LXXXII INTRODUCTION

c’est-à-dire par un des trous du feuillet criblé de l’entonaoir. Gette espèce de changement dans l'apparence de lentonnoir est loin d’être rare. Dans ses recherches, M. Thomson dit l'avoir rencontré plus souvent que tous les autres. Ge n’est pas toujours le même trou qui donne ainsi passage à l'appendice du sac projeté. Le plus souvent, on le trouve à deux lignes au-dessous du bord externe du ligament de Gimbernat, On le voit tantôt au milieu de la paroi interne de l’entonnoir, tantôt à côté de la saphène. M. Thomson prétend avoir trouvé de ces hernies à tous les degrés de volume, depuis celui d’un gros pois jusqu’à celui d’une grosse noisette. Elles passent, en outre, à travers un trou correspondant de la lame criblée du fascialata. Leur position et leur forme varient comme leur volume ; l’entonnoir ne réagit sur elles que vers le col de l’appendice et dans leur étranglement.

Puisque ces trous sont faits de deux séries de fibres, les unes appartenant à la bandeleite pelvi-crurale, les autres, à la bandelette ilio-pubienne, il est manifeste que toute pression exercée de dedans en dehors contre la paroi antérieure de l’entonnoir, en éloignant deux boutonnières croisées , tendra à vaincre la concavité de leurs bords respectifs , et à diminuer ainsi l'aire de l’anneau donnant passage au sac appendäiculaire. Pour lever l’étranglement, alors, il n’est pas nécessaire d’entamer leligament de Gimbernat: une section en haut et en dehors débride mieux l'anneau; deux légères incisions, une en haut, l’autre horizontalement en dehors, conviennent encore davantage.

Quant au taxis, 11 comme dans le cas où une portion limitée de la paroi interne de lentonnoir vient d’être

INTRODUETION. XXXIII

dilatée, tout effort pour refouler la tumeur en haut et en dehors, en haut et en arrière, doit agir contre le but de l'opérateur ; aussi vaut-il mieux saisir la tumeur et la malaxer sous les doigts, en évitant de changer de position. Quand le trou est placé près du ligament de Gimbernat, on voit en apparence, après l'enlèvement du sac, ce qui a été décrit par M. Manec, et adopté par M. Bérard dans son article sur l’aîne, c’est-à-dire un bord externe libre , et une cloison criblée entre la tumeur et la veine. Gette cloison, qni est constituée par la partie de la paroi interne de l’entonnoir restée intacte au-dessous du trou dilaté, peut même, quand la hernie est volumineuse, être réappliquée contre la veine fémorale, La tumeur reposant, par son côté externe, sur la lame criblée de l’entonnoir , étant bridée contre cette paroi par la couche profonde de la portion fémorale du fascia sous-cutané de l'abdomen, peut repousser, peu à peu, le feuillet criblé, et soutenir jusque dans le ventre la partie du sac qui se trouvait primitivement dans la loge interne de l’entonnoir. M. Thomson a fait dessiner un fait de ce genre.

Ainsi, les viscères peuvent se projeter dans l’entonnoir crural de deux facons :

A. — Dans sa loge externe ou artérielle ( hernie crurale externe ).

B. — Dans sa loge interne ou veineuse (hernie crurale interne).

Une fois dans la loge interne de l’entonnoir, la hernie offre plusieurs variétés :

1°. Sans dilater les tuniques du canal.

LXXXIV INTRODUTION.

2° En dilatant seulement sa paroi externe, ou la cloison intervasculaire.

3° En dilatant à la fois ses parois interne ct antérieure.

4° En dilatant à la fois ses parois externe, antérieure el interne.

95° En dilatant seulement, mais en totalité, sa paroi interne.

6° En dilatant une partie circonserite, presque toujours vers le milieu de sa longueur de sa paroi interne.

7° En dilatant un de ses trous, pour s'échapper sous {orme appendiculaire.

Dans toutes ces variétés, sauf la dernière, la tumeur est nécessairement recouverte par les parois plus ou moins altérées de l’entonnoir, et par le fascia lata.

Arr. V. — Enveloppes des hernies.

$ 1. — Hernies directes encore retenues derrière l’anneau

inguinal externe.

Les enveloppes de toute hernie directe, avant d’avoir franchi l'anneau inguinal externe, sont, à partir de la superficie, au nombre de 18, toutes complètes, savoir : 1° la peau; 2° Île tissu graisseux sous-cutané ; 3° la couche superficielle du fascia sous-cutané; 4° le dartos; 5° la couche profonde du fascia sous-cutané du ventre ; 6° le fascia des fibres en sautoir; 7° la gaîne de l’anneau externe ; 8° le pilier interne de l’anneau inguinal externe ; 9° le fascia intermusculaire des grand et petit obliques ; 10° l’aponévrose du muscle petit oblique ; 1 1° le fascia in-