ULCÈRE

des anciens, qui parlaient -d'une descente de l'abcès produisant 'certaines formes de collections purulenles en unguis (onyx). Mais cette loi de la pesanteur ne peut, vu la structure particulière de là trame de la cornée, se manifester qu'à la condition que la quantité de pus immigré soit déjà assez considérable el la destruction des éléments cornéens sur lesquels pèse cette collection purulente assez accusée.

La terminaison d'un abcès est ordinairement sa transformation en ulcère. L'absorption d'une collection purulente formant abcès dans la cornée, tel que le montre la figure 29, est certainement bien plus rare.

La transformation d'un abcès en ulcère s'opère souvent avec une telle rapidité (surtout pour de petits abcès superficiels) qu'il est bien difficile de tracer la ligne de démarcation entre ces deux affections, ce qui du reste ne présente pratiquement aucun intérêt. S'agit-il, au contraire, d'un vaste abcès exulcéré, ses parois, tapissées de détritus de tissu cornéen, colorées en gris jaunâtre et descendant profondément à pic dans la trame cornéenne, dénoteront aisément la provenance de cet ulcère à développement rapide.

La marche que suit l'abcès vient encore fournir un caractère distinctif avec les deux autres types inflammatoires, l'infiltration et l'ulcère. Rarement l'abcès se développe d'une manière typique ; souvent une simple infiltration l'a précédé, et c'est cette infiltration qui a abeédê. Dans la marche ultérieure de l'abcès, la destruction sur une plus ou moins grande étendue de la cornée et souvent de part en part, déterminant ainsi une perforation, efface plus ou moins complètement le signe caractéristique du type inflammatoire en question, en le transformant en la troisième variété dont nous avons à traiter.

3° Ulcère de la cornée.

Dans ce type inflammatoire, le trait caractéristique est dès le début représenté par la. perte de substance, qui constitue une interruption dans la régularité de surface de la cornée. Cette perte de substance peut varier beaucoup de forme et d'étendue, intéresser les diverses parties de la cornée, se limiter à son revêtement épithélial ou s'étendre jusqu'à sa couche de ciment interne.

On distingue à l'ulcère, qui ne se trouve que rarement entouré de tissu cornéen sain, une zone contournante, un bord qui le délimite et uis fond. Toutes ces parties peuvent offrir la conformation la plus variable, et nous reviendrons sur les détails qu'elles comportent en donnant la description clinique de ce type inflammatoire.

Ce qu'il nous importe de faire ressortir ici, ce sont les diverses phases que l'ulcère peut parcourir, c'est-à-dire : 1° le développement (évolution) et la période de progrès; 2° Yétat stationnaire, et 3° la réparation de l'ulcère.

1° Ce qui caractérise la première phase de l'ulcère, son évolution, c'est que la perte de substance montre des contours irréguliers, dentelés, que le fond de l'ulcère est opaque, souvent recouvert de débris, de détritus cornéen. La

zone contournante est le plus souvent elle-même opaque, parfois parcourue destries apparentes. Les progrès de l'ulcération se signalent par une destruction progressive des parties contiguës de l'ulcère : d'où résulte son agrandissement.

Quoiqu'une loi absolue ne puisse être établie, on peut cependant dire que cette première période est essentiellement irritative, attendu que le siège de l'affection est généralement la superficie de la cornée. Pourtant, si l'on songe aux ulcères qui se développent sur des cornées plus ou moins anesthésiées, il faut reconnaître que cette loi trouve de nombreuses exceptions.

Les changements anatomiques que présente cette phase consistent dans la destruction de la couche épithéliale suivant l'étendue de l'ulcère, destruction à laquelle participent la couche de ciment, la substance fibrillaire et les cellules cornéennes dans une proportion variable. Une infiltration de cellules lymphoïdes occupe la zone contournante de l'ulcère. Tandis que dans un ulcère qui se développe de prime abord, l'infiltration de la zone contournante est, comparativement à la perte de substance, peu accusée (fig. 30) et constitue un symptôme en quelque sorte secondaire, on peut voir, au contraire, sur les ulcères qui ne sont que des abcès exulcérés, cette infiltration prédominer. Ainsi la figure 31 (empruntée à Seemisch) a été faite d'après une

FiG. 30. — Ulcère de la cornée dans la première phase.

a. Epithélium. — b. Lame élastique antérieure. — c. Tissu cornéen. — d. Lame élastique postérieure. — e. Fond de l'ulcère recouvert d'éléments cellulaires et de détritus. — ff. Bord de l'ulcère près duquel l'épithélium et la laine élastique sont interrompus.

coupe d'une cornée prise sur un œil blessé, dont l'ablation a été pratiquée à cause d'une inflammation sympathique développée sur l'autre œil. Sur cette cornée il existait en d'autres points des ulcérations bien développées, tandis que cette coupe montre le début d'une pareille ulcération précédée de l'infiltration en masse de cellules lymphoïdes avec destruction partielle de la couche du ciment antérieur.

ULCÈRE DE LA CORNÉE

Comme le démontre la coupe (fig. 32), on voit môme sur un ulcère entièrement établi persister la prolifération de l'épithélium sur les bords de l'ulcère.

Fig. 31. — Commencement d'ulcère progressant de la surface de la cornée.

a- Couche épithéliale, près de d, perle de substance de cette couche. — b. Tissu cornéen dont la lame élastique antérieure est détruite. — c. Inlillration de cellules.

La seconde phase de l'ulcère, la période stationnaire de ce type inflammatoire, se caractérise par un nettoyage qui porte à la fois sur la zone contournante et sur le fond de l'ulcération. Toute cette portion de cornée malade acquiert une transparence marquée d'une part par l'élimination complète des détritus de tissu cornéen; d'autre part, par l'élimination partielle des leucocytes infiltrés clans la zone circonvoisine.

Ulcère de la cornée dont le fond et les bords sont infiltrés, l'épithélium voisin épaissi et les lamelles cornéennes avoisinantes incurvées vers la surface de l'ulcère (d'après Alt).

Les bords de l'ulcère perdent leur forme déchiquetée, l'épithélium s'épaissit sur ce bord (fig. 32) en cessant de présenter des prolongements vers

MO

les parties voisines, mais tout en conservant un contour abrupt. En même temps il arrive, pour certaines formes d'ulcérations, que ce temps d'arrêt dans la marche progressive est signalé par le développement de vaisseaux.

La troisième phase est celle de réparation ou cicatrisation. Aux signes qui caractérisent la phase précédente, c'est-à-dire du nettoyage, s'ajoutent les symptômes de Yaplanissement. Le fond de l'ulcère devient lisse et les bords s'arrondissent. Cet aplanissement rend à la partie malade son pouvoir réflecteur et le creux que fournit l'ulcération tend progressivement à se combler. Un coup d'œil jelé sur la figure 33 montre que l'arrondissement et l'aplanissement de l'ulcère se rapportent au développement de la couche épithéliale, qui ne reste pas à pic (comme la figure 32), mais vient, à l'instar du reste de la cornée, recouvrir l'ulcère et lui donner une surface miroitante.

Fie. 33. — Ulcère en voie de réparation.

a. Épithélium. — b. Lame élastique antérieure. — c. Tissu cornéen. — d. Lame élastique postérieure. — e. Fond de l'ulcère. — f. Bord de l'ulcère au-devant duquel penche déjà l'épithélium. — g. Vaisseaux (D'après Sasmisch).

A part le changement physique qu'opère dans l'ulcération ce revêtement épithélial, ce phénomène est encore annoncé par une soustraction des éléments nerveux à l'action des irritations directes, et fait que cette première période de l'aplanisseraent a aussi pour résultat une diminution ou une disparition complète des symptômes d'irritation.

A mesure que le. revêtement épithélial devient complet, la perte de substance causée par l'exulcération se comble, l'ulcère se cicatrise, la guérison a lieu et une cicatrice remplace l'ulcère. Comme le tissu qui comble celui antérieurement détruit n'acquiert jamais ses caractères physiques, il en résulte une opacité qu'on appelle, suivant son intensité, nubecula, macula ou leucoma.

D'autre part, la cicatrisation se fait le plus souvent d'une façon irrégulière ou incomplète, de manière à ne pas sauvegarder par le tissu reconstituant une égalité de surface identique à la partie qui a été enlevée par l'exulcération. Il en résulte ainsi des inégalités de niveau, qu'on est convenu de désigner

ULCÈRE DE LA CORNÉE

sous le nom de facettes, qui viennent encore ajouter de sensibles inconvénients à celte restitution incomplète.

Les altérations histologirjues, que nous empruntons, de même que l'exposition des trois types inflammatoires en général, à la description si claire de Saemisch et Alt (1), sont les suivantes : l'ulcère une l'ois nettoyé, une couche épithéliale vient le revêtir en totalité; sous cette couche se développe un tissu de nouvelle formation, composé de fibrilles et de cellules présentant un arrangement analogue au tissu cornéen normal, c'est-à-dire se dirigeant parallèlement aux surfaces de cette membrane. Il en résulte que sur une coupe (voy. fig. 34) ce tissu acquiert souvent une très grande ressemblance

FlG. 34. — Ulcère cornéen cicatrisé.

a. Couche épithéliale. — b. Lame élastiquetantérieure. — c. Cornée. — d. Lame élastique postérieure avec épitliélium. e. — Tissu cicatriciel. — fff. Épithélium recouvrant la cicatrice, munie d'excroissances qui y pénètrent. — gg. Bord de l'ulcère cicatrisé, près duquel la lame élastique antérieure se trouve interrompue (d'après Sœmisch).

avec le parenchyme cornéen, quoiqu'il ne présente pas sa transparence, ce qui s'explique très probablement par un entassement plus considérable des cellules qui- le composent.

A mesure que ce tissu reconstituant se déveveloppe, la couche épithéliale est repoussée de façon à rentrer à peu de chose près dans le niveau des parties contiguës à cette couche (voy. fig. 34). Mais tout en faisant ainsi suite à l'ancien revêtement, la partie reconstituée se distingue du voisinage normal : eu premier lieu, parce que les diverses traînées de la couche nouvelle n'ont pas la même régularité, et en second lieu parce que cette couche ne reposant

(1) Loc. cit., p. 205.

plus sur un stratutn régulier de ciment (la membrane de Bowman), elle se trouve inégalement délimitée vers le tissu cornéen, envoyant fréquemment, même après guérison complète, de ce côté, des prolongements ou excroissances en forme de bourgeons ou de champignons (voy. fig. 34).

La régularité dans la réparation de la perte de substance peut encore souffrir en ce sens que le tissu cellulaire reconstituant pullule au delà du foyer qu'il est destiné à combler, et envoie des prolongements sur le ciment et la couche épithéliale antérieure, de manière à soulever les parties constituantes de la cicatrice et contribuer ainsi à changer considérablement l'égalité de la surface cornéenne.

Enfin un tissu cellulaire absolument différent de la trame cornéenne peut combler l'ulcération, dans laquelle viennent plonger des prolongements papiltiformes de l'épithéliurri ainsi que l'indique la poupe (fig. 35) de AU.

Fig. 35.

Ulcère de la cornée cicatrisé. La perte de substance se trouve comblée par un tissu cellulaire absolument opaque dans lequel pénètrent des prulunyenients pypilliforines de la couclie épithéliale.

Des expériences sur la reconstitution du tissu cornéen faites par MM. Donders (1) et Reich (2) ont démontré que la réparation de ce tissu s'opère par couches, et que les couches les plus jeunes se trouvent constamment sous le stratum épithélial. Dans ces expériences la similitude du tissu réparateur est si grande chez les animaux, qu'il faut avoir recours après un certain temps à l'éclairage oblique pour les différencier du tissu normal. Néanmoins l'irrégularité se manifeste toujours par une inégalité de surface produisant un astigmatisme irrégulier appréciable à l'ophthalmoscope et persistant même alors que le défaut de transparence a fini par se dissiper (Reich). Sous le microscope, une inégalité dans les conditions optiques se montre dans les deux tissus, elle repose sur l'entassement plus considérable de cellules que nous avons signalé plus haut.

Tandis que le tissu cornéen reconstitué, considéré dans la masse même de la cornée, acquiert ainsi des qualités anatomiques à peu de chose près semblables au tissu cornéen voisin, le stratum de ciment ne se reconstitue pas et la couche épithéliale montre bien plus fréquemment des- changements de niveau sensibles. Ces changements sont souvent dus au développement d'espaces en forme de bulles ou en éventail qui se trouvent situes

(1) Nederlandsch Lancet, 3 S., 4 J., p. 197. ;2) Klin. MonatsbL, 1873, p. 197.

ULCÈRE DE LA CORNÉE

dans le stratum épithélial môme ou dans le tissu cicatriciel sous-jacent (voy. fig. 36). Ces espaces sont tapissés d'une substance reflétant la lumière avec intensité et qui paraît être de nature colloïde.

La succession des trois phases de l'ulcération est loin de toujours présenter la régularité que nous venons d'exposer, et cela à cause du terrain particulier qu'offre la cornée, membrane tendue au-devant d'un réceptaculum de liquide et dont chaque élément doit supporter une fraction de pression de façon qu'à mesure de l'élimination d'une portion du tissu le poids à supporter est en quelque sorte transmis aux parties persistantes.

Fig. 3G. — Cicatrice cornéenne avec masses colloïdes.

a. Couche épithéliale. — b. Tissu cicatriciel (la lame élastique antérieure manque), — ce. Espaces étendus situés dans le stratum épithélial et tapisîés de substance colloïde. — d d. Masses colloïdes en forme de gouttelettes placées dans le tissu cicatriciel (Saeinisch).

Il résulte de ces conditions que la première période progressive peut et doit parfois se prolonger au point de déterminer une destruction de la cornée de part en part. Une perforation en résulte qui peut retentir sensiblement sur la marche de la période de réparation, quelquefois aussi celle-ci est facilitée et hâtée par la détente de l'œil qui suit inévitablement toute rupture de continuité de cet organe.

La seconde période, l'état stationnaire, est susceptible aussi d'être modifiée par la marche de l'ulcération en ce sens qu'elle peut se prolonger, s'éterniser en quelque sorte. Il arrive que lorsque la destruction du tissu cornéen a atteint la couche de ciment interne, la membrane de Descemet, celle-ci résiste et soit poussée en avant sous forme de vésicule. L'ulcère se nettovant alors, on peut être induit en erreur et prendre la surface lisse de la membrane de Descemet portée en avant pour une couche épithéliale reconstituée et croire à une réparation parfaite.

Cependant le feuillet le plus interne de la cornée fait ordinairement en

pareil cas une saillie en avant pour constituer l'état connu sous le nom de kératocèle. La couche de ciment qui vient dans ces circonstances se mettre en rapport avec les parois de l'ulcère, refoulée contre elles par la pression intra-oculaire, entrave la réparation régulière de la couche épithéliale et la production de couches de nouveau tissu qui s'opère, comme nous venons de le voir, directement sous l'épithélium. En d'autres termes, cette pression empêche, en repoussant la membrane de Descemet en avant, que la couche épithéliale réparatrice descende vers le fond de l'ulcère pour établir-une continuité avec les parties voisines.

Fig. 37. — Cicatrice cornéenne après une perforation.

a. Épithélium. — b, Lame élastique antérieure. - c. Tissu cicatriciel qui se prolonge encore dans une certaine étendue au delà de la perte de substance qu'a subie la lame élastique antérieure. — ci. Partie postérieure de la cicatrice avec la lame élastique repliée en ce point (Sœmjsch) .

Le passage à la troisième période peut ainsi être rendu impossible pour un temps indéterminé et même être définitivement supprimé par la rupture du kératocèle et la production d'un état de perforation permanente qu'on désigne sous le nom de fistule cornéenne. La réparation est aussi absolument empêchée ici par l'absence d'un revêtement de la surface exulcérée au moyen d'une couche épithéliale réparatrice. Du reste, lors de la description clinique nous aurons occasion de revenir sur le mécanisme de rétablissement d'une fistule; il suffit de signaler ici que sa production rend l'accomplissement de la troisième phase impossible.

La troisième période, qui a lieu avec une régularité si parfaite, si elle

ULCÈRE DE LA CORNÉE. 115 s'exécute sans les interruptions et les accidents que nous venons de citer, peut montrer des variations très considérables par le fait même de la perforation (voy. Gg. 37). Sans insister ici sur les suites directes qu'une rupture brusque d'un ulcère peut entraîner (hémorrhagie intra-oculaire, luxation du cristallin, prolapsus du corps vitré), le contact des parties sous-jacentes qui s'effectue après l'écoulement de l'humeur aqueuse, est susceptible d'influencer sensiblement dans sa régularité la marche de la troisième période.

Nous ne voulonspas parler ici de l'interposition, dans une large perforation, du cristallin, de la formation d'une cataracte polaire antérieure, ni d'un prolapsus d'une portion de l'iris, mais seulement, lorsqu'une perforation a eu lieu, du nouveau mode de fermeture, de cicatrisation,, qu'il y ait contact prolongé de l'iris avec la plaie ou non (fig. 38).

Fig. 38. — Cornée cicatrisée fortement vascularisée avec adhérence de l'iris.

a. Couche épithéliale. — 6. Couche sous-épi t liéli aie, composée essentiellement de cellules et de tissu cellulaire ondulé avec nombreux vaisseaux. — c- Tissu réparateur vascularisé delà cornée. — d. Iris adhérent (Sœmisch). "

Ce qui permet aussi, après la cicatrisation, de reconnaître une perforation intervenue dans le courant de la maladie, c'est la déchirure de la couch;interne, de ciment qui, sous l'influence du courant d'humeur aqueuse et de son élasticité, se renverse en dehors, de façon qu'on peut voir, comme le démontre la figure 37, les lambeaux entraînés dans la cicatrice. Dans les cas d'ulcères centraux et peu étendus, la réparation s'opère d'une ^manière analogue à ce qui arrive lorsqu'il n'existe pas de perforation.

Il n'en est généralement pas ainsi s'il s'agit d'ulcères périphériques et d'une certaine étendue, ayant amené une perforation. Ici, parle contact prolongé de l'iris avec le fond de l'ulcère, il s'effectue une cohésion définitive (fig. 38), la formation de synéchies qui, la cicatrisation terminée, consti-

tuent un leucome adhérent. La réunion que contracte l'iris avec la cornée produit sur la cicatrice qui se forme des modifications sensibles et définitives. Ces cicatrices restent généralement pigmentées, vascularisées et couvertes du côté interne d'un feuillet de tissu représentant la trame indienne atrophiée et fenêtrée parfois sur divers points.

M. Sœmisch donne (fig. 38) la coupe d'um1 pareille cicatrice (leucome adhérent). La couche épithéliale paraît, à part l'irrégularité de la surface, à peu de chose près normale. Parfois elle est épaissie et surtout irrégulièrement proéminente vers le tissu réparateur (voy. fig. 39). La couche externe de ciment manque. Au .stratum épithélial se trouve contigu un tissu vasculaire composé d'éléments ondulés, fibrillaires et parsemés de nombreux noyaux. Ce tissu n'a plus la moindre ressemblance avec celui de la cornée qu'il remplace, et la dissemblance est d'autant plus accusée qu'on examine des parties plus profondément situées, là le tissu acquiert un arrangement en faisceaux longitudinaux, entrelacés et parcourus de vaisseaux, d'amas cellulaires avec des prolongements irréguliers, des foyers de cellules pigmentées ou de pigment libre. Ce pigment provient de l'iris qui, sous forme de couche amincie, s'adosse directement à ce tissu sans l'intervention d'une couche de ciment (voy. fig. 38).

Fig. 39. — Les couches superficielles d'une cornée cicatrisée vues sous un grossissement plus fort.

a b et c comme dans la figure précédente. — d. Vaisseaux.

Il est presque constant que dans de vastes destructions du tissu cornéen suivies de larges perforations, l'iris participe à la formation du tissu cicatriciel. L'occlusion du canal de Fontana contre lequel reste collé dans une étendue plus ou moins grande l'iris attiré 'en avant, les tiraillements presque inévitables auxquels les nerfs de l'iris sont exposés pendant cette période réparatrice, déterminent des phénomènes glaucomateux sous l'influence desquels la cicatrice devient ectatique, ce qui constitue essentiellement la formation de staphylomes. La participation (pullulation) du tissu de l'iris à la formation de la cicatrice n'implique pas à elle seule la production d'une cicatrice ectatique ; pour qu'un staphylome se forme, il est nécessaire que la guérison s'effectue dans des conditions anormales de pression consécutives au tiraillement de l'iris, et principalement à l'obstruction plus ou moins étendue du canal de Fontana que détermine ce tiraillement et l'accollement consécutif à la cornée.

KÉ R ATITE PHLYCTÉN ULAIRE.

Nous n'insisterons pas ici sur les dangers que de très larges perforations entraînent en livrant passage au contenu de l'œil; il suffira d'avoir fait connaître les complications que ce type inflammatoire peut amener et qui, sans contredit, le font ranger parmi les plus dangereuses affections de la cornée.

Après avoir ainsi envisagé dans leur ensemble les trois types inflammatoires, il sera plus facile de s'orienter en présentant les variétés cliniques diverses sous lesquelles ils peuvent s'offrir. Ces variétés résultent principalement de ce que les divers types se confondent plus ou moins les uns avec les autres. Nous donnons alors à ces mélanges ou à ces types impurs le nom générique de kératites, et nous les divisons au point de vue pratique, suivant leur siège, en deux groupes, savoir : kératites superficielles et kératites profondes.

Dans ces deux groupes divers distinguons encore :

I. Pour les formes superficielles : A. Une kératite vasculaire. — B. Une kératite non vasculaire (avasculairej.

II. Pour les formes profondes : A. Une infiltration profonde. — B. Un abcès profond. — C. Un ulcère profond.

Cet exposé sera suivi de la description des états consécutifs (opacités, staphylomes).

ARTICLE II

KÉRATITE SUPERFICIELLE.

A. Kératite superficielle vasculaire.

Le caractère essentiel de cette forme de kératite est qu'elle se localise dans les couches superficielles de la cornée et qu'en outre dès le début de l'affection elle s'accompagne d'un développement de vaisseaux anormaux. Le type fondamental de cette kératite est celui de l'infiltration superficielle circonscrite (isolée ou multiple), et l'infiltration diffuse. Souvent aussi ces infiltrations se compliquent d'exulcérations superficielles. Nous pouvons séparer cette kératite superficielle en deux variétés : a, une forme phlycténulaire, et b, une forme de pannus cornéen.

a. Kératite phlycténulaire.

Cette kératite débute par une ou plusieurs petites opacités circonscrite* siégeant, soit au centre, soit vers la périphérie de la cornée. Elles forment de petites proéminences pointues et sphériques d'une couleur grisâtre. En cet endroit, la couche épithéliale s'élimine souvent assez vite, et la cornée présente une inégalité à peine indiquée par une faible teinte grise. Dans d'autres cas, l'opacité de la partie enflammée ne se complique pas d'une perte de la couche épithéliale; la teinte de la couche cornéenne devient plus

tranchée et prend une nuance jaunâtre. C'est alors que 1' ©pacification gagné un peu en profondeur, mais elle reste néanmoins limitée, et ses bords se perdent insensiblement dans les parties saines.

Celte kératite superficielle et circonscrite est souvent accompagnée, dès son début, de douleurs ciliaires plus ou moins intenses et même d'une photophobie très accusée. Ces derniers symptômes sont d'autant plus marqués que la couche épithéliale a plus souffert, soit par un soulèvement intense ou par élimination, et que les nerfs de la cornée sont plus directement soumis au tiraillement ou à l'action de l'air et des produits de sécrétion accumulés dans le sac conjonctival. Il est surprenant de voir certains enfants au teint pâle et d'une constitution faible atteints de cette forme de kératite sans montrer les moindres symptômes d'irritation et d'inflammation, tandis que chez d'autres les mêmes changements en apparence semblables sont accompagnés de photophobie et de douleurs ciliaires très prononcées.

Une injection sous-conjonctivale légère se rencontre dans ces formes de kératite ; elle peut entourer la circonférence de la cornée ou se localiser sous forme d'un faisceau triangulaire dont le sommet est tourné vers la partie malade. Pour les phlyctènes centrales, l'injection périkératique se généralise, tandis qu'elle a davantage de tendance à se localiser et à s'accentuer près des phlyctènes rapprochées du bord de la cornée.

En général, la conjonctive ne participe que faiblement à ces sortes de kératite. On a assez souvent occasion d'observer des malades, surtout de jeunes enfants, qui présentent une injection périkératique modérée, une photopliobie et des douleurs ciliaires assez intenses accompagnées d'un larmoiement considérable, et chez lesquels un examen attentif ne fait voir qu'une ou plusieurs petites pertes de substance de la couche épithéliale et une teinte grisâtre des points affectés par l'inflammation. Le mal est si peu prononcé, que, surtout chez ces jeunes sujets qui se débattent avec acharnement contre tout examen, des lésions si légères peuvent passer inaperçues : c'est dans des cas semblables qu'on a cru à une photophobie idiopathique (scrofuleuse) sans altération sensible de l'œil.

Anatomie pathologique. — Les changements qu'on observe dans cette variété de kératite consistent dans une infiltralion de leucocytes sous la couche épithéliale telle qu'elle a été représentée fig. 27, (p. 104.) Le caractère anatomique de l'infiltration avec simple compression ou destruction partielle de la couche de ciment antérieur peut changer, en ce qu'il s'y ajoute une destruction plus vaste du tissu cornéen, et que l'affection prend les caractères de l'abcès. Ces différentes phases se caractérisent par la coloration de la partie malade; tandis qu'une légère teinte grise est. en rapport avec la simple infiltration, une coloration jaunâtre signale le développement d'un petit abcès.

La transition insensible entre l'infiltration et le petit abcès circonscrit et superficiel se révèle encore par l'extrême facilité qu'ont les petites proémi-

KÉRATITE PHLYCTÉN l'LAIRE.

nertces grisâtres de la kératite phlycténulaire à perdre leur revêtement épithélial, et à se transformer en petites ulcérations superficielles.

Assez rarement la kératite phlycténulaire conserve son caractère d'infiltration simple au point que l'affection disparaisse par affaissement de la couche soulevée de l'épithélium et résorption des cellules infiltrées (éclaircissement complet de l'opacité). Même sans que la transition en abcès ou ulcère se manifeste, habituellement la phlyctène perd la pureté de son type inflammatoire en se vascularisant. Des vaisseaux droits et très superficiellement situés, se rendent à la phlyctène, et si de nombreuses élevures périphériques ont siégé sur la cornée, une zone uniforme de vaisseaux se développe en anneau sur la cornée. Pour des phlyctènes isolées, les vaisseaux paraissent se rendre par le chemin le plus direct vers l'infiltration, couchés eux-mêmes sur une infiltration grisâtre et peu élevée de la cornée.

Il a été question, en traitant de la conjonctivite phlycténulaire, d'une forme de kératite en bandelette. Ici une opacité circonscrite se développe au bord de la cornée en avançant de plus en plus vers le centre avec les vais^ seaux, à mesure que la maladie progresse. L'extrémité de la bandelette est constituée par un relief de tissu opacifié proéminent sur le reste de la surface. Il semble que ce soit dans celte forme de kératite superficielle et circonscrite que l'organisation des cellules infiltrées en tissu opaque, grâce à la présence d'un nombre considérable de vaisseaux, soit le plus accusée. Aussi cette forme a très peu de tendance à la destruction du tissu; mais elle laisse après elle des opacités très accentuées et caractérisées par la proéminence qu'elles affectent pendant quelque temps, et qui permettent, le plus souvent, de reconnaître suivant quelle direction s'est étendue la bandelette inflammatoire.

La marche de cette infiltration proéminente à queue vascularisée peut s'arrêter à chaque partie de la cornée, en dépasser le centre, se diviser en forme d'Y ou se recourber en fer à cheval après avoir atteint le centre de la cornée. Parfois il arrive que de divers côtés pareilles infiltrations soulevées avancent vers le centre, parfois aussi le caractère de la kératite en bandelette s'efface en ce qu'à mesure que l'infiltration arrive sur la cornée, la partie vascularisée s'étale sous forme d'éventail ou de triangle, dont la pointe est dirigée vers la partie saillante de l'infiltration.

Ce qui caractérise essentiellement la forme de kératite en bandelette, c'est que la vascularisation reste très circonscrite en bande étroite se rendant directement vers la partie infiltrée qui rarement s'exulcère, tandis que l'injection périkératique. est fort peu accusée dans le restant du pourtour de la cornée. Cette variété se trouve en quelque sorte simulée par des infiltrations siégeant vers la périphérie de la cornée, et qui, se vascularisant ultérieurement, communiquent aussi avec les vaisseaux périkératiques par un pont de vaisseaux étroit; mais il leur manque deux signes, ce sont le gonflement de l'infiltration de la kératite en bandelette qui fait sensiblement relief, et la tendance qu'offre cette infiltration à être poussée en quelque sorte en avant par la queue de vaisseaux qui l'accompagne.

La kératite phlycténulaire se dislingue des autres variétés d'inflammation cornéenne par sa tendance particulière à récidiver. A peine une poussée de phlyctènes est-elle guérie par absorption ou élimination en passant par une période exulcérative, que l'on voit une nouvelle poussée lui succéder, fréquemment en prenant les parties précédemment atteintes pour siège (kératite Cicatricielle).

La marche de cette maladie et sa terminaison peuvent ainsi se trouver sensiblement modifiées. Par une succession assez rapide de poussées phlycténulaires et la vascularisation des foyers d'infiltration, un réseau de vaisseaux assez uniforme, quoique irrégulièrement réparti, peut finir par recouvrir la cornée. Cet état se rencontrant aisément chez des enfants chétifs et lymphatiques, on lui a assigné le nom impropre de pannus scrofuleux, qu'on remplacerait, pour l'intelligence de l'origine, bien mieux par la désignation de pannus phlycténulaire.

Une seconde modification dans la marche de cette maladie résulte de ce que, par la succession rapide de plusieurs phlyctènes très rapprochées les unes des autres et leur transformation (sous l'influence d'une hygiène ou d'un traitement mal appropriés) en abcès et ulcères, l'image clinique se trouve parfois instantanément changée, une maladie entraînant les conséquences les plus désastreuses (perforation, staphylôme partiel) pouvant ainsi surgir.

En dernier lieu, les poussées phlycténulaires se succèdent très fréquemment, et les infiltrations se produisant à des périodes rapprochées, l'organisation de la couche de tissu cellulaire partant des vaisseaux qui se rendent à la partie infiltrée, finit par déterminer, surtout vers le bord de la cornée, une véritable sclérose cornéenne. Ici la succession des rechutes a aussi pour effet, des injections périkératiques intenses se greffant en quelque sorte les unes sur les autres, d'amener le développement près de la partie de la cornée malade de véritables foyers d'épiscléritis.

Il est utile de connaître l'aspect si varié et la tournure multiple que peut prendre la kératite phlycténulaire, une des maladies les plus fréquentes que l'on ait à traiter, et de se rappeler, comme nous le verrons encore à l'occasion du traitement, qu'aisément il s'établit ici un cercle vicieux, une rechute fournissant les éléments pour la reproduction d'une nouvelle poussée.

Qu'on n'oublie pas non plus, comme on l'a fait observer aussi pour la conjonctivité phlycténulaire, que les rechutes répétées peuvent entraîner une active participation à l'inflammation de la conjonctive en, général, et que des conjouctivités folliculaires et même de véritables ophthalmies purulentes chroniques peuvent finir (surtout dans certains pays privilégiés) par s'associer à la kératite phlycténulaire récidivante et en masquer la tournure habituelle.

Étiologie. — Cette maladie se rencontre le plus souvent chez les enfants jusqu'à l'âge de la puberté et s'observe moins fréquemment chez les sujets qui ont plus de vingt ans. Il eût été bien extraordinaire qu'on ne la mît

KÉRATITE PHLYCTÉNULAIRE.

pas sur le compte d'une diathèse, et c'est à la scrofule qu'on l'a subordonnée de préférence. Un examen exempt de prévention montre que la kératite dont il est question ne coïncide pas aussi souvent avec un vice scrofuleux qu'on l'a bien voulu dire; mais on s'explique que les auteurs en aient pensé autrement, tant il est facile de se laisser aller à chercher partout où l'on en trouve l'apparence, les symptômes d'une affection aussi mal définie. Tout ce que nous pouvons dire, c'est que de ces diverses variétés de kératite superficielle, celle dont les opacités affectent la forme de bandelettes se rencontre plutôt chez les enfants scrofuleux.

La kératite superficielle et circonscrite qui persiste longtemps sans donner lieu à un développement de vaisseaux a été surtout considérée comme d'origine lymphatique. Cette dénomination a été tirée, soit de l'aspect chétif des enfants qu'on a vus atteints de cette maladie, soit d'une idée fausse qui fait regarder les opacités de ce genre de kératite comme le résultat d'une exsudation de lymphe dans la trame de la cornée.

Le pronostic de cette maladie est en général favorable. Elle ne peut être grave que quand elle est négligée ou quand elle n'est pas convenablement traitée , alors elle traîne en longueur et est suivie d'opacités plus ou moins intenses et gênantes. En général, l'inflammation des parties périphériques de la cornée permet un pronostic plus favorable encore que celle des parties centrales pour lesquelles la tendance, du reste peu accusée, de gagner les couches profondes est davantage à craindre.

Traitement. — Le traitement de la kératite superficielle consiste essentiellement à mettre l'organe en repos et à placer le malade lui-même dans de bonnes conditions hygiéniques. La méthode débilitante des anciens consistant en des émissions sanguines locales, des dérivatifs cutanés, des purgatifs fréquents, doit être complètement délaissée, car ce n'est pas avec cette thérapeutique qu'on modifiera la diathèse scrofuleuse, encore si généralement regardée comme cause première de la kératite. Il ne nous arrive jamais d'avoir recours à l'application de quelques sangsues derrière les oreilles ni bien moins encore aux vésicatoires. Ce traitement doit être proscrit surtout chez les enfants d'un tempérament débile. De même nous avons complètement abandonné le calomel, et les purgations répétées et drastiques.

On obtient parfois, au début de l'affection, d'excellents effets du bandeau compressif qu'on applique après avoir instillé dans l'œil une solution d'ésérine ou de pilocarpine (5 centigr. d'ésérine, ou 20 centigr. de chlorydrate de pilocarpine pour 10 grammes). Toute idée d'employer le bandeau compressit doit être abandonnée dès que la conjonctive sécrète beaucoup. Ici un pansement avec une solution d'acide borique (20 grammes pour 500), trouve son indication en renouvelant fréquemment l'emploi des rondelles boratées appliquées pendant plusieurs heures sur les paupières.

Qu'on veuille bien se rappeler ce que nous avons dit en parlant du premier type inflammatoire, de l'infitration, savoir que le traitement irritant doit être

DE WECKER. — MALADIES DE LA CORXÉE.

proscrit. Ce traitement doit donc être banni tant que la kératite phlycténulaire conserve franchement ce caractère, autrement dit au début de l'affection.

La méthode irritante, l'usage des pommades au précipité rouge, du calomel à la vapeur n'est indiqué que lorsque la maladie a changé de caractère, qu'il s'agit après vascularisation des parties malades d'en faire disparaître les résidus et de prévenir les rechutes. S'appuyant ici sur un fait purement empirique, on prolonge l'usage de ces moyens longtemps après la disparition de la poussée inflammatoire afin de prévenir les récidives.

Si la kératite manifeste une tendance à former des abcès, quand une teinte jaunâtre gagne les parties malades, ou lorsqu'une ulcération s'est déjà formée, on fait usage des compresses chaudes qui restent appliquées de trois à douze heures par jour. Au lieu d'une infusion aromatique, nous faisons fréquemment usage des rondelles boratées qu'on imbibe d'une solution antiseptique, composée de la manière suivante :

Acide salicylique, 2 grammes,

Acide borique, 40 grammes,

Eau distillée, un litre.

Nous continuons pendant ee temps l'emploi de la solution d'éserine ou de pilocarpine dont nous faisons instiller une goutte 2 à 3 fois par jour.

Quand les douleurs ciliaires sont violentes et la photophobie très incommode, on recommande des frictions avec l'onguent mercuriel; on peut badigeonner le pourtour de l'orbite avec de la teinture d'iode chez les enfants dont la peau n'est pas trop délicate. Aussitôt que la vascularisation a gagné la surface de la cornée, et si la couche épithéliale s'est reconstituée, on emploie la méthode irritante.

La photophobie et le blépharospasme qui en résulte aisément, doivent surtout attirer notre attention, lorsqu'il s'agit d'enfants ayant des rechutes très fréquentes. La pression et le frottement des paupières contre la cornée entretiennent une irritation et une tendance à de nouvelles poussées de phlyclènes que seule l'intervention directe peut faire cesser. Ici la section du ligament palpébral externe et le débridement du fascia tarso-orbitaire (opération d'Agnew), peuvent rendre les services les plus signalés (1). Il sera aussi nécessaire de surveiller l'état du bord et des commissures des paupières, et de combattre la production d'excoriations par des cautérisations au nitrate d'argent mitigé.

Quant au traitement général, l'attention doit'se porter principalement suides soins de propreté minutieux. Les enfants atteints de kératite superficielle ne sont que trop sujets aux éruptions cutanées, eczéma, herpès, éruptions si fréquemment localisées chez eux aux paupières et au pourtour du nez de la bouche et des oreilles. Qu'on évite surtout soigneusement d'irriter

(1) Lorsque les parents s'opposent à une opération, on peut parfois avantageusement la remplacer par la distension ou dilatation forcée des paupières au moyen d'écarteurs pleins ou en laissant pendant un quart d'heure ou vingt minutes, maintenues écartées, les paupières par un écarteur à ressort solide.

PANNUS GdfcHÉEN.

la peau par l'application de vésicants, el qu'on s'efforce an contraire de régulariser ses fonctions par des lotions froides faites le matin sur tout le corps avec de l'eau salée on de l'eau de mer. On prescrira aux enfants faibles l'huile de foie de morue, les dragées de laclate de fer et les préparations arsenicales ou qui ont le quinquina pour base. Souvent on accélère be.uiniup la marche fente de la maladie avec quelques doses de sulfite de quinine. C'est par une nourriture tonique, un air Irais qu'on hâte le plus la guérison.

Le revirement qu'a subi le traitement de cette forme de kératite consiste essentiellement dans la substitution de l'ésérine et de la pilocarpine à l'atropine, ainsi que des solutions antiseptiques aux infusions aromatisées. Quant à remploi de ces dernières, personne ne niera leur supériorité si toutefois on s'elforce de ne faire usage que d'antiseptiques n'ayant aucune action irritante (acide borique). On peut dans les cas de phlyctènes périphériques non ulcérées avec forte injection périkératique et tendance à l'iritis, s'annonçant par de vives douleurs périorbitaires. reculer devant l'emploi de l'ésérine et. préférer l'action calmante de l'atropine; mais dans tous les cas de véritable transformation de la phlvclène eu abcès ou en ulcère, il n'est pas permis de se priver de l'action antidiapédésique et antiglaucomateuse de l'ésérine et de substituer à celle-ci les mydriatiques. Existe-t-il une vive sensibilité, ou la conjonctive présenle-t-elle déjà un état folliculaire? On fera bien de recourir de préférence alors au collyre de pilocarpine Ç20 centigrammes pour 10).

B. Pan mis cor née m.

La kératite superficielle panniforme se distingue de la précédente en ce q,u'une couche opaque plus ou moins uniforme occupe la superficie de la cornée dans une étendue variable. Dans cette couche peuvent se rencontrer de petites taches isolées s'élevanten pointe ou formant une faible élevure audessus du niveau de la cornée. La partie malade est le siège d'une vascularisation plus ou moins prononcée.

L'aspect de la cornée varie selon le degré de l'infiltration des couches superficielles. Si la maladie est aiguë, la cornée prend une coloration gris clair avec une nuance rougeàtre en rapport avec le nombre des vaisseaux qui s'y développent. Quand le pannus devient chronique, il peut présenter deux formes d'un aspect différent : l'une (pannus tenuis) est constituée par une couche opaque et vasculaire assez mince pour permettre de distinguer sans peine le contour de la cornée et celui de la pupille ; l'autre (pannus crasms, sarcomatosus) est formée d'une couche opaque plus ou moins vasculaire, bien plus épaisse que la précédente, et semblable aune membrane fongueuse. Il est alors impossible de distinguer la cornée de la sclérotique souvent très vascularisée elle-même. La cornée paraît tapissée d'une couche muqueuse, surtout dans les premiers temps de la maladie, et est absolument dépourvue de transparence. Quelquefois même, quand l'inflammation est portée au plus

DE WECKER. —

MALADIES DE LA CORNÉE

haut degré, cette membrane semble couverte de bourgeons charnus. Peu à peu, on voit disparaître la turgescence du tissu qui recouvre la cornée, de même que la couleur rose ou rouge foncé, qu'il présente, et diminuer la vascularisation. La cornée se colore en un gris sale qui prend de plus en plus l'aspect tendineux, et à une époque encore plus avancée, elle devient nacrée et perd les vaisseaux dont elle était sillonnée.

La surface de la cornée, même à des périodes récentes de la maladie, est inégale, sillonnée de traînées en relief formées par les vaisseaux qui la parcourent.

Dans les cas de pannus partiel, la partie malade tranche souvent par son soulèvement d'une façon sensible avec les parties intactes. Cette délimitation est alors généralement indiquée par une ligne transversale correspondante au bord abaissé de la paupière supérieure.

Le caractère anatomique du pannus consiste en une infiltration étalée et superficielle accompagnée d'un développement précoce de vaisseaux et se localisant dans les couches superficielles de la cornée. Ce n'est qu'à une période avancée que le pannus peut perdre son caractère de kératite superficielle et que les couches profondes de la cornée se trouvent aussi comprises.

Les vaisseaux qui se développent sur la cornée sont en communication directe avec ceux qui entourent normalement le bord de la cornée et proviennent des vaisseaux ciliaires antérieurs (Leber, Waldeyer). S'il était permis de rapporter à la formation de ■ces nouveaux vaisseaux ce qui a été observé chez les lapins (Arnold) (1), il partirait de ces vaisseaux péricornéens des cônes solides de protoplasme dont les parties centrales se fondant livreraient passage au sang. Les canaux ainsi établis, se garniraient d'un endotlièle, tandis que du côté externe des cônes de protoplasme apparaîtraient des noyaux constituant les vestiges de la membrane adventice des nouveaux vaisseaux.

Sur le développement de l'infiltration même qui constitue le pannus, nous devons essentiellement à M. Iwanoff (2) des éclaircissement précieux. Cette infiltration cellulaire précède comme une première période la seconde, celle de la formation des vaisseaux. Pendant cette première période, les cellules migrent en masse entre l'épithélium et la membrane de Bowman. Cette membrane ne se détruit que lorsque l'infiltration poussée à un haut degré a comprimé sensiblement la couche de ciment. Les cellules infiltrées et qui ont beaucoup de tendance à s'organiser, ont reçu de M. Iwanoff le nom de cellules en formation (Bildungszellen). •

Soit pendant, soit un peu après la migration de ces cellules, s'opère le développement des vaisseaux, qui se trouvent ainsi placés entre l'épithélium et la substance de la cornée. Au début, les parois des vaisseaux sont

(1) Arch. f. path. Anatomie, t LUI, p. 1.

(2) Klin. Mittheilungen ans cler Heilanstalt zu Wiesbaden, t. III, p. 131.

PANNUS CQRNÉEN.

presque imperceptibles et le sang paraît librement circuler entre les cellules en formation ; ce n'est que dans le pannus ancien qu'elles apparaissent plus distinctes (voy. fig. 40), et sont parfois d'une épaisseur disproportionnée au calibre du vaisseau.

L'irritation qui a produit le pannus laisse au début l'épithélium de la cornée et de la conjonctive voisine complètement intact. Mais un certain temps après que cette migration des cellules en formation s'est opérée entre la couche épithéliale et la membrane de Bowman, une. partie de ces cellules pénètre dans la couche des cellules rondes du stratum épithélial. À celte époque, les cellules en formation se distinguent des cellules épithéliales par leur grandeur, leur forme et leur contour indécis. Cette période du pannus correspond à ce qu'on désigne sous le nom d'infiltration et de vascularisation.

Fig. 40. — Pannus dans sa deuxième période de développement, d'après Iwanoff.

a. Couche épithéliale. — b. Cellules en formation. — c. Cornée. — d. Lame élastique antérieure. — te. Vaisseaux.

Peu de temps après le fusionnement des cellules en formation avec les cellules épithéliales, les premières, d'abord rondes et ovales, s'agrandissent, deviennent fusiformes et cylindriques et prennent de plus en plus les caractère des cellules épithéliales. Par suite de ces transformations, la couche épithéliale devient deux ou trois lois plus épaisse : sa surface externe est lisse; tandis que sa surface interne a des limites irrégulières qui la distinguent à peine de la couche des cellules en prolifération.

En même temps que s'opère cet épaississement de la couche épithéliale et surtout quand il est arrivé à son terme, il se manifeste dans la couche des

cellules en formation une véritable tendance à la production de tissu cellulaire. La masse intercellulaire, qui paraissait tout à fait amorphe, devient manifestement striée, et les cellules en formation disparaissent soit par métamorphose graisseuse, soit en se transformant en cellules étoilées ou fusiformes. Généralement, toutes Jes transformations décrites s'opèrent dans la moitié supérieure de la cornée, laissant alors la moitié inférieure tout à fait intacte.

On voit que M. Iwanoff localise essentiellement le siège du pannus, au moins dans ses débuts (voy. fig. 40), entre la couche épithéliale et la membrane de Bowman. Dans les cas de pannus ancien (pannus crassus) au contraire, les cellules de la cornée sont altérées jusqu'à une certaine profondeur, et la membrane de Bowman disparaît plus ou moins complètement. Parmi les cellules de nouvelle formation produites aux dépens des éléments infiltrés, sont les cellules fusiformes qui prédominent, et principalement vers la circonférence de la cornée les unes concourent à la constitution des vaisseaux anormalement développés, les autres à la production d'une couche de tissu celluleux de nouvelle formation. Au commencement les vaisseaux morbides sont rectilignes, assez serrés et s'anastomosent sous des angles aigus; plus lard ils deviennent flexueux. Lorsqu'on examine sur le vivant des cornées où débute un pannus, et surtout à leur partie supérieure, comme l'étude des granulations en donne si souvent l'occasion, on peut, au moyen de l'éclairage oblique et d'un fort grossissement, voir parfaitement bien ces cônes opaques se dessinant sur le fond encore transparent de la cornée, et chaque vaisseau entouré d'une bandelette de tissu opaque qui le déborde, à son extrémité, d'une certaine étendue (1).

(1) M. Coccius (Ueber Glaucom, Éntzùridung und die Autopsie mit dem Augenspieç/el Leipzig, 1859) est le premier qui ait étudié avec soin, à l'aide d'un grossissement fort (quarante fois environ), la circulation des vaisseaux du pannus, élude à laquelle les yeux faiblement pigmentés et affectés d'un pannus en voie de guérison sont les plus favorables. Cet auteur a trouvé que le sang coulait toujours dans les gros troncs de dedans en dehors, fait que nous avons pu pleinement confirmer à l'aide de l'ophthalmo-microscope. Nous avons trouvé que, dans tous les vaisseaux visibles à l'œil nu, le courant sanguin marche constamment de dedans en dehors, tandis que dans les vaisseaux fins et dans les plus profonds le sang se porte de dehors en dedans, et souvent avec des rémittences dans son cours. Ainsi l'on observe dans ces derniers des espaces vides dans une certaine longueur, et qui soudain disparaissent par l'afflux du sang, pour réapparaître peu après. Il est fort rare d'observer un vaisseau d'un certain calibre dans lequel on puisse voir un courant continu de la périphérie vers le centre, tandis que les vaisseaux moins nombreux qui ramènent le sang sont le siège d'une circulation rapide et ininterrompue. C'est principalement sur ces derniers qu'on peut observer les changements qui surviennent lorsqu'on irrite l'œil, et qui consistent, comme l'a déjà démontré M. Coccius, dans un retard apporté à la circulation, laquelle devient alors rhylhmique, et dans un changement du courant qui se porte de dehors en dedans, d'abord avec des rémittences, puis d'une manière continue. Si l'irritation persiste, ou si elle a été très forte, on peut même observer la stase du sang dans les vaisseaux, où le mouvement circulatoire ne réapparaît qu'au bout de quelques jours et ne revient que par degrés.

Pendant que je m'occupais de recherches minutieuses sur les affections de la cornée, je me suis servi d'un petit microscope à main (fig. 41), construit par M. Hartnack, et auquel j'ai adapté une sorte de trépied dont la branche A bifurquée peut s'allonger et se déplacer

PANNUS CORNÉEN. 127

Le pannus sarcomateux ne diffère, au point de vue anatomique, du pannus tennis que par le nombre et le développement excessif des cellules ; tandis que ce dernier peut disparaître complètement par la résorption des cellules, le pannus sarcomateux est bien moins susceptible de guérisou. En effet, les cellules immigrées donnent plus lard naissance à de véritable tissu cellulaire qui, finalement, se rétracte et fournil un tissu cicatriciel très dense. D'après l'épaisseur à laquelle s'est produite cette formation de tissu cellulaire nouveau, l'atrophie du tissu Gornéen et l'opacité sont plus ou moins prononcées.

La couche épilhéliale présente, dans presque tous les cas de pannus, des

latéralement, grâce à une vis C, tandis que la branche B simple est fixe. L'une et l'autre portant à leur extrémité un tampon de liège et peuvent ainsi s'adapter exactement sur les parties sans pression douloureuse. La lentille D, ajustée au microscope au moyen d'un genou à coquille D, sert à l'éclairage direct fourni par une lampe, et permet d'examiner partrans-

Fig. il.

parence les parties superficielles de la cornée, en les traversant d'un cône lumineux dirigé très obliquement . 11 est indispensable, si l'on veut faire des recherches microscopiques sur le vivant, de renoncer à un fort grossissement, et d'immobiliser autant que possible le champ d'observation, en appuyant, au moyen de l'instrument lui-même, la tète du malade sur le dossier d'un siège. M. Liebreich (Arch. f. Ophthalmologie , 1855, t. I, A, -, p. 35!) a essayé de placer un tube de microscope sur le support de son ophthalmoscope, mais il n'arriva ni à immobiliser assez complètement le malade, ni à adapter assez exactement l'instrument pour ces délicates recherches. Se rendant compte de cette imperfection, l'auteur cité, immédiatement après la publication de notre instrument, a introduit dans le sien de sensibles modifications (voy. Klinitche Monatsbl., 1863, p. 487). Le petit ophthalmo-* microscope que nous venons de décrire est certainement susceptible de bien des perfectionnements, mais même tel qu'il est, il se manie facilement, donne jusqu'à un grossissement

modifications assez notables. Elle disparaît souvent sur divers points; sur d'autres, le nombre, des cellules s'accroît considérablement, leur contenu devient granuleux et la couche épithéliale augmente notablement d'épaisseur. M. Wedl (1), dans son excellent atlas, nous donne le dessin d'un pannus pigmenté chez un nègre : la coloration qu'on y observe est due essentiellement à une pigmentation des noyaux contenus dans les cellules épithéliales.

La marche de la maladie présente quelques particularités, en ce que débutant souvent avec les symptômes d'une irritation violente, œdème des paupières, larmoiement, photophobie et douleurs périorbilaires, on voit disparaître les accidents avec une rapidité surprenante dès que la cause première, l'affection conjonctivale s'est amendée ou qu'on a pu débarrasser par une opération appropriée la cornée de l'excès de pression des paupières. Souvent, pendant le courant de la maladie même, on observe des périodes de recrudescence de la maladie qui peut finir par prendre une tournure chronique, et l'observation attentive nous montre que dans la portion de la cornée recouverte de pannus, il s'est produit un ou plusieurs petits foyers d'infiltration qui entrent parfois rapidement dans une période d'exulcération superficielle.

Quoiqu'on puisse, grâce à la reproduction de semblables infiltrations, observer de véritables poussées inflammatoires (rechutes) dans la kératite panniforme, il est rare qu'on rencontre sur une cornée recouverte d'un pannus un ulcère profond ou un abcès étendu.

A mesure que la kératite panneuse traîne en longueur, elle perd les caractères de son type inflammatoire, ceux de la simple infiltration, et par cela même la possibilité de disparaître sans laisser de traces de son passage. En même temps que le pannus persiste, qu'il s'est épaissi par des poussées de nouvelles infiltrations, il quitte la région des couches sous-épithéliales et la production de nouveau tissu cellulaire gagne le parenchyme de la cornée même dans lequel on peut apercevoir le développement d'un réseau de vaisseaux situé bien plus profondément que celui du pannus même.

En pareille circonstance, des opacités persistent ainsi que des changements définitifs de courbure se rapportant soit à la surface seule, soit à la totalité de la membrane. Chez les personnes qui ont été atteintes même pendant une durée assez courte de pannus, l'éclairage oblique et surtout l'exploration avec le miroir plan nous révèlent souvent la présence de légères opacités ou de facettes, alors que l'inspection directe pouvait faire supposer une guérison absolue.

de quatre-vingts diamètres et est d'un prix très modique (50 fr.). Un grossissement de quarante diamètres suffit, en général, pour étudier la circulation dans les vaisseaux de la conjonctive, et dans ceux qui se sont anormalement formés à la surface de la cornée. Si l'on veut examiner les changements morbides de la couche épithéliale de la face postérieure de cette membrane, les opacités de la capsule du cristallin, etc., on fait bien d'employer un grossissement de soixante diamètres. J'ai fait l'essai d'un grossissement plus fort, mais j'ai dû y renoncer, vu les difficultés qui résultent alors de ce que les objets examinés se trouvent dans divers plans, et quittent le champ du microscope au plus léger mouvement de l'œil.

(1) Atlas cler pathol. Histologie des Auges. Leipzig, 1861, pl. V, fig. il.

MALADIES DE LA CORNÉE

Les changements de conformation de la totalité de la cornée sont dus à deux causes différentes. La condensation du tissu cellulaire autour de la cornée dans un cas de pannus généralisé, et l'enlrave à ia filtration qui en résulte peut amener des complications glaucomateuses qui échappent facilement à l'attention du médecin. Sous l'influence d'un excès de pression la cornée devient staphylomateuse, changement auquel contribue peut-être aussi un certain degré de ramollissement du parenchyme cornéen.

Tandis que cette déformation est surtout à redouter pendant la période aiguë de la maladie, un autre accident frappe les personnes atteintes de pannus très développé, et qui a persisté un temps considérable, c'est la transformation scléreuse de la cornée, la rétraction du tissu cellulaire nouvellement formé dans cette membrane, et l'aplatissement du segment antérieur du globe oculaire ou au moins de la cornée. Cette atrophie est aisément activée par des complications, surtout de la partie antérieure du tractus uvéal, et qui se révèlent par une diminution sensible dans la tension intra- oculaire (phthisie essentielle) et l'abolition presque complète de la chambre antérieure.

Cet exposé suffira pour faire comprendre que la gravité de l'affection est en raison directe de sa durée et de l'extension qu'elle a prise, mais que le pronostic est, relativement à une guérison complète et absolue, bien moins favorable que la variété d'infiltration précédemment décrite (la forme phlycténulaire) et que par conséquent la pureté du type inflammatoire tend par les complications qu'engendre la maladie à s'effacer de plus en plus. Il est vrai qu'une destruction complète d'une portion de la cornée (par perforation) est ici moins à craindre, mais la tendance aux rechutes, la persistance de l'affection une fois qu'elle a pris du développement, la difficulté d'arriver à une résorption du tissu cellulaire de nouvelle formation lorsque celui s'est produit en quantité, aggravent sensiblement le pronostic. Celui-ci devient de moins en moins favorable à mesure que l'altération s'est propagée vers la profondeur de la cornée, et qu'un réseau de vaisseaux profonds (démontrable aussi par la dissection) s'est développé.

Au point de vue de Yétiologie les maladies qui produisent le plus fréquemment le pannus sont la conjonctivite granuleuse et la conjonctivite phlycténulaire. Il est fort rare que le catarrhe conjonctival, ou la conjonctivite purulente chronique, donnent lieu à la production d'un pannus, et cela ne s'observe que lorsque ces affections se compliquent d'un entropion ou de l'inversion des cils. La cornée est alors soumise pendant un temps fort long à des frottements nuisibles, à une irritation locale due au renversement des cils, au frottement des produits concrétés des glandes de Meibomius, etc.

La maladie qui, sans contredit, détermine le plus souvent le pannus est la conjonctivite granuleuse. Le pannus s'est développé ici le plus souvent par suite du frottement déterminé par les granulations ou leurs cicatrices contre la cornée (pannus traumatique) ; bien moins fréquemment, il provient de la production sur la cornée du tissu néoplasique qui constitue les granulations (vrai pannus trachomateux). La première de ces variétés affecte principale-

130 DE WECKER. — PANNUS CORNÉEN.

ment la moitié supérieure de la cornée, et disparaît avec la cause de l'irritation, tandis que la seconde envahit toute la surface de cette membrane et se guérit en général lentement.

Nous avons vu, à propos de la conjonctivite phlycténulaire, que cette maladie se complique assez souvent d'un léger trouble de la superficie de la cornée et d'une vascularisation de cette partie (pannus scrofuleux). Cette forme de kératite est ordinairement de courte durée et ne se complique que rarement d'affections plus graves de la cornée.

Traitement. — Comme nous avons eu occasion de le dire, le pannus disparaît le plus souvent lorsqu'on a supprimé la cause irritante qui l'a produit. Ainsi, en guérissant la conjonctivite granuleuse qui se complique de pannus, on voit ce dernier disparaître sans qu'il ait été nécessaire de soumettre la cornée à un traitement particulier. Cela est surtout vrai, si l'on entreprend le traitement à une période de la maladie où elle n'a pas encore déterminé une désorganisation de la muqueuse et la déformation des paupières.

Il en est autrement lorsque les granulations sont entrées depuis quelque temps dans la période de cicatrisation et qu'il s'est développé de véritables pannus trachomateux. Les tarses ont changé en pareil cas de courbure, et les paupières exercent sur le globe de l'œil une pression anormale. Cette pression s'augmente par les fréquentes contractions de l'orbiculaire auxquelles elle excite le malade en irritant ses yeux. Toute médication est impuissante si l'on ne parvient à faire disparaître ces causes continuelles d'irritation. Il faut donc, dans ces cas, agrandir l'ouverture des paupières en coupant le ligament palpébral externe dans la direction de la fente et dans une étendue d'un demi-centimètre à 1 centimètre. Cette section doit être faite assez profondément pour couper le plus grand nombre possible des fibres de l'orbiculaire. La saignée locale, quelquefois assez abondante, qui résulte de cette opération, ne peut qu'être favorable. On fait souvent bien de joindre à cette section horizontale une section perpendiculaire et verticale qui intéresse le fascia tarso-orbitaire.

Si l'on juge que ce simple débridement est insuffisant et qu'on veuille éviter à un malade affaibli toute perte de sang, on peut y joindre la ligature de la conjonctive avec la peau voisine au moyen de sutures, et au besoin appliquer au-dessus des tarses quelques ligatures comme dans l'opération de l'entropion d'après Pagenstecher. La cornée ainsi délivrée du frottement et de la pression que les paupières exerçaient sur elle, regagne sa transparence, soit spontanément, soit par l'action des médicaments qui jusque-là étaient restés inefficaces.

Ayant ainsi débarrassé la cornée d'une pression et d'un frottement nuisibles, il vaut souvent mieux s'abstenir de toute cautérisation, en faisant simplement usage de compresses d'une solution antiseptique, Un repos de tout traitement irritant vaut, en pareil cas, bien mieux qu'une intervention active. Si celle-ci est jugée nécessaire, il importe de varier sou-

MALADIES DE LA CORNÉE

vent le mode de cautérisation et de s'abstenir des caustiques riolents et d'une activité trop g rande dans le traitement.

Pour attaquer directement le tissu cellulaire de nouvelle formation qui constitue le pannus, Furnari (1) a recommandé l'abrasion de la conjouctive et du tissu sous-conjonctival pèrikératique (syndectomie). Cette abrasion se fait au bord de la cornée dans une étendue de 3 millimètres, comprend tout le tissu sous-conjonctival jusqu'à la sclérotique, dénudée elle-même autant que possible. J'exécute l'abrasion avec la modification suivante. Je saisis au-dessus de la cornée, à un demi-centimètre, la conjonctive et le tissu sous-conjonctival, laissant alors glisser rapidement les ciseaux sous la muqueuse, je circonscris une bandelette d'un demi-centimètre de largeur autour de toute la cornée. Un coup de ciseaux donné au-dessus du diamètre vertical de cette membrane incise la conjonctive jusque vers son bord, et je m'efforce très soigneusement de détacher, par de petits coups de ciseaux successifs, aussi exactement que possible la conjonctive du bord cornéen, en enlevant, à mesure que ce détachement a lieu vers le bord, le tissu sous-conjonctival qui retient la bandelette au globe oculaire. En procédant ainsi d'une manière méthodique, il est facile de détacher en un seul ruban toute la conjonctive péricornéenne.

L'effet de l'abrasion conjonctivale peut être sensiblement augmenté (2) si l'on fait suivre l'opération du raclage sclérotical au moyen d'un couteau à cataracte combiné avec des fomentations chaudes, et si l'on entretient ainsi pendant une quinzaine de jours un certain état de purulence. En procédant de cette façon on peut arriver à éclaircir des anciennes opacités résultant de pannus invétérés. L'éclaircissement ne s'opère qu'après cicatrisation complète de la plaie, lorsque le pourtour de la cornée a pris une coloration bleu nacré rappelant l'émail d'une pièce artificielle. Cette observation se trouve aussi confirmée par d'autres, Brecht, Critchett, etc.

Tandis que nous recommandons chaleureusement l'abrasion de la conjonctive, nous sommes peu enthousiastes d'une médication souvent vantée dan le traitement du pannus, l'inoculation du pus fourni par une ophthalmie purulente (Fr. Jaeger, Piringer). Cette inoculation a pour but d'amener Une inflammation vive de la muqueuse, qui, en vascularisant considérablement la conjonctive et le tissu voisin du pannus, dissipe le trouble de la cornée. De nombreuses et consciencieuses recherches faites sur ce sujet,

(1) De la tonsure covjonctivale et de son efficacité contre les lésions panniforrnes de la cornée. Paris, 1862.

(2) Dans ce même but Furnari conseilla la cautérisation suivante: « Dès que l'écoulement sanguin a bien diminué, dit l'auteur, on frotte légèrement contre un crayon d'azotate d'argent un petit pinceau préalablement mouillé avec un peu de salive (?); on trace de petites traînées superficielles sur la cornée en dirigeant le pinceau de la circonférence au centre. On promène ensuite ce pinceau circulairement sur l'anneau de conjonction de la cornée avec la sclérotique ; le pinceau rempli de sang et de caustique décomposé devient inutile, auss doit-on le remplacer par un autre chargé d'une solution un peu plus forte que celle qu'on a employée précédemment, et l'on passe le pinceau sur toute la surface scléroticale dénudée,