D6 COU

terminant point en dedans du scalène correspondant, elle continué de marcher vers la partie postérieure du muscle sterno-mastoïdien opposé, en croisant en avant l’artère carotice gauche, la trachée-artère , le thymus quand il existe, et même la carotide droite. Gette portion de la sousclavière gauche, que les anatomistes anglais appellent innonimée, reçoit les veines thymiques , thyroïdiennes inférieures , veriébrales, mammaires internes, et se trouve immédiatement placée derrière léchancrure sus-sternale. De chaque côté, là veine sous-clavière est ensuite séparée du devant de l’artère par le scalène antérieur. Audelà, elle s’en rapproche, s'applique immédiatement sur ce vaisseau, et finit par se placer tout-à-fait en dedans. En avant, elle est couverte par l'origine du muscle sterno-thyroïdien, par la clavicule , ‘puis par le muscle sous-clavier. Son côté inférieur repose sur la première côte, le ligament costo-claviculaire et la face supérieure du muscle de ce nom. Elle n’est recouverte en haut que par du tissu cellulaire, par différentes veines qui viennent s’y rendre, par l’aponévrose, les fibres du peaucier, enfin par la peau.

{] ch donc très-facile de la blesser , lorsqu'on fait la ligature de l'artère concomitante: d'autant mieux que , comme toutes les grosses veines, elle se gonfle considérablement pendant qu’on pratique une opération de cette importance, Quelques personnes, M. Lizars ‘ entre au-

1 System ofanatomical Plates, part, 2, pe 70.

RÉGION SUS-CLAVICULAIRE. Ë 489

tres, ont proposé d'appliquer un tourniquet sur le bras pour empêcher ce gonflement en arrêtant la circulation veineuse dans le membre; mais, outre qu'une telle compression ne serait pas sans inconvénient dans le cas d’ancvrisme, on en conçoit sur-le-champ linutilité, même pour le but qu on se propose, puisque le sang n’en reviendrait pas moins parles jugulaires, ou les autres veines du cou et de l'épaule.

Celle du côté gauche , recevant le canal thoracique au niveau du point où l'artère se recourbe pour passer entre les scalènes, augmente encore les dangers de la ligature de ce dernier vaisseau. Colles en acquit la preuve en liant la carotide droite, en 1813"; mais n'est-il pas allé trop loin en concluant de là que l'opération est impraticable à gauche ? D'un autre côté, peut-on dire avec Shaw?, que, dans le cas d’anévrisme, il serait plus convenable de désarticuler le bras que de lier l'artère en dedans des muscles scalènes? La disposition anatomique des parties ne montre-t-elle pas que l’extirpation du bras n'aurait aucun avantage alors sur la ligature de l'artère ? La tentative de Colles, celle de M. Mott, dont il sera question plus loin, et l’analogie, doivent donc faire admettre que, si la position du mal l’exigeait , il vaudrait encore mieux essayer cette ligature que d'abandonner le malade à une perte certaine. »

B. — La jugulaire externe se porte obliquement dans la direction du trapèze. Née, par beaucoup de branches, dans

1 Édimburg medical and surgical Journal, n° 41, vol. 2, 2 Manual of Anatomy, p, 337.

490 | | DU cov,

la région parotidienne , elle tombe dans la sous-clavière} vers le milieu du creux sus-claviculaire, assez souvent après avoir reçu les vemes de l'épaule. Étant parallèle à la direction du peauciéer qui la recouvre, si on ouvre en long, les fibres charnues ne sont pour ainsi dire qu'écartées, tandis qu’on les coupe nécessairement si la division est faite en travers. Dans le premier cas, le sang doit couler difficilement, à cause de la tendance naturelle de la couche musculaire à fermer la petite plaie, Dans le deuxième, ces mêmes fibres, en se contractant, agrandissent au contraire l'ouverture, et favorisent ainsi l'émission sanguine. Séparée des parties profondes par l’aponévrose cervicale dansl’excavationsus-claviculaire, elle est assez éloignée des nerfs cervicaux descendants. Néanmoins il n’est pas rare de la voir se rapprocher beaucoup du muscle omo-hyoidien, qu’elle croisse à angle aigu.

Gomme elle s’ouvre dans la sous-clavière à une distance plus ou moins grande de la portion claviculaire du sternomastoïdien , on est obligé, pour découvrir l'artère, après avoir coupé les téguments et le peaucier, d'entraîner la veine jugulaire externe, tantôt en avant, tantôt en arrière, avec un crochet ou la sonde cannelée, et de la lier même quelquefois. en deux endroits pour la diviser ensuite dans l'intervalle. C’est dans cet espace qu’on la comprime, quand on pratique sur elle la phlébotomie. Recevant la plupart des veines extérieures du crâne, elle peut dégorger les sinus, par le moyen des veines émissaires. Sa communication avec la jugulaire profonde explique comment l’écoulement du sang est augmenté par.les mouvements de la mâchoire inférieure. Si les praticiens conseillent alors

RÉGION SÜS-CLAVICULATRE. hgt d'éloigner les inspirations, c’est dans l'intention dé forcer le sang à rester plus long-temps dans les veines de la tête et du cou. M. Larrey recommande de ne point cesser la pression inférieure à l'ouverture, avañt d'avoir appliqué la compresse sur cette dernière, dans la crâinte de laisser pénétrer l'air dans le vaisseau, et de transformer ainsi unc jégère opération ep une blessurefbitement mortelle ; mais la démonstration de ce fait M aucune d’avoir été donnée *.

C.— Les cerviales ascendante et transverse, sus-scapulaire, acromiale, suivent presque toujours la direction des artères du même nom, quoiqu’elles soient plus volumineuses et constamment plus superficielles. Les deux premières s'ouvrent dans la jugulaire interne, et les dernières dans la sous-clavière. Avant de se terminer ou en sé terminant, elles forment assez souvent une espècé de plexus én dehors du muscle sterno-mastoïdien ét au-déssus de la clavicule; plexus qui peut, comme le remarque Langenbeck ?, apporter de grands obstacles à la ligature de l'artère sous-clavière, Il faut ÿ joindre encore quelques veiñules qui viennent du thorax, mais qui sont peu volumineuses.

D. — La veine jugulaire interne n'appartient à la région sus-claviculaire que par sa terminaison. Placée derrière le muscle sterno-mastoïdien, au devant et en dehors du scalène antérieur, elle s'éloigne un peu de la carotide et laisse entre elle et cette artère un petit triangle allongé, dans lequel se voient ordinairement les nerfs pneumo-gastrique,

1 Voy. Anat. génér., art. Veinese 2 Bibl, ch., cah, 3, vol, 5, 1821,

phrénique et grand sympathique. En dehors, on l’aperçoit dans le creux de la région. À gauche, elle tombe dans la veine sous-clavière, un peu en dedans du point où le canal thoracique se termine, et se continue à droite presque directement avec la veine-cave supérieure.

S 7- — Les vaisseaux lymphatiques arrivent ici du | cou, de l'épaule, et d'une partie de l’extérieur de Ja poitrine. On | un grand nombre de ganglions les uns sous le sterno-mastoïdien, derrière la clavicule , les autres dans la cavité sus-claviculaire. Le gonilement des premiers peut en imposer pour un ané- | vrisme des artères dont ils se rapprochent le plus. Les seconds sont rarement susceptibles de donner lieu à des méprises de ce genre. Ceux-là produisent assez souvent la compression de la carotide, de la jugulaire interne et des vaisseaux sous-claviers. Ceux-ci comprimeraient plus particulièrement les nerfs. L’extirpation en est difficile et dangereuse, à cause des veines jugulaire interne et sousclavière surtout. Chez une jeune femme, opérée par un des plus habiles chirurgiens de Paris, l’hémorrhagie veineuse faillit devenir immédiatement fatale, et le huitième jour la malade mourut par suite d’une phlébite.

$ 8. Verfs. —Recouvert presque en totalité par le muscle sterno-mastoïdien, le plexus cervical appuie sur le devant et sur la partie externe des scalènes.

À.—La branche sous-maxillaire de ce plexus serecourbe sur la face externe dusterno-mastoïdien, pour entrer bientôt dans la région sous-hyoïdienne. Une autre, qui se renverse de la même manière et monte dans la région parotidienne, est l'auriculaire antérieure. Une troisième, la branche mas-

RÉGION SUS-CLAŸICULAIRE. 495

toidienne, se porte perpendiculairement en haut , et parcourt ainsi le sommet de la région. Parmi les branches descendantes, le nerf spinal est le plus remarquable. Après avoir percé le sterno-mastoïdien, il descend entre les muscles angulaire et trapèze. On doit éviter de le blesser dans la saignée de la jugulaire, et dans l’ablation des tumeurs de cette région. Il est du reste assez profondément situé derrière l'aponévrose, quand il entre dans le muscle trapèze. Les rameaux sus et sous-claviculaires, sus-acromiens, cervicaux descendants et profonds, divergent sous l'aponévrose, entre les muscles trapèze et sternomastoïdien , et sont situés, pour la plupart, au devant de l'omoplat-hyoïdien, mais plus en arrière que la veine jugulaire externe. Il en est plusieurs qu’on est obligé de diviser , en opérant sur l'artère sous-clavière , à cause du tissu cellulaire filamenteux et dense qui les enveloppe. Comme la moitié supérieure de la région est sillonnée par eux, et que leur piqûre n’est pas toujours sans danger, il vaut généralement mieux ouvrir la veine jugulaire externe en bas qu'en haut. On a peine à comprendre, toutefois, qu’une pareille piqûre aille jusqu’à produire la mort, et les deux exemples qui en ont été rapportés sur l'autorité de Bosquillon', ne sont rien moins que concluants. | B.—Le diaphragmatique mérite une attention toute spéciale, Naissant des troisième et quatrième paires cervicales, il semble assez souvent sortir du plexus de ce nom.

1 Sabatier, Med, op; t, à, p. 165, 5° édit.

494 DU COÙs |

Crojsant les branches qui vont au plexus brachial, il descend sur le devant du scalène antérieur, profondément caché sous le muscle mastoïdien, en dehors de la jugulaire interne, En pénétrant dans Ja poitrine, il passe entre la veine et l'artère sous-clavières, vis- à - vis du point de réunion des deux premières portions de ce dernier vaisseau: en sorte que c’est une des branches qu'on serait le plus exposé à léser en dedans des séalènes.

G. — Le thoracique externe ou postérieur, allant se perdre dans le grand dentelé, après être né des quatrième et cinquième branches cervicales au-devant du scalène postérieur, ne peut être l'objet d'aucune remarque dans cette région.

D. — Les nerfs du plexus brachial, renfermés dans l’écartement des deux scalènes, sont cependant disposés de manière que la sixième paire cervicale, ainsi que le cordon résultant de l'adossement de la septième avec le premier nerf dorsal, se trouvent souvent séparés des autres par le petit faisceau charnu qui se porte de la face postérieure du scalène antérieur sur le devant de l'extrémité costale du scalène postérieur. Alors l'artère sousclavière et ces deux premiers cordons sont dans un espace à part, dans un véritable triangle, dont la base est représentée par la première côte. Les seconds, moins bien isolés, n’en sont pas moins renfermés dans un espacé triangulaire aussi, mais dont la base très-allongée repose sur le devant du scalène postérieur. Plus d’une fois, l’un des deux premiers a été pris pour l'artère, par d’habiles chirur-

RÉGION SUS-CLAVICULAIRE. 49 giens”. On évitera cette méprise si on fait attention que l'artère est toujours la première, en partant du -tubercule de la côte ; que le nerf, en même temps qu’ilest plus élevé, se trouve aussi plus en arrière, et qu’il repose sur le muscle , tandis que la sous-clavière est réellement appliquée sur l'os; que l'artère d’une couleur jaune pâle s’aplatit sur le corps qui la soulève, tandis que le nerf est blanc rougeâtre, plus dur, plus arrondi, etc.

Au moment de s'engager sous la clavicule, tous ces nerfs forment un faisceau, une sorte de paquet, dont l’'arrangément n'est pas toujours le même. En haut et en dehors, ils sont longés par le muscle angulaire du scapulum et l'omo-hyoïdien, qui est plus superficiel. En approchant de l’aisselle, le cordon le plus inférieur, qui.était d’abord placé en haut et en arrière sur la première côte, finit par se trouver en avant, en restant toutefois un peu en dehors. De son côté, la sixième paire cervicale se rapproche beaucoup aussi de l'artère. Elle la touche même à son passage sous la clavicule, et se trouve quelquefois alors placée derrière,

On ne doit pas oublier qu'avant d'entrer dans le creux dé l’aisselle, les cordons que nous venons d'examiner, ouire le nerf thoracique postérieur, donnent encore quelques autres branches (les thoraciques antérieurs) qui vont ordinairement se perdre au-devant de la poitrine, L'un de ces rameaux , plus constant que les autres, doit

1 S. Cooper, Dict, of Surg., art, Anevrys, Robért, Journal des Progrès, $ 7, p. 204.

496 DÜ Cou

être plus particulièrement noté; c’est celui qui naît assez souvent par deux racines, dont l’une passe derrière l’artère sous-clavière, pour se réunir à l’autre qui se trouve én avant, et former ainsi une espèce d’anse qu'il faut autant que possible se garder de comprendre dans la ligature qu’on applique sur ce vaisseau. ss

E. — Le pneumo-gastrique n'appartient, à proprement parler, à la région sus-claviculaire qu’au moment où il s’engage dans la cavité du thorax. À droite, avant de passer. devant l'artère, il est placé vis-à-vis des vaisseaux vertébraux, qui le séparent du devant des apophysestiransver- | ses et de la partie externe du muscle long du cou. Éloigné de la trachée-artère par la carotide, du scalène antérieur par la jugulaire, il est recouvert par la veine sous-clavière, C'est ici que le nerf laryngé inférieur. s’en détache, audevant de l'artère, sur laquelle il se contourne pour remonter derrière et se porter vers l’œsophage et la trachée , en formant une espèce de cercle nerveux qui exigerait la plus grande attention, si on se déterminait à lier la sous-clavière en dédans du scalène. ;

F, Grand sympathique. — Noris n'avons à parler ici que des filets qui partent des ganglions inférieur et moyen, formant une espèce de plexus autour des vaisseaux sousclaviers ; les filets de ce nerf fournis par le ganglion moyen et par le ganglion inférieur se mêlent ici avec les rameaux cardiaques du ganglion supérieur, et avec quelques autres filaments donnés par le nerf récurrent. De là un lacis, un entrecroisement fort compliqué dont les branches sont si petites et si nombreuses, que le hasard seul peut empêcher de les blesser en découvrant

RÉGION SUS-CLAVICULAIRE. 497

l'artère dans sa première portion : n’est-ce pas à cette lésion que sont dus quelques-uns des accidents qui suivent alors l'opération, le trouble dans les fonctions du cœur, par exemple ?

S 9- — Le squeleite de la région sus-claviculaire est composé de la clavicule et de la première côte.

À. — Ces deux os laissént entre eux un espace triangulaire à base externe. Le plan de cet espace, perpendiculaire lorsque l'épaule, fortement portée en arrière, est relevée aussi haui que possible, resie horizontale, au contraire, quand la clavicule, abaissée, est fortement portée en avant. Le ligament costo-claviculaire » disposé de manière à borner assez promptement les mouvements de la clavicule en haut et en avant, n’y est séparé de la veine sousclavière que par une couche cellulo-sraisseuse, en général peu épaisse. Le muscle sous-clavier se prolonge sur la face inférieure de la clavicule jusqu'auprès du point où cet os reçoit l'insertion des ligaments coraco-claviculaires. Les vaisseaux et les nerfs sous-claviers sont disposés Ià de la manière suivante : d’abord la veine, ensuite l'artère, qui est plus en arrière ; puis le cordon le plus inférieur du plexus brachial, recouvrant un peu le devant de ce vaisseau ; enfin, les autres branches du même plexus, placées plus en dehors eten arrière. Lan senbeck s’est trompé, par conséquent, en avancant' que l'artère est plus superficielle que le nerf. Plus en dehors, cet espace n’est rem pli que par du tissu cellulaire, de la graisse , des glandes

EE Per Mere es sn re ln doute Lg -

3 Bibl, ch., vol. 2, cab, 2, 1821,

498 | pu Cou.

Jymphatiques, des filets nerveux et des branches vasculaïres. Cest par là que les liquides morbifiques , formés dans là région sus-claviculaire, au-dessous de laponévrose, fusent et descendent dans l’aisselle ou derrière le thorax.

L’artère et la veine, fixées par un feuillet fibreux, peuvent y être comprimées au point que leur calibre soit complètement elfacé dans certaines positions de l'épaule, quand on porte cette partie du membre en bas et forte-

ment en arrière, par exemple. Ainsi il peut arriver qu’un

individu se couche de telle manière que Île poids du corps |

porte principalement sur le devant de l’épaule. Alors le pouls peut n'être pas sensible au poignet; circonstance qui embarrasserait beaucoup le médecin, s’il n’en devinait pas la cause. C’est aussi une ressource qui, comme le remarque M. Lauth, ne serait pas à négliger dans certains cas d'hémorrhagie de l'artère axillaire. Les nerfs, traversant un point plus large du triangle, font que la compression doit en être nécessairement moins prompte ét moins complète. Gependant, quand le rapprochement des os est poussé très-loin , et qu'il dure quelques instants, un engourdissement plus ou moins prononcé ne tarde pas à prouver qu'elle a lieu.

Ces divers organes sont donc d'autant plus libres, que l'épaule est plus élevée; mais aussi, dans cette position, Taritre se trouve à une telle profondeur, qu'il doit être bien difficilé de la saisir. Malheureusement c’est le cas qui se rencontre le plus souvent lorsqu'il devient nécessaire de la lier. En effet les tumeurs anéyrismales de l’aisselle, qui ne permettent pas de placer la ligature au-devant

RÉGION SUS-CLAVICULAIRE, 499

de la clavicule, n'acquièrent jamais un volume considérable sans repousser assez fortement l'épaule dans la direction indiquée tout-à-l’heure.

B.—Dans le rétrécissement forcé du double triangle costo-claviculaire, la clavicule finit par agir sur Ja première côte comme un levier du premier genre. Le seul ligament sterno-claviculaire antérieur s'oppose à sa luxation én avant. Dans le mouvement d’écartement, au contraire, elle forme un véritable levier du second genre, et le ligament costo-claviculaire s’oppose aussi fortement à sa luxation en arrière que les ligaments propres de l’articulation. Superficielle, faisant relief en avant, la clavicule est un des os les plus exposés à l’action des agents extérieurs, Aussi est-elle très- sujette aux RAA directes et fréquemment atteinte d’exostoses. N’étant séparée des vaisseaux que par le muscle sous-clavier et recouverte que par les téguments, on pourrait, à la rigueur’, la scier entre les muscles grand pectoral et deltoïde pour mettre l'artère à nu ; mais les cordons vasculaires ou nerveux et Ja toile fibro-cellulaire , qu'il faudrait ménager én prolongeant l'incision au-dessus et au-dessous, rendraient l’opération plus difficile encore peut-être et au moins aussi dangereuse que par les procédés ordinaires. Ses rapports avec les vaisseaux axillaires portèrent un membre de l’ancienne Académie de Chirurgie à proposer de embrasser avec l'artère dans un même fiL Ils font , du reste, que dans ses fractures les fragments pour-

4 Cruveilhier, Cours d'Études anaiomig., ?, 1,

5oo DU COU.

raient en réalité blesser dangereusement soit les nerfs, soit la veine, soit l'artère, quoique cela soit rare, et qu'un cal difforme ou trop volumineux ne peut pas être ici sans inconvénient. J’y reviendrai en traitant de l’épaule. | G.—La première côte est importante sous plus d'un rapport. Son cartilage de prolongement, large , épais, très-fort et très-court, fait pour ainsidire corps avec elle et avec le sternum. Ce sont là autant d'éléments de force et de résistance. Son extrémité vertébrale présente une tête arrondie, et non pas une double facette. Sa tubérosité n’appuie pas sur l’apophyse transverse. Les ligaments-qui la fixent au rachis, moins forts, moins fibreux que pour les côtes suivantes, sont autant d'éléments de mobilité. C’est cet arrangement contraire des deux extrémités de la première côte qui a fait naître les opinions opposées de Haller et de M. Magendie. Mais il me semble que la force du cartiage et le peu de longueur de l’os, tout en donnant raison à Haller, n’empêéchent pas la mobilité de cette côte sur le rachis, ni l'élévation en totalité du thorax. En la suivant du sternum vers la vertèbre, on voit que sa face supérieure est d’abord large, horizontale et tant soit peu relevée. Le bgament costo-claviculaire s’y attache obliquement de dedans en dehors, et.du bord postérieur vers l’antérieur ; d’où une gouttière circonscrite par la clavicule et creusée sur la face postérieure du ligament qui supporte alors la veine et l'artère sous-clavière. S’inclinant ensuite légèrement en dehors et en arrière, elle présente, dans ce sens, une dépression superficielle, sur laquelle repose la veine.

Arrive le tubercule, où s'attache le scalène aniérieur, puis

RÉGION SUS-CLAVICULAIRE. or

la gouttière qui loge l’artère. Le tubercule est un peu plus large en dedans qu’en dehors, parce que la gouttière artérielle est presque transversale, tandis que la dépression veineuse est oblique en arrière. Ici, la côte est un peu "moins large. Enfin, le reste de sa surface s’élargit de nouveau, se relève, reprend la position horizontale et reçoit l’attache d’une partie du scalène postérieur.

$ 10. — Voici maintenant quel est l’ordrede superposition pour arriver à la première côte par la région sus-claviculaire : 1° la peau; 2° une couche celluleuse peu épaisse; 3° le muscle peaucier, dans la moitié antérieure de la ré-. gion seulement; 4° une autre couche cellulaire, mince, lamellée, qui supporte le peaucier, et dans laquelle rampent la veine jugulaire externe ; 5° l’aponévrose, qui se dédouble en avant et en arrière pour envelopper les muscles sterno-mastoidien et trapèze ; 6° beaucoup de tissu cellulaire , de la graisse, des ganglions lymphatiques, les nerfs du plexus cervical, des veines et des artères secondaires ; tout-à-fait en bas, la veine sous-clavière, le muscle omohyoïdien; 7° le nerf phrénique , le muscle scalène antérieur ; 8° les nerfs du plexus brachial, l'artère sous-clavière ; 9° le scalène postérieur et l’os.

oz DU CoÛ,

AAA A EU A LU US AV WA LA BAL LU A VU AU VUE LU LUE LEA AU UV UT 14141212 242123242821122:42: