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tres inconvénients encore, Les viscères et les VaissCaux, cessant d'être soutenus, exposent à mille incommodités, que les praticiens négligent trop souvent. C'esl pour les prévenir que le bandage compressif du ventre après la paracentèse fut imaginé, que la serviette abdo= minale des femmes en couches est si souvent nécessaire, non-seulement pour le moment, mais encore pour la suite chez une foule de personnes. Les points aponévrotiqués éraillés restent toujours les plus faibles. Ici les muscles larges .sur les côtés et les muscles droits en avant forüfient les autres, en reprenant leurs anciennes places par suite de l’action contractile dont ils sont doués. Aussi est-ce à l’ombilic et au-dessus pour la ligne blanche , près des côtes pour les flancs, et au-dessus de l'aine pour les aponévroses proprement dites, que se forment principalement les hernies.

e. Vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques. Les premiers sont les artères épigastriques et circonflexes de l'ilium, nées de l'iliaque externe ; les branches lombaires, la terminaison de quelques intercostales et de la mammaire interne, dont les rameaux ont déjà été indiqués en parlant du fascia superficialis. Les veines accompagnent les artères , et les lymphatiques se divisent en sus et sous-ombilicaux.

f. Les nerfs viennent presque tous du plexus lombaire. Il faut y joindre quelques ramifications des branches intercostales, Comme ils descendent obliquement d'arrière en ayant, leur origine est beaucoup plus élevée qu'on ne serait porté à le penser d'abord (1): Aussi une lésion de la moelle peut-elle avoir lieu dans toute la région lombaire sans paralyser les paroïs du ventre, de même que pour remédier à cette paralysie, il faudrait placer les moxas, les cautères, etc., au moins aussi haut que la neuvième vertèbre dorsale. Mais l’ensemble de ces parties et chacune d'elles en particulier présentent des caractères si différents dans les divers points de l'abdomen, que dès long-temps les anatomistes ont cru devoir y établir un certain nombre de régions distinctes.

Ant. Il. — Portion supérieure thoraco-gastrique.

La portion supérieure de l'abdomen comprend l'épigastre et les hypochondres. Ses dimensions verticales#sont beaucoup plus considérables en avant qu’en arrière; attendu que le cercle qui la limite en bas se rapproche beaucoup de la ligne sus-épigastrique, en suivant le bord inférieur de la dernière côte.

$ Ier. — Région épigastrique.

Circonscrit par le sommet du sternum et le bord cartilagineux des premières fausses côtes,

(1) Bérard, Dict. de Méd., t. 1, p. 110, 2° édit.

DE L'ABDOMEN

l'épigastre ou le creux de l'estomac a la forme d'un triangle à base inférieure. À l'extérieur, il offre, au milieu , un creux surmonté d’un relief correspondant au cartilage du sternum , et sur les côtés, le rebord de l'espèce d'arcade due à l’échancrure antérieure du thorax. Il est rare que les muscles droits forment ici une saillie considérable, Comme la pointe du cœur en est fort rapprochée, et que les battements de cel organe s’y font parfois sentir, l'épigasire est encore connu sous le nom de serobicule du cœur. d

1° Dans la région épigastrique, la peau n'a pas de caractères bien tranchés qui lui soient particuliers. Elle est fine et peu colorée. Chez l'homme adulte, des poils la recouvrent quelquefois sur la ligne médiane. Des follicules sébacés s'y rencontrent en assez grand nombre. Sa sensibilité, naturellement très-développée , l’esttellement chez quelques personnes, qu’elle pourrait en imposer pour une maladie sérieuse des organes voisins , si le médecin n’en était prévenu. Ses rapports sympathiques avec les poumons et l'estomac font qu'on choisit particulièrement ce point pour y appliquer la pommade rubéfiante d’Autenrieth, dans la coqueluche et quelques autres maladies. Quoique ses rapports de circulation avec l'estomac soient nuls, il n'en est pas moins démontré que les ventouses, les vésicatoires, les épithèmes, les topiques de toutes sortes, appliqués là, sont un excellent moyen de traitement dans une foule de maladies abdominales. Chez les femmes, elle est plus blanche encore, et sa surface est lisse et polie.

20 La couche sous-cutanée , mince et simplement celluleuse chez les enfants, devient assez épaisse dans l’âge viril et chez les personnes maigres. Dansla polysarcie elle ne forme point une masse graisseuse aussi épaisse que dans les régions inférieures Ses lamelles sont plus ser= rées sur la ligne médiane que sur les côtés Dans ce dernier sens , les vésicules adipeuses y sont plus abondantes. Aussi, dans les infils trations et chez les sujets gras, la dépression moyenne de l’épigastre est-elle ordinairement très-prononcée , tandis qu'elle existe à pein® dans les circonstances opposées. Cette couches, adhérant également aux aponévroses et à la peau, se continue sans interruption avec là couche cellulo-graisseuse de la région sternales Ne renfermant ni vaisseaux ni nerfsimportantsi" elle peut être le siége de lypomes, d'abcès froids , d'abcès phlegmoneux, qui ont un® grande tendance à fuser au loin, mais qui s@ portent rarement vers la cavité de l'abdomen à cause de la résistance très-forte des muscles et des aponévroses. Ù

3° Aponévroses. Le feuillet du grand oblique ne se réunit à celui du transverse ici que su£ la ligne blanche. Ses fibres sont disposées de manière à représenter une véritable tissure:

Il n'offre qu'un très-petit nombre d'ouvertures vasculaires , par lesquelles il est rare que des prolongements graisseux s'échappent. L aponéyrose du petit oblique ne présente rien de particulier. Seulement elle ne se trouve là qu'en très-petite partie. Celle du transverse n'y entre que par une faible porlion , qui est iriangulaire et cachée par les muscles droits. Les fibres charnues qui la fournissent, naissant des cartilages costaux, étant de plus en plus rapprochées de la ligne médiane , à mesure qu'on remonte vers le sommet de la région, le feuillet fibreux de ce muscle ne peut se distinguer que lorsqu'il est assez rapproché de la ligne blanche, exceplétout-à-fait en bas, où on le voit déjà sur le côté du sterno-pubien. La ligne blanche y est plus large et son épaisseur moindre que dans les régions qui vont suivre. Ses fibres, évidemment entre-croisées, semblent démontrer que celles de l'aponévrose d'un côté traversent la ligne médiane, pour se porter en nature du côté opposé, et font qu'elle s'éraille moins facilement qu'ailleurs, quoiqu'elle n'offre pas autant de résislance; circonstance qui dépend de ce qu'elle est moins souvent exposée aux tractions violentes qu'éprouvent quelquefois les autres points du ventre. Ce n’est qu'à la fin de la grossesse, par un effort, etdans le plus haut degré de l'ascite, que l’épigastre participe à la distension générale de l'abdomen. Son éraillement doit avoir lieu plus souvent sur le côté de la ligne médiane que sur cette ligne elle-même, surtout én approchant de l'appendice xiphoïde, atlendu que là, le feuillet du grand oblique, étant presque seul, ne peut offrir qu'une résistance assez faible, Un écartement pareil exposant aux hernies épigastriques, iln’y a rien d'étonnant que l'estomac s'engage dans l'ouverture, comme l'ont avancé Camerarius (1), Renaulme, (2), Garengcot (3), Gunz (4), Pipelet (5), etc., et, s'il est probable qu'on ait rangé sous le nom de gastrocèle des tumeurs fort différentes, on ne doit pas, du moins, en nier la possibilité avec Richter, par cela seul que l’autopsie cadavé:ique ne l'a pas encore démontrée. Plusieurs observations de Pipelet ne peuvent guère laisser de doutes à cet égard quand on les examine avec attention. Un peu plus rapprochées de la partie inférieure de l'épigastre, les hernies renferment ordinairement une portion du colon transverse, qui peut alors s'étrangler, ou du moins produire des accidents graves, ainsi que Lapeyronie (6) cn rapporte un bel exemple constaté après

(1) Decad. 10, n° 14.

(2) Trait, des IJernies , p. 85.

(3) Mém. de PAcad., t. 16!, p. 518, in-80, 1819. (4) Libel. de Horn. Leip., 1774.

(5) Mém. de l'Acad.,t. 4, p. 249.

(6) Pipelet, Mém, de d’Acad., t. 4, p: 260.

RÉGION ÉPIGASTRIQUE.

Ja mort. Entre le péritoine et les muscles, entre le péritoine et l'aponévrose , entre les deux feuillets de celle-ci, il existe du tissu cellulaire et des pelotons de graisse. Ces pelotons adipeux peuvent lraverser une des ouverlures aponéyrotiques, s'accroître en tous sens, faire saillie sous la peau, former une hernie graisseuse, entrainer le péritoine, bientôt suivi de quelques portions de viscères, et donner licu à des accidents plus ou moins alarmants. On les remarque.le plus ordinairement au sommet de l'épigastre ou près de ls ligne médiane, à cause du peu d'épaisseur et de la disposition des fascia; mais j'en ai rencontré aussi quelquefois en dehors des muscles droits, où les lames fibreuses présentent également quelques ouvertures pour le passage des vaisseaux.

4 Muscles. On ne trouve dans la région épigastrique qu'une portion du sterno-pubien. Comme c'est lui qui fixe la poitrine en ayant, il importe, quand on yeut le mettre dans le relâchement, que la têle ne soit pas abaissée sur le sternum d'une manière active. Large et mince, il présente le plus communément là ses deux intersections aponéyrotiques supérieures, qui l'unissent d'une manière solide au feuillet antérieur de sa gaîne, tandis qu'il n'adhère à l’autre, d’ailleurs encore incomplète, que par du tissu cellulaire lamelleux plus ou moins abondant. Le transverse , ici comme plus bas, semble n'être qu'un prolongement du diaphragme recourbé pour venir se fixer sur le cordon tendineux de la ligne médiane, par le moyen de l'aponéyrose qui le termine. Ses fibres ont toutes à peu près la même longueur, c'est-à-dire un pouce ou deux environ. De la face interne du bord cartilagineux où elles s’attachent, les plus élevées vont presque jusque sur la ligne blanche ; Ct ne fournissent point d'aponévrose. Les plus inférieures se terminent, au contraire, en dehors du muscle droit, où déjà le’ feuillet fibreux du transverse reyêt les caractères qui le distinguent.

5° Artères. La branche interne des artères sous-sternales et quelques rameaux des intercostales sont les seules qu'on remarque ici. La première est disposée de manière, qu'après avoir traversé les attaches du diaphragme, l'une de ses branches se Porte en dedans, entre le cartilage de la septième côte et l'appendice xiphoïde, Pour s'anastomoser enanse avec une branche semblable du côté opposé, sur le deyant du cartilage, où elle est souscutanée. Comme elle est quelquefois d'un Certain volume, les plaies, dans ce point, quoique superficielles, peuvent être suivies d'hémorrhagie, Ce serait un inconvénient attaché à la méthode de M. Larrey (1), qui veut qu'on

() Clinig. chir., t. à, p. 305.

pénètre par à dans lhydropéricarde. T'autre branche, assez considérable aussi, descend perpendiculairement entre les fibres charnues, sur le côlé externe du muscle droit, et finit par se ramifier damsla couche sous-culanée.

Toutes les ramificalions des intercostales se comporlent de la méme mauière, si ce n'est qu'elles ont une direction oblique. Placées d'abord entre le muscle transverse et les autres couches de la région, elles traversent ensuile ces dernières pour s'aboucher avec les rameaux de la mammaire interne. En somme, ces arières ont un trop pelit calibre pour fournir des indications parliculières dans les plaies ou autres maladies de Ja région épigasrique , à moins qu'il n’y eût une tumeur, une altération pathologique ancienne, cas dans lesquels il serait possible que la cireulalion, long-temps aclivée, les eût rendues plus grosses, et dont il est bon d'être prévenu, afin de prendre les précautions nécessaires, quand il convient d'y praliquer des opérations.

6° Veines. Chaque arlère en a ordinairement deux. Les veines mammaire interne , épigastrique, intercostale même, sont doubles eë grosses, sans compier les veines sous-cutanées; en sorle que le syslème veineux est ici plus riche que le système artériel. Néanmoins, les varices ne sy rencontrent que dans les derniers temps de la grossesse, ou quand le ventre est resté long-temps distendu par une cause quelconque, ou bien enfin lorsqu'un gros tronc de la cavité abdominale se trouve obliléré, ainsi que je l'ai yu sur un homme dont j'ai publié l'observation, intéressante sous un auire point de vue (1).

7e Les vaisseaux lymphatiques superficrels vont se rendre dans le creux de l'aisselle , tandis que ceux de la couche profonde se portent dans les ganglions de l'écartement sous-sternal du médiastin. Aussi n'est-il pas rare de voir les ganglions axillaires se gonfler à l'occasion d'une inflammation aiguë ou chronique , d’une suppuralion, d'un état pathologique quelconque des premières couches dela région épigastique. Les vésicatoires, par exemple, produisent souvent cette réaction, qui tourne alorsle plus souvent au profit dela maladie contre laquelle on les applique. Les suppurations intermusculaires déterminent, au contraire, l'altération des ganglions de l'intérieur du thorax.

8° Les nerfs, en très-petit nombre, appartiennent aux intercostaux, et ne sont susceptbles d'aucune indication spéciale en chirurgie ; ce qui est d'autant plus remarquable que la région épigastrique jouit d’une sensibilité exquisé.

9e Entre le muscle droit et le feuillet antérieur de sa gaîne, le tissw cellulaire forme une

(1) Rovue méd., t. 1°, p. 226, février 1825.

DE L'ABDOMEN

couche mince et Jamellense. En arrière, on rencontre une couche semblable , mais plus Cpaisse, surlout au milieu, près de l’appendice xiphoïde, où l'aponéyrose existe à peine, Extensible et souple, celle couche se continue avec le tissu cellulaire sous-siernal. Comme elle augmente de densité en descendant, les fluides qui fusent du thorax où du cou jusqu'à l'épigastre, s'accumulent ici plutôt que de continuer à descendre. Tout prouveque les choses s élatent ainsi passées dans les observations de P. Forest (1), Velsch (2), etc. On conçoitalors que le foyer puisse s'établir entre le péritoine et le feuillet postérieur de l'aponévrose, entre celui-ci et le muscle sterno-pubien, ou bien en avant de ce muscle, en dehors de la ligne médiane surlout; tandis que, s'il se forme dans la couche extérieure, la tumeur proémine aussi bien sur la ligne moyenne. que sur les côtés. Aussi, pour aflirmer qu'un abcès a son siége dans la couche sous-cutanée, suflit-il déjà d'avoir reconnu que l'accumulation du liquide s’est faite au-deyant de la ligne blanche.

Dans l'élat naturel, la région épigastrique est convexe et saillante toutes les fois que le diaphragme s'abaisse, et lorsque l'estomac se remplit. Aussi, pendant les eflorts, la toux, le bâillement et Loutes les inspirations un peu prononcées, après le repas, etc., proéminet-elle plus ou moins en avant. Pendant l’expiration, après la digestion, chez les personnes maigres, et lors des efforts pour le vomissement, elle présente, au contraire, une excavation qui permet de sentir le foie à droite et les battements de l'artère cœliaque, de l'aorte même, sur la ligne médiane ; battements qui “nt fait croire à l'existence d'un anévrisme da cœur ou des artères qui viennent d'être nommées, quoique tous ces organes fussent réellement dans l'état normal. L'épigastre est encore Je siése ‘de pulsations qui font le tourment des hypochondriaques , des femmes nerveuses , hystériques, etc.; pulsations dont se sont plus spécialement occupés Morgagni (3), Burgraff (4), Burns (5), Albers (6), Laënnec (7), Dance (8), qui ne sont, le plus souvent, que des battements artériels, mais qui paraissent dépendre aussi quelquefois de mouvements inexplicables, de cet état particulier qu'on ne comprend point, et que, pour cela, on appelle nerveux.

Les rapports de celte région avec les organes qui lui correspondent en arrière , et les dan-

(1) Trad.de Bonnet,t.3,p. 2et3.

(2) Trad. de Bonnet, t. 4, p. 306,

(3) Epist. 39, 6 18.

(4) Act. cur. nat., t. 6,p. 151.

(5) On the Diseases of the Ieart, ete.

(6) Pulsat, abdom., in-8°, 1805.

(7) Ausoult. méd., t. 2, p.757.

(8) Dict. de Méd., t. 1, p. 224, 2e édit.

gers qu'entraînent ses blessures seront étudiés avec l'intérieur de l'abdomen. Disons seulement que ses plaies, quand même elles n'intéressevaient que la couche superficielle, sont difficiles à réunir par première intention. La saillie costale s'oppose à l'emploi des bandeleties emplastiques, et la peau n'est pas assez mobile sur le thorax pour qu'on puisse la ramener d'une certaine distance, sur la ligne médiane , à l'aide de bandages. Enfin la solidité de l'hypochondre ne permet pas à la pression circulaire de rélrécir Ja région, comme on peut le faire dans la portion moyenne du ventre,

$ II. — Æypochondres.

Comprenant la portion de l'abdomen qui correspond au corps des cinq fausses côtes et de la dernière des côtes sterno-vertébrales, les bypochondres rentrent en entier dans tes régions dorsale, sternale et costale surtout. Nous n’aurons en conséquence à en parler, qu'en examinant Ja cavité du ventre et les viscères qu'elle renferme.

Arr. II. — Zône mésogastrique.

La zône moyenne de l'abdomen est continuécpar quatre régions, l'ombilic, les flancs ct les lombes.

$ Ier. — Région ombilicate.

Circonscrite par l'épigastre , l'hypogastre et Jes flancs, la région ombilicale, saillante chez enfant et même chez quelques adultes trèsmaigres, est d'autant plus enfoncée par la suite que lembonpoint est plus prononcé ; Où que l'âge est plus ayancé. Son centre cest, en général, éloigné de cinq pouces environ des épines iliaques antérieures, de six du sommet de la douzième côle, de cinq et demide la onzième, de cinq de la dixième et de la huitième, et de cinq-pouces moins un quart de la-neuyième.

le Ses. téquments adhèrent très-forlement au nombril; d'où l'aspect infundibuliforme que présente ce point chez les personnes grasses. Sur la ligne médiane, on commence à dislinguer une couleur plus foncée , et des poilsassez abondants chez l'homme adulte. En dehors :

la peau n'est plus tout-à-fait aussi blanche, aussi polie, ni aussi régulière que dans la région précédente. Du reste, elle n'a pas d'autres caractères parliculiers , si ce n'est qu'élant plus exposée aux lractions, et que, devant se distendre beaucoup plus pendant la grossesse ct le développement de certaines tumeurs abdominales, elle se couvre plus fréquemment de rides lorsque les autres issus ont repris leur position naturelle,

2° Disposée comme à l'épigastre , la douche sous-cutande n'en diffère que par sa plus grande épaisseur, et parce que ses lamelles se rapprochent et se serrent de plus en plus en se portant vers l'ombilic, avec lequel elles se confondent. Les vésicules adipeuses y sont aussi plus grosses et plus nombreuses, ainsi que les vaisseaux.

3 C’est dans la région ombilicale que Z’aponévrose du ventre présente tous les caractères que j'ai notés en la décrivanten général. Ainsi, on voit très-bien que son feuillet antérieur appartient en même Lemps aux deux obliques, et que le poslérieur vient du petit oblique et du transverse. IL suffit, au reste, pour la bien comprendre, pour se convaincre: qu'il existe ici quatre lames, de couper le muscle costo-abdominal transyersalement à la direction de ses fibres, et d'en renverser une bandelette en avant, de prendre ensuile un segment semblable du petit oblique et. d'en suivre l’aponévrose. Alors, en effet, il.est évident que cette dernière lame se dédouble bien- 1ôt, ct que ses feuillets s’'écartent comme pour embrasser Je muscle droit, en se confondant d'une manière intime avec la couche de grand oblique en avant, et avec celle du transverse en arrière.

Ombilic. La ligne blanche, très-forte, un peu rétrécie supérieurement eb en bas, est plus large au milieu, où elle revêt quelquefois la forme d’un losange dontle nombril constiluerait le centre. Chez le fœtus, l'ombilic fait communiquer le ventre avec le placenta, ct, véritable ouverture, conduit du cordon dans l'abdomen, les deux artères et la veine dmbilicales, le prolongement de l'allantoïde ct de la vésicule ombilicale, les vaisseaux omphalo-mésentériques et le canal digestif lui-même. Telle est, du moins, la disposition que les recherches d'embryogénie auxquelles je me suis livré. me portent à admettre. La présence des intestins dans le cordon ombilical, jusqu'à deux mois environ de vie intraulérine , expliquerait d'une manière très-simple et fort naturelle les exomphales de naissance, ces hernies ombilicales chez des fœtus de quatre , cinq, six, sept et huit mois, qui ont tant occupé les physiologistes. Effectivement, si le canal alimentaire ne rentre pas complètement à l'époque voulue par les lois de l'organisme, si l'ouverture de l'ombilic se resserre plus qu'il ne convient, il est clair qu'il y aura omphalocèle, On a vu dans ces tumeurs le foic et quelques autres viscères ; mais, presque toujours, elles sont formées par les intestins. J'ai disséqué, en 1819, un anencéphale reçu par Mignot , alors chirurgien en chef de l'hôpital de Tours. Cet enfant monstrueux offrait, à la racine du cordon ombilical , une tumeur grosse comme le poing qui renfermait Ja totalité du paquet intestinal.

A la naissance encore, l'ouverture ombilicale étant disposée de manière à permettre facilement la sortie des viscères , on doit, par précaution au moins, ne point appliquer de ligature sur le cordoñ avant d’avoir examiné sa racine et repoussé dansle ventre les organes qu'elle ne doit pas renlermer. Si les intestins y étaient restés quoique l'anneau fût large, on ne devrait pas perdre toute espérance de voir l'enfant guérir. La fonction digestive peut ramener les viscères dans l'abdomen, et permettre à l'ouverture de se fermer insensiblement (1). Sa demi-circonférence supérieure forme une arcade fibreuse, déjà très-forte, qui n'adhère à la veine ombilicale que par un tissu cellulaire assez souple. En bas, au contraire, ses fibres, entremélées d'une manière moins régulière, ne sont pas aussi serrées mais tiennent plus fortement aux artères. Le péritoine qui le tapisse et le ferme en arrière est épais, dense, et ne forme qu'un très-léger cul-de-sac.

L'enfant étant séparé de sa mère, les vaisseaux, l’ouraque et l'anneau qui les renferment, se confondent et finissent par ne plus former qu'un nœud fibreux très-fort, dense et très-résistant, qui devient, en un mot, le point le plus solide des parois abdominales. La plaie ou le petit ulcère que laisse à sa suite la chute du cordon , unit à ce point la peau d’une manière intime en se cicati“isant. Comme, d'un autre côté, il ne s'y développe point de vésicules graisseuses, comme l'infiltration des liquides ne peut pas s’y faire, son épaisseur réelle ne varie guère. Aussi paraît-il saillant chez les sujets dont les paroïs du ventre sont minces, tandis qu'il semble, au contraire, plus ou moins enfoncé chez les personnes qui sont affectées d'anasarque. Néanmoins, ne se fermant pas toujours aussiexactement, ni d’une manière aussi prompte, il est très-commun de le voir s'élargir pendant les premiers mois de l'existence , au point de permettre d'y introduire l'extrémité du doigt à travers la peau, et de favoriser la formation des hernies. Aussi ces sortes de déplacements sont-ils on ne peut plus communs dans les premiers mois de la naissance ; tandis que, plus tard, ils sont, sinon impossibles, comme le veut Scarpa, du moins très-difhciles. Ainsi, dans l’exomphale des très-jeunes enfants , les parlies ont presque toujours passé par l'anneau de l'ombilic lui-même. Chez l'adulte, au contraire, elles se fontjour à travers un écartement de l’aponévrose. Après la puberté, le pourtour ombilical présente beaucoup moins de solidité que la cicatrice elle-même. L’entre-croisement aponévrotique laisse plusieurs petites ouvertures naturelles qui s'agrandissent par la distension, ct à trayers lesquelles s'échappent les viscères,

(1) Requin, Gazette méd., septembre 1852.

DE L’ABDOMEN

Ordinairement remplis par des pelotons adipeux fixés au péritoine, ces écartements produisent ici des hernies graisseuses par le même mécanisme que partout ailleurs; sortes de tumeurs qu'il est, dans certains cas, difficile de ne pas confondre avec les hernies véritables, puisque le savant Scarpa s'y est mépris luimême.

L'omphalocèle diffère donc sous tous les rapports des autres hernies, quant à la disposition analomique, Si la tumeur est congénitale, les organes déplacés, ayant traversé le cercle ombilical, sont enveloppés par le péritoine, par une couche mince de tissu fibreux trèsadhérente à la membrane séreuse, par la couche sous-cutanée, enfin par la peau, qui est aussi très-mince. Assez souvent même ces lames sont tellement fines chez les très-jeunes enfants, qu'elles laissent voir par transparence les intestins, Chez l'adulte , les viscères sortant par un point de la circonférence du nœud de l'ombilic , l'écartement se fait tantôt au-dessus , tantôt au-dessous, mais le plus souvent sur les côtés. Lorsque la hernie se fait par les ouvertures vasculaires de l'aponévrose , sa réduction est très-diflicile et sa forme presque toujours arrondie. Rarement elle acquiert un grand volume et l'étranglement en est prompt, attendu que ces ouverlures sont fortes, non extensibles et très-étroites. Quand l'aponévrose se déchire sur la ligne médiane à l'occasion d’un effort, le péritoine très-adhérent dans ce point se rompt en même temps, et la hernie est alors dépourvue de sac. Il en est de même des déplacements de viscères à la suite de plaies pénétrantes de l'abdomen. La séreuse abdominale , poussée par les organes qui se déplacent à trayers une ouverture aponévrotique vasculaire, se trouvant tiraïillée pendant longtemps, peut se déchirer également. La même chose peut encore avoir lieu dans les hernies graisseuses , suivies de hernies viscérales.

IL suit de ce qui précède que, dans l’opération de la hernie ombilicale étranglée, äl peut se présenter trois dispositions différentes relativement aux enveloppes de la tumeur: le si le sac herniaire n'existe pas, l'instrument ne doit diviser que la peau ct le fascia superficialis confondu avec la couche cellulaire du péritoine pour former une lame, plus ou moins épaisse suivant l'ancienneté de la maladie; 2° la membrane séreuse, n'ayant point été déchirée, présente les mêmes indications que dans les autres hernies, si ce n’est qu'elle est plus mince et renferme moins de liquides; ce qui doit engager à redoubler de préeautions pour ne rien blesser ; 3 enfin, si l'affection est congénilale, si les organes ont véritablement traversé l'anneau, les tégumentsamincis, la couche sous-cutanée et le péritoine sont tellement confondus, qu'il est à peu près impossible de les distinguer. Dans ce dernier

cas, l'ouverture naturelle n'ayant pas encore perdu sa tendance à se rétrécir, ilest permis d'espérer une guérison radicale de la hernie avant qu'elle ne soit étranglée. On ne peut récuser, sous ce rapport, les nombreux faits relatés pas les meilleurs chirurgiens, et, de nos jours encore, par Bichat, quoique Lassus l'accuse de s'être grossièrement trompé. Quant aux organes qui forment le plus ordinairement lomphalocèle, on conçoit que les intestins grèles puissent s'y rencontrer; mais il est évident que le grand épiploon , l'arc du colon et l'estomac sont le mieux disposés à cet effet.

Ce n'est pas seulement au pourtour du nœud de l'ombilic que les fibresaponévrotiques sont susceptibles de s'écarter et de livrer passage aux viscères. La ligne blanche peut également céder vers l'épigastre et vers l'hypogastre.Trèsforte etrégulièrement tissue, en dehors des muscles droits, l'aponévrose y présente bien aussi des orifices pourlesvaisseaux ; mais, ne correspondantplus au point sur lequel viennent aboutir les principaux efforts , il est extrêmement rare d'y remarquer des hernices qu'on nomme alors hernies ventrales.

4 Muscles.— Le muscle droit adhère ici par trois points de sa face antérieure, points qui correspondent à des intersections aponévrotiques qu'onnerencontre pas àsaface postérieure. Cette disposition doit être remarquée sous trois rapports différents : 1e s'il se forme des abcès sous le feuillet antérieur de son aponévrose, ils sont nécessairement circonscrits; 2° ces intersections lui donnent une force quintuple de celle qu'il aurait sises fibres s'étendaient, sans interruption, de la poitrine au bassin ; & elles offrent un modèle parfait de la cicatrice au moyen de laquelle les deux bouts d'un muscle divisé se réunissent, et font voir combien était peu fondée la crainte des anciens relativement à la perte d'action des organes de la locomotion coupés en travers. Les fibres du grand oblique sont plus rapprochées de la ligne perpendiculaire que dans la région épigastrique , près de la crête iliaque surtout. Celles du petit oblique, horizontales en bas, se portent obliquement en haut vers le bord externe de l'aponéyrose. Le transverse s'ayvance le moins vers la ligne médiane. Ses fibres sont toutes horizontales ou légèrement obliques en haut ou en bas. Les anatomistes qui ont adopté la

éorie des analogues pensent qu'il n'est que la répétition des intercostaux, et que, sil forme une membrane non interrompue , cela üent simplement à ce que les côtes ne sont Pas venues le couper d'espace en espace comme à la poitrine, à ce que les intersections des muscles droits ne sont qu'une imitation imparfaite des côtes ou du sternum ,età ce que la même disposition peut se rencontrer sur les parties latérales de l'abdomen. Le fait est que Jai déjà rencontré deux fois la pointe des

trois dernières côtes, se continuant jusqu’à l'aponéyrose du ventre par trois intersections fibreuses tout-à-fait semblable à celle du droit antérieur. ! «

L'arrangement de ces divers muscles fait qu'on peut pratiquer , sans les atteindre , des incisions sur la ligne médiane et dans l'étendue de quelques pouces en dehors des sternopubiens ; d'où une partie des avantages attribués à plusieurs des procédés suivis dans l'opération césarienne, et, si l'on était obligé d'inciser sur eux, l'indication de diviser autant que possible les tissus de baut en bas au milieu de l'abdomen, ou en travers si célait vers les côtés.

5o Artères. — Ce sont les mêmes que dans la région épigastrique, avec cette différence qu'ici l'artère mammaireet les intercostalesne descendent pas jusqu’en bas de la région, tandis que l'épigastrique , la tégumenteuse, la circonflexe iliaque et les lombaires y présentent un plus gros volume. Toutes se ramifient, les sous-cutanées abdominales dans le fascia superficialis ; l'épigastrique et la sous-sternale dans le muscle droit, principalement dans sa moitié externe, et parallèlement à l'axe du corps ; les autres, dans les muscles larges, en suivant plus particulièrement la direction transversale. De là, une nouvelle raison en faveur du conseil donné tout-à-l'heure pour la pratique des incisions, si l’on veut éviter sûrement l'hémorrhagie. Dansl'hystérotomie, par exemple , les chirurgiens qui incisent sur le côté, ont soin de s’écarter assez du muscle droitpour ne pas atteindre le tronc de l’artère épigastrique ou ses rameaux principaux. Il faut remarquer qu'il y aurait de l'inconvénient, sous ce rapport, à se porter trop en dehors; car les artères lombaires, de plus en plus grosses à mesure qu'on s'éloigne du flanc, pourraient, de leur côté, donner du sang en abondance.

Dans la paracentèse, c'est autant pour ne pas piquer les artères que pour trouver un point déclive , qu'on enfonce le trois-quarts au milieu de l’espace qui sépare l’ombilic de l'épine antéro-supérieure de l'os iliaque. Toutefois, l'iliaque antérieure et les dernières lombaires envoient quelquefois dans ce point des branches assez grosses pour que leur lésion donne aussi lieu à la sortie d'une certaine quantité de sang. On auraït tort de croire du reste, qu'en opérant plus près de la ligne médiane , il doive nécessairement y avoir hémorrhagie. Il serait, au contraire , presque indifférent d’enfoncer l'instrument vers un point ou vers l’autre, si on n'avait égard qu'aux artères. En supposant même que sa pointe tombât justement sur l'un de ces vaisseaux, ils sont trop peu volumineux el trop mobiles pour ne pas rouler au-dessous. Tous ceux qui ont un certain calibre étant placés dans la couche profonde des muscles, et n'ayant rien de fixe pour leur position, il

serait à peu près fmpossible d'en faire la ligature. La petite cheville de cire employée par Bellocq est le plus sûr moyen qu'on pûtmetlre €n usage s'ils élaient blessés, Un bout de bou- 81e COmque, soit emplastique, soil en gomme élastique > OUmicux encore une tente d'éponge préparée remplirait également bien l'indicalion, La souplesse des parois du ventre permettrait d'ailleurs de pincer et de comprimer tout le lrajet de la ponction, comme le conseille Petit-Radel (1), et comme l’a fait M. Cru- Yeilhier (2) avec succès. L'hémorrhagie n'est pas impossible, non plus sur la ligne blanche. M. S. Cooper (3) menlionne un cas où plus d’une pinte de sang sortit par la plaie qu'il venait de faire dans ce lieu, et les veines anormales dont il va être question plus bas expliquent suflisamment Ja possibilité d'un . pareil accident.

Si, dans l'opération césarienne et la ponction, on n'avait à redouter que la section des artères des parois abdominales, et des fibres charnues, la question sur le point le plus convenable pour la pratiquer serait facile à résoudre : tout le monde inciserait sur la ligne blanche. Sur le côté, on divise successivement : lo Ja peau ; 2 le fascia superficialis, renfermant des rameaux de l'artère tégumenteuse et des veines; 3° l'aponévrose abdominale ou le feuillet celluleux épanoui sur le grand oblique, et ce muscle lui-même tout-àfait en dehors; 4 le muscle petit oblique, des branches artérielles, veineuses et nerveuses; 5° Je muscle transverse; 6° le fascia transversalis ; 7° le fascia propria; 8 enfin, le péritoine. L'incision étant conduite dans la direction d'une ligne qui tomberaït du sommet de la dixième côte sur le milieu de l’arcade crurale, les muscles et les vaisseaux sont coupés perpendiculairement à leur axe; en sorle que si le volume de ceux-ci est un peu considérable, il y aura hémorrhagie, el que, si ceux-là ont quelque force, ils tendront continuellement à écarter les lèvres de la plaie, qui seront, de cette manière, lrès-diffciles à maintenir en contact.

En suivant le procédé de Lauverjat, on aurait également à diviser la peau, la couche sous-cutanée , le feuillet mince qui recouvre le muscle costo-abdominal , les fibres de ce muscle, celles du, petit oblique, le fuscia transversalis et le péritoine; mais l'incision élant parallèle au muscle lransverse et aux artères principales, qu'on évilcrait ainsi, la rétraction musculaire et l'hémorrhagie seraient moins à craindre que dans le procédé latéral. De plus, en fléchissant le tronc, il serait facile de rapprocher convenablement

(1) Encyclop. méthodique ; partie chirurg.

(2) Dict. prat, de Méd, et de Chir., 1. ver, (3) Diot. of Surg.; art. Paracentèse.

DE L'ABDOMEN

les bords de Ja division, dont l'angle externe formerait le point le plus déclive, Le tissu cellulaire, plus souple et plus abondant qu'on y irouve, rendrait en même temps la réunion plus Prompte c£ plus exacte,

Go Voines. Les unes, ramiliéces dans le fascia superficialis , acquièrent quelquefois un trèsgros volume, accompagnent les arlères sousculanées, et se rendent dans Ja région hypogastrique. Les autres sont distribuées de la mémemanière queles artères, qu'elles suivent partout. Au reste, c'est dans celte région qu'a lieu l'union d'un graud nombre de vaisseaux de la moilié inférieure du tronc avec ceux de la moitié supérieure. C'est là qu'on trouve ces anastomoses nombreuses enlre les branches de l'artère sous-clavière et de l'iliaque externe, celle de l'aorte thoracique ct de l'aorte abdominale, de celles-ci avec les précédentes; anastomoses à l’aide desquelles Ja circulation a pu se main{enir, quoique les iliaques externe, interne ou primitive, l'aorte ventrale elle-même fussent oblitérées. On en peut dire autant des anastomoses veineuses, relativement à la veine cave, ainsi que M. Hourmann (1) en cite un exemple et que j'en ai observé deux autres. Une particularité bien plus importante est celle qu'ont mentionnée MM. Menière (2) et Manec (3). Dans l’observalion du premier, une veine anormale trèsgrosse, née de l'iliaque externe, arrivait à l’'ombilic après avoir rampé le long de la ligne blanche, se continuait avec le ligament ombilical, et allait s'ouvrir dans le sinus de la veine porte. Dans le cas indiqué par le second, le vaisseau venant du mème point par deux racines, élait parallèle à l'artère ombilicale, formait une anse hors du nombril, rentrait dans le ventre , et s'ouvrait aussi dans le sinus de la veine porte, mais sans communiquer avec le ligament hépatique. Cette disposition, naturelle chez les reptiles, est, comme on le voit, de nature à réclamer toute la prudence du chirurgien dans les opérations qui se pratiquent sur l’ombilic, la moilié inférieure de la ligne blanche et l'hypogastre. J'ai vu un fait plus remarquable encore sur une pièce que M. Cruveilhier a dû faire dessiner. Les veinessous-cutanées de l'hypogaslre avaient acquis un développement extrême. En arris vant à l'ombilic elles se conlinuaïent, par un tronc aussi gros que le doigt, avec la veine sous-hépatique : c'était chez un homme adultes

7° Lymphatiques. Ge système est ici assez abondant; mais il n’y a pas de ganglions. Les vaisseaux forment deux couches. Ceux qui siégent au-dessus de l'ombilic vont se rendrë à l’aisselle ou dans la poilrine, comme le font

(à) Dict. do Méd., se éd. t. 197, p. 109.

(2) Archiv. gén. de Aéd., t. 10, p. 381.

(3) Thèse n. 190, p. 29. Paris , 1826.

les mêmes organes de la région épigastrique.

Les lymphatiques sous-ombilicaux, au coniraive, descendent aux aines ou dans le bassin. Il importe de noter celte disposilion pour l'application des frictions dans les maladies vénériennes et autres, aïnsi que pour se rendre compte des transports métastatiques ou sympathiques qui se manifestent quelquefois à l'occasion des maladies de la région ombilicale.

8 Merfs. Celle région ne renferme que quelques filets des deux dernières branches intercostales, des premières lombaires et du nerfilioscrolal. Aucun d'eux n'est important dans les opéralions chirurgicales.

9 Tissu cellulaire. Nous avons déjà vu qu'à l'ombilic cet élément est rare, et en quelque sorte confondu avec Je tissù fibreux. Dans la couche sous-cutanée, il renferme des cellules adipeuses plus grosses, plus abondantes qu'à l'épigastre , et représente un fascia plus épais. Dans la gaine du muscle droit, il forme une couche mince en avant où elle est interrompue par les intersections, mince aussi en arrière , mais continue et peu adhérenle, ce qui permet au fluide de sinfiltrer et de fuser promplement en haut ou en bas. Entre les aponéyroses et le péritoine , le tissu cellulaire est dense, serré, adhérent, plus sur la ligne médiane, un peu moins sur le côté et inférieurement où le fascia transversalis commence à se laisser voir distinctement. Entre les deux muscles obliques et le transverse, il est réduit en lamelles très-fines, et renferme rarement de la graisse. La couche péritonéale supporte, dans cette région comme dans les autres , un certain nombre d'appendices adipeux dont le volume et la quantité augmentent avec l’âge et l'embonpoint. C’est aussi dans cette couche que les vaisseaux prennent une gaine qu'ils entraînent ayec eux. Ainsi les abcès , les ecchymoses, par exemple, qui auraient Jeux siége dans la gaîne du muscle droit, ne peuvent se porter sur les parties latérales et sont obligés de faire saillie en avant ou vers la caité de l'abdomen, ou bien de fuser dans les régions épigastrique ou hypogastrique. En dehors, au contraire , entre les plans charnus , les mêmes foyers peuvent aisément se propager dans les régions latérales, les fosses iliaques, etc.

SIT. — Région latérale ou des flancs.

Limilée par le bord du thorax en haut, par la crête iliaque en bas, par la région ombilicale en avant, et par la masse du musvéle sacro-spinal en arrière , la région du flanc Lést beaucoup moins étendue que la précédente, LA l'extérieur, chez les sujets gras, chez les | fèmmes en particulier, elle présente , en bas, Lune sorte de bourrelet quelquefois Lrès-gros.

Autrement, elle est plus où moins excavée,

et continue es dépressions latérales de l'abdomen en produisant un creux qui nuit beaucoup à l'application exacte des bandages sux le ventre dès qu'il convient de leur donner une cerlaine largeur. Simple échancrure entre la poitrine et le bassin, elle sembleavoir pour but principal de favoriser les inclinaisons latérales du tronc, inclinaïisons qu'il est possible par son moyen de porter jusqu'à ce que la dernière côte touche la crête iliaque, et qui eussent aulrement été très-bornées comme on le voit dans certains animaux dont les côtes descendent jusqu'à l'os coxal.

1° Poau. En général, les téguments ont beaucoup plus &epaissear dans cette région qu'en avant. Leurs caractères se rapprochent déjà de ceux qu'ils ont dans la région dorsale. Jamais la peau des flancs n'est recouverte de poils, mais elle renferme des cryptes profondément situés dans le derme. Quoique dense ct forle, elle est extensible cependant, et permet un développement considérable aux tumeurs placées au-dessous. Ses solutions de continuité sont par cela même faciles à réunir immédiatement, et indiquent l'emploi des emplâtres agglutinatifs ou de la suture toutes les fois que les bandages unissants ne sont pas indispensables, attendu que ceux-ci génent l'action des viscères par la compression qu'on est obligé d'établir.

2° En haut, en bas et en ayant, la couche sows-cutanée se continue ayec le fascia superficialis général, et ne présente que quelques degrés d'épaisseur de plus ou demoins; mais, en arrière , elle forme une masse considérable, qui remplit la dépression assez profonde qu'on trouve entre la dernière côte et la crête iliaque , le bord postérieur du grand oblique et le faisceau commun aux muscles long dorsal ct Sacro-lombaire. Composée de cellules adipeuses, de ramuscules vasculaires et nerveux trèspetits, d’un tissu fibro-cellulaire dont les filaments, bien des fois entre-croisés, forment une foule de locules et se fixent inlimement à la face interne de la peau d’une part, et de l'autre sur l'aponévrose, elle fait que, chez les sujets infiltrés ou qui ont de l'embonpoint, on distingue presque toujours un creux plus ou moins profond au-dessus de la hanche. En arrière, sous la douzième côte, cette couche se continue avec le tissu cellulaire de l'intérieur du thorax; de manière que, dans la carie verlébrale ou autres suppuralions qui se forment autour de la colonne dorsale, le pus peut descendre sous la peau du flanc, et donner ainsi naissance à ces dépôts sympathiques, malheureusement trop communs, que l'on connaît généralement sous le nom d’'abcès par congeslion ; foyers qui méritent, dans cet endroit, la plus grande attention, parce que l'abondance du tissu cellulaire y rend aussi les abcès idiopathiques très-fréquents.

Si ces derniers se développent sourdement, s'ils constituent ce qu'on appelle abcès froids, il n’est pas loujours facile de les en distinguer. Abandonnés à eux-mêmes , la résistance de la peau s'oppose à ce que la collection s'échappe au dehors, et il s'opère un décollement considérable. Si l'aponévrose cède, se détruit le long du bord externe de la masse musculaire des lombes , soit près de la côte, soit près de la crête iliaque, comme on le voit souvent, le pus fuse derrière le péritoine , descend même jusque dans laine, et forme ainsi des dépôts par congestion dans l'ordre inverse de leur mécanisme ordinaire. Voici un fait à l'appui de ce que je viens d'avancer.

Le 24 février 1825 , il mourut à l'hôpital de la Faculté un homme âgé de vingt-huit ans.

Fort et jouissant habituellement d'une bonne santé, ce malade avait ressenti, trois ans auparayant , des douleurs dans les lombes et vu se manifester à gauche une tumeur du volume d'une tête d'enfant au bout de quatre ou cinq mois. Le foyer se prolongeait jusqu'au-devant de la dernière côte, ne pénétrait pas dans le ventre par ce point, et descendait entre le ligamentilio-lombaire et la crête iliaque, pour se continuer avec la fosse de ce nom qui était pleine de pus; mais, nulle part, il n’y avait de carie. Le siége primitif du mal était dans la couche sous-cutanée, et le pus n'avait pénétré dans le bassin qu'à cause de la disposition anatomique des parties ; disposition qui fait que, pour éviter les dangers qui viennent d'être mentionnés, il convient d'ouvrir de bonne heure les abcès froids des lombes, et même de les ouvrir largement. Sa proximité du cul de sac inférieur des plèvresfait aussi que les épanchements de sang dans la poitrine sont fréquemmient suivis d'une large ecchymose dans ce point, etque le pus de l'empyème ou des vomiques peut également s'y frayer une yoie.

Entre autres exemples que j'en pourrais citer, je mentionnerai celui d’un bomme adulte dont le foyer lombaire avait été pris pour un abcès vertébral, et se continuait avec un épanchement pleural droit ; puis celui d’un jeune garçon qui, à la suite d'une fluxion de poitrine, eut un dépôt au flanc et un vomissement de pus considérable; de tellesorteque, pendant un an, il estresté crachant chaque jour plusieurs verres de pus quand son abcès ne donnait plus, et cessant brusquement d'en expectorer lorsque ce fluide recommencçait à couler par les lombes. Ses rapports avec le fascia propria permet également aux fluides morbifiques formés à l'intérieur du ventre et dans Ja fosse iliaque de venir s'y rendre. Aussi est-ce sous ce rapport le point le plus important de la région. k

3° Apondvrose. — C'est en arrivant dans le creux du flanc que les trois aponévroses des lombes se confondent pour n’en plus former

DE L'ABDOMEN

qu'une, qui, bientôt après, donne naissance au muscle transverse par son bord antérieur.

Des lames celluleuses se détachent de sa face externe, et s'épanouissent sur les muscles obliques. Dense, serrée, très-évaisse au milieu k elle s'amincit en s'approchant du bord de la côte flottante, et devient presque celluleuse à la partie postérieure de ce bord. Aussi est-ce par là que les suppurations du foie à droite, des reins ou de la rate à gauche, et, des deux côtés, celles du tissu cellulaire thoracique, se portent des cavités pectorale et abdominale dans la région lombaire, En bas, elle est encore assez forle, et se continue avec le ligament

ilio-lombaire; en sorte que, par rapport aux fu-

sées purulentes, c'est en haut, en bas et en

arrière, que l'aponéyrose du flanc est réelle-

mentle mieux disposée. Pour la formation des

hernies, au contraire, c'est au moment où ses

fibres se transforment en tissu charnu.

4 Muscles. — a. Le grand dorsal ou son aponévrose croise l'angle postérieur et supérieur de la région des flancs, en montant dérrière la poitrine. C'est entre sa face antérieure et le fascia qui vient d'être examiné, que se trouve logée la masse cellulaire principale; ce qui fait que les ulcères fistuleux, suites d'abeès aux lombes, se portent presque toujours en haut, en dedans et en arrière, et que, si on voulait mettre le fond de ces foyers à découvert, on serait forcé d'inciser le bord du muscle, qui, d'un autre côté, doit être noté dansces mala= dies , afin de ne pas prononcer, comme je l’a vu faire plus d’une fois, que les aponévroses sont détruites et que le pus vient des parties profondes, quand tout le mal, au contraire, se borne à la fonte de la couche cellulaire.

b. Le grand oblique n’a pas ici d'aponévrose. Son bord postérieur, enveloppé par des lamelles de celle du transverse, descend des dernières côtes sur la crête iliaque, et croise presque à angle droit la face externe du petit oblique, qu'il laisse à découvert en bas et en arrière.

c. Ce dernier, le petit oblique, attaché au bord inférieur de la douzième côte, se trouve couvert en devant par l'externe immédiate-.

ment, en baut et en arrière médiatement par!

le très-large du dos, et dans le reste de son étendue par la couche celluleuse et la peau. IL4 n'est séparé du muscle transverse que par une couche mince de tissu lamelleux.

d. Le transverse se prolonge un peu plus ques les autres en arrière, par le moyen de som fascia. Autrement, il se trouve recouvert par® eux, et se confond mème avec leur bord pos# térieur. Au reste, il n'est séparé du péritoine® que par le fascia transversalis ou le fascian propria.

L'excavation du flanc, à peu près trianguss laire , est donc circonscrite par le sacro-spis nal et le grand dorsal en arrière, par le bord postérieur du grand oblique en ayant, et que