaster; 5° le pilier interne del'an- Incau, et bientôt la gaîne fibreuse qui part de celle ouverture ; Gv le fascia superficialis et la peau. Elle diffère de celle qui se fait par le canal, en ce que les organes s'échappent par une ouverture simple et non double, se portent obliquement de derrière en devant et non pas de dehors en dedans, en ce qu'ils ne sont pas obligés de parcourir un canal et que lé cordon testiculaire est en dehors, et plus

ou moins en arrière, tandis que, dans la première, il est en dedans. L'artère peut shincliner assez en avant, quand la tumeur acquiert un gros volume , pour qu'il soit nécessaire, non-seulement de ne pas débrider de son côté, maïs encore de porter le tranchant du bistouri très-obliquement en dedans et en haut. Si les parties passent au-dessousde sa branche pubienne, née plus bas que d’habilude , elle forme les deux tiers d'un cercle, appliqué sur le pourtour des côtés externe, interne et supérieur de la hernie ; cercle qu'il paraît presque impossible d'éviter dans le débridement. Quoique cette artériole passe en dessous , il est possible que la branche suspubienne, indiquée à l’occasion de la région bypogastrique , croise la partie supérieure de la tumeur, qui serait ainsi entourée d’un cercle artériel complet, réellement effrayant au premier coup-d'œil pour l'opération de la hernic inguinale interne. Néanmoins le danger paraîl beaucoup plus grand sous ce rapport dans les livres que sur la nature. Les deux artères accessoires qui viennent d'ètre notées ont rarement assez de volume pour que leur lésion soit dangereuse. 11 m'est pas commun non plus de les voir disposées de manière à ce qu'on doïve craindre de les blesser , quand on prend les précaulions qu'exige dans tous les cas l'opération. L'épigastrique est donc la seule qui puisse êlre atteinte, et dont la divisionsoit redoutable. Si l'opérateur connaît positivement l'espèce de hernie à laquelle il a affaire, il ménagera ce tronc axlériel, en incisant dans la direction d'une ligne qui se porterait de l’orifice externe de l'anneau à l’ombilic. Or, dans un grand nombre de cas, il n'est pas très-difficile d'en acquérir la certilude avant de commencer l'opération. Quoique ancienne et volumineuse , cctte espèce de hernie n’en doit pas moins laisser le cordon testiculaire presque tout entier en dehors, lorsqu'il est encore renfermé dans le canal. On peut voir d'ailleurs, en faisant des tractions légères sur lui ou sur le sac herniaire, si les parties suivent la mème ligne en traversant les parois de l'abdomen. Comme les organes qui la forment écartent ou déchirentles fibres du fascia transversalis, qu'ils poussent aussi quelquefois au-devant d'eux au lieu de franchir une ouverture naturelle, elle n’est jamais congénitale. Son élranglement existe presque toujours à l'anneau de l’oblique externe, rarement au collet du sac, plus rarement encore à l'ouverture de l'aponéyrose postérieure. En conséquence, si l'on se contente d'inciser sur un point de la circonférence de l'anneau inguinal proprement dit, sans faire pénétrer la pointe de l'instrument jusque dans le ventre, il est évident que la constriclion cessera, et que, de quelque côté que soient les artères,

on ne courra aucun risque de les atteindre.

Dans la hernie qui se fait entre Le bord .externe du muscle droit et le ligament ombilical, l'arlère épigastrique est, en général, très-loin en dehors, et sa branche pubienne toujours inférieure au col de la tumeur. Enveloppée comme la précédente par le péritoine, le. fascia propria, le fascia transversalis quand il n'est pas déchiré, par des fibres du muscle petit oblique, la tunique fibreuse , ele. , cette descente se porte trèsobliquement en dehors, pousse et fait saillir plus ou moins long-temps le pilier interne avant de franchir l'anneau, est plus rapprochée des pubis et préseuterait d'ailleurs les mèmes caractères que celle qui se fait entre l'épigastrique et le ligament ombilical.

La hernie inguinale est ordinairement unique de chaque côté. Quelquefois cependant on en renconlre deux, trois même, très-près l'une de l’autre, dans le pli de laine. J.L.Petit (1), Arnaud (2), Masselin (3), Wilmer (4), A. Cooper et beaucoup d’autres ont observé des faits de ce genre. Petit pense que, chez les malades dont il parle, les viscères n'avaient pas Lraversé l'anneau lui-même et que les tumeurs avaient écarté les fibres tendineuses de ses piliers. En traitant de l'aponéyrose du ‘grand oblique, j'ai fait remarquer que la chose était possible. Cependant, toutes les fois qu’on a pu constater l’état des parties par l'ouverture du cadavre, il a été reconnu que la double hernie sortait par l'anneau, quoiqu'en arrière ses deux portions ne s'engageassent pas par la mème ouverture. Wilmer prétend que, sur le sujet qu'il a examiné, elles traversaient, l'une à côté de l'autre cet cha- -cune dans un sac différent, le canal inguinal. Scarpa présume, au contraire, que l'une des tumeurs était interne et l’autre externe. Presque toujours, en effet, c'est de cette manière que les parties -sont disposées. Il peut y avoir aussi deux hernies inguiuales externes simultanément, une hernie congénitale, par exemple, avec une hernie accidentelle, de même qu'on a rencontré deux et même trois hernies inguinales internes. M. A. Cooper, qui a yu ce dernier cas, dit que deux des tumeurs s'étaient échappéesentre les artères épigastrique et ombilicale, et que la troisième passait par la fossette vésico-pubienne. Plusieurs pièces sèches, préparées par M. J. Cloquet, ou par d'autres analomisles, et qui présentent ces doubles tumeurs herniaires, se voient dans ‘les cabinets de l'Ecole de Médecine.

Superposition. La porlion iliaque des parois abdominales offre : 1° la peau, plus fine en dchors; plus épaisse et couverte de poils en

(1) OEue.ch:,t.2,p: 916.

(3) Mémoires , t. 2, p. 605.

(3) Bibliothèque de Richter, t. 7, p. 591.

(4) Observat. on Hornia ,p. 104.

CAVITÉ ABDOMINALE

dedans; 2 la couche sous-cutanée et Je fascia

superficialis, renfermant entre leurs lames

quelques filets nerveux, l'artère épigastrique

externe ou tégumenteuse et les veines sous-

cutanées; 3 l'aponévrose du grand oblique,

fixé sur le ligament ilio-pubien, percée près

du pubis pour laisser passer le cordon testicu-

laire, sur lequel son ouverture envoie une tu-

nique fibro-celluleuse; 4 une lame celluleuse

mince, et qui contient quelquefois des cellules

adipeuses, surtout en approchant de l'anneau;

5° le muscle petit oblique, dont les fibres

souples et plus läches en bas et en dedans,

s’écartent , secourbent sur le devant du cor-

don; le cordon lui-même, dans lequel on

trouve, de haut en baset de dehors en dedans,

le nerf ilio-scrotal, le muscle crémaster, la gaine celluleuse, lemerf génito-crural, l'ar-

tère spermalique , les veines du même nom, le canal déférent, l'artériole épigastrique,

puis, de nouveau, la tunique .celuleuse et le

muscle crémaster, qui est alors très-mince ;

enfin , la goutlière du lisgament crural, gout-

tière qui détermine l'épaisseur de la paroi du veutre immédiatement au-dessus, et qui , large

de quatre à.cinq lignes en approchant de l’anneau, se converlit en un simple bord vers

l'épine de l'os coxal ; 6° le muscle transverse,

dans la moitié supérieure de la région seulement; 7° une seconde couche celluleuse, mince

et quelquefois ,graisseuse ; 8e le fuscia trans-

versalis , comme divisé en deux portions par

le passage du cordon spermatique, se conti=

nuant avec le bord postérieur du ligament de

Fallope et le tendon du muscle droit, fuscia

qui fournit en partie Ja gaîne celluleuse du cordon; 9° le tissu cellulaire extérieur du pé=

ritoine , ou le fascia propria, quelquefois plus

épais ‘et plus dense que le précédent , donnant

une tunique àl'artère, aux veines épigastriques,s au -ligament ombilical , et se prolongeant aussi sur le cordon pour concourir à la formation

de sa gaïne propre ou celluleuse; 10° enfins« le péritoine, plus mince en bas qu’à la partiel supérieure, mais aussi leaucoup plus glissant et plus extensible,