ABAISSEMENT DU CRISTALLIN

direction perpendiculaire au plan tangent à la sclérotique 'par le point de ponction, et ses bords tranchants doivent regarder directement vers les pôles antérieur et postérieur de l'oeil. De cette manière, l'aiguille entre dans la direction des nerfs et des vaisseaux assez loin de la cornée pour ne pas blesser la portion la plus épaisse du corps ciliaire et pourtant assez près du limbe cornéen pour tomber facilement entre l'iris et la cristalloïde, au voisinage de son bord.

Dès que l'aiguille a traversé la sclérotique jusqu'à son collet, on dirige en avant sa face convexe et, faisant basculer son manche du côté de l'oreille autant qu'il est nécessaire, on dirige sa pointe entre le bord pupillaire et la capsule, de manière à raser l'iris avec le plat de l'instrument.

Il faut avoir soin de ne pas exagérer ce mouvement de bascule, de crainte de blesser l'iris, accident qui s'annonce immédiatement par un mouvement de propulsion de cette membrane, et prévient ainsi l'opérateur de la nécessité de retirer un peu l'aiguille pour corriger sa direction. Du reste, il faut toujours opérer avec beaucoup de lenteur au moment où l'on porte l'instrument au-devant de la capsule; car on sait aujourd'hui que, dans ce trajet, l'aiguille traverse le bord du cristallin, et que, pour atteindre la face antérieure de cet organe, elle doit, en quelque sorte, soulever l'iris, exactement appliqué sur cette face. Le prétendu passage de l'instrument à travers la chambre postérieure est tout à fait illusoire, puisque, d'après les anatomistes les plus compétents, cette dernière existe à peine. Ce que l'aiguille traverse, ce sont les masses corticales les plus équatoriales ; d'où il résulte que, dans toute direction différente de celle que nous venons d'indiquer, l'instrument pénètre, ou bien dans l'iris, au voisinage de son insertion, ou bien dans le noyau du cristallin, qui peut être ainsi luxé dans la chambre antérieure.

On pousse la pointe de l'aiguille, mise à plat sur la capsule antérieure, vers la partie médiane de cette dernière; puis, l'ayant porté à 1 millimètre du bord interne de la pupille dilatée, on s'en sert comme d'un levier, soit, d'après Willburg, pour renverser purement et simplement la cataracte, soit, suivant Scarpa, pour la renverser et l'abaisser en dedans et en bas. Quelques auteurs (M. Arlt) veulent que la pointe de l'aiguille, parcourant le milieu de la pupille, soit poussée sous une faible inclinaison en haut, jusqu'à l'insertion de la zonule, près du bord interne du cristallin. Mais, si la dilatation de la pupille n'a pas été portée à l'extrême, la pointe de l'instrument doit alors glisser de nouveau en arrière de l'iris, ce qui complique nécessairement l'exécution du procédé opératoire.

Dans l'abaissement du cristallin par la méthode de Scarpa, le manche de l'aiguille qui, une fois appliquée à la surface du cristallin, ne doit plus glisser dans la plaie scléroticale, est incliné vers un plan qui coupe celui de l'iris sous un angle d'environ 120 degrés. Ce déplacement s'exécutera très lentement et le plus légèrement possible, et l'opérateur veillera, avec le plus grand soin, à ce que le cristallin ne puisse faire un mouvement de bascule qui le porte dans la chambre antérieure. En outre, il se gardera bien d'exagérer le mouvement du manche de l'aiguille, de crainte de pousser la .cataracte contre les membranes internes de l'œil.

Une fois le cristallin déplacé du champ pupillaire, on maintient quelques instants l'instrument dans la position qu'on lui a donnée; puis on ramène le manche de l'aiguille dans la direction de l'oreille pour qu'elle se porte par sa convexité vers les procès ciliaires, et l'on se tient prêt à la ramener, une seconde fois, dans la pupille, pour le cas où l'on verrait la cataracte remonter. S'il n'en est pas ainsi, il ne reste plus qu'à retirer l'aiguille exactement dans la direction suivant laquelle on l'a poussée.

De crainte que l'instrument, ayant été conduit trop profondément dans l'épaisseur de la cataracte, n'entraîne cette dernière au moment où on la retire vers les membranes enveloppantes de l'œil, il est prudent d'imprimer alors à l'aiguille, pour la dégager, de faibles mouvements de circumduction.

Lorsqu'il reste dans la pupille des lambeaux de capsule auxquels adhèrent des fragments de masses corticales opaques, il est nécessaire, avant de retirer l'aiguille, d'en tenter le déplacement ou, au moins, la dilacération.

Si l'on considère que l'aiguille à abaissement pénètre toujours dans la substance même du cristallin, on reconnaîtra sans peine qu'il ne faut pas espérer déplacer cet organe en entier, dans sa capsule intacte, à moins que la cataracte ne soit, avant l'opération, notablement réduite dans ses dimensions. Mais, en ayant soin d'appliquer sur cette membrane le plat de l'instrument, on réussira bien mieux à déchirer et à déplacer

la cristalloïde dans une grande étendue, que si l'on essayait de la diviser avec le Iranchant de l'aiguille avant d'abaisser la cataracte. Rosas (1), qui en donnait le conseil, a partagé son opération en six temps : 1° introduction de l'aiguille; 2° propulsion de sa pointe vers le bord interne de la pupille; 3° division de la capsule antérieure; 4° réclinaison du cristallin; 5° division de la capsule postérieure, de la membrane vitreuse et de la fossette hyaloïdc; 6° retrait de l'aiguille.

Nous comprenons, à la rigueur, qu'on puisse, après avoir porté l'instrument au-devant de la cristalloïde antérieure, avoir l'idée de diviser cette membrane, surtout quand des synéchies postérieures y attachent le bord de la pupille. Mais que pensait Rosas de la résistance des membranes vitreuses pour s'imaginer qu'il fallait, après avoir, par un effort assez intense, déplacé le cristallin, remettre l'aiguille dans le champ pupillaire pour diviser la cristalloïde postérieure et l'hyaloïde?

Lorsque le cristallin, par un mouvement de bascule accidentel, est tombé dans la chambre antérieure ou s'est dévié latéralement, de telle sorte qu'on ne réussisse point à l'abaisser, on a donné le conseil de piquer la cataracte, d'arrière en avant, avec la pointe de l'aiguille, et de l'enfoncer dans le corps vitré; mais nul ne fournit un moyen sur de dégager alors l'instrument sans risquer d'attirer, dans ce second mouvement, la cataracte vers les membranes enveloppantes, accident sur la gravité duquel tous les auteurs sont d'accord.

Ce simple aperçu doit suffire, à ce qu'il nous semble, pour montrer combien l'abaissement, même entre mains habiles, est loin de fournir les garanties d'exécution précise et sûre. Cette imperfection tient, on le voit, à l'impossibilité dans laquelle est le chirurgien de contrôler, de visu, l'effet des mouvements qu'il imprime à l'aiguille en dehors du champ pupillaire.

ARTICLE XVI

DES ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDANT L'OPÉRATION A LAMBEAU ET DES MOYENS d'y PORTER REMÈDE

A. Mauvaise exécution du lambeau. — Il est certain que la section d'un lambeau très régulier, large et bien périphérique, est d'une exécution difficile pour un opérateur peu expérimenté. Cette difficulté est d'autant plus marquée qu'il se sert d'un couteau large et d'ancien modèle (triangulaire). Car avec un pareil instrument il faut que l'opérateur ait calculé les dimensions de sa section, au moment de faire la ponction et la contre-ponction, et pousse le couteau jusqu'à ce que le tranchant quitte de nouveau la chambre antérieure, la section s'exécutant ainsi avec une grande promptitude. L'emploi des couteaux très étroits a de beaucoup restreint ces difficultés, car ces couteaux retenant l'humeur aqueuse permettent après la ponction de choisir tranquillement son point de contre-ponction, de conduire avec une très grande quiétude le couteau avec son tranchant à travers la chambre antérieure, surtout sur des malades bien (focaïnisés. Pourtant n'est-il pas rare qu'aux premières opérations de ce genre que pratique un jeune chirurgien, le lambeau présente des dimensions insuffisantes, et qu'il s'ensuive, non seulement de grandes difficultés dans l'évacuation de la cataracte, mais encore ;des contusions fâcheuses de l'iris et des lèvres de la plaie, au moment où s'opère la sortie du cristallin. Ce qui avec une section

(1) Handbuch der Augenheilkunde, 1830, Bd III, p. 2i

trop étroite, est surtout à craindre pour un opérateur peu expérimenté, c'est que, voulant forcer la sortie de la cataracte et n'ayant pas encore acquis la sensibilité des doigts suffisante pour savoir jusqu'où on peut impuj nément aller avec la pression exercée sur un œil plus ou moins largement ouvert, il produise une subluxation du cristallin avec issue du corps vitré. Cette faute d'exécution dans la section du lambeau peut résulter de ce que I l'opérateur, tout en ayant terminé convenablement le point de ponction, ait j imprimé à l'instrument, en le poussant dans la chambre antérieure, une direction vicieuse.

Tantôt, négligeant de maintenir le plat du couteau parallèle à l'iris, en I l'inclinant vers la face postérieure de la cornée, il fait la contre-ponction en i un point asymétrique par rapport à la ponction et plus rapproclié du centre ! de la cornée ; tantôt, il a bien observé les rapports du plan du couteau avec I l'iris, mais sans diriger la pointe de l'instrument suivant une ligne parallèle il au diamètre borizontal de la cornée, et de telle sorte que le dos du couteau i fasse avec ce dernier un angle variable. Tantôt enfin, évitant ces deux fautes, i il a négligé, après la contre-ponction, de maintenir le couteau dans un plan | parallèle à l'iris, d'où il résulte que, le tournant vers lui, comme il arrive le ; plus souvent, il taille un lambeau dont le sommet s'écarte plus ou moins de ! la jonction de la sclérotique avec la cornée et se rapproche du centre de cette dernière. Quoique, dans ce cas, l'ouverture de la chambre antérieure puisse avoir, à sa base, l'étendue que nécessite une section bien faite, cette I ouverture s'entr'ouvre mal et le cristallin doit, pour s'y engager, exécuter un | fort mouvement de bascule.

Il n'arrive plus guère qu'en se conformant au conseil de fixer toujours I l'œil anesthésié pour l'opération de la cataracte, on fasse la ponction en un point assez mal choisi (trop éloigné, par exemple, du rebord cornéen) pour qu'on soit contraint de retirer l'instrument et, à cause de l'écoulement de J l'humeur aqueuse, obligé de remettre l'opération après la cicatrisation de ! celte plaie insignifiante. Lorsque la ponction occupe une position convenable | relativement au bord de la cornée, mais vicieuse dans ses rapports avec le I diamètre horizontal de cette membrane, il faut bien se garder de retirer le i couteau et de permettre ainsi l'écoulement de l'humeur aqueuse, car il suf- ! fit de relever ou d'abaisser la pointe de l'instrument pour faire la contreponction en un point symétrique de la ponction, par rapport à un diamètre j quelconque de la cornée.

Il peut encore arriver qu'au moment où la pointe du couteau parcourt la chambre antérieure, on l'incline en arrière de manière à faire la contreponction dans la sclérotique et à ouvrir ainsi l'œil trop largement. Le même I accident résulte aussi d'une inclinaison du plan du couteau en arrière, alors j que, la ponction~et la contre-ponction étant bien faites, on procède à la seci tion du lambeau ; mais on remédie aussi facilement à l'une et à l'autre de ces fautes, si, les reconnaissant à temps, on corrige à propos la direction du plan I dep'instrument, en en inclinant le tranchant vers soi. Quant à retirer alors

DE WECKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

un peu le couteau pour mieux choisir le siège de la contre-ponction, il ne faut s'y décider que dans les cas où l'on exécute l'opération avec des couteaux étroits comme ceux de de Graefe et le nôtre. Un faible retrait de l'instrument ne donne alors lieu qu'à un écoulement insignifiant d'humeur aqueuse. S'est-on servi d'un large couteau? alors on ne le retire que lorsque la contre-ponction a été pratiquée assez loin dans la sclérotique pour que l'on puisse craindre, en poursuivant la section, d'intéresser le corps ciliaire en même temps que l'iris, et de provoquer ainsi un prolapsus immédiat d'humeur vitrée.

En effet, ce mouvement de retrait d'un large instrument donne nécessairement lieu à un écoulement variable d'humeur aqueuse, et peut, en conséquence, être suivi d'une blessure plus ou moins étendue de l'iris, surtout si le malade favorise, par des contractions musculaires, cette issue de liquide. Toutefois un tel accident, s'il survient, serait loin d'avoir les mêmes inconvénients que la pratique conseillée autrefois, en pareille circonstance, et qui consisterait à renoncer momentanément à l'opération plutôt que d'achever la section, toutes les fois que la ponction ou la contre-ponction serait immédiatement suivie d'un écoulement de l'humeur aqueuse assez abondant pour que l'on soit contraint d'exciser toute la portion de l'iris qui se place audevant du tranchant. En se conformant à ce conseil peu intelligent, le chirurgien aurait, presque toujours, la consolation de ne pas voir sa responsabilité engagée, une seconde fois, sur le même malade.

Les inconvénients d'une plaie trop étendue sont presque nuls ; car c'est de peu d'importance que la cicatrisation soit un peu plus difficile dans la sclérotique que dans les parties de la cornée qui l'avoisinent. Le principal reproche qu'on puisse faire aune section qui, par une extrémité, occupe la sclérotique en un point asymétrique de l'autre, c'est qu'une pareille disposition de la plaie peut, jusqu'à un certain point, favoriser la production d'un prolapsus iridien, si la coaptation immédiate des bords delà section ne se fait pas d'une manière satisfaisante. Encore a-t-on, en ce cas, la ressource de pratiquer une large iridectomie préventive.

Les inconvénients d'une section trop peu étendue sont bien plus sérieux, en raison de la difficulté de sortie du cristallin, et de la peine qu'on éprouve à évacuer la totalité de la cataracte. Si la section, trop étroite, occupe cependant la périphérie de la cornée, on procède à son élargissement à l'aide des ciseaux coudés; les ciseaux courbés sur le plat que Daviel a imaginés dans ce but, ne sont plus en usage. Les ciseaux coudés sont bien plus faciles à manier qu'un couteau mousse droit, devant lequel l'œil fuit et se soustrait par un mouvement de rotation, et dont l'action nécessite une certaine pression, assurément périlleuse pour un organe si largement ouvert. Richter avait déjà avec raison traité de préjugé l'opinion qui regarde les sections pratiquées avec les ciseaux comme plus exposées à la suppuration que celles qu'on a faites avec un couteau. Il va sans dire que, malgré ces avantages, le maniement des ciseaux exige une certaine délicatesse, et que si un opé-

rateur peu expérimenté s'est aperçu à temps de l'insuffisance de la section, il fera bien de ménager au sommet du lambeau une bride assez large pour lui permettre de continuer la fixation de l'œil pendant l'agrandissement de la plaie, et de réinstiller de la cocaïne avant de procéder à cet élargissement.

Si l'étroitesse de la section résulte de ce que les points de ponction et de contre-ponction ont été choisis trop près du centre de la cornée, il est impossible d'y remédier par l'instrument tranchant. Nous conseillons, en pareille circonstance, pour faciliter le dégagement de la cataracte, de changer aussitôt de procédé opératoire, en se comportant, pour le reste de l'opération, comme si l'on avait à faire l'extraction linéaire combinée, et en se servant au besoin et sans vouloir forcer la pression exercée sur l'œil, de la curette de Critchett pour l'extraction du noyau.

B. L'écoulement prématuré de l'humeur aqueuse a, nous l'avons dit, l'inconvénient d'exposer le chirurgien à blesser l'iris avec le tranchant du couteau. Cet accident survient d'autant plus sûrement que l'évacuation de l'humeur aqueuse a suivi de plus près la ponction. On l'observe dans les opérations exécutées par des mains encore inexpérimentées, et au moment où le chirurgien place horizontalement le couteau, après l'avoir introduit dans une direction perpendiculaire à la surface de la cornée. Il en est de même si l'opérateur, ayant trop approché de l'iris la pointe de l'instrument, y imprime instinctivement, pour ne pas blesser cette membrane, un mouvement de retrait, au lieu de changer simplement l'inclinaison du manche.

Lorsque l'iris s'est transporté, après l'évacuation partielle ou totale de la chambre antérieure, au-devant du tranchant du couteau, on réussit quelquefois à détourner cette membrane, à l'aide de douces pressions exercées sur la cornée, avec la pulpe de l'index. Mais, le plus souvent, on ne peut éviter l'excision d'un lambeau iridien pJus ou moins étendu, et, dans le cas même où l'on a réussi à éviter cette excision directe, on se voit ordinairement contraint de la faire, pour ne pas laisser dans l'œil la portion de l'iris éraillée ou lenêtrée par le tranchant. 11 faut donc, après l'écoulement prématuré de l'humeur aqueuse, soit régulariser la pupille artificielle accidentelle, souvent séparée de la pupille normale par une bride de tissu iridien qu'on incise avec les pinces-ciseaux lorsqu'elle est peu large, soit dans le cas contraire l'exciser. Lorsque la blessure accidentelle de l'iris survient pendant une kératotomie supérieure, elle peut avoir encore pour inconvénient de remplir plus ou moins de sang la chambre antérieure et de gêner ainsi, d'une manière désagréable, l'exécution des temps suivants de l'opération.

C. Le renversement du lambeau n'est dangereux que lorsqu'il se répète à plusieurs reprises pendant l'opération, en favorisant ainsi la hernie du corps vitré, et lorsque le lambeau cornéen a été, par ce fait, assez fortement plié pour qu'il se prête mal à une coaptation exacte. Le frottement d'un lambeau contre une paupière qu'on n'a pas pris soin de bien désinfecter préalable-

DE WEGKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

ment, présente encore un danger d'infection sérieux. Cet accident n'est d'ailleurs à craindre que dans la kératotomie supérieure, lorsqu'on ne dispose pas d'un aide exercé ou que le malade est très indocile. Le chirurgien doit, en pareil cas, s'attacher par-dessus tout à régulariser la coaptation du lambeau, avant de procéder au pansemeut de l'œil, et ici le bandeau compressif rend d'excellents services, en combattant très efficacement la tendance que l'on observe seulement pour de trop grands lambeaux de la cornée à se renverser d'eux-mêmes, sous les paupières simplement rapprochées avec des bandelettes de taffetas. Cet accident est surtout à craindre lorsque le plissement de la cornée a déterminé la production d'une traînée grisâtre à la base du lambeau.

D. Accidents qui peuvent survenir pendant l'excision de l'iris, dans l'extraction à lambeau combinée. — Si le malade ne tient pas l'œil dans une immobilité presque absolue, pendant ce temps de l'opération si délicat, l'opérateur est menacé de produire une dialyse variable de l'iris, immédiatement suivie d'un épanchement sanguin considérable dans l'œil. On devait donc avant l'emploi de la cocaïne s'estimer heureux si l'on disposait d'un aide intelligent auquel on pouvait confier la fixation pendant l'excision de l'iris ou auquel on laissait le soin d'exciser l'iris, tandis que, soulevant de la main gauche la paupière supérieure, on attire un lambeau iridien hors de la plaie, en ~e tenant toujours prêt à lâcher les pinces, au premier soupçon d'un mouvement brusque du malade. Si l'on ne dispose pas d'une bonne assistance, il est bien préférable de ménager, au sommet du lambeau, une bride cornéenne assez large pour que l'on puisse, sans crainte alors, confier à l'aide la fixation du globe de l'œil, et procéder soi-même à l'iridectomie.

E. Insuffisance de l'ouverture capsulaire. — Cet accident survient principalement lorsque la capsule a augmenté de consistance, en s'épaississant par la superposition de dépôts, ce qui arrive surtout dans les cas de cataracte régressive. En pareil cas, on se sert de pinces-cystitomes ou l'on procède à l'ouverture périphérique de la capsule et on ne porte pas inutilement le cystitome sur la plaque capsulaire. La capsule peut encore échapper au tranchant du cystitome, lorsque le malade, peu docile, est incapable de tenir son œil immobile pendant ce temps délicat de l'opération. Quand l'augmentation survenue dans la résistance de la capsule est un obstacle à l'incision de cette membrane, on peut, aussitôt après l'introduction des pinces-cystitomes ou du simple cystitome, exercer une douce pression sur la partie de l'œil opposée à la section, pression qui a le double avantage de refouler un peu le cristallin en avant et d'élargir ainsi le champ pupillaire, et, en second lieu, de pousser contre le tranchant ou les extrémités de la pince-cystitome la membrane qui doit être divisée ou saisie. Il est bien difficile d'indiquer jusqu'à quel point le chirurgien, sûr d'avoir divisé la capsule, peut pousser les pressions qu'il exerce ainsi sur l'œil pour en chasser le cristal-

lin; l'expérience seule en donnera la mesure. M. Sperino (1) a exprimé l'opinion qu'assez fréquemment la déchirure de la cristalloïde est le résultat, non du contact de la capsule avec le cystitome, mais bien des pressions exercées sur l'œil pour chasser le cristallin de sa membrane d'enveloppe; cette assertion n'est exacte que quand le cristallin a très peu de consistance. La possibilité de rompre les adhérences du cristallin avec la zonule et d'extraire le cristallin dans sa capsule, prouve déjà suffisamment que ce n'est pas la pression de l'opérateur qui peut rompre une cristalloïde normale, encore moins celle épaissie dans la cataracte régressive. Si dans un cas donné le cristallin n'avait aucune tendance à sortir de l'œil, même après avoir tenté à plusieurs reprises l'ouverture de la cristalloïde au moyen des pinces-cystitomes ou d'un petit crochet, nous conseillons de pratiquer une iridectomie et de procéder à l'ouverture de la capsule près de l'équateur, où elle offre généralement bien moins de résislance, et, lorsque cette manœuvre échoue, d'introduire la curette de Critchett et de procéder alors à l'extraction du cristallin dans sa capsule.

F. Prolapsus du corps vitré. — Lorsque, par des pressions exagérées ou sous l'impulsion d'un mouvement brusque opéré par le malade, il s'est fait une hernie du corps vitré, avant que le cristallin se soit présenté dans la plaie, on doit se conformer aux indications que nous avons mentionnées à propos du dégagement de la cataracte. Le prolapsus est bien moins redoutable lorsqu'il succède à l'issue du cristallin. On peut alors, en effet, empêcher, par l'occlusion de l'œil, une perte considérable de ce milieu, aussitôt que l'on s'est assuré que le lambeau est assez exactement appliqué et que l'iris ne fait pas hernie dans la plaie. Dans ce dernier cas, il faudrait exercer avec le pouce droit de doux frottements sur la paupière supérieure, maintenue abaissée et faiblement tendue par l'index de la main droite, dans le but d'exciter la contraction de l'iris et de déterminer ainsi le retrait du prolapsus.

On n'osera guère dans un cas de prolapsus qui se produit en pareil cas sur un œil très largement ouvert, procéder à l'excision de la partie prolabée, excision rendue d'autant plus difficile, que le corps vitré qui se projette, rend la saisie de l'iris très difficile.

C'est principalement clans des cas semblables que le bandeau compressif agit d'une façon très favorable, en facilitant bien mieux que tout autre mode de pansement, la coaptation des lèvres de la plaie, tenues écartées par le corps vitré hernié. En outre, la douce compression que ce bandeau exerce sur l'organe opéré combat, partiellement au moins, la tendance aux hémorrhagies intra-oculaires qui constituent l'une des suites les plus fâcheuses des prolapsus assez volumineux du corps vitré. On aura soin de ne pas renouveler en pareil cas le bandeau avant quarante-huit heures (à moins que le

(1) Voyez Compte rendu du congrès d'ophthalmologie de Bruxelles, Paris, 1858, p. 458.

DE WECKER. — MALADIES DU CIUSTALL1N.

malade ne se plaigne) ou de le laisser en cas de perte notable du corps vitré jusqu'au quatrième et cinquième jour sans enlever le premier pansement. On ne procédera pas (sans urgence absolue) non plus à une inspection minutieuse de la plaie avant le cinquième ou sixième jour, et parfois même plus tard, ayant soin de laisser porter le bandeau huit, dix et même quinze jours, suivant la gravité qu'a présentée la perte du corps vitré.

Du reste, une perte modérée de ce milieu n'a d'autres inconvénients que ceux de s'opposer ordinairement à l'évacuation complète de tous les débris de la cataracte, de déterminer une cicatrice plus apparente, de laisser pendant plusieurs semaines des opacités filamenteuses dans ce milieu, de dévier faiblement la pupille vers le sommet de la section. Ce déplacement peut résulter d'un léger enclavement de l'iris dans la lèvre interne de la plaie ou être déterminé par le déplacement du bord papillaire par un lambeau capsulaire.

Parfois il est facile de se rendre compte que c'est une bride cicatricielle formée par le corps vitré lui-même qui, en se rattachant à la cicatrice, repousse l'iris en arrière et déforme la pupille. Ce qui rend si fâcheuse toute perte du corps vitré, quelque minime qu'elle soit, c'est que même après une guérison des plus satisfaisantes, cet accident laisse planer sur l'opéré la menace d'un décollement de la rétine, attendu que le corps vitré ne s'écbappe pas de la coque oculaire sans un décollement partiel de son segment postérieur des membranes enveloppantes (Iwanoff). C'est aussi pour cette raison qu'on doit regarder comme un véritable progrès que la réduction en hauteur du lambeau, l'abandon des écarteurs et l'usage de la cocaïne ont presque fait disparaître cet accident, autrefois assez fréquent (1). On juge avec raison des conditions favorables d'un opérateur comme choix de procédé, comme assistance et comme habileté personnelle, suivant la fréquence des prolapsus du corps vitré qui se présentent pendant ses opérations de cataracte ; et jouissant actuellement du concours si précieux de l'anesthésie locale, on peut hardiment soutenir qu'un procédé opératoire est à abandonner lorsque entre des mains exercées, il expose plus de 2 pour 100 de malades à subir la perte du corps vitré.

La position horizontale, dans laquelle nous conseillons de placer le patient pour l'opération de la cataracte, diminue la fréquence des pertes abondantes de corps vitré, et ce n'est pas dans les lois de la pesanteur qu'il faut en chercher la cause, mais bien dans la détente musculaire générale qui se fait chez les personnes couchées. L'emploi des anesthésiques et notamment de l'éther, en augmentant cette résolution, diminue encore de beaucoup les chances de hernie du corps vitré. Le nombre des opérateurs qui, de peur

(1) Grâce à l'emploi de la cocaïne, on peut actuellement faire des centaines d'extractions sans avoir une seule perte du corps vitré à déplorer, mais cela à la condition de ne plus se servir (ainsi que cela se pratique à notre clinique), ni d'écarteur ni de pinces à fixation une fois la contre-ponction terminée.

d'une perte du corps vitré, se décideront à donner le chloroforme ou l'éther lorsqu'il s'agit de faire un procédé d'extraction simple, absolument indolore, sur un œil bien cocaïnisé sera certainement très restreint.

G. Accidents rares de Vextraction à lambeau. — On prétend qu'il ait pu arriver, au moment même de la ponction, qu'en transportant brusquement le couteau, d'abord perpendiculaire à la surface cornéenne, puis parallèlement à la surface de l'iris, on ait cassé la pointe de l'instrument, qui serait tombée alors dans la chambre antérieure. Le même accident a été signalé au moment de la contre-ponction, si l'on se sert d'un instrument trop faible. Jamais il ne m'est arrivé d'assister à cet accident, de voir se casser la pointe du couteau, de même qu'il doit aussi être excessivement rare que la pointe du couteau se recourbe, au moment où l'on pratique, la contre-ponction, et que l'instrument devienne, par ce seul fait, tout aussi impropre à faire cette dernière que s'il avait perdu sa pointe. Il serait indispensable, en pareil cas, d'exécuter la contre-ponction avec un autre couteau à cataracte, comme nous l'avons vu faire quelquefois avec une rare habileté par Sichel père, sans pourtant avoir été autrement persuadé de ia nécessité de cette manœuvre que de vouloir éblouir son entourage. Cette manière d'agir, assez délicate, est, lorsqu'il y a nécessité absolue, évidemment de beaucoup préférable à celle que l'on trouve conseillée dans les traités, et qui consiste à porter toute son attention sur l'évacuation de la pointe cassée, sans se préoccuper, pour l'instant, de la sortie du cristallin cataracté.

Il est beaucoup plus aisé, en effet, de donner un semblable conseil que de le mettre à exécution, et il est bien plus facile de procéder à l'extraction de la pointe, lorsqu'on a largement ouvert l'œil par une section à lambeau qu'au travers d'une section linéaire bien plus étroite, comme celle qui existe après le retrait du couteau.

L'introduction de l'air dans l'intérieur de l'œil avait été autrefois regardée comme un accident redoutable (Beer). Quoique actuellement nous nous voyions vivre dans une atmosphère chargée de microbes et qu'en théorie l'introduction d'une bulle d'air dans la cbambre antérieure doit forcément, suivant le courant des idées actuelles, transporter un nombre considérable de germes dans l'œil, il est prouvé que la présence d'une certaine quantité d'air dans la chambre antérieure, que l'humeur aqueuse finit en s'accumulant par chasser promptement, ne présente aucun inconvénient. Cette introduction d'air est constante pour toutes les opérations où l'on veut enlever avec les pinces-cystitomes ou pinces à griffes inférieures un lambeau capsulaire, car une bulle d'air suit immédiatement le mouvement de pression des pinces contre la cristalloïde (à moins de pousser par une pression exercée sur le globe de l'œil, la cristalloïde vers les pinces-cystitomes) ; l'air s'échappe alors de suite pendant les mouvements de pression faits pour évacuer la cataracte. Lorsque l'air s'étant introduit après la sortie de la cata-

1044 DE WECKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

racte, on ne réussit pas à le faire sortir par une douce pression, il est absolument incliqué de laisser les bulles d'air et de ne pas s'exposer, par une pression prolongée, à entraîner un accident infiniment plus préjudiciable.

Parfois la cornée s'enfonce (et cela arrive bien plus souvent en cocaïnisant les yeux), se déprime en forme d'entonnoir, et la plaie se coapte de telle sorte que l'air s'insinue sous la cornée avec une extrême facilité. Il faut attendre alors, en exerçant sur l'œil une douce compression, qu'une partie de l'humeur aqueuse se soit reproduite, pour pouvoir donner issue à cet air de la manière usitée pour l'évacuation des masses corticales. Mais il serait inutile de temporiser à l'excès, si l'on remarquait que la reproduction de l'humeur aqueuse ne favorisât point la sortie de l'air et améliorât notablement la coaptation de la plaie. On se contenterait alors de serrer un peu plus fortement le bandeau compressif, pour corriger le défaut de cette coaptation. Nous n'approuvons pas le conseil que Arlt(l) donne, du reste assez timidement, d'ouvrir la membrane hyaloïde et de provoquer une hernie du corps vitré, afin d'obtenir une coaptation plus parfaite du lambeau.

Ces ponctions, dont on ne peut jamais prévoir les conséquences, ont été déjà pratiquées par Ad. Schmidt(2); elles furent plus tard reprises par Rivaud- Landrau (Ann. d'ocul., t. XIX, p. 54), qui fit construire à cet effet le cystitome, que l'on attribua plus tard à de Graefe. Un grand partisan de cette méthode fut de Hasner, qui pouvait revendiquer pour cette procédure l'avantage de l'élimination des discissions ultérieures et une augmentation sensible du chiffre de l'acuité visuelle. Pourtant, pour quiconque pratique les extractions simples, personne ne se résignera pour cela à s'exposer, par la ponction de la fossette hyaloïde, à un plus grand danger pour ce qui concerne les enclavements et prolapsus de l'iris.

Nous nous contenterons de mentionner ici la blessure de la conjonctive et des paupières, qui, en amenant un écoulement de sang quelquefois assez abondant, gêne l'exécution de l'opération et déroute un chirurgien peu expérimenté.

L'un des accidents les plus fâcheux qui puissent se présenter dans le cours de l'extraction à lambeau, c'est la coaptation vicieuse de ce dernier. Le plus souvent, elle résulte, non de ce qu'on a manqué à tailler ce lambeau assez régulièrement, mais bien plutôt de ce qu'on n'a pas réussi à évacuer complètement la cataracte.

En procédant à un nettoyage prudent, on peut sensiblement favoriser la coaptation des lambeaux, mais il faut avant tout se renseigner par le toucher que ce manque de coaptation ne provient pas d'une augmentation de la tension ; que l'œil n'est pas devenu dur sous le doigt, car alors toute tentative de nettoyage amènerait forcément l'apparition de l'accident le plus redoutable que nous signalons en dernier lieu. En effet, il arrive que, pen-

(1) Die Krankheiten des Auges, B. II, S. 317, et Graefe-Saemisch, t. III, p. 273.

(2) P rager med. Wochenschrift, 1864.

dant les manœuvres de la toilette, on voit l'iris remonter vers la plaie, puis I se soulever, et, lorsque l'on palpe le globe oculaire, on le sent durcir sous le ; doigt. La moindre pression exercée sur l'œil donne lieu alors à une perte ! redoutable du corps vitré. Aussi, en pareil cas, est-il indiqué de placer de I suite le bandeau après avoir versé entre la fente des paupières non entr'ouvertes quelques gouttes d'ésérine.

Il arrive que, pendant le masticage avec l'iodoforme, une quantité assez I notable de cette substance s'insinue dans la chambre antérieure, et qu'on ne j puisse réussir à la chasser dehors. Nous n'avons pas observé le moindre inconvénient de la présence pendant huit à dix jours de cet antiseptique dans ! la chambre antérieure, qui disparaît généralement le troisième ou quatrième I jour. Qu'il ne soit pourtant pas dit qu'un opérateur ne doit pas porter tous j ses soins à éviter l'introduction d'éléments étrangers dans la chambre anté- ; rieure, sachant surtout, comme nous l'avons fait observer en premier lieu, I que la cristalloïde ouverte est un endroit merveilleusement apte pour cuver I les germes. Aussi les opérations ne doivent-elles être faites qu'avec des instru- \ ments désinfectés et retirés d'un bain désinfectant. Ils ne doivent glisser que sur des parties avoisinantes de la plaie désinfectée (conjonctive et paupières), et, en règle générale, on ne dojt, pour une opération de cataracte, 1 introduire qu'un nombre minime d'instruments.

Cela ne justifie pourtant pas que l'on se serve, comme l'avaient déjà fait Wenzel et Warner, du couteau à cataracte pour ouvrir en passant la cap- { suie. L'ouverture de la capsule est un acte opératoire beaucoup trop impor- I tant et délicat pour qu'on l'exécute sur son passage avec la pointe du cou- I teau, dont la partie engagée dans la cornée doit alors forcément contusionner I le tissu cornéen, et donner facilement lieu à un écoulement de l'humeur I aqueuse. Une extraction simple ne nécessite que l'introduction de deux i instruments dans l'intérieur de l'œil, le couteau et les pinces-cystitomes ou j le cystitome; et, en réalité, si nous comparons la fréquence de nos suppu- ! rations avec ceux qui se flattent, de n'avoir besoin que d'en introduire un seul et unique, le couteau, nous pourrions en tirer cette conclusion, que j l'infection de l'œil ne se fait que fort rarement par le transport direct de il germes dans l'œil, car avec notre introduction double en nombre d'instru- ! ments, nous réussissons à avoir moitié moins de suppurations en comparaison de ceux qui se servent uniquement du couteau. On recommande actuellement de laver la chambre antérieure en y injec- | tant de très faibles solutions de sublimé ou de biiodure d'hydrargyre | (eau, 1000 gr. ; alcool, 20 gr. ; biiod., 0ar,05) (Panas). Ces lavages, plus ou I moins virtuels, réclament l'introduction d'une canule de seringue. Les canules (1) étant d'un nettoyage des plus difficiles à surveiller, nous craignons j bien que par ce procédé de désinfection on n'introduise plus souvent des

(1) Un instrument très commode pour ces lavages est notre petit aspirateur (fig. 173, I p. 952) que M. Simi recommande aussi à cet effet (Bollettino d'Oculistica, VIII, 4, p. 100).

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germes qu'on n'en évacue de l'œil, germes qui du reste n'y peuvent pénétrer avec des instruments d'une propreté absolue, ayant plongé pendant quelque temps dans le bain d'alcool absolu pour rentrer dans le bain phéniqué.

L'accident le plus formidable que l'on puisse observer dans l'extraction à lambeau (de même que par des sections linéaires), c'est qu'après la sortie du cristallin il se produise une hémorrhagie intra-oculaire tellement abondante qu'elle finisse peu à peu par expulser complètement le corps vitré. Cet accident est heureusement fort rare, et n'a été observé que sur des yeux ayant des tendances manifestes au glaucome ou chez des personnes hémophiles. L'attention a été de nouveau attirée sur ce fait, que Wenzel fds, en 1779, avait déjà signalé, par M. Warlomont, qui semblait considérer cet accident comme presque ignoré par les auteurs. Habituellement il suit la sortie du cristallin accompagnée d'une issue plus ou moins considérable du corps vitré; mais nous l'avons aussi observé sur des malades qui n'avaient pas présenté d'accident pendant l'opération, mais chez lesquels on avait noté une coaptation vicieuse de la plaie, et qui, sous le bandeau compressif, ont été pris d'une hémorrhagie des plus abondantes accompagnée de douleurs atroces. Il se produit ici absolument la même chose qu'on observe en opérant le glaucome hémorrhagique, où la section et l'iridectomie achevées, le cristallin est poussé à travers la plaie, suivi du' corps vitré et d'un flot de sang. En voici trois exemples :

J'ai opéré le 31 juillet 1882 Mme la comtesse B.,âgée de quatre-viugt-dix ans, qui avait subi par nous l'extraction combinée de l'œil gauche un mois auparavant avec un succès parfait, par le même procédé sur l'œil droit. L'opération avait été faite à dix heures du matin, s'était passée sans le moindre accident, l'épreuve visuelle avait été tout à fait satisfaisante. Cette dame fut prise à une heure de la nuit, après avoir déplacé son pansement, d'une hémorrhagie si abondante que l'oreiller en fut inondé. Cet œil devint légèrement phthisique avec conservation de la cornée réduite dans ses dimensions. Ce que ce cas présentait de particulier, c'est que l'hémorrhagie survint quinze heures après l'opération et ne fut accompagnée d'aucun vomissement.

Nous avons observé chez un prêtre espagnol, âgé de soixante-neuf ans, opéré en août 1882, à Biarritz, de l'œil droit, après une extraction combinée des plus régulières donnant une épreuve visuelle excellente, une hémorrhagie qui survint simultanément avec des vomissements, une demi-heure après l'application du bandeau. Cette hémorrhagie, d'abord assez intense, inondant toutes les parties du pansement et maculant le lit, persista à un très faible degré pendant trois jours consécutifs. L'œil se. guérit néanmoins sans laisser une déformation apparente, mais sans perception lumineuse, tout le corps vitré se trouvant remplacé par une niasse opaque d'aspect grisâtre que l'on distinguait lorsqu'on examinait à l'éclairage oblique les parties antérieures. Ce pauvre malade avait perdu son autre œil à la suite d'un abaissement pratiqué dans son pays, et nous avions uniquement attribué l'iridochoroïdite glaucomateuse qu'avait présentée cet œil, ainsi que le glaucome absolu qui en résultait, au procédé opératoire mis en usage.

Au mois de mai 1884 fut opéré par extraction combinée M. R. Bey de Smyrne, âgé de soixante et onze ans, sur l'œil droit. Immédiatement après la sortie d'un cristallin très volumineux, il s'échappa une petite quantité du corps vitré, pas assez notable toutefois pour ne pas permettre de procéder à l'examen visuel (la pupille étant complètement libre de toutes masses corticales) et on appliqua comme de coutume le bandeau compressif. Deux heures après l'opération, on m'annonça que le malade avait été soudain pris de vomissements et qu'il s'échappait sous le bandeau une certaine quantité de sang. Cette

SOINS A DONNER AUX OPÉRÉS DE CATARACTE

he orrhagie se prolongea pendant quarante-huit heures et, ayant chassé tout le restant du corps vitré, entraîna une phthisic partielle de l'œil, c'est-à-dire une rétraction et un enfoncement très notable de la plaie avec renversement partiel du bord supérieur de la cornée, restée transparente. Aussi chez ce malade, l'œil gauche se trouvait atteint d'un glaucome absolu (à forme non irritative) qui s'était développé à la suite d'un abaissement pratiqué en Turquie.

D'après les observations qui précèdent, on fait bien de ne pas absolument rapporter à un mode défectueux du procédé opératoire la perte d'un œil préalablement opéré, et, lorsque cet œil présente des phénomènes glaucomateux manifestes, il faut être sur ses gardes pour le pronostic de l'œil qui reste à opérer et choisir un procédé combiné et à deux temps. Ce n'est qu'après en avoir donné l'exemple que d'autres confrères, imitant l'abnégation de M. Warlomont, ont publié une énumération de cas les uns plus attristants que les autres. Pour ce qui nous concerne, les huit cas que nous avons eu occasion d'observer sur un chiffre de 3000 extradions compulsées (et dont nous venons de relater les plus intéressants) se sont tous terminés par une perte absolue de la vision, mais sans destruction même de la cornée, et parfois sans phthisie bien prononcée. Jamais nous n'avons vu suivre ce redoutable accident d'une suppuration, comme on a soutenu récemment que c'était la règle.

ARTICLE XVII

SOINS A DONNER AUX OPÉRÉS DE CATARACTE PAR EXTRACTION ET MOYENS DE REMÉDIER AUX ACCIDENTS QUI PEUVENT SUIVRE CETTE OPÉRATION

Après toute extraction à lambeau, et surtout à grand lambeau, l'œil est si largement ouvert qu'il est urgent de procurer à cet organe un repos complet, pendant quelques jours, pour permettre à la cicatrisation de se faire sans entrave. Or, nous l'avons déjà dit ailleurs, le meilleur moyen d'immobiliser les yeux consiste à les maintenir fermés à l'aide du bandeau compressât tandis qu'on prescrit au patient de garder, pendant quelques jours, le décubitus dorsal. Le premier jour, le malade doit rester étendu sur le dos; il n'existe qu'un petit nombre de circonstances où l'on soit obligé de le faire coucher sur le flanc, du côté opposé à celui de l'œil opéré. Grâce à l'emploi du bandeau compressif, il est superflu de mettre une garde-malade à demeure au chevet de l'opéré, comme on était autrefois contraint de le faire. La seule précaution qu'il faille prendre consiste à attacher faiblement, pour la nuit, les mains du malade à la barre de son lit, de telle sorte qu'il ne puisse, pendant le sommeil ou au réveil, les porter à ses yeux par un mouvement brusque et irréfléchi.

Si, pendant les premières heures qui suivent l'opération, le malade accuse des douleurs dans l'œil opéré, il ne faut pas y attacher beaucoup d'importance. Ces douleurs peuvent même persister pendant dix à douze heures sans présenter aucun danger.

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Quant au régime alimentaire, il se composera, les premiers jours, de mets liquides d'une température peu élevée, qu'il est prudent d'administrer, pendant les quarante-huit heures qui suivent l'extraction, en se contentant de soulever légèrement la tête du patient; tandis qu'il est permis, au delà de ce terme, de l'asseoir sur son lit pour le repas. Il serait téméraire de modifier à l'excès le régime accoutumé des opérés, surtout lorsqu'ils ont un âge avancé; nous conseillons, par exemple, de ne point les priver de vin, lorsqu'ils en boivent habituellement. On est aujourd'hui bien revenu de l'opinion qui condamnait les cataractes à un régime débilitant, pour les préparer à l'extraction; on se contente maintenant de leur donner, à la veille de l'opération, un léger purgatif, pour leur permettre de garder aussi rigoureusement que possible le décubitus dorsal, pendant les premiers jours qui suivent. Nous espérons qu'on abandonnera bientôt aussi l'usage d'un sévère régime, après l'extraction de la cataracte. M. Braun, (de Moscou), a observé, dans la statistique de ses opérations d'extraction, un revirement des plus favorables, depuis qu'il a pris le parti de donner à ses malades, aussitôt après l'opération, 30 ou 40 grammes d'eau-de-vie ou de vin de Xérès (1).

Tous nos opérés pauvres sont soumis, dès le deuxième jour, au régime de nourriture ordinaire avec leur ration habituelle de vin, et nous avons surtout soin chez les alcooliques de leur faire donner une certaine quantité d'eaude-vie les premiers jours après l'opération, afin de n'avoir pas la désagréable surprise de les voir pris de delirium, avec une surexcitation extrême.

On n'a pas oublié la préparation directe qu'on faisait subir à l'œil par des instillations d'atropine que l'on faisait, à deux ou trois reprises, la veille deTopération et le matin même de ce jour. Nos confrères anglais ont prétendu, avec raison, qu'on s'expose ainsi à blesser plus aisément l'iris, par l'effet de l'accroissement en épaisseur qui survient dans cette membrane, lorsque la pupille se dilate fortement. Quoique, après l'écoulement de l'humeur aqueuse, la dilatation de la pupille diminue sensiblement, il n'en est pas moins vrai que le rétrécissement de cet orifice est moindre lorsqu'on a préalablement instillé dans l'oeil une solution mydriatique que quand on s'est abstenu de cette précaution. Ajoutons que la dilatation pupillaire reparaît, au moins en partie, dès que l'humeur aqueuse est reproduite. C'est cette dilatation qu'on recherchait autrefois, pensant que le contact des masses corticales retenues dans l'œil avec l'iris constituait une des principales sources d'irritation. Rien n'empêchait d'ailleurs d'instiller quelques gouttes de la solution d'atropine, immédiatement après l'extraction de la cataracte, car nous avons acquis la conviction intime que l'atropine n'exerce dans ces circonstances aucune action irritante sur l'iris, comme quelques auteurs l'ont prétendu, et longtemps nous avons suivi cette règle d'inonder l'œil avec une solution d'atropine. Mais on reconnut peu à peu l'effet fâcheux de l'atropine, qui, en refoulant l'iris vers la périphérie de la cornée, donnait bien plus facilement lieu à des enclavements de l'iris; on se convainquit de l'absolue inutilité de ces instillations lorsque le champ pupillaire se trouvait libre de masses corticales, et on se rendit bientôt aussi compte du danger que ces instillations avaient sur des yeux prédisposés aux phénomènes glaucomateux. C'est il y a dix ans (1875) que je recommandai de remplacer l'atropine par de l'ésérine, comme moyen de retenir l'iris dans l'œil pour permettre d'en éviter l'excision partielle, pour réduire la sécrétion conjonctivale, etc. C'est à partir de ce moment que l'ésérine fit son entrée dans la thérapeutique oculaire, non seulement comme adjuvant dans l'extraction, mais comme remède contre les affections cornéennes et glaucomateuses, car son emploi avait été jusqu'alors, excepté

(I) Archiv fur Ophlhalm., t. XI, A. 1, S. 200.

SOINS A DONNER AUX OPÉRÉS DE CATARACTE

comme palliatif dans certains cas de mydriase, presque nul. Les instillations préparatoires d'ésérine, que certains confrères anglais et américains font encore actuellement, ne sont plus mises en usage à notre clinique, parce que nous leur avons reconnu l'inconvénient de rendre l'ouverture de la capsule et aussi le décoiffement de la cataracte plus difficile. M. Nettleschip (Saint-Thomas Hosp. Bep., t. XIII) les a abandonnées comme encourageant les saignements de l'iris. Nous faisons ces instillations immédiatement après la sortie de la cataracte et nous les répétons avant de placer le bandeau, lorsque nous avons constaté une certaine tendance de l'iris à se porter vers ta plaie ou un défaut de coaptation exacte de celle-ci, que nous attribuons à une exagération de tension. Les instillations d'ésérine ne sont reprises pendant les pansements que lorsque l'iris s'interpose dans la plaie ou que simplement le lambeau tend à se soulever un peu. Il a déjà été question (p. 1007) de la préparation de l'œil comme anesthésie et désinfection.

Dans le but de procurer une nuit tranquille à l'opéré, souvent encore en proie à l'agitation qu'a produite chez lui la crainte de l'opération, nous avons l'habitude de lui administrer, le soir, 3 grammes de chloral, à l'emploi duquel nous revenons quelquefois deux ou trois nuits de suite (1).

Pour n'omettre aucune des précautions qu'exige une opération aussi délicate, on pourrait, à la rigueur, éprouver, quelques jours à l'avance, la tolérance du sujet pour ce narcotique : on serait sûr de prévenir ainsi les vomissements si fâcheux qui suivent, dans certains cas, l'administration la plus prudente du chloral, ainsi qu'un état fâcheux d'excitation provoquée chez certains malades par une dose insuffisante de chloral.

La réunion des lèvres de la plaie débute par la surface de la plaie dans laquelle vient s'insinuer l'épithélium (voy. p. 210 de ce volume, la coupe de M. Alt, où tous les détails histologiques de cette cicatrisation se trouvent indiqués), tandis que la cicatrisation des membranes de Descemet et de Bowman ne s'effectue qu'en dernier lieu. Lorsque la section a été faite dans la sclérotique, la cicatrisation débute par le tissu conjonctival, puis elle se fait dans les parties les plus profondes de la sclérotique et se termine par les parties médianes. Au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, celte réunion s'est produite, pour la cornée, quoique la cicatrice soit encore dépourvue de solidité et réclame rigoureusement la conservation du bandeau compressif. Pour la sclérotique, la réunion complète s'effectue avec un peu plus de lenteur, mais la coaptation est très accélérée par la réunion rapide du lambeau conjonctival et sous le lambeau même de la conjonctive.

Au point de vue clinique, la réunion des plaies pratiquées pour l'extraction a été surtout étudiée par M. Jacobson; on voit dans les parties non recouvertes par la conjonctive et situées sur les côtés d'un lambeau placé près de la jonction des parties transparentes avec les parties opaques de la cornée, tout d'abord la partie opaque se vasculariser, présenter ainsi une

(I) La formule dont nous nous servons est la suivante :

Hydrate de chloral 3 grammes.

Sirop de gomme ') ^

Sirop d'écorces d'oranges amères.... (

Eau distillée 30 —

Prendre en deux fois.

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hyperhémie sensible de tous ses vaisseaux, à laquelle se joint de suite un halo de la partie contiguë et transparente de la lèvre opposée du lambeau, halo qu'on a désigné comme kératite traumatique marginale. Cette infiltration grisâtre, d'étendue variable suivant l'intensité de la contusion que la cornée a subie au moment du passage du couteau de la cataracte et pendant le massage nécessaire pour la toilette, peut empiéter sur presque un tiers de la cornée sans que pour cela aucun danger en résulte pour l'œil opéré, et cette infiltration absolument indolore ne doit jamais tirer sur le jaune, ni jamais se concentrer vers la limite de la section pour présenter cette absolue innocuité (1); ce qui le caractérise, en outre, c'est que de ce halo partent des stries verticales qui de largeur différente et en nombre variable s'étendent vers les parties transparentes et y pénètrent çà et là. Ce n'est que lorsqu'une plus violente réaction du côté de l'iris se produit que l'on voit les stries verticales s'anastomoser par de fines branches dirigées en sens horizontal.

On a très probablement à tort désigné cette infiltration, ou mieux cette rétention de lymphe avec dilatation des espaces qui charrient le suc nutricier, comme « kératite striée » (Heymann); elle est absolument inoffensive, et ne résulte certainement pas d'une immigration cellulaire provenant de la coupe de la plaie même, agglutinée de suite et bouchée du côté de sa surface par l'épithèle pullulé. Il s'agit d'une rétention de la lymphe et non d'une imbibition de liquide ou d'éléments formés, qui se seraient insinués dans les espaces sectionnés, car ces espaces ont été réduits comme calibre par la compression de l'instrument tranchant, par la rétraction du tissu même, et, enfin, ils sont de suite bouchés par le mode d'agglutination des lèvres de la plaie.

Nous n'avons observé sur nos opérés (et le nombre en a été considérable), pendant qu'on avait encore cette curiosité préjudiciable pour les opérés, de suivre, à l'éclairage oblique, toutes les six à douze heures, ce qui se passait au point de vue de la guérison, ni des dessins irréguliers et grisâtres en discontinuité avec le halo marginal, ou même complètement isolés sur la cornée, que l'on a pris pour des éclats de surface de la cornée et de son épithèle, ni les éliminations en plaques ou en lambeaux de l'épithèle, que le chirurgien de Koenigsberg décrit avec abondance de détails; mais il est certain que le massage prolongé que nécessite une toilette laborieuse, peut laisser immédiatement après l'opération une ou plusieurs défectuosités du revêtement épithélial de la cornée, qui prennent, pendant la période de réparation, une teinte grisâtre très passagère.

Ces changements d'aspect dans la transparence de la cornée se dissipent d'autant plus rapidement qu'après une prompte formation de la chambre antérieure, la courbure de la cornée se rapproche de son état normal; mais ils persistent d'autant plus longtemps qu'un écoulement répété de l'humeur

(1) C'est cette kératite traumatique qu'on veut avoir vue s'accentuer sensiblement et donner lieu à une opacité définitive sur des yeux fortement cocaïnés (Alf. Graefe).

SOINS A DONNER AUX OPÉRÉS DE CATARACTE

aqueuse donne lieu à un affaissement cornéen ou même à un enfoncement passager ou à un plissement de cette membrane. En pareil cas, toute la cornée peut, par suite d'un véritable plissement de la couche épithéliale, prendre une teinte grisâtre, mais d'une durée passagère. I II est bien moins question, dans ces derniers temps où l'on sait que I c'est l'infection qui constitue le danger essentiel pour la guérison de la I plaie, du collapsus cornéen, du retrait du tissu de la cornée. Quoiqu'il existe évidemment des différences notables, comme épaisseur de :j cornée, comme rétablissement de la vis a tergo, autrement de la tension i intra-oculaire, il est un fait avéré que même les cornées les plus amincies et i affaissées, que les yeux les plus mous, ceux qui ont subi une perte de corps I vitré même considérable, se remplissent promptement, pourvu qu'il s'agisse i d'une plaie nette, sans interposition d'éléments étrangers. Un autre fait | d'observation clinique, c'est que la greffe des lèvres de la section peut, sans inconvénient, être retardée pendant plusieurs jours (cinq à six), soit par J une réouverture réitérée, soit par une coaptation vicieuse, sans que l'œil j soit menacé dans son existence, pourvu que l'infection en soit soigneusement écartée pendant cette période si propice à l'inoculation.

Les dangers qui résident dans les efforts violents de toux et d'été rnue- ;l ment(l), en menaçant de rompre une cicatrice récente, ne sont pas à j craindre tant que l'œil est sous le bandeau compressif; ils s'éloignent d'ailleurs rapidement, huit ou dix jours après l'opération. Ce sont surtout I les attouchements directs des doigts maculés, au moment du réveil, qui constituent une menace pour la plaie pendant les premiers temps qui s'écoulent après l'opération.

Tandis que, dans les cas où tout s'est bien passé, le chirurgien peut, en généra], être tranquille sur la cicatrisation de la plaie, quatre ou cinq jours après l'extraction, l'iris reste la source de dangers qui quelquefois n'apparaissent qu'au bout de huit à quinze jours. Nous conseillons de lever le bandeau dès le surlendemain et de faire, en présence de masses corticales, des instillations d'atropine, à partir du quatrième jour et alors chaque fois qu'on renouvelle le pansement, pour en continuer l'usage durant quelques semaines encore, lorsque des symptômes d'iritis apparaissent ; mais on s'en abstient en l'absence de tout symptôme irrilatif, et surtout lorsqu'on a extrait un large lambeau capsulaire ou enlevé la cataracte sans ouvrir sa capsule.

Si, les suites de l'opération ayant été régulières et les trois ou quatre premiers jours s'étant écoulés sans accident, le malade accuse une constipation persistante, déterminée par un changement forcé de régime, il convient de la combattre à l'aide d'un léger purgatif (30 grammes d'huile de ricin, un

(1) Pour combattre l'envie d'éternuer, M. Arlt conseille au malade d'appliquer fortement la face palmaire du pouce sur la muqueuse palatine, tout en arrière des incisives supérieures et au niveau du trou incisif.

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MALADIES DU CRISTALLIN

cachet de rhubarbe de 80 centigrammes à 1 gramme), en vue de prévenir de violents efforts musculaires, au moment de la première défécation.

Quand les opérés sont très avancés en âge, il devient dangereux d'exiger qu'ils prolongent le décubitus sur le dos, et ce n'est peut-être pas impunément qu'on les y retiendrait plus de un ou deux jours. Nous croyons qu'on s'est plu à exagérer, sans raison suffisante, les soins à donner aux opérés de cataracte, et qu'il faut attribuer au changement introduit dans leurs habitudes, à un âge très avancé, la terminaison funeste observée après certaines opérations d'extraction, si inoffensives en elles-mêmes pour la santé générale.

Le temps apportera très probablement encore de très sensibles modifications dans les soins qu'on réclamera des opérés de cataracte comme tranquillité et repos. Je suis tout porté à attribuer à des violences exercées directement sur l'iris les accidents après l'extraction et non à des efforts plus ou moins violents. Ne voyons-nous pas que l'œil reste le plus souvent absolument intact après des vomissements les plus violents; n'observons-nous pas des guérisons des plus régulières sur des malades qui n'ont gardé nullement le repos réglementaire? J'ai opéré un chanteur ambulant qui, immédiatement après, a repris ses tournées dans les cours de Paris, venant se présenter seulement toutes les vingt-quatre heures pour les pansements de son oeil, qui se cicatrisa de la manière la plus régulière. J'ai, à diverses reprises, opéré des concierges qui n'ont nullement interrompu leur pénible métier de tirer le cordon dans des maisons à très nombreux habitants. Il est arrivé récemment qu'un opéré s'est, à l'insu des gardes, absenté de la clinique immédiatement après l'opération et a fait une promenade de deux heures pour dissiper la douleur de son opération, sans que l'iris se soit projeté dans la plaie et sans que son opération ait présenté la moindre irrégularité comme guérison. Ces faits prouvent au moins surabondamment une chose: c'est qu'il ne faut pas exagérer les soins de tranquillité, surtout chez des personnes âgées chez lesquelles cette exagération peut être préjudiciable, et que toute notre attention doit se porter sur un pansement exact auquel l'opéré ne puisse toucher.

A quelles règles faut-il se conformer quand la cicatrisation ne suit pas une marche régulière?

Nous avons dit plus haut que, pendant les premières heures qui suivent l'extraction, le malade accuse la plupart du temps, dans l'œil, une sensation de pesanteur ou même de douleurs. Si cette sensibilité se prolonge jusqu'au commencement de la soirée, nous administrons le narcotique un peu plus tôt qu'à l'ordinaire, pour provoquer le sommeil qui est, en pareille circonstance, le meilleur remède, ou nous avons tout de suite recours à une injection de morphine à la tempe. Dans le cas où, pendant la soirée, il survient un larmoiement abondant du côté opéré, et où le patient indique une forte sensation de chaleur sous le bandeau compressif, de Graefe (1) voulait qu'on levât l'appareil et que l'on pratiquât une saignée, en même temps qu'on donnait à l'intérieur de 50 à 80 centigrammes de calomel ou de nitre. Nous sommes loin de partager cette manière de voir; car, outre que nous considérons les déplétions sanguines comme plus funestes que salutaires pour la cicatrisation, nous nous garderions bien d'enlever aux opérés la sécurité

(1) Voyez la lettre publiée dans le Traité de M. Zehender, 2e édit., Erlangen, 1861, p. 429, et les soins à donner aux opérés par extraction linéaire (Archiv., t. XIX, A. 1, p. 185).

SOINS A DONNER AUX OPÉRÉS DE CATARACTE. 1053

dont ils ont si grand besoin, en leur montrant quelquesheures après l'extrac- || tion que quelque chose d'insolite se passe du côté de leur œil opéré.

Si le sommeil ne vient pas mettre un terme à la sensation de cuisson ou i aux douleurs que le malade éprouve, nous nous contentons de renouveler

le bandeau pour la nuit et de faire une seconde injection de morphine avant

de lui donner sa potion de chloral. Lorsque, le lendemain, le malade conti- | nue à se plaindre de son œil, il est indispensable de soumettre cet organe à

un examen très attentif. La flamme d'une simple bougie suffit alors pour

l'éclairage latéral, dont on se trouve si bien en pareille circonstance. Si [ alors on remarque que la coaptation du lambeau soit défectueuse, et que son i bord prenne une légère teinte d'un blanc jaunâtre avoisiné d'une teinte grise

qui s'étend sur une grande partie de la cornée, on a tout lieu de craindre le il développement d'un abcès arciforme. Le doute peut encore ici exister entre

une infection de la plaie et la présence d'une simple kératite traumatique; ; mais ce qui nous guide ici avec une sûreté presque parfaite, c'est la sécréj tion conjonctivale. En l'absence de toute sécrétion on peut, lorsqu'on pense | avoir affaire à une simple contusion de l'a plaie et à une coaplation impari faite, forcer la coaptation en appliquant le bandeau compressif serré.

Nous sommes absolument revenu de la coutume adoptée à la clinique de

notre maître de Graefe, de placer cet appareil sur un œil dont les paupières 1 commencent à se tuméfier et qui devient le siège d'une sécrétion muco-pui rulente. On soutenait qu'en pareil cas c'était le moyen le plus efficace, I en prenant la précaution de renouveler le bandeau de trois heures en trois j heures, jusqu'à ce que la sécrétion ait manifestement diminué, tout en instilj lant, à chaque pansement, quelques gouttes d'atropine entre les paupières.

Pour nous, les deux signes cardinaux d'un danger comme infection i sont la douleur et la sécrétion conjonctivale; dès que celte dernière se

trouve quelque peu accusée, on remplace le bandeau compressif par une

très légère petite bande qui maintient sur l'œil un tampon de ouate salicylée il trempé dans la solution de sublimé et qu'on renouvelle à chaque instant dès ! qu'il se trouve taché de sécrétion. Dès le lendemain de l'opération, si l'exa- | men de l'œil démontre que la tuméfaction de la paupière, tendue et lui- I santé , le chémosis conjonctival et la sécrétion muco-purulente , dont le i produit s'accumule dans le grand angle de l'œil, résultent d'une suppura- ] tion localisée au niveau des lèvres de la plaie, et qu'une suppuration ditïuse I tend à s'établir, qu'enfin l'humeur aqueuse se trouble et devient jau- I nâtre, nous attaquons directement la plaie en procédant à une irrigation (au | moyen d'un irrigateur très fin) ; ce nettoyage est répété toutes les heures

ou toutes les deux heures avec la solution de sublimé en tâchant que le jet fin, | mais d'une certaine violence, entraîne les parties infectantes et détruise les I micro-organismes, ou mieux empêche leur pullulation. En même temps on J s'oppose à la diapédèse par des instillations réitérées d'une solution de salifcylate d'ésérine (5 centigrammes dans 10 grammes) ou de salicylate de

i pilocarpine (20 centigrammes pour 10 grammes). Ces irrigations, qu'on peut

1054 DE WECKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

alors étendre à la chambre antérieure, ainsi que le pansement au sublimé nous paraissent plus avantageux que le traitement direct de la plaie par le grattage avec la cuillère tranchante, comme M. Horner l'a exposé au congrès de Londres (1881), ou avec la cautérisation opérée au moyen de la galvanocaustie, ainsi que le recommande M. Abadie. Les grattages sont d'autant moins aisés d'exécution qu'on a à opérer sur un lambeau situé en haut, qu'il est presque impossible de bien mettre à nu sans se servir d'écarteur mal supporté sur des paupières déjà fortement tuméfiées. A part cela, le grattage d'un lambeau de dimensions notables ne peut s'effectuer (lorsqu'on veut le faire efficacement) qu'avec une certaine pression, pour laquelle j'avoue que le courage m'a toujours manqué, de crainte d'ouvrir largement de nouveau l'œil et de donner, par une sortie partielle du corps vitré, une tournure encore bien moins rassurante à pareille guérison déjà fort compromise. La même crainte est justifiée pour l'emploi énergique du galvanocautère.

La galvanocaustie est un moyen dont personne ne contestera l'efficacité, mais qu'aussi personne ne proposera dans sa clientèle privée, tellement ce moyen effraye l'entourage et répugne au malade, qui craint le moindre attouchement de son œil opéré. C'est donc un remède de clinique ou d'hôpital qu'on impose au patient. En outre, la cautérisation ne pourra avoir un effet salutaire que dans les cas où l'on s'est décidé à intervenir contre une infiltration marginale très circonscrite, bornée à la cornée, ne se propageant pas en languette, ni sur le restant de la cornée, ni dans la chambre antérieure vers le champ pupillaire, ce qui montrerait que l'infection a gagné le sac capsulaire.

On jugera des effets de pareilles cautérisations lorsque la chambre antérieure se rétablit, que l'humeur aqueuse s'éclaircit et que l'iris prend un aspect normal ; au contraire, lorsqu'en dépit des cautérisations la chambre antérieure ne se forme pas et que le champ pupillaire conserve, malgré la couleur normale de l'iris, un aspect blanchâtre, on arrête la propagation de la suppuration vers le restant de la cornée, mais on n'empêche nullement une phthisie lente de l'œil de se développer. La galvanocaustie n'a plus de raison d'être pour les cas où l'infection a envahi la totalité du sac capsulaire, ce que l'on reconnaît par la coloration jaunâtre de tout le champ pupillaire, ainsi que par la teinte louche de l'humeur aqueuse et la décoloration de l'iris. A ce moment déjà la perception lumineuse est sensiblement réduite ou déjà complètement abolie (1).

La suppuration du lambeau ne se déclare ordinairement que trente-six à quarante-huit heures après l'opération et se propage moins facilement et plus lentement à l'intérieur de l'œil lorsqu'on a pratiqué un procédé simple, où tout d'abord l'iris se projette entre les lèvres du lambeau infecté et forme

(1) L'énucléation d'yeux atteints de cataracte traumatique, arrivés à ce degré d'inflammation, nous a fréquemment donné la preuve qu'une chorio-rétinite purulente entoure déjà par une vaste zone l'entrée du nerf optique, et donne le signal à une ténonite ou capsulite suppurée. Que peut dans ce cas la cautérisation de la plaie et même du sac capsulaire?

SOINS A DONNER AUX OPÉRÉS DE CATARACTE. 1055

un certain obstacle à l'envahissement de l'intérieur de l'œil par l'infection. ! Cette propagation se fait avec bien plus de promptitude à l'issue des procédés

combinés et surtout à section périphérique. On ne dit rien de nouveau à | ceux qui ont quelque temps opéré par le procédé pur de de Graefe en avan- I çant que les infections se déclaraient ici parfois après douze heures, et que | quarante-huit heures après l'opération la panophthalmie se trouvait nette- | ment dessinée. Chacun sait aussi que les deux premiers jours passés sans ! avoir vu éclater pareils accidents redoutables on n'avait plus rien à craindre ! du côté de la suppuration, tandis qu'avec les extractions à lambeau, évidemj ment d'une coaptation moins intime et présentant plus de facilité pour une

rupture de la cicatrice à peine ébauchée, l'infection reste un péril à re- ! douter jusqu'au quatrième et cinquième jour. J'ai même observé, après le j huitième jour, des malades qui, atteints d'otorrhée suppurative, s'étaient

inoculé l'œil opéré. Mais cela ne veut pas dire qu'en usant du pansement | antiseptique on ait plus de suppuration avec l'extraction à lambeau qu'avec

la section linéaire. Nous soutenons qu'avec le détachement du tiers de la J circonférence cornéenne nous avons moins de suppuration que jamais nous I ne pouvions l'obtenir avec la section de de Graefe plus ou moins purement

exécutée.

Dans un travail récent, M. de Arlt (Archic, t. XXXI, 3, 1), qui indique pourtant sur 477 opérés de sa clientèle privée (de 1860 à 1885) 5 ophthalmies sympathiques, c'est-à-dire plus de 1 pour 100, soutient néanmoins la section linéaire; notre maître dit: «Mais s'il est possible d'éviter les suites, concer- | nant l'ophthalmie sympathique, après une extraction linéaire périphérique j (comment, M. de Arlt ne le dit pas), celle-ci reste certainement en avantage ! vis-à-vis de la section en arc, la section à lambeau. La suppuration de la I cornée n'a pas pu être évitée avec la section à lambeau même après une opération irréprochable ». D'après ce qui précède, elle l'aurait donc été complètement après la section linéaire périphérique. M. de Arlt ajoute que mes j données sur la fréquence de la suppuration après l'emploi de la méthode il antiseptique (et même antérieurement) réclament une confirmation. Je puis I affirmer à mon vénéré maître qu'après avoir fait pendant dix ans près de I 3000 extractions à lambeau et après avoir comparé le nombre des suppu- I rations de ce chiffre de malades avec celui qu'il signale lui-même et que j'ai vu I personnellement en pratiquant des seclions linéaires, je me passerai absolument de toute confirmation. Je trouve le fait que les sections à petit ;j lambeau ne suppurent pas plus (sinon moins) que les sections linéaires et il périphériques, tellement indiscutable, que je crois cette confirmation, au i moins pour ce qui me concerne personnellement, absolument superflue. En règle générale, il faut distinguer lorsque la plaie suppure entre inoculation médiate et inoculation immédiate. La première, trouvant déjà les •j parties internes de la plaie et du sac capsulaire plus ou moins cicatrisées agglutinées (obturées par des masses vitreuses), a infiniment plus de tendance il à se borner à la cornée même, et se prête bien plus à l'intervention chirur-

DE WECKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

gicale ainsi qu'aux moyens antiseptiques que la suppuration résultant d'une inoculation immédiate. Aussi les cliniciens redoutenl-ils bien moins une infection qui se déclare le troisième ou quatrième jour, que celle qui se montre déjà au bout de vingt-quatre ou trente-six heures. Non seulement on ne peut pas se rendre compte si les matières infectantes n'ont pas été introduites au delà des lèvres de la plaie au moyen des instruments, mais aussi une substance infectante provenant des parties voisines de la plaie trouve un passage absolument libre dans le sac capsulaire, lieu pour faire cuver les germes on ne peut plus favorable.

Il est infiniment plus difficile d'arrêter la suppuration dont le caractère s'est annoncé dans les premières vingt-quatre heures par une augmentation notable de la sécrétion conjonctivale, par un chémosis presque instantané, par une teinte louche de toute l'étendue pupillaire et par de violentes douleurs oculaires et périorbitaires. On comprend d'autant plus aisément l'impuissance de notre intervention dans les cas d'inoculation immédiate que celle-ci a été directe pour le sac capsulaire par les instruments introduits dans l'œil , que l'on n'osera guère porter un moyen destructif, tel que l'anse du galvanocautère dans le sac capsulaire, même en l'y promenant dans toute son étendue, et que l'introduction de substances antiseptiques suffisamment puissantes n'est pas possible pour des raisons purement mécaniques ainsi qu'à cause de l'intolérance de l'organe même, si l'on veut employer des agents véritablement germicides.

Ces considérations nous imposent donc un soin particulier pour l'absolue propreté des instruments, qui ne doivent servir aux opérations qu'après un nettoyage minutieux (immersion prolongée dans l'alcool absolu, bain d'alcool, flambage). On doit laisser les instruments un certain temps dans un liquide désinfectant et ne s'en servir qu'en les retirant du bain antiseptique. Il est en outre urgent que l'on ne laisse pas glisser les instruments avant leur introduction dans l'œil sur les paupières ou la surface conjonctivale, en dépit delà désinfection qu'on a fait subir à l'entourage de la cornée. De même tout renversement du lambeau, tout contact de sa surface interne avec le bord palpébral sont soigneusement à éviter, afin d'échapper au plus grand danger et à celui contre lequel nous sommes le plus impuissants pour en arrêter les ravages, c'est-à-dire à l'inoculation intraoculaire.

On voit dans le travail déjà cité de M. deArlt(Archiv., t. XXXI, p. 33) que l'idée qu'une suppuration n'est qu' exclusivement la suite d'une infection n'est pas encore généralement admise, car «les cas de perte irrémédiable, dit notre maître, par suppuration de la cornée ou par iridocyclite'grave sont, comme l'expérience l'a prouvé, plus rares après l'extraction linéaire périphérique (à peu près de la moitié) qu'après l'extraction à lambeau ; que la raison en est dans la plus grande facilité d'entre-bàillement du lambeau, par conséquent que la guérison dépend, en grande partie, de la manière dont se comporte le malade après l'opération, c'est ce qui a été reconnu, soit ouver-

SOINS A DONNER AUX OPÉRÉS DE CATARACTE. 1057

jj tement, soit par sous-entendu par tous ceux qui ont entrepris de modifier la I méthode de Graefe. »

Tout d'abord cet aveu ne concerne que les suppuratious cornéennes et non les iridocyclites graves qui incontestablement sont plus fréquentes et plus désastreuses (comme le prouvent les ophthalmies migratrices) que pour ; le lambeau. Si maintenant les suppurations cornéennes sont plus fréquentes I pour les sections à lambeau, cela ne peut se discuter que pour l'ancien grand i lambeau et non pour le lambeau du tiers de la circonférence, car déjà en 1875 j'ai soutenu que cette section ne donnait pas une suppuration en \ plusque V incision linéaire périphérique, parce qu'elle jouit d'un pouvoir de coaptation presque égal.

Évidemment M. de Arlt n'a pas encore abandonné l'idée que le manque | de coaptation exacte ou le détacbement par entre-bâillement du lambeau I après l'opération implique une réunion par seconde intention, celle-ci alors forcément accompagnée de suppuration. Il serait temps d'en finir avec j pareille interprétation surannée, car un manque de réunion immédiate ! de la plaie, un écart des lèvres de la section prolonge simplement les dangers \ d'une infection possible, dangers conjurables par une observation stricte des i règles de l'antisepticisme. Ceux qui ne pratiquaient que l'extraction à grand | lambeau ont eu pourtant assez souvent occasion de se convaincre que le lambeau ne suppurait pas par le seul fait de sa non-réunion par première intention. L'interposition d'un prolapsus du corps vitré, de l'iris, d'un gros I caillot de sang, empêche-t-il là réunion avec intégrité de transparence plus ou moins complète du lambeau cornéen? Ce sont précisément les cas d'abondantes hémorrhagies (glaucomateuses) après l'extraction où une partie des membranes est projetée par exentération spontanée dans la plaie qui, en se guérissant après six à huit semaines sans la moindre suppuration (la cornée restant transparente), nous enseignent péremptoirement que, pour que la cornée et l'intérieur de l'œil suppurent, il faut l'introduction et l'inoculation par contact de germes infectants.

N'est-il pas connu que les yeux peuvent rester dix et quinze jours sans qu'une chambre antérieure se ferme, et M. Horner n'a-t-il pas avec raison invoqué, au dernier congrès de Londres (1881), « que la grande majorité des suppurations les plus rapides se fait après le rétablissement de la chambre antérieure, tandis que l'écoulement prolongé de l'humeur aqueuse agit d'une manière favorable » ? Évidemment il s'est alors établi une infection immédiate avec introduction de germes dans l'intérieur de l'œil, qui, à cause de la fermeture rapide de la plaie, ont pu cuver dans le sac capsulaire sans être projetés hors de l'organe par l'humeur aqueuse. N'a-t-on pas, à l'instar de ce qu'on fait après la kératotomie, proposé la réouverture de la chambre antérieure pour l'élimination des germes? C'est cette même idée qui est émise par un clinicien aussi émérite que Horner, lorsqu'il dit : « L'irrigation des lèvres de la plaie par l'écoulement constant de l'humeur aqueuse empêche la propagation d'une infection de la plaie, a

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DE WECKER. —

MALADIES DU CRISTALLIN

En faisant donc pour l'extraction de la cataracte une plaie qui est manifestement moins facilement et moins rapidement guérie que la section de Graefe, comme on le pratiquait pour l'ancien grand lambeau, on ne doit, avec une stricte observation de l'anlisepticisme, pas avoir une seule suppuration en plus que par extraction linéaire périphérique. Les plus grands dangers résident ici exclusivement dans la prolongation de la durée de guérison et dans une inobservation de l'antisepticisme ; mais le simple raisonnement théorique dit formellement qu'avec l'observation stricte des lois de l'antisepticisme ni l'étendue d'une plaie, ni sa moindre aptitude à la coaplation ne sont des conditions préjudiciables à une guérison certaine quoique plus traînante. De même les discissions ne sont-elles pas là pour prouver que le fait de restreindre à un minimum l'étendue d'une plaie ne garantit pas l'œil d'une destruction complète par infection '?

Il nous paraît encore inadmissible d'attribuer à des changements circulatoires ou autres, comme le fait M. de Arlt (loc. cit., p. 34), l'apparition de phénomènes inflammatoires qui se produisent après la réouverture de la plaie. Notre maître pose cette question : «Il est toujours encore permis de se demander s'il ne faut pas chercher à la fois le point de départ d'une inflammation violente dans les altérations qui ont été provoquées par une rupture véhémente de la plaie. » Toutes les études modernes sur les inflammations suivies de suppuration — et elles concordent parfaitement avec les faits cliniques — nous enseignent qu'il n'y a pas de suppuration sans apport de germes infectieux ; et quelle altération plus violente pourrait-il y avoir pour un œil qu'une exentération partielle, suite d'hémorrhagie? et pourtant celle-ci même n'est pas suivie de suppuration à moins d'une infection accidentelle.

Nous avons déjà insisté sur ce fait que les changements constitutionnels (diathésiques), que les divers tissus de l'œil peuvent présenter, ne peuvent pas à eux seuls fournir les éléments pour qu'une suppuration cornéenne et une panophthalmie éclatent, que les diathèses ne peuvent que prédisposer (fournir des liquides plus aptes) à une évolution aisée des germes infectieux provenant du dehors. Il en est de même du choc Iraumatique de la contusion. Les altérations et lésions qui les fournissent sont purement et simplement prédisposantes, mais n'aboutissent pas à la suppuration sans l'intervention de l'irritation que produit seul le germe infectant.

Aussi ne prêtons-nous une importance à l'état général des sujets, aux divers états diathésiques qu'à deux points de vue : celui d'un manque de coaptation suffisante et continue de la plaie et en second lieu à cause de la possibilité de fournir un terrain d'inoculation plus propice. Aucune diathèse ne provoque la suppuration directe de la plaie après une extraction, suppuration qui repose uniquement sur l'inoculation des lèvres de la section pratiquée à l'œil ou l'introduction de germes infectieux dans cet organe. Il est indiscutable qu'un sujet chez lequel l'inanition ou le marasme sénile sont portés à un très haut degré, dont le tissu cornéen très aminci se plisse, chez

SOINS A DONNER AUX OPÉRÉS UE CATARACTE. 1059

| lequel la pression intra-oculaire est très réduite, par conséquent chez lequel une bonne coaptation des lèvres de la plaie tarde à se produire, sera plus longtemps sous le péril d'une inoculation ; mais n'est-il pas aussi parfaite- | ment prouvé que plus chez les personnes très âgées la cataracte révèle son I véritable caractère de sénilité, plus aussi on est certain, en usant des pré- | cautions de l'antisepticisme, d'obtenir une guérison satisfaisante.

Il ne saurait être question que les affections pulmonaires, que les vices ; cardiaques, autant qu'ils entraînent une absence suffisante de repos par | des accès de toux, d'asthme, de dyspnée, peuvent retarder la cicatrisation, I et par suite accroître les dispositions favorables à une inoculation ; mais ayant proportionnellement répondu à l'exigence de propreté et de surveil- ! lance de pareils opérés, par des soins de pansements antiseptiques plus mi- | nutieux, on est certain aussi de ne voir influencer en rien sur l'opération de la cataracte ces perturbations pourtant si sérieuses de la santé générale.

Les diathèses rhumatismales et arthritiques peuvent avoir, la première jj par ses complications cardiaques, la seconde par ses altérations vasculaires ! généralisées (dégénérescences graisseuses de la sclérotique et des parois des I vaisseaux de l'œil), une influence indirecte sur la marche de la guérison. | Des hémorrhagies qui accompagnent l'opération, les iritis qui la suivent I peuvent jusqu'à un certain point se trouver sous la dépendance de pareilles

diathèses; mais nous nions formellement qu'une fois une extraction bien | exécutée, une cataracte bien enlevée, l'œil suppure, ou l'iris s'enflamme

(sans cause mécanique adjuvante) par suite du choc traumatique sous la ; simple influence de la diathèse dont l'opéré se trouve atteint. J'ai opéré des | sujets martyrisés par le rhumatisme noueux chez lesquels on éprouvait de

sérieuses difficultés pour les mettre dans une position quelque peu com- I mode pour exécuter l'opération, tellement ils se prêtaient peu à être dépliés,

et l'opération a eu les suites les plus promptes et les plus favorables. Il n'est

pas rare de voir des goutteux être pris immédiatement après l'extraction de ! violentes attaques de goutte leur arrachant des cris de douleur et les privant y de tout repos. L'inspection minutieuse de l'œil opéré ne m'a jamais révélé j en pareil cas un changement que je pouvais attribuer à l'état général de I santé des sujets.

Actuellement nous nous dispenserions de faire examiner les urines autre- ! ment que dans un but d'étude clinique, pour pouvoir contrôler les assertions

émises par les auteurs, tellement nous avons la conviction que la glucosurie, ; Poxalurie, la phosphaturie ou l'albuminurie ne peuvent exercer une in- I fluence sur la guérison des opérés de cataracte; mais nous sommes pourtant

tout disposés à admettre que plus que tous autres, ces malades réclament j les soins les plus minutieux de l'antisepticisme. Car nous pensons que Fhu- ! meur aqueuse, que le sac capsulaire renfermant des débris de cataracte chez ! un diabétique, un albuminurique ou un phosphaturique peuvent présenter I des conditions chimiques telles que les germes y puisent des éléments de

DE WECKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

nutrition plus aptes à leur évolution. D'un autre côté pareils malades ne suppurent jamais, sans l'intervention de l'inoculation.

Le réveil des diathèses trouve donc dans l'opération de la cataracte son plus formel démenti. Il est vrai que le choc opératoire, l'étendue de la plaie sont peu importants, comme le disent ceux qui ne sauraient nier ce fait; mais d'un autre côté le traumatisme est pour l'œil au moins aussi important qu'une des grandes opérations exécutées dans une autre région du corps, et n'a-t-on pas avec raison regardé justement l'œil et principalement la cornée comme un miroir dans lequel se reflétaient avec une merveilleuse précision les divers états diathésiques ? N'est-ce pas la cornée sur laquelle on a étudié les grandes et si importantes questions de l'inflammation? Ne devrait-il pas en être aussi Ae même pour les changements de nutrition d'une plaie qui se manifestent sous l'influence d'une diathèse présente ou latente, mais réveillée par le traumatisme, plaie au plus haut degré importante pour la membrane qu'on attaque ?

Le côté pratique de tous ces raisonnements est que notre attention doit redoubler lorsqu'il s'agit de sujets diathésiques, comme soins de propreté, et que la méthode antiseptique doit être continuée avec d'autant plus de rigueur que l'état du malade le prédispose à une coaptation moins exacte et continue de la plaie, par suite, à un retard dans la guérison. On s'abstiendra aussi d'imposer à ses opérés, pour prévenir l'influence d'une diathèse ou agir sur elle, des privations quelconques, et, lorsque des complications se présentent chez des sujets diathésiques, on ne les traitera pas moins comme étant de nature infectieuse, sans se fier sur la médication interne, qui n'aura ici presque toujours qu'une influence des moins prononcées.

Le résultat de l'extraction peut être encore plus ou moins compromis par des iritis ou irido-chroïdites consécutives au traumatisme qu'a subi l'œil. Aussi dans l'étude de ces affections nous avons fait dans ces derniers temps un progrès sensible. Gomme il a été démontré que la suppuration de la plaie est la conséquence exclusive d'une infection, de même on est sur la voie de prouver que les iritis et les irido-chroïdites sont dues à des pincements directs ou indirects de l'iris dans la plaie, que l'influence des diathèses joue aussi ici un rôle absolument secondaire. Mieux que tout raisonnement, la cessation immédiate des inflammations de ce genre par des iritomies, des capsulotomies ou irito-capsulotomies, nous a donné la preuve expérimentale de l'origine de ces inflammations qu'on a vues sensiblement s'accroître lorsque par un changement dans l'emplacement de la section (devenue trop périphérique) ainsi que par l'adoption de l'iridectomie, on a augmenté les malchances de pareils enclavements.

Il est à présumer qu'on arrivera, avec le temps, à éliminer de l'extraction complètement les dangers de l'infection de la plaie, qu'on pourra comme pour l'iridectomie faire des mille extractions sans suppuration de la cornée ; mais il n'est guère présumable qu'on exclura jamais les dangers d'inflammations plus ou moins étendues de la partie antérieure du tractus

SOINS A DONNER AUX OPÈRES DE CATARACTE. 1061 I uvéal, et cela parce que nous n'avons pas dans notre pouvoir de régulariser | les conditions de pression pendant et après l'extraction de la cataracte. Le I rôle secondaire que nous attribuons, dans la provocation de pareilles inflamj mations, aux diathèses se rapporte aussi à leur influence exercée sur cette | pression, ainsi que sur la nature chimique de la cataracte, ayant permis une | évacuation plus ou moins complète du cristallin, n'ayant pas donné lieu à , une rétention d'une partie assez considérable des masses corticales du

cristallin qui, par leur gonflement, refoulent les parties périphériques de j l'iris vers l'angle iridien et l'obstruent dans une étendue plus ou moins

complète.

Aucun clinicien n'a manqué d'observer, comme nous le faisions remar- I quer tout à l'heure, que la plus grande péripbéricité de la section, ainsi que l'adjonction de l'iridectomie, ont augmenté sensiblement le nombre des inflammations traînantes après l'extraction. Actuellement j'ai pu encore me jj rendre bien compte pourquoi la plus grande périphéricité prédispose davantage aux iritis et irido-choroïdites en comparant ce qui se passe pour la j| guérison des extractions simples avec section cornéenne. Il est d'abord établi | que plus on place la section dans la partie non transparente de la cornée, | plus on réduit la hauteur de la section et on empêche par suite un entre-bâil- ' lement suffisant de la plaie pour permettre une sortie libre du cristallin, | plus aussi on s'expose à des pincements de l'iris dans les angles de la section, pincements qu'on est absolument impuissant à réduire, lorsque pendant le I passage du cristallin l'iris a été poussé avec violence dans les encoignures de la section, ou lorsque la pression intra-oculaire acquiert de suite après la sortie de la cataracte un degré assez élevé pour maintenir ce pincement. ! La traction sur les parties libres de l'iris exercée avec un stylet ou une spatule près du sphincter n'aboutit qu'à distendre l'iris, qui reprend après la cessation des manœuvres de traction son ancienne position vicieuse I et reste pincé clans les angles de la section. Ce qui seul peut le dégager, ! c'est d'introduire vers les angles la spatule, et, en lui faisant subir un j quart de rotation, d'entre-bâiller quelque peu les extrémités des lèvres de la I plaie. Lorsque cette manœuvre réussit, alors on voit instantanément l'iris I par la contraction de son sphincter s'échapper de l'étreinte que lui ont fait i subir les extrémités de la plaie.

Ce qui différencie encore sensiblement un enclavement ou pincement de I la périphérie de l'iris ou d'une partie avoisinante de son sphincter, est la i transmission du tiraillement sur les parties avoisinantes , soit comme nerfs, soit comme voies lymphatiques. Une partie de l'iris engagée dans la | plaie située périphériquement aura, à mesure que la pression augmente, teni dance à se projeter davantage, dans la plaie, et l'on n'a qu'à voir comment ces i enclavements se comportent plusieurs mois ou même des années après l'opé- | ration, pour se rendre compte qu'ils se présentent souvent sous forme de j véritables prolapsus joints à une cicatrisation vicieuse ou cystoïde. Pour I compléter la partie qui s'engage progressivement entre les lèvres de la plaie

1062 DE WECKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

l'iris est attiré non seulement du côté de son bord libre, mais aussi du côté de son bord adhérent, et, comme la section avoisine l'angle iridien, c'est sur le corps ciliaire que porte directement cette traction. Il en est tout autrement pour un enclavement du sphincter iridien ou des parties qui l'avoisinent dans une section à lambeau peu périphérique. Ici la traction ne porte que sur la partie libre de l'iris, et cette traction s'épuise à mesure qu'elle arrive à porter sur les parties proches de l'angle iridien. Les conséquences de pareils enclavements sont aussi absolument différentes. L'iris enclavé subit une dégénérescence cystoïde et s'atrophie finalement ainsi que la partie tiraillée de l'iris située entre la plaie et son bord adhérent ; une cicatrice plate mais pigmentée, ainsi que la déviation de la pupille avec réduction de son étendue, suivant que l'enclavement était plus ou moins notable, sont les seules traces que laisse cet accident.

Combien se comportent aussi différemment les malades avec pincement d'une partie périphérique de l'iris et ceux qui présentent un enclavement des parties voisines du sphincter. Chez les premiers, les douleurs sont en quelque sorte incessantes jusqu'à ce qu'une distension de la partie pincée se soit produite ou que l'irido-choroïdite qui a été la conséquence de l'enclavement se soit épuisée, laissant une phthisie partielle ou des altérations nutritives graves de l'œil. Pour les malades avec enclavements de l'iris lorsqu'on a pratiqué un lambeau, le prolapsus se signale par une certaine douleur, mais qui se dissipe ordinairement après un ou deux jours, et l'on peut voir circuler ces malades pendant des semaines avec un prolapsus iridien notable sans accuser même la moindre gêne. Chez eux la transmission des phénomènes inflammatoires sur les parties antérieures du tractus uvéal est chose absolument exceptionnelle, et, lorsque pareils enclavements se sont produits après une sortie complète du cristallin, on'peutse convaincre que pas même une synéchie avec la capsule n'a besoin de se produire sur pareil œil exempt de tout symptôme irritatif, si l'on fait abstraction de la lèvre périphérique de la section bombée par le prolapsus et quelque peu injectée.

Apprendra-t-on quelque chose de nouveau à ceux qui ont suivi le grand maître dans sa poursuite de la linéarité de la section et qui ont peu à peu rebroussé chemin vers la partie transparente de la cornée pour faire un lambeau, en leur rappelant le pénible martyrologe de nombre de malades, qui ne voyaient leurs souffrances se dissiper qu'après deux et trois mois et même davantage, laissant un œil non avec une occlusion pupillaire, mais avec une attraction telle de l'iris que nouvelle et ancienne pupilles faisaient corps avec la large cicatrice de la plaie? Combien n'a-t-on pas éprouvé de soulagement de voir ces guérisons traînantes (et le mot guérison est-il bien justifié ici ?) disparaître, l'emploi de la seringue de Pravaz se réduire à mesure qu'on renonçait à la linéarité de la section et qu'on se rapprochait des sections à lambeau cornéen !

Pour moi, il reste indiscutable que l'extraction simple à lambeau exclut presque complètement ces irido-choroïdites si affreusement pénibles et pré-

SOINS A DONNER AUX OPÉRÉS DE CATARACTE

judiciables pour l'œil congénère qu'on observait après l'extraction linéaire combinée. Actuellement, si par exception nous observons encore un cas d'iritis ou d'irido-choroïdite avec douleurs qui persistent quinze jours ou trois semaines au maximum, nous pouvons facilement nous rendre compte qu'il s'agit non d'un prolapsus, mais d'un pincement d'un pli de l'iris dans la plaie ou d'un accolement du diaphragme iridien à la plaie survenue à la suite d'une rupture tardive de la cicatrice, et c'est l'ésérine et la pilocarpine qui constituent ici le moyen souverain pour combattre les douleurs et obvier aux inconvénients de pareil accident.

C'est la comparaison des accidents survenus à la suite des extractions périphériques combinées avec les extractions cornéennes simples qui nous apprend combien le manuel opératoire choisi influe sur les accidents consécutifs et combien il est facile à un opérateur malheureux dans le choix de son procédé ou dans l'exécution de celui dont il a fait le choix de s'abriter derrière le voile d'une diathèse dont il a soin d'envelopper son opéré.

La comparaison des procédés simples avec les extractions combinées a fourni aussi à celui qui les a pratiqués simultanément ou successivement une source fertile de renseignements. Nous sommes déjà éloignés de l'époque où l'excision d'une portion de l'iris était regardée comme une protection contre les inflammations que l'extraction pouvait entraîner. Actuellement on sait que les pincements de l'iris et ceux de la périphérie de ce diaphragme qui sont les plus redoutables, sont surtout fréquents pour les opérations où, suivant les conseils classiques, on tirait l'iris en dehors d'une plaie périphérique pour l'exciser jusque dans ses encoignures. C'est cette traction qui contribuait encore à entraîner l'iris dans les angles de la plaie dans lesquels les pressait davantage encore la cataracte passant à travers une section trop étroite. Un autre inconvénient, et celui-ci des plus sérieux, était qu'en se pressant aussi à travers une plaie qui entre-bâillait à peine, la cristalloïde fût entraînée et restât très fréquemment enclavée, enclavement que l'on n'observe que tout à fait exceptionnellement lorsque l'iris reste intact et double la lèvre interne, au moment du passage du cristallin. Avait-on eu le malheur d'introduire des micro-organismes avec les instruments dans l'intérieur de l'œil, c'est bien dans les angles de la section dégagés par l'excision d'une portion de l'iris qu'on les déposait au moment du passage forcé du cristallin.

Nous attribuons à ces trois causes l'apparition d'irido-choroïdites avec le caractère de la lymphangite pouvant retentir sur l'œil congénère dans les procédés combinés et surtout à section périphérique avec entre-bâillement difficile des lèvres de la plaie. Ce sont : 1° les pincements de l'iris dans ces parties périphériques, pincements pouvant même intéresser le corps ciliaire ; 2° les enclavements capsulaires, et 3° le dépôt de matières infectieuses près de l'angle iridien au voisinage duquel on a établi une plaie proche de la partie flottante du corps ciliaire.

Ces trois conditions sont à peu près évitées dans l'extraction simple à lam-

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beau permettant un entre-bâillement suffisant pour une sortie aisée de la cataracte. Les pincements périphériques de l'iris sont chose absolument insolite de même que les enclavements capsulaires. L'opérateur a-t-il déposé des micro-organismes pouvant, d'après M. Deutschmann, provoquer une ophthalmie migratrice? Ils ont toutes chances d'être enkystés dans le sac capsulaire, d'être tenus à l'écart des voies lymphatiques du Iractus uvéal, dont on n'a pas entamé une partie, et de ne pas se fixer dans les encoignures de l'angle iridien.

Les rares défenseurs de l'iridectomie préparatoire ne peuvent revendiquer pour elle que la plus grande facilité de sortie de la cataracte, par suite, une évacuation plus complète avec meilleur coaptation de la plaie lorsqu'ils se sont garantis de l'enclavement capsulaire. Ces yeux opérés à temps espacés montrent aussi plus facilement un dégagement complet de l'angle iridien.

En dépit des causes mécaniques d'enclavement de l'iris, cette membrane peut aussi subir une véritable inflammation traumatique. h'iritis traumatique est provoquée probablement par suite de deux causes, mais dont la démonstration n'est pas encore faite. L'une est fournie par le contusionnement et le tiraillement que subit l'iris à la suite d'un passage laborieux du cristallin à travers une plaie comparativement trop étroite. L'absence complète de tout symptôme d'iritis lorsqu'une cataracte a passé en totalité et avec beaucoup de facilité à travers une large ouverture, la presque constance de symptômes d'iritis lorsqu'on se trouve en présence de conditions d'accouchement du cristallin diamétralement opposées, nous laisse présumer que le traumatisme dû au passage de la cataracte joue ici un rôle occasionnel. Il ne faut pas non plus oublier que sur des yeux où on a réussi à nettoyer complètement le champ pupillaire de tout débris cortical, ceux où ce nettoyage s'est opéré en bloc sont infiniment moins exposés à l'iritis que lorsque ce nettoyage s'est fait par des manœuvres de toilette plus ou moins délicates et prolongées.

Cette iritis éclate habituellement le deuxième jour, est simplement adhésive, cède à l'emploi de quelques instillations d'atropine et ne laisse comme traces que l'adhérence sur divers points du sphincter (ou du coloboma lorsque l'on a pratiqué un procédé combiné) avec la capsule, en empêchant le tremblotement du diaphragme iridien lors des mouvements de l'iris, si caractéristiques pour un œil opéré de cataracte, qui n'a pas passé par cette iritis adhésive. Que le contusionnement de l'iris joue ici un certain rôle comme étiologie, cela résulte aussi du fait d'observation suivant : Il est assez rare de voir ce tremblotement dû à l'absence de toute adhérence indienne avec la capsule sur des opérés dont la plaie s'est prêtée difficilement à un entre-bâillement permettant un passage libre et en bloc du cristallin; mais, à l'époque où le procédé de Graefe fut exécuté sur une très vaste échelle, ceux qui le pratiquaient purent presque oublier un signe caractéristique de l'œil opéré d'après l'ancienne méthode à grand lambeau; on parla de l'importance insignifiante de la contraction pupillaire, parce qu'on supposait que cette contractilité devait en grande partie être abolie dans l'extraction classique à

SOINS A DONNER AUX OPÉRÉS DF. 3ATARA

lambeau, concluant à tort pour les résultats qu'elle donnait, suivant ce que l'on observait après l'extraction linéaire combinée.

Une inflammation généralement déjà plus importante parce qu'elle porte bien plus le caractère de l'iris plastique résulte probablement de la seconde cause que nous signalons, c'est-à-dire de la présence de micro-organismes non capables d'entraîner la suppuration, mais de vicier la constitution chimique de l'humeur aqueuse. On voit cette iritis surtout se produire lorsque la chambre antérieure s'établit avec beaucoup de lenteur et que des masses corticales sont restées adhérentes à la presque totalité de la cristalloïde antérieure, à peine suffisament fendue ou dilacérée pour livrer passage au noyau de la cataracte. Dans ces cas on observe de suite une tendance à une véritable exsudation plastique qui agglutine aisément l'iris d'une part avec la lèvre interne de la plaie cornéenne, d'autre part avec les lèvres de la cristalloïde. L'exsudation aboutit alors facilement à une occlusion capsulaire et pupillaire, ainsi qu'à une abolition de la chambre antérieure sur une certaine étendue, l'angle iridien étant supprimé tout le long de la section interne pratiquée à la cornée. A la suite de cette agglutination, des phénomènes glaucomateux, la propagation de l'inflammation sur le corps ciliaire avoisinant sont singulièrement facilités. Aussi les souffrances, qui dans l'iritis simple pouvaient complètement manquer, se trouvent ici constamment très prononcées.

La différence entre les yeux cataractés ayant passé par l'iritis simple ou adhésive et l'iritis plastique est notable. Chez les premiers, tout peut se borner à quelques adhérences insignifiantes, ne gênant en rien une bonne vision, ou lorsque l'inflammation a été intense et a abouti à une occlusion pupillaire, nous trouvons une chambre antérieure profonde, une pupille généralement encore éclaircissable sur quelques points et permettant au malade de compter les doigts. Dans les cas d'extraction combinée, les lèvres du coloboma se trouvent rapprochées; mais une mince pellicule représente la cataracte secondaire constituée par la capsule sur laquelle les bords du coloboma adhèrent. Il est aisé encore ici d'entamer par une iritomie ou irito-capsulotomie l'iris, et l'on est certain de rencontrer une contractilité parfaite de l'iris; on est capable de faire des pupilles absolument rondes ou ovales lorsque l'occlusion pupillaire est survenue à la suite d'une extraction simple.

Tout autrement se comportent les yeux qui ont traversé l'iritis plastique. La prompte fermeture du sac capsulaire a entravé la résorption des résidus de la cataracte, auxquels se sont ajoutés les produits d'une cristalloïde antérieure enflammée et donnant lieu à la production d'une plaque capsulaire fréquemment incrustée de sels calcaires lorsqu'un certain temps s'est écoulé depuis l'inflammation. Ici il ne s'agit plus d'une simple occlusion pupillaire par rapprochement des bords de la pupille ou de l'agglutination des côtés du coloboma, mais le plan de l'iris même s'est soudé sur la cataracte capsulaire secondaire et les bords pupillaires se sont souvent rappro-

DE WECKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

chés au point de se toucher ou de ne laisser entre eux qu'une traînée blanchâtre qui donne déjà à la simple inspection l'idée d'une résistance notable. Ces yeux sur lesquels la simple perception lumineuse est conservée montrent constamment une notable réduction de la chambre antérieure qui, dans la grande majorité des cas, se trouve complètement abolie le long de la cicatrice laissée par l'extraction.

L'intervention chirurgicale sur pareils yeux révèle clairement la présence constante d'une cataracte secondaire d'une certaine résistance et épaisseur (plaque capsulaire) ; elle nous fait voir l'abolition de la contractilité indienne, soit que la trame de l'iris se soit plus ou moins atrophiée, soit que soudée sur une large surface sa contractilité s'épuise vainement sur la plaque capsulaire dont elle ne peut se détacher lorsqu'on a pratiqué une incision du sphincter iridien. Cette manière de se comporter se montre encore clairement lorsque l'on s'adresse à l'ancienne méthode pour ouvrir par iridectomie une pupille artificielle. On ne réussit alors à arracher de la capsule qu'un lambeau iridien, sans entamer la cataracte secondaire elle-même, et, si une rechute d'inflammation n'a pas refermé l'ouverture donnée par l'iridectomie, il faut, pour rendre une vue quelque peu satisfaisante, attaquer par une seconde opération la cataracte secondaire à son tour. Ces yeux réclament donc ordinairement pour revenir à la vision non la simple iritomie, mais les procédés d'irito-ectomie (voy. p. 396).

La forme la plus pernicieuse d'iritis qui puisse suivre une extraction est la forme parenchymateuse, la cyclite mixte, parenchymateuse et séreuse à type récalcitrant. Déjà pour la précédente variété un observateur attentif pourra se rendre compte que les causes mécaniques, les pincements iridiens et capsulaires jouent ici un rôle prépondérant. La cause de cette dernière variété est presque exclusivement de cette nature et il faut signaler ici surtout les pincements de l'iris concernant une portion voisine de l'angle iridien dans la plaie. On peut aussi ici voir se développer peu à peu cette cyclite à forme mixte à la suite d'enclavements capsulaires rapidement suivis d'iritis plastiques.

Ce qui dénote le caractère malin de cette variété d'iritis est qu'elle se complique promptement d'une lymphangite, qu'il se forme des dépôts sur les parties déclives de la membrane de Descemet, que des masses floconneuses (parfois ressemblant au frai de grenouille) se déposent dans les parties déclives de la chambre antérieure déjà sensiblement réduite dans ses dimensions. A mesure que le champ pupillaire se rapetisse et prend une teinte blanchâtre, on voit l'iris s'accoler non seulement le long de la cicatrice, mais se bomber en avant et se mettre en contact avec la cornée. Cette réduction de la chambre antérieure à un espace restreint correspondant à l'ancienne pupille ou au coloboma pupillaire, est sensiblement facilitée sur des yeux sur lesquels un rétablissement quelque peu complet de la chambre antérieure n'a jamais eu lieu, et où seul un certain espace peu large existait du côté opposé à la plaie, entre l'iris et la cornée.

SOINS A DONNER AUX OPÉRÉS DE CATARACTE. 1067 Avec les accès douloureux que présentent ces yeux, on voit fréquemment apparaître dans ce vestige de chambre antérieure une traînée d'hypopyon.

Chose assez curieuse, on ne voit guère survenir des iritis franchement purulentes à la suite de l'extraction et en dehors des panophthalmites ou suppurations partielles de la cornée. Une seule fois j'ai constaté l'apparition d'un hypopyon très notable avec iritis chez un opéré chez lequel on avait, après l'enlèvement de la cataracte, extrait une large plaque capsulaire, sans pouvoir enlever toute la cristalloïde. Cette iritis a guéri laissant un champ pupillaire absolument libre et une acuité parfaite.

Les yeux ayant passé ainsi par des alternatives de cyclite mixte récidivante finissent peu à peu par guérir, laissant, le plus souvent une phthisie partielle avec perception lumineuse incomplète. Si la phthisie est peu accusée, elle se borne à un aplatissement visible de la cornée et de la sclérotique au voisinage de la cicatrice. Il n'existe généralement pas de chambre antérieure, ou elle est minime, une adhérence solide s'est produite entre la cornée et l'iris au voisinage de la section. Les opérations qu'on exécute pour rouvrir un passage aux rayons lumineux démontrent clairement que l'iris s'est attaché dans toute l'étendue de sa surface postérieure à une cataracte capsulaire d'une épaisseur notable. L'inflammation s'étant constamment ici propagée le long du corps ciliaire, souvent recouvert lui aussi de produits plastiques, on se rend aisément compte que la nutrition du corps vitré a sensiblement souffert. Ce milieu s'est rétracté, est remplacé par une couche de liquide très fluide ou le corps vitré reste en contact avec la cristalloïde, s'est rempli de produits membraneux et filamenteux qui empêchent qu'il ne s'échappe pendant les manœuvres opératoires.

Le seul procédé opératoire qui nous a donné en pareil cas encore des résultats satisfaisants est l'irito-dialyse (voy. p. 379), permettant d'enlever une très large partie de l'iris, accolée à la cataracte secondaire et les croûtes exsudatives qui le doublent, et rétablissant ainsi la chambre antérieure sur une certaine étendue. Les iridectomies, les iritomies et irito-ectomies échouent le plus souvent sur des yeux aussi profondément désorganisés (1).

Un des principaux dangers de cette cyclite mixte et récidivante est la menace qu'elle fait courir à l'œil non opéré, et ce danger nous paraît d'autant plus imminent que le lymphangite se dessine davantage avec la cyclite, que la chambre antérieure reste abolie sur une certaine étendue voisine de la plaie et que l'on se défend plus difficilement du soupçon de l'introduction de germes pendant ou immédiatement après l'opération. Ces yeux présentent ordinairement aussi un ramollissement transitoire assez accusé, laissant supposer que de temps à autre la chambre s'est vidée par un écoulement de l'humeur aqueuse à travers une fistule située dans les parties à peine cicatrisées.

(1) On a donc parfaitement raison de déclarer que les ouvertures pratiquées par iritomie se ferment presque toujours à la suite d'une nouvelle poussée de cyclite (Michel) si l'on n'a expérimenté l'opération exclusivement que sur pareils yeux.

DE WECKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

Sans déterminer de phénomènes irritatifs graves, on observe chez certains opérés de cataracte par suite de la formation d'une cicatrice filtrante, ou plutôt fistuleuse, un rétablissement fort lent et tardif de la chambre antérieure qui ne peut parfois se former qu'à la quatrième ou cinquième semaine. Un emploi prolongé du bandeau est ici absolument urgent, ainsi que les soins antiseptiques, minutieux et continus, pour empêcher l'introduction dans l'œil de micro-organismes. De fait, après le cinquième jour, une pareille cicatrice fistuleuse ne se prête plus guère à la suppuration ; mais, lorsqu'on néglige des soins particuliers, on voit constamment se développer une forme d'iritis adhésive et la cataracte secondaire prendre un développement plus ou moins notable. La fermeture tardive de la plaie qui ne permet un rétablissement de la chambre antérieure que le septième ou le huitième jour, ne présente ordinairement, avec un pansement attentif, aucun inconvénient, et j'ai au contraire rarement observé que ces malades se plaignissent et fussent exposés à l'infection de leur plaie. Il s'établit bien plus facilement une cicatrice fistuleuse après que la chambre s'est rétablie pendant deux ou trois jours et que par suite d'un choc contre l'œil une réouverture de la plaie a eu lieu. Ces yeux sont toutefois à l'abri des phénomènes d'exagération de pression, auxquels sont si fréquemment exposés les yeux opérés de cataracte lorsqu'ils passent par une guérison irrégulière.

M. de Arlt (1) regarde ces ruptures de la plaie comme une des causes principales des cyclites et de la panophthalmie (voy. p. 4057), et pense que c'est le changement brusque dans la pression qui joue ici un rôle occasionnel principal. Notre opinion est que seule l'introduction des microorganismes a ici une importance et non le changement de pression en général, peu accusé avec une cicatrice à peine ébauchée et très filtrante. Du reste, on n'a qu'à se rendre compte avec quelle facilité ces opérés supportent des traumatismes avérés, signalés de suite par des épanchements notables de sang dans la chambre antérieure et qui le plus souvent n'ont d'autre inconvénient que de retarder la guérison. Bien entendu, il ne s'agit pas ici de ruptures ayant entraîné par compression une sortie du corps vitré et un prolapsus de l'iris.

Les épanchements de sang à répétition remplissant la chambre antérieure le deuxième ou le troisième jour après l'opération, ne se rencontrent pas lorsqu'on ne place pas la section dans la partie non transparente de la cornée. Ces épanchements, si fréquemment observés après l'opération de de Graefe, présentaient, lorsqu'ils étaient abondants et surtout lorsqu'après résorption partielle ils se complétaient de nouveau, le très sérieux inconvénient de donner lieu à des iritis très traînantes et à une guérison tardive. On se rendait parfois compte que l'épanchement occupait même les couches antérieures du corps vitré. On ne peut pas accuser, comme le veut M. Knapp, une prédisposition des malades à ces épanchements, qui n'apparaissent que le

(I) Graefe-Saemisch, t. III, p. 287.

SOINS A DONNER AUX OPÉRÉS DE CATARACTE

troisième ou le quatrième jour, attendu que nous ne les observons jamais sur des opérés à lambeau cornéeen. Ces épancbements ne se rapportent pas non plus à une tendance à la rupture des vaisseaux, comme les hémorrhagïes foudroyantes qui surviennent pendant l'opération ou immédiatement après l'opération ; ils sont donc dus à un emplacement vicieux de la section placée

I dans le tissu trabéculaire péricornéen, le moins apte à une cicatrisation rapide. Ces hémorrhagies ont disparu avec la rentrée de la section dans la

! cornée même, ainsi que la cicatrisation cijstoïde qu'on observait encore assez

\ fréquemment sur des yeux opérés par le procédé classique de de Graefe. Nous n'entrons pas dans les détails minutieux des altérations patliolo-

1 giques que peuvent présenter les yeux ayant passé par l'extraction linéaire ou à lambeau; on peut trouver les descriptions les plus complètes dans la

! monographie de M. Becker (Graefe-Saemisch, t. V, p. 275), qui en a réuni

I un très grand nombre.

Ce qui nous intéresse particulièrement pour le résultat définitif de l'opération, c'est le mode de cicatrisation comme coaptation et imbrication du

I lambeau. La kératoscopie a jeté ici un jour particulier sur les changements

! de courbure que subit un œil, suivant le procédé par lequel il a été opéré. Il est incontestable que c'est seulement en se servant de la kératoscopie que l'on peut étudier ces questions et que l'on ne saurait discuter à cet égard

| avec un confrère qui n'aurait pas recours à pareil mode d'exploration (1). Lorsqu'on dissèque un œil qui a passé par l'extraction à lambeau, on voit

J que la section tombe, en ne touchant pas le limbe conjonctival, à 1 ou 1,5 mil-

i| limètre du bord cornéen ; la section interne reste alors distante de l'insertion iridienne de 2 à 2,5 millimètres. Dans la section linéaire, la plaie externe est tangentielle au limbe et, suivant qu'on a tourné plus ou moins promptement le couteau avec son tranchant en avant, la plaie interne reste

i distante de l'insertion de l'iris de 0,7 à 1 millimètre. Le renversement du tranchant en avant se trouve formellement recommandé par de Graefe, ma-

| nœuvre qui ne pouvait s'exécuter avec un large couteau de Beer, mais qu'on

i peut encore faire en taillant un lambeau avec notre étroit couteau au moment où l'on a terminé les deux tiers de la section, se rendant bien compte

I qu'on pratique alors une plaie à encoche qui se prête fort bien à une exacte

I coaptation.

Il est évident que la section linéaire avec une superposition presque com- || plète des lèvres internes de la plaie, de même qu'une plaie à encoche et

II hauteur de lambeau insignifiante se prêtent le moins au chevauchement des I lèvres de la plaie, et que ce chevauchement est d'autant plus facilité que la I hauteur du lambeau et la pression intra-oculaire s'accusent davantage.

I Comme l'œil ne se guérit jamais avec une absence complète de pression, et

(1) Nous exposons ici brièvement noire manière de procéder et transcrivons celle que j M. Masselon a si clairement exposée dans sa monographie parue dans Y Encyclopédie in-

II ternationale de chirurgie, et son Précis d'ophihalmologie chirurgicale.

DE WECKER. — MALADIES DU CRISTALLIN

que la pression s'établit d'autant plus que l'agglutination de la plaie s'est opérée plus complètement sur toute son étendue, il en résulte forcément, pour toute plaie en voie de cicatrisation, un chevauchement des lèvres de la plaie, chevauchement auquel se prêtent fort bien la substance agglutinante et l'épithèle qui s'insinuent entre la section.

Le chevauchement est d'autant plus accusé qu'on élève la hauteur du lambeau et que la distance entre la section externe et l'interne se trouve davantage accusée. L'extraction à lambeau est donc incontestablement inférieure comme procédé en ce qui concerne la conservation d'intégrité de courbure de la cornée, l'astigmatisme traumatique d'autant plus accusé qu'on s'éloigne de la linéarité de la section. Cet astigmatisme traumatique s'accentue encore passagèrement par une boursouflure de la cornée tout le long de la section, et qui est due à un état œdémateux transitoire. On comprend aisément qu'on peut voir s'accentuer l'astigmatisme traumatique, qui est pour toute section à lambeau de 3 à 4 millimètres de hauteur équivalent à 2 ou 3 dioptries, au point de se chiffrer par 10 et même 15 dioptries lorsque le chevauchement du lambeau a été facilité par un traumatisme ou que, sous l'influence d'une exagération de pression, le lambeau a été quelque peu soulevé, par un pincement de l'iris dans la plaie.

L'astigmatisme traumatique décroît pour deux raisons : d'abord il diminue par la disparition de l'œdème cornéen précicatriciel, et cette diminution s'opère déjà dans les deux ou trois semaines qui suivent l'opération, mais aussi dans les mois suivants la rétraction de la cicatrice détermine une réduction progressive à moitié environ de cet astigmatisme traumatique. On peut donc évaluer que sur des yeux opérés par une section linéaire la guérison définitive s'opère sans astigmatisme; lorsque l'on a fait un lambeau de 2 à 4 millimètres, on verra définitivement persister, pour la très grande majorité des cas, un astigmatisme de 1 à 2 dioptries; mais, dès que la guérison s'est opérée anormalement avec une augmentation notable de pression, les chiffres de 3 à 8 dioptries ne sont pas chose inusitée.

Il est absolument urgent de connaître ce mécanisme de cicatrisation pour être prévenu qu'une correction astigmatique exacte est indispensable, et, si l'on rencontre après une extraction à lambeau un œil non astigmate, c'est qu'il présentait avant l'opération un astigmatisme tel que celui produit par l'opération l'a fait disparaître. On rencontre parfois de ces cas exceptionnels.

L'astigmatisme traumatique s'accusera d'autant plus qu'il s'est interposé entre les lèvres de la plaie une fraction de l'iris ou de la capsule (1).

Lorsqu'il est survenu, pendant la période de cicatrisation, un prolapsus iridien, le meilleur moyen de parer aux accidents consiste à prolonger le plus possible l'application du bandeau compressif et les instillations

(1) La supériorité des sections linéaires sur celles à lambeau en ce qui concerne la production moindre d'astigmatisme traumatique serait encore bien plus éclatante si l'astigmatisme n'était pas si fréquemment accru par les pincements de l'iris et de la capsule dans les plaies linéaires périphériques.

SOINS A DONNER AUX OPÉRÉS DE CATARACTE

d'ésérine et de pilocarpine. La hernie de l'iris se ratatine alors peu à peu ; mais il reste une déviation de la pupille plus ou moins marquée, et quelquefois assez grande pour que cet orifice disparaisse en grande partie en arrière

| de l'opacité cornéenne pigmentée qui avoisine la section.

Les ponctions, les ablations, enfin les cautérisations de la hernie indienne

j au moyen du galvanocautère sont moins aptes à accélérer la marche si traînante de la cicatrisation que l'application prolongée du bandeau compressif.

i Aussi ce moyen est-il encore, de tous, le plus efficace contre les modifica-

| lions de courbure si fâcheuses qui succèdent presque constamment à l'enclavement permanent d'une partie de l'iris dans la plaie. De Graefe conseillait, lorsque le prolapsus de l'iris est recouvert d'une couche plastique épaisse, ce qui n'arrive qu'à une époque assez éloignée de l'opération, de pratiquer l'ablation de cette hernie au moyen du couteau à cataracte. Nous nous résignons aussi parfois, pour abréger la durée traînante de la guérison, à enlever avec les pinces-ciseaux un prolapsus considérable, tout en nous rendant bien compte que les précautions de l'antisepticisme sont alors de nouveau urgentes pour empêcher une infection et les dangers de l'ophthalmie migratrice (voy. plus loin, p. 1072).

Parmi les troubles généraux que l'on a observés consécutivement à l'extraction de la cataracte, ou pour mieux dire au régime rigoureux auquel on avait soumis les opérés, nous signalerons essentiellement les pneumonies hypostatiques des vieillards; aussi faut-il ausculter très attentivement le sujet lorsqu'il accuse une oppression prolongée, même après qu'on l'a assis un certain temps sur son lit.

Les vomissements consécutifs à l'opération de la cataracte sont bien rares après l'extraction, quand on n'a pas trop instillé de l'ésérine. Lorsqu'ils surviennent, on les combat en administrant des lavements opiacés et en faisant prendre au malade de petits fragments de glace, de faibles doses de morphine, etc.

Un accident rare, mais très grave, observé après l'opération de la cataracte a été l'apparition d'un accès de manie (Zehender, Siebel, Magne, Borelli). Cette complication peut être mise sur le compte de l'isolement complet dans lequel on plonge le patient, en lui bandant les deux yeux et en lui imposant, pendant quelque temps, une immobilité et un repos absolus. A notre clinique ces cas ont complètement disparu depuis la suppression des instillations d'atropine. On doit donc bien rapporter à l'usage de cet alcaloïde les phénomènes produits sur des malades débiles qu'on affaiblissait en les privant d'une nourriture réconfortante et surtout de la dose d'alcool à laquelle beaucoup étaient habitués.

Afin de préserver de l'effarement qui saisit au réveil les vieillards sortis de leur milieu usuel, et placés dans une clinique, en leur tenant les deux yeux bandés, nous avons pris l'habitude de ne leur plus bander que l'œil opéré. Du reste, la plupart des malades conservent un repos bien plus complet lorsqu'on leur laisse un œil libre, ils exercent bien moins de près-

DE WECKEIL — MALADIES DU CRISTALLIN

sion sur l'organe opéré que lorsqu'ils déplacent de temps à autre (ce dont on ne peut guère les empêcher pour qu'ils accomplissent les fonctions delà vie normale) le bandeau placé sur l'œil qui jouit encore de la vue.

Il nous reste, avant de quitter cet article qui traite des accidents après l'extraction, à parler du plus redoutable, c'est-à-dire de celui qui entraîne non seulement la destruction de l'organe opéré, mais retentit par ophthalmie migratrice sur le congénère.

Les anciens auteurs restent absolument muets sur cet accident, de façon que de Graefe (1) a pu dire : « Jamais je n'ai vu à la suite de la suppuration d'un lambeau, des accidents se présenter sur le second œil, et cela, autant que je sache, n'a été non plus rencontré par aucun autre observateur. » Depuis cette déclaration faite il y a trente ans, M. Otto Becker soutient dans sa monographie « que quelques rares cas ont été rendus publics dans lesquels aussi après une extraction à lambeau, une ophthalmie sympathique fut observée sur l'autre œil ». De fait, lorsqu'on parcourt le tableau de 22 ophthalmies sympathiques de M. Becker, on en trouve 7 avec indications d'une extraction à lambeau, mais toutes sont postérieures à la publication des travaux de MM. Mooren etJacobson; dans deux des casl 'iridectomie préparatoire est indiquée, et avait été faite pour une irido-choroïdite compliquant la cataracte. Dans les 3 autres cas, il s'agit de sections périphériques avec prolapsus de l'iris. Dans aucun la méthode cornéenne pure n'a été employée. Dans l'un des cas de Critchett (2) il est expressément indiqué que le prolapsus fut touché avec du nitrate d'argent; ce moyen occasionna de vives douleurs et une irritation continue. Trois semaines après éclata sur l'autre œil l'ophthalmie sympathique.

Rappelons ici que M. Abadie et moi nous avons récemment publié des cas d'ophthalmie migratrice survenue après l'ablation d'un prolapsus de l'iris qui suivit une abstraction combinée à petit lambeau. Ce que nous soutenons, c'est que l'ancienne extraction et l'ancienne manière d'agir de toucher le moins possible à l'iris lorsqu'il s'interposait entre la plaie, ne conduisait jamais à l'ophthalmie migatrice, et, s'il fallait encore une preuve, c'est qu'à mesure que l'extraction trouvait après Daviel davantage de défenseurs, on fit ressortir le grand avantage de l'extraction sur l'abaissement en ce qu'elle n'exposait pas à des irritations de l'œil non opéré, comme cela s'observait après la réclinaison du cristallin.

Lorsqu'on énuclée les yeux qui ont provoqué l'ophthalmie migatrice, on se rend facilement compte que dans plus de la moitié des cas on constate la présence d'enclavements de l'iris dans la plaie (quatre fois sur sept chez M. 0. Becker), et M. de Arlt montre beaucoup de perspicacité dans son appréciation sur ces enclavements en disant : « Les guérisons avec enclavements vésiculeux de l'iris dans la plaie ne sont pas aussi nuisibles que l'al-

(1) Archiv fur Ophthalm., t. II, 2, p. 189.

(2) Klinische Monatsbl, t. I, p. 446.