C. — Extraction a grand lambeau combinée sans ouverture

DE LA CRISTALLOÏDE.

Les personnes qui observent avec une attention réfléchie les résultats fournis par les différentes méthodes d'extraction de la cataracte sénile, n'ont pas manqué de s'apercevoir que la plupart des insuccès ont pour causes essentielles la rétention d'éléments capsulaires cristalliniens dans l'œil,. et les transformations qui les atteignent, en même temps que la cristalloïde se trouve souvent pincée, dans les procédés combinés, entre les lèvres de la plaie.

Richter (1), en 1773, conseillait déjà l'ablation du cristallin dans sa capsule, et il y procédait en exerçant sur l'œil une douce pression, après l'achèvement de la plaie. D'ailleurs, cet auteur recommande de cesser ces tentatives, dès qu'on éprouve de la part du cristallin une résistance telle qu'il faille, pour la vaincre, un effort assez énergique. En 1790, Beer reprit cette méthode, et indiqua d'extraire le cristallin dans sa capsule en la piquant avec la lance à cataracte, de manière à ébranler, à rompre ses attaches et à l'enlever ensuite facilement, quelquefois même à la pointe de l'instrument. Cette proposition souleva les plus vives discussions, et ceux qui y donnèrent suite ne s'en louèrent, à ce qu'il semble, que médiocrement.

Un certain temps s'écoula ensuite avant que la question fût reprise par Christiaen(1845), qui, pour arriver à l'extraction du cristallin dans sa capsule, conseille d'exercer sur l'œil les pressions nécessaires, avant même que le couteau ait achevé la section. « S'il arrive, dit l'auteur, que le cristallin reste en place au moment de l'achèvement de la section de la cornée (ce qui est extraordinaire, lorsqu'on suit la conduite que j'ai indiquée), je laisse à l'œil un temps de repos; puis, soulevant la paupière supérieure et abaissant l'inférieure, en usant de précautions convenables, je porte le plat de la curette sur la partie supérieure du globe, et, par quelques mouvements compressifs, y amène la sortie de la lentille. »

Quelques années plus tard, les mêmes tentatives furent renouvelées par MM. Moyne, à Naples, et Sperino, à Turin. M. Sperino a bien voulu nous faire la communication suivante : « L'extraction de la cataracte, sans division de la capsule, que je pratique depuis longtemps avec succès, ne diffère du procédé ordinaire que par l'absence du deuxième temps de l'opération (discission de la capsule). Gomme je l'ai écrit, dans le mémoire publié dans le Compte rendu du Congrès de Bruxelles, on exerce, par secousses très légères, une douce pression à l'aide de la curette de Daviel appliquée sur la sclérotique, à l'opposé de la partie sectionnée de la cornée, et à l'aide de deux doigts qui compriment légèrement le globe oculaire à travers la paupière. L'œil étant ainsi comprimé doucement dans son tiers antérieur, le cristallin bascule peu à peu, et si le malade ne contracte pas trop fortement

(1) Voyez la Bibliographie.

EXTRACTION A G II AND LAMBEAU COMBINÉE. 989

les muscles de l'oeil, il sort souvent sans une goutte d'humeur vitrée. Jamais | je n'ai vu se perdre une quantité d'humeur vitrée plus forte que celle que je voyais s'écouler, dans certains cas, alors que j'ouvrais encore la capsule. Dans les cataractes molles, la capsule, toujours plus ou moins amincie, se déchire souvent quand le cristallin traverse l'ouverture pupillaire ; mais généralement elle sort aussi, en grande quantité, avec le cristallin. Aussi j ne vois-je jamais de cataractes secondaires chez mes opérés. »

L'extraction du cristallin dans sa capsule a été combinée à l'extraction à , lambeau modifiée par notre regretté ami, Alexandre Pagenstecher (de Wies- I baden), qui d'abord, comme on peut en juger par un I court exposé de cette méthode, inclus dans le traité de M. Zehender (p. 464), en restreignait l'usage à un nombre I de cas limité. Pagenstecher, après avoir pratiqué une J large iridectomie, procédait, comme on l'a fait connaître dans un mémoire ultérieur, à l'évacuation du cristallin | complet, en introduisant derrière lui une curette très S large (fig. 190 et 191).

Cet instrument, d'un volume vraiment excessif (1), trouvait un maniement encore possible lorsque notre ami I se servait du large lambeau; mais plus tard, en adoptant, i comme le fit aussi son frère, M, Herm. Pagenstecher, la section de de Graefe, l'introduction de la curette fut » réellement un procédé par trop blessant. Aussi ai-je vu mon ami ne se servir de cette curette principalement que pour abaisser la lèvre supérieure et postérieure ; de la I ] plaie el ne l'introduire que partiellement lorsque le cris- «■ tallin, renfermé dans sa capsule, se présentait dans la FlG 190 et 191 j i plaie.

1 Avant la communication de Pagenstecher, nous avions aussi, dans notre

clinique, adopté en partie cette méthode. Nous nous contentons d'exposer « | ici notre manière de procéder et les résultats que nous en avons obtenus.

Nous commencions par soumettre le malade aux inhalations d'éther, car n nous préférions cet anesthésique au chloroforme, en raison du peu de durée

et d'intensité, quelquefois même de l'absence complète de la période d'exci- * | tation qui suit son administration par la méthode américaine. Une résolution

musculaire complète nous parut une condition très favorable aux succès de >■ | ce mode d'extraction.

Nous pratiquions, en un seul temps, la section du lambeau qui intéresse

très exactement la moitié inférieure de la cornée. Cette section terminée, s- nous recommencions, pendant quelques instants, les inhalations d'éther, en

maintenant l'oeil opéré doucement fermé, au moyen d'une boulette de charpie

I (1) La curette de Pagenstecher nous sert actuellement pour l'exentération et est pour ce genre d'opération certainement l'instrument le plus approprié.

990 DE WECKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

et de la paume de la main. Nous ne poursuivions l'opération, par l'excision d'une portion de l'iris (large de 2 millimètres), qu'après nous être assuré que le sommeil du sujet était aussi profond qu'au moment de la section cornéenne.

Nous introduisions alors notre curette ronde et très plate (fig. 192 et 193), derrière la face postérieure du cristallin. La curette pénétrait d'abord assez perpendiculairement ; mais, dès qu'elle était arrivée derrière le bord inférieur de la lentille, nous abaissions le manche et nous la faisions avancer jusqu'à ce que le centre de la cuiller corresponde &u pôle postérieur du cristallin. Pendant cette introduction, le doigt qui soulevait la paupière s'opposait par une douce pression exercée sur le bord supérieur jle la cornée, à ce que le cristallin puisse se luxer en haut. Par une traction horizontale, on faisait sortir la cataracte; mais en même temps le doigt indicateur abaissait progressivement la paupière soulevée, de manière à maintenir le cristallin en quelque sortedans la curette et à éviter qu'il ne puisse s'échapper latéralement. Dès que le cristallin avait dépassé la plaie par son diamètre, l'aide se tenait prêt à l'attirer au dehors avec la curette de Daviel.

Alex.Pagensteclier faisait, avant d'avoir adopté la section de de Graefe, ainsi que nous avons pu nous en convaincre sur quelques opérés à notre clinique, une incision qui restait presque dans toute son étendue à un millimètre de distance du bord cornéen, dans la sclérotique, puis il faisait l'iridectomie très large, el dégageait la cataracte avec sa curette, à laquelle il imprimait, en la retirant, un léger mouvement d'obliquité vers un des angles de la plaie.

La première statistique publiée par Alex. Pagenstecher porte sur 63 cas, dont il retire 14 où il s'agissait de cataractes compliquées (iridochoroïdites, occlusion de la pupille, glaucome, etc.); il reste donc 52 yeux, dont 2 furent perdus par supputation du corps vitré ; 20 pouvaient lire le n° 1 ; 9, le n° 2 ; 12, le n° 5 ; 2, le n° 8 ; 3, le n° 16, et 4, qui ne sachant pas lire, comptaient les doigts à 20 pieds de distance. Sur 19 malades chez lesquels on chiffrait l'acuité, 6 fois, S == ffl Alex. Pagenstecher insiste sur un fait particulier, c'est qu'aucun de ses malades n'a nécessité une opération secondaire. Nous pouvons dire la même chose de nos malades. Il ne parle que de 4 cas sur 62 où des opacités étendues du corps vitré se sont développées ; tandis qu'ordinairement les faibles opacités qu'on y observe disparaissent de la quatrième à la sixième semaine.

Notre propre statistique porte sur 66 cas, dont 1 perte par suppuration partielle de la cornée et phthisie consécutive (1 ), 1 par glaucome avec hémor-

(1) Le malade, âgé de soixante-dix-sept ans, avait été opéré séance tenante sur les deux yeux; du côté droit tout se passa bien; mais du coté gauche la section avait intéressé la cornée dans presque toute sa longueur, la capsule du cristallin s'était déchirée au moment de la sortie, et la contusion de la plaie, ainsi que la rétention d'une partie des masses corticales, fut très probablement la cause de cet accident.

EXTRACTION A GRAND LAMBEAU COMBINÉE

rhagïes intra-oculaires réitérées, 2 par opacités membraneuses du corps vitré, et 2 par décollement rétinien consécutif. Des autres malades, 45 obtinrent une vue très bonne; 15, une vue moins bonne, mais suffisante poulies conduire et vaquer à leurs occupations.

La statistique de notre regretté ami ainsi que la nôtre, prouvent combien l'œil est susceptible de supporter un traumatisme violent et de conserver une bonne acuité visuelle. Ce qui à jamais empêchera pareil procédé de se généraliser, est la nécessité où l'on se trouve d'introduire dans l'œil des insj truments de traction pour enlever le cristallin, et ce l'ait qu'on ne peut jamais répondre même de la réussite du procédé quant à ce qui concerne ! l'intégrité de la capsule, car nous devons faire remarquer que dans notre j statistique, sur les 66 cas, il est arrivé 15 fois que la cristalloïde s'est rom- | pue au moment de la sortie du cristallin, et que chez ces malades la guérison I a été beaucoup plus laborieuse et le résultat visuel moins satisfaisant.

Plus le sujet est avancé en âge et plus la cataracte est ancienne (régres- I sive), moins la zonule résiste et moins il y a de danger pour la rupture de la ; capsule. Les cataractes à plaque capsulaire et plissement des parties »équai toriales de la capsule sont celles qui se préparent à la luxation spontanée et par suite aussi à l'extraction dans leur capsule ; par contre, les cataractes à I masses corticales très molles et arrivées exactement à maturité sont celles qui opposent le plus de difficultés pour l'extraction capsulaire complète. Sur des cataractes corticales commençantes, et sur des cataractes dont les masses corticales sont absolument ramollies (cataracte de Blorgagni), la résistance | de la capsule se prête mieux à l'opération.

Ce qui nous a le plus impressionné dans le procédé opératoire dont nous traitons, et ce qui nous a empêché de poursuivre avec l'ardeur première l'exécution d'un mode opératoire si rationnel, ce sont les deux observations de décollement et trois cas où des hémorrhagies très tardives ont amené I deux fois le développement d'opacités nombreuses qui ont occupé tout le I corps vitré, et un autre accident cité plus haut, la perte de l'œil par complication glaucomateuse. Les travaux d'Iwanoff sur le décollement du corps j vitré pendant l'extraction et consécutivement à une perte de ce milieu, I ont confirmé les craintes que l'observation clinique nous avait suggérées. Ij Actuellement nous savons mieux encore combien les cicatrices du corps I vitré, adhérentes à une blessure de la coque oculaire, sont menaçantes pour I ce qui concerne un décollement ultérieur de la rétine. Aussi tous les efforts pour vulgariser une opération qui portera le traumatisme nécessaire pour l'enlèvement du cristallin en arrière de la fossette hyaloïdienne, ou qui ne nécessitera simplement que la rupture de celle-ci, resteront mort-nés.

Tous ceux qui ont fait l'extraction totale, en faisant la section dans le limbe sclérotico-cornéen, avouent que, dans le cas où l'opération a mart ché sans la moindre complication, la guérison se fait avec une merveilleuse rapidité, n'occasionne pas la moindre irritabilité de l'œil et donne une acuité excellente. Mais chez d'autres, où la perte du corps vitré, ordinaire-

DE WECKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

ment insignifiante, a été un peu plus forte, ou chez lesquels la capsule s'est déchirée au moment d'attirer la cataracte au dehors, on voit se développer des opacités du corps vitré étendues, de véritables cicatrices de cette humeur; les yeux sont prédisposés à des hémorrhagies intra-oculaires, et, comme nous le pensons, sous la menace constante d'un décollement rétinien ultérieur.

Le premier malade chez lequel nous avons observé ce fait était un cocher âgé de soixante-six ans; il avait été opéré en 1866 sans anesthésie, et avait, au moment de la sortie du cristallin, pressé démesurément; la perte du corps vitré avait par conséquent été plus forte ; mais le malade quitta la clinique quatre semaines après, et, quoique le corps vitré fût, surtout dans la partie inférieure et près de la plaie, le siège de nombreuses opacités floconneuses, il lisait le n° 8 de Jseger. Je revis le malade trois mois après, et fus péniblement surpris de voir qu'il ne comptait plus les doigts avec cet œil; toute la partie inférieure de la rétine était décollée et l'épanchement sous-rétinien ne diminua pas sensiblement après une ponction pratiquée au moyen d'un couteau lancéolaire. Le malade fut un an plus tard opéré à l'autre œil, avec un succès complet, par le procédé de Jacobson, mais cette fois avec anesthésie.

Le second malade, opéré en 1867, était un pharmacien âgé de soixantedeux ans, atteint d'une cataracte capsulo-lenticulaire régressive. Le malade, docile, ne perdit pas de corps vitré au moment de l'évacuation du cristallin avec la curette; mais avant le pansement une contraction maladroite du sujet fit échapper une insignifiante partie du corps vitré au moment où l'on soulevait la paupière pour inspecter la plaie. La guérison marcha avec beaucoup de rapidité. Le malade vint me trouver le vingtième jour; il lisait le n° 4 de Jaeger et le corps vitré n'était le siège que de quelques minces opacités filamenteuses; le vingt-cinquième jour je fus appelé chez lui en toute hâte. Le malade, qui s'était fait la barbe le matin, avait éternué à deux reprises avec beaucoup de violence et s'était aperçu, à son grand effroi, que la vue avait disparu presque subitement sur l'œil opéré. Je constatai un décollement qui dépassait en dedans la moitié antérieure de la rétine.

M. Knapp a fait publier par son assistant M. Bergmann une statistique qui ne porte que sur treize cas; nous croyons pouvoir nous dispenser d'y insister, vu qu'évidemment le procédé opératoire était défectueux; M. Knapp fit sortir les cristallins à travers une section pratiquée en haut avec le couteau de de Graefe sur des malades non anesthésiés, et observa sur ces treize cas sept déchirures de la capsule. Pourtant ses conclusions relativement à l'application du procédé, suivant la nature de la cataracte, ne diffèrent guère de celles que nous avons données plus haut.

Nous exposons le procédé des frères Pagenstecher tel qu'il a été publié dans leur monographie pour l'extraction du cristallin dans la capsule, et on verra si la lecture du procédé 'et des résultats a quelque chose de séduisant.

EXTRACTION A GRAND LAMBEAU (HISTORIQUE) 993

Après avoir écarté, aussi largement que possible, les paupières au moyen d'un écarteur d'une adaptation différente pour chaque œil et fixé solidement le globe près du bord inférieur de la cornée, on exécute la section de de Graefe en s'efforçant d'obtenir que le milieu de la plaie tombe exactement au-dessus du point de fixation, et en ayant bien soin de faire un lambeau conjonctival. L'opérateur excise alors un large lambeau iridien, « pénétrant pour ainsi dire avec les branches des ciseaux dans les angles de la section ». Cette manœuvre est indispensable pour éviter autant que possible un enclavement de l'iris (auquel on n'échapperait guère, car les manœuvres de réduction restent sans succès une fois la rupture de la fossette hyaloïde opérée, accident qui accompagne presque toujours la sortie du cristallin, sans pourtant qu'il soit nécessaire qu'il y ait issue du corps vitré sur la plaie). On s'efforce alors d'engager le cristallin dans la section par un abaissement de la lèvre postérieure de la plaie au moyen d'une curette plate « en faisant exécuter au globe oculaire successivement une forte rotation en bas ». Très souvent le cristallin ne se présentant pas encore dans la plaie, on se trouve forcé de glisser derrière lui avec la curette plate jusqu'à ce que son bord embrasse la circonférence inférieure, Ces tentatives d'extraire le cristallin intact dans la capsule échouent, suivant l'aveu des auteurs, 21,7 pour 100 de fois, c'est-à-dire une fois sur cinq malades, 5 à 7 pertes absolues et immédiates, 20 pour 100 ne recouvrant la vision que de manière à compter les doigts jusqu'à 1 à 2 pieds de distance sont donc incapables de se conduire. On le voit, on redescend aux 72 pour 100 de résultats complets et immédiats que les extractions avec curette avaient fournis aux confrères anglais, et on s'écarte sensiblement des 85 pour 100 de résultats immédiats que donnait l'extraction simple à grand lambeau.

Nous disons donc, en terminant, que ce procédé opératoire procure des résultats merveilleux comme acuité visuelle, mais qu'il pèche sous deux rapports : l'opérateur, quelque exercé qu'il soit, ne peut jamais affirmer qu'il exécutera régulièrement le procédé (sans déchirure de la capsule) ; et, sur un chiffre à la vérité restreint, la lésion du corps vitré fait courir à l'organe opéré des dangers sérieux, à une époque où les procédés par extraction, n'ayant pas intéressé ce milieu, ont cessé d'exercer une influence nuisible. Les tentatives si heureuses d'enlever la presque totalité de la capsule antérieure avec des pinces-cystitome auront, nous pensons, le résultat de faire ranger l'extraction du cristallin dans sa capsule dans l'annexe suivante.