JAMBE

en! bas. Ses lamelles profondes n’adhèrent que faiblement à l'aponévrose, Il est facile de la disséquer , quand on le juge convenable, dans les amputations. Placée entre deux couches assez solides, l'aponévrose ct la peau, elle s'enflamme aisément, et peut devenir le siége de phlegmons et d'abcès étendus. Le pus, fusant alors avec rapidité, dans tous les sens particulièrement en bas et en haut, fait qu'on doit les ouvrir le plus promptement possible, pour empêcher le décollement de la peau. Au reste , comme il n'ya ni vaisseaux, ni nerfs importants, on peut y pratiquer sans crainte de nombreuses incisions.

30 L'aponévrose est forte, très-distincte , tendue , et sesfibres sont principalement obliques de haut.en bas, ‘du péroné vers le tibia. Dans son ‘cinquième supérieur, ‘elle donne attache aux fibres charnues. En bas, elle est percée par les nerfs tibial antérieur et musculo-cutané. En se portant de la’ crête ‘du tibia, qui lui sert

d'attache en dedans, vers la partie externe

de la région , aucune cloison ne s'en détache pour s’enfoncer entre les muscles. Seulement il existe des lames célluleuses inter-musculaires qui viennent se rendre sur sa face postérieure. Se fixant sur le bord antérieur du péroné, de manière à brider les muscles dorsaux , et alles séparer des péroniers , elle passe,

ensuile , sur ces derniers, et ya s'attacher au.

bord postérieur du même os, en leur formant une gaîne, ct de manière à les séparer du muscle soléaire. Sa force ct son peu d'extensibilité font que, dans les inflammations profondes , elle s'oppose au gonflement des tissus, et qu'on est obligé de débrider de bonne heure, ou de prolonger les incisions, si la phlegmasie : se manifeste à la suite d’une plaie.

4 Les muscles sont ici de deux espèces, les uns antérieurs , les autres externes. Les premiers sont : le jambier antérieur et l'extenseur commun, l'extenseur propre du gros orteil caché entre les deux précédents, puis le péronier antérieur, qui n'existe pas toujours, et qu'on peut considérer comme le faisceau externe de l’extenseur commun. Imbriqués du tibia vers le péroné, ces quatre muscles sont solidement bridés dans un canal formé, en arrière, par les faces externe du tibia , et antérieure du ligament inter-osseux et du péroné ; en avant, par l'aponéyrose. Le jambier, le plus volumineux de tous, prismatique, charnu dans sa moitié supérieure, tendineux en bas, est séparé de l'extenseur commun et de l'extenseur propre, par une cloison cellulo-adipeuse , fort utile à ne pas perdre de vue quand on veut lier l'artère tibiale antérieure. Les autres faisceaux n'offrent presque aucun intérêt en chirurgie. Ceux du second genre, ou les muscles externes, enveloppés dans leur canal fibreux, long-temps appliqués sur la face

du péroné, fimissent par entrer dans la région jambière postérieure, Complètement séparés des ‘extenseurs et de tous les muscles de la région postérieure, par les deux cloisons aponévrotiques qui se fixent sur les bords antérieur et postérieur de l'os, ils se trouvent dans une indépendance parfaite pour agit. L'adhérence de fibres charnues , ne cessant qu'un peu audessus de Ja malléole externe , fait que leur seclion transversale, dans les deux tiers supérieurs de la jambe, ne détruit point les mouvements qu'ils font exécuter au pied ; tandis que , plus bas, l'abduction en deviendrait à peu près impossible.

5° Artères. La tibiale antérieure, la seule qui mérite quelque attention, est la première branche que fournisse la poplitée, après avoir traversé l'arcade fibreuse du soléaire. Arrivée entre les muscles extenseur commun et jambier antérieur , elle descend jusqu’au bas de la région. parallèlement a la ligne indiquée pour l'interstice musculaire. Elle semble être à cheval sur l’origine du ligament inter-osseux. Cette courbure anguleuse, à peine indiquée par les anatomistes, a éveillé l'attention de M. Ribes, qui en explique ainsi la très-grande rétraction, après l'amputation de la jambe.

Dans toute sa longueur, elle marche entre deux veines. Le nerf est sur son côté externe en haut , sur sa face antérieure au milieu, et sur son côté interne en bas. Une gaîne celluleuse extensible , maïs assez résistante , réunit 1e tout. Aussi n'est-il pas toujours aïsé de l'isoler parfaitement, et de la comprendre seule dans l'anse du fil qu'on veut appliquer sur elle. Pour la découvrir , au reste, onest forcé de pénétrer d'autant plus profondément qu'on veut l’atteindre plus haut. Dans le tiers supérieur on la trouve: 1° en incisant sur le milicu d'une ligne qui croïserait horizontalement la résion, de la crête tibiale au péroné; 2° en pérélrant à un pouce en dehors du tibia; 3 en suivant une ligne qui serait abaïssée du milieu de l’espace qui sépare la tête du péroné de la tubérosité tibiale , sur la partie médiane du coude-pied ; 4 enfin, en cherchant attentivement le premier interstice qui doit s'offrir à la vue en allant de dedans en dehors, après avoir divisé la peau et la couche sous-cutanée. Le doigt enfoncé perpendiculairement au plan de la région , entre les muscles extenseurs et jambier , les sépare sans peine jusqu'au ligament inter-osseux, le tissu cellulaire qui les unit étant, en général, souple, lamelleux et peu résistant. Il importe que l'aponévrose soit assez longuement incisée, à cause de sa tension, ct de fléchir le pied, autant que possible, afin de relâcher les muscles. Soulever l'artère est assez difficile : 1° à cause de sa profondeur ; 2° parce qu'on a souvent de la peine à la distinguer des veines, et même du nerf; 8 parce que , tendue sur le ligament inter-

MEMBRES THORACIQUES

osseux, il est difficile de la relever sans s'exposer à la rompre, Pour surmonter en partie ces difficultés, il convient de la prendre par son côté externe dans sa moitié supérieure , à cause de la saillie du tibia, qui génerait en sens contraire, ét parce qu'il est plus facile alors de laisser Je nerf en dehors. Dans sa moitié inférieure , au contraire , on doit la saisir du côté interne, par la raison que le nerf est alors en dedans, et que la crête du tibia est émoussée. Au reste, au lieu de passer l'instrument tout-à-fait en travers, on peut se donner beaucoup d’aisance en le faisant glisser trèsobliquement de bas en haut, soît de dehors en dedans , soit, au contraire, de dedans en dehors.

Les branches artérielles données par la ti-

biale antérieure ne sont que des rameaux musculaires, très-nombreux à la vérité, mais peu volumineux. La récurrente du genou, qui remonte sur le côté externe de la rotule, est la seule qui mérite une mention spéciale , et nous l'avons déjà indiquée.

. 6° Les peines. La couche sous-cutanée n’en renfermant que de très-petites, ce n’est pas dans la région jambière antérieure que se montrent ordinairement les varices, quoiqu'elles s’y développent quelquefois, et que les ulcères n’y soient pas très-rares. Ce sont des rameaux de ]a saphène externe surtout, et quelques-uns seulement de la saphène interne. Les profondes , au nombre de deux, suivent les côtés de Tartère, et restent sur un plan un peu antérieur. Étant elles-mêmes recouvertes par le nerf, il est parfois fort difficile de les éviter dans la ligature de la tibiale antérieure; mais leur volume est assez peu considérable pour qu'on puisse les comprendre sans danger dans l'anse du fil.

7° Lymphatiques. La couche superficielle, formée par huit ou dix troncs principaux , recevant une partie de ceux de la plante et du dos du pied, passant en dedans du genou pour se rendre dans les ganglions superficiels de l’aine, fait que les inflammations sous-cutanées de l'extrémité inférieure retentissent aisément dans la région jambière, de même que les maladies de celles-ci réagissent sur les glandes inguinales.

Le plan profond, suivant le trajet des vaisseaux sanguins , fait présumer que les désorganisations profondes du devant de la jambe pourraient produire le gonflement et l’altération des ganglions du jarret. Un ganglion lymphatique se montre habituellement au-devant des vaisseaux tibiaux antérieurs, tantôt plus haut, tantôt plus bas, mais toujours audessous de l'ouverture du ligament inter-osseux, qui leur livre passage pour se rendre dans la poplitée. On ne voit pas que ce petit organe ait jamaïs acquis assez de volume pour former une tumeur distincte. Cependant on conçoit

DE LA JAMBE

qu'il pourrait se gonfler, presser les vaisseaux, ainsi que le nerf, ct faire naître des accidents plus ou moins fâcheux:

8° Nerfs. Le poplité externe les fournit tous, mais par deux branches différentes , et qui résultent de la division de son tronc en dehors et au-dessous de la tête du péroné. Le premier, le musculo-cutané, descend avec les muscles péroniers, les croise obliquement de derrière en devant, et devient sous-cutané, à trois .où quatre pouces au-dessus du coude-pied, où il se divise à son tour en deux branches; en sorte que les tumeurs superficielles du quart inférieur de la jambe, et les incisions qu'on est quelquefois obligé d'y pratiquer, peuvent le ürailler ou le diviser, tandis que, dans les trois quarts supérieurs de la région, il ne seraït atteint que par une division qui comprendrait en mème lemps l'aponéyrose et l'un des muscles. Après avoir contourné les faces externe et antérieure du péroné, derrière l'origine des muscles long péronier latéral et extenseur commun, la seconde branche ou le tibial antérieur se place sur le côté externe des Yaisseaux , de manière à s'en rapprocher insensiblément en descendant, et à croiser leur face antérieure, pour en longer le côté interne, ayant d'arriver en bas.

Superposition. On a donc à traverser, pour arriver sur les os ou la membrane inter- osseuse : le la peau ; 2° la couche sous-cutanée ; 3 l’aponévyrose ; 4° les muscles jambier antérieur, extenseur commun, long péronier latéral , et mème l’extenseur propre du gros orteil, le péronier antérieur et le court péronier latéral, si c’est en bas; 5°.entre tous ces muscles, du tissu cellulaire fin et graisseux, des nerfs et les vaisseaux; 6° la face externe du tibia, la face antérieure du ligament interosseux et interne du péroné; enfin, la face externe de ce dernier os.

B. La région postérieure de la jambe, limitée par la précédente en dehors, et par le bord interne du tibia en dedans, comprenant toute la masse de parties molles qui se trouvent derrière les os, renferme la double saillie du mollet, celle du tendon d'Achille, et les deux rainures tibio et péronéo-calcaniennes. Dans l'homme, elle est habituellement plus inégale et plus sèche, toute proportion gardée, que chez la femme; ce qui tient à ce que, chez cette dernière, le tissu cellulaire est plus abondant.

lo La peau, plus fine, plus extensible et plus lisse, renfermant généralement moins de follicules , et se trouvant recouverle de moins de poils que sur la région antérieure , fait que les tumeurs et les collections de toute nature la soulèvent avec plus de facilité ; que, dans les opérations, on peut en enleverde plus grandes portions, et que les plaies, soit en long, soit en travers, y sont plus faciles à réunir immédia-

tement. Elle offre très-souyent de ces vergetures déjà notées dans d’autres régions, et pré. sente fréquemment des bosselures ou divers reliefs dus à la présence des veines sous-cutanées, Comme elle reçoit un grand nombre de vaisseaux, les diverses phlegmasies y sont très-communes ; quoiqu'elle soit moins rugüeuse qu'au-deyant de la jambe.

20 La couche sous-cutanée, disposée comme à la face palmaire de l'avant-bras, lamelleuse plutôt que filamenteuse, logeant dans l'intervalle de ses feuillets beaucoup de vésicules graisseuses, souple d'ailleurs , n'adhérant d’une manière intime ni à l'aponévrose. ni à la peau, y est parfaitement disposée pour la formation des phlegmons, pour que ces foyers puissent facilement passer d'un point dans l'autre, et y arriver de la région poplitée:

3 L'aponévrose n'est que la continuation de celle du jarret. On peut la considérer comme formée de deux feuillets principaux, Vunsuperficiel, l'autre profond. Fixé sur le bord postérieur du péroné en dehors, et sur le bord interne du tibia en dedans, le premier semble naître particulièrement de la patte d’oie. Appliqué sur la face postérieure du mollet, il vient se perdre en bas dans le tissu fibro -celluleux qui entoure le talon. Jouissant d'une certaine extensibilité, il permet aux abcès profonds de se transformer en abcès superficiels ayec assez de facilité. Par la même raison , il ne doit pas gèner autant dans les opérations, ni comprimer d'une manière aussi fâcheuse dans les inflammations, que l'aponévrose de la région antérieure.

Le second feuillet fait suite à l'aponévrose du poplité, et descend entre les deux couches musculaires, mais de manière à se diviser en deux lames, au moment où le soléaire se détache des parties profondes. L'une de ses lames suit la face antérieure du tendon d'Achille, dont elle complète le canal fibreux, formé en arrière par le feuillet superficiel. L'autre reste appliquée sur la face postérieure des muscles profonds , et toutes les deux arrivent jusqu'au calcanéum. Dans son tiers inférieur, l'aponéyrose de la jambe circonscrit ainsitrois espaces distincts. L'un est rempli par le tendon des muscles du mollet. Le second renferme les muscles fléchisseurs des orteils et les vaisseaux. Enfin, le troisième , qui sépare les deux autres, se trouve situé entre le tendon d'Achille et la face postérieure des derniers muscles nommés. Celui-ci est remarquable en ce qu'il est rempli de graisse et de filaments fibreux, très-denses et diversement entre-croisés. Il peut donc se former ici quatre espèces de foyers pathologiques, trois dans les trois gaines qui viennent d'être indiquées, et le quatrième dans la couche sous-cutanée.

4 Les muscles forment deux couches distincles. Dans l’une, les jumeaux ct le soléaire,

d'abord séparés par une lame celluleuse, finissent par se, confondre ler un seul tendon. La portion charnue des premiers se terminant audessus du miliew de la jambe, le second continue seul à descendre jusqu'au tiers inférieur du membre, Prenant ses points d'insertion sur la face postéricure du tibia, au-dessous du muscle poplité, et'sur celle du péroné, au-dessous dela tête de cet os, il est disposé de telle sorte que’, pour trouver l'artère libiale postérieure , paxttexemple , il faudrait diviser sa portion interne et le feuillet fibreux sur lequel elle s'attache.tEtant composés d'une quantité considéraz ble de fibres, mais de fibres courtes, tout en ayant une grande force efféctive , ces muscles ne peuyenb produire que des mouvements peu élendus;: aussi détachent-ils facilement le talon du sol, en soulevant le poids du corps, tandis qu'ils ne peuvent pas porter très-loin le” renversement du pied, ‘et qu'ils agissent peu dans la flexion de 1a jambe. Leur puissance est tellement grande que, plus d’une fois | on les a vus rompre le tendon d'Achille, dans un violent effort pour maintenir l'équilibre et prévenir la chute du corps, rupture sur laquelle A. Paré et J.L. Petit ont, les premiers, appélé l'attention. On a supposé que chacune des trois parties de ce tendon pouvaitise déchirer isolément; de là ces distinclions sur lesquelles on a tant disputé, et sur: lesquelles on est loïn encore d'être d'accord. La portion appartenant aux jumeaux, d'abord mince et large , se rétrécit et s'épaissit enmêème proportion, avant de se confondre d'une manière intime, à trois travers de doigt au-dessus des malléoles , avec celle du soléaire, qui offre un volume et une force, beaucoup plus considérables. On voit ainsi,que, s'il est aisé de comprendre la possibilité de Ja rupture isolée du tendon des jumeaux, avant sa xéunion ayec celui du soléaire , ainsi qu'il s'en est offert un exemple diflicile à révoquer en doute, en 1832, à la Pitié, on doit au moins convenir que les observations de Petit, de la Motte, ete, sont loin d'en démontrer l'existence, quin'a d'ailleurs jamais été constatée par l'ouverture du cadavre.

La troisième portion n'est autre que le tendon du plantaire grêle, qui descend obliquement en dedans , sur la face antérieure des jumeaux, pour se coller au bord interne du tendon d'Achille. Quoique minceet d'une longueur remarquable, sa force et sa résistance sont telles qu'il n'est pas aussi facile de comprendre sa rupture qu'on paraît le croire généralement. En effet, les auteurs de mécanique animale ont remarqué qu'il pouvait supporter un poids de cinq cents livres (1): Or, les contractions du seul muscle qui puisse agir sur lui sont certainement insuflisantes pour soulever

(1) Borelli, de Motu Animalium , ele.

MEMBRES PELVIENS.

un poids semblable, En outre, l'espèce de coup de fouot que les malades croient ressentir au mollet lors d'un effort quelconque, la douleur et l'ecchymose qui en sont Ja suite, s'expliqueraient tont aussi bien par la rupture de quelques fibres musculaires que par celle de la bandelette en question. Enfin la dépression ; qu'on a regardée comme signe pathognomonique de sa déchirure, n’en est pas une preuve suffisante ; car, en admettant cette rupture, à quelle dépression pourrait-elle donner lieu ? Ainsi, sans nier Ja possibilité , l'existence même de pareilles ruptures dans quelques-uns des cas rapportés comme tels, il me semble qu'aucune observation ne l'a prouvée incontestablement. Sans croire avec Sabatier (1) } par exemple, que le fait relaté par Paré comme une rupluïe du tendon d'Achille soit plutôt une déchirure du plantaire gréle, on peutne pas admettre non plus, avec Petit, que c'était une rupture incomplète du gros tendon

‘ de la jambe. Puisqu'il y avait une dépression

assez profonde au-dessus du talon, s’il fallait porter un jugement sur cette observation, j'aimérais encore mieux adopter J'opinion du patriarche de la chirurgie française. Il n'y a donc de bien prouvé, dans tout ceci, que la rupture complète du tendon d'Achille. Comme les fibres charnues du soléaire descendent Susqu'auprès du talon , cette déchirure n'est guère possible que tout-à-fait en bas. Lés gouttières tibio et péronéo-calcaniennes y étant très-profondes, il importe, disentles auteurs, de les remplir exactement de compresses graduées , de charpie ou autres corps ;.:en même temps qu'on élève fortement le talon et qu'on fléchit la jambe; mais, dans l'extension forcée du calcanéum, l’aponévrose entrainant le tendon : d'Achille contre la face postérieure des muscles profonds , rend l'applicatienindiquée tout-à-fait inutile. Un simple. bandage roulé donne le même résultat ,qu'ilyait ou qu'il n'y ait pas de compresses latérales. Ce tendon est tellement saïllant en arrière qu'un instrument tranchant peut le diviser complètement, sans toucher aux vaisseaux ni aux nerfs principaux. Au reste, la réunion s'en obtiendraitalorscommedans le cas de simple rupture.

Les muscles profonds, bridés dans la fosse inter-osseuse postérieure par le feuillet intermusculaire de l'aponévrose, sont : 1° le jam= bier postérieur , sur la face postérieure duquel reposent les vaisseaux et nerfs tibiaux; 2° le fléchisseur propre du gros orteil, et 3° le fléchisseur commun. Celui-ci, un peu plus en= foncé que les deux autres ; est lui-même recous vert par une lame fibreuse qui se confond en! descendant avec l’aponévrose profonde. L'es= pace qu’ils remplissent, diminuant de largeur à mesure qu'il devient plus inférieur, fait

(2) Méd. opér., 1.1, p. 451.

DE LA JAMBE

qu'ils sont forcés de se rapprocher les uns des autres, en se portant vers la malléole interne.

5e Les artères sont données par la fin deda poplitée. La tibiale antérieure lraverse le ligament inter-osseux après un trajet de quelques lignes. Se séparant quelquefois du tronc ayant qu'il se soit engagé sous l'arcade du musele soléaire, elle ne s'en isole le plus souvent qu'au-dessous du musele poplité. Dans ce cas, on conçoit que, si l'amputation de la jambe était praliquée très-haut, on pourrait n'avoir à liér qu'un seul tronc artériel. Après avoir fourni la tibiale antérieure , la poplitée descend encore quelquefois l'espace d'un pouce, et même plus, ayant de se bifurquer. Dès-lors elle est sur la face antérieure de l'aponévrose d'origine du muscle soléaire. L'artère nutricière du tibia s'enséparant aussi pendant ce trajet, fait qu'après une section transversale du membre , au niveau de la marge inférieure du muscle poplité, on aurait au moins trois ligalures à placer : une sur la poplilée, une autre sur la tibiale antérieure , et la troisième sur l'artère nourricière de l'os. Jusque-là le nerf est en dedans de l'artère, comme enveloppée d'autre part par ses deux veines collatérales. Des deux branches qui la terminent, latibiale postérieure, la plus volumineuse , la plus importante, paraît être la continuation réelle du tronc.

En se portant vers le bord interne du tibia , cette branche suit une direction très-légèrement oblique. Elle correspond, d'abord, au milieu de l’espace inter-osseux, puis, peu à peu, au point d'union des muscles fléchisseur commun ct jambierposlérieur , enfin, à la face postérieure de ce dernier. Les deux veines qui l'accompagnent sont placées en arrière, sans lui adhérer très-solidement. Il est facile de voir que sa ligature doit présenter des différences dans Iles deux points principaux où on peut la pratiquer. Vers l'union du tiers supérieur ayec le tiers moyen de la jambe, on ny arrive qu'après avoir divisé : lola peau, sous laquelle se trouvent quelquefois la veine et le nerf saphènes internes, qu'il fautrepous-

ser en arrière ou en avant; 2° le feuillet su--

perficiel de l'aponévrose, sur la ligne de séparalion du jumeau interne et du soléaire, de manière à Lomber sui la masse charnue de ce dernier, dont on coupe les fibres jusqu'à ce qu'on distingue l'aponéyrose épaisse sur laquelle elles se fixent. En divisant ce feuillet fibreux, à son tour, dans l'étendue de plusieurs pouces, et à un demi-pouce en dehors de son attache au bord interne du tibia, on peut élre sûr que l'artère n'est pas éloignée, Ellese rencontre constamment dans la couche de tissu cellulaire, lamellcux et graisseux, qui sépare le muscle jambicr postérieur de l'aponéyrose antérieure du soléaire, On peut

donc avancer que, sur le cadavre, cette ligature n'est pas très-difiicile. Le point important consiste à tomber sur l'aponévrose profonde, qu'on trouve d'une manière sûre, en ayant soin.de diviser avec précaution la portion tibiale du muscle soléaire, dans la direction d'une ligne qui se porterait de l'ouverture de la peau vers le bord externe du tibia, Mais il paraît que, sur le sujet vivant, si le malade est fort, les muscles du mollet se contractent avec violencé, et que souvent il devient impossible de les écarter. Aussi M. Bouchet, de Lyon, fut-il forcé, dans un cas de cc genre, d'inciser en travers la lèvre: postérieure de la plaie. 11 est inutile de dire que la jambe doit être fléchie, à cause des -muscles jumeaux, et le pied étendu, à cause du s0léaire. ,

Dans le tiers inférieur de la région, et nolamment à deux ou trois pouces au-dessus de la malléole interne, il suffit, pour y arriver, de mesurer l'espace qui sépare le bord interne du tibia, du tendon d'Achille, et d'inciser sur le milieu. Alors on rencontre la peau, la couche sous-cutanée!, puis le feuillet postérieur de Paponévrose, ayant de tomber. dans la couche cellulo-graisseuse qui séparele tendon d'Achille des muscles profonds. Le feuillet fibreux qui bride ces derniers étant divisé, l'artère se voit dans l'intervalle du jambier postérieur, qui est en dedans, du fléchisseur propre du gros orteil, qui est en dehors, et du fléchisseur commun, sur lequel elle repose, Les veines collatérales la cachent quelquefois complètement. Le nerf étant aussi placé derrière ; on peut être assuré qu’elle est tout au plus à quelques lignes en avant et en dedans. En s'écartant de ces préceptes, on court le risque dese fourvoyer de deux manières différentes : lancision est-elle pratiquée trop près.du tendon d'Achille, on ouyre la gaine quile renferme, et l'on se perd dans le tissu cellulaire sans trouver l'arlère; est-elle irop rapprochée du tibia , on ne rencontre qu'un feuillet fibreux ayant d'arriver aux muscles , et rien n'est plus facile alors que de s'égarer entre eux. Au reste il est évident qu'en essayant de, pénétrer jusqu'à l'artère, en divisant les muscles du-mollet directement, d'arrière en ayant, comme la fait M. Guthrie, les difficultés seraient encore plus grandes que par le procédé indiqué plus haut,

La seconde branche de terminaison de la poplitée, oula péroniére, s'écarte légèrement de la précédente, et descend; appliquée sur la face postérieure du péroné, eutre le muscle fléchisseur du gros orteil et le fléchisseur commun, Son peu de volume ct sa profondeur considérable font que ses blessures sont rares ou peu graves. Aussi a-t-on peu parlé de sa ligature , qui serait d'ailleurs, fort difficile, et qu'on ne pourrait réellement exécuter au

Rires la jambe, qu'en la cherchant par le côté externe de ce membre, Alors, on aurait à diviser les mêmes parties que pour la tibiale, maïs du côté opposé ; et comme elle est enveloppée dans les fibres du fléchisseur propre du gros orteik, il faudrait aussi le détacher du péroné. Encore arriverait-il souvent de ne pas la trouver aisément, En bas, son volume est top peu considérable ; elle est, d'ailleurs, trop enfoncée pour qu’on tente jamais d'y appliquer un fil. Les jumelles sont encore deux branches qu'il faut noter dans la région jambière postérieure, attendu qu'elles exigent souvent chacune une ligature après l'amputaton.

: 6° Les veines superficielles sont ici les plus importantes: Dans aucune région du corps, elles n'offrent plus d'intérêt chirurgical, à cause de leur nombre, de leur volume et des maladies qui les affectent souvent. Cependant, elles se rattachent toutes aux troncs des deux saphènes, dont l'interne même n'entre dansla région jambière postérieure qu'à quelques pouces au-dessus de la malléole. Suivant le bord externe. du mollet, elle traverse le rétrécissement supérieur de la jambe, pour arriver au genou, précisément dans la fossette où l’on est dans l'habitude de placer les fonticules. Recevant un grand nombre de branches, étant très-éloignée du cœur, et forcée de lutter continuellement contre les lois de l'hydraulique, à cause de sa position déclive, il n'y a rien d'étonnant que, de toutes les veines du corps, elle soit le plus fréquemment affectée de varices, malgré le nombre de ses valvules.

La saphène externe, parcourant toute la longueur de la région, monte, en suivant une direction plus ou moins oblique et tortueuse, de la gouttière péronéo-calcanienne, sur la face postérieure du muscle jumeau externe, pour s’enfoncer dans le jarret, comme nous l'avons déjà vu. D'abord enveloppée , ainsi que la précédente, dans la couche sous-cutanée, clle s'engage ensuite entre les feuillets de l’aponévrose, de telle sorte qu'en haut sa profondeur la met à l'abri de la compression des jarretières; ce qui, joint à la colonne moins considérable de sang, explique en partie pourquoi elle est plus rarement le siége de varices que l’interne. Accompagnée, d'ailleurs , comme celle - ci par un nerf volumineux, elle présente les mêmes particularités chirurgicales dans son tiers inférieur, Comme on pratique parfois la phlébotomie sur elle dans la gouttière malléolaire, il faut noter que là, surtout, le nerf en est très-rapproché, maïs que, d'un autre côté, on na pas d'autre organe à ménager.

Les veines profondes ont été indiquées en parlant des artères, qu'elles suivent partout.

T° Les Zymphatiques de la couche superficiclle ,extiémement nombreux, reçoivent tou-

MEMBRES PELVIENS.

tes les branches de la plante du pied, et Anispe dedans de la cuisse, après À espace poplité. Ceux des parlies profondes, marchant avec les vaisseaux sanguins et se portant aux ganglions du jarret, font que les maladies de la couche celluleuse sous-cutanée réägissent sur les glandes inguinales, tandis que celles qui ont leur siége au-dessous de l'aponévrose portent leur influence sur les corps ganglionnaires de l’espace » poplité.

8° Comme les veines et les lymphatiques , les nerfs sont superficiels ou profonds. Les deux saphènes composent le premier genre. L'externe , naïssant ,. comme on sait , par deux racines, des deux poplités, ne se place tout-àfait à côté de la veine que vers le tiers inférieur de la jambe. De même que l'interne, il est situé, tantôt en ayant, tantôt en arrière du vaisseau, dont il suit assez exactement la distribution pour qu'il soit inutile d'en parler plus longuement. Dans les opérations, d’ailleurs, ces nerfs ne méritent d'attention qu’autant qu'on craint de les piquer, de les diviser incomplètement, ou de les tirailler d’une manière quelconque.

Abstraction faite de quelques rameaux donnés par lui, le tibial postérieur est le seul qui rentre dans le second genre. Placé entre les deux artères principales, il suit plus particulièrement la tibiale, et de manière à se trouver presque directement derrière au bas de la jambe. Extrémement gros , faisant suite au poplité interne, placé entre les deux couches musculaires, il est assez profondément situé pour que les agents extérieurs ne puissent que difficilement l’atteindre. Ses rapports avec l'artère qu'il longe, font qu'en cherchant à porter un fil sur elle, on peut facilementle blesser, le saisir même à la place du vaisseau. Etant à peu près le seul qui fournisse à la plante du pied, sa blessure pourrait entraîner la paralysie de cette partie du membre. Après l'amputation , il faut éviter de le comprendre dans le fil qui doit embrasser l’une des artères , si l’on ne veut s'exposer à produire quelque accident nerveux.

Superposition. a. Dans la moitié supérieure, on trouve : le la peau; 2° la couche sous-cutanée, renfermant de la graisse en plus ou moins grande quantité, la veine, le nerf saphènes internes et plusieurs de leurs branches; 3° le feuillet postérieur de l’aponévrose, enveloppant dans ses lames la veine saphène externe et les racines du nerf homonyme; 4° un plan charnu , formé par les muscles jumeaux et le plantaire grêle, dans lesquels se trouvent les artères jumelles et des filets du nerftibial postérieur ; 5° un second plan tharnu, formé par le musclesoléaire, supporté par un fascia trèsépais et très-fort; 6° le feuillet profond de l'aponévrose, confondu en partie avec le pré-

DE LA JAMBE

cédent, et qui sépare les muscles du mollet proprement dit, de ceux de la fosse inter-osseuse ; 7° sur unautre plan, et de la partie interne vers l'externe , le muscle jambier postérieur, les vaisseaux tibiaux, le nerf du ‘même nom, le muscle fléchisseur propre du gros orteil, et les vaisseaux péroniers renfermés dans ses fibres; 8° enfin, le tibia en dedans, le péroné en dehors, et, au milieu, le fléchisseur commun et la membrane interosseuse.

b. Dans la moitié inférieure, on rencontre:

1° la peau, beaucoup plus épaisse qu'en haut ; 2 la couche sous-cutanée, qui est généralement plus mince, au contraire, directement en arrière, mais dont l'épaisseur est aussi plus grande sur les côtés : dans les rainures susmalléolaires, elle renferme plusieurs branches veineuses qui vont se rendre dans la saphène interne, et l’externe rampe, enveloppée dans ses lames profondes; 3° un premier feuillet de l'aponéyrose , à fibres transversales et en demicercles, laissant entre elles des intervalles que traversent ordinairement des pelotons de tissu cellulaire graisseux, et qui peuvent transmettre dans la gaîne du tendon d'Achille l'inflammation de la couche celluleuse superficielle ; 4 le tendon d'Achille; 5° un second feuillet fibreux, qui complète en arrière la gaîne du tendon précédent; 6° une couche celluleuse, filamenteuse et graisseuse, plus épaisse en bas qu'en haut, et qui sépare la couche aponéyrotique qui vient d'être notée du canal interosseux ; 7° une iroisième lame fibreuse, ou le feuillet profond de l'aponéyrose, qui convertit en canal la fosse inter-osseuse; 8° le nerftibial postérieur , les veines etl'artère du même nom, le muscle jambier postérieur et le fléchisseur du gros orteil; puis, entre ces deux muscles, le fléchisseur commun; % enfin, la face postérieure, très-arrondie, du tibia et du péroné ; ainsi que la rainure profonde qui sépare ces deux os, et dans le fond de laquelle se voit l'artère péronière.

C. La région interne ou tibiale de la jambe, formée par les parties qui reposent sur la face interne du tibia, assez distincte supérieurement, est convexe comme cet os. En bas, elle se perd pour ainsi dire dans les régions antérieure et postérieure.

1° La peau, couverte de poils et renfermant beaucoup de follicules , y est encore plus épaisse et d’une texture plus serrée que dans la région antérieure. Aussi, dans les plaics avec perte de substance, est-il, le plus souvent, très-diffiicile d'obtenir une réunion immédiate. N'est-ce pas là une des causes qui rendent la cicatrisation des ulcères si lente sur le deyant du tibia? N'étant point appliquée sur des parties susceptibles de rétraction, en amputant, selon la méthode circulaire, par le procédé de J. L. Petit, on est obligé de la dis-

séquer dans une grande étendue, pour qu'il soit possible de la relever au niveau de celle de la région postérieure. Soutenue par des 08 seulement, elle peut rester pendante et se mortifier après l'opération. La couche sous-cutance , plus mince ct renfermant surtout une plus grande quantité de vésicules adipeuses que dans les régions précédemment examinées, formée de lames et de filaments entre-croisés, d'une texture dense et serrée, unissant assez solidement les téguments au périoste, permet difficilement aux fluides de s'y rassembler en foyer. Les abcès y restent habituellement très-circonscrits. Il en estdemême des tumeurs. de toute espèce, des tumeurs sanguines en particulier, qui, par suite de l'épaississement du périoste qu'on remarque bientôt autour, Y offrent les mêmes caractères qu'au - crâne. Elle renferme, d'ailleurs, tous les vaisseaux et nerfs de la région. L'aponévrose de la jambe, se fixant aux bords antérieur etinterne du tibia, ne se distingue pas sur la face interne de cet os, ou plutôt elle s'y trouve confondue avec le périoste, et n'existe point dans cette région.

2 Les ‘artères ne sont que des ramifications capillaires de branches déjà examinées. La malléolaire interne, fournie par la tibiale antérieure, est la seule qui puisse mériter quelque attention, et seulement chez les sujets où elle est très-volumineuse. Sous ce rapport, on peut pratiquer toutes sortes d'incisions et d'opérations sur le devant du tibia. La veine saphène interne n'offre nulle part plus d'intérêt. Enveloppée dans les lames profondes de la couche sous-cutanée, elle n’est'séparée du tibia que par le périoste. Comme cette disposition ne varie point , quel que soitl'embonpoint du sujet, la saphène paraît très-enfoncée, chez les personnes grasses, tandis que, chezles sujets maigres, elle semble beaucoup plussuperficielle; Aussi la saignée du pied est-elle généralement plus difficile chez la femme que chez l'homme. Au reste, on peut en pratiquer l'incision dans toutes sortes de sens, et jusqu'à l'os , sans danger. Le seul organe à ménager, si la chose était possible, est le nerf saphène interne; mais comme sa position n'est pas fixe, comme il est tantôt en avant, tantôt en arrière, on ne peut indiquer aucune précaution pour l'éviter, si ce n’est celle de piquer la veine parallèlement à sa longueur. Cette manière d'agir , qui paraît d'abord assez difhicile, l’est au fait beaucoup moins qu'on nepourrait le croire. Avec un peu d'habitude, on y parvient aisément, pourvu qu'on ait le soin de fixer exactement le vaisseau entre le pouce et la ligature. Non-seulement, on a l'avantage, en se comportant ainsi, de ne pas toucher au nerf, qu'on divise presque toujours en partie ou en totalité quand on incise entrayers ou obliquement, mais encore on obtient une ouverture plus grande de la veine, sans donner plus

d'étendue à celle de la peau. Le sang jaillit alors en arcade, quand la piqüre est bien faite, comme si clétait une saignée du bras.

Quant aux accidents qu'on attribue à la piqûre du périoste, il me semble plus naturel de les rapporter à Jlawlésion du nerf, Aussi, en enfonçant l'instrament jusqu'à l'os me court-on véritablement d'autres risques que de briser

la pointe de la lancette, et de produire quel-.

quefoisun pelit abcès accompagné de douleurs

plus où moins vives. La peau, étant'épaisse et très-tendue dans ce point, esteause qu'il faut pénétrer plutôt plus que moins, si l'on ne veut pas manquer d'ouvrir la veine , d'ailleurs roulante et très-mobile.

C'est au-dessus de la malléole interne que Les varices commencent le plus ordinairement. Là, le tronc de la saphène, déjà d'un certain volume; n'est soutenu par aucune partie musculaire qui puisse favoriser la circulation.

Aussi ce licu est-il fréquemment le siége de ces ulcères sordides , théléphiens , chironiens, cal-

leux, variqueux, etc., dont la cicatrisation , en général si difficile, nes'obtient pas toujours.

sans danger. Retenue jusqu'à un certain point par la densité des téguments , la veine saphène, devenue variqueuse, réagit quelquefois avec tant de force en arrière, qu'elle creuse sur le tibia, soit une rigole, soit des excavations inégales: capables d'en imposer pour une altération de l'os. C'est une remarque que j'ai souventeu l'occasion de faire , etque la phlébectasie (1) manque rarement de produire dans un âge un peu avancé. Les Zymphatiques ne forment ici qu'une couche, qui rampe dans le tissu cellulaire sous-cutané , de manière à rentrer dans les régionsantérieure et postérieure. Le nerfsaphène interne est le seul qu'on doive noter , et nous l'avons suflisamment indiqué en parlant de la veine.

3° Le squelette. Les deux os de la jambe étant réunis par la membrane inter-osseuse, circonscrivent en avant une fosse alongée, convertie en canal par laponévyrose; fosse plus large et plus profonde à l'union de ses deux tiers supérieurs , où le tibia est déjeté en dedans et le péroné en dehors, qu'aux deux extrémités. Les muscles y étant comme encadrés, se coupent difficilement etse mâchent dans les amputations circulaires, en même temps que sa profondeur empêche d'en former aisément un lambeau.

A la face postérieure, ces os forment une gouttière, une fosse, plus large que la précédente , mais aussi beaucoup moins profonde, si ce m'est eh bas, où les faces du péroné et du tibia se relèvent fortement l'une vers l'autre. Il-en résulte que les muscles profonds proéminéraient beaucoup plus s'ils avaient autant de volume que ceux de la région anté-

(1) B'iquet. Thèse, n. 195, Paris, 1824.

MEMBRES PELVIENS.

rieure, et qu'il est généralement facile de les comprendre dans le lambeau lors de l'ampulation. Mais, alors, il faut ne pas oublier que le péroné se trouve sur un plan postérieur à celui qu'occupe le tibia, et que le ligament inter-osseux laisse én arrière 1e bord.externe et la moilié postérieure environ de la face correspondante de cet os. ”

Chez le fœtus à termé, le tibia ne présente qu'ane très-légère courbure. Quelquefois assez prononcée chez l'adulte, cette courbure paraît dépendre de ce que, pressé entre là résistance du sol et le poids du corps, l'os tend à se fléchir en avant, comme on le voit chez la plupart des rachitiques. On peut objecter , cependant, que plusieurs enfants ont les membres fortement tordus, sans avoir jamais marché ; mais, une autre cause, toute mécanique encore; en rend parfaitement compte. Les muscles postérieurs, plus nombreux et plus forts, agissant sur des os flexibles, finissent pay l'emporter. et par augmenter plus ou moins la courbure naturelle .du tibia.

C'en est assez pour que, dans les fractures, par cause indirecte surtoût, l'angle que font les deux fragments soit presque toujours en avant, et que le membre tende, à se fléchir dans le lieu de da brisure. Lorsque la jambe cstappuyée horizontalement, sa face postérieure sur un plan solide, le tibia ne portant que par ses deux extrémités, se brise dans un point de son corps, avant que le poids qui le presse par-devant aïl pu en redresser la courbure.

11 offre, chez quelques sujets, une convexité très-prononcée vers le milieu de sa longueur en ayant, convexité qu'on pourrait prendre pour une exostose , sion n’en était pas prévenu. Son périoste, très-épais, très-vasculeux, ne suffit pas, cependant, pour en expliquer la fréquence des maladies. N'étant caché que par la peau et la couche sous-cutanée , il est à peu près constamment possible de le sentir à lextéricur, d'en apprécier les déformations et d'en reconnaître les fractures; ce qui expose aux contusions, aux chocs et autres blessures produites par l’action des agents extérieurs. Il n'est pas rare dele voir se ramollir, se carier même , ou se nécroser sous les ulcères, pour peu qu'ils aient duré long-temps. ,

Les deux os de la jambe peuvent se briser ensemble , ou séparément. Si le tibia, malgré son volume, se rompt aussi souvent, plus souvent même que le'pénoné ; c'est qu'il reçoit à Jui seul tout le poids du corps, et le trans-

et au pied, tandis que l'autre n'a presque aucuneffort soutenir. Quand celui-ci se fracture seul , la brisure se fait ordinairement en rave, Aussi le repos et un bandage quelconque suflisent-ils pour obtenir alors une consolidation exacte. Au lieu de tirer le tibia en dehors, les muscles tendraient plutôt à lerepousser en de-

DE LA JAMBE

dans. Cette fracture peut avoir lieu sur tous les points de l'os; mais il est évident, d'après sa forme, sa courbure et ses dimensions, qu elle doibélre plus fréquente vers le point d'union du tiers inférieur avec Je tiers moyen de cet os que partoutailleurs. C'est là que se joignent ses deux courbures, qu'il est le plus faible, et que les.eflorts,. par contre-coup, acquièrent leur plus grande intensité, L'appui qu'il trouve contre les condyles du fémur, et la solidité du ligament rotulien, montrent comment il peut aussi se briser entre l'article et sa tubérosité,

ainsi qu'il s'en est présenté un exemple en,

1825, à l'hospice de l'Ecole, et que Béclard racontait l'avoir vu produire par l'action mus; culaire. Son épaisseur dans ce point fait, au reste, que les fractures y sont ordinairement transversales, de même que l'abondance du tissu spongieux en rend la consolidation plus prompte et plus facile. Sa face antérieure, à nu sous la peau, n'étant recouverte par aucune artère digne d'être notée, indique la région qu'il faudrait choisir pour le découvrir, en opérer la résection, y appliquer le trépan, la gouge ou le maillet, en extraire des séquestres nécrosés, des balles, ete. En hiaut, sa région externe, n'étantrecouverte que par la pointe du muscle jambier antérieur, se préterait aux mêmes opérations. J'ai pénétré par là, jusqu'à moins d'un. pouce du cartilage articulaire, pour atteindre un noyau de nécrose sans danger, chez un malade admis en 1832 à l'hôpital de la Pitié. La perte de cet os n'entraïnant pas l'impossibilité absolue de marcher , puisque, dans l'exemple qu'en cite M.Cruveilhier (1); Ja jambe avait Conservé toutes ses fonctions, il vaudrait mieux l'extirper, comme ona fait pourelepéroné, que d'amputer au-dessus.

Le péroné, comme rejeté en dehors et un peu enarrière, n'appuyant pas sur le pied, ne semble être là que pour multiplier les surfaces sur Jesquelles les muscles doivent s'insérer, Aussi arrive-t-il, dans certains cas, que , malgré ‘sa fracture, les malades continuent de pouvoirsetenir debout, marchér même,comme je lai vu deux fois, et Desault avait-il pensé qu'on pourrait en enlever la partie moyenne sans rendre la progression impossible, Le malade auquel M. Seutin (2) en a fait l'extirpation presque totale esttrès-bien guéri. L'augmentation de volume de l'os restant remplace alors celui que le membre a perdu. C’est lorsqu'il est brisé dans sa moitié supéricure surtout, que cettesolution de continuité n'est point accompagnée de déplacement, parce que les fragments sont alors soutenus par les musclés. La fracture s'effectue plus souvent à quelques pouces audessus de la malléole que dans tout autre endroit, parce que l'os est déjà courbé en dedans,

(1) Anat. descript., t. 1, p. 753.

(2) Gazette méd., 1830 ,t. a, p, 385.

vers ce: point d’ailleurs le plus faible, et sur; tout parce que la cause la plus ordinaire de l'accident étant une torsion forcée du pied en dedans ou en dehors, le péroné doit céder et se rompre dans sa portion Ja moins élevée et la moins solide. Pour reconnaitre cette frac ture et ne pas s'en Jaisser imposer par une simple contusion, il faut se rappeler que la face antérieure de l'os, dexenue externe, est à nu sous la peau, jusqu'à environ trois pouces au-dessus de la malléole externe, c'est-àdire jusqu'au point où les muscles péroniers latéraux, en se jetant'en arrière, s'écartent du péronier anlérieur.:La peau étant plus adhérente ici qu’en arrière, en ayant etaudessus, fait qu'on y observe une dépression plus où moins profonde, lorsqu'il survient du gonflement au-dessous et en bas de la jambe, à la suite d'une chute, d'un coup, ou de tout autre'accident capable de produire la fracture du péroné, soit que cette fracture existe ou n'exisle pas réellement. Sul est rompu plus bas, l'espace inter-osseux n'exislant plus, le déplacement est à peine sensible, et les malades' continuent de pouvoir marcher. Au lieu d'agir d'une main sur le pied, pour sentir la crépitation ou la mobilité des fragments, pendant que l'autre embrasse le point retenu du membre, il vaut mieux alors presser avec le pouce sur le sommét de la malléole, comme pour faire basculer le fragment inférieur de l'os brisé. Dans le point ordinaire, l'action des muscles péroniers latéraux, d'une part, et l'effort que fait le pied pour se renverser en dehors, de-l'autre, obligent les deux fragments à sé rapprocher du tibia de manière à

. faire disparaître entièrement l'espace inter-

osseux; en sorte que, poux obtenir une coaptation et une consolidation convenables, il faut d'abord s'opposer à ce déplacement transversal. On y parvient au moyen du hbandage ordinaire des fractures de la jambe, en ayant soin seulement de donner plus de longueur à l'attelle-externe, afin de pouvoir placer entre elle'et le calcanéum assez de remplissage. On y arrive d'une manière plus sûre encore en tirant le pied en dedans, pour le fixer , à l'instar de. M, Dupuytren (1), sur une longue attelle interne, dont l'extrémité inférieure est écartée du côté tibial de la jambe par un coussin d'autant plus épais, qu'on approche davantage de la malléole. Dans tousles cas, il semble mieux de tenir les muscles dans le relâchement, en plaçant la jambe fléchie sur son côté externe.

Sur quelque point qu'aient lieu les fractures des deux os, le déplacement est rarement considérable, à moins que la cause n'ait continué d'agir après la solution de continuité; ce qui parait dépendre surtout de ce que les muscles s'insèrent sur toute l'étendue des surfaces

(1) Annuaire des Hôpilaux , 1819, t, 1, in-6°.

osseuses. Le fragment supérieur du tibia ; présentant alors un biseau taillé sur ses faces externe et postérieure , soulève plus ou moins les téguments par sa pointe. Cette particularité, ‘qui paraît inexplicable à M. Boyer , ne dépendelle pas de ce que l'os est légèrement convexe . èn avant et en dedans , et de ce que son épaisseur est plus grande en dehors ? Ne semblet-il pas, en effet, que, dans une chute sur les pieds, le mouvement doive tendre à augmenter cette courbure, et que ses lames internes, étant les plus faibles et les moins nombreuses, doivent se rompre les premières P Quoique dans ces fractures il n'y aït point de muscles, comme à l'ayant-bras, pour effacer l'espace inter-osseux, il est utile cependant de presser la masse charnue entreles os, d'une manière quelconque, et particulièrement à l'aide de la compresse tibiale antérieure.

Le squelette de la jambe mérite aussi beaucoup d'attention dans lesamputations. La scction des chairs, qui ne peut être faite par la méthode circulaire qu'en promenant la pointe du couteau transyersalement sur le fond des fosses inter-osseuses, est aussi très-difhcile par la méthode à lambeaux, surtout pour le lambeau antérieur, à cause de la profondeur de l'espace dans lequel sont logés les muscles.

L'espace inter-osseux , d'autant plus large ax l'examine plus près de la partie moyenne du membre, fait qu'en hautet enbas, on peut se dispenser dele traverser avec l'instrument, avant de scier les os. Le péroné se trouvant incliné en arrière, fait, à son tour, que si l'on n’a pas soin de faire tourner le pied en dedans, on est forcé d'élever beaucoup le poignet pour le scier en même temps que le tibia. Etant le plus épais et le plus solide, celui-ci doit recevoir le premier l'action de l'instrument, mais ne doit pas être complètement divisé en premier lieu , attendu que l'autre est trop grêle et trop mobile pour supporter seul les mouvements de la scie sans se rompre à la fin. La précaution de se placer toujours en dedans, lors de l'amputation de la jambe, est loin d’être indispensable. Il ne serait pas beaucoup plus difhcile de faire la section du péroné avant celle du tibia, en abaïssant le manche de la scie, si on était placé en déhors. Au reste, après la division du petit os de la jambe, il importe que ses deux bouts soient préssés l'un contre l'autre, pour éviter l’'ébranlement des deux articulations péronéo-tibiales. L'enlèvement du membre fait que le tibia offre une coupe triangulaire dont la pointe regarde en avant. Comme la peau qui le recouvre n'est doublée que par Ja couche sous-cutanée, on conçoit qu'elle puisse s'amincir , s'ulcérer ou se gangréner,, et finir par laisser l'os à découvert , si la réunion ne $e fait pas immédiatement. Aussi quelques chirurgiens militaires, Béclard et M. Guthrie

MEMBRES PELVIENS.

ensuite , ont-ils conseillé d'enlever cette pointe osseuse d’un trait de scie. Puisque les os donnent à la plaie une largeur d'environ deux pouces et demi à trois pouces en travers, tandis que d'avant en arrière leur épaisseur est tout au plus d'un pouce et demi, l'un des angles de la réunion doit regarder en dedans et en avant, tandis que l’autre sera tourné en dehors et en arrière. Les seuls muscles superficiels de la région postérieure étant susceptibles de retirer la peau vers le jarret après leur division, font qu'il devient indispensable de disséquer cette membrane dans le reste de la circonférence du membre, pour qu’elle puisse recouyrir le moignon.

IL y a toujours trois vaisseaux principaux à lier, quand on pratique l'opération au lieu d'élection : 1° la tibiale antérieure, qu'il faut isoler de son nerf collatéral, et qui est immédiatement placée sur le ligamentinter-osseux ; 2° la tibiale postérieure , appliquée sur la face antérieure du feuillet profond de l'aponévrose, vis-à-vis du point de contact des muscles fléchisseur commun et jambier postérieur; 3 la péronière, qui est enveloppée dans les fibres charnues du fléchisseur propre du gros orteil, et n'exige aucune précaution pour l'application du fil. Il est d'observation que ces trois artères se retirent fort loin dans les chairs, après l'amputation de la-jambe, et tellement que , pour saisir la première, on est quelquefois forcé d'inciser le ligament inter-osseux , et de le détacher des os dans une étendue plus ou moins considérable. J'ai déja dit que M. Ribes en trouvait la cause dans l'angle qu'est obligée de faire cette branche, pour passer de la région postérieure au-deyant de la jambe. Sans rejeter complètement son explication, qui ne serait applicable qu'à la tibiale antérieure, je pense qu'il est plus naturel d'admettre, avec M. Gensoul (1), de Lyon, que les muscles antérieurs et profonds postérieurs , étant attachés sur toute l'étendue des fosses inter-osseuses, ne peuventse rétracter , tandis que les vaisseaux, enveloppés dans un tissu cellulaire souple et lamelleux, remontent considérablement. Un peu plus haut, il faut joindre à ces branches les deux jumelles et la nutricière du tibia, avant qu'elle soit entrée dans son canal osseux. Dans certains cas , quoique déjà renfermée dans l'intérieur du canal médullaire , cette artériole peut donner’ assez de sang pour quil soit utile d'avoir recours aux moyens de l'art: Or, comme il n'est pas possible de la saisir avec des pinces, ni avec le ténaculum, pour en faire la

ligature, on est obligé de cautériser ayec un

fer:rouge, ou bien de comprimer avec une boulette de cire , de charpie, de linge, etc., qu'on introduit dans le canal osseux.

(x) Thèse inaug., Paris , 1825.

RÉGION TIBIO-TARSIENNE.

‘Les os de la jambe étant presque aussi volumineux en bas qu'à la partie supérieure, cb les muscles étant réduits à leur portion tendineuse inférieurement, en amputant au-dessus des malléoles, la peau reste presque seule pour recouvrir le moignon. Aussi est-on convenu, malgré la règle qui veut qu'on emporte le moins possible des membres, de pratiquer cette opération à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité tibiale, toutes les fois que la maladie ne force pas à remonter davantage. En effet, la cicatrice et la disposilion anatomique des parties, aprèsl'ampu'ation dans le tiers inférieur de la jambe, comme le voulaient White, de Manchester , Bromfield, Ravaton , et comme Vacca le recommande encore ne permettent que difhcilement aux malades de marcher avec les différentes machines employées par ces chirurgiens. Ce n’est pas une raison, toutefois, pour proscrire à jamais l'amputation au tiers inférieur de la jambe. Au contraire, tout porte à croire que de nouveaux perfeclionnements dans les moyens prothétiques permettront un jour d'y recourir souvent. Les auteurs qui se sont le plus occupés des varices ont dès long-temps remarqué, et tous les praticiens savent que la saphène externe en est moins souvent affectée

que l'interne. Or, la raison s’en trouve, non

pas uniquemeñt, comme on le dit généralement, dans le volume, ou la longueur plus considérable de celle-ci, mais bien dans l’espèce d'étranglement que lui fait subir le bord inférieur du canal crural dans l'aine pendant l'extension de la cuisse, tandis que l'autre se traîne mollement entre les tissus en arrivant au jarret. Sans être aussi complètes qu'à l'avant-bras, les gaînes fibreuses de la jambe sont assez distinctes cependant pour que leurs points d'intersection se traduisent au dehors par autant de rainures. Permettant d'arriver aux artères, de même que les saillies intermédiaires conduisent sur le corps des muscles, ces rainures méritent toute l'attention du chirurgien dans les opérations. En avant, une d'elles tombe entre le jambier antérieur et l'extenseur commun. On n'a pas de meilleur guide pour lier l'artère tibiale. Une autre, séparant les extenseurs du péronier latéral , correspond au point le plus superficiel du péroné. Plus en dehors celle que présente le mollet conduit à l'artère péronière, comme la première sur la tibiale. La gaîne des deux péroniers est si forte que le pus peut la parcourir d'un bout à l’autre comme un étui , ainsi que je l’ai vu une fois, sur un sujet affecté de ca. rie à l'articulation péronéo-tibiale supérieure.

Ant. V.— Région tibio-tarsienne.

Cette partie du membre qui comprend les malléoles, le coude-pied, et la partie inférieure

du tendon d'Achille, offre en dedans et en dehors les saillies malléolaires, en arrière desquelles se voit la fin des gouttières tibio et péronéo-calcaniennes. Transversalement, sux le coude-pied proprement dit, le doigt découvre, de dedans en dehors : 1° un enfoncement qui sépare la malléole interne du tendon du jambier antérieur; 2° une saillie, due à ce tendon lui-même; 8 un second enfoncemént, qui le sépare du tendon extenseur propre du gros orteil; 4 une autre saillie, correspondant à l'extenseur commun.

A. En dedans on voit : Le le relief malléolaire; Zune petite excavation au-dessous et en avant de sa pointe , excavalion qui sépare le tendon du jambier postérieur de celui du jambier antérieur; 3° à six ou huit lignes en arrière un peut relief qui n'offre d'intérèt qu'en ce qu'il correspond à l'insertion postéricure de la gaine fibreuse qui sépare les-tendons fléchisseurs des ortcils des autres parties molles.

1° La peau, fine, mince, glabre, peu extensible, ne renferme presque pas de follicules sébacés. Aussi doit-on la ménager autant que possible dans les opérations. Il résulte également de ses caractères que les ulcéralions mettent promptement l'os à découvert, et finissent par en déterminer la nécrose. C'est ce qu'on voit, par exemple, à la suite des fraclures du péroné, quand elles ont été mal maintenues, et lorsque le bord externe du pied s'est plus ou moins renyersé en dehors,

2° Sur la malléole même, la couche souscutanée étant twès-mince, d'une texture serrée, fait qu'après les coups et les contusions, il ne s'y forme que rarement des épanchements ou des abcès. Au pourtour de celte éminence, on la voit revêtir les caractères qui la distinguent dans les régions environnantes, En ayant, elle est en mème temps lamelleuse et filamenteuse. La veine ainsi que le nerf saphènes internes s'y trouvent renfermés. En arrière, elle est filamenteuse seulement , et forme une couche cellulo-graisseuse très-dense et peloton: née; ce qui explique la violence des douleurs que ressentent les malades lorsqu'elle est le siége d'une inflammation aiguë.

3 Il n'y a pas d'aponévrose. Le périoste, très-serré lui-même, adhère fortement à l'os. La malléole reçoit en ayant l'extrémité du ligament annulaire antérieur du tarse. Le ligamentannulaire interne naît de son bord postérieur pour se porter sur la saillie interne du calcanéum. C'est de son sommet que part le ligament latéral interne de l'articulation. Ces trois rubans fibreux , qui se confondent quelquefois par leurs bords, ne sont réellement qu'une dépendance de l'aponévrose, avec laquelle les deux premiers se continuent évidemment. Quoiqu'il en soit, le ligainent annulaire interne est le. seul qu'il faille examiner ici.

Faisant suite à l'äponévroséfambière, dent lés fibres sontalors plusfortes et plusrapprochées , il convertit en arcade ‘complète l'échancrure tibio-calcanienne, et bride ainsi les tendons, les vaisseaux et les nerfs qui passent de la région jambièré postérieure à la plante du pied. Cette arcade est d'abord divisée par une cloison , qui n'est autre chose qu'une conlinuation du feuillet fibreux profond de la jambe, et qui transforme en canal la fosse inter-osseuse postérieure. Sa portion antérieure est à son lour séparée en deux par une seconde cloison très-courte et fort épaisse. L'une, postérieure, plus large et beaucoup'moins solide , renferme le muscle fléchisseur propre du gros orteil, les vaisseaux et les nerfs tibiaux postérieurs. L'autre, antérieure, formant un canal ostéofibreux très-solide , se trouve encore subdivisée en deux coulisses collées l’une sur l’autre pour le ‘tendon du fléchisseur ‘commun “des orteils , qui est en arrière, et pour celui du jambier postérieur, qui est en ayant et comme collé sur la fosse postérieure de la malléole. 11 importe d’avoir cette disposition anatomique bien présente à la pensée , lorsqu'on veut lier l'artère tibiale postérieure derrière l'éminence malléolaire.

& Le me du jambier postérieur, le plus gros et le plus court de tous, étant immédialement appliqué contre cette saillie, il serait facile d'ouvrir sa coulisse, en incisant trop en avant. Commeil est tapissé par une membrane synoviäile, on peut croire qu'une blessure de ce genre‘ne manqueraït pas de produire une inflammation très-grave, d'autant plus qu'elle pourrait se transmeltre à la synoviale de l'articulation. Il est bon de remarquer , pourtant, que le jambier postérieur n’allant que jusqu'à los scaphoïde, sans se méler aux parties molles du pied , l'inflammation de sa gaine ne paraît pas devoir entrainer nécessairement la suppuralion des parties profondes de la région plantaire.

Un peu plus en arrière se voit le tendon du fléchisseur commun, qui n'appuic pas simplement sur la partie postérieure de la malléole, mais bien sur l'articulation tibio-astragalienne , ainsi que sur celle de l’astragale avec le calcanéum ; d'où il suit que la phlegmasie de sa coulisse est beaucoup plus dangereuse que celle du précédent.

Le fléchisseur du gros orteil , conservant quelques fibres charnues, se trouve plus en arrière encore, hors des coulisses précédentes, ‘et dans la même gaïîne que les vaisseaux et le nerf. D'abord enveloppé d'un tissu cellulaire lamelleux assez souple, il s'engage bientôt aussi dans une gaîne particulière, en croisant, obliquementde derrière en devant ct de dehors en dedans , la face postérieure de l’astragale et les tendons sus-indiqués , pour venir gagner la face inférieure de la petite tête du calcanéum; en

MEMBRES PELVIENS.

sorle que, sansavoir une membrane’ synoviale parbculière, il finit pars’en former une aüx dépens de celle du fléchisseur commun: ce qui faitque l'inflammation de l'une est pour ainsi dire commune à l'autre.

Quelquefois le mouvement de flexion des orteils laisse entendre dans cette région un bruit, une espèce de craquement accompagné de douleurs, et parfois de gonflement. C'est un état semblable à celui que j'ai indiqué en parlant des4endons long abducteur et court extenseur du pouce. Seulement on le rencontre moins souvent ici qu'à la main ,et, comme les parties sont plus profondément situées, il est moins facile de l'étudier, Un malade traité à-l'hôpital de la Faculté , en 1825 , l'a présenté d'une manière assez prononcée; mais je n'ai point appris que personne ait eu l’occasion d'examiner l'état des parties sur le cadavre.

5° Artères. Plusieurs rameaux de la malléolaire interne se trouvent en ayant. La tibiale postérieure est là seule qui mérite quelque attention. Le tendon du gros orteil est en dehors, et le nerf en arrière. La coulisse du fléchisseur commun cst en ayant, et un peu en dedans.

Le côté interne et un peu postérieuf de l'artère n'est couvert que par la portion du ligament annulaire interne qui se continue avec l'aponévrose de la jambe, ou par ce ligament luimême. On est sûr par conséquent de la trouver en faisant une incision en demi-lune, à deux ou trois lignes en arrière dela malléoleinterne. Alors il suffit de diviser la peau , là couche sous-cutanée , qui est plus ou moins épaisse et toujours très-dense ; enfin, l'aponévrose, dont les fibres sont transversales et plus ou moins écartées : le vaisseau, entouré de ses veines

‘ collatérales et d'une couche cellulo-graisseuse

assez serrée, est à peu près constamment en contact immédiat avec le feuillet fibreux. 11 importe surtout, en pratiquant cette opération, de ne pas inciser trop près de la malléole, afin d'éviter les coulisses tendineuses, et de ne pas trop s'en éloigner non plus, parce qu'on tomberait en arrière de l'artère. Cependant ce dernierinconvénientserait moins grave que le premier, et sile nerf était mis en évidence, il serait aisé de revenir à l'artère, qui est toujours en avant.

6° Veines. La saphène interne, passant du dos du pied dans la région jambière interne, rampe ordinairement sur le devant de la saillie malléolaire. Gomme elle est sous-cutanée, on la pique quelquefois dans cetendroit, mais seulement chez les sujets gras, et lorsqu'elle n'estpas assez distincte au-dessus, atlendu que, quand on peut le faire, il vaut mieux pratiquer la saignée plus haut, à cause du voisinage de l'articulation. Les tibiales postérieures forment souvent, chez les vieillards ou les sujets affectés de varices , un plexus assez compliqué pour embarrasser beaucoup le chirurgien dans

RÉGION TIBIO-TARSIENNE;

l'opération dont il était question tout-à-l'heure.

7e Les lymphatiques n'offrent rien ici, sous le rapport chirurgical, qui n'ait été noté dans lesrégions précédentes. Le nerf saphène interne est disposé, relativement à la veine du même nom , comme dans la région jambière interne, Le tibial postérieur , qui, plus haut, était en dehors de l'artère, finit par se trouver en dedans, ayant même d’avoir abandonné l'arcade tibio-calcanienne.

B: La malléole externe, séparée du dos du pied par un‘ereux qui correspond à l’excavation astragalo-calcanienne, est éloignée du talon par la fin de la gouttière péronéo-calcanienne, qui fait qu'on pénétrerait facilement dans l'articulation. Entre ces deux dépressions etau-dessous, on sent un relief formé d’abord par les tendons péroniers latéraux, ensuite par la tubérosité qui existe sur la face externe du calcanéum.

1° La peau, mince, glabre, et renfermant peu de follicules sébacés , y est plus souple et beaucoup plus extensible que sur la malléole interne + en sorte qu’elle permet la réunion immédiate des plaies, pourvu que la perte de substance ne soit pas trop considérable, ainsi que la formation de collections, d'épanchements, d'abcès, elc., et qu'elle ne se déchire pas avec la même facilité dans les tractions que le pied peut exercer sur elle lorsqu'il se renverse en dedans.

20 La couche sous-cutanée, souple et lamelleuse sur la malléole même , n'est filamenteuse qu'en arrière; encore cette disposition est-elle beaucoup moins marquée qu'aux environs de la malléole interne. Il s'y forme assez souvent une bourse muqueuse comme au genou , chez les tailleurs surtout. Des tumeurs hématiques et des abcès peuvent alors s'y développer.

J'en ai recueilli deux exemples, en ayril etmaïi 1833, à la Pitié.

3 Des bords, ainsi que de la pointe de la malléole, l'aponéyrose diverge sous forme de bandelettes plus ou moins distinctes, et se porte sur le devant de Ja face externe du calcanéum, de manière à ne faire évidemment partie du fascia de la jambe que tout-à-fait en arrière et en haut. C'est dans ce sens, aussi, qu'elle forme une gaîne pour les tendons péronicrs latéraux, gaine unique jusqu'au bas de la malléole, mais qu'une cloison, qui se fixe sur la crête externe du calcanéum,, divise bientôt en deux coulisses particulières. Avant sa bifurcation, ce canal ostéo-fibreux est extrémement fort et solide. II s'affaiblit ensuite assez rapidement, et finit par se convertir en tissu cellulaire, au moins pour ce qui concerne le court péronier latéral.

4° Les tendons péroniers latéraux , d'abord placés sur la face externe du péroné, dansla région antérieure de la jambe, se conlournent graduellement en arrière, La coulisse qui les

renferme ne paraît étre qu'une suite du canal aponévrotique qui les maintenait isolés à la jambe. Sa cloison intermédiaire, d abordtrèsmince , s'épaissit ensuite detelle sorte qu il est dificile de concevoir que le grand péromier latéral, qui est en arrière, puisse la rompre pour passer dans le canal du court péronier.

Cependant il existe quelques faits, un, entre autnes , que j'ai observé sur un militaire , qui sembleraient devoir faire admettre, non-seulement cette espèce de déplacement, mais encore que la gaîne elle-même a pu se déchirer aussi, et permettre aux deux tendons de remonter sur la face extérne de la malléole. Ce serait, d'ailleurs, un accident assez grave- Outre les douleurs et l'inflammation: qui pourraient en résulter, l’action des deux muscles péroniers serait intervertie. Au lieu de rester extenseur, à la manière du jambier postéricur, le court péronier deviendrait fléchisseur, et l'action de l'autre serait presque xéduite à l'abduction. Quant à la surface synoviale qui les enveloppe, comme elle leur est d'abord commune, quoique celle. de lun se perde bientôt sur le dos du pied, sa blessure n'en estpas moins dangereuse, attendu que celle de l’autre transporte promptement Ja phlegmasie dans la région plantaire. Leur frottément derrière la malléole les expose d'ailleurs à produirele gonflement et la crépitation douloureuse déjà signalés à l’occasion du grand abducteur du pouce, etquelj'airemarqués une fois dans la coulisse sous-malléolaire interne.

5e L'artère malléolaire externe, la branche postérieure de la péronière en arrière, quand elle existe, la branche antérieure du même tronc en ayant, et quelques autres rameaux de la tibiale antérieure, se rencontrent dans cetle région, mais ne méritent aucune altention dans la pratique des opérations.

Go Les veines qui accompagnent les artères ne sont pas plus importantes. Une seule est digne d’être notée, c'est la saphène externe. Venant du dos du pied, comme Ja saphène interne, elle serpente aussi dans la couche sous-cutanée, ct passe derrière la malléole pour arriver dans la gouttière péronéo-calcanienne. Quoique assez volurmineuse chez certains sujets, on l'ouvre rarement, néanmoins, parce que l'opération est ordinairement plus facile sur l'interne.

7° Les lymphatiques sont presque tous superficiels.

8° Le nerf saphène externe est le seulqu'on voie aux environs de la malléole externe. Donnant d'assez nombreux rameaux au tissu cellulaire de la face externe du talon, il peut et doit concourir à rendre très-douloureuses les inflammations phlegmoncuses de cette partie.

C. Compris entre les deux malléoles, la tête de l’astragale ; etla région jambière antérieure,

le coude-piod présente à l'extérieur , de dedans en dehors, les saillies et les dépressions indiquées en commençant.

1e Chez les habitants de la campagne, les ouvriers livrés à des travaux pénibles, ceux surtout qui n'ont pas l'habitude de porter des bas, la peau est très-épaisse et rugueuse, En général un peu plus dense que dans les régions environnantes, elle offre souvent des rides transversales, qui dépendent évidemment des Mouvements du pied sur la jambe. Des poils Pombragent quelquefois. Des folliculess'yrencontrent en assez grand nombre, et sécrètent en abondance une matière quiexplique en partie pourquoi cette région du pied se salit plus promptement que les autres, et devient quelquefois le siège de gerçures,

20 La couche sous-cutance , faisant suiteà la couche semblable de la jambe, renferme une assez grande quantité de cellules graïsseuses. Ses lames se serrent, et se rapprochent en descendant, de manière que, d'une malléole à l'autre , les téguments sont assez fortement unis au ligament annulaire , et que les infiltrations sous-cutanées sont généralement arrêtées par cette bride. Aussi, les abcès superficiels se propagent-ils difhcilement du bas de la jambe sur le dos du pied, et les enfants ainsi que les sujets gras ont-ils le coude-pied comme étranglé. En un mot, on trouve ici la répétition de ce qui existe sur la face dorsale du poignet.

3° L'aponévrose, continuant celle de la région jambière antérieure, y est d'abord trèsmince, et presque simplement celluleuse. Après avoir formé le ligament annulaire antérieur, celless’xmincit de nouveau, pour donner naissance à l'aponévrose dorsale du pied. La bandelette transversale, qui réunit les deux malléoles , est remarquable par les gaînes qu'elle fournit aux tendons. Sans elle, les muscles exténseurs du pied s'éloigneraient considérablement, en se contractant, du devant de l’'articulation. Perdant alors une grande partie de leur force, ils déformeraient lemembre. L'espace qui la sépare de l'article, le tissu cellulaire lamelleux qui remplit ce vide et les toiles qui unissent ou entourent les tendons, montrent que les abcès doivent yétre dangeveux. Retenus par les tissus fibreux en haut, en bas et du côté de la peau, refoulés en arrière , ils peuvent fuser vers la poulie de l'astragale ou la jointure scaphoïdo-astragalienne, et amener ainsi unealtération des plus graves. J1 faudrait, en conséquence, les ouvrir de bonne heure; mais, d'une part, leur profondeur ne permet d'en constater l'existence que très-tard, et, de l'autre, les tendons entre lesquels on est forcé de passer en rendent l'incision assez délicate. Large ct forte en dedans, clle paraît d'abord formée de deux rubans placés l'un au-dessus de l'autre, et qui se dé:

MEMBRES PELVIENS.

doublent Pour former une coulisse au jambier antérieur, La Jame postérieure de sa partieinférieure est plus forte que l'antérieure, et c est particulièrement celle-ci qui conslitue le ligament annulaire antérieur du tarse, Après avoir engaîné le tendon du jambier, elle se dédouble de nouveau pour embrasser celui de l'extenseur propre du gros ortcil, d'abord, et ensuite ceux de l’extenseur commun et du péronier antérieur; de sorte que Je premier est séparé des seconds par une cloison mince, mais forte, qui ressemble plutôtaux toiles tendineuses synoyiales qu'aux lames véritablement fibreuses.

4° Sept tendons traversent cette région. Celui du jambier antérieur , renfermé dans sa double coulisse, descend obliquement vers le premier os cunéiforme, Celui du gros orteil, glissant dans une gaîne plus molle, marche obliquement aussi vers la face dorsale du premier os mélatarsien. Les quatre branches de l’extenseur commun , rassemblées en faisceau jusqu’à leur sortie du ligament annulaire, s'éparpillent ensuite pour se porter vers la racine des quatre derniers orteils. Enfin , celui du péronier ne doit étre considéré que comme une cinquième branche .de l'extenseur commun qui passe dans la même gaîne. Étant unis par une synoviale qui les accompagne sous forme de toile jusque sur le dos du pied, ils font que les blessures qui pénètrent dans ces gaines sont extrémement dangereuses.

5° Artères. La tibiale antérieure, qui prend ici le nom de pédieuse, est laseule branche un peu volumineuse qu'on y rencontre. Les malléolairess'en détachent ordinairement un peu plus haut, et la dorsale du tarse plus en avant. Placée alors entre l’exténseur commun et l’extenseur propre, elle est toujours un peu plus rapprochée de la malléole interne que de l'externe. Pour la découvrir , il faudrait inciser dans la fossette médiane du tarse, parallèlement au bord externe du tendon extenseur du premier orteil. On aurait à diviser la peau, la couche sous-cutanée , leligament annulaire, puis une couche lamelleuse très-solide et difficile à déchirer ayec la sonde cannelée; mais cette ligature ne sera que rarement tentée:

le parce que l'arlère est trop profondément située; 2° parce qu'il n'est pas toujours facile de laisser intactes les coulisses tendineuses , et de s'opposer à l'inflammation ; 3° parceque l'opéralion, très-facile au-dessus des malléoles, y offre les mêmes avantages sans faire courir les mêmes dangers; 4° parce que la compression en est généralement facile.

6° Les veines qui accompagnent l'artère pédieuse et qui l'entourent sont les principales, la couche sous-cutanée n'en renfermant que quelques rameaux qui vont se jeter dans les saphènes, et qu'il est rare de voir passer à l'état variqueux.

< RÉGION TIBIO-TARSIENNE.

7e Les Zymphatiques sont en général peu | fournis. Les superficiels, irrégulièrement dis- | séminés, passent dans les régions jambières interne et antérieure. Ceux qui accompagnent les vaisseaux sanguins n'ont rien qui doive arxèter plus long-temps. ,

Se Les deux nerfs superficiels du dos du pied * branches de bifurcation du museulo-cutané, se trouvent dans les lames profondes de la

couche sous-cutanée. Marchant en divergeant vers le métatarse, ils peuvent être tiraillés ou divisés dans lesincisions, même superficielles. Les nerfs profonds, continuation du tibial antérieur, suivent à peu près la même direction. La branche interne reste, en général ; sus le côté correspondant de l'artère pédieuse. L'externe s'en écarte ordinairement beaucoup.

Elles sont toutes les deux très-rapprochées des os et recouvertes par les tendons.

D. Séparé des malléoles par la parie la plus large des gouttières péronéo et tibio-calcamiennes, le ‘tendon d'Achille forme là une corde parfaitement isolée , très-écartée de l’articulation de la jambe. Plus son écartement est considérable, plus le bras de la puissance du leyier. que représente le picd a de longueur, plus, par conséquent, la station doit avoir de solidité et la progression de facilité. Une épée, ou autre corps vulnérant semblable, pourrait facilement traverser la jambe de partien part au-deyant, sans le blesser et sans toucher aux vaisseaux non plus qu'aux tendons et muscles profonds. 1° La peau, épaisse, rugueuse, se gerçant avec facilité, surtout en arrière, s'amincit graduellement sur les côtés, et revêt bientôt les caractères de celle qui recouvre les malléoles. Il estrare qu'elle:se recouvre de poils ; mais elle renferme beaucoup de follicules sébacés. 2° La couche sous - cutanée, dense, filamenteuse, comme fibreuse , contenant beaucoup de vésicules graisseuses réunies en pelotons, adhère d'une manière fort serrée aux lames aponéyrotique et cutanée. En se rapprochant du talon, elle devient élastique, s'épaissit, et commence à prendre les caractères du coussinct que nous verrons bientôt à la région plantaire du pied. Au-dessus du talon, elle est déjà assez serrée pour que les piqüres, lescontusions ou autres blessures, y produisent promptement des inflammations accompagnées de douleurs extrémement vives. On y trouve, d'ailleurs, des filets nerveux en assez grand nombre, fournis par le tibial postérieur , par le saphène interne en dedans, et parle sapbène externe en dehors.

C’est ici que viennent sé terminer les trois feuillets aponévrotiques de la région jambière postérieure , allant d'une part se continuer avec les bandelettes fibreuses calcanéo-malléolaires ou les coulisses des tendons, et, de l’autre, se fondre tout-à-fait en arrière, dans la couche élastique sous-cutanée.

3 Le tendon d'Achille, remarquable derrière les malléoles , comme dans toute son étendue, par sa force et son volume, l'est encore par la manière dont il s'insère sur le calcanéum. Ne s'attachant que dans la moitié inférieure de la face postérieure de cet os, il est séparé de l'autre moitié par une bourse synoviale très-distincte, et qui se remplit quelquefois de fluides. Ainsi disposé, il peut agir avec plus de force sur le talon; mais, aussi, une division transversale pourrait encore le séparer complètement du calcanéum, à un pouce audessus de sa terminaison. Sa rupture présente les mêmes particularités qu'au bas de la jambe. Seulement, si elle avait lieu tout-à-fait en bas, l'adhérence des parties étant plus forte, sa rélraction serait beaucoup moindre: C'est ainsi que me semble s'expliquer assez naturel-

‘lement l'observation rapportée par A. Paré:

Les artères, les veines, les lymphaliques, et les nerfs ne sontici d'aucune importance chirurgicale. à

4 Squelette. En dedans le squelette, qui comprend naturellement la malléole tibiale, comprendrait aussi la face interne de l'astragale et une partie de celle du calcanéum, si ces parties ne rentraient plus spécialement dans la composition du pied. Se prolongeant assez pour cacher l'articulation tibio-astragalienne ainsi protégée contre l'action des corps extérieurs, oblique en dedans, appliquée d'une manière assez serrée contre le premier os du tarse, assez mince relativement au volume du tibia, et très-solidement fixée par sa pointe à la petite tubérosité du calcanéum, ainsi qu'à l portion rugueuse de la face tibiale de l’'astragale, la malléole peut se briser dans un

. renversement du pied sur son bord interne, --plutôt que d'en permettre Ja luxation. La gout-

tière creusée sur son ‘bord postérieur , et qui est continuée au-dessous de sa pointe par le ligament latéral interne , forme une véritable poulie de renvoi au tendon du jambier: postéricur. Le fond de cette gouttière , au reste, est tapissé par une couche fibreuse très-serrée dont la surface libre est assez souvent revêtue d'un véritable cartilage, et qui met la synoviale articulaire en sûreté pendant l'action des muscles.

. Le cinquième inférieur du péroné le constitue particulièrement. en dehors. On peut y joindre une partie de la face externe de l’astragale et du calcanéum. Il comprend, par conséquent, l'articulation péronéo-tibiale inférieure, dont l'appareil fibreux se compose des ligaments péronéo-tibiaux antérieur et postérieur, ct du tissu jaune qui fixe le péroné dans la cavité sygmoïde du tibia, et que l'on connait sous le nom de ligament inter-arliculaire, Quoique immobile et très-serrée, cette articulation est, cependant, susceptible de diastasis ou d'écartement, accident qui paraît même accompagner fréquemment les entorses

Un peu graves. Se prolongeant plus bas que l'interne ; la malléole externe est micux disposée pour soutenir le pied, qui, par sa position, tend continuellement à se renverser en dehors. D'un autre côté, comme l'interne, cette malléole cache l'articulation tibio-larsienne, eb présente une goutlière: encore plus profonde sursa face postérieure. La membrane synoviale de l'articulation calcanéo-astragalienne est si lâche que souvent elle s'échappe entre les deux péroniers latéraux, en avant ou même en arrière de leurs gaînes, de manière à former de véritables nôdus, ou ganglions, qu'il faudrait se garder d'ouvrir.

En avant le squelette n'offre à examiner que le devant de la mortaise des os de la jambe, eb unepartie.de la face supérieure de Pastragale. La membrane synoviale, n'étant soutenue dans ce sens que par une lame fibreuse lâche. faible et très-mince, ferait aisément saillie au-dessous du ligament annulaire, et spécialement dans les excavations latérales out malléolaires, La, surface articulaire de l’astragale, convexe d'avant en arrière et formant une espèce de poulie, permet une flexion assez prononcée du pied sur la jambe; flexion encore favorisée par l'échancrure qu'on trouve audevant, et qui la sépare de la tête de l'os, Cependant, archoutant contre le bord antérieur du “Ubia, cette échancrure. s'oppose presque invinciblement aux luxations de la jambe en arrière , à moins que la pointe du pied ne porte àfaux, ou que le poids du corps ne soit augmenté par une chute ou par un fardeau plus ou moins pesant. Lorsque ce déplacement a lieu » Je tibia, reporté sur l'échancrure postéricure du calcanéum, n'est arrété que par le tendon d'Achille. Le dos du pied se renverse fortement sur le devant de la jambe, ct sil n’y a pas de complication ; la réduction ne parait pas devoir en être très-difficile. IL suffit de faire attention. à la manière dont l'astragale est emboïté dans la mortaise péronéo-libiale, pour se convaincre qu'il n'en est pas de même dans les luxations en dedans ou en dehors.

Du reste, l'articulation est asséz mal pros tégée dans la région que nous étudions, pour qu'un corps étranger, un instrument piquant ou tranchant, puisse facilement Louvrir, en pénétrant surtout par les différentes fossettes indiquées en parlant du coudc-pied à l'extérieur.

Le calcanéum, supportant le poids du corps parla partie moyenne de sa surface supérieure, dépasse. assez la jambe en arrière pour que l’action des corps externes puisse 1e rompre ct que les muscles du mollet en déterminent aussi quelquefois la fracture. D'un autre côté, l'échancrure transversale, arrondie, qui en sépare la surface articulaire du tendon d’Achille, concourt à former l'espèce de voûte ou de profonde gouttière qu'on remarque sur

MEMÉRES PELVIENS.

sa face interne, La malléole tibiale, qui descend moins bas que l'externe , fait que, dans la station, les ligaments internes supportent

un bien plus grand effort que les externes, et.

donne en partie raison de la fréquence plus grande des luxations dans ce sens. Quant à la face postérieure de l'articulation, on voit que les ligaments augmentent un peu la profondeur de la cavité péronéo-tibiale, et que l’astragale, assez fortement incliné ; Mais qui ne kés dépasse point en arrière , est encore plus facile à repousser en avant que dans ce dernier sens. Cependant on conçoit, d’après la faiblesse des ligaments et la disposition des surfaces, que, dans certains cas. d'extension forcée, la jambe puisse être rejetée sur le dos du pied, ct l'astragale renversé sur la face postérieure du tibia. Le. poids dont est chargée l'articulalion tibio-tarsienne et les frottements que déterminent ses mouvements continuels expliquent la- fréquence de ses maladies. La synoviale lâche qui en borde le contour, soutenue en arrière par le tendon d'Achille, ne proémine jamais de ce côté, L'étroitesse des ligaments latéraux externes lui permettrait, au contraire, de s'échapper entre eux, si la malléole n'y mettait obstacle. Le ruban fibreux interne la retient trop fortement en dedans pour qu'elle s'y présente. En ayant, la bandelette ligamenteuse ne l'arrête que très-faiblement, mais le ligament annulaire et les tendons la forcent bientôt à se rejeter sur-les côtés. Aussi est-ce en avant des malléoles et derrière l'externe qu'elle vient ordinairement faire saillie dans les hydarthroses. et les tumeurs blanches. Si elle se laisse déchirer, ulcérer par le pus, c'est également dans ces points que les téguments se désorganisent, quand même l'ouverture de l’article se serait effectuée sur toute autre régien. Nulle région n'offrant autant d'inégalités, on conçoit la difficulté d'appliquer sur elle une compression exacte, La longueur du diamètre antéro-postérieur, ou qui s'étend du coude-pied au ta- Jon, et la tension continuelle des cordons extenseurs des orteils, rendent compte de la fatigue, de la douleur même causée par les tours de bande dans ce sens. La compression s'y fait d'ailleurs sentir avec d'autant plus de force que, formant une espèce de gorge, le coude-pied devient comme le centre des doloires qui divergent sur l'arc postérieur de la région.

L'extrémité des os de la jambe est tellement superficielle du côté de la peau qu'en les découvrant l’un après l’autre pour les reséquer séparément, ainsi que l'ont fait MM. Moreau et Roux, l'opération est à la fois moins dificile et moins dangereuse qu'on ne serait porté à le penser. Les tendons latéraux, refoulés vers la ligne médiane, permettent de glisser

une scie à chaînons entre le tibiact le péroné, #

DU PIED

qu'on sépare ensuite aisément de haut.en bas. Les cas assez nombreux déjà où cette résection a été pratiquée pour des luxations compliquées de saillies des têtes articulaires à travers Ja peau déchirée prouvent que des fonctions du pied se rétablissent ensuite en grande partie, et qu'une telle opération mérite d'étre conservée dans la pratique (1).

ART. VI.—Du pied.

Cette partie, qui ressemble à la main sous tant de rapports, est disposée de manière que sa face inférieure porte horizontalement sur le sol, dansla position verticale, et que sa face supérieure reçoit le poids du corps, vers la réunion de ses trois quarts antérieurs avec son quart postérieur. Sa forme est celle d’un triangle irrégulier, dont la base serait représentée par les orteils, et la pointe par le talon.

A. Limitée par le coude-pied en arrière, et par la racine des orteils en ayant, la région dorsale du pied, plus ou ‘moins fortement bombée en dedans, s'aplatit peu à peu, et semble s'épanouir en avant. En arrière , on distinguc un relicf, assez prononcé chez certaines personnes, et qui correspond à la parte charnue du muscle pédieux. En se reportant vers le bord interne, on remarque la suite des saillies et enfoncements notés à l'occasion du coude-pied. En avant, on sent à travers la peau, chez les personnes maigres surtout, et lorsque les oxteils sont étendus, les tendons et les gouttières qui les séparent les uns des autres. Par un examen attentif on découvre encore un grand nombre d'autres objets, plus importants même que les précédents; mais, comme ïls sont particulièrement relatifs aux

Larticulations et aux amputations, j'y reviendraï en parlant du squelette.

1° Dans le jeune âge et chez la femme, Za

| peau en est fine, lisse, assez extensible et trèssouple. Chez l'homme adulte, elle supporte habituellement un petit groupe de poils, sur |la partie la plus convexe de la région. Son épaisseux cst aussi plus considérable dans ce point, et, comme au coude-pied , il n’est pas rare de la voir rugueuse, gercée, couverte Idécailles, chez les paysans. Assez souvent même elle s'épaissit de manière à former une tumeur dure et plus ou moins volumineuse, La méme cause en détermine aussi quelquefois l’ulcération, et ses blessures avec perte de substance sont longues et difficiles à cicatiser. Jouissant partout ailleurs d'une grande mobilité, ses divisions récentes sont assez faciles à réunir immédiatement.

2 L'épaisseur de la couche sous-cutance va-

rie considérablement, Chez les femmes et les

(Gi) Andrieu, Thèse, n. 214, Paris, 183a,

enfants, elle fait souvent disparaître toutes les inégalités dé la région, tandis que, chez l'homme, ilest rare qu'elle acquière une sem= blable épaisseur: Ce n'est pas-que les cellules graisseuses y abondent dans un cas plutôt que dans l'autre, maisbien parce qu’elle est composée de lamelles susceptibles de se rapprocher ou de se raréfier plus ou moins. Aussi, quoique mince et comme aponéyrolique chez les sujets maigres, dès que l'inflammation s'y développe, devient-elle promptement le siége d'un gonflement considérable. La suppuration s'y forme avec beaucoup de rapidité, et, comme son adhérence avec la peau et les tissus sous-jacents n’est pas rès-intime, les érysipèles phlegmoneux y sont bientôt suivis d’un décollement très-étendu. Dans lesamputations, elle permet d'entraîner assez les téguments en arrière pour en rendre la dissection inutile.

3° L'aponévrose du dos du pied a générale:

ment été décrite d'une manière fort inexacte. On peut la faire partir du bord tibial de la région. Ses lames s'écartent alors pour embrasser le tendon extenseur du gros orteil, dont elles continuent ainsi la gaine. Réappliquées en dehors de ce tendon, elles s'écartent de nouveau pour passer, l’une sur la face superficielle, l'autre sous la face profonde du muscle pédicux, des tendons de l'extenseur commun, et se réunir, enfin, en dehors, avant de se fixer sur le bord externe du pied, en se confondant avec le périoste et se continuant avec l'aponévrose plantaire. En arrière elle fait évidemmentsuite à l'aponévrose du coude pied. En avant ses deux couches, n'étant plus écarlées que par les tendons, se rapprochént, s'unissent avec la toile synoviale, et finissent par se perdre dans la couche celluleuse du dos des orteils. D’après cela on conçoit qu'il peut y avoir deux espèces d'abcès au pied, l'une qui, ayant son siége dans la couche sous-cutanée , peut exister quelque temps sans affecter d'autres éléments, l'autre, qui, se déve-: loppant entre les lames du fascia, entraîne presque toujours la mortification des tendous et persiste plus long-temps que la précédente ; avant de pouvoir être reconnue. Souvent aussi la phlegmasie de l’une se transmet immédiatement à l'autre, et le pus, d'abord accumulé sous l'aponéyrose ,la franchit bientôt pour se placer dans la couche sous-cutanée etsoulever la peau. La fluctuation, d'ailleurs, dans un cas comme dans l’autre, est rarement diflicile à sentir, par la raison que l'épaisseur des parties molles n'est jamais lrès-grande.

4 Les muscles ct tendons sont les mêmes qu'au coude-pied, et, de plus, la presque totalité du pédieux: La continuation du jambier antérieur, qui passe au-devant et à la face interne del’osscaphoïde , pour s'attacher au bord inférieur du cunéiforme, fait un relief tellement distinct, quand il est tendu, qu'il pour-

rait être complètement divisé transversalement, quoique l'articulation tibio-tarsienne n'eût pas été atteinie. L'extenseur propre du gros orteil , qui croise, sous une direction trèslégèrement oblique, les articulations de l’astragale et du scaphoïde, du scaphoïde et du premier cunéiforme, de celui-ciet du premier métatarsien, avant d'arriver au doigt qu'il doit mouvoir, recevant de l'aponévrose une gaine fibreuse plus forte en avant qu'en arrière , peut agir librement et indépendamment de ceux qui l'entourent; de même que son enyeloppe synoviale peut être affectée seule, et qu'un instrument tranchant , porté sur la face supérieure du bord interne du pied, peut le diviser sans toucher aux autres. En s'écartant, les quatre tendons de l'extenseur commun étalent en membrane la tunique synoviale qui les entourait au coude-pied. En se portant vers le dos des orteils, ils croisent obliquement la face externe du muscle pédieux. Quant au péronier, on sait qu'il s'épanouit sur la face supérieure du cinquième métalarsien, Comme tous ces tendons rampent entre les feuillets de l'aponévrose, on voit à quelle profondeur on peut pénétrer sans les atteindre. On voit aussi, d'après leur direction et l'écartement qui sépare chacun d’eux, dans quel sens il convient de pratiquer les incisions pour les éviter, et quelles sont les blessures qui les diviseront le plus fréquemment.

Le pédieux, naissant en pointe de l'excavation astragalo-calcanienne, se divise bientôt en quatre, quelquefois même en cinq portions, pour se porter aux quatre premiers orteils dans un cas, et à tous les cinq dans lPautre. De toutes ces portions, l'interne ou la première est la plus importante en chirurgie, et presque toujours aussi la plus volumineuse.

Autotal il estdisposé detelle sorte que, dans les incisions profondes, on ne manque pas de le diviser presque en travers, si l'on veut ménager les tendons du long extenseur commun.

5° Artères. Une seule mérite quelque attention. Suile de la tibiale, elle porte le nom de pédieuse, et n'est séparée des os que par une lame fibreuse confondue avec les ligaments.

Suivant assez exactement la direction d’une ligne qu’on ferait partir du milieu du coudepied pour la conduire sur l'extrémité postérieure du premier espace inter-osseux, elle repose sur la tête de l'astragale, et son articulation avec le scaphoïde, sur la face dorsale de ce dernier, et, enfin, sur l’interstice articulaire des deux premiers cunéiformes. Vis-àvis de la tête de l'astragale , ou quelques lignes plus en avant, elle se place sur le côté externe de l'extenseur du grosorteil. La branche interne du nerf profond suit son côté interne. En dehors , elle est d'abord côtoyée par le premier tendon de l'extenseur commun, qui en est éloigné de deux ou trois lignes , lorsqu'il

PELVIENS.

arrive sur Île dos du second 05 métatarsien. De ce côté c'est le premierfaisceau du muscle pédicux qui contracte avec elle les rapports les plus im portants, En arrière, il en est d'abord écarté de plusieurs lignes, maisil s'en rapproche graduel: , lement , de manière que son bord interne finit par la recouvrir, et qu’il faut le renver-

. ser en dehors pour pouvoir la saisir. Étant

recouverte par les deux lames del'aponévrose, la couche sous-cutanée et les téguments, pour la trouver avec certitude, il faudrait inciser dans la direction de la ligne indiquée d'abord, et tomber dans l'intervalle qui sépare l’extenseur propre du gros orteil de l’extenseur com= mun. Après ayoir divisé la peau, la couche celluleuse et le feuillet superficiel de l'aponévrose, on écarlerait ces deux tendons, en ménagcant, autant que possible, l'espèce de coulisse qui renferme chacun d'eux. Le mus= cle pédieux serait aussi légèrement repoussé en dehors, Alors l'artère se verrait à travers la couche fibreuse profonde, que l'on diviserait sur une sonde cannelée. Enfin, pour ménager le nerf, il sufhirait de le soulever de dedans en dchors. Ses anomalies sont nombreuses Assez souvent donnée par la péronière anté rieure, elle vient quelquefois de la malléolaire externe ou de la malléolaire interne. Je l'ai vue arriver par la gouttière calcanienne ex:

terne, de même que par l'interne, et suivre jusqu'à la fin le bord correspondant du pied® Les artères dorsales du tarse et du métatarse fournies par elle sont d’un trop petit calibre» pour fournir quelque indication dans les opés« rations. Il convient de noter cependant less deux rameaux qui, de la partie interne dumême : tronc, se portent sur le bord tibial du pieds en passant entre les tendons des muscles jam=# bier antérieur et extenseur du gros orteil. à effet, un instrument qui diviserait les tissus en avant du premier de ces tendons, pourrait A | chez certains sujets, donner lieu à une hé morrhagie assez abondante , quoique Par tère pédieuse elle-même n'eût pas été lésée.

6°. Veines. Les deux saphènes prennent ich leur origine d'une grande arcade dont la cons vexité, tournée en avant, reçoit toutes les branches ‘superficielles de la face dorsale des doigts. Renfermée dans la couche sous-cutas née , et couverte par la peau seulement, sous levée, d'ailleurs, par les tendons extenseur il arrive quelquefois que cette arcade parait plus volumineuse que les deux veines auxquels les elle sert de racine, et de telle sorte ques dans quelques sujets , on est forcé de la pré rer pour la saignée, que la proximité des tens dons etla mobilité des tissus peut y rendre diflis cile et des plus dangereuses. Ne recevant que les veinules des orteils, il est d'ailleurs rare qu'on puisse ensoulirer une grande quam tité de sang. La mollesse des lames qui la renë ferment permet aux rameaux plus ou moins

DU PIED

nombreux qui s'ouvrent dans sa concavité, ainsi qu'à toutes les branches veineuses du dos du pied, en général, dese dilaterpromptement. Aussi, favorisés par le peu d'épaisseur des parois vasculaires, par Ja hauteur de la colonne du sang et par la position la plus déclive du corps, des pelotons variqueux, ou un plexus plus ou moins compliqué, se remarquent-ils fréquemment sur la région dorsale du pied. Les rapports de ces varices avec les tendons font assez prévoir qu'il ne serait pas prudent de leur appliquer les traitements par lincision ou l’excision , avec ou sans la ligature.

Chaque branche artérielle estégalement côtoyée par une ou deux veinules. Les veines qui embrassaient l'artère tibiale antérieure se retrouvent aussi sur les côtés de la pédieuse. Ordinairement elles sont assez écartées de cette branche, dans le point où on en fait la ligature, pour qu'il soit facile de les distinguer à la couleur du sang, quand elles sont pleines, ou bien au peu d'épaisseur de leurs parois, lorsqu’elles sont vides,

7° Lymphatiques. Le plan superficiel en est le seul important. Renférmant les racines d'un certain nombre de vaisseaux qui vont :dans laine, il n'y a rien de surprenant de voir, chez certains sujets, les phlegmasies et aulres affections de la face dorsale du pied, déterminer le gonflement des glandes inguinales , ou se répéter dans un point quelconque du membre pelvien. Ils semblent jouer un grandrôle, surtout dans les érysipèles phlegmoneux déterminés par une piqûre ou quelque plaie ensuppuration. Souvent, en effet ,-on voit dans ces cas, la rougeur se disséminer par plaques, ou sous la forme de stries plus ou moins distinctes, etse propager ainsi desparties inférieuresvers les supérieures, etc.

8° Les nerfs appartiennent ici à quatre branches principales, les deux saphènes, la musculo-cutanée el la tibialeantéricure. Lesaphène internese perdant presque en entier avant d'arriver à la base du premier os métatarsien , suit toujours la veine de son nom, rampe dans les lamelles de la couche sous-cutanée, et semble se terminer dans la peau. L’externe se portant jusqu'aux orteils, auxquels il donne même des rameaux distincts, accompagne aussi la veine qui lui a donné son nom. Plus rapproché'de l'aponévrose que le précédent, on dirait qu'il est rénfermé dansune sorte de gaîne appartenant en même temps à l'aponévroseet à la couchesous-cutanée. En dernière analyse, néanmoins, il paraît se perdre dans le lissu cellulaire et les téguments,

Les deux nerfs dorsaux superficiels, occupant les lames profondes dela couche sous-cutanée, sont moins rapprochés de la peau que les veines, et se trouvent'cependant toujours séparés des tendons par l'aponéyrose, De même

que les deux saphènes, ils se perdent dansle üssu cellulaire et la peau, D’après la distribution de ces quatre cordons, on peut présumer qu'ils président particulièrement à la sensibilité des parties molles, sensibilité qui, si cette opinion élait fondée, serait complètement détruite par la section, ou mieux, l'excision d'une pete partie des nerfs saphènes et musculocutané au-dessus des malléoles ; mais, l'expérience n'ayant pas prononcé, ceci ne doit être regardé , quant à présent, que comme une gmple hypothèse.

Les deux branches profondes, terminaison du tibial antérieur, presque immédiatement appliquées sux les os, sont disposées de telle sorte que, si les précédents appartiennent, à l'appareil de la sensibilité, ils doivent, eux, présider à la motilité.

B. N'étant point divisée par la jambe, la plante du pied est beaucoup plus étendue en longueur que sa région dorsale. Se prolongeant en arrière jusqu'à l'extrémité postérieure du talon, d'une part, elle s'avance, de l'autre, de près d'un pouce sous les orteils. Saillante en avant, en arrière ct'sur sa moitié externe, elle présente une excavation plus ow moins profonde au milieu et en dedans, excayation dans laquelle vient tomber la gouttière tibiocalcanienne , et qui répète en partie la paume de la main. |

1° Nulle part aïlleurs la peau ne présente une aussi grande épaisseur. Sous le talon, celte épaisseur va quelquefois jusqu'à deux lignes. Un peu moindre sous la tête des os mélatarsiens, elle est moindre encore dans la moitié externe de la région, et l'on voit graduellementreparaitre, dans l’excavation plantaire, les caractères qui la distinguent à la paume de la main. Ses rides, toujours en petit nombre , n’offrent aucunintérét chirurgical. Lisse, égale, dépourvue de poils et de follicules qu'on puisse voir, au moins dans le premier point désigné , elle offre presque les apparences du tissu corné. Formant une espèce de semelle, dense et non extensible , clle est ainsi favorablement disposée pour supporter le poids du corps, résister aux inégalités du sol, à l’action des corps étrangers, et permettre à l'homme de marcher sans chaussure artificielle. Jouissant d'une sensibilité et de propriétés vitales très-obtuses, elle s’enflamme rarement. Les éruptions cutanées , des. furoncles, etc. , ne sy forment presque jamais. D'un autre côte , ses maladies sont difficiles à guérir. Ses ulcères né se cicatrisent que difficilement, ct ses plaies avec perte de substance ne se réumissent point par première intention , attendu qu'eñ ne peut pas en rapprocher les lèvres.

Les tumeurs, ‘les foyers qui se forment audessous, trouvent en elle une résistance oon- Sidérable , se développent lentement , et produisent dés douleurs déchirantes. Enfin, elle

esttellement dure, que les instruments ont peine à l'inciser , et qu'elle s'oppose long-temps à ce qu'on puisse sentir Ja fluctuation des collections qu'elle recouvre. C'est principalement au pourtour du talon que se manifestent-les gerçures et les engelures, si fréquentes chez les gens dela campagne, aux approches de l'hiver. On pourrait trouver ici, dans l'organisation des téguments, la cause de ces maladies , si elles ne se voyaient pas également aux mains, et même sur la face dorsale du pied.

2e La couche sous-cutanée, véritable coussjnet élastique , fibro-graisseux, d'une épaisseur considérable, ne diffère de la couche analogue de la main que par son élasticité plus grande encore, et par sa texture plus serrée. Formée de filaments forts et résistants, qui se portent de l'aponévrose à la peau, s'entre-croisent el se mélent de mille et mille manières, elle représente un lacis et des locules où sont enveloppées les vésicules adipeuses. Son épaisseur , qui varie peu, est d'environ trois lignes en arrière, et diminue en même proporlion-que celle de la peau , dans les ‘autres points. Sa grande élasticité joue un rôle important dans la station et la progression. Elle amortit la pression du corps sur les téguments et les autres parties molles de la plante du pied.

Quand elle s'enflamme, trouvant une résistance invincible du côté de la peau, ainsi que vers l’'aponévrose , la phlegmasie se propage forcément de proche.en proche du côté des orteils ou du talon. Sa texture, aussi serrée, dense et fibreuse, que vasculaire et celluleuse, fait que des douleurs quelquefois intolérables, des accidents excessivement graves, souvent mème une réaction générale et la mort des sujets, se manifestent alors, ainsi qu'il arrive, par exemple, à ceux qui s'enfoncent quelque clou , quelque #charde ou autres corps étrangers piquants , dans la plante du pied. C'est, dit-on, à la suite.de blessures semblables que le tétanos se manifeste souvent chez les peuples de l'Afrique et de l'Amérique qui conservent encore l'habitude de marcher les pieds nus. Les abcès qui terminent cesinflammations peuvent se former en outre d'une manière sourde , et ne pas faire naître tant de souffrances. Comme ils produisent promptement de grands dégâts et le décollement de la peau, il serait aussi nécessaire de faire de profondes et longues incisions dans le principe de ces collections, qu'il est difficile d'en reconnaitre l'existence.

3° Aponévrose. Lorsque le coussinet graisseux précédent est enlevé, la plante du pied semble diviséeen trois portions saillantes, qui partent du talon pour se confondre en s'épanouissant près des orteils et représentent assez exaciement les éminencesthénar , hypothénar et le creux de la main. L'une, se continuant avec le bord interne du pied, renferme une

MEMBRES PELVIENS,

grande partie des muscles qui vont au premier mélatarsien ct au grosorteil. Une autre, placée en dehors » SC lrouve formée par les faisceaux musculaires qui s'attachent au cinquième métalarsien , ainsi qu'au petit orteil, La troisième plus large en avant, mais plus étroite en re rière que les deux autres, s'étend du milieu du talon à la base des orteils, et renferme principalement les muscles et tendons fléchisseurs.

. L'aponévrose plantaire couvre ces trois reliefs, Quoique isolée en apparence, on peut dire cependant qu'elle se confond surles tôtés avec l’aponévrose dorsale, en arrière et en dedans-avec le ligament annulaire interne du tarse, et qu'elle naît des tubérosités postérieures -du calcanéum. Sur la saillie musculaire interne, elle est mince et presque simplement celluleuse. Correspondant d'ailleurs à la grande échancrure plantaire, eMe fait que les inflammations et les abcès profonds qui se développent dans ce point, se comportent à peu près comme sur l’'éminence thénar, et que les blessures y sontgénéralement beaucoup moins dangereuses que dans le reste de.

la région. Sur l'éminence externe, elle représente une{bandelette extrêmement forte, qui vient spécialement de la tubérosité.externe du calcanéum , et se rétrécit graduellement en- Suite. À partir de la saillie postérieure du cinquième métatarsien, où elle se fixe, en complétant l'arcade du long péronicr latéral , elle ne forme plus qu'une lame celluleuse ou fibrocelluleuse , comme sur la saillie interne. En dedans, néanmoins, un ruban fibreux distinct continue de marcher en avant, en se confondant avec l’aponévrose de l’'éminence médiane, Constituant l'aponévrose plantaire proprement dite, celle-ci est triangulaire comme la saillie qu'elle tapisse. Très-épaisse en arrière, où est sa pointe (qui ressemble plus à un tendon qu’à un fascia), elle s'amincit en s’épanouissant, de manière que, vers le milieu, ses fibres commencent à s'écarter pour former bientôt cinq bandelcttes distinctes, qui se bifurquent sous la tête des os métatarsiens pour les tendons fléchisseurs des orteils, de la même manière que nous l'avons observé relativement à l'aponéyrose palmaire. Assez souvent la bandelette du petit orleil manque, ainsi que celle du premier; ce qui tient à ce que les feuillets externe et interne du fascia se transforment en tissu cellulaire avant d’arriver aux phalanges. De chaque côté, et dans sa moitié postérieure, elle se confond avec les portions latérales, en formant deux cloisons, dont l’interne se fixe à la face. inférieure des os premier cunéiforme , scaphoïde et astragale, tandis que l’externe gagne la crête du cuboïde et la face inférieure du calcanéum.

Chaque éminence-charnue de la plante du pied est ainsi contenue dans un canal moitié

DU PIED

osseux, moitié fibreux, jusqu'au milieu de sa longueur. Le canal le plus solide est celui de l'éminence médiane. Les muscles, ainsi bridés, agissent avee beaucoup plus d'énergie et. de facilité. Elle est disposée de manière à

laisser, d'espace en espace, de petites ouver-

tures par où le tissu cellulo-graisseux souscutané se-conlinue aveo le tissu cellulaire profond, qui forment un moyen de communication pour les phlegmasies, et deviennent, d'autre part, une cause de douleurs vives par létranglement des petits pelotons enflammés qui les traversent.

4° Muscles. Ceux de la saillie tibiale représentent en partie les muscles de l'éminence thénar. L'adducteur du gros orteil est le plus remarquable. Sa masse charnue, naissant de la tubérosité interne du talon, d'une’ part, et du bord antérieur du ligament annulaire interne du tarse, de Pautre, eonvertit en canal la voûte du calcanéum, et protége ainsi les tendons, les vaisseaux et les nerfs qui viennent de la jambe au pied. Remplissantl'échancrure osseuse qui sépare la saillie postérieure du tarse de celle que forme le premier os cunéiforme, c'est à partir: de ce dernier point, seulement, que son tendon est isolé, et qu'il »eçoit, par son côté externe, les fibres du court fléchisseur. du gros orteil , avec lequel-il est dès-lors à peu près confondu.

Celui-ci semble donc remplacer en avant la portion charnue du précédent, qui n'existe qu’en arrière. Inséré parle moyen d'une pointe plus ou moins alongée sous le scaphoïde et le premier eunéiforme, le court fléchisseur est beaucoup plus large et plus épais sousle premier mélatarsien , dont il couvre toute la face interne en remplissant sa concavité. Comme il semble se bifurquer en avant, pour se fixer, ayec le tendon du précédent, sur le tubercule interne , et avec l'abducteur oblique sur le tubercule externe de la première phalange, il forme une gouttière qui reçoit le tendon du long fléchisseur du gros orteil. Quant aux abduoteurs oblique et transverse, excepté leur attache commune avec le court fléchisseur , ils sont renfermés en entier dans la saillie médiane: Les muscles de l'éminence externe sont l'abducteur et le court fléchisseur du petit orteil. La portion charnue du premier remplit l'échancrure osseuse qui s'étend de la tubérosité extcrne et postérieure du calcanéum à la crête du cuboïde. Son tendon suit le bord externe du pied; s'unit même à la partie postérieure du cinquième métatarsien, et: ya se rendre, enveloppé qu'il est par les fibres du court fléchisseur, à l'extrémité postérieure et externe du petit orteil. Il est assez ordinairement divisé, dans le commencement del'amputalion mélatarsienne. Le second, qui nait, par une pointe, de la face infévicure du cuboïde et du dernier os du métatarse, se réu-

nit au tendon précédent, et se porte avec lui sur l'extrémité postérieure du même doigt; en sorte que ces deux muscles ressemblent assez exactementaux deux faisceaux principaux de Péminence interne.

La saillie médiane en: renferme, aussi plusieurs. a. Le court fléchisseur commun ; qui répète le fléchisseur, sublime de l'avant-bras, formant un seul. faisceau’ dans son quart postérieur , se divise en quatre branches en avant. Après s'être bifurqués sous l'articulation métatarso-phalangienne, pourlaisser passer ceux’

du fléchisseur commun, ces quatre tendons se:

fixent sur la face plantaire des premières phalanges. b. Le fléchisseur commun: etule:fléchisseur propre du gros orteil, qui, dans largouttière calcanienne, sont d'abord placés ; le premier en dehors, le second en dedans, se croisent ensuite, de manière que l'un glisse au-dessous.de l'autre pour aller gagner la face inférieure. du court fléchisseur du même appendice. Celui du fléchisseur commun, continuant de marcher obliquement en dehors, jusqu'audessus de la face supérieure du courtfléchisseur, recoit là, par son bord, le muscle accessoire, qui, né de la partie externe du calcanéum, réprésente une sorte de lame charnue, losangique ou carrée, dont la direction .est parfai= tement disposée pour détruire l’obliquité d'ac- Uon du précédent. Les uatre branches de ce dernier, se séparant alors, donnent naissance aux lombricaux, et vont gagner leurs coulisses fibreuses. En arrière, il est éloigné de la peau par toule l'épaisseur des muscles adducteur du gros orteil et court fléchisseur: En avant il s'en rapproche de telle sorte que la couche sous-cutanée reste seule entre eux. Immédia= tement appliqué sur les os dans le premier sens, il s'en trouve ensuite écarté par les muscles inter-osseux et les deux abducteurs du premier doigt. c. De ceux:cx, L'abducteur oblique, inséré sur la face inférieure des deuxième et troisième cunéiformes, se trouve presque confondu avec le court fléchisseur. L'abducteur transverse est horizontalement placé sous la tète des os mélatarsiens. Tous deux étant attachés sur le côté externe de la première articulation du gros ortcil, on conçoit qu'ils puissent rapprocher tous les os métatarsiens les uns des autres, et augmenter ainsi la concavité de leur grillage. Le transversal sépare en outre les tendons lombricaux des interosseux.

d. Ces derniers, placés entre les os du métatarse, sont, comme à la main, au nombre de sept, quatre à la région dorsale, dont deux pour le second orteil, et les deux autres, abducteurs, pour le troisième et le quatrième, trois à la région plantaire, pour les trois derniers doigts, et tous adducteurs. Ne dépassant pas le niveau des os, sur le dos du pied, ils font, au contraire, une saillie plus ou moins

prononcée à sa face plantaire: de telle sorte que, dans l'amputation partielle , ils entrent dans la composition du lambeau. e. Le tendon du long péronier latéral, ceux du jambier antérieur et du jambier postérieur, doivent aussi être rappelés. Le premier, étendu de la ratuure postérieure du cuboïde à la saillie que présente lepremier os métatarsien en arrière, renfermé dans une coulisse formée par les os supérieurement, et par des ligaments ou d'autres couches fibreuses inférieurement, peut agir indépendamment de tous les autres, et sans obstacles, en relevant fortement le bord externe du pied en dehors , en même temps qu'il concourt puissamment à l'extension de cette partie du membre. IL se contourne, en effet, sur une double poulie de renvoi, en passant au-dessous de la malléole péronière et sur le bord externe de l'os cuboïde. IL. est donc bien important de le ménager dans les opérations. Le second, antagoniste du précédent, sous. le rapport de l’adduction et de lextension du pied, est remarquable, en ce que soninsertion sur la face interne et inféxieure du grand cunéiforme, permet de lé conserver dans l'amputation tarso-métatarsienne, tandis qu'on le sacrifie nécessairement dans l'opération dite de Chopart. Enfin, le troisième, fixé sur le tubercule du scaphoïde, après avoir glissé sous la petite tubérosité du calcanéum , est le congénère du long péronier latéral, d'une part, et son antagoniste, de l'autre.

Nous ayons déjà dit qu'il concourait à la formation d'une saillie qu'il importe de ne pas prendre pour celle du scaphoïde. En séparant le pied, dans l'articulation des deux rangées du tarse, on le divise. IL cest yrai que ses adhérences sous l'astragale etle calcanéum étant conservées, son action reste la même ; mais c’est un inconvénient , puisqu'il n’y a plus rien du côté de la face dorsale qui puisse la contre-balancer. .

5° Les artères, suites de la tibiale postérieure, sont les p/antaires interne et externe. La première, beaucoup plus petite que l’autre , se divise bientôt en deux branches, qui marchent en avant, séparées de la peau par le muscle court adducteur , etde manière que le nerf plantaire interne, le tendon du fléchisseur propre , et même celui du fléchisseur commun, restent placés entre elles. À moins d'anomalie ; la plantaire interne n'est 'jamais assez volumineuse pour que ses lésions puissent faire craindre! une hémorrhagie grave: Néanmoins, elle exige à peu près constamment une ligature, après l'amputation du pied. La seconde, continuation réelle du tronc commun, prise à la voûte calcanienne, croise d'abord la face supérieure du muscle adducteur du gros orteil, puis celle du court fléchisseur commun ; de manière qu’en incisant sur la rainure qui sépare les saillies interne et médiane du pied,

MEMBRES PELVIENS.

on la trouverait en dehors et au-dessous des tendons qui vont de la jambe aux orteils, en passant derrière la malléole. Continuant de marcher en dehors, jusqu’à la rainure plantaire externe, ct vis-à-vis de l'extrémité postérieure du cinquième os métatarsien, elle se trouve au-dessus. du court fléchisseur , en dehors du nerf plantaire, au-dessous du muscle accessoire, du ligament calcanéo-cuboïdien et du long péronier latéral. Des deux branches qui la terminent, l'une, suivant la même direction , devient plus superficielle , etse ramifie dans le muscle court fléchisseur du petit orteil ou la couche sous-cutanée, L'autre se contourne en dedans, continue de se porter légèrementen ayant, etgagne la partie postérieure du premier espace inter-osseux. Les. muscles court et long fléchisseurs, ainsi que les lom= bricaux,; sont au-dessous, tandis que le tendon long péronier, les ligaments ,et méme l'origine de quelquesinter-osseux, sont au-dessus , l'abducteur oblique du premier orteil, enarrière, et l'adducteur transverse, en: avant. C'est la qu'elle s’unit avec la pédieuse,, et que se lerz mine l'arcade plantaire, arcade qui, réunissant les artères tibiales antérieure et, postérieure en une grandeanse, dont la pointe est dans l'espace poplité, et la base à la plante et sur le dos du pied, fait qu'une ligature sur un point quelconque de l'une de ces deux branches pourrait ne pas empêcher le sang dereparailre dans le bout inférieur , par le moyen de celle qu'on a cru devoir laisser intacte. Aussi est-il de règle, dans les blessures de la tibiale antérieure, de placer un fil au-dessus et un autre au-dessous du point lésé. Cette disposition n’indiquerait-elle.pas également que, pour guérir un anévrisme de l’une des principales artères de la jambe, il vaudrait mieux opérer par l'ancienne méthode que par la nouvelle? Après l'amputation, la plantaire externe est la pre mière qu'on doive lier. .

+6v Les veines, accompagnant les branches

artérielles, n'offrent dans leur distribution aucune particularité qui ne se rapporte à celle de ces dernières.

7° Les Zymphatiquesde la couchesuperficielle; très-nombreux, communiquent avec les lyms phatiques de la région dorsale, par les bords du pied, et vont gagner les régions jambièresÿ en passant derrière les deux malléoles. Ceux, du plan profond, beaucoup plus rares ; suivent les vaisseaux sanguins, pour Venir passer dans la gouttière calcanienne. Aussi les maladies , inflammatoires de la peau et du coussinet qui la sépare des aponévroses , se transportentss elles facilement , par les premiers, sur le dosh du pied , eten dehors aussi bien qu’en dedanss de la jambe; tandis que les seconds ne peuss yent propager les affections des parties pross fondesque dans la région jambière postérieures

8° INVerfs. Le tibial postérieur les fournit}

DU PIED

tous. Avant de se bifurquer pour produire les, deux plantaires , il donne habituellement un faisceau de filets qui, partant du tronc, le plus souvent par une branche unique, se rar mifient dans la couche sous-cutanée de la partie interne du talon et concourent à rendre très-douloureuses les phlegmasies qui s'y développent: D'abord mêlés aux tendons fléchisseurset jambier postérieur, les nerfs plantatres :s'éloignent bientôt l'un de l'autre pour suivre une direction différente.

L'interne marchant entre les branches de l'artére correspondante', eb sur un plan un peu plus superficiel, croise la face inférieure des tendons du fléchisseur commun et du fléchisseur propre du gros orteil, avant d'arriver sous le muscle «court fléchisseur de ce dernier doïgt. Beaucoup ‘plus rapproché des téguments. ensuite, sa distribution est semblable à celle des branches que le-médian fournit au pouce.

L'externe, suivant aussi l'artère sur’ le côté concaye ouinterne de laquelle il est toujours placé , donne, de sa convexité ; un assez grand nombre de rameaux qui croisent ce vaisseau pour aller se diviser dansla saillie musculaire externe et le coussinet élastique sous-jacent: S'enfoncçant avec les artères , il se termine au pied, comme le médian le fait à la main, et ses branches sont toujours atteintes, dans les blessures, avant les vaisseaux. On conçoit, d’après leur volume ct les nombreux rameaux qu'ils donnent à la couche sous-cutanée, la violence des douleurs névralgiques qui se manifestent quelquefois à la plante du pied, ainsi que celles qui accompagnent toutes les phlegmasies aiguës de cette région.

La texture de la plante du pied est remarquable: à tant de titres qu'on me pardonnera d'y revenir encore, eutégard surtout à la suppuration qui peut en suivre lesinflammations. L'épaïsseur de son épiderme, par exemple, fait que le pus qui se forme au-dessous le décolle largement et ulcère même parfois le derme avant de gagner vers l'extérieur, ainsi que le talonsen donne ‘chaque jour la-preuve à la suite dés marches forcées. L'élat filamenteux oufloconneux de sa couche sous-cutanée montre à son Lour pourquoi les phlegmasies, y revêtent si facilement la disposition anthracoïde au lieu de se répandre en nappes comme à la jambe." Plus profonde, comme emprisonnée dans l'un ou l'autre de ses trois étuis aponévrotiques , la suppuration s'y borncrait à disséquer les muscles, les nerfs ou les vaisseaux ; mais les interstices que lui présente le fascia en avant en rendent l'extension du côté de la peau trop facile pour qu'elle tarde long-temps à s'y propager. Les tendons du grand péronier et des fléchisseurs étant garnis ne toiles synoviales ; expliquent ensuite , avec les nerfs ct les vaisseaux, comment elle se porte si rapidement derrière les malléoles ; Puis au reste de

la jambe , en donnant la clef de tous les dangers qu'elle peut entrainer.

9e Le squelette du pied, constitué: par tous les os dutarse et du métatarse, est surtout inléréssant sous. le rapport des ‘articulations. Au bord exterhe.on rencontre , dustalon vers le petit orteil + 1e la saillie externe et postéricure du calcanéum; 2° la fin de la gouttière péronéo- calcanienne ; 3 au-dessous , eb à un

‘pouce en! avant de la malléole, le! tubercule

ou la erète externe du calcanéum, qui sépare l'un de l'autreles deux péroniers latéraux ; 49 à quinze ilignés environ plus près des orteils, le prolongement-postérieur du cigquième 08 métätarsien : la saillie formée par.eetios étant la plus volumineusé,, la moins variable ; et pouvant toujours être reconnuc à travers les parties molles ,quand'même elles seraient infiltrées ou'gonflées, est aussi celle qui offre par cela même le plus d'intérêt; 5° l'échancrure ‘ ou l'espace qui sépare cette saillie de la crête péronière du calcanéum , étant divisée en deux portions «égales permet de tomber sur l'union du cuboïde avec l'os du talon, c'est-à-dire que cet article se trouve à sept ou huit lignes environ de l'’unetet de l'autre tubérosité; 6°,enz fin, en continuant de promener le doigt en avant , onsent le bord externe du dernier LE du métatarse, mais qui n'offre rien de bien remarquable à noter.

Le bord interne du pied, «comprenant un plus grand nombre d’'articulations ; présente aussi beaucoup plus de reliefs, et d'enfoncements que l'externe, On y voit: 1° la saillie interne et postérieure du talon ; 2°une grande échancrure ; qui sépare cette.éminence, de la malléole interne et fait suite à la gouttière tibio-malléolaire; :3° sous la: malléole mème, mais chez quelques sujets seulement; la petite tubérosité du cälcanéum; 4 quelques lignes plus en avant, un tubercule qu'on xend trèssaillant én renversant le bordexterne du pied en dehors, et qui ‘est formé par la tête de l'astragale : quelquefois ce relief est augmenté par letendon du muscle jambier postérieur, qui passe naturellement au-dessous. Chez certains sujets, les vicillards surtout, il sy développe un os sésamoïde, qui le rend encore beaucoup plus saillant; en sorte qu'il serait facile de le prendre. pour le tubercule du scaphoïde , si l'on ne réfléchissait.pas aux distances qui doivent séparer célui-oi dela malléole; 5° la saïllie interne’ et inférieure du scaphoïde, qui se trouve à un: pouce environ au-devant de la malléole ; séparée du -tubercule précédent par une échaneruré assez profonde: conduisant en dehors ét en ayant, dans l'articulalion astragalo-scaphoïdienne, elle est un guide sûr pour amputer le pied, à la méthode de Chopart. En effet, depuis que M. Richerand a fait connaître cette particularité en 1801, l'opéralion dont il s'agit est deyenue l'une des

plus faciles de la chirurgie, tandis qu'auparavant on ne parvenait à l'exécuter qu'après de longs tâtonnements: tellement qu'en 1799 encore, un praticien habile, de Paris, mit trois quarls d'heure avant de la terminer, quoiqu'il eût un pied de squelette sous les yeux. 6 Un peu plus loin, à six où huib lignes environ, se rencontre une dépression peu profonde et souvent difficile à sentir , qui correspond à la jointure du scaphoïde et du premier cunéiforme. 7° Un pouce plus loin encore, ontrouve le renflement antéro-inférieur du premier cunéiforme, puis la saillie interne: de l'extrémité postérieure: du premier os métatarsien , et, entre*ces deux reliefs, une rainure peu marquée, quilest plus que la précédente, pourtant, et qui conduit dans l'artiele. I faut remarquerque ces derniers objets sont plus faciles à sentir, en les cherchant de devant en arrière, qu'en suivant le träjet que nous venons de-parcourir, et qu'il importe de se rapprocher plus de la face plantaire que de la face dorsale du pied , en parcourant son bord interne, pour: les rencontrer aisément, C'est faute de faire attention à cette règle , que les élèves n'en tirent pas tout le parti qu'ils pourraient en attendre, pour l'amputation.

Au reste, un moyenplus commode, et par cela même: meilleur, puisqu'il est aussi sûr, et que la déformation des parties ne gène enrien son application , consiste à tirer une: ligne transversale de la: partie saillante et postéricure du cinquième métatarsien, surle bord interne du pied: Ce trait tombe sur le premier cunéiforme, à deux ou trois lignes au-deyant de son articulation avec le scaphoïde. La prenrière jointure-cunéo-métatarsienne existe à neuf ou dix lignes en avant. 8 Enfin, on arrive à Vextrémilé. phalangienne ou renflée. du premier métatarsien, et sur le bord interne du gros oxleil.

La face dorsale du pied offre aussi certains caractères qui peuvent aider à déterminer le siége de- quelques articulations, et en particulier, de célles qu'on traverse dans l'amputation selon la méthode de Chopart. Étant dans l'adduction-et l'extension , l’excavation externe du coude-pied est limitée, en arrière et en dehors, par la malléole péronière, en bas et en déhors par la crétecalcanienne , et en ayant par deux autres saillies. L'une, externe, à douze ou quatorze lignes en avant de la malléole correspondante , est formée par la faco externe et supérieure de la grosse tubérosité ou tête du calcanéum. L'autre, interne, indiquée dès long-temps par M. Dupuytren, n'est autre que la tête de l'astragale. Celle-ci se trouve séparée du tibia par unintervalle d'environ un pouce, ct par unrétrécissement sur lequel il importe de ne pas porter le couteau, quand on veut désarticuler le pied dans Funion de ses deux rangées tarsiennes, union

qui se trouve immédiatement au-deyant de ces deux saillies, et à deux pouces environ en arrière et en dedans de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien.

Comme l'astragale est emboîté dans la cavité postérieure du scaphoïde, il faut, pour pénétrer entre eux par le côté interne, enfoncer l'instrument dans la direction d'une ligne qui se porterait en dehors vers l'extrémité postérieure du dernier os métatarsien. Continuant ensuite par une incision en demi-lune , à convexité antérieure, il faut éviter soigneusement de laisser glisser le couteau du côté de la jambe. La synoviale tibio-tarsienne, se prolongeant quelquefois fort loin en avant, couvrait: risque alors d'être lésée, et la tête astragalienne ainsi dénudée obligerait le chirurgien à l'abattre d'un trait de scie. Le danger est tellement grand en pareil cas, que la mort du malade peut en être la suite, ainsi que le prouve un fait recueilli, à la Charité en 1829. Les surfaces dulcalcanéum et du cuboïde, étant, dirigées en dchors et légèrement en avanb, font que si l'incision prolongeait le demi-cercle précédent en arrière, elle tombesait sur léchancrure astragalo-calcanienne, au lieu d'ouvrir l'articulation calcanéo-cuboïdienne, méprise d'autant plus facile, que cette excavalion semble étre la suite de l'union astragalo-scaphoïdienne; maisäl sufhitde se rappeler ce qui a été dit en parlant du bord: externe du: squelelte, pour s'y reconnaitre , et, par conséquent, pour échapper à l'erreur: En supposant une surface plane , semblable à celle du calcanéum , à la place de la tête astragalienne, ces os, formeraient, deux plans obliques en arrière, et inclinés l'un vers l'autre, de manière à circonscrire um sinus triangulaire, dans le sommet duquel se trouve la pointe externe et postérieure du scaphoïde , et l'angle postérieur et interne du cuboïde. En conséquence, c'est au-deyant. de la base de ce sinus que doit étre faite la division des parties molles. Comme toutes ces par= ties glissent aisément sur le squelette, enles coupant juste sur la ligne des articulations, elles ne manqueraïent pas de se retreren arrière, et de laisser une partie de la face supérieure. dés. os à découvert. En les divisant, au contraire, à quelques lignes en avant, un aide les entraîne facilement vers la jambe, et il n'est pas nécessaire d'y joindre deux incisions parallèles aux bords du pied, afin de les renverser en lambeau du côlé des malléoles, comme l'avait conseillé Chopart, Si l’on. commence par le bord interne, ce qui estle plus sûr , toutes les fois que la chose est possible, on rencontre d'abord le tendon du jambier postérieur ; etune expansion fibreuse qui vient du devant de la malléole interne, puis, le ligament tibio-tarsien antérieur, ou plutôt l'astragalo-scaphoïdien, quinen est qu'une con-

DU PIED

tinuation, Arrivé dans le fond du sinus noté plus haut, le couteau doit diviser le très-fort ligament qui remplit une partie de l'excavation astragalo-caleanienne, etse prolonge aussi sur le scaphoïde et le cuboïde. Etant le plus fort et le plus serré, dès qu'il est coupé; les os se séparent aisément. C'est alors qu'il faut changer la direction de l'instrument, et conduire son tranchant en dehors et en avant, pour détruire le ligament calcanéo-cuboïdien dorsal et le tenden du long péronier latéral.

Une anomalie assez fréquente, puisqu'elle a déjà été mentionnée par M. A. Cooper, M. Plichon (1), M. Fisher (2), M. Cruveilhier (3), etc. et que je l'ai rencontrée moi-même deux fois, est due à l'état osseux du ligament calcanéoscaphoïdien. Les deux os se continuant alors, on conçoit les diflicultés qui en résulteraient pour l'amputation à la méthode de Chopart, et qu’en pareil cas il vaudrait mieux recourir à la scie, comme l'a fait M. Cooper, que de rompre le tout par de trop violents efforts.

Les surfaces tarso-métatarsiennes étant encore plus serrées , et surtout beaucoup plus nombreuses, se trouvent par là même beaucoup plus compliquées. Les faces correspondantes du cuboïde et du cinquième métatarsien étant obliques, en dedans et en ayant, il faut conduire le couteau dans la direction d'une ligne qui, de la partie postérieure du dernier es du métatarse, tomberait sur lextrémité phalangienne du premier. L'union du cuboïde avec le quatrième métatarsien étant presque transversale, il faut quelquefois reporter l'instrument à une demi-ligne en arrière pour les séparer. Celle des troisièmes cupéiforme et métatarsien est aussi à peu près lransversale, mais quelquefois un peu antéricure à la précédente. Quand on les a écartées, on transporte le couteau sur le côté interne de la première articulalion larso-métatarsienne, qui est située à rois lignes plus près des orteils. Ici, les surfaces sont obliques en deux sens, de haut en bas et d'avant en arrière, de dedans en dehors et d'arrière en avant , et dans la direction d’une ligne qui se porterait en dehors sur la partie moyenne du cinquième métatarsien. Si on oublie cette double direction, on peut tâtonner [ong-temps ayant de pouvoir pénétrer entre les deux os.

Le second métatarsien, qui dépasse de trois

à quatre lignes le premier , et d'une ligne ou LA

une ligne et demie le troisième, en arrière., se trouye encadré dans une mortaise que lui forment les trois cunéiformes, mortaise plus large en haut qu'en bas et en avant qu'en arrière. Sa paroiexterne , constituée par le grand cunéiforme , longue de trois à quatre lignes ,

(1) Thèse, n.261. Paris, 1828.

(2) Bibl. méd., 1829, t. 2, p. 43a.

(3) Anat. path., à° livr., pl. 4.

est très-légèrement oblique de derrière endevant et en dedans. L’interne , longue d’une ligne à deux, légèrement oblique en avan?

et en dehors, manque quelquefois, Enfin, sa paroi postérieure est plane et tout-à-faittransversale. |

Toutes! ces articulations sont couvertes par

les ligaments dorsaux, qu'il faut diviser pour les ouvrir. Lepremier mélatarsien, par exemple, en reçoit un très-épais du grand cunéiforme , et qui couvre toute la partie interne ct supérieure de l'article. Le second en reçoit un de chacun des trois cunéiformes, ct les troissuivantsen reçoivent également chacun uD, ou du troisième cunéiforme ou de la face dorsale du cuboïde. Après la division de ces diverses bandelettes, les os sont encore maintenus par des trousseaux beaucoup plus forts et plus serrés. Ce sont les masses fibreuses qui existent naturellement entre les faces latérales des trois cunéiformes et des métalarsiens correspondants. La plus importante est celle qui existe entre le premier cunéiforme et le second métatarsien. Il est indispensable de bien entendre l'arrangement de cet appareil ligamenteux, et de le diviser portion par portion, si l'on veut.éviter de grandes difficultés et des lractions toujours fâcheuses. Il faut encore être prévenu que, par maladie ou par les progrès de l'âge, le second os métatarsien se soude, s’ankylose quelquefois dans l’échancrure des trois cunéiformes, et qu'alors on serait forcé d'avoir recours à l'emploi de la scie. Chez les sujets au-dessous de quinze ans, l'ossification élant en général incomplète , il n'est pas besoin de tant de précautions, ct l'instrument peut facilement couper à travers les cartilages. M. Ziégler et M. Lisfranc ont rencontré le tubercule postérieur du cinquième métatarsien tellement prolongé vers le calcanéum qu'il représentait une apophyse styloïde de six à huit lignes de longucur appliquéesur le côté péronier du cuboïde , de manière qu'il eût été difficile d'entrer dans l’article par sa partie externe. M. Blandin cite un sujet qui ayait quatre cunéiformes au lieu de trois. Sur un cadavre qui servait aux manœuyres de mon cours d'opérations, en 1829, la face antérieure du cuboïde représentait un sinus triangulaire, profond de cinq lignes , tellement qu'il eñtété difhcile d'en séparer les métatarsiens. Sous ce rapport, les deux pieds étaient semblables, et le sujet n'avait pas plus de! dix-huit ans. M. Blandin dit encore ayoir rencontré üne ankylose complète de presque tous les os du larse. Je l'ai observée en avril 1833 , entre le premier cunéiforme, et le premier métatarsien.

Il est facile de voir qu'en amputant de cette manière, on a d'abord l'avantage très-grand de conserver plus de longueur et de largeur au pied; ensuite, de ménager la terminaison

du jambier antérieur, aïinsi que celles du jambier postérieur, du péronier antérieur , et même du courtpéronier latéral; ce qui n'est pas moins important pour la station et la progression. Par l’ancienne méthode, au contaire, tous ces tendons sont divisés. Le pied est beaucoup plus court. Le bras du levier sur lequel se fixe le tendon d'Achille, étant le plus long, les muscles du mollettendent continuéllément à retirer le talon en haut et en arrière, en même temps que l’astragale tend à se luxer. La plaie, d'ailleurs, est beaucoup plus large, et, conséquemment, la réunion immédiate moins facile et moins sûre. Les surfaces synoviales du cuboïde ct du cunéiforme se continuent, en arrière, avec celle du scaphoïde. M. Blandin (1) en a conclu que Pamputation tarso-métatarsienne doit être incomparablement plus dangereuse que l'opération imaginée par Chopart, ou, plutôt, explique, par cetle disposition anatomique, la gravité plus grande dont la première désarticulation lui paraît être douée. Avant d'en donnér la théorie, il serait bon, je cruis, de constater Je fait sous son double point de vue:

MM. Blandin , Petit, Bachoué, Béclard, Scoutetten, qui ont pratiqué l'opération dite de M. Lisfranc, n'en ont pas publié tous les exemples avec assezde détails pour qu'on puisse jusqu'ici la comparer avec l'autre. D'un autre côté, la continuité synoviale indiquée n'est pas constante; et celle de l’astragale avec le calcanéum , avec le tibia même, comme je l'ai rencontré une fois, n'entrainerait, je crois, guère moins de danger sous ce rapport. Mais à quoi bon discuter la valeur relative de deux méthodes qui ne s'appliquent pas aux mêmes circonstances pathologiques ?

Tous ces os élant unis par des ligaments forts et nombreux, et se touchant par des surfaces planes , ne jouissent que d’un mouvement de glissement très-obscur , excepté l’astragale, toutefois, qui tourne assez facilement dans la cavité postérieure du scaphoïde, d'une part, et sur la surface articulaire supérieure du calcanéum , de l’autre. Aussi ne se luxentils presque jamais les uns sur les autres. Etant très-courts ettrès-épais, en même tempsque leur texture est molle et spongieuse, ils ne sont susceptibles que d'écrasement , et non de fractüre par cause indirecte. Ceux du métatarse, rentrant dans la classe des os longs, formant une sorte de grillage où de voûte, dont la concavité n’appuie jamais exactement sur le sol, semblent au contraire susceptibles, d'être assez facilement brisés dans les divers points de leur longueur. La possibilité de Ieur luxation qu'on pouvait regarder comme impossible , a pourtant été observée. M. Dusol (2), M. Ro-

(1) Bibl, médi, t. 1, p. 212. — 1828.

(2) Thèse , n° 1. Paris, 1826.

MEMBRES PELVIENS.

bert (1) ont rapporté chacun un exemple où ils l'étaient tous ensemble. La multiplicité des surfaces articulaires explique, avec la force des ligaments et des portions musculaires ou tendineuses , les difficultés de réduction signalées Par ces médecins, Enfin l'ensemble de leurs caractères en indique les usages. Tout, dans le squelette du pied , est pour Ja solidité, I n'y a presque rien pour la mobilité. S'il résiste puissamment aux lésions physiques, il n’en est pas de même pour les altérations vitales. Les nombreuses surfaces synoviales, l'abondance des tissus fibreux , la nature spongieuse des os, leur position décliye, et la pression ‘qu'ils supportent habituellement, tout favorise le développement desphlegmasies aiguës ou lentes, de la carie, dela nécrose, etc., affections dont les parties solides du pied sont si fréquemment le siége.Parallèles, se servant mutuellement d’attelles , les métatarsiens fracturés ne réclament 'que peu de soins.

Pendant la station , le talon, la tête des métatarsiens et le bord'externe du dernier de ces os, appuyant seuls sur le .sol, font que le poids du corps, transmis par la jambe «sur la face supéricure de l’astragale, presse continucllement comme pour effacer la concavité plantaire. Comine elle est beaucoup plus profonde en dedans qu'en dehors, cette courbure fait qu’en taillant le lambeau dans les parties molles , pour l'amputation , il faut nécessairement, afin de lui donner une épaisseur suffñ- Sante, relever le couteau contre son bord tibial, et d'autant plus que l'opération est pratiquée plus près de l'articulation tibiotarsienne. D'un autre côté, renfermant les vaisseaux , les nerfs et les parties molles les plus importantes, elle les met à l'abri de Ia pression, et permet au pied de mieux s’accommoder aux inégalités dusol. Aussi les sujets où elle cst peu prononcée sont-ils promptement fatigués par la marche ou la station. Elle fait aussi que le calcanéum, fortement prolongé ènarrière, pressé de haut enbas par la jambe, et tiré de bas en haut par le tendon d'Achille, se brise assez facilement. On pourrait croire, d’après la force des muscles du mollet, qu'en pareil cas le fragment postérieur doit être entraîné très-haut; mais l'aponévrose plantaire et Iles couches fibreuses s’y opposent avec force, si bien que, dans quelques cas, son déplacement est à peine marqué. Au reste, c’est une fracture qui ressemble, sous plusieurs rapports, à celle de la rotule ou de l’olécrane. Dans les exemples qui appartiennent à M. Lisfranc (2) et à M. Custane (3), cependant, le déplacement avait acquis une étendue consi-

* dérable.

(Qi) Biblioth. méd., et Thèse. de M. Dusol.

(2) Arch. gén. de Méd.,t.16, p: 109.

(3) Thèses de Paris, ete.

DU PIED

Le cuboïde et le scaphoïde, séparés de l’astragale et du calcanéum, offrent une surface dont le plan transversal est oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Plus épais en dedans qu’en dehors, ayant jusqu'à deux pouces et demi de hauteur , il nécessite un lambeau qui s'étende presque jusqu'aux têtes métatarsiennes. Dans l'amputation tarso-métatarsienne, l'épaisseur des os diminuant. d'une manièreassezrégulière, du premier cunéiforme vers le bord externe du pied, exige qu'on donne plus de longueur au lambeau en dedans qu'en dehors. Mais, comme le métatarse est naturellement plus long du côté tibial, il suffit de terminer la section des parties molles à une égale distance de‘tous les orteils, c'est-à-dire sous leur extrémité postérieure, en ayant soin d'arrondirun peu les angles du lambeau, pour que sa forme et sa longueur soient en rapport avec les surfaces contre lesquelles on doit le releyer. La concavilé des os permet d'arriver facilement jusqu’à la partie postérieure de leur renflement phalangien;

mais alors , pour terminer l'incision, ilimporte :

d'abaisser fortement le tranchant du couteau.

L'os métatarsien du gros orteil, fortement renflé à ses deux extrémités, très-concave sur ses faces interne et inférieure, a fait poser quelques règles de pratique qu'il est utile de rappeler. On n'ampute point, par exemple, dans la première articulation métatarso-phalangienne, parce qu'on. préfère le couper en biseau dans la partie moyenne de son corps.

D'unautre côté, quand il est lui-même affecté, on ne doit point, à moins de nécessité absolue, le désarticuler en arrière, attendu que le premier cunéiforme formerait une saillie fort génante sur le bord interne du pied après la guérison. Si cette dernière règle peut être maintenue avec avantage, il n’en est pas de même de la première. Le Dran (1), M. Richerand (2) et la plupart des modernes auraient absolument raison sil ne s'agissait que de forme régulière en pareil cas; mais la tête du premier métatarsien fournit un point d'appui trop important au pied dans la marche et la station pour qu'on en fasse le sacrifice quand il est possible:de s'en dispenser. L'étendue de la plaie, la section obligée de l'os, l'importance des parties molles à diviser, la difficulté même des manœuvres à employer, s'opposent d'ailleurs à ce qu'on établisse la moindre comparaison entre ces deux opérations. Bien que le renversement du tarse n’en soit pas aussi souvent la suite que le croit M. Blandin, puisqu'il ne s'est montré chez aucun des quatre malades que j'ai opérés, c'est un accident possible cependant, qui doit engager aussi à repousser le précepte de Le Dran. Aux raisons qui ont fait adopter la section oblique de l'os à

(x) Opérat., p. 569; on.0bs., t, 2, p. 369.

(2) Nosograph. chirury., ete., t. 4.

la place de sa désarticulation tarso-métatarsienne, encore recommandée par M. Gouraud (1) comme plus prompte et plus facile, il faut ajouter le danger de voir la phlegmasie se propager du premier cunéiforme à toutes les autres surfaces synoviales du tarse. L’enlèvement de cet os en conservant l'orteil, opération suggérée par lanécessité à M. Barbier (2), dans un cas de luxation compliquée, et dont M. Blandin (3) a essayé de poser les principes depuis, quoique possible, puisqu'elle a réussi à ces deux chirurgiens, assez facile même, est loin cependant d'offrir les mêmes avantages qu'au pouce. Aussi est-il douteux qu’elle reste dans la science, que les praticiens consentent à la substituer à la précédente dans l'unique but de conserver un organe aussi peu essentiel que le gros orteil. Du reste , on peut appliquer ici ce qui a été dit de l'os métacarpien du pouce. Seulement , comme le premier métatarsien est à peu près immobile, lorsqu'il ne s'agit point d’une simple désarticulation , mais d'une section oblique dans la continuité, le procédé qui consiste à couper d'abord! les chaïrs d'avant en arrière, entre les deux premiers orteils, pour détacher ensuite lelambeau interne , après avoir scié l'os, ne présenterait aucun avantage, et les deux autres, qui ont été indiqués pour le pouce, sont à peu près les seuls à employer. Quand on commence en traversant les tissus de la face dorsale vers la face plantaire , il est indispensable de pousser les parties molles en dedans, autant que possible, afin.de donner une épaisseur convenable au lambeau, Il importe, en second lieu, d’enfoncer d'abord le bistouri perpendiculairement sur le milieu de la face supérieure de los; afin de pouvoir reporter la peau jusqu'au niveau de son bord interne avec l'instrument, qu'on incline alors de manière à le faire glisser sur sa: face interne et inférieure ; il faut aussi que le bistouri en suive la concavité , et que le lambeau soit prolongé au-dela de l'articulation métatarso-phalangienne. L’exostose , si fréquente dans sa région dorsale, chez les sujets d'un certain âge, repoussant le tendon extenseur à droite et à gauche, serait toujours excisée sans danger

si elle n’était parfois trop voisine de la syno viale articulaire, et si l'inflammation ne pouvait aussi gagner toute la face dorsale du pied. Quant aux autres métatarsiens, le dernier est facile à enlever, par les divers procédés mis en usage pour la désarticulation du petit doigt

en y joignant les modifications qu'exige la saillie formée en arrière et en dehors par.son tubercule postérieur. M. Bouchet(4), de Lyon,

(1) Principales Opérat., Tours, 1815.

(2) Soc. méd. d'Emul., t. 1, p. 218. Paris, 1802 (3) Bibl. méd., 1828, t. 1, p: 5. . à (4) Blandin, Anatom. top., p. 676.

a fait l'amputation des trois derniers et du cu: boïde avec sucoès, Béclard (1) en a fait autant en 1823, et M. Laugier vient de les imiter tout récemment, à l'hôpital Necker. Le cuboïde seul peut être lui-même extirpé, ainsi que la pratique d'Heurnius l'avait déjà prouvé, de même qu'avec une portion du scaphoïde, du calcanéum ou des cunéiformes, comme l'a fait M, Moreau. L'extraction de chaque métalarsien n'offrirait pas plus de diflicultés que celle des métacarpiens , ainsi que l'ont démontré MM. Troccon, Roux, Blandin, et la valeur d'une pareille opération est assez évidente pour n'avoir pas besoin d'être défendue plus longuement. Tous ces os peuvent en outre être amputés, comme ceux du métacarpe, dans leur continuité, et dans les mêmes circonstances, ainsique par les mêmes procédés.

À la plante du picd l'ordre de superposition présente : le la peau, extrêmement épaisse et dense sous Je talon, encore très-épaisse sous le bord externe et l'extrémité antérieure du métatarse , mais mince et souple dans l’excavation plantaire ; 2° la couche sous-cutanée, élastique, dense et serrée, dont l'épaisseur est en raison de celle de la peau, et ne varie guère suivant l'embonpoint ou la maïgreur des sujets; 3° l'aponévrosé, très-épaisse en arrière, principalement sur les saillies musculaires médiane et externe, beaucoup plus mince en avant etsurla saillie musculaire interne, àfibres parallèles, et divergeant du talon vers la racine des orteils, comme divisée en trois portions par les deux cloisons qu'elle envoie entre les trois saillies musculaires , et conservant des adhérences assez fortes avec la couche cellulograisseuse. Alors on trouve sur le même plan : 4° en dedans et en arrière, le muscle adducteur du gros orteil, au milieu le court fléchisseur commun, et en dehors l'abducteur du petit orteil; 5° en avant et en dedans, le tendon du long fléchisseur propre , les branches du nerf et de l'artère plantaires internes, et le court fléchisseur du premier orteil ; au milieu , le court fléchisseur encore , les tendons du fléchisseur commun, et les branches digitales du nerf plantaire externe ; en dehors, le court fléchisseur du petit orteil, et l'une des branches de l'artère plantaire externe; 6° sur un autre plan, et dans la région médiane, l'artère et le nerf plantaires externes en arrière, le muscle accessoire du long fléchisseur, le tendon de celui-ci et du fléchisseur du gros orteil, avec les vaisseaux et nerfs plantaires ex ternes; plus en ayant , les quatre tendons du long fléchisseur ct les lombricaux; 7° les muscles abducteurs , oblique et transverse du gros orteil , la portion des arcades artérielle et nerveuse de la plante du pied; 8° les museles interosseux plantaires ; 9 enfin, le squelette, creux,

(a) Arch, juin ,1824,t. 5, p. 182.

MEMBRES PELVIENS.

inégal, raboteux, couvert de ligaments, et renfermant, pour la portion tarsienne, les quatre musclesinter-osseux dorsaux , traversés

dans leur extrémité postérieure par les artères perforantes.

Arr, VIL.— Des orteils.

La longueur absolue des orteils va réguliès rementen diminuant du premier au cinquième.

Si l'extrémité libre du second dépasse celle de tous les autres, cela tient à ce que le métatarsien qui le supporte est véritablement le plus Tong. Bien qu'habitucllement placés sur le même plan, la pression transversale qu'exercent sur euxles chaussures fait qu’assez souvent de deuxième s'échappe , pour ainsi dire, d'entre Jes autres, de manière à les surmonter et à rester au-dessus. Chez les personnes qui ont naturellement le pied large ou qui usent de souliers étroits, une telle disposition peut devenir la cause de douleurs très-vives. Comprimé pendant la progression , il gêne tellement, ‘que plus d'une fois les chirurgiens ont été sollicités pour l'amputer, quoiqu'il ne fût affecté d'aucune maladie.

La face dorsale des orteils, qui ressemble, sous presque tous les rapports, à la face dorsale des doigts, en diffère en ce sens que sa convexité ne s'eflace dans aucune espèce de mouvement; qu’en s’unissant avec le pied, elle concourt à la production d’une excavation transversale plus ou moins profonde, au lieu de former unangle saillant, pendant la flexion, avec chaque métatarsien, raïinure toujours superficielle à la main, où elle n'existe que pendant l'extension forcée des doigts, tandis qu'au pied, la plus grande flexion la fait à peine disparaître. C’est une différence qui dépend, d'une part, de ce que l'extrémité des métatarsiens s'abaïsse plus sur la face plantaire que celle des métacarpiens sur la face palmaire; de l’autre , de ce que la couche souscutanée plantaire, étant très-épaisse, relève fortement da première phalange des orteils.

11 faut s'en prendre aussi aux fonctions de ces appendices, qui, recevant à tous moments le poids du corps dans la progression, se trouvent par là continuellement repoussés vers la face dorsale du pied, au point de se luxer insensiblement plus souvent qu'on ne croit, et de manière à mériter l'attention des pathologistes. L’interligne de la jonction métatarso-phalangienne se rencontre, en général, à huit lignes en arrière de leurs commissures. Les autres articulations ne sont d'aucune utilité en chirurgie, attendu que, si l'ampulation d'un orteil devient nécessaire , les raisons qui engagent à ménager les phalanges à la main n'existant point pour le pied; on préfère les enlever en totalité. Comprimés sans cesse les uns contre les autres , les doigts du pied se

ù DES ORTEILS.

trouvent ainsi plus ou moins fortement aplatis latéralement, Toutefois, cet aplatissement ne changeant point la forme des phalanges, qui sont plus larges en travers , expose à une pression douloureuse vis-à-visdes articulations, pression quiexplique l'origine d'un grand nombre de cors.

Le. petit orteil étant , par sa position, le plus

exposé à l'action, du soulier, contre lequel iL

exerce de légers glissements pendant la marche, est aussi le plus fréquemment affecté par les cors. Il est peu de personnes, au moins, chez lesquelles sa face dorsale eb externe ne

présente pas un durillon, formé par l'appli-

cation d'un plus ou moins grand nombre de lames épidermiques les unes sur les autres, et qu'on enlève en les ramollissant d'une mas nière quelconque.

La face plantaire des orteils est remarquable.

par la rainure profonde, transversale, ou semi-lunaire, qui la divise en deux portions. Due à ce que le coussinet élastique sous-cutané

se renfle fortement sous la phalangette, et.

à ce que celui de la plante du pied s'avance de neuf à douze lignes sous la première phalange, cette rainure offre une-peau dense, peu: extensible , maïs fine et assez mince; en sorte

que, dans l’action de grimper sur un arbre,

par exemple, elle se déchire facilement , et que de petites gerçures très-douloureuses en sont souyent la suite. La saillie postérieure se terminant par un bord en demi-lune, et n'étant qu'un prolongement de la plante du pied , fait qu'en désarticulant tous les orteils par leur face dorsale, on peut les enlever ensemble, et conserver sous leur face plantaire un lambeau unique, fort épais d’ailleurs, et d'une longueur suffisante pour recouvrir exactement les têtes métatarsiennes. Il est vrai que l'occasion de pratiquer une semblable opération doit être rare, attendu qu'on ne doit s'y décider que dans les cas où tous les doigts du pied sont désorganisés en même temps, et qu'une altération portée à ce degré comprend ordinairement une portion plus ou moins étendue du métatarse. Cependant, les orteils peuvent se gangrener après avoir été gelés. Une brülure peut intéresser leur moitié antérieure, qui peut aussi être écrasée par une roue de voiture , etc. Cette amputation est donc applicable au pied comme à la main. Personne ne contestera au moins ses avantages sur l’amputation successive de chacun de ces appendices. On la pratique d’ailleurs depuis longtemps aux armées, car j'ai vu depuis 1830 deux hommes, anciens militaires, qui l'ont subie, l'un , en 1793, l'autre, en 1796.

Quand un des orteils seulement est malade, on le sépare du métatarse, en suivant les mémes procédés que pour les doigts. Cependant, comme la tête des métacarpiens fait une saillie qu'on peut rendre considérable et angu-

leuse, en fléchissant la première phalange, tandis que la partie correspondante des os du pied se trouve plutôt dans un enfoncement, on est forcé, ici, d'avoir recours à la distance connue de la commissure, au lieu de s’en rapporteraux éminences osseuses, D'un autre côté, les os du métatarse diminuant graduellement de volume, du tarse vers les orteils, et restant aplatis sur les côtés de leur extrémité antérieure au lieu d’être renflés comme les métacarpiens, on n'a pas de motifs d'amputer dans la continuité d'un métatarsien, lorsque la maladie permet de n’enlever que l'orteil qui le prolonge en avant.

Le renflement antérieur des orteils étant plus raréfié , d’une texture plus molle que la partie correspondante des doigts, explique les douleurs moindres produites par ses inflammations, qui se comportent, d'ailleurs ; comme de véritables phleemonsets'yterminentsouvent « par des abcès. 4

Le pourtour de l'ongle y est également le siége de tournioles, et c'est particulièrement à ces phlegmasies superficielles ou profondes, qu'on a donné le nom d'onychia ou de paronychia. Celle-ci, habituellement produite par ce qu'on appelle ongle rentré danses chaïrs, doit être soigneusement distinguée de ce que M. Wardrop a décrit sous le nom d'onychia maligna. Elle tient ce que la pulpe du gros orteil, le seul à peu près qui puisse en être affécté , pressée dans les chaussures , de bas en

haut et sur les deux côtés, remonte sur la face

dorsale de la. plaque cornée, dont les bords paraissent alors s'enfoncer dans les parties molles, phénomène encore favorisé, dit M. Richerand (1), parl'habitude où sont beaucoup de personnes de se tenir l’ongle de ce doigt très-court, et surtout d'en arrondir les angles. Comme la pression n'est pas égale des deux côtés , il n'y a ordinairement qu'un des bords de l'ongle qui s'enfonce. D'après la plupart des chirurgiens , c'est en dedans que se remarque le plus souvent l'ulcération, tandis que c'est en dehors, au contraire, d'après M. Guillemot.

L'anatomie indique qu'en glissant de la charpie sous le bord qui produit la maladie, afin de le relever, en) même temps que les chaïirs se trouvent repoussées, on peut faire parfois disparaître le mal. Elle indique aussi que ce traitement, recommandé par J. Fabrice, est avantageusement remplacé par la plaque de fer-blanc proposée par Desault, ou par la feuille de plomb conseillée par M. Richerand. Mais il est évident qu'en excisant les végétations , comme le veut M. Brachet, de Lyon, pour favoriser ensuite la formation d'une cicatrice très-solide , par la cautérisation plusieurs fois répétée avec la pierre infernale, on guérit et plus promptement et plus sûre-

QG) Mosograph. chirurg., t 4, 1821.

ment, attendu que ce n'est pas l'ongle qui s'est élargi pour blesser la peau, mais bien les parties molles qui ont été poussées contre ses bords. Un autre moyen, plus sûr et plus prompt encore, consiste dans l'arrachement de l'ongle; maïs l'encadrement de ses bords et desa racine dans la peaurendent cette opération excessivement douloureuse. Cependant, en prenant Ja précaution d'ouvrir ce. que M. Dupuytren appelle {a matrice de l'ongle, sion veut l'enlever en totalité, ou de le diviser en deux, parallèlement à sa longueur, d'un coup de ciseaux, dont une des branches est rapidement poussée de son bord libre jusqu'à sa racine, quand on ne veut en ôter qu'une moitié, on éprouve beaucoup moins de difficulté, et les douleurs sont véritablement moindres qu'on ne le croirait d'abord.

User sa partie moyenne et dorsale avec un morceau de verre, pour qu'en serapprochant, ses deux moitiés cessent de presser contre les

MEMBRES PELVIENS.

chaïrs, enlever du même coup de derrière en devant avec un fort bistouri ,! etle bord de l'ongle et la portion proéminente de l'orteil, comme on l'a proposé (1), comme M. Baudens (2) l'a fait plusieurs fois, forme deux méthodes qui réussiraient également; mais il ne faut pas oublier que la lésion mécanique n'est assez souvent qu'accessoire, et qu'après l'avoir détruite, il importe encore, pour obtenir une guérison radicale, de modifier la vi-

. talité des parties molles.

Au reste, pour tout ce quiconcernela peau, la couche sous-cutanée , les coulisses fibreuses, les tendons et les synoviales , les vaisseaux et les nerfs des orteils, je crois devoir renvoyer à l'article qui traite des doigts, ou de la peauen général. :

(1) Gerdy, Anat. des Formes , p. 502.

(2) Journal hebd., 1832, :