IV. — L’occipitale , profondément située dans le bas de

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Ja région, d'abord placée en arrière et en dedans du muscle stylo-hyoïdien, passe ensuite entre la veine jugalaire interne qu'elle croise à angle presque droit , et le muscle mastoïdo-génien , pour arriver à la face interne du sterñomastoïdien, Comme elle n’adhère que faiblement àlaglande, ce n'est pas ellequiempécherait d’enlever ce dernier organe,

V. — La styloidienne, montant vers le trou du même nom, est séparée de la précédente , qui est en dedans, par le muscle stylo-hyoïdien, et de la carotide externe, qui est en devant, par un prolongement de Ja glande parotide. La branche auriculaire postérieure, qui s’en détache à un pouce environ au-dessous du trou styloïdien, est obligée de traverser le tissu glanduleux pour arriver dans le sillon mastoïdo-auriculaire. C’est elle qui est le plus exposée à l’action de l’instrument dans la section du nerf facial à sa sortie du crâne.

VI. — Les faciales transverses sont tellement adhérentes à la parotide, derrière le masséter, qu'il n’y aurait guère possibilité de les isoler sur le vivant, en pratiquant là des opérations.

VIT. — Un assez grand nombre d’artères anonymes , nées de celles qui viennent d’être indiquées , sont encore éparpillées dans la glande. Elles en constituent les vaisseaux propres; mais aucune d'elles n’est assez constante ni assez volumineuse pour qu’on doive en faire une mention

spéciale.

D. — En général , les veines accompagnent les artères, et contractent les mêmes rapports ; mais il ÿ a de plus un nombre assez considérable de branches à Ia surface et

dans le tissu même de la glande parotide , qui se rassem- | blent en dehors pour former la veine jugulaire externe. On | trouve en outre dans la partie inférieure de cette région, | un peu au-dessous de l’apophyse mastoïde, la branche anastomotique des deux grosses veines du cou. La jugulaire interne, profondément placée au-devant des apophyses transverses des vertèbres cervicales, en arrière et en dedans de l’apophyse styloïde et des muscles qui en partent, de la glande parotide et de toutes les artères, à l'exception de la carotide interne qui en suit le côté pha= ryngien, est croisée dans ce point par les nerfs hypoglosse et spinal. Ses rapports avec l'artère carotide, les nerfs grand sympathique et pneumo-gasirique, sont semblables à ceux que nous trouverons au cou. |

E. Werfs. — Dans la couche sous-cutanée on trouve 1ei nerf auriculaire antérieur du plexus cervial, dont la branche principale longe la veine jugulaire externe. Le spinal, d’abord obliquement dirigé entre la jugulaire interne et le muscle digastrique, traverse ensuite les lobules postérieurs et inférieurs de la glande pour venir percer le” muscle sterno-mastoïdien. Plus profondément on rencontre le glosso-pharyngien et l’hypo-glosse, placés l’un en dedans, l’autre en dehors, mais tous deux en avant de la jugulaire et de la carotide internes.

Le pneumo-gastrique descend derrière les vaisseaux, et fournit son cordon pharyngien dans cette région. Plus près des o$, se voient le ganglion cervical supérieur du. | grand sympathique, et les filets qui vont former le plexus | carotidien.

En sortant du trou stylo-mastoïdien , après avoir donné

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ses trois petits rameaux, le nerf facial descend obliquement en dehors et en avant, à travers les lobules profonds de la parotide. C’est dans ce point qu’il en faudrait opérer | la section, si on voulait suspendre son action, ou en faire cesser les douleurs.

On y parvient sans difficulté en pratiquant une incision | depuis le derrière de l’oreille jusqu’au dessous de l’apophyse mastoïde, dont on sépare la glande en tirant fortement en avant la lèvre antérieure de la plaie. Pénétrant

ensuite avec précaution, on trouve le nerf à six lignes environ de profondeur, au milieu de l’espace qui sépare le conduit fibreux de l'oreille ‘de la pointe du processus mammoide. Comme les artères auriculaire postérieure et sous-mastoïdienne sont immédiatement appliquées sur cette éminence, on les évite en portant l’incision un peu | plus en devant.

. Entraversant la parotide pour arriver à la partie externe de la carotide superficielle, le nerf facial se divise en deux branches,

La femporo-faciale, qui, remontant alors comme pour. gagner le milieu de l’arcade zygomatique , est disposée de telle sorte qu’on la découvrirait facilement en faisant une. incision de trois ou quatre lignes au-devant de l’union du lobule de l'oreille avec la peau de la face, c’est-à-dire à huit lignes au-dessous de la racine horizontale de l’apophyse zygomatique, et sur le col du condyle de la mä- choire. Seulement il faudrait avoir soin d’inciser obliquement de haut en bas, et d’avant en arrière, afin d'éviter l'artère temporale. On aurait à craindre encore de blesser les artères faciales transverses, aisées, du reste, à com-

4oû DE LA FACE.

primer sur le masséter. L'action du nerf, après une telle section, ne devant pas être nécessairement anéantie, puisqu'on maintient la branche cervio-faciale , fait qu'il vaut mieux opérer au-devant de l’apophyse mastoïde, quand on tient à ne pas voir les douleurs persister ou reparaître comme il est arrivé chez deux malades ainsi traités par . M. Roux.

La branche cervico- fuciale, descendant obliquement vers

l'angle de la mâchoire, va se rendre dans la région sushyoïdienne, où nous la retrouverons.

La manière dont la septième paire se distribue dans la région parotidienne prouve qu'il est presque impossible de pratiquer là une opération profonde sans l’atteindre, et qu'aux dangers déjà si nombreux qu’entrainent les blessures de ce lieu, il faut encore ajouter la paralysie de la face. C'est, en effet, un des inconvénients les plus ordinaires qui aientété notés après l’extirpation des tumeurs de tout genre et de la parotide elle-même , à la suite de la gangrène, des phlegmons avec destruction des tissus et de quelques plaies accidentelles’, Fai vu deux malades dans cet état pour avoir subi l’ablation de masses assez peu volumineuses qui avaient leur siége dans la dépression parotidienne. Un malade auquel M. Lherminier de la Pointeà-Pitre, avait enlevé une parotide cancéreuse, m’en a offert un troisième exemple en 1835.

F. — Les vaisseaux lymphatiques de la région parotidienne ont des ganglions qui méritent une attention

* Montault, These, n° 300, Paris, 1851, et Journal hebd,, décem. 1851, janvier 1832.—Championnière, Thèse, n° 103. Paris, juin 183»,

PORTION PAROTIDIBNNS. 407

particulière, attendu qu'ils reçoivent presque tous ceux de l'extérieur du crâne, et quelques-uns de ceux de la face, dé la bouche et du pharynx. S'il en est de placés à la surface externe de la parotide, d’autres se voient plus profondément entre elle et les divers tissus de la région. On en rencontre ordinairement deux ou trois au-devant ou au-dessous de l’apophyse mastoïde. Leur gonflement, fréquent lors des maladies de la peau du crâne ou des côtés de la face, en a souvent nécessité l’ablation, et tout porte à croire qu’une partie des cas d’extirpation de parotides relatés par les auteurs n'étaient pas autre chose. J’ai fait dix fois l’extirpation de tumeurs de ce genre, et j'ai vu par Jà combien il est facile de se faire sion à ce sujet. Dans un cas les ganglions dégénérés étaient disséminés au milieu d’une masse adipeuse granulée, dure, si parfaitement analogue au tissu de la parotide, que les élèves et moi nous étions encore dans le doute aprèsl’avoir soigneusement disséquée. Îl en est enfin qui, situés entre le muscle sterno-mastoïdien et la veine jugulaire interne, forment le commencement de la chaîne sous-mastoidienne. Geux-ci reçoivent leurs vaisseaux des parties profondes, et peuvent, par leur augmentation de volume, en imposer pour un anévrisme , comprimer les canaux sanguins, et produire des accidents graves.

G. Squelette. — Les os de cette région ne se rencontrent qu’en haut, en arrière et en avant. Dans le premier sens, on remarque : 1° la face inférieure du rocher; 2° la cavité glénoïde ; 3° le trou carotidien ; 4° la suture occipilo-pétrée, offrant en arrière le trou déchiré postérieur pour la sortie de la jugulaire interne , du nerf spinal et de

la huitième paire; 5° l’apophyse basilaire, où s’attachent les muscles droits antérieurs de la tête. En arrière, on voit le trou condylien antérieur pour l'hypo-glosse , et le trou styloïdien pour le facial. Dans le second, il n’y a que le devant des trois premières apophyses transverses cervicales, sur lesquelles reposent les branches antérieures des nerfs de ce nom, Dans le troisième , on ne trouve que le bord postérieur de la mâchoire.

H. — Je ne puis abandonner ce point sans revenir un moment sur l'articulation temporo-maxillaire.

La cavité glénoide, bornée en arrière par l’apophyse styloïde, la crête vaginale et la colonne vertébrale, ne permet pas la luxation du condyle dans ce sens. L’é du sphénoïde empêche tout déplacement en dedans Me s'oppose, par la même raison, aux luxations en dehors, puisque l’un des condyles ne peut s’y porter sans que l’autre soit poussé en dedans. C’est donc uniquement en avant que l'os maxillaire peut se luxer; encore cet accident n’est-il possible qu'après l’enfance, dans le premier âge, l’angle aigu, sous lequel les deux os s’articulent,

s'y oppposant invinciblement.

L'articulation n'étant séparée de la peau que par un simple ligament, serait facilement ouverte dans les blessures. Le tissu cellulaire rougeâtre, qui remplit la fosse glénoidale en arrière, forme une espèce de coussinet qui, séparant le condyle du conduit auditif tout en lui permettant de s’en rapprocher beaucoup dans les rétractions forcées de la mâchoire, ferme en partie la scissure de Glaser et empêche la communication directe de l'articulation

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avec l'oreille moyenne. En dedans de la scissure, hors de l'article, se trouve la corde tÿmpanique, et la branche auriculaire du nerf maxillaire inférieur , d’où l’altération possible de ces nerfs dans les maladies de l’articulation. Étant horizontalement séparée en deux par une plaque de fibro-cartilage, cette articulation peut être le siége de deux hydarthroses distinctes. Elle nécesiterait à cause de cela quelque attention de plus si on voulait en séparer le condyle. On voit par tout ce qui l’entoure comment ses inflammations peuvent réagir sur les fonctions de l'oreille, du pharynx, de la langue, des poumons, du larynx, de toute la tête enfin.

L Remarques, —Avec une telle abondance de nerfs, il est tout simple que les tumeurs, les phlegmons delarégion parotidienne soient accompagnés d’une si vive réaction générale,queles opérations et les blessures y soient si douloureu” ses. Le volume et le nombre des veines expliquent la fréquence et l'étendue des ecchymoses qu’y déterminent les contusions et les fractures de la branche maxillaire. Les canaux salivaires font à leur tour que les solutions de continuité un peu profondes y restent facilement à l’état de fistules, et d'autant plus qu’elles ont lieu plus près de la mâchoire. N’étant nullement soutenue en dedans, la’ parotide se laisse facilement déprimer de ce côté, ce qui a dû en imposer plus d’une fois pour sa disparition, et fait que le tamponnement n’a que très-peu d’eflicacité dans les hémorrhagies de toute la région. Enfin, si l’excavation parotidienne permet d’y établir aisément la compression , elle fait aussi que le traitement des plaies y est fort délicat, et que le gonflement de toutes les parties qu’on y trouve

réagit promptement sur la mâchoire, le pharynx et la bouche.

AnT. X. — Remarques générales sur la Face.

Les muscles, le tissu cellulaire et les téguments de la face étant mêlés de manière à former une couche presque homogène et assez souple, expliquent comment il est si facile d’en agglutiner les plaies, comment ses inflammations érysipélateuses s’accompagnent d’une tuméfaction si considérable , et produisent si souvent des abcès sur différents points. Larichesse du réseau vasculaire qui la sillonne en explique la grande vitalité, faitque ses blessures guérissenten général très-rapidement, que nulle région du corps n’est aussi propre auxentes animales , aux transplantations de tissu. Les deux mâchoires jouent elles-mêmes un grand rôle dans les applications chirurgicales. Celle d’en haut, placée entre le front et la mâchoire inférieure, se fracturerait par contre-coup sila tête se trouvait prise entre deux puissances agissant sur le vertex et sur le menton, comme dans le cas cité par M. J. Cloquet'. Articulés avec le crâne par l’intermède des apophyses montantes et des pommettes, ses os transmettent leur secousse au cerveau avec ûne: grande facilité. Armés de larges cavités, ils s’écrasent et se fracturent sous des efforts assez faibles. Comme ils sont encadrés au milieu de tous les sens, on devine l’influenceque pourrait avoir leur lésion sur les fonctions de la bouche, du nez, de la tête en général. La manière dont ils sont arti-

4 Journal gén. de Méd, ch. ct pharm., juillet 1820.

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