APS

Anr. 11. — Région sous-hyoïdienne.

Limitée, sur les côtés, par les saillies sterno-mastoidiennes, en bas, par l’échancrure sus- -sternale, la portion sous-hyoïdienne du cou représente un trian gle assez régulier, dont la base est à l'os hyoïde. Sur la ligne médiane, le toucher découvre , 1° une échancrure horizontaie demicirculaire qui correspond à la membrane thyro- hyoidienne , et sur laquelle viennent presque toujours tomber les armes employées dans le suicide ; 2° la Saillie, formée par le cartilage thyroïde, plus prononcée chez l'homme adulte que chez la femme et les enfants; 3° une dépres- Sion qui indique là membrane crico- -thyroïdienne; 4° Ja

ne btp trente. er mmrnsers 0

1 Velpeau, Arch. gén. de Méd., cliniq. de la Faculté. PA 4 Mirault, Mém. de l Acad. roy. de Méd,, 1, 4,

. ° F . ) : e° mm s P æ) ? . n saillie due au cartilage cricoïde, puis celle, un peu moins relevée, que détermine le haut de fa trachée-arière ; 5° en-

fin , la dépression sous-thyroïdienne, profondément exca-.

vée chez les sujets maigres, superficielle et à peine distincte, au contraire, chez ceux qui ont de l’embonpoint. 3

Chez un homme adulte et de moyenne stature, la tête étant légèrementrenversée, 11 y asix pouces de los hyoïde au sternum, et deux pouces et demi de l'hyoïde au sinus de la glande thyroïde. Du bord inférieur de cette glande au sternum, on trouve également deux pouces et demi.

En bas, les deux muscles sterno-mastoïdiens sont séparés

par un écartement d’un pouce seulement , tandis qu'en

haut il existe trois pouces de distance entre eux, $ 1. —La peau offre à peu près les mêmes caractères

ici que dans la region sus - hyoïdienne. Plus mince, ren-:

fermant moins de follicules sébacés, elle y est encore plus extensible. .

$ 2.— La couche sous- -cutanée Y est formée de trois lames, come sous la mâchoire. Épaisse et résistante, formant le fascia super ficialis sur la ligne médiane , elle est mince et moins distincte sur les côtés, parce que ses lames ont

&té dédoublées pour loger le panicule charnu.

Ç 3. aù aponévrose, Continue en haut avec celle de la Ÿ Maticulaire, et se fixe, en bas, au sternum. Sa surface «terne à en contact avec le fuscia superficialis. Sa face

interne ou poster érieure est extrêmement compliquée. Pour

en rendre la description plus claire, on peut l'examiner

égion précédente, passe, en dehors, dans la région sus

RÉGION SOUS-HYOÏDIENNE. 435

de haut en bas, et la suivre ensuite de la ligne médiane vers les côtés.

Attachée à l'os h yoïde, elle reste simple jusqu’au-dessus de la glande thyroïde, qui en reçoit un dédoublement, une espèce de sac dont les deux féuillets se rapprochent ensuite en lormant des gaines aux veines thyroïdiennes. Plus bas, ses lamesse perdent, l’une en avant, l’autre en arrière du sternum. Leurécartement dans ce point , n'étant rempli que par du tissu lamineux ct des celles adipeuses, rend l'excavation sternale plus où moins profonde, Les abcès de cet écartement devraient être ouverts de bonne heure, dans la crainte qu'ils ne se fissent jour en perçant Sa paroi postérieure, Son feuillet profond se dédoublant à son tour, constitue les gaînes des vaisseaux thyroïdiens et pénètre dans la poitrine, où nous le reverrons se continuer avec le péricarde,

Sur les côtés l’aponévrose cervicale forme autant de gaines qu'il y a de muscles, de nerfs et de vaisseaux. Le muscle sierno-nyoïdien, le stern 0-thyroïdien , l’omo-hyoïdien, le sterno-mastoïdien, l’artère carotide, la veine Jugulaire interne, le nerf grand sympathique, la huitième paire, en reçoivent ainsi chacun une sorte de canal. Elle enveloppe en outre la trachée, passe derrière le pharynx, Se recourbe ensuite sur le devant des muscles droits antérieurs de la tête etlongs du cou; se porte sur les apophyses transverses, auxquelles elle s'attache ; embrasse lescalène antérieur , et va se continuer, d’une part , avec le feuillet externe qui vient la rejoindre en arrière du muscle sternomastoidien , de l'autre, avec les lamelles et l’'aponéyrose de la région sus-claviculaire,

C’est à cause de cette disposition lamelleuse, sans doute, que le fascia cervicalis n’a que rarement été décrit à titre d'aponévrose. Cependant on ne peut lui refuser la texture fibreuse chez un grand nombre de sujets , notamment chez les vieillards et les individus maigres. Tous les anatomistes , d’ailleurs, ainsi que les chirurgiens, avaient dit, avant que j'en eusse mentionné la disposition en 1829, que les vaisseaux, les nerfs et les autres organes qui entrent

RS de la région cervicale, sont unis par

aire dense, extensible, formé de lamelles

dans la co du tissu cellu plus ou moins fortement appliquées les unes contre les autres. Colles’, Burns * en avaient déjà décrit avec soin les premiers feuillets. Seulement ils en ont un peu négligé les couches profondes. A. Blandin®, qui s’en tent aux idées de Burns, après les avoir modifiées, n’a cependant pas cru devoir adopter l'opinion que j'ai donnée de cette aponévrose, non plus que celle de Godman, qu’ilsemble re jeter fortloin. Toutefois ilne peutguère y avoir de dissidence à ce sujet, et pour réduire ma pensée à ce qu’elle a de plus simple, je répéterai que tous les muscles, tous les vaisseaux , tous les nerfs de la région antérieure du cou, que la thyroïde, la trachée et l’œscphage, sont enveloppés de chacun une gaîne fibro-celluleuse plus où moins dense; que ces gaines , qui se continuent les unes avec les autres, se rattachent en définitive à la gaîne commune ou fascia cervicalis de Burns, comme à un centre, etqu elles se con=

4 Surg. Anat., Pe 130.

2 Surg. Anat. ofthe Head and Neck., p. 55 et suiv.

Anat top., p: 178:

RÉGION SOUS-MYOÏDIENNE. 453

tinuent aussi avec le tissu cellulaire ou les aponévroses de la poitrine. C’est un fait que j’ai souvent constaté depuis la publication première de cet ouvrage, et qu'il m'a toujours été possible de démontrer.

Cette disposition explique la rapidité avec laquelle les abcès se forment dans les inflammations profondes du cou; pourquoi le pus fuse dans divers sens, plutôt que de faire saillie sous la peau; comment ses inflammations envahissent presque toujours une grande étendue de surface. Elle fait voir aussi qu’à la région sous-hyoïdienne les foyers purulents ou autres doivent être ouverts aussitôt que leur existence est positivement reconnue, si on ne veut pas s’exposer à les voir se répandre dans la poitrine. La couche externe du fascia cervicalis, plus résistante qu’aucune des profondes, fait que les tumeurs qui naissent audessous se portent en arrière plutôt que de proéminer au dehors, et peuvent ainsi comprimer la trachée, l’œsophage, les vaisseaux, etc. , de manière à produire des accidents graves avant que leur volume paraïsse considérable à l'extérieur. Dans les opérations il est indispensable de se la rappeler quand on veut mettre à découvert quelque organe de cette région. Tendue en forme de toile solide, au-devant de la trachée , dans la fossette sus-sternale, elle amortit la pression atmosphérique, si bien que sa destruction pourrait être suivie de suffocations et d'accidents graves du côté de la respiration ‘, après l’ablation de tumeurs qui en cômprendraient toute l'épaisseur. Sa division simple, soit dans

# Burns, p, 56.

438 PU Cou,

les plaies éruiniures, su ta sir Laicrires à ab ès, né produit ordinairement rien de semb able, cependant ; et je m'étonne qu'à ce sujet M. Blandin' ait encore renchéri sur les idées de Burns.

S 4. — Les muscles sterno-mastoidiens méritent ici une attention particulière. Servant de guide dans les incisions, minceset aplatis chez quelques sujets, leur bord interne est séparé des autres muscles par une lame aponévrotique assez épaisse. Sans cette remarque on pourrait tâtonner longtemps, et diviser les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien, au lieu de renverser simplement le sterno-mastoïdien. J’ai vu souvent les élèves tomber dans cette méprise, en s’exerçant à la manœuvre des opérations sur le cadavre.

A. — Les sterno-hyoïdiens circonscrivent un triangle très-allongé, dont la base est inférieure, et dans lequel on remarque de haut en bas sous l’aponévrose, le milieu de la membrane thyro-hyoïdienne, l'angle du cartilage thyroïde, la membrane et l'artère crico-thyroïdiennes, le cartilage cricoïide, l'union des deux lobes de la glande thyroïde, les veines thyroïdiennes et la trachéearière. C’est par conséquent dans ce triangle que se pratique la bronchotomie. Le sterno-mastoïdien recouvre la partie inférieure du muscle sterno-hyoïdien , dont il est séparé par toute l'épaisseur de l'articulation sterno-claviculaire, et qui, appuyant sur le sterno-thyroïdien , dans sa moïtié inférieure, recouvre immédiatement la glande thy- - roïde, les cartilages du larynx et le creux thyro-hyoïdien.

4 Ana. top, p. 104.

RÉGION SOUS-HYOÏDIENNE. Â39

B. —Le sterno-thyroïdien, un peu plus large que le précédent, circonscrit comme lui avec son semblable un triangle très-allongé , mais disposé en sens inverse, dans lequel on voit les mêmes parties que dans l’autre, et, de plus, en haut, une portion du muscle sterno-hyoïdien. Les deux muscles sterno-thyroïdiens sont séparés l’un de l’autre par un intervalle d'environ un pouce vers le milieu de la région, intervalle qui diminue ou s'agrandit ensuite à mesure qu'on se rapproche du sommet ou de la base iv triangle. :

Fixés au sternum et au larynx, les quatre muscles dont il s’agit forment, avec le fascia cervicalis, une espèce de plastron à la trachée; de facon que s'ils étaient détruits, ce conduit, plus ou moins repoussé en avant pendant l'inspiration, pourrait, ainsi que Burns’ en rapporte un exemple, être comprimé par l'air et remplir mal ses fonctions dans l'acte respiratoire.

C. — L'omoplat-hyoidien recouvert, au moñent où il se dégage de dessous le sterno-mastoïdien, par la veine jugulaire antérieure et par une branche de l'artère thyroïdienne supérieure , engainé dans le fascia cervicalis , peut être senti à travers la peau chez quelques individus. En montant vers l’os hyoiïde , il croise les vaisseaux et les nerfs en circonscrivant deux triangles que le chirurgien doit bien connaitre.

L. Espace omo-hyoïidien. —L’un de ces triangles, supérieur, limité par la région sus-hyoïdienne en haut, et par

1 Oper. cit., p. 36.

4Âo DU COU,

le muscle sterno-mastoïdien en dehors, peut être appelé omo-hyoidien. On y rencontre encore la veine jugulaire interne, le rameau descendant de l’hypoglosse, la huitième paire, le nerf laryngé supérieur, le grand sympathique, la carotide primitive, dans la longueur d’un pouce environ, l’origine des carotides externe et interne, celle des artères faciale, linguale, occipitale, et quelquefois de la pharyngée inférieure, de la thyroïdienne supérieure. On y voit enfin le muscle thyro-hyoïdien, une petite portion des constricteurs inférieur et moyen, le cartilage thyroïde; sa corne supérieure, et le côté de la membrane thyro o-hyoidienne.

IL. Espace omo-trachéal, —Lautre espace, qu’on pourrait appeler omo-trachéal, beaucoup plus étendu que le premier, limité par le muscle omoplat-hyoïdien en haut et en dehors par le sterno mastoïdien en dehors et en bas; et par la trachée-artère en dedans, renferme la presque totalité des muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien, une petite portion du bye hyoïdien, un lobe de la thyroïde, et les artères qui s’y distribuent, les veines sous-hyoïdiennes, le plexus du nerf hypo-glosse, le côté du cartilage cricoïde, de latrachée, de l’ œsophage, le nerf récurrent, l'artère carotide primitive, la thyroïdienne inférieure, les nerfs grand sympathique et et pneumo-gastrique, les jugulaires interne etantérieure, enfin l'artère vertébrale.

D. -— Les {hyro-lyoïdiens, derniers muscles superficiels qu'on trouve dans cette région, recouverts par tous les autres, reposant à nu sur le cartilage thyroïde, sont séparés de la membrane thyro-hyoïdienne par un espace assez considérable, C’est derrière leur bord postérieur que le nerf laryngé s’engage entre l'os hyoïde et le car-

RÉGION SOUS-HYOÏDIENNE. 44

tilage thyroïde, avant de pénétrer dans le larynx. Ils ne se prêtent d'ailleurs à aucune considération chirurgicale. L

E. — Les muscles longs du cou, une partie des grands droits antérieurs de la tête, situés profondément sur les apophyses transverses et le corps des vertèbres cervicales, a; partiennentencore à la région sous-hyoïdienne. Entre les premiers et les scalènes, existe un triangle que parcourt l'artère vértébraie avant de s'engager dans le trou des apophyses transverses.

$ 5. Artères. —Les carotides sont celles qui méritent ici le plus d’attention. |

A.—La carotide droite, plus courte, plus rapprochée de la ligne médiane, plus grosse que la gauche parce qu’elle est donnée par le tronc bracchio-céphalique, doit engager à ne pas attaquer l'œsophage de ce côté, et à prendre des précautions quand on pratique la trachéotomie.

En avant, ja carotide gauche est d’abord séparée de la portion sternale du muscle sterno-mastoïdien par un intervalle d’un pouce environ, intervalle moins considérable à droite, où l'artère est plus rapprochée du bord antérieur du muscle. Elles sont ensuite recouvertes toutes les deux par la face interne de ce même muscle, et par le bord postérieur du sterno-thyroïdien. Comme le sterno-mastoïdien se déjette en arrière à mesure qu’il monte, elles sont d'autant plus superficielles qu'on s’élève davantage, et par conséquent d'autant plus faciles à lier, En arrière, elles reposent sur le grand sympathique, sur les filets cardiaques de ce nerf et du pneumo-gastrique, qui sont comme collés à leur gaîne: sur l'artère thyroïdienne inférieure, vis-à-vis

dumuscle omo-hyoïdien ou un peu plus bas; sur la cervicale ascendante, la vertébrale et sa veine satellite; médiatement, enfin, sur le devant de la base des apophyses transverses cervicales et du triangle limité par les scalène

antérieur et long du cou.

Il suit de ces rapports qu'à la rigueur la carotide pourrait être efficacement comprimée du côté gauche , à quelque distance au-dessus du sternum, Rien n’empêcherait même de ia comprimer des deux-côtés dans le triangle omo-hyoïdien, s’il en pouvait résulter quelque bien dans les ophthalmies aiguës et les affections inflammatoires du cerveau, comme le prétendent MM. Watson’ et Blaud”?, Toutefois, dans ce cas, ilfaudrait se rappeler que la pression des nerfs ne serait pas supportée long-temps sans quelque danger. Près du sternum, elles ne sont élorgnées l’une de l’autre que par la trachée, c’est-à-dire par un intervalle d'environ un pouce ou dix-huit lignes, tandis qu’en haut elles se trouvent séparées par toute l'épais-? seur du larynx,

On ne peut arriver à l'artère carotide primitive que par le côté interne, dans son üers inférieur, ou-plutôt par le côté antérieur du muscle sterno-mastoidien, dans toute son étendue. En dehors, un instrument.ne-pourrait l’atteindre qu'après avoir divisé la jugalaire interne. Dans l’autre sens, au contraire , il n'y a‘pas.de vaisseaux im-

portants. L'instruoment doit traverser, 1° la peau, paral-

1 Lond. med. and. surg. Journal, 1826.

2 Bibl, méd., 1826, t. 5. Forget, Thèse de conc. pour.le bur, cent., 1829e

RÉGION SOUS-HYOÏDIENNE. /3

lèiement au sterno-mastoïdien, mais de manière que, si c'est en haut, l’incision soit en dedans du bord musculaire: tandis qu'en bas, il vaudrait mieux qu'elle fût dessus, du côté gauche surtout; 2° l’aponévrose et le muscle sternomastoïdien qui doivent être renversés en dehors, après La division de ce fuscia; 3°un feuiilet plus mince , très-extensible, dans lequei rampent ordinairement quelques filets du plexus cervical, la branche descendante del’hypo-glosse, et qui donne une gaine au muscle scapulo-hyoïdien.

Ce muscle croise la carotide de telle sorte que, pour la lier dans le triangle omo-kyoïdien, on doit l’abaisser en le portant en dedans, et le repousser en hautet en dedans, au contraire , si l'opération est pratiquée dans le triangle omo-lrachéal, à moins qu’on n’aime mieux le couper en travers.

L'ouverture de l’étui que l’aponévrose fournit à l’arière est une des parties les plus délicates de l'opération. Trop en dehors, on court risque d'ouvrir la jugulaire. Directement en avant on pourrait atteindre la carotide ellemême. Cependant, si sa gaîne n’est pas divisée, on comprend presque immanquablement dans la ligature, et la branche de lhypo-glosse, et les nerfs cardiaques, qui adhèrent plus ou moins à la surface externe de l'artère.

La ligature des carotides primitives pour un anévrisme, une blessure , une maladie quelconque deleurs branches, doit être faite de préférence dans le triangle ômo-hyoidien, attendu qu'ici l'espace est plus large et que les vaisseaux sont plus superficiels. Quand l’anévrisme en occupe le tronc, au contraire, on est bien forcé de placer la ligature sur un point plus rapproché du sternum. Alors , l’o-

pération, plus facile à droite, y est aussi plus dangereuse à cause de la proximité de la sous-clavière , qui gêne la formation du caiilot dans l’origine de la carotide. IL est vrai qu'en incisant sur la dépression sterno-cléidienne, comme le veut M. Sédillot , on tombe directement sur elle ; mais alors les fibres charnues, n’étant qu'écartées, seraient, il me semble, un obstacle diMicile à surmonter pendant la vie pour peu qu'elles vinssent à se contracter, ou qu'il fallût tendre le cou.

B.-—La division de la carotide commune ayant lieu vis-à-vis du bord supérieur du cartilage thyroïde, fait qué la région sous-hyoïdienne renferme environ un pouce des carotides interne et externe. L’externe, qu'il vaut mieux appeler ici superficielle, est placée en avant et même un peu en dedans de l’interne, qui est plus volumineuse, et qui reste située sur le devant du rachis. On ne doit point appliquer de ligature sur eiles dans un point aussi rapproché de leur origine. Dans les cas qui sembleraient l’exiger, la même opération pratiquée sur le tronc commun devrait toujours être préférée, en y joignant peut-être, comme Je . l'ai fait une fois pour une tumeur de la tempe, la ligature de la carotide interne pour modérer autant que possible le reflux du sang. Avant d'entrer dans la région sus-hyoïdienne , l'artère carotide externe fournit ordinairement la. thyroidienne supérieure, la maxillatre externe, la linguale, la pharyngée inférieure et l’occipitale. |

C. —Se séparant du tronc au niveau ou un peu au-dessous de la corne de l’os hyoïde, pour arriver à la partie supérieure et externe de la glande thyroïde, la thyroïdienne suit une direction tortueuse , mais en général oblique

RÉGION SOUS-HYOÏDIENNE. 445

en bas et en avant. Enveloppée dans les lames profondes

du fascia-cervigalis, recouverte un peu par le sterno-mas-

toïdien, par: su cellulaire, la couche sous-cutanée et la peau, elle ést croisée par le rameau de l'hypo-glosse, tandis qu'elle croise le nerf laryngé supérieur et de nombreuxfilaments du grand sympatique. Dans ce trajet, l’arière thyroïdienne supérieure donne un rameau hyoïdien,

qui se distribue à la membrane thyro-hyoïdienne, en suivant le bord inférieur de l'os, et qui peut être blessé dans les tentatives de suicide. Elle en fournit un second qui descend derrière ia glande, en dedans et sur le devant de la gaine carotidienne. Celui-ci devrait être repoussé vers la trachée, si on liait la principale artère du cou dans ce point. Un troisième, le laryngé, s'engage entre les constricteurs du pharynx et le bord postérieur du muscle thyro-hyoïdien, sur la membrane de ce dernier nom, et ya se perdre dans le larynx.

D’après sa disposition, le tronc de la thyroïdienne supérieure pourrait facilement être mis à découvert et lié, dans le trajet d'une ligne tirée de la corne de l’os hyoïde

u-devant et en bas du cartilage thyroïde, ou bien en faisant une incision oblique en bas et en dehors, depuis Vhyoïde jusqu’au muscle sterno-mastoïdien, ou bien enfin en divisant les parties parai llèlement à ce dernier muscle dans le triangle omo-hyoïdien. L’artère, avant d’arriver à la glande, n’est, en eflet, recouverte que par la branche cervicale de la neuvième paire, quelques veines, l’a pené-

vrose, et les téguments communs.

D. —On remarque encore dans la région sous-hyoi-

446 DU COÙ.

dienne deux artères considérables, la thyroïdienne infe-

rieure et la vertébrable, | D'abord placée en arrière de la caro commune et

de la jugulaire interne, des nerfs preumo-gastrique et. grand sympathique, au devant des muscles scalène et long du cou, l'artère thyroidienne inférieure remonte ensuite, en serpentant, derrière la glande thyroïde, où elle se termine en donnant un grand nombre de branches qui s’anastomosent avec celles du côté opposé, et la thyroïdienne. supérieure. Du côté gauche, quand elle s'engage très-bas derrière la carotide, elle peut être postérieure au canal thoracique, et en même temps plus rapprochée de l’œsophage qu’à droite. En avant et en dehors, elle est croisée par la branche cervicale du nerf lingual. C’est en dedans et en arrière, au contraire, que se trouve le laryngé inférieur.

Presque toujours la thyroïdienne inférieure se renconire dans le haut du triangle omo-trachéal, dans la direction du muscle omo-hyoïdien, derrière lequel elle est aussi quelquefois directement située. Sa ligature se pratiquerait sans difficulté en suivant le même procédé que pour la carotide. Seulement , au lieu d'ouvrir la gaîne de cette der: nière, il faudrait la repousser en dehors, pendant qu’on écarterait en dedans la glande thyroïde avec la trachée,. et reporter le muscle omoplat-hyoïdien en haut. L’artère! se trouve toujours à queiques lignes plus haut ou à quel= ques lignes plus bas dans cet espace, tout près du faisceau. charnt.

H faut se souvenir, du reste, que les artères thyroïdien-

nes n'offrent toujours m1 le même volume, ni le même

RÉGION SOUS-HYOÏDIENNE. h47

point de départ, nila même distribution. J'ai vu la su périeure dépasser les dimensions d’une plume à: “<crire du côté gauche, tandis que celle de droite était moins grosse ‘que de contume. C'était l'inverse dans le cas cité par Za- "gorski'. Elle naissait de la carotide primilive sur trois des nets que j'ai disséqués. Assez souvent elle se transporte jusqu ’au-devant du larynx avant de se diviser, et Robert? fait très-bien ressortir les dangers d’une telle origine pour la bronchotomie. L'inférieure manque quelquefois. Dans d'autres cas elle passe au-devant de la carotide pour gagner la glande, Burns dit les avoir vues naître À droite toutés les deux, en sorte que celle de gauche n’arrivait à sa destination qu'après avoir croisé la trachée.

E. — Une cinquième artère {hyroidienne existe quelqueois sur Ja ligne médiane. Décrite d’abord par Veu- Dauer, en 1572 *, et depuis par presque tous les anatomistes , elle naît quelquefois du tronc innominé, mais plus souvent de la crosse aorlique, et monte ensuite d’une manière plus ou moins flexueuse vers la partie inférieure dela glande, au-deyant de la trachée, recouverte par les veines thyroïdiennes, l’aponévrose et la peau. M. Lauth m'a dit Vavoir vue sortir une fois de la mammaire interne droite, Cette artère rendrait très-dangereuse la trachéotomie, et sa ligature ne serait pas sans quelque difficulté, à cause des veines très-grosses qui existent ordinairement au-devant d'elle,

4 Acad. des Sc. de Saint-Pétersbourg, t. 1, p. 38, 2 Journ. des Progrès, t. 7, p. 199.

# Erdmann, art, Thyroid, ima,, ete,, Tena,

LA

Il est bon de savoir, au surplus, que l'artère de Neubauer ou thyroïdienne mixte, comme l’appelle Harrisson!, varie beaucoup pour le volume, la position, et même pour le nombre, car il en existe parfois deux. Îl faut se souve-. nir surtout d’une variété indiquée par F. Meckel ”, et dans laquelle la thyroïdienne de Neubauer, née dé l’ artère bracchio-céphalique, se portait au lobe gauche de la glande en croisant la face antérieure de la trachée: en sorte qu'elle eût été nécessairement blessée, si l'ouverture du canal aérifère ou de la déglution avait été tentée, Burns? a rencontré la même anomalie, mais Robert se trompe quand il dit * que l’æsophagotomie avait été pratiquée sur ce sujet.

F.— L'artère vertébrale vient aussi de la sous- nr Croisant de dehors en dedans et de bas « en haut la jugulaire interne et la carotide qui la recouvrent, elle déborde. un peu en dedans, chez certains sujets, artère carotide commune. Le grand sympathique et la huitième paire la croisent dans le même sens; en sorte qWen bas, on les trouve en dedans, et qu’en haut ils sont en dehors. Son côté interne est longé par le muscle long du cou, puis par le nerf laryngé inférieur, l’œsophage et la trachée. En dehors, elle est en rapport avec le ganglion cervical moyen et les filets qui en partent, avec le diaphragmatique et le muscle scalène antérieur. Enfin elie s’engage dans le canal

4 Surg. Anat. of Art. Dub. 1824-1825.

a Anat. descript., t. 2, p. 375, trad. franc. % 3 Oper. cit., p. 109.

4 Journal des Progrés, t, 7, p. 200.

RÉGION SOUS-HYOÏDIENNE, 449

des apophyses transverses cervicales , qu’elle parcourt pour arriver au crâne. S’il pouvait être utile de la lier, Comme une dissertation du professeur Hippolyte de Naples prouve qu'on l’a fait plusieurs fois, c’est en arrière de la carotide primitive et vers la partie inférieure du triangle omo-trachéal qu'il faudrait aller la chercher.

G.—Quelques-unesde cesartères offrent encore d’autres anomalies. Les deux carotides naissent parfois d’un seul tronc, que j'ai vu s'élever jusqu’à deux Pouces au-dessus du siernum. Burns’, qui cite cinq cas de ce genre, indique aussi le fait d’un sujet chez lequel le tronc innominé arrivait jusqu’au bord inférieur de la glande thyroïde. En pareil cas, la trachéotomie , l’œsophagotomie , fort dangereuses en bas, seraient encore possibles supérieurement: mais lorsque la carotide droite, née de l'aorte, comme je l'ai rencontrée trois fois, est obligée de croiser la trachée pour se rendre à sa position naturelle , Ou que celle du côté gauche vient du tronc brachio-céphalique?, qui ne serait cffrayé à l’idée de cette opération ? N'est-ce pas à quelques variétés de ce genre qu’il faut attribuer la mort de la jeune fille que mentionne Walter®, et qui fut victime. d’une piqûre d’artère pendant qu’on lui pratiquait la bronchotomie ? r

. Au lieu de se bifurquer à sa place ordinaire, la Carolide se divise quelquefois à la base du cou, ou bien se maintient entière jusqu’au niveau de l'angle maxillaire ,

ES CRU Le

1 Oper. cit, p. 416.

2 Scarpa, Observ. sur l Anén., Dr 114, * Journal des Progrès, t, 7, p, 191.

Lu 3 29

450 DU cou.

et d’autres fois se termine plus baut ou plus bas par une sorte de bouquet divergent. Toutes les branches qui en dérive nt habituellement, se trouvant ainsi déplacées; font que les anévrismes el les opérations qu ils réclament pourraient mettre le chirurgien dans le plus grand embarras.

Rien n’est commun comme de voir les arières vertébrales sortir de la crosse aortique, au lieu d’être fournies par les sous-clavières, à gauche surtout. Souvent aussi, soit d’un côté, soit de l’autre, ou même de tous les deux à la fois, elles ne s’engagent dans le canal des apophyses transverses que irès-haut, au niveau de la cinquième, de la quatrième, de la deuxième, et même de la première vertèbrecervicale, ainsi que je l’ai rencontré une fois, que Burns, Meckelet d’autres en citent également desexemples. On sent qu’alors un anévrisme de l'artère vertébrale pourrait en imposer pour un anévrisme de la carotide, qu'en cherchant à découvrir celle-ci il serait facile de blesser celle-là, ou de les comprendre toutes les deux par mégarde dans le même fil, et que dans ce cas le cerveau serait brusquement privé de sang artériel dans toute une de ses moitiés.

S 6. — Veines.

A.— La jugulaire interne suit le même trajet que la carotide , au côté externe de laquelle elle est placée. Bien qu’une gaîne cellulo-fibreuse commune enveloppe ces deux vaisseaux , ils ont néanmoins chacun leur membrane celluleuse particulière. On distingue la veine de l'artère, au peu d'épaisseur de ses parois qui s’affaissent et sont. presque transparentes, à Sa position toujoursexterne, enfin à la couleur du sang qu’elle renferme.

RÉGION SOUS-HYOÏDIENNE. 4oa

Sur le cadavre, elle est ordinairement aplatie, de mac nière à former un demi-canal appliqué sur la moitié ex terne de la carotide. Pendant la vie, son volume relatif, beaucoup plus considérable, fait qu'elle recouvre une plus ou moins grande partie de la face antérieure de l'artère, Se dilatant au moment de l'expiration, elle est d’ quan plus grosse pendant la pratique de certaines opérations, que la gêne de l'inspiration est plus grande, Aussi doit-on s’eflorcer alors de calmer l'agitation des malades, et les engager à respirer largement. C’est lors de la ligature de la carotide surtout que ce gonflement et cet: aflaissement alternatifs causent beaucoup d’embarras à l'opérateur. Il est vrai qu à la rigueur on pourrait l'empêcher en comprimant la vemeau-dessus.

Recouverte en avant par les parties qui cachent l'artère, tôtoyée par le nerf diaphragmatique en dehors et par le plexus cervical en général, la veine jugulaire touche Ja caro tide, lui est quelquefois même comme collée en dedans, et rend ainsi compte de certains anévrismes variqueux du cou. En arrière, elle croise l'artère thyroïdienne inférieure, et les rameaux nerveux du plexus cervical, qui s’anastomosent avec le grand sympathique, en haut. Dans ce dernier sens, elle couvre ordinairement l'artère cervicale ascendante, et repose sur le côté interne du scalène antérieur. En tnhaa dans la veine sous-clavière, elle cache ordinairement l'artère vertébrale, Sa partie antérieure reçoit un gr and nombre de veines qui croisent la carotide commune, et nuisent d'autant plus dans les opérations, qu’elles n’ont rien de fixe, ni pour le nombre, ni pour le volume, ni pour la position, Ce-

pendant, appartenant toutes aux organes qui constituent les régions sus et sous-hyoïdiennes, elles sont particulièrement rassemblées au-dessous de la corne de los hyoïde d’une part, et de l’autre dans le bas de la résion, au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire. Il faut dire encore que souvent quelques rameaux veineux d’un cértain calibre arrivent aussi de la région sus-cla-. viculaire et du devant de la poitrine dans ce dernier point, à gauche surtout , soit qu'ils se rendent directement dans la sous-clavière, soit qu’ils tombent dans la jugulaire interne, Le plexus plus ou moins compliqué qui en résulte alors, pouvant ajouter aux diflicultés que présente la ligature de la sous-clavière en dedans du muscle sternomastoïdien”, fait qu’il vaut mieux découvrir la carotide immédiatement au-dessous ou au-dessus du muscle omoplat-hyoïdien.

B. — La jugulaire externe appartient ordinairement à la région sus-claviculaire. Quelquefois cependant on la trouve dans la région sous-hyoïdienne. Dans ce cas, elle est plus petite que de coutume.

C. — J’ai quelquefois rencontré la jugulaire antérieure en même temps que l’externe, et trois fois je l’ai trouvée seule. Tantôt elle reçoit la plupart des branches de la face et de la région sous-maxillaire ; tantôt, au contraire , elle paraît formée seulement par quelques branches thyroïdiennes qui se sont écartées de leur direction. naturelle. Son tronc s'ouvre quelquefois près du larynx,

1 Langenbeck, loco cit,

RÉGION SOUS-HYOÏDIENNE. 453

dans la jugulaire interne. Plus souvent il descend isolé jusqu’au bas du cou, et s’abouche alors dans le même vaisseau ; mais quelquefois aussi il va directement dans la sous-clavière, du côté gauche surtout. Il est des sujets où elle est si apparente qu’on l’ouvrirait aussi facilement que l’externe, et de la même manière, si la chose était nécessaire. Placée superficiellement, quand elle remplace la veine jugulaire externe, elle rampe d’autres fois entre les muscles et le fascia cervicalis, qu’elle traverse, et cela, spécialement quand elle vient de la glande thyroïde. Aussi, faut-il diviser les tissus avec beaucoup de précaution quand on pratique quelque opération sur les organes profonds, afin de pouvoir la lier ou l’écarter, si on en redoute la division.

D. — Les fhyroïdiennes sont plus grosses proportion gardée, chez l'enfant que chez l’adulte, et chez la femme que chez l'homme. En'général, leur volume est en raison directe de celui de la glande. On peut les rapporter à deux ordres. Les unes, suivant la direction de leurs artères collatérales, sont un peu plus superficielles , et croisent antérieurement les carotides pour se rendre dans la jugulaire interne. Les autres se rassemblent au - dessous de la glande pour former trois, quatre ou cinq branches principales qui descendent au-devant de la trachée, où elles constituent une espèce de plexus entre les muscles sterno-thyroïdiens et sterno-hyoïdiens. C’est ce pleœus sous-thyroidien qui rend la trachéotomie si dangereuse. Enve loppées d’un tissu cellulaire lamelleux , dans le dédoublement du feuillet profond de l’aponévrose, ses branches se jettent dans les sous-clavières en se rapprochant du

454 DU Cou.

conduit aérifére. Étant d’ailleurs situées sous l'aponévrose, elles ne se dessinent point sous la peau, même dans les cas de dilatation variqueuse. |

E. — Les autres veines de la région sous-hyoïdienne viennent toutes se rendre dans l’une des branches précédentes, et ne méritent pas d'autre considération. La faciale et la linguale . en y arrivant au-dessous de Ja grande corne de l’os hyoïde, font partie de celles qui croisent l'artère carotide en haut, et qui ont été indiquées au com- Mmencement de ce paragraphe.

FF, —Les anomalies des veines du cou ne sont pas sans importance. Quand il existe plusieurs jugulaires externes , la saignée en est , en général, fort difficile, à cause de leur peu de volume. Dans une variété citée par Wilde‘ et que j ai moi-même rencontrée, la branche énorme qui, de chaque côté, faisait communiquer la glande ou le plexus thyroïde avec les jugulaires, âugmenterait encore les dansers et les difficultés de la trachéotomie et de l’œsophagotomie. Très-près du cœur et dépourvues de valvules, elles permettent le reflux du sang, au point que l’ouverture d’une seule jugulaire externe a pu causer une hémorrhagie mortelle ?. On conçoit par la même raison que leur inflammation doit être promptement funeste, et qu'aucune n’est plus favorable à l'introduction de l'air dans le système veineux *. Ce reflux y est si manifeste, dans une foule de maladies, qu’on en voit les battements dans la fossette

oo = ?

4 Comment. Acad. Scien. Pétrop., Lt: 12, p. 316. 2 Pelletan, Clin. .ch., t. 2, p. 250.

3 Voy. Syst. vascul., p. 100 de ce vol.

RÉGION SOUS-HYOÏDIENNE. 455

sus-sternale et le long de la rainure sterno-parotidienne , ainsi que nous le remarquerons encore dans les régions sus-claviculaires. |

$ 7: —Les vaisseaux lymphatiques sont nombreux ici et assez bien connus. Les uns descendent au médiastin, d'autres vont à l’aisselle ; mais la plupart se terminent sous le muscle sterno-mastoïdien, Leurs ganglions , Importants à bien connaître à cause des maladies nombreuses auxquelles ils sont sujets, forment d’abord une chaîne remarquable autour de la carotide et de la jugulaire internes, Quelques autres, moins volumimeux, sont placés derrière le plexus sous-thyroïdien, sur le devant de la trachée. Quelquefois enfin on en trouve un sur le devant du larynx', | | En se gonflant, ces ganglions peuvent en imposer pour différentes affections. Leur développement lent et graduel peut faire croire à un anévrisme de la carotide ou de ses branches, ou de la thyroïdienne inférieure. L'erreur est d'autant plus difficile à éviter que les feuillets de l'aponévrose cervicale et le muscle sterno-mastoïdien leur opposent, chez certains sujets, une résistance qui, réagissant sur les vaisseaux en arrière, trouble ainsi la circulation. Il en est de même des ganglions du devant de fa trachéeartère, eu égard à lathyroïde ; tellementqüe, plus d’ane fois, on a dit avoir enlevé cette glande, quand on avaitsimpie- ment extirpé quelques-uns des ganglions environnants. Le ganglion décrit par Burns est également susceptible d’ac -

{ Burns, Oper. cit., p. 116.

456 DU Cou.

quérir un gros volume, de donner lieu à plusieurs erreurs, et d'entraîner des résultats fâcheux, puisque le malade cité par cet auteur fut ainsi conduit dans la tombe, Enfin, on en rencontre de très-petits entre l’œsophage et la trachée, autour des nerfs récurrents. Leur profondeur

rendrait encore le diagnostic de leur état pathologique plus

diflicile que celui des précédents.

$ 8. — Les nerfs de la région sous-hyoïdieune sont en irès-grand nombre.

À. — Le plexus cervical en fournit de superficiels et de profonds. Les premiers , appartenant aux rameaux qui remontent vers le larynx et sous le menton, entre l’aponévrose et le peaucier , Sont aplatis, durs, et nécessairement divisés quand on fait la ligature de la carotide dans le triangle omo-hyoïdien. Leurs anastomoses avec le facial expliquent les douleurs, quelquefois très-vives , que font naître à la face les tumeurs sous-cutanées du cou. Les seconds sont les filets de communication avec le grand sympathique, et spécialement la branche qui s’anastomose en anse avec la neuvième paire, En se dégageant de dessous le sterno-mastoïdien, cette branche croise trèsobliquement le devant de la veine jugulaire, avant de s'unir avec le filet de l’hypo-glosse. Les autres rameaux du plexus cervical passent derrière les vaisseaux profonds du cou. |

B. — On trouve ensuite le rameau descendant de la neuvième paire. Séparé du tronc, ou plutôt le continuant depuis la hauteur de l'os hyoïde, il marche d’abord en dehors de la carotide interne, puis au-devant de la carotide commune, sur laquelle il est souvent comme collé,

RÉGION SOUS-HYOÏDIENNE. 457

Quelquefois il abandonne ce vaisseau, pour se rapprocher davantage du larynx ou de la trachée , mais plus communément pour se porter en dehors sur la veine jugulaire. C'est aux environs du muscle scapulo-hyoïdien qu'il s’unit à la branche descendante interne du plexus cervical, de manière à former, chez certains sujets, en arrière ou audessous, une sorte de plexus que quelques personnes ont nommé pleæus cervical superficiel, et dont les filets couyrent d’abord l'artère carotide primitive, dans le triangle omo-trachéal. %

G. — Le pneumo-gastrique, le plus volumineux et le plus remarquable de tous les nerfs du cou, placé sur la base des apophyses transverses cervicales, est recouvert en même temps par la carotide et par la veine jugulaire interne. C'est donc entre ces deux vaisseaux qu’on le trouve constamment et aux environs du grand sympathique, dont il est toujours très-rapproché, Dans ce lieu, il ne peut être confondu avec aucun autre organe. Le tissu cellulaire lamelleux qui l’enveloppe est dense et très-serré.

Dans la région sous-hyoïdienne, deux branches principales, les deux nerfs laryngés, sont données par le pneumo-gas(rique.

D.-— Le laryngé supérieur, séparé du tronc de la huitième paire vis-à-vis de l’os hyoïde, se trouve d'abord derrière la carotide près de sa division. Ensuite il glisse en dedans pour arriver, d’une part, à la partie postérieure de la glande thyroïde, et de l’autre, sur la membrane thyro-hyoidienne. T'antôt plus, tantôt moins élevé que l’arière thyroïdienne supérieure, il est toujours plus profondément situé , quoiqu'il suive à peu près la même direc-

458 Du cou

tion. Sa section entraînerait presque certainement le | mutisme. |

E. — La branche inférieure ou le nerf récurrent, plus | longue à gauche qu’à droite, attendu que, dans le premier | sens, elle passe sous la crosse de l'aorte, tandis que, dans | le second, elle se recourbe autour de la sous-clavière, | remonte au larynx, entre l'artère carotide qui est en | dehors, et l’œsophage ou la trachée qui sont en de- | dans. D’abord plus près de l'artère, ce nerf se rappro- | che ensuite davantage des conduits respiratoire et alimen: | taire, auxquels il donne un grand nombre de rameaux. Il | suit de laque le nerf laryngé inférieur, exposé à être blessé | dans læsophagotomie, pourrait l'être encore dans l’extir- | pation de la glande thyroïde, dans la ligature des artères | | thyroïdiennes inférieures, celle de la carotide commune | en bas, et celle de la sous-clavière en dedans du muscle | sterno-mastoïdien.

Dans un cas noté par M. Hart’, le nerf recurrent man quait à droite, et se trouvait remplacé par quelque autre) branche sous-hyoïdienne, qui aurait inévitablement été blessée dans l’œsophagotomie. Ghez un autre, dont parlé Wrisberg*, il était double de chaque côté, et aurait pu | perdre une de ses branches sans qu’il en résultât rien de bien fâcheux pour la voix. |

F. — 11 faut noter encore les filets cardiaques fournis | par la huitième paire. Plus nombreux à gauche qu’à droite, |

ils restent long-temps derrière le tronc de la carotide.

, Robert, Journ. des Progrès, t, 7, p. 195.

2 Comment méd. phys,, etc., vol, 1, p. 424.

RÉGION LARYNGO-TRACHÉALE. 459 C’est surtout à la gaîne artérielle qu'ils adhèrent, notamment dans leur moitié supérieure, Aussi doit-on ouùvrir cette gaîne quand on veut lier la carotide. Autre ment l’un d'eux sérait facilement compris dans l’anse du fil, au point de troubler plus ou moins l’action du cœur. G. — Placé plus profondément que le pneumo-gastrique, le grand sympathique estégalement caché par l'artère carotide. Une parlié de son ganglion supérieur, tout le ganglion moyen, quand il existe, lés deux nerfs cardiaques, et des filets accessoires en grand nombre se trouvent dans cette région.

$ 9. — Région larÿyngo-trachéale.

Situé sur la ligne médiane , le conduit laryngo-trachéal présente des rapports communs à toutes les parties qui le composent, et en offre aussi de particuliers à chacuned’elles. Il est recouvert dans toute sa longueur, en avant, par le double feuillet de l’aponévrose cervicale, par la couche sous-cutanée, et, plus en dehors, par les inuscles stèrnohyoïdiens, l'aponévrose, le peaucier et la peau. Plus profondément, les artères carotides, les nerfs pneumo-gastique, grand sympathique, et la veine jugulaire, le côtoient dans toute son étendue. Ses diverses portions ont ensuite des rapports spéciaux , et doivent être examinées

séparément.

À. La membrane thyro-hyoidiènne, de la nature des ligaments jaunes, et dont la face postérieure est écartée

de l’épiglotte par un espace triangulaire rempli de cellules adipeuses , ou par la glande épiglottique, n’est séparée du

pharynx que par la membrane muqueuse. En avant, cette membrane est recouverte par une branche artérielle et quelques petits rameaux Yenant de la thyroïdienne supérieure; par le nerf laryngé supérieur, qui la perce pour entrer dans le larynx, où se rendent aussi quelques filets du lingual; par une couche cellulaire dans laquelle sont logés les vaisseaux et les nerfs qui viennent d’êtrenotés; par les muscles omoplat-hyoïdien, sterno-hyoïdien et thyrohyoïdien ; de plus, par l’aponévrose, le peaucieretla peau. Salongueurest d’environ quinze lignes. Elle.est plus épaisse au milieu que sur les côtés. Les corps vulnérants qui la divisent transversalement, ou de toute autre manière, tendent naturellement à seporter dans le pharynx, au-dessous de l’épigloite. Pouvant, par conséquent, ne pas attaquer la glotte, ses blessures ne produisent pas nécessairement lemutisme, puisquelavoixse forme incontesiablementau-dessous; mais elles peuvent donner lieu àdes accidents fâcheux, à cause du nerf laryngé et de l'artère thyro-hyoïdienne, qui sont assez fréquemment divisés alors. Étant plus enfoncée que l’os hyoïde et le cartilage thyroïde, elle forme le fond d’une espèce de rainure où les instruments se placent ordinairement dans les tentatives de suicide. Les individus qui veulent ainsi se donner la mort, sont le plus souvent arrêtés, toutefois, par les cornes du cartilage thyroïde. Le lien s’y fixe fréquemment aussi dans le supplice de la corde. |

Comme il n’y a là aucun organe important à blesser, et que l’épiglotte est placée derrière, M. Vidal (de Cassis ) supposant que l’angine œdémateuse est ordinairement causée par une accumulation de pus, soit dans l'épaisseur des

RÉGION LARŸNGO-TRACHÉALE. 461

cordes vocales, soit entre l'épiglotte etl’os hyoiïde, a proposé de pénétrer par celte voie pour ouvrir une issue au fluide morbifique, en même temps que M. Malgaigne‘ veut qu on l’adopte pour aller à la recherche des corps étrangersarrêtés dans les véntriculés du larynx. | B.— Le larÿnæ proprement dit offre à considérer, en premier lieu, le cartilage thyroïde; ensuite, le cricoïde; enfin la membrane crico-thyroïdienne. Le premier, plus dur et plus disposé à s’ossifier que le second, forme une saillie échancrée sur son bord supérieur ; saillie qui proémine fortement en haut, chez l'homme surtout. Sous ce rapport , la différence est même si grande dans les deux sexes , qu’à la rigueur il suffirait de teucherle larynx chez l'adulte pour les distinguer. Sa longueur est d'un pouce à peu près. Sa face externe forme deux plans inclinés en arrière. Sa face interne présente deux autres plans qui renferment les parties essentielles du larynx. C’est dans l'angle rentrant qui résulte de leur adossement, à déux liones au dessous de l’échancrure médiane supérieure, que se trouve l'extrémité antérieure des cordes vocales, puis, un peu plus bas, le muscle thyro-aryténoïdien ; en sorte que, dans la lar yngotomue selon le procédé de Desault, 1l importe beaucoup de le diviser justesur la ligne moyenne. C.— Le cartilage cricoide, de dimension d'autant plus grande qu’on l’observe plus en arrière, est surmonté, dans ce dernier sens, par les cartilages aryténoïdes , qui s’articulent avec lui de telle sorte qu’ils peuvent, selon

41 Arch, t, 25, p. 201, 327, 1831.

moi, se fléchir en avant et sur les côtés. En arrière, il est recouvert par les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs et latéraux. Ensuite il correspond à l’origine de l’œsophage, ou bien à la fin du pharynx. Sur les côtés, se trouvent les muscles crico-thyroïdiens.g£n avant, il n'y à point d'or- | ganes particuliers. Îl est rare que la glande thyroïde soit | placée à cette hauteur. C’est à son niveau que le tronc du nerf récurrent se perd dans les tissus, de même quelenerf laryngé supérieur s’épanouit au-dessus du cartilage thyroïde. Les muscles propres du larynx recoivent les derniers rameaux de ces nerfs ; mais on n’est pas d'accord sur le lieu précis où ils se terminent, Selon M. Magendie, il y aurait un nerf pour les muscles dilatateurs, et un autre pour les constricteurs de la glotte; mais, comme M. Blandin, j'ai suivi bien des fois un filet du récurrent jusque dans le muscle aryténoïdien.

D.—La membrane crico-thyroïdienne, large de quatre à cinq lignes transversalement, de trois à quatre de haut en bas, est de la même nature quoique beaucoup plus forte que la membrane thyro-hyoïdienne. Simplement destinée à remplir l’espace qui sépare les cartilages cricoïde et thyroïde, elle est susceptible de se plisser en se raccourcissant, par le mouvement qu'exercent les deux cartilages l’un sur l’autre, Aucun organe important ne la croise en avant, si ce n’est l'artère crico-thyroïdienne, Pour la découvrir, il suffit de diviser la peau, le fuscia superficialis , l'aponévrose, et plusieurs feuillets celluleux qui se sont rassemblés sur la ligne médiane après avoir enveloppé les muscles.

Formant presque toujours une anse complète, l'artère

RÉGION LARYNGO-TRACHÉALE." 465 cricoidienne pourrait donnerlieu à unehémorrhagieinquiétante ; d’un côté, parce qu'il serait difficile d'en arrêter le sang par la pression; de l'autre, parce que ce fluide pourrait s’épancher dansle larynx ouvert et entraîner les dangers de la suffocation. Au reste, pour éviter un semblable accident, on peut se gsm porter de plusieurs manières différentes. Veut-on ouvrir la membrane crico#thyroïdienne simplement pour permettré l'entrée de l'air’, l'instrument peut diviser les tissus parallèlement à la direction de l'artère, qu’on a soin d’ailleurs de relever ou d’abaisser avec l’ongle. Si au contraire l'opération est pratiquée dans le but d'extraire un corps étranger, ce corps est au-dessus du cartilage cricoïide, ou bien il est au-dessous. Dans le premier cas, on peut être obligé de suivre le conseil de Desault, c’est-à-dire de diviser le cartilage thyroïde de bas en haut. Alors, avant de perforer la membrane, il faut s'assurer du volume et de la position précise de l'artère. Si le doigt ne la découvre pas, ne la sent pas battre, il est. certain qu’elle est peu yolumineuse et que sa section ne peut entraîner aucun danger. Si ses battements sont trèssensibles au contraire, si son calibre en un mot est un peu considérable, il convient de l’entraîner le plus possible en bas, afin de commencer l’incision au-dessus d’elle. Dans le second, il faudrait, comme le recommandé Boyer, couper de haut en bas le cartilage cricoïde. Lorsqu'elle est d’un certain volume, lors, par exemple qu’elle représente la thyroïdienne entière, elle fournit souvent une branche descendante qu'il serait impossible d'éviter en incisant transversalement au-dessous du cartilage thyroïde, Si on le savait d'avance, on ne parviendrait à la ménager

464 DU cou.

avec certitude qu’en incisant ce cartilage sur le côté, comme l’a proposé M. Foulhioux' dans le but de ne. pas nuire à l'intégrité des cordes vocales. Au reste, il faut se | rappeler que le eanal aérifère, vis-à-vis du point que nous examinons, n’a que sept à huit lignes de diamètre, afin pe le bistouri n’aille pas blesser la paroi opposée à celle qu’on traverse. C’est#par la même raison que, pour diviser ensuite l’un ou l’autre cartilage, il convient d’employer un bistouri boutonné, et que, si on place une canule , elle doit être assez courte ou assez courbée pour que son extrémité reste libre dans le conduit Rrÿ RS trachéal. | Les deux excavations où ventricules que présente is larynx à son intérieur expliquent pourquoi Jes corps étransers s’y arrêtent si souvent au lieu de descendre dans la trachée , et les dépressions qu’on voit au-dessus des cordes vocales supérieures, dépressions rappelées. à lattention, dans ces derniers temps, par M. Thomas? de Tours, sont un premier obstacle qu’il ne franchissent pas toujours. j La position superficielle du larynx en rend, il est vrai, l’incision facile et peu dangereuse; mais, outre queses cartilages peuvent être ossifiés, on ne peut l'ouvrir à la manière de Desault * où de M. Foulhioux que pour en retirer un corps étranger; Car s'il s'agissait de rétablir la respiration, ni le procédé de Vicq-d’Azir, ni celui de Boyer,

1 Thèse, n. 35, Paris, 1826.

2 Rev, méd., t, 2, p. 352.

8 Œuvres chir:, #; 2, p. 272.

RÉGION LARYNGO-TRACHÉALE. 465

ne permettrait d'y faire un pertuis assez large, ou d'y maintenir une assez forte canule. Le fait

M. Bulliard' n’infirme point cette proposition.

E. —La trachée repose, par sa portion membraneuse ou son quart postérieur, sur l’œsophage, qui, lui étant uni par le moyen d’un tissu cellulaire assez lâche, explique comment des corps étrangers , arrêtés dans l’un de ces Canaux, parviennent à passer dans l’autre. En devant et sur les côtés, elle est immédiatement enveloppée par la glande thyroïde. Quoique ce dernier organe n'ait pas de fonctions bien connues , il joue cependant un rôle assez

marqué en chirurgie ; d’une part, àcause des maladies auxquelles il est exposé; de

publié par |

l’autre, parce que ses rapports sont assez compliqués.

F.— La thyroide est enveloppée dans une espèce de bourse fibro-celluleuse, quelquefois très-dense , Qui rend Ja fluctuation très-difficile à sentir dans son intérieur ,

quand le pus ou d’autres fluides s’y accumulent , et qui permet à la glande d'acquérir un volume considérable sans contracter d'adhérence intime avec les tissus environnants. : Les deux lobes qui la constituent sont quelquefois presque complétement séparés. Quand la bride qui les réunil se trouve placée à sa partie inférieures elle laisse: tout à-fait libre, dans le sinus qui en résulte , le laryrix avec trois ou quatre anneaux de la trachée > et permet, de pra tiquer aisément la laryngo-trachéotomie. Dans Cas , ses deux moitiés sont confondues par pre

l’étendue de leur bord interne. Alors le condv

d’autres sque toute at aérien est TS em ngeran s 1 Journal hebd, de Méd, et de Chir., 1829, s PU | 7

466 j DU COU.

totalement caché par la glande, depuis lelarynx jusqu'aux cinquième, sixième etmême quelquefois jusqu’au septième anneau cartilagineux. En avant, cette slande est convexe el recouverte par le feuillét antérieur de sa capsule, par les muscles sterno-thyroïdien, sterno-hyoïdien ; par les parties communes, el, souvent, par un ruban charnu particulier qui semble la suspendre à l’os hyoïde. En arrière, elle est creusée en forme de gouttière , pour loger le commencement de la trachée, dont -elle n’est séparée que par une couche celluleuse assez dense et par sa tunique propre. Par les côtés, elle repose sur les nerfs laryngés inférieurs, un peu sur l’œsophage, à gauche, sur l'artère carotide primitive et sur l'origine des principales divisions des artères qui portentson nom. Ses tumeurs, retenues par l’aponévrose cervicale et les muscles, se portent quelquefois en arrière, en comprimant la tachée et les autres organes qui se rencontrent dans ce sens, de manière à faire naître des accidents graves. C'est pour faire cesser ces accidents, autant que pour débarasser le sujet d’une désorganisation funeste par elle-même, que les chirurgiens ont manifesté tant de fois le désir d’enlever le corps thyroïde. Mais il est facile de comprendre les dn‘iculiés d’une semblable opération. La division inévitable des quatre ou cinq artères thyroïdiennes exige des ligature.s multipliées, et peut donner lieu à une hémorragie très- (âcheuse. Les veines doivent fournir aussi en abondance», et l'air, s’'introduisant dans leur orifice, peut, dit-on, faire * périr instantanément le malade’, Ilne faut pas

em

1 Foy. première x partie, Syslème veineux, Pa 109:

RÉGION LARYNGO-TRACHÉALE, 467

oublier, en outre, que, lors d’un état pathologique qui en nécessite l'extirpation, la glande thyroïde a acquis un volume qui détermine en général une dilatation marquée de,tous ses vaisseaux ; tellement que M. Hedenus cite un cas où il fallut en lier quarante-deux pendant l'opération. Souvent alors elle est'tellement étendue en dehors et si intimement unie aux organes placés en arrière, qu'il est diflicile d'éviter la trachée-artère , la carotide, la veine Jjugulaire interne. Quoi qu’il en soit de ces circonstances défavorables, l'opération dont il s'agit à été pratiquée déjà un certain nombre de fois’, et M. Hedenus rapporte six cas de goître dans lesquels elle aurait parfaitement réussi ?.

| Étant pourvue d’une enveloppe fibreuse assez solide,

on conçoitque la glande thyroïde puisse se transformer en kysle , et que quelques chirurgiens aent pu donner le conseil de lui appliquer, comme je l'ai fait moi-même une fois avec succès, la thérapeutique de l’hydrocèle. Son tissu rougeâtre et homogène en explique très-bien aussi les dégéncrescences gommeuse, hydatique, et montre que les squirrhes, les tubercules, les abcès, les concrétions calcaires que j'y ai observées, peuvent également s’y développer.

G. — Au-dessous de la glande thyroïde, la trachée-ar-

ière correspondante à la fossette sus-sternale de la région sous-hyoïdienne , est recouverte par du tissu cellulaire la-

1 Rufz, Arch. gén. de Méd., janvier 1836, » Comment, de gland, thyroïd. extirp,, Lepsick, 1822,

melleux et filamenteux, où se rencontre une assez grande quantité de vésicules adipeuses, et quelquefois par un ou plusieurs ganglions lymphatiques , dont le gonflement peut apporter de grands troubles dans l’exercice des fonctions respiratoires et digestives.

Malades, ces ganglions peuvent en imposer pour un anévrisme du commencement des carotides et des sousclavières , ou être pris pour un développement pathologique duthymus, qui, chez l'enfant, remonte naturellement «un peu dans l’espace sus-sternal'. D’unautre côté, ce tissu cellulaire est quelquefois le siége d’inflammations aiguës ou chroniques qui se terminent par suppuration. Les abcès qui en résultent sont en général difliciles à reconnaître , à cause de l’aponévrose derrière laquelle ils sont placés. Il est bien essentiel cependant de les ouvrir de bonne heure ; car ils fusent avec la plus grande facilité dans le thorax.

On trouve ensuite, en allant des parties profondes vers la peau, les veines thyroïdiennes inférieures, l'artère de ce nom, quand elle existe, l’aponévrose, très-épaisse , enfin la couche cellulo-graisseuse. Les veines, naturellement très-grosses, y sont bien plus considérables encore dans le goître et les autres altérations de la glande th yroïde. Pour éviter l'accident qui faillit faire périr le malade de Virgili”, 1l convient de couper au moins trois anneaux de la trachée. De cette manière, en effet, l’expiration chasse le sang avec force. Il n’y a d’ailleurs aucun danger à faire une large ouverture sur ce canal.

pe. EE ASE VE RS

4 Burns, loc. cit., pe 39.

2 Mém. de lAcad, de Chir,, 15 Ds 431:

RÉGION LARYNGO-TRACHÉALE, 46ÿ

Quand l'artère thyroïdienne de Neubauer existe , elle est située derrière les veines , et le plus ordinairement un peu à droite. On la distinguerait, au reste, à ses battements, à l'épaisseur de ses parois et à la distribution de ses branches.

Plus en dehors, les rapports de la trachée ne sont pas tout-à-fait les mêmes à gauche qu’à droite. Les feuillets aponévrotiques et les muscles sterno-thyroïdien et sternohyoïdien, la recouvrent bien également des deux côtés ; mais l'artère carotide primitive, plus antérieure et plus superficielle, en est plus rapprochée à droite qu’à gauche. Il suflit d’après cela que le canal aérien glisse de quelques lignes à droite, quand on pratique la trachéotomie au bas du cou, pour que l’instrument puisse tomber sur l'artère céphalique, comme il est arrivé à un étudiant en médecine qui voulait secourir un de ses amis tombé dans l’asphyxie'. Le prolongement du tronc brachio-céphalique , sur lequel insiste avec tant de raison M. Harisson, et les autres variétés d’origine des carotides mentionnées plus haut , expliqueraient d’ailleurs cet accident ainsi que celui de la jeune fille dont parle Walter *.

La grande mobilité du conduit laryngo-trachéal est une circonstance contre laquelle on ne peut être trop en garde, et c’est pour y obvier que fut inventé l’instrument de Bauchot. Cette mobilité s'oppose principalement à ce qu’on y entre par une simple ponclion. Soit qu’on se serve du

1 Œuvres de Desault, t, 2, p. 273.

3 Robert, Journal des Progrès, L. 7, p. 191.

so pu Cou.

trois-quarts, recommandé par Junkers, Deckers, soit qu’on préfère la pointe du bistouri, comme le voulait Dionis , la trachée tendra toujours à glisser sous l'instrumént. Outrela mobilité et l’élasticité de ce canal, ilexiste encore une autre raison qui s'oppose à l'emploi des instru: ments piquants dans la trachéotomie. Une ponction seule ne pouvant servir qu’à faire pénétrer l'air dans les poumons, fait qu'ilsera toujours plus sûr et plus facile de pratiquer une ouverture entre les deux cartilages du larynx que sur la trachée. Dansle croup, comme pour l'extraction d'un corps étranger quelconque , il faut inciser verticalement plusieurs anneaux fibro-cartilagineux, et les ponctions alors seraient insuffisantes, On doit remarquer enfin qu’en divisantles tissus parallèlement à la trachée , il est beaucoup plusaisé d’écarter les vaisseaux qui larecouvrent. À moins d’anomalie, son ouverture, après tout, ne peut pas être bien dangereuse. En l’incisant sur-le-champ dans une srande étendue, la respiration se LA blisants les veines blessées cessent aussitôt de donner, et laligature des artères ouvertes pourrait, à la rigueur, être pratiquée. Que ce soit pour un corps étranger ou pour faire respirer le malade, sa division n’est presque jamais trop grande, et j'ai prouvé" après M. Bretonneau * que la canule qu'on y place ne remplit que très-imparfaitement l'indication, si elle ne représente pas au moins la moitié du diamètre de la trachée.

1 Nouv, clin. de Méd. opérat., t. 2.

: De la Diphérite, etc., p. 325.

a ss,

RÉGION LARYNGO-TRACHÉALES 4j1

Il me reste à noter, avant de terminer ce qui concerne ce conduit important, que la sortie de l'air par une ouverture inférieure au cartilage thyroïde éteint constamment la voix. Les sons se formant dans la glotte, font que si l’air s'échappe au-dessous, la voix: n'aura pas lieu. Des expériences nombreuses sur des chiens, des observations recueillies chez l’homme, ont démontré ce point de physiologie. L’air qui traverse continuellement la trachée rend la cicatrisation de ses plaies avec déperdition de substance, assez difficile, et leur donne une certaine tendance à rester fistuleuses. Rien de pareil n’a cependant eu lieu chez les malades opérés par MM. Bretonneau et Trousseau, et qui ont survécu,

6 10. — ÆŒEsophage. L'œsophage, continuation simple du pharynx, commence vis-à-vis de la quatrième vertèbre cervicale. Sa partie supérieure se trouve, par conséquent, comprise dans la région sous-hyoïdienne , et se termine quelquefois en cul-de-sac à quelques lignes audessous du larynx'. Placé d’abord sur la ligne médiane, derrière le cartilage cricoïde, l’œsophage s’incline ensuite légèrement à gauche, de manière à dépasser de quelques lignes la trachée-artère dans ce sens. Reposant sur le corps des vertèbres, il peut participer à leurs maladies, puis altérer la trachée. Aussi les communications morbides entre l’œsophage et la trachée sont elles assez fréquentes. Attaché d’une manière assez serrée à la gouttière postérieure de ce canal, ilest en partie caché par lui à droite, et longé par le nerf laryngé inférieur, puis par la carotide.

Sc ré = - - — - mme er de

1 M. Pagenstecher, Arch, gén,, t, 21, p. 116.

À gauche, la glande thyroïde le recouvre plus immédiate ment; il est croisé par l'artère thyroïdienne inférieure ; le nerfrécurrent, plusrapproché de sa partie antérieure qu'à droite, serait aussi plus facile à couper ; la carotide en est aussi un peu moins éloignée, attendu qu’à droite l’ œsophage reste en entier sous la trachée. C’est d’ après ces rapports anatomiques qu’on a posé en principe de toujours pratiquer l'æsophagotomie à gauche, et autant que possible entre la glande thyroïde et le sternum. On arrive à l’œsophage dans ce point, en incisant, comme pour lier la carotide. Ayant repoussé l’artère en dehors, el le muscle sterno-thyroïdien vers la ligne médiane, une lame fibro-celluleuse épaisse se présente. On la divise, et le canal de la déglutition est à découvert. [1 ne s’agit plus que d’éviter le nerf récurrent et la trachée.

Parmiles variétés anatomiques qui pourraient augmenter les dangers del’ œsophagotomie , ilne faut pas oublier celle de l'artère’ carotide droite, naissant à gauche ou du sommet de la poitrine et passant entre l'æsophage et les vertèbrés ou la trachée, comme on en a observé des exemples que je rappellerai dans la région sus-claviculaire. C'est alors aussi qu’une pointe, qu’un instrument, qu'un caustique, qu'un corps étranger solide, introduit dans l'œsophage, exposerait à la blessure des vaisseaux sous-claviers ou carotidiens, comme on le voit par la malade de M. Kirby".

Quoique les chirurgiens aient gardé le silence sous ce rapport , les corps étrangers doivent rarement s'arrêter SR

? Dans Robert, Journal des Progrés, &, 7, pe 195,

RÉGION LARYNGO-TRACHÉALE, 473

aussi bas, si leur volume seul les empêche de se porter dans l’estomac. En effet, une fois qu'ils ont franchi l’origine de l’œsophage et sont arrivés au-delà du cartilage cricoïde, on ne voit pas d'obstacles à ce qu'ils aillent plus loin. C’est donc au niveau de la partie inférieure du larynx qu’on sera le plus souvent forcé de pratiquer l'œsophagotomie. L'opération est alors beaucoup plus dangereuse et plus difficile, soit à cause de la glande thyroïde et de ses artères, soit parce qu’on est forcé d’aller chercher plus profondément l'organe , qui ne s’est encore dévié ni d’un côté ni de l’autre. Dans tous les cas , l’emploi de l'instrument de Vacca Berlinghieri, ou de celui de Dupuytren , ferait disparaître plusieurs des difficultés, S 11. Squelette. — La région sous-hyoïdienne n’a pas de squelette qui lui appartienne en propre. Elle repose sur le corps des quatre dernières vertèbres cervicales , formant ici une convexité qui paraît servir de point d'appui aux tiges métalliques dont quelques batelcursintroduisent dans leur æsophage unedes extrémités, pendant que l’autre reste Libre au dehors.

$ 12. Remarques. — Nulle part on netrouveautant d’objels réunis dans un aussi petit espace ; nulle part, non plus, les maladies, «les blessures ; les opérations ne sont plus dangereuses. L’adossement de l’œsophage et de la trachée fait que les corps étrangers passent souvent d’un de ces canaux dans l’autre, ou les traversent tous deux pour aller pérforer soit l'artère carotide, soit l'artère sous-clavière, soit même l'aorte, soit quelques-unes des veines correspondantes, et faire naître une hémorrhagie promptement mortelle. L’épanchement d’air qui suit les déchi-

rures de l’un, explique l’emphysème qu’on voit parfois

naître du cou et se répandre ensuite sur tout le corps, de même que les aliments qui s’échappent de l’autre causent |

bientôt, en s’infiltrant, une violente inflammation et des abcès, ou de la suffocation, si, comme dans le cas de M. Gendron!, ils passent dans la trachée,

La poitrine empêchant de mettre à nu les artères du cou, au-dessous des anévrismes qui en occupent la partie inférieure , fait que les chirurgiens , remarquant en outre que la carotide ne donne aucune branche avant sa bifurcation au niveau de l'os hyoïde, ont pris le parti de faire la ligature de ce vaisseau au-dessus de la tumeur. Cette opération, pratiquée une fois en France par M. Pamard”, et neuf à dix fois en Angleterre ou en Amérique , a déjà procuré plusieurs succès inespérés.

La disposition foliacée des tissus et leur peu d’épaisseur portent à penser qu'il ne suffirait pas toujours de les dé- Placer, comme on le fait dans la rhino-plastique , pour lermer les fistules aériennes, surtout quand elles ont leur

siége dans l’échancrure thyro-hyoïdienne. Aussi ai-je cru,

dans deux Tas de ce genre, devoir les rouler en cône, après en avoir détaché un lämbeau que j’ai enfoncé et fixé dans l’ouverture à la manière d’un bouchon. (Gazette méd. de Paris, 1833.)

Ant. IE, — Région sus-claviculaire.

La région sus-claviculaire, circonscrite, en devant, par

1: Journal hebd. des Progrès, etc. 1826, t. L. 2 Communication verbale, 1832.

RÉGION SUS-CLAVICULAIRE 455

les régions sous-hyoïdienne, sous-maxillaire et parotidienne, en arrière, par le bord du trapèze, en bas, par la clavicule et la première côte, forme un triangle à base inférieure. On voit au milieu un creux, plus profond chez l'adulte que chez l'enfant, chez l'homme que chez la femme, chez les sujets maigresque chez les sujets gras, et qui augmente ou diminue selon que l'épaule s'élève ou s’abaisse. Cet enfoncement ou excavation sus-claviculaire est le point le plus important de la région, soit à cause des organes nombreux qu’il renferme, soit à cause des maladies qui s’y développent, soit enfin à cause des opérations qu’on peut y pratiquer. Les battements causés par le reflux du sang veineux s’y remarquent comme dans la fosse sus-sternale. Le poumon vient parfois y faire her mie’, et c’est Là que les anévrismes de l'artère sous-clavière se montrent le plus souvent.

$ 1. — La peau, épaisse, forte et peu extensible en haut, où elle adhère fortement aux tissus sous-jacents, s’amincit peu à peu en descendant, et devient plus glissante sur les muscles; en sorte que, dans le creux sus-claviculaire, elle revêt tous les caractères qui la distinguent dans la région sous-hyoïdienne.

$ 2. —Ici, comme dans la région précédente, la couche sous-cutanée est composée d’une lame cellulo-graisseuse , immédiatement attachée à la peau, du peaucier qui ne va pas jusqu’au bord du trapèze, et d’une autre lame celluleuse sus-aponévrotique. Ges feuillets, confondus dans

3 Cliniq. des Hôp. t, 4, p. 20.

tous les points où ne s'étend pas le muscle thoraco= facial, formant une couche dense et forte en haut, se transforment inférieurement en tissu cellulaire, lamelleux et filamenteux. Des filets nerveux s’y ramifient, et des vésicules graisseuses s’y rencontrent quelquefois en abondance. C’est dans l'épaisseur du feuillet sur lequel repose le peaucier que rampent et la veine jugulaire externe, et plusieurs branches du plexus cervical. Il faut remarquer que les fibres de ce muscle lui-même sont d’autant plus écartées et plus pâles qu’on les observe plus bas. Leur direction est inclinée en haut et en dedans, de manière qu'elles croisent très-obliquement la face externe du sterno-mastoïdien , ainsi que la veine jugulaire externe.

$ 3. — Le fascia cervicalis est beaucoup moins régulier ici que dans la région sous-hyoïdienne. Chez les individus maigres et d’un certain âge, cette aponévrose se compose de plusieurs feuillets, qu’il est possible d'isoler dans quelques endroits. Diverses lames qui ont fourni des gaînes aux parties profondes de la région sous-hyoïdienne viennent s’unir à la face interne de son feuillet profond , où leur densité s'oppose à l'isolement facile des vaisseaux et des nerfs, qu'elles semblent destinées à protéger.

Un tissu cellulaire filamenteux et des vésicules adi peuses assez abondantes se mêlent à ses lamelles. L'espèce de feutre cellulaire, qui en résulte se continuant avec le creux de l’aisselle, fait que les phlegmasies et le pus passent facilement d’une de ces régions dans l’autre en suivant les nerfs et les vaisseaux ou leurs interstices.

L’abondance du tissu cellulaire et sa fusion avec l'aponévrose entre les principaux muscles, expliquant la ten-

STERNO=MASTOÏDIEN. 75

dance des tumeurs et des abcès superficiels à devenir profonds, servent de base à leur tour au précepte de donner issue de bonne heure aux foyers purulents qui peuvent se développer sous la peau.

S 4. — Muscles.

A. — Le sterno-mastoidien, qui appartient à la région précédente, se confond en haut avec le splénius de la tête. Sa face externe, recouverte par la veine jugulaire, les branches mastoïdienne, auriculaire et sous-maxillaire du plexus cervicale, est souvent croisée, près de sa racine, par les veines de l'épaule.

B. —Le trapèze, renfermé entre deux lames de l’aponévrose, n’est séparé de la peau que par la couche celluleuse ; mais sa face antérieure est éloignée des muscles’ omo-hyoïdien et scalène postérieur, des nerfs et des vaisseaux , par une excavation assez profonde, remplie d’un tissu cellulaire simple ou graisseux. Son bord antérieur sert de limite aux incisions qu’on pratique pour découvrir l'artère sous-clavière.

CG. — L'angulaire du scapulum suit la ligne postérieure de la région, et se voit à découvert entre les deux précédents, au moment où il s’insère sur les apophyses transverses des vertèbres. Une couche graisseuse et celluleuse, plus ou moins épaisse, le sépare du trapèze. Sa face antérieure est éloignée du haut de la poitrine et des splénius par un tissu cellulaire lâche et très-extensible, qui fait communiquer la région sus-claviculaire avec l’espace compris entre le grand dentelé, les muscles intercostaux et le

478 Dü coù.

rhomboïde, communication qui permet au pus ou autre fluide de fuser d’une de ces régions dans l’autre.

D. — Le scapulo-hyoïdien, qui se convertit souvent en un tendon, lors de son passage sous le sterno-mastoïdien, croise obliquement de bas en haut l’artère et la veine sous-clavières, les trois ou quatre premiers nerfs qui vont former le plexus brachial, les deux muscles scalènes, le nerf phrénique et l’artère cervicale ascendante. I] s’unit quelquefois , et non pas le plus souvent, comme le dit Lans genbeck", à la convexité postérieure de la clavicule. Alors une lame fibreuse s’en détache ordinairement, pour ren plir le sinus qui résulte de la réunion de la clavicule, de l’acromion et de l’apophyse coracoïde.

En remontant au-devant des scalènes , l’omoplat-hyoï= dien circonscrit un triangle fort important, qu’on pourraït

nommer espace omo-claviculaire, et qui est lui-même sub divisé en deux par le scalène antérieur. Dans sa portion interne, on rencontre la fin des deux veines jugulaires et de la sous-clavière, les vaisseaux vertébraux, thyroïdiens inférieurs, la veine acromiale , le nerf phrénique, les ar= tères sus-scapulaire, cervicales postérieure et ascendante; la mammaire interne, la sous - clavière, l’origine des der= miers nerfs cervicaux. Dans sa partie externe, se voient aussi les vaisseaux sous-claviers, les veines sus-scapulaires et cervicales transverses, l'artère scapulairepostérieure, les trois derniers nerfs cervicaux et le premier dorsal, enfin une partie du muscle scalène postérieur et de la pres mière Côte.

(re

4 Bibliothèque chir,, ete., vol, à, cahier 2, 1821,

STERNO-MASTOIDIEN. | 479

Avec le trapèze et le sterno-mastoidien, le muscle que nous examinons limite un autre triangle, qui pourrait être nommé omo-trapézten , et dans lequel on trouve le plexus cervical ou l’origine des branches qui en partent, la quatrième et la cinquième paire, qui vont au plexus brachial ; diverses branches des vaisseaux cervicaux transverses, et , de haut en bas, l'extrémité supéricure des muscles

splénius, angulaire, scalène postérieur; enfin, plus profondément, le petit complexus et une des anses de l’artère vertébrale.

E. — Les scalènes forment quelquefois trois ou quatre faisceaux distincts, mais le plus ordinairement il n’y en a que deux. L'un, postérieur, se fixe principalement sur la seconde côte. L'autre, antérieur, plus court et plus arrondi, descend en dedans et en avant pour s’attacher au tubercule de la première côte par une espèce de tendon.

Les deux muscles scalènes sont séparés par un triangle dans lequel se trouvent : 1° l’artère sous-clavière, tout-à-fait en bas et un peu en avant; 2° plus haut et en arrière , le premier nerf intercostal réuni au septième cervical, puis le sixième de ce dernier nom ; 5° plus haut encore , un petit faisceau charnu qui descend quelquefois de la face postérieure du scalène antérieur sur l’extrémité costale du postérieur ; 4° enfin, au-dessus de ce faisceau, dans le sommet du triangle , les deux premières branches des nerfs qui vont à l'aisselle. Son côté interne, longé par le nerf du diaphragme, transforme en triangle l’espace qui le sépare du muscle long du cou, et dans lequel sont

lacés les vaisseaux vertébraux.

F, — Quelques-uns de ces muscles sont sujets à d'assez

nombreuses anomalies. La portion externe du sterno-mastoïdien, par exemple, peut être beaucoup plus large que de coutume, ou s'attacher très-loin en dehors sur la clavicule. Le sterno-hyoïdien, le sterno-thyroïdien ' peuvent naître de cet os dans la région sus-claviculaire. Au lieu de se rendre au larynx, le scapulo-hyoïdien peut s’arrêter

à la clavicule. Dans d’autres cas, il naît à la fois de cet”

os et de l’omoplate. Enfin, j'ai rencontré un faisceau surnuméraire, à convexité supérieure , fixc par ses deux extrémités sur la clavicule entre le itrapèze et le sternomastoïdien. En pareil cas, l'artère sous-clavière serait

plus difficile à lier que d'habitude, si on tenait à ne pas

sacrifier le muscle anormal. Le petit scalène , s’insérant

parfois entre l'artère et tous les nerfs; en rend au con-

traire l'isolement infiniment plus sûr que dans les cas ofdinaires,. | *

$ 5. — Artères. “à ri

À.— La sous-clavière forme ici une véritable arcade, dont la convexité regarde en haut. Pour mieux apprécier ses rapports, il convient d’en faire trois portions, c’està-dire de la considérer dans trois points différents, en dedans du scalène antérieur, entre les deux scalènes, entre ces muscles et la clavicule. On voit par là que je lui conserve le nom de sous-clavière jusqu’à son entrée

dans l’aisselle, au lieu de lui accorder celui d’axillaire à | partir des muscles scalènes, comme le font divers au

teurs, je ne sais à quel titre.

1 Morel, Journal de Vandermonde, &, 2, p. 540.

RÉGION SUS-CLAŸICULAIRES 481.

TL — Dans leur première portion, les deux sous-clavières doivent être examinées séparément. : +. 5 + a. — À droite, le tronc de la sous-Clavière , plus gros, plus court et plus superficiel qu'à gauche, naît de l'artère innominée, vis-à-vis de l'articulation sterno-claviculaîfe , et se porte ensuite presque transversalement sur la première côte. Sa face antérieure » recouverte par le nerf phrénique , par d’assez nombreux filets du grandsympathique , et par le nerf vague qui la croise presque à angle droit, est en outre cachée par la veine sous-clavière qui la dépasse un peu sur le vivant dans le triangle omo-claviculaire , et par la jugulaire interne, Les muscles sterno-thyroïdien, sterno-hÿoïdien, la portion sternale du sterno-mastoïdien, éloignent toutes ces parties. du feuillet superficiel de l’aponévrose, et sont eux-mêmes séparés des veines et de l’artère par une lame fibro-celluleuse trèsforte qui se prolonge dans le thorax. Croisée en arrière par le nef récurrent èt des rameaux du grand sympathique, elle repose sur le ganglion cervical inférieur , et, plus profondément, sur le muscle long du cou, l’apophyse transverse de la première vertèbre dorsale, pares dont elle est séparée par du tissu cellulaire graisseux et quelques ganglions Iymphatiques. En bas, supportée par le cul-de-sac supérieur de Ja plèvre, elle correspond au sommet du poumon; en haut, elle se voit dans le triangle des scalène et long du cou, où elle se trouve en rapport avec l'artère vertébrale, la thyroïdienne inférieure , le premier nerf dorsal , et beaucoup de filets du nerf ganglionaire. | Ainsi,pour arriver sur l'artère sous-clavière dans cepoint,

ed

Be 21

482 DU COoÛ.

il faudrait couper la portion interne du sterno-mastoïdien, souvent aussi les musles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien. On aurait à éviter en haut et en avant les vaisseaux vertébraux, thyroïdiens inférieurs, mammaires mternes, les nerfs pneumo-gastrique, diäphragmatique ; en arrière , le récurrent, le grand sympathique , et l'artère intercostäle supérieure: Le seul moyen dé ménager sûrement toutes ces parties, à l'exception des muscles, consisté à diviser adroitement la gaîne fibreuse qui enveloppe l'artère qu’on veut lier. En effet, tous les nerfs se trouvent dès-lors naturellement isolés, puisqu'ils rampent dans les lamelles environnantes.

b.— À gauche, cette première portion de la sous-elavière , plus longue , plus profonde et moins grosse, vient presque perpendiculairement de la crosse de l'aorte. La veine du même nom la croise en se portant à droite. Les nerfs vague et diaphragmatique sont plutôt en dedans qu'en avant. Le canal thoracique la croise aussi, tantôt en avrière et au-dessous, tantôt en avant et au-dessus, pour se rendre dans la veine, En dedans, elle est côtoyée par ja carotide et les nerfs cardiaques gauches. En dehors, elle reste plus long-temps en rapport avec la plèvre et le poumon que du côté droit. Sa ligature serait en conséquence moins dangereuse sous le rapport des collatérales. Placé plus loin de l'origine du vaisseau, le caillot adhésif se formerait sans difficulté. Les nerfs, descendant paral- Jèlement à sa direction dans la poitrine, pourraient être aisément écartés; mais la profondeur plus grande de l’arière, et le voisinage du canal thoracique, détruisent Ja presque totalité de ces avantages,

RÉGION SUS-CLAVIGULAIRE. 483 Les deux autres portions de la sous-clavière étant parfaitement semblables des deux côtés, font que ce que je dirai de l’une devra nécessairement s'entendre aussi de Pautre. | | IT. Immédiatement appliquée sur l'échancrure de la première côte et la fin du scalène postérieur dans sa deuxième portion , l'artère sous-clavière est un peu moins rapprochée du scalène antérieur que du postérieur. Au-dessus et légèrement en arrière se voit la réunion du premier nerf dorsal avec le septième cervical. Elle est en outre enveloppée ou recouverte par des lamelles fibro-celluleuses assez épaisses et plus ou moins denses. C’est dans ce point qu'on peut la comprimer, soit en la pressant dé haut en bas sur l'os, soit d'avant en arsière sur le devant du scalène postérieur et l’apophyse transverse de la. première vertèbre dorsale. Dans lesgdeux cas ; la compression est rendue plus facile et plus sûre par l’abaissement de lé. paule, quoi qu'en dise J. Bell. La disposition desmuscies exige du reste qu'on porte le pouce de dehors en dedans en même temps que de haut en bas et d’avanten arrière, la côte étant dailleurs inclinée en bas etiun peu en dehors. | É À C'est aussi là que l'artère sous-clavière peut être saisie avec le plus de sûreté, 11 suffit pour la trouver, après avoir déchiré on coupé les diverses lames celluleuses, de suivre le bord interne du scalène antérieur jusqu'à son insertion sur la première côte, dont le tubercule peut toujours être senti. En glissant ensuite, de ce tubercule sur le devant du scalène postérieur, on passe nécessairement sur l'artère, Alors rien n’est simple comme de Ja

de + ë | #t,

soulever; en dirigeant au-dessous une sonde cannelée, soit de derrière en devant , soit de devant en arrière, Ce procédé est si sûr, qu'il serait possibie, à la rigueur, de l’exécuter sans le secours de la vue. L’artère est constamment le premier cordon qui se rencontre derrière l’insertion du muscle scalène antérieur.

IL. Entre la clavicule et ce dernier muscle, l'artère sous-clavière , assez fortement inclinée en bas, est d’autant plus difficile à atteindre qu'on la cherche plus près de l’aisselle. Elle glisse d’abord sur la première côte, puis un peu sur la seconde et la face externe du scalène postérieur. Enfin, elle arrive sur le muscle grand dentelé. Sa partie supérieure où externe est côtoyée par le cordon inférieur du plexus brachial. En avant, elle est recouverte par la veine sous-clavière, qui remonte quelquefois un peu plus dans le creux sus-claviculaire, près du scalène, mais de manière qu’en passant sous la clavicule elle se trouve en dedans. Ensuite elle est recouverte en avant et en haut par du tissu cellulaire, quelques s ganglions lymphatiques, nn plexus vemeux, l'aponévrose cervicale, le peaucier et les téguments.

Pour lier l'artère sous-clavière dans le triangle omo-

claviculaire, il convient de repousser en dehors le muscle omoplat-hyoïdien qu'on est même quelquefois forcé de couper en travers. L’ opération doit , en outre, autant que possible, être faite près du scalène antérieur , parce que dans ce poini l'artère est plus superficielle, plus facile à distinguer des perfs, et moins embarrassée par les autres organes. La résistance que lui oppose la clavicule et le trapèze, le scalène et le sterno-mastoïdien, fait que ses ané-

RÉGION SUS-CLAVICULAIRE. 485

vrismes n’acquièrent de volume qu’en se portant vers le centre de l’excavation sus-claviculaire, et qu’alors le milieu de la tumeur est loin de correspondre toujours à l'ouverture du vaisseau.

B. — Les autres artères de la région sus-claviculaire sont toutes fournies par la précédente. La vertébrale, la mammaire interne, l'intercostale supérieure naissent en dedans du scalène. La première a été examinée dans la région sous-hyoïdienne. Les deux autres appartiennent au thorax. Nous n'avons donc à voir ici que l’origine de la thyroidienne inférieure, les cervicales ascendante, transverse et profonde, la sus-scapulaire, et quelquefois l’acromiale. ‘ L —La thyroidienne inférieure, un peu plus en dehors que la vertébrale, placée derrière le muscle sterno-mastoidien, en dedans du scalène antérieur, monte d’abord parallèlement à ce muscle, pour passer, après un pouce environ de trajet, derrière la carotide.

IT. — La cervicale ascendante , continuant la précédente, s'applique bientôt sur le devant du muscle en dedans duquel elle était en bas, et n'offre aucun intérêt sous le rapport chirurgical.

IT. —La sus-scapulaire, venant aussi parfois du tronc de la thyroïdienne, passe entre les muscles scalène et sterno-mastoidien, puis se rapproche ordinairement de la clavicule, dont elle suit la direction ; en sorte qu'il serait facile de la blesser en cherchant la sous-clavière. Croisant les nerfs du plexus brachial, en allant à l’échancrure coracoïdienne, elle se trouve croisée à son tour par la veine juguJaire externe et les branches sus et sous-claviculaires

486 DU Cou.

du plexus cervical. Quand elle naît en dehors du scalène, elle fournit le plus souvent l’acromiale, qui remonte aussitôt sur le somimet de l'épaule. ;

IV. — La cervicale transverse, qui naît encore assez souvent du tronc de la thyroïdienne, se recourbe sur-le-champ en dehofs, et se porte dans la dépression sus-claviculaire, cheinihant entre les mêmies muscles que la sus-scapulire; :qu'elle surmonte plus ou moins. Sa marche est flexüeuse. Des deux branches qui la terminent, l'une passe au-deyänt du muscle angulaire et l'autre entre ce muscle et le trapèze. Il est rare au surplus qu'elle se trouve assez bas pour qu'on doive craindre de l'ouvrir en mettant l’arière sous-clavière à découvert.

En résumé, ces branches secondaires ne sont importantes en chirurgie que relativement à la Higature du tronc qui les foûrnit, ct sous deux points de vue seulement : d'un côté, parce qu’elles présentent à la colonne sanguine une voie de détour qui empêche la formation du caillot, quand la ligature en est trop rapprochée ; de l’autre, parce que leurs anastomoses avec les artères de l'épaule sont les moyens que la nature emploie pour maintenir la circulation dans le membre, quand le vaisseaü principal est oblitéré dans le triangle omo-claviculaire.

G:— Les principales variétés anatomiques des vaisseaux sous-claviers ne peuvent être passées sous silence. Soit qu'elle vienne du trone brachio-céphalique, soit qu’elle naissé.-de la crosse aortique, comme je l’ai vu deux fois,

l'artère. du côté droit peut se contourner de manière à se

glisser de-gauche à droite, entre la trachée et l’æsophage, si cé n’est entre l’œsophage et le rachis, avant de se pla-

RÉGION SUS-CLAVICULAIRE. 487

cer entre les scalènes. La même chose se voit encote quelquefois, quand celle de droite prend son origine à gauche de la courbure de F'aorte, comme dans le cas cité. par Godman'. D'autres fois c’est le tronc innonimé qui se porte à gauche et donne l'artère de ce côté. de l'ai vue passer au-devant du scalène antérieur, tandis que la veine était au-dessous. Dans un autre cas elle était double; et embrassait ce même muscle dans sa bifurcation. Un autre sujet me l’a présentée en avant, en même temps que la veine. Celle ci peut à son tour passer entre les scalènes avec l'artère , comme M. Blandin * en cite un exemple, et comme j'en ai rencontré un moi-même, Sur un cadavre disséqué par Morgagni*, elle était double jusqu’à Fentrée de la jugulaire. Robert‘ mentionne un cas où elle proéminait tellement au-dessus de la clavicule, qu’elle fut percée et comprise dans le fil qu’on avait placé autour de l'artère. On m'a montré dans les pavillons de l'Ecole pratique un sujet dont les deux veines sous-clavières plongeaient séparément dans la poitrine, au lieu de se réünir au cou pour constituer la veine cave supérieure $,

$S 6. —Veine s.

À. — La sous-clavière n’est pas disposée de la miême manière à droite qu’à gauche. De ce dernier côté, ne se

EE 4 Investig. on the Fascia, etc., p. 58, 2 Anat. top., p. 227.

3 Lettre 69, n° 2.

k Journ. des Progr., t, 7, p. 204.

5 Voy. Sommet de la poitrine.