HISTORIQUE

Au commencement du siècle dernier, on croyait encore généralement que la cataracte consistait dans une sorte de pellicule située au-devant du cristallin et [non dans une altération de cet organe lui-même; aussi en pratiquant l'opération de l'abaissement, qui remonte aux temps les plus reculés, croyait-on attaquer cette pellicule et non le cris-

DE VVECKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

tallin, que l'on considérait alors comme absolument indispensable à l'accomplissement de la fonction visuelle.

Quelques extractions de cristallins abaissés et remontés, ou déplacés par une luxation spontanée (Saint-Yves, Pourfour du Petit), apprirent enfin que l'opération de l'abaissement avait, en réalité, pour effet de débarrasser le champ pupillaire du cristallin troublé dans sa transparence, et non d'une opacité juxtaposée à cet organe. C'est en 1705 que Brisseau fils (I) présenta à l'Académie des sciences un mémoire clans lequel, s'appuyant sur l'autopsie d'un œil cataracté, il conclut que le siège de la cataracte était le cristallin, et que cet organe, tout en remplissant un rôle des plus importants dans l'exercice de la vue, n'est pas cependant indispensable à l'accomplissement de cette précieuse fonction. Maîtrejean avait bien, grâce à des autopsies exécutées en 1091, localisé dans le cristallin le siège de la cataracte; mais il ne publia ses résultats dans son traité que deux années après la publication du mémoire de Brisseau.

Quoiqu'on possédât, dès celte époque, la notion exacte du siège anatomique de la cataracte, il fut bien rare qu'on y portât remède au moyen de l'extraction (Freytag, Heister, Taylor, etc.) (2), et l'on peut dire que Daviel l'érigea, le premier, en méthode et en devint le véritable vulgarisateur. En 1752, il avait déjà opéré par extraction 206 cataractes, dont 182 suivies, à ce qu'il assure, de succès (3).

Daviel est né le 11 août 1696 à La Barre, en Normandie. Après avoir fait ses études à Bouen et à Paris, il se rendit, en 1719, à Marseille, où il fut chargé du cours d'anatomie et de chirurgie à l'École de médecine de cette ville. Ce n'est qu'âgé de trente-deux ans qu'il se livra exclusivement à l'ophthalmologie et se fixa, à cinquante ans, à Paris. Trois années après, il fut nommé oculiste du roi. Il est vrai qu'à l'instar de ce que firent Freity, Saint-Yves (1707), Du Petel (1708), Duddel (1729), etc., Daviel enleva en 1743 un cristallin par extraction cornéenne, qui était remonté après avoir été abaissé, et qu'il répéta cette opération sur un autre malade deux ans après ; mais ce n'est qu'à l'âge de cinquante-quatre ans, qu'à l'occasion d'un voyage qu'il fit, appelé par S. A. S. Mme la princesse palatine de Deux-Ponts, à Manheim, « qu'il prit, ainsi qu'il l'écrit, la résolution de ne plus désormais opérer la cataracte que par l'extraction du cristallin ». C'est dans une lettre du médecin du prince Bemon de Vermale, adressée au médecin particulier du roi, Chicoyneau, que les trois opérations pratiquées par Daviel à Manheim furent décrites. Cette lettre, datée du 25 novembre 1750 (parue en dissertation à Paris, en 1751), constitue donc la première annonce du procédé de Daviel. Lorsque, en novembre 1752, Daviel fit sa présentation à l'Académie, intitulée : Sur une nouvelle méthode de guérir la cataracte par l'extraction du cristallin, travail qui n'apparut que dans le tome II des Mémoires de l'Académie de chirurgie de 1753, il cite, au point de vue de la fixation de priorité, la lettre susmentionnée. Ce qui a conduit Daviel à son idée, c'est la délivrance des douleurs qu'occasionnait si souvent le cristallin abaissé en remontant lorsqu'on l'enlevait par extraction. Après avoir fait encore une extraction, sur la demande du roi Ferdinand II, en Espagne, et être allé en Bavière soigner le prince Clément, il chercha vainement aux eaux de Bourbonne à remettre sa santé délabrée • il allait consulter à Genève Tronchet, lorsqu'il succomba dans cette ville en 1762. 11 fut enterré près de la frontière suisse, en France, au grand Sacconex, devenu plus tard suisse et où, sur l'initiative du docteur Haltenhoff, les ophthalmologistes suisses viennent de lui élever un monument.

Guérin reproduit, quelques années après la mort de Daviel (en 1769), sa façon d'opérer, telle que celui-ci l'avait présentée à l'Académie royale de chirurgie ; il n'avait donc pas eu connaissance d'une modification que Daviel aurait ultérieurement fait subir à son procédé. « Je prépare, dit Daviel dans son mémoire adressé en 1752 à l'Académie, le malade suivant la manière ordinaire et connue; le jour déterminé pour l'opération, je dispose l'appareil, qui consiste en bandeaux, compresses, petits morceaux de linge, emplâtre de diapalme de figure ovale, petites éponges, morceaux de coton en rame, de l'eau chaude et du vin.

(1) Voyez la Bibliographie.

(2) Albin (1695) soutient que de son vivant déjà des oculistes ambulants firent l'extraction par la cornée.

(3) Les recherches que l'Académie fit faire à Beims fournirent le résultat suivant : sur 34 opérés par extraction, 17 présentèrent un résultat complet, 8 un succès moyen, et 9 perdirent complètement la vue.

EXTRACTION A GRAND LAMBEAU (HISTORIQUE

» Les instruments que j'emploie sont une aiguille pointue, tranchante et demi-courbée, ayant la forme d'une lancette, destinée à l'aire la première ouverture ; une aiguille mousse, tranchante et aussi demi-recourbée, pour agrandir la même ouverture ; deux paires de ciseaux courbes, convexes, une petite spatule d'or, d'argent ou d'acier légèrement recourbée, pour relever la cornée. Une autre petite aiguille pointue et tranchante des deux côtés, pour ouvrir la membrane qui recouvre antérieurement le cristallin ; une petite curette d'or, d'argent ou d'acier pour faciliter quelquefois l'issue du cristallin, ou tirer les fragments de ce corps lorsqu'il en est resté dans le trou de la prunelle ; une petite pincette pour emporter les portions de membrane qui pourraient se présenter.

» Tous ces instruments seront rangés par ordre sur une assiette, et remis entre les mains d'un élève, qui aura soin de les donner au chirurgien, selon qu'il en aura besoin.

» Tout étant ainsi disposé, le malade sera placé dans une chambre médiocrement éclairée, afin que le trop grand jour ne fasse pas rétrécir la prunelle et ne pénètre pas dans l'œil avec trop de force après l'opération, ce qui pourrait l'offusquer.

» Le malade sera assis sur une chaise un peu basse ou sur un tabouret; celui qui opère s'assiéra devant le malade sur une chaise plus élevée que lui et vis-à-vis, afin qu'en opérant il appuie ses coudes sur ses genoux; il couvrira l'autre œil avec un bandeau, ensuite de quoi un élève, placé derrière le malade, posera une main sur le front, en allongeant deux doigts sur la paupière, et l'autre main sous le menton.

» Le chirurgien baisse la paupière inférieure, et, prenant la première aiguille, la plonge dans la chambre antérieure près de la sclérotique, évitant cependant de blesser l'iris, et la porte jusqu'au-dessus de la prunelle; il la retire ensuite doucement pour prendre l'aiguille mousse, avec laquelle il agrandira l'incision commencée, en portant celte aiguille à droite et à gauche, pour ouvrir la cornée en forme de croissant, suivant sa rondeur; mais, comme la cornée se trouve alors un peu lâche, le chirurgien prendra des ciseaux courbes, convexes, dont il introduira la branche mousse entre cette membrane et l'iris, et achèvera la section tant d'un côté que de l'autre, afin de la porter de chaque côté un peu au-dessus de la prunelle (1). On observera que la courbure des ciseaux doit regarder le globe, et que, par rapport à leur courbure sur le plat, il en faut deux paires pour s'accommoder à la rondeur de la cornée, d'un côté et de l'autre.

» Le chirurgien prend ensuite la petite spatule, avec laquelle il relève doucement la partie de la cornée qui a été coupée, et incise, avec la petite aiguille pointue et tranchante, la membrane du cristallin. Quelquefois, il faut couper celte membrane circulairement et l'emporter en entier, si elle était épaisse et ridée, de peur qu'elle ne bouche la prunelle; et alors cette membrane étant bien coupée, on peut l'emporter avec les petites pincettes.

» Après avoir coupé la membrane qui enveloppe le cristallin, on aura soin de porter la petite spatule entre ce corps et l'iris, pour détacher absolument la cataracte et faciliter son issue. On laisse ensuite tomber la calotte de la cornée pour achever l'opération.

» C'est alors que le chirurgien a besoin de toute sa prudence, puisqu'il s'agit de tirer le voile qui cachait la lumière. 11 faut pour cela presser le globe de l'œil sans le fatiguer ; par là on évite la rupture de la membrane postérieure du cristallin qui sert de digue et qui empêche la sortie de l'humeur vitrée. On voit avec plaisir la prunelle s'élargir peu à peu, et le cristallin, ayant une fois présenté son biseau, glisse doucement dans la chambre antérieure et de là sur la joue. »

Il serait fastidieux d'énumôrer toutes les modifications de forme du lambeau et des instruments destinés à l'exécuter qui furent imaginées après Daviel jusqu'à la fin du

(1) Il est curieux de voir comment l'on enseigne de nos jours encore l'histoire aux élèves; voici une description récente donnée dans le Progrès médical (11 nov. 1885, d'après une leçon clinique) : « Il (Daviel) pratiquait au moyen d'un couteau triangulaire une ponction et une contre-ponction (!) dans la cornée à quelque distance de la sclérotique, et taillait un lambeau suffisant. Puis laissant l'iris intact, il introduisait à travers la plaie, dans la pupille, une lance en fer qui n'était qu'une aiguille à cataracte pour ouvrir la capsule du cristallin. Il terminait en faisant sortir la cataracte par des pressions convenables. « Comme cette description, dont le style indique suffisamment l'auteur, nous donne une image saisissante de la façon de procéder de l'immortel maître !

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dix-huitième siècle. Il suffit d'indiquer les modifications essentielles que subit sa méthode pendant un siècle, c'est-à-dire jusqu'à 1862, le centenaire du grand chirurgien.

Ricliter donna à la section une direction oblique, et l'exécuta, le plus souvent, en dehors et en bas. Il se servait d'un couteau assez analogue, pour la forme, à une lancette allongée, pourvue d'un côté mousse jusqu'à 3 millimètres de sa pointe, où il devenait tranchant. Wenzel enfonçait cet instrument à travers la cornée et achevait la section en continuant à la pousser dans la direction qu'il lui avait donnée. Le lambeau qu'il taillait ainsi comprenait un peu plus de la moitié de la cornée ; mais, si l'on se reporte au dessin que Wenzel présente dans son traité, on^reconmiît que ce même lambeau était bien moins périphérique que celui de Daviel, et, partant, moins étendu.

Jusqu'à celle époque, les opérations de cataracte par extraction et les perfectionnements qui y furent apportés s'exécutèrent presque exclusivement en France et notamment à Paris. C'est à ce moment que l'Allemagne, s'emparant de cette méthode, y apporta des améliorations remarquables. À. -G. Richter (1771) fut le premier à préciser les indications de l'extraction. Il modifia les instruments en imaginant un couteau plus large que celui de Wenzel, et grâce auquel le médecin pouvait, en le poussant au travers de la cornée, achever la section sans perdre d'humeur aqueuse et sans blesser l'iris. Richter recommande déjà d'extraire, s'il est possible, la cataracte dans sa capsule, pour éviter les cataractes secondaires.

Après Richter, c'est évidemment Beer (1792-1817) qui a le plus perfectionné l'extraction à lambeau, et l'on peut dire que, pendant un demi-siècle, on n'a changé que fort peu de chose à ses modifications, pour ce qui concerne du moins l'extraction à lambeau simple (1). Il donna au couteau à cataracte la forme qu'il affectait, à peu de chose près, encore il y a vingt ans ; conseilla de faire, de préférence, la section dans la moitié inférieure du bord de la cornée, et indiqua avec beaucoup de soin toutes les précautions grâce auxquelles l'humeur aqueuse ne s'écoule qu'au moment où l'on retire l'instrument.

En lisant la précieuse description donnée par cet auteur dans son traité, on ne saurait se défendre d'un mouvement de surprise en considérant combien la plupart de ses successeurs (2) sont restés au-dessous de la clarté et de la -justesse d'exposition par lesquelles il se distingue. Ajoutons que Beer, lui aussi, montra une prédilection marquée pour l'extraction de la cataracte encore contenue dans sa capsule.

Daviel, Wenzel et Richter avaient eu le grand mérite de propager l'extraction de la cataracte, en repoussant l'opération irrationnelle et dangereuse de l'abaissement que Wilburg (1785) essaya néanmoins, après eux, de remettre en vogue. Par bonheur, la précision que Beer apporta dans le manuel opératoire de l'extraction vint, très à propos, neutraliser ces fâcheuses tentatives.

Depuis le commencement de ce siècle, l'extraction est donc, parmi les chirurgiens de bonne foi et d'expérience consommée, la meilleure méthode d'opérer la cataracte, tandis que se restreint, de plus en plus, le nombre de cas où l'abaissement leur paraît indiqué. Il y a plus, un des principaux mérites de la chirurgie oculaire nous semble résider dans les tendances qu'elle manifeste, un siècle écoulé après la présentation du mémoire de Daviel, à abandonner complètement l'abaissement comme une opération irrationnelle et pleine de dangers.

Depuis Beer, il est vrai, on n'a pas manqué de sentir l'urgence de se prémunir, autant que possible, contre les dangers que présente, même entre des mains habiles, l'extraction de la cataracte par une ouverture aussi large que celle de la section à grand lambeau comprenant la moitié (et plus) de la cornée. Nous passerons sous silence les tentatives de Conradi, de Buchhorn et de Langenbeck, qui, en propageant la discission, ont soustrait un certain nombre de cataractes à l'extraction à lambeau; nous ne nous étendrons pas davantage sur les perfectionnements apportés par de Graefe à l'extraction linéaire simple, afin de mieux insister sur les modifications introduites dans le procédé de l'extraction à lambeau elle-même, dans le but d'en restreindre les dangers.

Ces modifications portent sur trois points essentiels. Elles ont pour objet : 1° de diminuer, comme le fit Critchett, l'étendue de la section, tout en la rapprochant, pour la forme, d'une incision linéaire; 2° de ménager au cristallin une issue plus com-

(1) Voyez à cet égard plus loin le tableau de M. Stellwag de Carion.

(2) Une des meilleures descriptions du manuel opératoire est certainement celle que M. de Arlt a donnée dans son traité.

EXTRACTION A GRAND LAMBEAU (HISTORIQUE

plète et plus facile, au moyen d'une pupille artificielle pratiquée quelques semaines avant l'opération principale, comme le fit M. Mooren, ou bien associée à l'extraction même, d'après le procédé de M. Jacobson, et comme de Graefe l'avait indiqué le premier, sans pour cela l'ériger en méthode ; 3° de placer toutes les sections à lambeau plus ou moins élevé, autant que possible, en dehors du tissu cornéen transparent, au point de jonction de cette membrane avec la sclérotique. Cette modification revient à M. Jacobson; de Graefe l'a suivi dans cette voie.

D'après ce qui précède, il est aisé de reconnaître que les dernières améliorations imaginées dans le dessein d'écarter de l'extraction à lambeau ordinaire les dangers inhérents à son exécution, ont moins pour but de diminuer les dimensions d'étendue de l'ouverture cornéenne que de lui assigner un emplacement plus favorable et par la réduction en hauteur du lambeau, d'empêcher un entre-bâillement de la plaie par déplacement du lambeau. On s'efforça par une meilleure coaptation et par l'absence d'un écartement spontané des lèvres de la plaie, sous l'influence du déplacement de l'œil, de rendre les suppurations moins fréquentes; tout en ne se rendant pas compte que l'infection jouait ici le rôle capital, on se rapprochait par cette meilleure coaptation du but proposé.

Ceux qui ont, comme l'auteur, débuté par l'opération à grand lambeau et ont parcouru toutes les phases de l'extraction depuis un quart de siècle, savent que les uniques préoccupations des opérateurs de ce temps étaient : 1° de délivrer l'exécution de l'opération de toute incertitude, d'avoir un emplacement et une étendue de plaie tels que pendant toute l'opération on pût se servir d'écarteurs et de pinces à fixation; 2° d'obtenir une plaie à lèvres constamment coaptées de façon à assurer le plus complètement possible la réunion par première intention, car c'est au manque de cette coaptation parfaite et constante qu'on attribuait la suppuration, ce qu'on considérait alors comme la réunion par seconde intention.

C'est ainsi qu'on s'écartait peu à peu de l'extraction à grand lambeau pour aboutir finalement à l'extraction linéaire de de Graefe, qui réfuta catégoriquement toute ressemblance de son procédé avec une section à hauteur de lambeau quelque peu accusée (voy.

Les adhérents aux procédés classiques à lambeau (et parmi eux de Hasner doit être particulièrement cité) devinrent de plus en plus rares; la sécurité d'exécution d'une opération faite sur un œil constamment fixé, la réduction incontestable des pertes immédiates, firent accepter à toute la nouvelle génération d'ophthalmologistes une opération évidemment moins parfaite, parce qu'elle impliquait l'excision de l'iris, parce qu'elle nécessitait constamment une certaine toilette, parce qu'elle donnait rarement une guérison sans adhérences de l'iris avec les lèvres de la plaie et avec les lambeaux de la capsule.

On ne tarda pas aussi, par le nombre de cas de guérisons impures, par le retentissement que l'opération avait parfois sur l'œil congénère, à reconnaître qu'on était allé un peu loin en poursuivant dans l'extrême linéarité de section, la coaptation de la plaie la plus parfaite, que dans cette poursuite on avait dû se rapprocher trop de l'angle iridieu et se résigner, pour ne pas avoir par cette opération périphérique de très fréquents enclavements de l'iris, à en exciser un lambeau vraiment excessif. Les magnifiques résultats de l'extraction à grand lambeau, comparativement à ceux d'une parfaite réussite par l'opération de de Graefe pouvaient, pour le moment, être oubliés, parce qu'on tenait compte du plus grand nombre de guérisons, de la plus grande sécurité et des nombreux sacrifices imposés à l'opérateur (comme habileté et sang-froid) et à l'opéré (comme soins consécutifs).

J'ai exprimé (Ann. d'Ocul., juillet-août 1885) l'impression que ces différentes phases parcourues ont laissée dans mon esprit de la façon suivante :

Ma carrière ophthalmologique, à partir de mes études commencées à Vienne en 1855, comprend une période de trente années. De 1855 à 1865, j'ai vu pratiquer ou j'ai pratiqué moi-même les sections classiques à lambeau cornéen, en observant attentivement le mode de guérison des malades. Dans le second décennaire, l'extraction linéaire combinée a été plus ou moins purement exécutée par moi sur une très vaste échelle. Enfin, dans ces dix dernières années, l'extraction à lambeau, dans sa forme simple ou combinée, a de nouveau repris rang dans ma pratique.

De 1855 à 1865, la préoccupation principale était la suppuration, les prolapsus de l'iris

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et l'occlusion pupillaire ; les cataractes secondaires ne jouaient dans les succès du praticien qu'un rôle absolument secondaire. Pendant la période comprise entre 1865 et 1875, on se trouva singulièrement soulagé par la réduction des suppurations de 10 à 2 ou 3 pour 100, mais que de plaintes à entendre des malades, que de guérisons chèrement achetées ! N'oublions pas que c'est à cette période que nous devons la résurrection de l'iritomie et l'opération de la capsulotomie, dont l'extraction linéaire préparait les matériaux.

Deux considérations ont remis les choses en ordre, c'est-à-dire ont fait choisir, comme en toute chose, pour vrai le juste milieu entre l'extraction à grand lambeau et l'opération linéaire combinée. La première fut les dangers reconnus pour une trop grande périphéricité de la section et la répugnance de ces vastes iridectomies que pareilles sections réclamaient. On fit donc d'après de Graefe « un retour vers de fâcheux errements », et l'on renonça à la linéarité parfaite pour adopter, comme je le proposais déjà en 1869, un lambeau de 2 millimètres de hauteur, revendiquant pour ce lambeau l'avantage de ne pas empiéter par son sommet dans la partie non transparente de la cornée : seules, les extrémités s'y trouvaient placées à un millimètre du bord cornéen. En outre, cette moindre périphéricité permit de ne pas exciser l'iris dans une si vaste étendue, de ne pas tant mutiler l'œil. Je revendiquais en outre avec raison que la section de ce petit lambeau représentait une plaie de llmm,4891 comparativement aux 10 millimètres de la section de Graefe et permettait une sortie plus facile que celle de notre maître, pour les cataractes volumineuses.

Cette hauteur du lambeau fut peu à peu adoptée, tout en s'identifiant avec la section de de Graefe, mais une fois entré dans cette voie d'abandon de la linéarité, on se renseigna bien vite cliniquement sur ce fait qu'on pouvait élever la hauteur du lambeau à 3 et même à 4 millimètres sans abandonner la sécurité du manuel opératoire, comme écartement des paupières et fixation de l'œil, et on acquit la conviction qu'un lambeau de 4 millimètres, pourvu qu'il tombât exactement à la limite cornéenne, jouissait du même pouvoir de coaptation que la section linéaire. La démonstration fut vite faite que la suppuration n'était pas plus fréquente (sinon moindre) qu'avec la section linéaire (voy. plus loin l'exposé des causes de la suppuration).

Procédés de maturation de la cataracte.

Jusqu'à nos jours, tous les opérateurs qui pratiquèrent l'extraction à lambeau de la cataracte crurent devoir prendre pour règle de ne jamais l'exécuter avant la maturité parfaite de l'opacité cristallinienne. Pour eux, en effet, sans cette condition, on ne pouvait espérer d'avoir, chose essentielle, une sortie d'emblée de la cataracte ou du moins que, tous les éléments de la lentille se détachant de leur membrane d'enveloppe, on obtînt une complète évacuation de la cataracte.

Mais comment préciser, au juste, l'époque à laquelle le dégagement des couches cristalliniennes juxtaposées à la capsule doit s'opérer le plus facilement? D'après les recherches anatomiques, le moment le plus propice est celui du dégonflement des masses corticales sans qu'ayant dépassé ce degré de maturité leur consistance augmente de nouveau trop, et qu'elles deviennent cassantes. D'un autre côté, il n'est pas indispensable que les couches corticales aient subi, en totalité, la transformation émulsive pour qu'elles se détachent aisément de la cristalloïde. Il suffit que, sur un grand nombre de points, cette altération ait gagné la surface interne de la capsule, pour que les parties intermédiaires encore partiellement transparentes, mais en voie de transformation cataracteuse, se détachent facilement de la cristalloïde. Cependant il importe aussi que ces parties intermédiaires non émulsionnées n'occupent pas une grande superficie, mais qu'elles soient isolées et interrompues par de nombreux foyers de substance cristallinienne ramollie.

Dans le but de régulariser ces transformations cataracteuses des couches corticales externes et d'en faciliter le dégagement, de Graefe (Archiv fur Ophthalmologie, t. X, A. 2, S. 209) et Mannhardt (Klinisehe Monatsblàtter fur Augenheilkunde, 186i, p. 408) avaient tenté d'intervenir activement, en pratiquant comme l'avait fait Gibson pour l'extraction linéaire, une ouverture à la capsule plusieurs jours avant l'extraction à lambeau. Cette manière d'agir aurait encore l'avantage, suivant de Graefe, d'ouvrir à l'humeur aqueuse un accès vers les cellules épithéliales qui tapissent la face interne de la