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Les superficiels vont presque tous dans la région sus-clavi-
culaire. D’après cette disposition, les maladies de la peau et de la couche cellulo-graisseuse doivent plus particulièrement réagir sur les ganglions du cou , tandis que les aitérations des parties profondes produisent le gonflement de ceux de l’espace axillaire.
S 8. Nerfs. — Outre le spinal, qui se perd dans le muscle trapèze, quelques filets des branches profondes du plexus cervical, qui se prolongent jusqu'au rhomboïde, et quelques autres rameaux donnés par le plexüs brachial, Ia région dorsale recoit encore les branches postérieures des nerfs rachidiens. Ces derniers suivent les artères, se divisent comme elles et viennent ainsi se ramifier dans Îa couche superficielle et la peau. Le nerf intercostal, inférieur à l'artère, se place également sous le bord de la côte, et se divise quelquefois avant d’abandonner la portion dorsale du thorax.
$ 9. Squelette. — Les vertèbres dorsales sont disposées de manière que leur corps, plus étendu dans le sens amtéro-postérieur que transversalement, forme une sorte de tige concave en avant, qui proémine dans le thorax. Cette concavité antérieure, due à ce que les vertèbres et les fibro-cartilages interposés sont plus épais en arrière qu’en avant, présente des nuances presque infinies. Chez les enfants nouveau-nés, elle existe à peine. Ghez les vieillards, elle est en général très-prononcée. Moins marquée chez la femme que chez l'homme, chez les personnes qui se tiennent habituellement debout que chez celles qui travaillent courbées, elle peut augmenter considérablement ap disparaîtne tout-h-fait par l'effet du rachitisme. Dans
le premier cas, il en résulte une gibbosité, et la région sternale est alors plus ou moins déprimée ; dans le second, la région dorsale paraît très-enfoncée, et le sternum est plus ou moins déjeté en avant.
À. — Une autre courbure se remarque sur le côté gauche et dans le tiers supérieur de la colonne, à l'endroit sur lequel répose l’aorte dans la poitrine. Variant moins que la précédente dans l’état de bonne conformation, elle dépasse plus souvent peut-être ses limites naturelles dans le rachitisme, et concourt pour beaucoup à la production des gibbosités latérales. La formation de ces courbures, d'ailleurs, est une chose très-simple et toute mécanique, qui se rapporte au poids du corps et à J'action des muscles. Comme la tête est plus pesante en avant qu'en arrière, les muscles postérieurs se tiénnent dans un état de contraction presque permanente pour maintenir l'équilibre, et ne peuvent manquer de faire
“ saillir là colonne vertébrale en avänt dans la portion cer-
| vicale. La pesanteur des viscères du thorax, d’une part, le poids de la tête et du cou, de l’autre, tendent à entraîner le haut de la poitrine en avant; mais comme la ligne de gravité ne tarderait pas à dépasser la base de sustentation , la masse des muscles sacro-lombaire et long dorsal réagit fortement sur les deux tiers inférieurs du rachis dans la portion dorsale, et produit ainsi la convexité qui se voit dans le haut de cette région.
B.— Dans les actions ordinaires de la vie, la plupart des hommes se servent plus souvent du membre thoracique droit que du gauche. Alors, en même temps que plusieurs muscles de l'épaule droite tirent Ja portion correspon-
dante de l'épirie, ceux du côté opposé, qui remplissent les gouttières rachidiennes , tendent à rapprocher les vertèbres cervicales des dernières dorsales, afin de maintenir la ligne centrale du corps dans une position convenable, De là cette courbure latérale qu’on attribuait, avant Bichat et Béclard, à la position de la crosse de l’aorte. Qu'on applique maintenant ce mécanisme aux courbures pathologiques, et l’on comprendra facilement dans quel sens elles doivent se faire le plus souvent, ainsi que l'importance des moyens orthopédiques lorsqu'il n’y à pas de désorganisation.
Dans ces déviations, le. canal rachidien s’aplatit, mais né se rétrécit pas réellement. Aussi peuvent-elles être portées à un degré extrême sans que la moelle soit comprimée ; tandis que, dans le mal de Pott, où la gibbosité dépend de la carie, de la tuberculisation du corps d’une ou de plu-
sieurs vertèbres, la paralysie seymanifeste en oénéral assez QE o)
promptement. Ici, eneffet, les os ne se désorganisent q!
rarement au point de permettre l’affaissement de ceux qui M sont au-dessus et au-dessous, sans affecter également LE |
cordon. nerveux. On doit remarquer que, dans la maladie de Pott, la courbure est plus aiguë et presque toujours en arrière, tandis que celle qui tient à la mollesse des os est plus allongée, sigmoïde, et se voit plus souvent sur le côté, Aussi concoit-on ici les avantages des tractions latérales vantées par M. J. Guérin, du levier, spiroïde de M. Hossard, et de la combinaison de tractions à la fois parallèles et perpendiculaires inventée par M. Bouvier, tandis que là on aurait à en redouter de graves inconyé-
pients,
C. — Les apophyses épineuses des vertèbres dorsales , horizontales d’abord, s’inclinent , s’imbriquent fortement au milieu, pour se redresser en bas ; de sorte qu’en haut et à la partie inférieure, les mouvements d’extension peuvent avoir quelque étendue, tandis qu’à la portion moyenne, ils doivent être très-bornés. Etant superficielles et solidement unies à la peau, elles font qu'il est facile , en les suivant du doigt’, de voir si la colonne est déviée. Toutefois, comme quelques-unes d’entre elles peuvent être inclinées à droite ou à gauche, ou faire une saillie plus considérable que de coutume à l'extérieur sans qu'il y ait réellement maladie , le chirugien devra y regarder avec soin avant de se prononcer. Leur position fait encore que les agents externes les heurtent, les fracturent assez aisément, et que leur ablation ne serait pas difficile. Leurs lames, descendant les unes derrière les autres, rendent à peu près impossible l’entrée des instruments dans le canal.
D. — Les fucettes articulaires des vertèbres, très-obliques, presque perpendiculaires même en bas, disposées de manière que les inférieures , placées derrière les supérieures, regardent en avant et en dehors, s'opposent trèsfortement aux luxations sans fracture et permettent un mouvement deflexion assez distinct, tandis qu'elles limitent le mouvement d'extension. Les apophyses transverses sont remarquables par leur épaisseur, leur longueur, et surtout par leur inclinaison en arrière; ce qui augmente d’autant la profondeur des gouttières vertébrales à l'extérieur, et des excavations thoraciques dans la poitrine.
E. — Le canal rachidien, étroit, presque cylindroïde,
fournit ici des nerfs aux parois ihoraciques, abdominales,
ne ra ‘
aux membres inférieurs, et la première branche seulement du plexus brachial; en sorte qu'une blessure de la moelle, entre la seconde et la troisième vertèbre dorsale, par exemple ne paralyserait pas les membres supérieurs. Pour suspendre l’action nerveuse dans les jambes, il faudrait que l’altération eût lieu vers la septième ou la huitième, attendu que ces nerfs se portent vers les trous de conjugaison en suivant une ligne d’autant plus oblique qu'ils sont plus rapprochés des lombes.
F.-—La force des ligaments sur-épineux, inter-épineux, jaunes, prévertébral, vertébral postérieur et surtout du fibro-cartilage intervertébral, jointe à la disposition des surfaces osseuses, rend à peu près impossibles les luxations du rachis dans la région dorsale. Les fractures doivent y être aussi très-difficiles et très rares par la même raison, et parce que les parties molles et les côtes amortissent encore l'effet des puissances extérieures qui name Ed agir directement sur les vertèbres.
G.—Les côtes présentent ici une courbure toujours trèsprononcée, mais qui varie cependant suivant l’âge et les sujets. Chez l'enfant, elle est beaucoup moins marquée que chez l'adulte, toute proportion gardée, Aussi la potrtrine paraît-elle comprimée sur les côtés, dans les premières années de la vie. Gette dépression devient parfois extrême dans les ; Jeunes sujets Iymphatiques. Dupuyiren' L pensant que l'hypertrophie des amygdales en est souvent
! Répert, d’Anat, et de Phys, t 5, p. 110.
RÉGION SPINALEe 991 la cause, veut, avec raison je crois, qu’on n'hésite pas alors à pratiquer l’excision de ces glandes. Quand cette disposition persiste après la puberté, les omoplates proéminent ordinairement davantage en arrière. De là cequ'on désigne sous le nom de poitrine ailée. Il semble alors que les côtes soient rentrées sous les épaules. On a généralement admis que c'était une prédisposition à la phthisie pulmonaire. |
Comme elles sont appuyées sur tonte l'étendue de la face antérieure des apophyses transverses, on ne conçoit pas que les côtes puissent se luxer par leur extrémité postérieure, quoi qu’en ait dit Buttet', Poussées assez fortement d'avant en arrière , elles seraient fracturées vers leur talon avant que lesligaments costo-vertébralet inter-transversaire se fussent rompus. Si l'effort agissait par derrière, la force du ligament costo-transversaire et l'appur que prend la tête dela côte sur les vertèbres la rendraient aussi plus facile à rompre qu'à luxer. Au reste, on ne connaît pas d'exemple authentique de ce genre de déplacement , et celui que rapporte Buttet n’est pas de nature à entraîner la conviction.
H. — Les espaces intercostaux sont étroits dans la région dorsale, et d'autant plus qu’on se rapproche davantage des vertèbres. C’est une raison déjà pour n’y pas pratiquer l'opération de Pempyème. D'autres motifs doivent en détourner encore le chirurgien. L’épaisseur des parties
1 Mém. de L Acad, de Che, te 43 pe 78; édit, 181q..
molles qu’il faudrait traverser rendrait l'opération trèsdifficile. L’artère ét les nerfs intercostaux présentant 1à leur plus gros volume et n'étant pas abrités par la côte en augmenteraient encore le danger. Je ferai remarquer cependant qu'entre le talon des côtes et:le muscle sacrolombaire, les espaces intercostaux ne sont recouverts que par le grand dorsal, le trapèze ou les petits dentelés, et qu'on arriverait par là dans le point le plus profond des cavités pectorales. C’est aussi par lque certains anévrismes de l’aorte viennent se montrer à l'extérieur. M. Rayér m'en a fait voir un bel exemple en janvier 1836 dans son service à la Charité. |
EL — Comme les côtes ne sont pas toutes $outenues par le sternum, et que les cinq dernières sont assez faiblement unies les unes aux autres par leur extrémité antérieure, on conçoit que celles d’en haut doivent être plus faciles à fracturer que-les inférieures. Leurs fractures par cause directe sont rares dans cette région, à cause de la couche musculaire qui les matelasse en arrière. Elles n’y sont pas non plus très-communes par contre-coup, parce que, malgré la grande courbure de son talon, la côte se brise plus souvent en avant, où elle est plus mince et beaucoup moins bien soutenue qu’en arrière,
La région dorsale offre quelquefois une côte de plus de chaque côté, anomalie qui se remarque tantôt à la partie supérieure, tantôt, au contraire, à la partie inférieure. Dans le premier cas, larégion cervicale perd sa dernière vertèbre, dont le prolongement costiforme constitue la côte surnuméraire, Dansle second, c'estla première veritèbrelombaire qui se comporte de lamême manière, [faut avouer aussi que cet
RÉGION COSTALE. 553
excès de côtes tient souvent à l'existence d’une vertèbre surnuméraire , car les colonnes de vingt-cinq pièces sont loin d’être rares. J’en ai rencontré trois. MM. Cruveilher, Berard, Blandin, Monod, en ont mentionné plusieurs exemples à la Société Anatomique', etla plupart des anatomistes en ont cité de pareils. On conçoit du reste à combien de méprises une semblable anomalie pourrait entraîner, si elle n’était pas prévue.
En reprenant les diverses parties qui viennent d’être examintes de l’extérieur vers l’intérieur , On les trouve dans l’ordresuivant : 1°1a peau ; 2° la couche sous-cutanée : 3° les feuillets fibro-celluieux qui se réunissent en bas pour former |’ aponévrose, et quirenferment les muscles trapèze, orand dorsal, rhomboïde et petits dentelés ; 4° les muscles profonds; 5° les vertèbres, les côtes, les muscles intercostaux, les artères et les nerfs du même nom,
ART. [IL — Région costale,
La région latérale du thorax est double, et peut être divisée en deux portions de chaque côté, l’une supérieure qui rentre dans la région axillaire, l’autre inférieure , qui forme la région costale proprement dite. Celle-ci présente, en haut, le prolongement des deux bords de l’aisselle, et, dans leur intervalle, la grande excavation qui commence le creux de cette région. La première saillie supporte en avant une portion de la glande mammaire ,
RE TRS EE EEE SERRE SE SR ER Dee nnnn ue man ne ee PC PET ENUIEREN E ERMERENN L
? Bibl, méd., 1838, t, 1, P. 431.
arrive jusqu ‘à la sixième côte, et laisse voir au-dessous une dépression qu’on pourrait nommer rainure sous-mammaire. L'autre descend obliquement en arrière, et peut être distinguée jusqu'aux côtes flottantes. Chez les sujets forts et dont le système musculaire est très-développé, on remarque, entre lessaillies précédentes, des empreintes digitales qui indiquent les insertions du grand dentelé. Enfin, on sent au toucher, à moins que les perso nnes n ’aient beaucoup d’embonpoint, les os, les espaces intercostaux et le sommet des douzième et onzième côtes, quand elles sont libres dans les parois musculaires.
G 1.— La peau, dépourvue de poils et de rides, comme dans la région précédente, renferme là des follicules en plus grand nombre. En arrière, son épaisseur est assez grande. En avant, elle s amincit. Ses caractères sont un mélange de ceux de la peau des régions dorsale, abdominale et sternale. Moins adhérente aux tissus sous-jagents que dans la portion dorsale, elle est facile à déplacer, et jouit d’une extensibilité plus marquée. Aussi les plaies avec perte de substance s’y réunissent-elles mieux et avec plus de promptitude. On met également cette espèce de mobilité en action, dans l'opération de PAT ONE où dans la ponction du thorax, quand ôn veut s’opposer à l'entrée de l'air dans la cavité morbide. |
N ».—Cher les individus maigres, la couche sous- -cutanée, mince, quoique très-distincte et lamelleuse, quelquefois
assez épaisse, au contraire, pour empêcher de reconnaître
les espaces intercostaux à travers [a peau, se prolonge, d’une part entre le muscle grand pectoral et les côtes, de l’autre, au-devant du grand dorsal pour arriver dans
RÉGION COSTALE, 555
le creux de l’aisselle. On voit par là que les inflammations diffuses et les abcès idiopathiques doivent y être également faciles, et que le pus peut y arriver d'une foule d’autres lieux , de l’aisselle surtout et de la a dorsale.
$ 3. — L'aponévrose, très-mince, plutôt celluleuse que fibreuse, d’abord assez marquée sur la face externe du grand oblique où elle se continue avec les aponévroses du ventre, remonte, simple et en s’amincissant, sur le grand dentelé , jusque dans l’excavation axillaire. En avant et en arrière, elle s’applique sur les faces profondes des muscles grand pectoral et grand dorsal, de manière à envelopper leur bord et se porter ainsi sur le bras, Elle fait du reste avec la dépression des espaces intercostaux que les depôts sous-cutanés se transforment facilement en foyers profonds, et réciproquement, que la suppuration intermusculaire ou qui vient du tissu cellulaire extérieur aux plèvres, se montre assez souvent sous la forme d'abcès molasses et plus | larges que saillants, entre l’aisselle et les Rochonores abcès signalés par M. Menière', et dont j'ai rencontré aussi Lars exemples.
S 4. Muscles. — Plusieurs ne sont qu ’apphqués sur les côtes. Nous devons les examiner d’abord. En avant, on trouve une portion du grand pectoral, qui descend jusqu'à la sixième ou septième côte, et, en arrière, la partie la plus importante du grand dorsal. Ce dernier est disposé de telle sorte que ses digitations costales se portent pres-
RP ER nur TRUE EL -< |
4 Arch. gen, de Méd., t. 21, p. 381.
que directement à l'angle de l’omoplate, et qu'inséré à l’humérus, il peut abaisser le bras ou bien élever les quatre fausses côtes inférieurés, qu'il tend à entraîner en haut et en dehors quand elles sont fracturées. Aussi, dans leseflorts, dans les imspirations profondes, les bras s’élèvent-ils d’une manière presque instinctive, en cherchant à se fixer d’une manière plus ou moins solide sur les corps environnants.
En bas et en avant, on rencontre les dentelures du grand
oblique, qui sont fixées sur les sept dernières côtes, où elles s "entre-croisent avec celles du précédent, et surtout avec les digitations du grand. dentelé. Toutes ces languettes, étant obliques en avant, en bas et en dedans, indiquent assez bien la direction des os qui les supportent. D’après leur disposition, le grand oblique, un des abaisseurs les plus puissants des côtes, ne peut tirer en haut le bassin, ou tendre l’aponévrose de l'abdomen, qu’autant que d’autres muscles ont préalablement fixé la' poitrine. Dans l’espace circonscrit par les trois muscles précédents, on aperçoit les digitations inférieures du grand dentelé, dont la direction est à peu près parallèle à celle des côtes. En abandonnant l'angle scapulaire, la dernière de ces digitations laisse entre elle , le muscle rhomboïde et le grand dorsal, un espace, une sorte d’ ouverture déjà mentionnée à l'occasion de la région dorsale, qui conduit entre l’épaule et le thorax, fait communiquer le tissu cellulaire
sous-cutané avec la région sus-claviculaire, et par lequel
du pus , se formant sur les parties latérales du cou, pourrait venir constituer, un abcès dans le bas de la région costale après avoir passé sous l’omoplate. En dernier lieu se présente le dentelé postérieur, placé sous le grand
RÉGION COSTALE, 997
dorsal, et qui recouvre encore une très-petite partie de la région costale. | |
Les autres muscles du côté de FE poitrine, renfermés dans les espaces intercostaux, forment deux plans qui se croisent à angle presque droit. L’externe est oblique en bas et en avant. L’interne au contraire descenden artière, Une couche celluleuse, dans laquelle se remarquent quelquefois des cellules adipeuses, les sépare l’un de l’autre. En dedans, leurs fibres se voient par transparence à travers la plèvre, qui en est isolée par du tissu cellulaire rare et lamelleux dans lequei il arrive’ quelquefois que des pelotons graisseux se développent, de manière à la repousser-en dedans et à produire ces appendices libres et flottants qu’on remarque à la surface interne du thorax, chez certains vieillards. En dphorse une toile fbreuse mince, qui va de la face externe d’une côte à l'autre, les sépare des muscles superficiels, et semble se confondre avec les trousseaux fibreux naturellem ent mêlés aux fibres charnues. Ces deux plans musculaires existent dans toute l'étendue de la région costale, tandis que l’ex terne seul se trouve dans la région dorsale, ct l’interne dans la région sternale. |
$ 5. Artéres. 4 intercostale est la seule qui mérite quelque attention, à cause de son volume et de sa position, relativement à l'opération de l'empyème, d’une part, et aux plaies pénétrantes de poitrine , de l’autre. Située entre le muscle intercostal interne et la couche celluleuse qui le sépare de l’externe, elle vient se placer dans la gouttière que lui présente le bord inférieur de la côte, au commencement de la région. Marchant l’espace de quel-
ques pouces ainsi renfermée dans un canal muüusculeux èñ dedans, osseux en arrière ou en dehors, elle fait qu'on pourrait en quelque sorte raser la côte sans la blesser, jusqu’à la partie moyenne du côté de là poitrine. Alors elle s’isole de plus en plus et finit par se placer véritablement sous le bord de l’os. En avancant ensuite vers Ia région sternale elle perd beaucoup de son volume ,ets’anas-
tomose avec les branches extérnes de l’artère mammaire
interne.
Dans son trajet, l'artère intercostale fournit un grand nombre de branches qui se rencontrent sur la face externe de la côte correspondante, et qui traversent les muscles profonds pour se ramifier dans les superficiels. Parmi ces branches une seule doit être mentionnée; c’est celle qui se sépare du tronc vers le milieu de l’espace et qui se porte obliquement en avant, jusqu’au bord supérieur de la côte inférieure, pour arriver dans les muscles éxternes. Son origine est assez variable pour qu’on ne puisse pas être sûr de l’éviter dans la paracenthèse de la poitrine. Il est heureusement rare qu’elle soit assez grosse pour produire une hémorrhagie dangereuse. |
L'état où M. Floret' a trouvée les intercostales chez une femme exposérait toutefois à cet accidént, puisqu'une foule de petits änévrismes vrais donnaient aux trois premières du côté gauche l'aspect d’un chapelet, En sénéral, leur tronc , beaucoup plus rapproché de Ja plèvre que des muscles superficiels, est d'autant plus
3 Thèse, n° 14, Paris, janvier, 1625,
RÉGION SPINALE. 55g
facile à atteindre qu’on approche davantage de la région antérieure. Aussi pour en éviter la blessure, est-on dans l'habitude de pénétrer dans la poitrine en incisant en avant du talon des côtes, 11 faut d’ailleurs, dans ces opérations , AVOIT soin de diviser les tissus plus près de la côte inférieure que de la supérieure et se sou-
venir que lors de certaines maladies les branches arté-
Yrielles secondaires peuvent avoir acquis un volume double, triple même de celui qu’elles offrent ordinairement. Il suit de leur position que ces vaisseaux peuvent être
“ouverts dans l'opération de l’empyème, la ponction
simple , les plaies pénétrantes , à l’occasion de l’ouverture d’une collection interne, d’un abcès au foie, par exemple, enfin, par les fragments ou les esquilles de côtes fracturées. Dans tous ces cas, qu’il y ait plaie ou non, il est à peu près im possible de saisir l'artère et de la lier. On ne peut pas la comprimer non plus, et éependant le sang qui s’épanche presque constamment dans Îa poitrine, au lieu de s'échapper à l'extérieur, né tarde pas à faire naître des accidents graves. Alors il est évident que le fil passé par Gérard, avec une simple aiguille à suture autour de la côte pour embrasser l'artère, ou par Goulard, avec son aiguille à long manche et percée près de sa pointé, doit être rejeté; d’une part, parce qu'il exige une double plaie, de l’autre, parce que l’arière pourrait bien ne pas être complétement aplatie dans la ÿouttière de l'os, enfin, parce qu’il n’agit que sur un des bouts du vaisseau. Le jeton de Queisnay; la plaque de Lottery, la machine compliquée de Bellocq seraient engore moins sûrs, Tous ces moyens sont avantageusement
remplacés par celui qu'ont recommandé Desault ou Sabatier, et qui consisté en une petite bourse de linge, qu’on remplit de charpie une fois qu'elle est introduite, pour l'empêcher de ressortir à travers l’espace intercostal. De cette facon, la compression se fait sur les deux bouts de l'artère en même temps, d'une manière sûre , exacte, et moins génante pour le malade.
Les autres artères de la région costale, étant pour Lu plupart des raméaux de la précédente qui s’anastomosent, en haut et en avant avec la scapulaire commune ou la mammaire externe, en haut et en arrière avec la branche scapulaire de l'artère cervicale descendante, se ramifient dans les muscles superficiels, les couches celluleuses et la peau, n’ont, dans l’état sain, qu’un assez petit calibre et ne sont réellement importantes en chirurgie que sous le rapport des chaînes anastomotiques qu'elles établissent entre différents points assez éloignés du corps.
$ 6. —Les veines intércostales sont absolument disposées de la même manière que les artères.
$ 7:—Les deux plans que les vaisseaux lymphatiques frment dans la region costale suivent deux directions dif. férentes. Le superficiel remonte dans les ganglions de l’aisselle, tandis que le profond se porte, en suivant les vaisseaux sanguins, des espaces intercostaux sur les côtés du rachis ou dans les ganglions des écartements antérieur ei postérieur du médiastin. Aussi, les maladies de la peau ou de la couche superficielle produisent-elles souvent altération des glandes Jymphatiques axillaires, sans agir sur celles de l'intérieur du thorax tandis que les dernières sont asscz fréquemment affectées à la suite des lésions
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profondes. Un vésicatoire, par exemple, appliqué dans la région costale, produit de la douleur et du gonflement dans le creux de l’aisselle. Un sarcôme, une carie des côtes, au contraire, réagit derrière le sternum ou sur le devant du rachis. x
S 8. Verfs. —Le muscle grand dentelé, recevant son nerf des quatrième et cinquième paires cervicales , pourrait conserver son action, quoique la moelle vertébrale eût été blessée dans le haut de la région dorsale. Ce nerf fournit seul au muscle principal de la région. Sa destruction peut en conséquence amener la paralysie du grand dentelé, ainsi que je crois l'avoir observé trois fois. Le bord postérieur de l'épaule reste alors saillant et mobile comme une aile d'oiseau. Il n'y à ni douleur ni inflammation, et le malade n’a presque plus de force dans le membre. Quelques rameaux sont aussi fournis par le plexus brachial au grand dorsal et au grand pectoral.
Les nerfs propres de la région costale sont les intercostaux. D'un voiume à peu près égal à celui de l'artère, chacun d’eux se divise de la même manière , lui est accollé , la suit, et reste au-dessous d’elle ; en sorte que l’ouverture traumatique du vaisseau indique seule, d’une manière presque certaine, la division du nerf. Cependant il descend plutôt que l'artère dans l’espace rempli par les muscles, et croise bientôt la face interne de la côte inférieure. Le dernier surtout, que quelques personnes ont regardé comme la première branche lombaire, s’écarte promptement de l'arc osseux pour se porter dans l’intervalle des couches musculeuses des parois du ventre.
S 9: —Formé parle corps dessept dernières côtes, le sque-
56e DE LA POITRINE.
dette est remarquable ici par la disposition de sesoset leurs rapports avec les organes qui les entourent, En dehors, les côtes sont recouvertes par de larges muscles. En dedans, elles sont tapissées par la plèvre seulement, Il en résulte que leurs fractures , produites par une force qui tend à en augmenter la courbure, ou bien à la diminuer, doivent être accompagnées de déplacements et d'accidents plus ou moins graves , suivani le point, À. Fractures. — Ainsi, dans le trajetde la lignecourbesur laquelle le grand dentelé s’insère, ce muscle entraine le fragment postérieur en dchors, en hautet en arrière, tandis que le grand oblique porte la portion antérieure de l'os en sens inverse, Esi-ce plus en arrière et plus haut, au contraire, alors le grand dorsal et le grand dentelé, agissant sur le fragment antérieur, tendent à le faire glisser sur le postérieur, et le déplacement suivant lalongueur peut être considérable. Vers leur extrémité antérieure, le chevauchement est plus diflicile, parce qu’en méme temps que le grand dentelé tend à porter l’une des pièces osseuses en dekors et que l’autre est tirée par le grand pectoral dans la même direction, les muscles obliques, transverse et diaphragme agissent sur celte dernière, pour l’entrainer en bas et en dedans. Cependant, comme la plupart de ces muscles s'attachent en même temps sur une assez grande étendue de la face externe des côtes, il est rare que le déplacement, quel qu'il soit, puisse être porté très-loin ; d’autant que le sternum d'uné part , et le rachis de l’autre, s'y opposent également, en maïntenant, par le moyen des côtes restées saines, les fragments dans uhe position qui ne pent guère s'éloigner de l’état naturel,
RÉGION EOSTALE. 563
Ce n’est donc pas de cette manière que la fracture des côtes devient ordinairement dangereuse, mais bien par la nature des organes qui ont été blessés en même temps. En eflet, si elle est directe, la plèvre, les poumons, ainsi que les vaisseaux et nerfs intercostaux, peuvent être tiraillés, déchirésmême. De là lesépanchements, les inflammations de poitrine, l’emphysème. Si c’est par contrecoup, au contraire, qu'elle s’est opérée, les fragments déchirent plus ou moins les parties molles externes; de là des douieurs, augmentées surtout par les mouvements respiratoires. Enfin, si la fracture est comminutive, les esquilles blessent, soit le poumon, soit l'artère intercostale ou les organes externes, soit toutes ces parties simultanément.
B. — Lesvraies côtes devraient sefracturer avec d’autant plus de facilité qu’elles sont plus élevées, plus courtes et moins flexibles , si l'épaule, le bras et les muscles ne s'y opposaient pas en les protégeant d’une manière très-efficace dans toute la portion axillaire, tandis qu’inférieurement elles sont presque à découvert et beaucoup plus exposées à l’action des corps extérieurs.
Quand une eôte est brisée seule, le déplacement, ne pouvant être produit que par la cause fracturante , se fait toujours en dedans. Ce sont les balles ou autres projectiles lancés par la poudre à canon qui produisent le plus souvent ces fractures isolées. Cependant leur fréquence n ar pas en raison de celle des blessures de ce genre. Si lé corps vulnérant tombe près de l’un des bords de la côte, il se dévie pour traverser l’espace intercostal et la poitrine. S'il porté, au contraire, sur le milieu de Ja face
externe de l'os, comme celui-ci peut céder en s'abaissant ou en se redressant, le corps étranger se détourne encore assez souvent au point de labourer les parois thoraciques d'avant en arrière ou d’arrière en avant, sans
produire de fractures et sans pénétrer dans la cavité pec-
torale.
Les côtes sont aplaties et assez solidement fixées pour |
qu'un couteau, une épée, puisse en traverser une pa-
rallèlement à sa longueur sans la fracturer, ou du moins |
en n'en détachant que de simples esquilles, et de manière que la pointe de l’instrument brisé puisse rester dans le corps de l'os et faire saillie dans la poitrine. Ce cas,
qui s’est présenté à Gérard, serait assez embarrassant s’il |
n'y avait pas de prise à l’extérieur pour saisir le corps étranger. Alors un dé d’acier avec lequel on irait, comme
le fit Gérard, repousser la pointe vulnérante en passant |
le doigt par l’espace intercostal, est le seul qui présen-
terait quelques chances de succès, si on n’aimait mieux |
se servir d'un crochet métallique aplati, ou d’une couronne de trépan.
G.—Les espaces intercostaux ont une largeur quin’est pas la même pour chacun d’eux. Le troisième est le plus large de tous. Le premier et le second viennent ensuite. Le quatrième, le cinquième, le sixième et le septième diffèrent peu l'un de l’autre. Les deux derniers sont plus larges, mais moins importants. Ces différences, surtout marquées dans la moitié antérieure de la poitrine , et l'élargissement graduel qu’on remarque de derrière en devant ; tiennent à ce que les côtes desc endent réellement d’abord, pour remonter ensuite. Cependant, c’est à la réunion des
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deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur d’une ligne qui partirait du sternum pour se porter au rachis, qu’on a recommandé de pénétrer dans la poitrine pour en évacuer les fluides. En donnant ce conseil, les chirurgiens ont pensé qu’on s’exposerait moins à blesser l’artère, qui est alors cachée par la côte, et que le liquide s’écoulerait mieux ; mais ces données méritent un nouvel examen,
D. —Quoiqu’à la rigueur on puisse pratiquer l’empyème indistinctement sur tous les espaces intercostaux , et dans tous les points de leur étendue, on ne le fait cependant que sur quelques-uns d’entre eux, à moins de nécessité absolue , et plutôt encore sur une partie de leur longueur que sur l’autre. On n’opère point sur les cinq ou six premiers, par exemple, parce qu'ils sont couverts par l’épaule ou le muscle grand pectoral, et parce que ce n’est pas dans la partie supérieure de la poitrine que les fluides épanchés s'accumulent, On n’opère pas non plus sur les deux derniers, parce que le diaphragme, qui se relève naturellement contre leur face interne , pourrait être divisé de manière à laisser pénétrer l'instrument dans la cavité du péritoine. Ce n’est point le tiers antérieur de ces espaces qu’on choisit, quoiqu'il soit le plus large, d’abord parce queles artères y sont difficiles à éviter, ensuite parce que les matières sont ordinairement rassemblées plus en arrière, et surtout parce qu'on ne peut pas rendre cette partie la plus déclive. Enfin, on ne devrait pas pratiquer l'empyème à la partie postérieure, parce qu’il faudrait couper transversalement, quelquelois le trapèze ou le petit denteié postéro-inférieur, et toujours le grand dorsal,
puis parce que l'espace est plus étroit, et queles vaisseaux et les nerfs y sont moins bien abrités par la côte.
Ainsi, pour donner issue aux liquides amassés dans le thorax, il conviendrait de pénétrer en avant du grand dorsal, On ne peut choisir, sous ce rapport, qu'entre le creux de l’aisselle et l’avant-dernier espace intercostal. C’est entre la deuxième et la troisième côte, en comptant de bas en haut, que Verduc et quelques autres chirurgiens ont conseillé de porter l'instrument, sans distinction de côté, parce que cet espace correspond au point le mieux disposé pour l'écoulement du pus; mais comme le diaphragme est repoussé par la rate à gauche, ét par le foie à droite, on aime mieux opérer sur le troisième espace ;! ainsi que l'ont recommandé Dionis, Garengeot, ou bien sur le quatrième , en suivant l'indication donnée par Sabatier. Si l’on opérait à droite, il serait imprudent d’agir plus bas, non-seulement parce que le muscle principal de la respiration se relève, mais encore parce qu'il peut contracter des adhérences avec les parois thoraciques. C’est alors surtout qu'il serait facile de le traverser et de tomber dans le ventre. Laënnec , qui a été témoin d’un accident semblable , remarque que le diaphragme remonte quelquefois jusqu’au niveau de la sixième et même de la cinquième vraie côte, et croit qu'en général il serait plusconvenable de pratiquer l'opération de l'empyème au milieu de la poitrine ; d'autant que chez les femmes, et même chez
4 Æuscult, À. 2, p. 318, 2° édit.
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beaucoup d'hommes, ce point est réellement le plus déelive quand le malade est couché horizontalement un peu sur le côté. C’est d’après la même idée que M. $. Cooper: récommañde d'inciser entre la sixième et la septième vraie côte.
Quoi qu’il en soit de ces opinions diverses, le lieu d’élection pour la paracentèse du thorax n’est rien moins que bien arrêté. On peut, si je ne me trompe, la pratiquer à peu près avec le même avantage , sur les troisième, quatrième , cinquième et sixième espaces intercostaux. Là, on ne doit avoir à diviser que la peau, la couche adipeuse, la toile plus ou moins épaisse qui recouvre les muscles intercostaux et la plèvre. En suivant la direction de l'arc osseux, les digitations du grand déntelé et du grand oblique n'auront besoin que d’être écartées , si l'ouverture est faite immédiatement au devant du grand dorsal. L'arière sera facilement évitée, ge alors elle est tout-à-fait cachée par la côte.
. Les chirurgiens ont conseillé d'agir avec beaucoup de précaution, lorsque le bistouri divise la plèvre, afin, disent-ils, de ménager le poumon. Il me semble que la plupart des craintes sur lesquelles on s'appuie pour àdmettre ce principe, sont chimériques ou peu fondées. Si l'organe respiratoire est libre d’adhérences, l'air extérieur le repousse promptement el le met hors des atteintes de l'instrument. S'il adhère d’une manière plus ou moins
intime, au contraire, onle blesse, malgré toutes les pré-
1 Dict, of Surg., etc.; Pe 918:
cautions recommandées. D'ailleurs, quels dangers de semblables blessures peuvent-elles entrainer ? Pour moi je pense
que l’empyème, au lieu d’être une opération minutieuse , .
pourrait, quand on a bien reconnu l’espace intercostal, se réduire à une simple incision, comme pour l'ouverture
d’un abcès profond quelconque. Quand l'opération est |
réellement indiquée, une tumeur fluctuante manque rarement d’ailleurs de marquer le point à ouvrir. Dans le cas contraire, les espaces intercostaux sont au moins fortement écartés, et, ainsi que me l'écrit M. Caffort, qui, avec M. Coural, son collègue à l’hôpital de Narbonne, a pratiqué un grand nombre de fois l'empyème, il suffit alors de plonger le bistouri dans l’espace le plus large pour n'avoir rien à craindre du côté du poumon.
E. Hernies du poumon. — Après l'opération de l’empyème, de même qu'après les plaies pénétrantes quelles qu'elles soient, les muscles intercostaux, divisés transversalement, laissent, en se rétractant, une ouverture par laquelle le poumon peut s'engager et former une tumeur plus ou moins volumineuse au dehors. Les observations de Schenkius Tulpius ?, F. de Hilden?, Ruysch, Rhodius :, viennent à l'appui de cette assertion. Une plaie dans le tiers antérieur des cinq derniers espaces pénétrerait plutôt dans le ventre que dans la poitrine , au sur.
D a "ENS
1 Sabatier, Méd, opér., plaies de poitrine.
2 Obs., lib. 2, cap. 17, et dans Bonnet, t. 4, p. 18,
$ Cent. 2, obs. 32, Communiq. par À. Rovicus de Lausanne. # Collect, de Bonnet, t, 4, p. 50.
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plus, et pourrait alors donner issue à quelque organe abdominal plutôt qu’au poumon. J’aienlevé, en 1835, une tumeur épiploique, du volume d’un œuf, qui s'était formée sur le septième espace intercostal, à travers une plaie de ce genre, chez un jeunéboucher. Il peut arriver aussi que les parties extérieures seules se cicatrisent, L’organe respiratoire alors pourrait former sous la peau une véritable hernie, pendant le mouvement d'inspiration surtout. Sabatier en rapporte un exemple remarquable. J’en ai observé moimême un bien plus singulier encore, en 1821, sur un homme d’environ cinquante ans , qui avait eu plusieurs côtes brisées par une roue de voiture neuf années auparavant et qui est mort depuis à l'hôpital Saint-Louis. La partie moyenne des cinquième, sixième et septième côtes étant disparue, laissait un espace capable de loger le poing; espace par lequel le poumon sortait et faisait saillié sous la peau restée intacte, quand cet homme, qui se portait parfaitement bien d’ailleurs, faisait quelque effort et lorsqu'il respirait. Un malade, dont parle F. Plater', était, je crois , dans le même cas. |
| PES Quelques sujets ont Les côtes si larges, que plusieurs d'entre élles finissent par se toucher. J'en ai vu même de tout-à-fait confondues par les bords; ce qui serait une sauvegarde contre les plaies pénétrantes de poitrine. Plus elles sont faibles au contraire, plus elles fléchissent sous la pression des causes fracturantes, plus elles peuvent, par conséquent, produire de dégâts à l’intérieur sans se
4 Collect, de Bonnet, t. 3, p. 31,
briser, sans laisser de traces au dehors. Du reste leurs fractures ayant presque toujours lieu aux extrémités du grand diamètre de la poitrine , rendent compte de la nécessité, quand elles sont multiples, d'augmenter la dimension du diamètre opposé à l’aide défémpresses graduées, sous le bandage de corps. C'est aussi afin d'en empécher là mobilité, qu’on doit serrer assez le thorax en pareil cas pour obliger la respiration à se faire par le dia-
phragme.
À IV. — Région he AÉFE:
La mamelle existant à peine chez l’homme,ne s’y prête à aucune considération particulière. Chez la femme , au contraire, c'est une région importante, dont le volume, la forme, la densité varient suivant l’âge, l’état, la constitution, etc.
Représentant déux demi-sphères régulièrement arrondies et fermes sur le devant de la poitrine des jeunes filles encore vierges , les mamelles sont molles, pendantes et plus où moins aplaties, chez les femmes qui ont eu des enfants: Tantôt elles font un relief considérable. Tantôt, au contraire, on les distingue à peine, et cela peut dépendre dé leur volumé intrinsèque, où de l'abondance du tissu cellulaire qui les entoure. Leur nombre mêmé est loin d’être constant. Un homme qui s’est présenté en 1832 à la Pitié, èn portait une troisième auprès de l’épigastre. M. Robert de Marseille parle d’une femme qui en avait une à la cuisse; ce qui vient à l’appui des. faits de mamelles multiples cités anciennement par Valée et par Ca-
RÉGION MAMMAÂTRE, bot brol , et détruit l’assertion de Portal", qui veut que la glande surnuréraire soit toujours alors uñe division des organes naturels. |
Si les seins bién conformés concourent à relever les agréments du sexe , si leurs fonctions en rendent la conservation précieusé , il faut avouer aussi que leur présence ne laisse pas d’embarrasser beaucoup le chirurgien, lorsqu'il devient nécessaire d'appliquer un appareil sur la poitrine , le bandage des fractures de la clavicule, ceux qu'on met en usage pour les fractures de côtes, en un mot, tous les bandages compressifs imaginés pour le thorax. Ces organes s'opposent encore à ce que lape cussion et l’auscultation, médiate ou imimédiate, pu
fournir des résultats aussi positifs dans ce point que chez l’homme.
. $ 1:—Fine, lisse, douce au toucher, blanche oulégèrement bleuâtre avant que la femme se soit livrée aux jouissances vénériennes, la peau du sein est inégale, couverte de rides, plus épaisses et moins blanches chez céllés qui sont devenues mères plusieurs fois, ou qui sont arrivées à ün certain âge. Au centre, elle est surmontée du mamélon, sorte de corps homogène, spongieux , érectile, extrêmement sensible, rugneux, rougeâtre, brun où jaunûtre, percé d’une grande quantité d’orifices qui conduisent dans les vaisseaux lactés, entouré d’une auréolé plus où moins large , dont la couleur livide ou rosée est en général analogue à celle du mamelon lui-même. Ici cette membrane
1 Ant. Méd., t. 5, p. 4.
jouit d’une extensibilité très-bornée, et renferme des follicules sébacés en grand nombre. Aussi se gerce-t-elle avec une grande facilité pendant la lactation.
$ 2. —Le tissu propre du mamelon est comme lardacé. Tous les éléments qui le composentsont confondus de telle sorte qu'on les distingue difficilement. Il est donc douteux que Ruysch en ait Jamais suivi les filets nerveux jusqu'aux papilles cutanées. Comme il repose sur une masse arrondie, douée d’une certaine souplesse, on conçoit qu'il puisse être allongé par la succion, au moyen des ventouses, lorsqu'il se trouve trop court ou trop épanoui'pour que le nouveau-né le saisisse aisément ; ‘il puisse aussi servir de racine ou de pivot aux mame-
s artificiels quand, soit pour cause de maladie, soit par suite demauvaise conformation, il ne peut réellement pas être embrassé par la bouche ‘de l'enfant. Sa texture homogène "et sa grande irritabilité en expliquent les fréquentes excoriations, les dégénérescences diverses. Ses usages et sa position, l’exposant à l’action mécanique des agents extérieurs, montrent. à leur tour comment il peut être le point de départ des cancers cutanés du sein.
$.3.—Lacouchesous-cutanée diffère ici de celledes régions précédemment examinées, par son épaisseur, qui est beaucoup plus grande, par ses cellules adipeuses, qui sont plus abondantes et plus grosses , enfin , parce qu’elle renferme la glande mammaire et forme pour ainsi dire à elle seule toute la région. Son tissu cellulaire est plutôt filamenteux que lamelleux. Plusieurs de ses cloisons, fixées d’une ma-
nière intime à la face interne de la peau, se prolongent à
RÉGION WMAMWAIRE. . 53 travers l’organe sécréteur et arrivent ainsi jusqu’à sa face profonde.
$ 4. —Ses artères appartiennent à la mammaire interne, aux intercostales, à la thoracique antérieure, et surtout à la mammaire externe ou thoracique inférieure. Cette dernière est la plus volumineuse. Ses branches principales se trouvent en dehors sous le bord du grand pectoral. Ce sont elles que l'instrument divise en terminant l’'amputation du sein, et qui donnent alors le plus souvent lien aux hémorrhagies. Ramifiées sur le côté sternal, les branches de la première deviennent superficielles. La seconde fournit à la partie supérieure. Toutes forment , en s’anastomosant, un réseau disposé de telle sorte que l’extirpation de la glande ne serait que rarement suivie d'hémorrhagie dangereuse, si la maladie n’en avait pas déterminé la dilatation. On devra donc s'attendre, pendant cette opération, à rencontrer des branches artérielles d'autant plus nombreuses et plus grosses que la tumeur aura plus de volume et qu'elle sera plus ancienne. Il ne faut pas oublier, d’ailleurs, qu’elles doivent être cherchées dans la partie supérieure, en dedans ou en dehors de la plaie, dont la moitié inférieure n’en présente ordinairement que de petites. On doit se rappeler , en outre, que, logées dans la couche cellulo-graisseuse, elles se retirent promptement de manière à en rendre la ligature difficile ; d'où le précepte donné par quelques chirurgiens de les lier à mesure qu’on les ouvre.
$ 5. eines. — Les unes sont disposées comme les artères, qu'elles dépassent en volume, et auxquelles. elles adhèrent, en général, de manière à ce qu’il soit le plus
souvent difficile de les en séparer. Les autres, placées sous la peau et dans la glande même , forment une sorte de plexus chez les femmes qui ont nourri plusieurs enfants. En s’écartant de ce point, les veines sous-cutanées du sein sont assez grosses pour se dessiner à travers les téguments. Il n’est pas rare même de les trouver variqueuses‘ chez les femmes d’un certain âge qui ont rempli les devoirs de la maternité, chez celles qui ont été affectées d’engorgement chronique des mamelles, etc. Ce sont elles qui, gonflées, donnent au sein cancéreux cet aspect repoussant qu’on lui a reconnu de tous temps, et qui l'ont fait comparer par le anciens à une sorte d’écrevisse, de crabe, de
cancre appliqué sur l'organe comme pour le dévorer. Les’
veines du tissu glandulaire ont des parois très-minces et vont presque toutes se rendre dans les veines de l’aisselle. Quelques-unes, se jetant dans la jugulaire interne ou la sous-clavière en dedans ou en dehors des muscles sternomastoïdiens, peuvent être déchirées par les fragments osseux, dans les fractures de la clavicule, de manière à faire naître d'assez larges ecchymoses. |
$ 6. — Les vaisseaux lymphatiques du sein sont les mêmes que ceux qui ont élé indiqués dans les régions costale, axillaire et siernale. Ils communiquent , d’une part, avec les ganglions de l’écartement sous-sternal du médiastin et avec ceux du creux de l’aisselle; de l’autre, avec Îles glandes des régions sous-hyoïdienne et sus-claviculaire.
1 M, Briquet, Thèse, eic., n. 195. Paris, 1824.
$ 7. Nerfs. — Les filets sus-claviculaires du plexus cercal viennent à la peau et aux lames superficielles de la couche celluleuse, tandis que les branches thoraciques du plexus brachial se distribuent dans Ja glande et le tissu cellulo-adipeux. Les rameaux intercostaux correspondants viennent également s’y, perdre, après avoir traversé les muscles ; mais ils sont d’un trop petit volume pour que leurs maladies puissent être bien appréciées. Cependant l'analogie et quelques faits porieraient à croire qu'ils sont quelquefois la cause de ces vives douleurs dont le sein des femmes peut être aflecté pendant assez long-temps, sans qu’on puisse y remarquer la moindre altération matérielle.
K Besse glande mammaire est assez mal circonscrite pour qu'il soit facile, lors de son extirpation, d’en laisser quelques lobules, quoiqu'on eût l'intention de tout emporter. Sa face antérieure ou ‘superficielle, inégale, bosselée, convexe, est séparée de la peau par une couche de tissu cellulaire graisseux d'autant plus épaisse qu'on s'éloigne davantage du mamelon. Sa face profonde, plane et lisse au contraire, comme tapissée par une lame fibreuse, n’est séparée du grand pectoral que par des lamelles celluleuses. Ses divers lobules sont unis par des, cloisons qui se durcissent, deviennent fibreuses et quelquefois même cartilagmeuses ou osseuses, dans les cancers lardacés.. Ces lames, qui se prolongent d'autre part vers la peau, permettent au pus de se former un grand nombre de locules distinctes. Aussi, quand des abcès, partant de la glande, se manifestent au sein, est-il rare de n’en pas voir plusieurs se faire jour successive=
576 DÉË LA POITRINE,
ment ou exiger chacun une ouverture différente. Dans les cancers colloides, gélatiniformes , hydatoïdes, ces intersections jouent encore un rôle remarquable en leur donnant la disposition lobulée qui en fait un des principaux caractères. Ne se prolongeant point du côté des muscles, elles s'arrêtent en général à la couche lamelleuse qui tapisse la glande en arrière. Vers le tissu graisseux, au contraire, on peut les suivre sous forme de rameaux, dans tous les sens, et former des jetées qui semblent servir de racines aux cancers.
Ainsi cloisonnée de lamelles presque exsangues , formée elle-même d’un tissu élastique, ferme, blanc, dépourvu de vaisseaux apparents, la mamelle, chargée d’ailleurs d’une fonction où la chimie joue un grand rôle, ne se prête que difficilement aux inflammations franches, aux suppurations véritablement phlegmoneuses. Sa texture rend compte des douleurs qu'y font naître les moindres affections aiguës , des indurations, des transformations dont le sein est si fréquemment le siége.
Sa plus grande vascularité, son volume moindre, l’absence de toutes fonctions, la rapprochent un peu plus des autres tissus dans l’homme. Aussi les indurations phlegmasiques y prennent-elles plus souvent le caractère subaigu et s'y terminent-elles aisément par résolution. Cependant comme les mêmes éléments s’y rencontrent, il est tout simple que le cancer s’y observe aussi quelquefois comme chez la femme,
Les petits grains qui en bordent la circonférence, étant comme perdus dans le üssu cellulaire chez beaucoup de femmes, se gonfient parfois de manière à simuler un
chapelet douloureux à chaque époque mensuelle où à des périodes variables entre. À He io et cinquante ans. C’est un genre d'affection que j'ai souvent observé dans l’âge du retour, que je n’ai trouvé décrit nulle part, qu’il ne faut pas confondre avec les tumeurs indiquées par Colles’, et qui ne m'a point semblé avoir de rapport avec le squirrhe. |
Les tumeurs de la mamelle, pouvant descendre : Jusque dans Îa gouttière qui sépare le bord inférieur du grand pectoral des côtes, font que , pour ne pas. diviser ce muscle, il importe, quand on les extirpe, de disséquer de haut en bas les parties. Pour éviter les tiraillements de la cicatrice ou de la plaie, il est bon aussi que les incisions soient parallèles aux fibres de ce musclé, c’est-à-dire de haut en bas et de dehors en dedans. C’est pour modérer les douleurs que produiraient les contractions du même organe, pendant le traitement de la plaie, qu’il convient de:tenir le bras dans l’immobilité. Du reste, lorsque le mal oblige à pénêtr er jusqu'aux côtes, les faisceaux du grand pectoral quirestent intacts au-dessous de la cicatrice, après la guérison , font que le membre correspondant reprend la liberté de ses mouvements d’une manière beaucoup plus complète qu'on ne le croirait au premier abord.
$ 9+ Faisseaux lactifères. — Naissant parun grand nombre de radicules, comme tous les canaux excréteurs, dans les petits lobules de la glande, quelques-uns venant aussi de la couche graisseuse, suivant Haller, les conduits lactés
A Rate renier hits ciao rer aise
4 Surgical Anat., p. 128, T. L 97
ou vaisseaux galactophores s'ouvrent à la surface du mamelon, en formant une espèce d’arrosoir. Plusieurs d’entre eux sont tellement rapprochés de Ja peau, leur volume st si considérable chez certaines femmes qui allaitent, qu’une très-légère incision ou toute autre blessure peut les ouvrir aux environs de l’auréole et rester fistuleuse pendant la lactation. Comme ils sont le siége spécial de la maladié connue sous le nom de poil ou d’engorgementdu sem chez les femmes en couches, il semble réellement, dans ce cas, que le lait se soit coagulé dans leur intérieur et que, devenu cor ps étranger, il irrite par sa présence et produise l'inflammation du tissu cellulaire environnant. C'est d’après cette idée qu ’on a conseillé les liniments ammoniacés, dans l'intention de redonner à la matière laïiteuse sa fluidité naturelle; médication toute chimique à la vérité, mais qui produit parfois des effets étonnants, © $ 10. Remarques pratiques. — Au total la mamelle est composée d’un tissu propre, point de départ de ses principales maladies, d’une trame fibro-celluleuse, siége ordinairé du travail morbide dans plusieurs de ses affections profondes , puis d’un tissu cellulo-graisseux , qui semble destiné à l’alimenter , à la protéger contre les violences externes, et qui fournit presque seul à ses acès, à ses inflammations phlegmoneuses. | Si la suppuration débute par le tissu cellulaire elle én
Ed
envahit facilement toute la masse soit en avant, soiten ar rière, à cause de sa souplesse et de sa porosité. Comme
la glande alors peut rester intacte, les vastes dépôts qui en résultent se ferment généralement assez vite après avoir été vidés,
Près du mamelon, le peu d'épaisseur, l’état filamenteux de ce tissu , la ténuité des téguments font que les foyers y acquièrent peu de volume, etsemontrent en général sous forme de tubercules qui guérissent facilement si on'a soin de les ouvrir avant qu'ils aient gagné les cloisons de la glande, 160"
En partant de l'épaisseur de cette dernière. le pus suit souvent un. trajet sinueux, à cause des intersections fibreuses qui le conduisent. S'il gagne vers l’auréolé, l'abcès pourra rester petit et n’en pas moins laisser une fistule presque interminable par suite de sa proféndeut et du travail de son foyer. Par en haut, il amène de nouveaux abcès, encore plus difficiles à cicatricer, parce que l’ouverture en est plus élevée que le fond. En bas, lutcère, occupant le point déclive, favorise davantage |: coulement des liquides. L’obstacle que la couche égale et comme aponévrotique de la glande opposé en arrière au pus, l’oblige à la vérité à fie le plus souvent vers la peau; mais enfin le contraire a quelquefois lieu, et alors sl des adhérences ne sont pas établies autour, une inflammation diffuse peut survenir et la suppuration s'étendre à de larges surfaces.
Ainsi le sein est sujet à trois grandes classes d’abcès : 1°abcès sous-cutanés, les moins graves detous, tuberculeux pres du mamelon, de plus en plus large à mesure qu’on s’é- . loigne de ce point central; 2° abecès sous-mammaires, ordinairement vastes et difficiles à constater dans le principe ; 3° abcès partant de la mamelle ou de ses cloisons et se transformant souvent en abcèssous-cntanés, quelquefois en abcès sous-mammaires,
58b DE LA POITRINE,
On voit assez par là qu’on ne peut ouvrir trop tôt les premiers, que. les seconds ont en outre besoin d’être largement et profondément incisés, que, pour tarir les derniers, il peut être indispensable de fendre, de traverser toute l’épaisseur de la glande.
Par sa face postérieure, le sein se continue en quelque sorte avec la plèvre, au moyen -du feuillet celluleux qui la double et du tissu cellulaire inter-musculaire. Aussi les cancers de lamamelle pénètrent-ils fréquemment jusqu’à la membrane séreuse thoracique, et la plaie de leur ablation transmet-elle assez souvent jusque là son inflammation, sa suppuration, de manière à faire naître une pleu-
résie, un hydrothorax.
