PROCÉDÉS DE MATURATION DE LA CATARACTE

cristalloïde antérieure, souvent en voie d'hypergenèse, d'amener ainsi la prolifération de ces éléments à son summum, avant l'extraction même de la cataracte, et d'éviter ainsi les accidents que cette évolution cellulaire pourrait déterminer si elle atteignait son maximum d'énergie après l'opération^délinitive, c'est-à-dire à une époque où l'œil est bien moins à même de la supporter.

Cette hypothèse, qui ne s'appuie pas, il est vrai, sur des recherches directes, semblait néanmoins confirmée par des nécropsies faites sur des opérés de cataracte ayant subi, depuis peu, l'extraction ordinaire et par les résultats qu'a fournis l'exécution d'une ouverture capsulaire avant l'extraction. Apres cette opération préliminaire, en effet, l'évacuation du cristallin et de la couche épithéliale sous-capsulaire ayant été très complète, la guérison aurait été plus rapide et l'acuité de la vue plus considérable.

Enfin, l'une des raisons les plus sérieuses pour lesquelles on se soit décidé à faire précéder l'extraction de la cataracte [d'une ouverture de la capsule, c'est qu'il devient possible d'avancer, par ce procédé, la maturité des cataractes, lorsque, étant doubles et présentant une marche extrêmement lente, elles deviennent insupportables au sujet qui en est atteint.

Ces tentatives de maturation du cristallin, peu pratiquées, ont été reprises par M. Fœrster, qui, se basant sur le fait que la pupille artificielle préparatoire hâtait souvent la maturation du cristallin, propose d'exécuter l'opération de la cataracte à temps espacés ; de pratiquer tout d'abord une pupille artificielle préparatoire, et, l'excision de l'iris achevée, de la faire suivre d'une malaxation à travers la cornée du fcristallin qui s'y trouve juxtaposé par l'évacuation de l'humeur aqueuse. Cette malaxation est faite •avec la curette en caoutchouc et d'une façon analogue aux mouvements qu'on exécute pour la réduction des extrémités du sphincter de l'iris. De fait, le déplacement des éléments cristalliniens cataractés sur ceux qui ne le sont pas encore a pour effet de hâter la transformation cataracteuse; mais, lorsqu'on ne met pas une certaine modération d'action, il peut aussi en résulter un gonflement démesuré du cristallin et des phénomènes d'iritis et d'irido-chroïdites. Le fait de la possibilité de mûrir par [malaxation prudente la cataracte sans aucun accident n'est pas moins établi ; mais la question pratique se pose pour savoir si l'on trouvera des malades disposés â des opérations à temps espacés, avec la perspective que la première opération doit leur retirer une partie de vision, sans garantie absolue que la seconde leur restituera cette partie. D'un autre côté, reste à savoir si une extraction combinée à large ouverture ne dispense pas complètement de toutes ces procédures compliquées et énervantes pour les malades, ainsi que cela est notre avis.

Si l'on considère qu'à l'âge auquel sont arrivées la plupart de ces personnes, il n'est pas indifférent de perdre quelques années dans une attente pénible, on doit donc se féliciter de posséder un moyen grâce auquel, comme nous l'avons déjà vérifié, on puisse hâter la guérison, tout en diminuant les dangers du traitement chirurgical. Depuis que l'extraction linéaire combinée de de Graefe s'est répandue, lui-même et une partie de ses élèves ont adopté ce mode opératoire pour les cataractes incomplètes, mais déjà assez avancées. L'extraction à lambeau simple et combinée permet d'attaquer même des cataractes encore peu développées, lorsqu'on a soin d'ouvrir un passage tel au cristallin qu'il n'y ait pas ou presque pas de toilette ultérieure à faire.

L'extraction à lambeau combinée et à temps espacés se pratique donc actuellement assez rarement, même depuis la publication du procédé de M. Fœrster. Lorsqu'on veut exécuter pareilles opérations de maturation, une iridectomie supérieure doit toujours précéder de quelques semaines la discission de la capsule. On exécute ensuite cette dernière avec une aiguille de Bowman, en donnant à l'incision la forme cruciale et en ayant toujours soin de maintenir le tranchant de l'instrument à un millimètre au moins du bord de la pupille et de l'équateur du cristallin. Il importe de ne procéder à cette discission capsulaire qu'avec un éclairage très favorable, et d'éviter que l'aiguille ne pénètre dans l'épaisseur même du cristallin, ce qui pourrait être suivi d'une luxation de cet organe. On laisse ensuite s'écouler huit à douze jours entre cette ouverture de la capsule et l'extraction.

La section pourrait, suivant de Graefe, avoir, dans ce cas, des dimensions un peu plus faibles que dans l'extraction ordinaire. Nous nous sommes déjà prononcé, à ce sujet, sur notre préférence à donner au lambeau des dimensions invariables, lorsqu'il s'agit d'extraire des cataractes scniles dures; car nous n'osons pas trop compter encore sur la facilité que la division préalable de la capsule apporte, à ce qu'on assure, au dégage-

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MALADIES DU CRISTALLIN

ment du cristallin. Il faut donc pratiquer la section comprenant le tiers de la circonférence delà cornée et au besoin un peu plus, en prenant le soin d'achever le lambeau le plus lentement possible, et en profitant, pour cela, d'un moment où le patient ne contracte pas les muscles de l'œil. Cette précaution est importante, attendu qu'à l'instant même où l'on termine la section, le cristallin peut-sortir brusquement.

Lorsqu'on exécute le procédé de Fœrster, on pratique aussi la pupille artificielle en haut, on exécute les mouvements de malaxation du cristallin avec la curette de caoutchouc à travers la cornée et on s'abstient bien de vouloir, comme cela a été proposé, exécuter avec des instruments mousses un massage direct à travers la capsule qui pourrait facilement entraîner soit une rupture de la capsule, soit une subluxation du cristallin. M. Fœrster et ses imitateurs (peu nombreux, du reste) pratiquent l'extraction ultérieure quelques semaines après à travers une section plus ou moins linéaire et se privent ainsi encore de l'avantage d'une sortie d'emblée que donne la section à lambeau. Aussi leur arrive-t-il encore facilement d'avoir à engager leurs malades à une troisième opération : celle de la cataracte secondaire, pour obtenir un résultat visuel absolument satisfaisant.

ARTICLE XII

extraction simple a petit lambeau (Procédé de l'auteur).

Nous avons exposé, avec toutes les minuties de détails, les divers procédés d'extraction à grand lambeau usités jusqu'à il y a un quart de siècle, afin qu'on puisse, par la comparaison, bien comprendre le chemin parcouru dans l'opération la plus importante de la chirurgie oculaire, et bien saisir les avantages réels retirés de cette période de transition que nous venons de parcourir et sur lesquels il est nécessaire d'insister.

Les anciens, avec leur grand lambeau cornéen, qui, au moindre déplacement de l'œil, tendait à s'entre-bâiller, ou, au plus léger frottement intempestif sur les paupières, à se déplacer, auraient pu disposer de nos connaissances actuelles sur l'infection et de nos moyens antiseptiques, qu'ils n'auraient jamais atteint le progrès auquel nous sommes arrivés, et dont personne ne voudrait se dessaisir de gaieté de cœur par un retour pur et simple aux anciens procédés. Ceux-ci, en effet, à part leurs dangers directs pour l'œil, offraient encore le très grand inconvénient d'imposer aux malades, pour la plupart des vieillards, un repos des plus pénibles et souvent préjudiciable à leur santé. Donc à retourner au grand lambeau cornéen, personne de sensé n'y songera.

Une coaptation plus parfaite des plaies ne pouvait être obtenue qu'en réduisant la hauteur du lambeau comparativement à sa base, ce qui devait nécessairement porter préjudice à l'entre-bâillement que réclame une sortie facile du cristallin, à moins qu'on n'agrandisse en proportion la base du lambeau. Aussi, à mesure qu'on voulut entrer davantage dans cette voie, s'achemina-t-on vers la linéarité de la section; en d'autres termes, on réduisit à un minimum la hauteur du lambeau, en transformant progressivement la ligne courbe de la plaie en une ligne plus ou moins droite; mais on étendit nécessairement de plus en plus la base de ce lambeau insignifiant,

EXTRACTION SIMPLE A PETIT LAMBEAU

au point qu'elle devait forcément quitter la région transparente de la cornée pour tomber dans la sclérotique. Qui voudrait nier que le lambeau de I Jacobson, peu élevé comparativement à sa large base, et surtout si on le compare à l'ancien lambeau, ne se coaptait pas avec son contour situé en entier dans les parties non transparentes de la cornée, infiniment mieux que l'ancien lambeau de Beer? Se trouvera-t-il quelqu'un pour contester que, de toutes les sections anciennes, offrant une moindre tendance à l'entre-bâillement spontané de ses lèvres, celle qui atteint le mieux ce but est la section linéaire de de Graefe, tangentielle, par son milieu seulement, au sommet de la cornée transparente?

Incontestablement ces sections, surtout celle de de Graefe, réalisent donc au plus haut degré les avantages d'une bonne coaptation et -d'une parfaite occlusion après l'opération, et cependant les voilà toutes deux abandonnées et bien à jamais. Ces sections n'auront servi qu'à montrer la voie dans laquelle il était nécessaire d'entrer; mais, comme on s'était trop avancé, il fallut forcément revenir sur ses pas. De pareilles sections impliquèrent, en effet, deux obligations qu'on signalera à lavenir comme des écueils à éviter à tout prix; ce sont : d'entamer la partie non transparente de la cornée, autrement dit d'empiéter sur l'angle iridien, et de contraindre les opérateurs à faire de très larges iridectomies pour obvier aux enclavements des parties non sectionnées de l'iris dans les angles de cette plaie si périphérique.

Pourtant, dans l'histoire de l'extraction, le mérite qu'ont acquis à Jacobson et à de Graefe leurs efforts pour obtenir une plus grande coaptation de la plaie, reste inscrit pour toujours. Il est prouvé, en effet, que c'est bien à partir de leurs modifications apportées à l'extraction que la suppuration et la destruction par panophthalmite des yeux opérés ont été réduites de 10 à 5 et même à 3 pour 100. Qu'importe que nos connaissances actuelles nous aient prouvé que le raisonnement par lequel on expliquait cette diminution des suppurations était erroné, que ce n'est nullement en déplaçant la section dans un terrain plus vasculaire, plus apte à la cicatrisation, que ce résultat heureux a été acquis, mais bien parce que l'infection devait avoir moins de prise sur une plaie exactement coaptée ? Qu'importe encore qu'on ait reconnu plus tard qu'à égale coaptation les plaies franchement cornéennes se ferment, grâce à l'insinuation de l'épithélium bourgeonnant bien plus promptement que celles voisines de la sclérotique et situées dans les parties non transparentes de la cornée, de telle façon que l'avantage reste ici aux sections qui n'empiètent nullement sur la région cornéenne non transparente?

Après les efforts faits par Jacobson et de Graefe, les opérateurs avaient donc ressenti un véritable soulagement relativement à la crainte de voir se perdre, par suppression instantanée, le succès de leurs opérations; mais ils avaient aussi, en même temps, perdu cette pureté des résultats heureux que donnaient les anciennes méthodes. Les irido-choroïdites traînantes étaient plus fréquentes que chez les anciens opérateurs; la promptitude de ces insuccès était bien moins apparente, mais on les reconnut comme étant

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MALADIES DU CRISTALLIN

plus aptes à provoquer une irritation sympathique, c'est-à-dire qu'on avait établi une plaie voisine du corps ciliaire, dont la cicatrisation, longue à obtenir, devait faciliter la transmission-de l'inflammation à l'autre œil.

Nos connaissances actuelles sur la migration de l'inflammation le long des voies lymphatiques du tractus uvéal et des espaces inter-vaginaux des gaines, nous expliquent qu'en nous rapprochant de ces voies lymphatiques, qui aboutissent à Tangue iridien et au tissu trabéculaire péricornéen, qu'en établissant ici, par l'interposition d'un lambeau iridien ou capsulaire une voie longtemps libre au passage d'éléments infectieux (de micro-organismes), nous tombons dans des conditions qui prédisposent infiniment plus aux ophthalmies migratrices que si nous formons, à une certaine distance de l'angle iridien, en pleine cornée transparente, une plaie promptement fermée sans interposition d'aucun élément voisin. On comprend donc ainsi que les anciennes extractions simples, tout en fournissant des accolements fréquents de l'iris à la plaie située loin des espaces lymphatiques, ne donnaient presque jamais lieu à une ophthalmie migratrice.

Ce qui est indiscutable, c'est que l'apparition des ophthalmies dites sympathiques, la migration d'une ophthalmie traumatique d'un œil à l'autre, concordent avec l'introduction des sections périphériques et des procédés combinés. On peut donc, sans être prophète, annoncer la disparition de ces accidents, si l'on renonce, comme on a commencé à le faire, aux sections périphériques et à l'excision de l'iris et des prolapsus qui peuvent se produire après une extraction simple.

Les nombreuses extractions simples que nous pratiquons de nouveau actuellement nous permettent de bien établir la différence notable qui existe entre les opérés par extraction simple et ceux qui ont subi l'extraction combinée, et cette comparaison nous est d'autant plus facile que constamment un certain nombre de ces derniers se trouvent parmi les premiers. Lorsqu'une extraction simple s'est effectuée et guérie sans la moindre irritation du côté de l'iris, deux choses nous frappent : d'abord la grande profondeur de la chambre antérieure, el d'autre part, le tremblotement de l'iris qui comprend toute son attache périphérique.

Examinons-nous un œil qui, en l'absence également de toute irritation, s'est guéri après une extraction combinée, nous pouvons de même rencontrer une chambre antérieure profonde, mais cette profondeur n'est pas aussi uniforme; elle se réduit sensiblement, à mesure que nous explorons des parties plus rapprochées de la cicatrice. Sur cet œil aussi l'iris tremblote, mais ce tremblotement cesse lorsque le regard se porte vers les portions périphériques, voisines du coloboina. Il y a donc réduction de la chambre antérieure et plus grande fixité de l'iris près de la cicatrice cornéenne sur l'œil qui a subi l'extraction combinée. A quoi attribuer cette différence relativement à l'œil qui a passé par l'extraction simple?

Evidemment, lorsqu'on entame le sphincter de l'iris, sur une étendue si minime qu'elle soit, on empêche que les parties périphériques de l'iris, qui

EXTRACTION SIMPLE A PETIT LAMBEAU

correspondent à la portion excisée du sphincter, ne suivent l'impulsion que la contraction de ce muscle leur imprime physiologiquement. lien est de même des parties avoisinantes et périphériques qui se trouvent correspondre aux extrémités du sphincter iridien sectionné. Ces parties flottent donc plus ou moins inertes, suivant la propulsion du corps vitré qui tend à les accoler contre la cornée et la lèvre interne de la section. Lorsque la chambre antérieure se rétablit par l'accumulation de l'humeur aqueuse, le sphincter iridien, surtout s'il est. stimulé par l'ésérine, ramène et tend les parties périphériques de l'iris vers l'axe antéro-postérieur de l'œil, et un dégagement uniforme de l'angle iridien s'effectue si l'iris a été conservé intact.

Qu'arrive-t-il lorsque au contraire le sphincter se trouve sectionné ? L'humeur aqueuse s'accumulant et la chambre antérieure étant ainsi reconstituée, la traction du sphincter mutilé n'opère exclusivement que sur les parties périphériques de l'iris soumises à son action, action à laquelle échappent, bien entendu, le moignon iridien voisin de la section cornéenne et les parties périphériques de l'iris contiguës à ce moignon. La chambre antérieure ne s'établit donc pas uniformément comme dans une extraction simple, mais elle se montre de moins en moins profonde en se rapprochant de la plaie cicatrisée, et l'angle iridien s'efface à mesure qu'on examine les parties voisines de la cicatrice. Cet effacement est dû à l'agglutination du moignon contre la lèvre interne de la section, agglutination que l'humeur aqueuse seule ne peut faire disparaître par son accumulation progressive, mais dont la traction du sphincter aurait triomphé.

C'est bien pénétrés de cette difficulté d'éviter les accolements du moignon de l'iris à la plaie, que certains opérateurs (de Graefe, Knapp) exécutaient et exécutent la manœuvre de Bowman pour la formation de la pupille artificielle, en pratiquant sur l'iris fortement attiré au dehors, d'abord une iritomie, puis une iridodialyse et enfin l'excision de la portion de l'iris ainsi dégagée de sa périphérie. Mais échappent-ils pour cela à l'agglutination des parties voisines du coloboma à la section interne? Les dissections démontrent péremptoirement que l'angle iridien se trouve oblitéré dans la presque totalité des cas sur les points de la section qui sont contigus aux côtés du coloboma iridien. Il doit en être ainsi, si nous nous en rapportons à ce que nous venons d'exposer sur le rétablissement irrégulier de la chambre antérieure dans l'extraction combinée (à temps non espacés).

Il est bien entendu que, à part ces simples agglutinations, on a très fréquemment de véritables pincements du inoignon de l'iris ou des parties contiguës au moignon, dans la plaie; mais il en sera surtout question lorsque l'on parlera des enclavements iridiens consécutifs à l'extraction simple.

Ce que nous avons surtout voulu établir comme différence entre la cicatrice d'une extraction simple à guérison absolument normale et celle d'une extraction combinée également guérie normalement, c'est que, dans le premier cas, la lèvre interne de la cicatrice avoisine un angle iridien normal

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(agrandi par les dimensions de la chambre antérieure et la position de l'iris), tandis que, dans le second, ritnis voyons la lèvre interne de la cicatrice correspondre à un espace réduit ou oblitéré de l'angle iridien. Pour l'extraction simple, le mode de cicatrisation et la cicatrice établie correspondent donc à une intégrité parfaite de la zone de filtration péricornéenne et à des rapports intacts des espaces lymphatiques avec le dehors. Dans le mode de cicatrisation, aussi bien qu'après l'établissement de la cicatrice d'une extraction combinée, une certaine perturbation est imprimée au système de fdtration de l'œil et à la communication des voies lymphatiques avec le dehors.

C'est surtout sur ce dernier point que j'appelle l'attention, à savoir que l'accolement et l'enclavement du moignon de l'iris et des extrémités du coloboma donnent lieu à une communication plus directe des voies lymphatiques intra-oculaires avec le dehors et facilitent la propagation de germes dans l'œil, en un mot établissent ainsi une cicatrice à migration. Au contraire, par la formation d'une cicatrice dense et solide située dans la trame même de la cornée, telle que la fournit une extraction simple régulièrement guérie, nous n'avons pas à redouter d'amener une perturbation dans la fdtration, ni de faciliter l'appel des germes du dehors. C'est ainsi que l'on peut prédire que les opérateurs qui n'établiront que des cicatrices avec intégrité parfaite de l'angle iridien sur toute sa circonférence, ne seront jamais exposés à avoir à déplorer une ophthalmie migratrice.

La question se pose donc actuellement ainsi : sommes-nous à même dès aujourd'hui de réaliser ce programme en entier? Un grand pas a déjà été fait par la démonstration du fait que l'excision de l'iris, loin de constituer un avantage pour la guérison des yeux soumis à l'extraction (ainsi que de Graefe l'enseignait dans l'intérêt de sa section, qui ne pouvait se passer d'une large excision de l'iris), est au contraire un désavantage. J'ai déjà, en 1875, fait ressortir combien la conservation de l'iris était une garantie contre les enclavements capsulaires, j'ai insisté sur la tendance à contrarier la propagation des suppurations et des infections dans l'intérieur de l'œil que fournissait l'intégrité de l'iris. Actuellement, je m'efforce de démontrer que la conservation du sphincter et sa stimulation par l'ésérine nous offrent une garantie pour obtenir un dégagement complet de V angle iridien et pour éviter la formation de cicatrices à migration.

En suivant attentivement l'évolution de l'opération de la cataracte dans ces derniers temps, chacun a pu constater qu'après être arrivé, avec de Graefe, au maximum de périphéricité de la section, on a bien vite reconnu qu'on était allé trop loin. Aussi tous les opérateurs qui avaient adopté le procédé du grand maître sont-ils revenus sur leurs pas, et ont-ils plus ou moins repris les sections placées dans la partie transparente de la cornée. Pourtant les opérateurs dont les sections ne sont plus périphériques, et qui pratiquent des plaies dont aucune des extrémités ne tombe dans la sclérotique, voient néanmoins, en se tenant aux procédés combinés, éclater de

EXTRACTION SIMPLE A PETIT LAMBEAU

temps en temps chez leurs opérés des ophthalmies sympathiques. Ce seul fait d'observation clinique nous enseigne qu'il ne suffit pas, pour chasser à jamais cet accident, désastreux pour le malade et la réputation de l'opérateur, de renoncer, comme nombre de chirurgiens prudents l'ont déjà fait, aux sections périphériques, mais qu'il faut aussi, autant que possible, abandonner l'excision de l'iris.

J'ai dû me résigner, il y a quelques années, à recourir souvent encore aux procédés combinés ; mais j'espère que nous sommes entrés, grâce aux proj grès accomplis dans ces derniers temps, dans une période où nous devrons définitivement renoncer à l'excision de l'iris comme procédé général et I usuel, en faisant ainsi une opération moins mutilante, et conséquemment plus parfaite, et qui, surtout, ne menacera plus de porter préjudice à la I vision de l'œil congénère.

L'emploi de l'ésérine, introduit par moi dans l'extraction, ne m'avait pas | donné une garantie suffisante contre les prolapsus et les enclavements ulté- I rieurs de l'iris. Actuellement, la combinaison de l'anesthésie par la cocaïne j avec les instillations d'ésérine (1) et l'agglutination de la plaie au moyen de

(1) La combinaison de la cocaïne avec l'ésérine, on pour mieux dire l'action de l'ésérine sur un œil cocainisé nous paraît digne de toute attention. Connaissant l'effet mydria-

I tique de la cocaïne sur la pupille, son pouvoir (du reste fort restreint) de réduire l'accommodation, il n'y avait rien de surprenant que, combiné à la cocaïne, on obtînt des

II effets bien plus notables que par l'emploi seul des mydriatiques classiques. II ne pouvait H donc pas nous surprendre de lire que M. Ad. Weber [Rev. gén. d'ophthalm., t. III,

p. 431) « obtint par la cocaïne une dilatation bien plus considérable encore, et qu'à l'aide I de la combinaison indiquée des deux médicaments, il a vu céder des adbérences du bord I pupillaire qui avaient résisté pendant des semaines à l'emploi de l'atropine seule ».

Au contraire, la cocaïne paraissait, sous le rapport de son action sur le sphincter de îj l'iris et le muscle ciliaiie, l'antipode de l'ésérine; elle ne partageait donc avec le myotique i que la faculté de réduire la pression et de diminuer la sécrétion conjonctivale. Ce qui nous rassurait sur la crainte de voir contre-balancer l'action si précieuse du myotique, I «'était que la dilatation produite par la cocaïne sur la pupille disparaissait sous Fin— I fluence de la lumière et de l'accommodation. Grande fut donc notre surprise, lorsque nous apprîmes, par des expériences sur des sujets sains, que la combinaison de la cocaïne avec l'ésérine (peut-être à cause de la faillie anestlrésie que produit la première sur l'iris et le I corps ciliaire) livre en quelque sorte le sphincter pupillaire et le muscle ciliaire à la I merci de l'ésérine. Il est bien entendu que la combinaison dans la réduction de la tension

I intra-oculaire peut jouer aussi un certain rôle dans les effets obtenus. Ainsi, lorsque chez I des emmétropes on instille tout d'abord dans un œil de la cocaïne (à 5 pour 100); puis,

II après avoir attendu les deux minutes nécessaires pour produire l'anesthésie, simultanément dans les deux yeux un collyre d'ésérine (à 5 centigrammes pour 10), on voit, sur l'œil

i préalablement cocainisé, apparaître une myopie de 6 à 8 dioptries, tandis que le spasme ciliaire ne provoque sur l'autre œil qu'une myopie de 1 à 2 dioptries, suivant les sujets. 5 Cette même observation a été aussi faite, indépendamment de la nôtre, par M. Ad. Weber, i qui insiste sur les inconvénients que pareille combinaison peut avoir pour le contrôle de la réfraction chez les conscrits capables de se rendre myopes de 6 à 8 dioptries pendant [ le temps qu'ils passent au conseil de revision.

Il nous a paru que le spasme ainsi que le myosis persistaient plus longtemps sur l'œil cocaïnisé ; mais nous n'avons pas eu un contrôle suffisant à ce sujet. Ce qui nous inté- : resse le plus ici, c'est que nous trouvons encore chez nos opérés de cataracte, vingt-quatre ' heures après une unique instillation d'ésérine, la pupille fortement contractée, et que l'iris, sur des yeux sensiblement détendus par la combinaison des deux médicaments, a infiniment ai moins de tendance à se porter vers la plaie; en sorte que la cocaïne assure à l'ésérine

l'iodoforme, nous permettent, dans la très grande majorité des cas, de faire des extractions simples. Grâce à l'anesthésie à laquelle Koller (1) a attaché son nom, nous évitons les contractions si fâcheuses des muscles de l'œil, la projection de l'iris dans la plaie et son pincement dans les angles de la section ; enfin nous obtenons, en cas de prolapsus, une réduction aisée. En outre l'iris, en partie par l'action de la cocaïne, reste sous une influence prolongée de l'ésérine, et l'occlusion de la plaie par l'iodoforme nous garantit en partie des écoulements de l'humeur aqueuse, qui sont si préjudiciables au maintien de l'iris laissé intact dans l'œil.

Voici comment nous procédons actuellement pour l'extraction de la cataracte.

Les instruments dont je me sers sont : 1° Un couteau de moitié moins large que celui de de Graefe(2)(voy.fig.l94);

une puissance d'action que nous n'avions pas pu atteindre par l'emploi seul du myotique, avantage des plus précieux dans une opération aussi importante que celle de la cataracte.

Quoique nous ayons déjà employé sur des centaines d'opérés (14-1500) la cocaïne, nous n'avons rencontré aucun des inconvénients que l'on a signalés de l'usage de cet alcaloïde, principalement pour l'extraction de la cataracte (voy. Bunge,A7m. Monatsbl., t. XXUI,sept. 1883, p. 402). Les exfoliations de l'épithèle cornéen, les kératites vésiculeuses et diffuses, persistantes, doivent, à notre avis, être attribuées à l'emploi intempestif d'un médicament instillé un quart d'heure et même une demi-heure tous les cinq minutes dans l'œil, faisons que deux ou trois instillations de deux à cinq minutes avant absolument suffisante.

(1) Ueber die Verwendung des Cocain mr Anesthesirung am Auze(Wien. med ]\ochenschr., nos 43 et 44, 1884).

(2) Lorsqu'il y a dix ans je fis un retour franc vers le lambeau, je pensais que, pour éviter les rencontres fâcheuses avec l'iris, il était préférable d'élargir le couteau du grand maître et d'en choisir un d'une largeur double; mais je ne reconnus que trop tôt que pareils couteaux sont d'un maniement bien plus difficile, tant pour pénétrer verticalement dans la chambre antérieure que pour choisir la contre-ponction. L'humeur aqueuse bien retenue, on peut manœuvrer à sa guise dans la chambre antérieure avec un couteau étroit, et, en dépit de son étroitesse, il n'y a aucun danger que l'iris se porte au-devant de son tranchant. Ainsi qu'on l'a sans doute observé, on recherche de préférence des couteaux usés, très étroits; mais alors ils ont perdu en longueur et en solidité ; c'est pour cette raison qu'en dépit des objections qui m'ont été faites par les couteliers, j'ai fait faire des couteaux qui, à mesure qu'on s'approche du talon, ont une épaisseur égale à leur largeur, c'est-à-dire un millimètre seulement dans les deux sens. Ces couteaux offrent beaucoup de résistance, ne plient pas et retiennent merveilleusement l'humeur aqueuse. L'augmentation de frottement qu'occasionne leur épaisseur est insignifiante et largement compensée par l'aisance de leur maniement pour pénétrer dans l'œil et cheminer dans la chambre antérieure. En réalité, c'est précisément là le couteau que de Graefe désirait posséder, mais qu'on se refusait à lui fabriquer (« parce que cela ne peut pas couper et doit s'user après quelques repassages »). Feu Luër se plaisait à raconter que, lorsque de Graefe était venu lui commander son couteau, il lui avait dit : « Ce que je regarderais comme l'idéal d'un couteau serait que vous pussiez me rendre tranchant un côté d'un fil d'acier. » C'est à vrai dire à un fil d'acier aiguisé par un côté que ressemble notre couteau étroit près de son talon.

EXTRACTION SIMPLE A PETIT LAMBEAU

2° Une pince à fixation, dont les extrémités sont garnies de petites plaques de caoutchouc (fig. 107); 3° Le. simple kystitome ou les pinces-kyslitomes (I) ; 4° La spatule en caoutchouc ;

5° Un petit tampon en caoutchouc (fig. 190) pour l'ap- g\ plication de l'iodoforme. |# \

Les instruments qui, en prévision des éventualités, Hr.i baignent après avoir séjourné quelque temps dans un bain d'alcool absolu, en outre, dans le bain à 2 1/2 pour 100 d acide carbolique, sont les pinces à pupille, les pinces-ciseaux, les ciseaux coudés (pour élargir au besoin le lambeau), les curettes de Daviel et de Critchett réunies au même manche, la curette en caoutchouc de de Graefe, ainsi qu'un petit écarteur pouvant s'appliquer du côté du nez.

La préparation que subit le malade est la suivante : On instille, cinq minutes, puis encore trois minutes avant de commencer, quelques gouttes d'une solution de chlorhydrate de cocaïne, en ayant soin de bien laisser couler le collyre sur la partie supérieure de la cornée, et de maintenir la solution dans l'œil, le malade étant déjà couché sur le fauteuil d'opération. Le collyre donl je me sers est le même qu'emploie mule :

fifl

M. Sattler. En voici la foi-

Chlorhydrate de coca Sublimé corrosif. . .

Eau distillée . . . .

50 centigrammes.

2 milligrammes.

10 grammes.

Gomme je fais usage d'un collyre aseptique, je ne lave plus la conjonctive; mais, avant d'opérer, je nettoie à diverses reprises le bord des paupières,

(l) Les pinces-kystitomes (fig. 195) qui nous servaient clans les cas d'épaississement de la capsule, ou lorsque nous désirons enlever un lambeau de la capsule transparente, sont actuellement d'un usage général pour toutes les extractions. Elles sont une modification de notre ancienne pince-kystitome, dont les pointes étaient dirigées en bas, au lieu de s'emboiter, comme dans les nouvelles, sur les côtés internes des pinces.

1008 DE WEGKEIL - MALADIES DU CRISTALLIN

ainsi que celles-ci eLje voisinage de l'œil, en me servant d'un tampon de ouate salicylée trempé dans la solution borico-salicylique (à 4 pour 100 d'acide borique et 1 pour 100 d'acide salicylique) ou de sublimé, solution dont on imprègne également les rondelles qui serviront ultérieurement pour les pansements.

Premier temps. — Après avoir bien séché, au moyen d'un peu de ouate salicylée, la paupière du malade, l'assistant, dont les mains ont été soigneusement désinfectées, relève la paupière supérieure, manœuvre qui se trouve sensiblement facilitée par l'écartement spontané des paupières que provoque l'anesthésie conjonctivale. Je saisis alors, avec la pince à mors en caoutchouc, un pli conjonctival près de l'extrémité inférieure du diamètre vertical de la cornée. Cette fixation suffit pour tenir écartée la paupière inférieure. Dès que je suis sur le point de terminer le lambeau, je dépose la pince à fixation, et l'aide écarte très légèrement la paupière inférieure, tandis que je me charge moi-même de relever la supérieure, jusqu'à complet achèvement de la section.

En pratiquant la section, on s'efforce de détacher aussi exactement que possible le tiers supérieur de la cornée, en pénétrant verticalement près de la jonction scléro-cornéenne, en conduisant lentement le couteau parallèlement à l'iris, pour choisir d'une façon très exacte son point de contre-ponction, et en évitant d'empiéter vers les côtés, ou sur la partie non transparente de la cornée, ou sur le limbe conjonctival. On obtient ainsi, sans écoulement de sang, un lambeau d'une régularité et d'une coaptation parfaites.

Il reste à étudier encore si les sections à surface lisse (celles qu'on obtient en poussant d'un trait le couteau en avant) ne se prêtent pas moins bien à une agglutination rapide et définitive que les sections obtenues par un mouvement de scie et présentant un engrenage à la surface des parties coupées (voy. Masselon, Précis d'optlialmologie chirurgicale, p. 62, 1886). Il nous a paru que les sections absolument lisses donnent lieu à une formation plus laborieuse de la chambre antérieure et prédisposent ensuite davantage aux prolapsus. Voici du reste comment M. Masselon s'exprime à cet égard :

« Une importante modification a été encore apportée dans le mode de détachement du lambeau cornéen, dans le but d'obtenir une plaie qui, par sa nature, s'accole d'elle-même et favorise un prompt rétablissement de la chambre antérieure, de façon à mettre ainsi l'opérateur à l'abri de la fâcheuse éventualité d'une hernie de l'iris, dans les cas où on ; veut conserver intacte cette membrane. Sacrifiant toute prétention à l'élégance dans la conduite du couteau, on exécute lentement la section, qui conserve comme direction générale celle d'un plan passant sur la limite de la cornée transparente, par un va-et-vient répété du couteau dont la lame est très légèrement dirigée tantôt en avant, tantôt en arrière de ce plan, suivant qu'on pousse ou qu'on retire le couteau, dont on fait agir simultanément le talon et l'extrémité. Il en résulte, quoique la section semble former une ligne parfaitement régulière, une légère dentelure de ses lèvres. Ce fin engrenage permet d'obtenir immédiatement une agglomération des bords de la plaie, qui s'oppose à l'issue de l'iris en attendant la cicatrisation. »

Deuxième temps. —

Lorsque l'achèvement du lambeau s'est lentement

EXTRACTION SIMPLE A PETIT LAMBEAU

effectué, avec une détente progressive de la tension à mesure que l'humeur aqueuse s'est écoulée, le malade n'ayant ressenti aucune douleur pendant la section, ni fait conséquemment aucun effort, l'iris ne se projette généralement pas dans la plaie; s'il en est autrement, on procède à l'ouverture de la capsule sans s'en préoccuper, en profitant du prolapsus iridien pour » ouvrir plus largement la cristalloïde antérieure ou en refoulant l'iris avec ii, les pinces-cystitomes.

Cette ouverture capsulaire se fait ordinairement avec les pinces-cysti- | tomes ou le simple kystitome, l'opérateur étant aussi, pour l'œil gauche, | placé derrière le malade, ce qui lui permet de relever plus aisément la paupière supérieure, tandis que l'aide écarte au besoin l'inférieure. Mais nous S devons faire observer que les malades cocaïnisés tiennent souvent les paupières plutôt trop ouvertes, ainsi que M. Koller l'a du reste signalé (1). La conservation d'une pupille ronde ne porte aucun obstacle à l'emploi des jl pinces-cystitomes avec lesquelles on peut enlever un très large lambeau capsulaire; car la portion de la capsule saisie se détache jusque vers la périphérie et l'iris ne se prend pas entre les branches des pinces, ou, s'il s'est I trouvé saisi par elles, il s'en dégage de suite lorsque le lambeau capsulaire j est amené au dehors. Il est évident que les pinces pupillaires à griffes in- I férieures ne permettent pas en pareille circonstance cette manœuvre.

Troisième temps. — Je procède à la sortie du cristallin au moyen d'une douce pression exercée avec la paupière inférieure, ou mieux encore avec la curette en caoutchouc, sur le bord inférieur de la cornée, en même temps

I qu'avec la paupière supérieure je déprime très faiblement la lèvre supérieure de la plaie. Dès que le cristallin s'est décoiffé de l'iris, on cesse toute pres-

I sion, et l'on se contente, jusqu'à la sortie complète de la cataracte, de tenir les paupières légèrement écartées.

Avant de procéder à la toilette, on instille une goutte d'un collyre d'ésérine à 5 centigrammes pour 10. Cette toilette, incontestablement rendue plus difficile par la conservation de l'iris, sera effectuée sans se préoccuper du prolapsus qu'on doit forcément produire à plusieurs reprises, lorsqu'il s'agit de chasser de l'œil des masses corticales mûres, ou non encore complètement opacifiées, ou bien des fragments d'une cataracte régressive et desséchée. Au contraire, si la cataracte est mûre et résistante, la toilette est nulle.

La réduction de l'iris s'opère ensuite, soit sous la simple influence d'une friction légère exercée avec la paupière supérieure, soit en ayant recours à la spatule. Ce n'est que dans les cas où un excès de pression, constaté avant l'opération et se maintenant par exception après l'expulsion du cristallin, tend visiblement à projeter de nouveau hors de la plaie l'iris qui avait été réduit, que je procède à l'excision d'une partie de cette mem-

(1) Loc. cit.