THORAX PROPREMENT DIT, OU PARTIE CONTENANTE DE A POITRINE

Ant, [. — Région sternale.

Limitée en haut par la région sous-hyoïdienne , en bas par l’épigastre, et sur les côtés par les mamelles, la région sternale présente; 1° au milieu et de haut en bas, l’échancrure sus-sternale, correspondant au {ronc brachio-céphalique et à la veine sous-clavière gauche ; 2° la dépression du primi-sternal ; 3° une saille qui n'existe pas toujours, qui dépend de la soudure plus ou moins angulaire des deux premières pièces de l'os, et s'articule de chaque côté avec la deuxième côte ; 4° une seconde dépression, plus constante que la première dont elle est quelquefois la suite, et qui augmente en général détendue et de profondeur à mesure qu'elle s'approche du devant de l’appendice xyphoïde ; 5° sur les côtés, la proéminence due à la tête des clavicules ; 6° au-dessous, chez les individus maigres, une série de creux et de reliefs qui sont en rapport avec les espaces intércostaux et les cartilages qu'ils circonscrivent : 7° chez Jes personnes qui ont de l’'embonpoint, au contraire, une

saillie allongée parallèle à l’axe du corps, et qui est due aux muscles et au tissu cellulo-graisseux.

L'enfance, le sexe, l'embonpoint et la constitution apportent de nombreuses modifications à ces diverses particularités. Dans le premier âge, la région sternale, en général fortement bombée, n’a point de reliefs sur les côtés. Chez la femme. elle est plus aplatie, plus courte ; mais les seins font paraître sa rainure médiane plus enfoncée, et les extrémités claviculaires plussaillantes. Chez quelques adultes, elle proémine comme dans l'enfance, et cette disposition, qui coïncide fréquemment avec le rachitisme, fait craindre la phthisie pulmonaire. Chez d’autres, au contrai-

re, elle est plus déprimée que dans l’état L du confor-

mation. Cela se remarque surtout chez les artisans qui travaillent le tronc habituellement courbé en avant, ou qui se servent de leur poitrine comme d’un point d'appui, les cordonniers par exemple. Enfin, il n’est pas très-rare de rencontrer une certaine mobilité sur la ligne médiane, et quelques inégalités qui dépendent de l'union dde ou irrégulière des différentes pièces du sternum. Il importe de se rappeler ces variétés, lorsqu'il s’agit de fractures ou de tumeurs au-devant de la poitrine.

S 1. — Plus épaisse au milieu que latéralement dans

les deux sexes, la peau, chez l’homme adulte , est ombra-

gée de poils, dont les racines sont entourées d follicules À

gros et nombreux sur la région sternale. Aussi, les loupes, les tannes, les pustules d’ecthyma, y ont-elles fréquem-

ment leur siége, tandis qu’elles sont rares sur les côtés. Son extensibilité, plus grande en dehors que sur là

ligne médiane, fait que les tumeurs qui se développent

RÉGION STERNALE, 523

au-dessous, acquièrent plus facilement un volume cofisidérable dans le pr remier sens que dans l’autre.

$ 2. — Composée de lamelles et de filaments, {a couche sous-cutanée forme , chez les sujets maigres , une loile très-extensible en dehors, où elle remplace l’aponévrose, En arrivant sur la partie moyenne, elle devient plus dense, comme fibreuse, et se confond avec les ligaments sternocostaux. On peut en séparer une lame qui adhère plus particulièrement à la peau, et dans laquelle se développent les vésicules graisseuses.

La disposition des lames sous-cutanées est telle au surplus qu’en dehors on peut en distinguer trois, qui se confondent sur la ligne médiane, où elles ne renferment pres-

que jamais de graisse. Unissant d’une manière très-serrée les os et les téguments, elles font que sur le sternum les plaies sont difficiles à fermer par première intention ; en sorte que, dans les opérations, il convient de ménager le plus possible la peau de cette région. Il en résulte aussi que, dans les infiltrations et dans les cas d’embonpoint considérable, le sternum parait fort enfoncé, que les tumeurs, les abcès Y açquisrens rarement un grand volume, ei que les ecchymoses s’y étendent peu en largeur.

; SIDE — Depuis la clavicule jusqu'à la sixième côte, Paponévrose n'est constituée que par une simple lame cel- Julaire, qui se confond au-devant du sternum avec le périoste et la couche précédente. Plus bas, on remarque un feuillet véritablement fibreux, qui devient d'autant plus épais qu'on approche davantage de l’épigasire. Sa forme est rubanée, et ses fibres se portent obliquement en de-

524 DE LA POITRINE. | dans, pour se continuer avec les aponévrosés du ventre, | Il recouvre particulièrement les muscles droits, qu’il mam- | tient appliqués sur les côtes. Le peu d'épaisseur ou de densité de cette couche fait que les inflammations superficielles, les épanchements sanguins, les foyers purulents,

la franchissent facilement pour devenir profonds, et ré-° | ciproquement , que l’infiltration d’une couche dans l’au-..| tre ne rencontre presque aucun obstacle, que les phleg- | wmasies sous-cutanées prises sur les côtés de la région qui. ïious occupe, sont presque toujours circonscrites et dif fuses tout à la fois, |

Ç 4. Muscles.—AÀ. Le grand pectoral, s’attachant suruné. ligne courbe dont la convexité regarde celle du côté opposé, laisse sur lé sternum un espace libre , plus large. en haut | el inférieurement qu'au milieu, espace qui se dessine surtout chez les personnes dont le système musculaire est très-développé, Séparé de la peau par la partie la plus: épaisse de la couche sous-cutanée, cé muscle permet en:

outre au tissu cellulaire superficiel de communiquer avec Ja couche cellulo-adipeuse profonde, par la rainure qui sépare ses faisceaux claviculaire et sternal, communica- il tion qui explique le transport de l’inflammation, du pus; de la région sternale, dans le creux de l’aisselle cg ciproquement. Le relief qu’ilforme, en s’insérant aux car: | tilages sterno-costaux, indique assez bien le trajet de l’ar-| | tère mammaire interne. Son bord inférieur, en général | assez saillant, se terminant sur la sixième côte, est un 4 guide à invoquer quand on a besoin de compter ces os.

B. — Le muscle droit de labdomen s’entre- croise

ordinairement en dehors avec la dernière dentelure du

RÉGION STÉRNAÂLE, 525

précédent, s'attache quelquefois sur lé côté de la base de l’appendice sternal, et toujours sur les septiènie et huitième côtes: en sorte qu'on l’appellerait plus justement costo-pubien que sterno-pubien. $es fibres, parallèles à l’axe du corps, sont assez souvent comme coupées sur le bord épigastrique de la poitrine par une intersectiôn fibreuse, bien plus complète en avant qu’en arrière, et qui adhère fortement à l’aponévrose. * I n’est pas rare de voir l'extrémité supérieure du muscle droit se porter plus haut, en tout ou en partie, atteindre même jusqu'à l’origine du sterno-mastoidien, et représenter ainsi la disposition naturelle de plusieurs mammifères. D’autres faisceaux surnuméraires ont encore été vus sur différents points, Tantôt c’est un petit muscle particulier, qui descend de l'extrémité supérieure dn sternum vers l’un des cartilages sterno-costaux, en bridant le muscle grand pectoral. Tantôt, au contraire, ce n’est qu'un faisceau détaché des muscles sterno-huméral, sterno-mastoïdien ou sterno-pubien. Ges muscles anormaux, que j'ai souvent rencontrés, peuvent soulever assez la peau pour former des reliefs qu’il faudrait se garder de prendre pour un gonflement pathologique.

G.— Une petite portion du grandoblique de Vabäomen se trouve dans la partie inférieure et sur les limites externes de la région, entre les muscles droit, grand pectoral, et grand dentelé avec lequel ses digitations s’entre“croisent.

D.— Les espaces qui séparent les cartilages sont remplis par le tiers antérieur des muscles intercostaux internes, dirigés en bas et en dedans, mélange de faisceaux char-

nus et de rubans aponévrotiques, et séparés des muscles |

précédents par une couche celluleuse d'autant plus dis- |

tincte qu'on s'éloigne davantage de la ligne médiane,

E,— Derrière le squelette, entre les cartilages et la |

lèvre, on rencontre le triangulaire du sternum. aui sem- | P ; 5 d |

ble se continuer en dehors avec les intercostaux internes,

et qui joue un rôle important dans les fractures des os | auxquels il se fixe, Enfin, tout-à-fait en bas, la portion | antérieure du petit oblique et du diaphragme s'attache en: |

core à la face interne du bord inférieur de la partie sternale du thorax.

$ 9. — Les artères viennent ici de l’axillaire, de la sousclavière et de l'aorte , par f’intermède des branches thoraciques antérieures, acromiales et mammaires : les premières se perdent dans la peau, la couche celluieuse superficielle, le grand pectoral et la couche lamelleuse profonde, en s’anasitomosant avec les secondes.

Née de la sous-ciavière, vis-à-vis de l'artère vertébrale, la mammaire interne descend, en se portant en avant, derrière le cartilage de la première côte, à quelques lignes en dehors de l'articulation sterno-claviculaire, et continue de marcher ainsi en diminuant graduellement de volume, jusqu’au sixième espace intercostal. Étant séparée de la cavité thoracique par la plèvre et par le muscle triangulaire dont elle laboure quelquefois les fibres, cette artère touche immédiatement les cartilages qu’elle croise, et n'est éloignée des muscles intercostaux que par une cou-

che cellulo-graisseuse habituellement très-mince. |

À trois lignes environ en dehors du sternum, supérieurement, la ligature de l'artère mammaire serait possible

+ RÉGION STERNALE. 5a7

s'il se présentait des circonstances qui la rendissent réellement nécessaire. Pour découvrir ce vaisseau il faudrait inciser de préférence le troisième espace intercostal, parce qu'il est le plus large; on durait à diviser la couche celluleuse superficielle, les fibres du grand pectoral, une couche lamelleuse mince, les fibres les plus internes du muscle intercostal, enfin du tissu cellulaire peu abondant,

D'après la position et le calibre de la mammaire, on voit qu’un coup d'épée, qu'un instrument piquant quelconque produirait une hémorrhagie dans la région sternale, d'autant plus sûrement qu'il aurait porté plus près des côtés de l’os principal, et que cette hémorrhagie serait d’autant plus dangereuse que la blessure aurait lieu plus haut. Toutefois, comme elle s'éloigne parfois de près d’un demi-pouce, latéralement, on conçoit aussi qu'un Corps

vulnérant pourrait passer entre elle et le sternum sans la blesser.

Les branches principales de la mammaire interne sont les antérieures et les externes. Les premières traversent les muscles intercostaux près de leur extrémité sternale, pour arriver dans la couche sous-cutanée, où elles s’abouchent avec les rameaux de l'artère axillaire. Chez la femme, une d’entre elles offre parfois un volume considérable et se ramifie dans la glande mammaire. Les externes se portent en dehors, complètent les arcades intercostales et augmentent de volume à mesure qu’elles sont plus inférieures. Enfin le tronc lui-même, en se bifurquant

près du cartilage xyphoiïde, donne immédiatement un gros rameau qui passe au-devant de cet appendice pour former nne arcade avec une branche semblable du côté opposé,

5a$ DE LA POITRINE. +

arcade quelquefois assez volumineuse pour'qu’on puisse en distinguer les battements à travers la peau, et pour qu'une hémorrhagie puisse être la suite de blessures dans le bas de la région sternale, .

S 6. F’eines. —On en trouve souvent deux pour l'artère mammaire interne, et toujours une pour chacun des autres canaux artériels, Ces vaisseaux n’ont rien de bien important sous le rapport chirurgical. Il arrive quelquefois cependant que les plus superficiels se dilatent, de manière à former des cordons variqueux plus ou moins gros sous la peau, par exemple, chez les femmes affectées de squirrhe au sein; chez celles aussi qui ont allaité plusieurs enfants, ou qui sont tombées dans le marasme après avoir eu beaucoup d’embonpoint ; chez les personnes enfin dont la circulation veineuse est depuis long-temps gênée par une lésion organique des viscères du thorax. C’est encore aux veines sous-cutanées que sont dues ces sortes de vergetures que présente la peau de certains sujets sur le devant de la poitrine. À

$ 7. — Les vaisseaux lymphatiques placés au-devant du muscle grand pectoral remontent dans les ganglions du cou. La couche profonde se porte directement dans Patsselle et communique, en outre, avec les lymphatiques de

la cavité thoracique. Il existe quelquefois un ganglion dans

la rainure qui sépare le bord inférieur du grand pectoral des autres parties. Âu total, le système lymphatique est disposé de telle sorte ici, que les vésicatoires, les cautères,

‘ainsi que toutes les maladies, persistent rarement au-delà

de plusieurs jours sans réagir sur les ganglions du cou ou de l’aisselle,

RÉGION STERNALE, 529

$ 8. Nerfs. — La terminaison des ‘branches intercostales sont les seules qu’on remarque dans le quart inférieur de cette région, qui recoit supérieurement des filets assez nombreux du plexus axillaire et l'épanouissement des branches sus-claviculaires du plexus cervical. Ces nerfs ont peu de volume, et ne peuvent être l’objet d'aucune considération importante relativement aux opérations, à moins qu'on ne s’en serve pour expliquer les douleurs du cou et de l’aisselle dans les blessures et les maladies du devant de la poitrine. Il convient seulement de remarquer que ceux qui viennent du plexus brachial et des branches intercostales paraissent plus particulièrement se distribuer aux muscles ; tandis que les rameaux cervicaux semblent plutôt appartenir à la peau. | $ 9. —Le squelette comprend ici la totalité du sternum, les cartilages sterno-costaux et l’extrémité sternale de la clavicule,

À. Articulation sterno-claviculaire. — La mature des mouvements que doit exécuter la clavicule l'empêche de se luxer aussi souvent qu’on pourrait le croire au premier abord. L'espèce de capsule qui l’attache au sternum, trèsforte en haut, se trouvant unie, d'autre part, à l’échancrure sus-sternale et à l'os semblable du côté opposé, fait qu’elle résiste long-temps avant de laisser échapper Fos. dans ce, sens. Îl est vrai qu’au moment de son. abaissement la clavicule, agit sur la première côte comme un le-. vier du premier genre; mais, la disposition de l'épaule en général, et de l'omopiate en particulier, s'oppose à ce que ce mouvement soit porté assez foin pour opérer Ja rupture des l‘gaments. En arrière, elle fait saillie dans le sommet

du thorax, et répond :.1° du côté droit, à la terminaison de la veine sous-clavière gauche, au tronc innominé, qui en est séparé par l’attache des muscles sterno-thyroïdien et sterno-hyoïdien; 2° du côté gauche, à la même veine et à l'intervalle qui sépare les artères sous-clavière et carotide gauches,

Malgré ces dispositions défavorables, les luxations de la clävicule, en arrière, sontcependantextrèmementrares. La raison s’en trouve dans la force de la capsule fibreuse, du ligament costo-claviculaire, et dans la position du scapulum. En bas, toute espèce de déplacement est impossible. En avant, il n’en est pas de même. En effet, l'articulation n’est soutenue, de ce côté, que par le tendon du muscle sterno-mastoïdien, et par le ligament antérieur. En outre, rien ne borne les mouvements de l'extrémité acromiales de la clavicule , en arrière, et l'épaule se pré- | sente bien plus avantageusement aux puissances externes .

ï par sa face antérieure que par la postérieure. Il n’y à | donc rien d'étonnant que sa luxation en avant soii la plus | fréquente, et presque la seule possible. Je dis, presque la seule possible, car le faïtqu'en à publié M. Pellieux'est peut: être l'unique exemple bien circonstancié qu’on possède encercaujourd'hui de luxation de la clavicule en arrière. Cet état dé l'articulation fait en outre que, pour remédier aux luxations en avant, ilsuffit, ainsi que je l'ai démontré ?, de porter et de fixer le coude sur l'appendice xiphoïde, de!

1 Rev, Méd., 1834, t. 35, p. 161 2 Jour, hcbdomad, de Méd. et de Chir,, 1835,

RÉGION STERNALE, 554 manière que la main du côté malade reste appuyée sur l'épaule du côté sain. 7

B. — Le sternum offre une épaisseur d'environ huit lignes, épaisseur qui est plus considérable vis-à-vis des cartilages que dans les intervalles, et plus grande surtout dans ce qu’on appelle la poignée de l'os. Dans l'enfance, il est formé de différentes pièces qui conservent quelquefois leur mobilité dans l’âge adulte, surtout les deux premières. Assez souvent aussi, le primi-sternal et le duo-sternal, en se réunissant, laissent un trou‘ qui n’est rempli que par du tissu fibreux ou fibro-celluleux , et quigpourrait faire croire qu’une opération de trépan a été pratiquée, permettre aux instruments de pénétrer dans la poitrine, et rendre ainsi les blessures plus graves en cet endroit. D'autres fois, les points latéraux d’ossification ne$e réunissent pas convenablement sur Ja ligne médiane. ternum alors reste bifide dans son quart, son tiers, sa

noitié inférieure même, et rien ne serait plus facile que DA. . /

de blesser les organes centraux du thorax, à travers une semblable division.

L'appendice xiphoïde, faisant saillie à l'extérieur, tiraille assez la peau, chez les sujets maigres , pour déterminer l’ulcération de cette membrane. Renversé en arrière , ON à cru qu'il pourrait nuire aux fonctions digestives et donner naissance à des accidents sembiables à ceux de la gastralgie *. Billard de Brest est même parti de à pour aller le redresser au moyen de la gastrotomie, Il

ET ER ONE ON RE ET ere ner

4 Riolan, Man. anat., p- 53, 2 Voy. Gerdy, Anat, des Formes, P- 79.

faut savoir en outre que ce cartilage peuts’incliner à droite, à gauche, dans tous les sens possibles, et qu'il est tantôt mousse, d’autres fois aigu, tantôt bifurqué, même quand le sternum est bien conformé.

Comme le sternum est très-rapproché, en haut et à droite, du tronc brachio-céphalique, M. Drivon* a pensé qu’en trépanant immédiatement au-dessous et en dedans de la clavicule, on arriverait aisément sur l'artère ; mais cette opération, qui se pratique sans de grandes difficultés sur le cadavre, serait d’une application bien difficile sur l'ymme vivant. Skieiderup et Laënnec * ont donné le conseil aussi de placer une couronne detrépan sur le tiers inférieur gauche du sternum, dans le cas d’hydro-péricarde, comme quelques personnes le faisaient déjà du temps de Riolanÿ. Alors il faudrait se souvenir que cet os est moins épais en bas qu’à la partie supérieure. 4

Quoique destiné à protéger des organes de premières importance , le sternum peut être malade, en grande partie désorganisé, détruit même, sans que pour cela la vie du sujet soit véritablement en danger. L'exemple rapporlé par Galien, celui dont parle Harvey, dans lesquels le cœur était pour ainsi dire à découvert, en sont des preuves incontestables; en sorte que si du pus, du sang, ou tout autre fluide était accumulé dans l’écartement antérieur du médiastin, et que l'évacuation du produit morbide pût sauver le malade, on devrait imiter

4 Communication particulière, 1824.

2 Auscult. méde, la 2, p. 671, 2° édit, 5 Man, anat., p. 919.

RÉGION STERNALE. 533

V. D. Wiel', J. L. Petit’, et pratiquer ici sans crainte l'opération du trépan. L’os est d’ailleurs assez mou, assez spongieux chez le plus grand nombre des adultes, pour qu'il soit facile de le perforer, même avec l'instrument tranchant. Cette mollesse, qui tient à sa grande vascularité, explique aussi la fréquence de ses maladies et pourquoi la nécrose y est presque toujours accompagnée de carie, pourquoi les contusions l’enflamment si facilement et deviennent si souvent dangereuses au-devant de la poitrine 5,

Susceptible d’élévation et d’abaissement pendant la respiration, comme suspendu à l’extrémité de cartilages flexibles, flexible lui-même jusqu’à un certain point , le sternum doit être très-difficile à fracturer, et encore ne semble-t-1l pouvoir se rompre que par cause directe. Cependant l'exemple rapporté par David, et dans lequel on voit qu’un homme, tombant de très-haut sur le cartilage ensiforme, se fractura l'os stérnal par contre-coup au milieu de sa longueur, s’est réproduit plusieurs fois depuis. Ghaussier en a fait connaître un second “; MM. Comte et Martin * en ont publié un troisième recueillis sur des femmes qui, pendant la violence du travail, s'étaient renversées le trone avec force en arrière. J’ai vu la même chose sur un homme. On pense bien du reste que dans ces

Obs, st. 1:,P. 120:

? Malad. ch., t. 1, chap. 3,

8 J, L. Petit, Malad. ch., t. 1, p. 138.

& Procès-verbaux de la Maternité.

» Bievus méd,, 1827,t.2, p, 260.

534 DE LA POITRINE, fractures, produites par une cause où par l’autre, les désordres intérieurs doivent plus occuper le chirurgien que la désion du sternum. La consolidation en est d’ailleurs très-prompte, à cause de la grande vitalité de l’os, qui est, en outre, plaqué de deux couches fibreuses d’une certaine épaisseur. 1 importe seulement de maintenir les fragents dans l’immobilité, ce qui est facile, en obligeant la respiration à se faire aux dépens du diaphragme. Sa posiion superficielle permet d’ailleurs d'en reconnaître facilement la crépitation et le moindre déplacement. La résistance qu’il oppose aux collections de l’écartement antérieur du médiastir rend compte des déviations qu’elles subissent pour gagner à l'extérieur, et montre comment elles ont pu se porter dans les espaces intercostaux, dans la région sous-hyoïdienne, à l’épigastre, ou s’épancher dans les cavités splanchniques. |

G: = Des cartilages élastiques et flexibles unissent les sept premières côtes au sternum, et s'appliquent les uns sur les autres par l'extrémité antérieure de leur bord inférieur pour les cinq derniers. Ils sont disposés de manière que le premier, le plus court, le plus fort et le plus intimement soudé avec les deux os qu’il réunit, est celui surtout qui s'oppose à ce que la première côte soit réellement plus mobile que les suivantes, En examinant successivement les autres, on leur reconnaît plus de mobilité et plus de longueur jusqu’au septième inclusivement. Quoique les cinq derniers se raccourcissent graduellement, ils sont plus mobiles encore, parce que leur réunion n'a lieu qu'au moyen de: faceltes qui permettent un glissement plus où moins étendu,

RÉGION STERNALÉ. 535 et parce qu'ils deviennent atissi beaucoujf plus minces : d’où il suit qu'ils né sont que très-rarement affectés de fractures, tandis que les pretiérs y sont assez exposés. Aù surplus, que ées fractures aient été produites par causes directes ou par eontre-coup, iles fragments sont suscepiibles de se croiser, le déplacement a presque toujours Tieü de manière que la portion sternale passe devant fa portion costale ; attendu que le müscle grand pectoral réagit avec plus ou moins de force sur la première, pendant que le triangulaire du sternumi tend à entraîner la seconde. J'ai cependant observé deux exemples contraires. La bristire est constamment en rave, à cause de la nature de l'organe. Après leurs fractures, le périchondre seul éprouve üne transformation , des changements tels qu'il finit par former une virole osseuse, dans le centre de laquelle les deux fragments se trouvent éomime emprisonnés, Cependant il convient de noter que, par les progrès de l’âge ; ces cartilages s’ossifient fréquemment. Il en ést de même dans quelques maladies de poitrine, laphthisie, entre autres. Alors leurs fractures doivent être plus faciles, et le cal se comporter comme dans les os longs. D'un autre côté, on les à vus pérsister à l’état de cartilage cliez des sujets qui avaient prolongé très-loin lé terme de leur existence , jusqu'à cent trente ans, dit-on, et même cent cinquante ans par exerple. | La faculté que les cartilages ont de fléchi sous l’aetion des violences extérieures et de reprendre aussitôt \éüt position naturelle, permet aux coups de contondre violemment les organes internes sans les fracturer, et d’amener ainsi l'inflammation et des abcès, ou un épanchement

de sang dans la plèvre, le péricarde. ou le devant du médiastin, Leur élasticité fait aussi qu’une fois brisés il leur arrive de reprendre si bien leur place, qu'aucune espèce de déplacement n’a lieu, quoique la cause fracturante ait pu en porter très-loin les fragments du côté des viscères. |

Les trois premiers espaces que ces cartilageslaissententre eux, sont plus larges que ceux qui les suivent. Le sixième est déjà fortement rétréci, et c’est une des raisons qui devraient porter à choisir le cinquième, comme le prescrit Laënnec, si on voulait ouvrir le péricarde par le procédé de Desault, imité depuis par Romero :, Dans ce point, on n’est pas obligé de diviser le grand pectoral. Le muscle droit du ventre est extrêmement mince. Souvent même il ne monte pas Jusque là. L’enveloppe du cœur en est plus rapprochée que de tout autre, et l’artère mammaire interne se bifurque plus bas. On aurait, par conséquent, à couper la peau, la couche superficielle, quelques fibres du muscle grand pectoral ou l’aponévrose, une seconde couche celluleuse plus mince que la première, le muscle intercostal interne, de nouvelles lames celluleuses, la plèvre, enfin le péricarde, en ayant soin de laisser l’artère mammaire en dedans, et de ménager le bord antérieur du poumon qui doit être reporté en dehors. |

D. — Résumé. D’après ce qui précède, on voit que sur la ligne médiane, les blessures tomberaient directement sur Je cœur ou les gros vaisseaux ; tandis que sur les côtés,

* Murat, Dict, des Sc. méd. ; art. Péricarde,

elles pourraient aussi comprendre les poumons, ainsi que nous le verrons, en examinant les organes internes. Il faut remarquer, par anticipation, que les plaies pénétrantes , par instruments tranchants ou piquants , sont plus dangereuses dans les espaces intercostaux inférieurs et près du sternum, qu’à la partie externe, à cause du tronc de la mammaire interne et de ses branches.

Toutes ces parties, d’ailleurs, sont disposées dans l’ordre suivant : 1° la peau, épaisse et serrée dans la gouttière sternale, souple, extensible sur les parties latérales ; 2° la couche sous-cutanée, divisible en trois lames devant le muscle grand pectoral, où elle est quelquefois très-épaisse, fibreuse sur la ligne médiane, et dans laquelle se ramifient des artérioles, des filets nerveux et des veines plus ou moins grosses; 3° l’aponévrose, distincte dans le quart inférieur de la région seulement ; 4° le muscle grand pectoral, une petite portion du droit antérieur de l’abdomen, les artères principales et les nerfs profonds; »° le sternum , les cartilages , les muscles intercostaux; 6° une couche lamelleuse, l’artère sous-sternale; 7° le muscle triangulaire du sternum et la plèvre.

Arr. Il. — Région spinale.

Limitée supérieurement par la région postérieure du cou,en bas par le bord inférieur des côtes flottantes ou le tubercule épineux de la dernière vertèbre dorsale , et, sur les côtés, par le talon des côtes, la région postérieure du thorax présente, sur la ligne médiane, dans sa portion inter-sçapulaire, une crête peu saillante due aux épines

vachidiennes : sur les côtés deux rainures ou gouttières, dont la profondeur varie beaucoup chez les divers sujets ; plus en dchors, les saillies musculaires, d'autant plus prononcées que l'épaule se porte davantage en avant; enfin, le bord postérieur de l’omoplate, dont la position varie à chaque instant, à cause des mouvements du membre, et qui est aussi plus ou moins proéminent suivant la conformation du thorax. En descendant, la crête inédiane se prononçant de plus en plus, fait que les gouttières latérales deviennent beaucoup plus profondes. Cette différence tient à ce que le rachis est fortement convexe en haut, tandis qu’en bas il s'incline en sens inverse, et à ce que les apophyses épineuses, très-obliques d'abord, deviennent presque horizontales en se rapprochant des lombes. Comme la convexité latérale dépend autant de la courbure des côtes que de la saillie formée par les museles, on l'augmente toujours en croisant les bras sur le devant de la poitrine ou-sur la tête , ainsi qu’il importe de le faire quand on cherche à reconnaître l’état des poumons ou des autres viscères pectoraux par la percussion ou l’auscultation.

G 1. — La peau, plus épaisse encore qu’à la partie postérieure du cou, n’en diffère d’ailleurs que par son adhé. rence, qui est moindre, et parce qu'elle est unie d’une manière beaucoup plus solide aux épines vertébrales. Sa densité est extrêmement forte. Les douleurs vives qui se manifestent quand elle devient le siége de furoncles, d’anthrax, d’inflammations érysipélateuses ou autres, tiennent sans doute à cette particularité. Tout le monde sait qu’on arrête souvent et sur-le-champ un épistaxis en introdui-

RÉGION SPINALE. 539 sant une clef, un corps froid quelconque entre les épaules. C'est fondé sur ces résultats que j’y ai fait appliquer, avec le plus prompt succès, des cataplasmes de moutarde, dans des cas d’ hémorrhagies utérines qui avaient résisté aux autres moyens rationnels, et qui menaçaient de devenir rapidement mortelles, soit aussitôt après l’accouchement, soit au bout de quelques jours

$ 2. — Divisible en plusieurs lames par la macération, serrée, dense, la couche sous-cutanee est composée d’un tissu lamelleux et filamenteux , dans lequel se voient des cellules adipeuses molles, rougeâtres et allongées , qui peuvent acquérir assez de volume pour former une lame graisseuse d’une certaine épaisseur chez les personnes qui ont beaucoup d'embonpoint. Il n’est pas rare même d’en Voir quelques-unes s’agglomérer et se développer ensemble, de manière à produire des lipomes, quelquefois considérables. Toutefois, ce développement pathologique des vésicules graisseuses ne peut avoir lieu que sur les côtés, attendu que sur la ligne médiane , la couche qui nous occupe unit d’une manière intime les vertèbres à la peau. C’est pour la même raison que les infiltrations, les abcès, les collections et les tumeurs de toute nature, à (l exception de celles qui dépendent d’une maladie des os, ne $’ Y manifestent pas davantage. J’ Y ai cependant vu une énorme tumeur encéphaloïde qui s’étendait du cou jusqu'aux lombes, et d’une épaule à l’autre, Commeelle est retenue entre deux plans qui offrent beaucoup derésistance,

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# Voy. Tocologie, ou Art des accouch, *» 2° édit.

les foyers purulents s’y forment très-lentement, s'étendent en largeur, et peuvent persisier long-temps avant de faire saillie au dehors. La peau qui les recouvre conserve souvent son épaisseur et la plupart de ses autres caractères pendant plusieurs mois. Bornés en avant par l'aponévrose épaissie, ces foyers produisent un décollement considérable, et s'étendent parfois jusque dans la région lombaire, ainsi que j'en ai vu quatre exemples remarquables. De la Motte" en avait déjà observé de semblables. Dans les cas de cette nature, le danger venant de la densité des téguments qui s’opposent à l'évacuation des liquides altérés, le meilleur moyen de sauver les malades serait d’ouvrir le dépôt largement etide bonne heure. Bien que ces vastes abcès puissent prendre naissance sous les muscles trapèze et grand dorsal, ce n’en est pas moins dans la couche sous-cutanée qu'ils se rencontrent ordinairement. Je m'étonne même que M. Blandin’ et M. Gerdy? aient pu S'y tromper ; car il est anatomiquement impossible qu'un foyer qui occupe toute la hauteur de la région, comme chez le jeune garcon dont parle de la Motte, soit en entier sous le grand dorsal ou le trapèze. Les feuillets profonds de la couche en question lui permettraient au contraire, à la rigueur, de s'étendre à toute la partie postérieure du tronc. Il en serait de même des épanchements de sang que rien n'arrête, et qui s'étendent avec tant de facilité qu’on ne peut trop s’empresser de les ouvrir

1 Traité de Chirur,, t. 1, obs. 42, p. 182, édit. de Sabatier, 2 Anat. l0p., p. 290.

3 Anat, des Formes, p. 101,

RÉGION SPINALE. | 54i dès qu’ils sont un peu considérables et bien circonscrits. $ 3. — L’aponévrose, mince et peu forte dans quelques endroits, est épaisse et fibreuse dans d’autres. Les faces antérieure et postérieure du trapèze et du grand dorsal sont tapissées par un feuillet extensible, peu épais, qui leur adhère fortement, et dont les couches s’adossent et se confondent pour former une lame plus distincte, près de l'angle inférieur du scapulum , dans le petit espace triangulaire qui sépare ces deux muscles. Un autre feuillet bride les gouttières vertébrales. ce prolongeant jusqu’au cou sur le splénius , en se dédoublant pour embrasser le dentelé postero-supérieur, il se confond en bas, sur le petit dentglé inférieur, avec l’aponévrose de la région lombaire, pourse fixer aux apophyses épineuses des vertèbres dorsales d’une part et sur le talon des côtes de l’autre. Ainsi l’aponévrose du grand dorsal peut être considérée comme fournissant des feuillets d'enveloppe à tous les muscles du dos, et surtout,une lame très-régulière qui en sépare le plan superficiel du plan profond. Ces divers feuillets sont trop minces et ne revêtent pas les caractères aponévrotiques d’une manière assez prononcée pour qu’ils puissent être cause d’accidents graves dans les inflammations profondes du dos; mais, en se confondant pour ainsi dire avec les muscles superficiels, ils forment une couche forte, qui empêche les abcès indiqués dans le paragraphe précédent, de se porter sous l'épaule, etc.

S 4. Muscles. — Les uns, plus ou moins larges, aplatis, forment un plan superficiel; les autres sont allongés, réunis en masse et placés profondément,

A,— La moitié inférieure des #rapèzes représente ici

un triangle dont la pointe serait fixée sur la dernière ver= tèbre dorsale, tandis que les deux angles de sa base iraient se perdre sur l’épine de l’omoplate; en sorte que, pour tendre ces muscles, il convient de porter le bras plus ou moins en avant, et que leurs contractions doivent avoir pour but principal d’élever le moignon de l'épaule en même temps qu elles rapprochent les deux omoplates de la poitrine et du rachis. Recouvert par une lame fibrocelluleuse qui appartient à l’aponéyrose, par la couche sous cutanée et par la peau, le trapèze est séparé du plan profond par le rhomboïde, le grand dorsal et des lamelles de tissu cellulaire.

B. — Recouvert par le précédent, le grand dorsal, assez fortement uni au petit dentelé inférieur, n’ad re à l’'aponévrose profonde qu’au moyen de lamelles molles, rares et extensibles, En se dégageant du trapèze, près de l angle du scapulum , 1 forme le bord inférieur d’un petit espace triangulaire dont il sera parlé à l’occasion de la région postérieure de l'épaule, et par lequel un instrument pourrait pénétrer dans le creux de l’aisselle, sans diviser d’autres muscles que le grand dentelé. C’est aussi par cette espèce d'ouverture que du pus ou d’autres fluides pourraient passer de la région dorsale entre le côté du thorax et le muscle grand dentelé, remonter dans la région sus-claviculaire, descendre dans la région costale, ou bien enfin venir de toutes ces régions dans celle qui nous occupe actuellement.

Puisque le muscle grand dorsal a pour usage d’abaisser Je bras et de porter l'angle inférieur de l'épaule en arrière, il faut, pour rendre plus saïllante la portion du dos qu’il

recouvre, quand on veut exercer la percussion ou appliquer le stéthoscope sur cette partie de la poitrine, faire croiser les bras sur le sommet de la tête, us

C. — Le rhomboïde, cachant le petit dentelé supérieur, se trouve éloigné du talon des côtes par un espace va: riable suivant la position de l'épaule. Cet espace, se prolongeant entre la portion costale de l’aisselle et le muscle grand dentelé, communique directement avec la région sus-claviculaire, Comme le tissu cellulaire qui le remplit est extensible et très-mou, les fluides accumulés dans la partie latérale du cou descendent sans peine entre les côtes, le rhomboïde et le grand dentelé.

Fixé sur le-bord vertébral du scapulum, tenant d’ailleurs aux apophyses épineuses du dos, le muscle rhomboïde ne peut agir que sur l'épaule, qu'il tire en arrière vers la ligne médiane et en haut s’il se contracte seul,

ou directement s'il combine son action avec celle du trapèze.

D. — Les petits dentelés postérieurs, allant des épines dorsales à la partie externe du talon des côtes, ont pour action commune de tirer les arcs osseux du thorax en arrière et en dehors, de manière que le supérieur élève ces os, tandis que l’inférieur les abaisse. En conséquence, ils tendent, dans les fractures, à déplacer le fragment postérieur en dehors et en bas, ou bien en dehors et en haut, suivant le lieu qu’elles occupent.

E. — Les muscles profonds, remplissant les gouttières vertébrales, comprennent la portion dorsale des interépineux dorso-lombaire, du sacro-lombaire, du long dorsal, du transversaire épineux, du complexus, du splénius et

du transversaire du cou. Étant séparés des muscles superficiels par l’'aponévrose des petits dentelés, ils ne peuvent agir que sur le rachis et l'extrémité postérieure des côtes. C’ést une raison aussi pour que le pus ait de la peine à s’en dégager, et soit obligé, quand il arrive sous Le plan super ficiel, de fuser soit du côté de l’aisselle, soit dans la région costale à cause du grand dorsal, au lieu de se rassembler en dépôt sous la peau du point correspondant.

F.—Les sur-costaux, descendent obliquement en dehors de la partie externe d’une articulation costo-transversaire à la côte qui est au-dessous, en se prolongeant jusqu'à la seconde ; leur usage ést d'élever lescôtes, Dans les fractures, ils agissent, ainsi que le petit dentelé supérieur, en contre-balancant l’action du dentelé inférieur et des faisceaux externes du long dorsal. Quant aux intercostaus, ils n’ont ici rien de particulier.

6 5. — Aucune artère, à part l'intercostale, n’est assez volumineuse pour faire craindre une hémorrhagie dans les blessures de cette région. La cervicale descendante , venant de la sous-clavière , se ramifie au-devant du muscle rhomboïde, et donne en général à la couche muscu- Jaire superficielle avant de s’anastomoser dans le muscle grand dorsal avec l'artère scapulaire commune , et de former de cette manière une arcade qui réunit la sous-clavière et la brachiale. Chaque artère intercostale fournit. une branche postérieure, qui passe entre le corps des vertèbres , le ligament costo-transversaire Imférieur, et deux apophyses transverses, pour se glisser d’abord entre les muscles sacro-loinbaire et transversaire épineux, où elle se divise ensuite. Alors l’un des rameaux se rapproche de

la ligne médiane, en se portant vers la peau. L'autre s’en

éloigne au contraire, et passe entre les muscles sacro-

Jombaire et long dorsal, pour aller se perdre aussi dans la o P

Couche sous-cutanée. Enfin , l'artère imtercostale elle-

même, renfermée dans l’espace du même nom, ne gagne réellement sa gouttière protectrice que vers le talon de la côte. Elle en est encore assez éloignée, vis-à-vis du sommet de l’apophyse transverse, pour qu'un instrument tranchant ou piquant pût aisément l’atteindre. Du reste, admi-

rons ici comme dans une foule d’autres points, la disposi-

tion des parties. Si, en effet, la masse musculaire qui protège en arrière ce vaisseau contre l’action des corps

mesure qu'elle se porte en dehors, l'artère, d’abord libre au-des-

sous de la côte, s’en rapproche tellement ensuite , qu’elle se place presque en totalité sur sa face interne.

$ 6. — Les veines se comportent comme les artères. On n’en connaît pas de particulières. Toutes vont se rendre dans les veines azygos par les intercostales, et dans celles du bras et du cou par les cervicales et les SOUS-$Capulaires. L’azygos dorsale, figurée par Godman :, et qui, née par deux, racines latérales à la partie inférieure du cou, se prolonge à la manière de l'artère basillaire ou de la spinale jusqu’auprès des lombes, mériterait seule quelque

extérieurs, devient de moins en moins épaisse à

attention si elle était constante.

$ 7.—Les vaisseaux lymphatiques de la couche profonde se portent, pour la plupart, dans les ganglions de l’aisselle.

À Oper, cit, p. 78.