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principalement par nos confrères belges et anglais, Van Roosbrock (1), Warlomont (2), Lawson (3), Bader (4), ont mis hors de doute l'efficacité de ce procédé dont le mode d'action demande encore une explication physiologique; mais quoiqu'il ne donne guère d'appréhension à la plupart des médecins par les dangers qu'il présente (Van Roosbroeck assure n'avoir pas eu à déplorer un seul accident sur plus de 100 cas, et MM. Brière, Abadie et Dianoux exaltentencore tout récemment l'innocuité de l'inoculation), nous devons signaler les inconvénients qui peuvent résulter, pour cette méthode, d'une panophlhalmie et d'une conjonctivite diphthéritique consécutive à l'inoculation.

L'inoculation aura surtout chance de succès quand le pannus sera complet et qu'un réseau très serré de vaisseaux recouvrira et protégera la totalité de la cornée. Pour la pratiquer, on fera bien de prendre le pus provenant d'une ophthalmie purulente d'un nouveau-né. Le plus ordinairement l'ophthalmie se déclare dans l'espace de douze à vingt-quatre heures, et il ne faut pas trop combattre cette inflammation par un traitement antiphlogistique, si toutefois elle ne prend pas des proportions inquiétantes.

L'ophthalmie jequirityque, qu'on peut si facilement provoquer par des lotions avec une infusion à froid des graines pulvérisées de la liane à réglisse (abrus precatoriiis), nous délivre de tous les dangers que présente la méthode d'inoculation. On se sert d'une infusion de 10 grammes de graines décortiquées qui ont macéré dans 500 grammes d'eau pendant vingt-quatre heures et qu'on filtre avec soin. Des lotions sont faites sur la conjonctive des paupières renversées jusqu'à ce que l'inflammation ait acquis un degré suffisant d'intensité. On fait généralement trois lotions par jour et on ne dépasse pas trois jours d'application. Ce moyen, très populaire dans certainee parties du Brésil, a été introduit par nous en Europe (5). Il a sur l'inoculation l'incontestable avantage de ne faire courir aucun danger à la cornée même lorsqu'elle est le siège d'une ulcération préalable et que l'ophthalmie fictive qu'elle provoque disparaît spontanément. On peut donc sans hésitation traiter tous les cas de pannus par des lotions avec le jequirity et couper court aux interminables complications que présente cet état. L'emploi du jequirity nous met à même de doser l'ophthalmie qu'on veut provoquer, de la répéter à volonté et de réduire à un laps de temps très restreint le traitement si lent des granulations et de ses complications.

Quand il s'agit de la complication résultant d'une augmentation de la pression intra-oculaire, et dont la conséquence est, après la disparition de l'opacité, un staphylome généralisé de la cornée, nous n'hésitons pas à pratiquer

(1) Cours d'ophthalmologie, t. I, p. 566.

(2) Du pannus et de son traitement, avec trente observations de la cure radicale de cette affection par l'inoculation blennorrhagique (Ann. d'ocul., t. XXXII, p. 149).

(3) Inoculation and syndectomy (Oph. Hosp. Rep., n° 6, mai 1864, p. 182).

(■4) Report of cases of Pannus (vascular cornea) with and without granular conjonctiva, treated by inoculations (ibid., t. III, p. 269).

(5) Séance de l'Académie des sciences, 9 août 1882.

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e plus tôt possible une large iridectomie. L'opération peut sans inconvénient être faite alors même que les granulations existent encore, car on n'a pas observé que cette particularité eût une influence fâcheuse sur la cicatrisation de la plaie, et Ton voit fréquemment que la détente dans la tension de la cornée par contre a une influence très heureuse sur l'éclaircissement de cette membrane. Hésite-t-on devant l'incision indienne, on pourra avoir recours à la sclérotomie, qu'on peut au besoin répéter à plusieurs reprises.

B. Kératite superficielle avasculaire.

Tandis que dans les deux variétés de kératite susdécrites, la maladie se terminait en général par une vascularisation dont la durée prolongeait sensiblement la maladie, celles que nous aurons maintenant à étudier arrivent à leur terme sans produire de nouveaux vaisseaux, sans être suivies d'une formation de nouveau tissu (inévitable lorsqu'il y a vascularisation) et sans montrer la tendance à empiéter de la surface de la cornée vers la profondeur. Ces kératites avasculaires impliquent ainsi par les particularités mentionnées un pronostic sensiblement moins grave et comprennent deux variétés.

a. Kératite vésiculeuse. Herpès de la cornée.

Le caractère anatomique de cette kératite consiste dans le soulèvement de la couche épithéliale (parfois s'étendant à une faible traînée de ciment), sous forme de petites vésicules renfermant un liquide transparent. Ce soulèvement s'effectue par groupes de vésicules siégeant ordinairement vers la périphérie de la cornée et s'accompagne de très violentes douleurs.

La kératite vésiculeuse, presque toujours unilatérale, se termine par une élimination de la couche épithéliale soulevée, en laissant une petite perte de substance. L'excavation ainsi formée offre une très légère teinte grisâtre et la réparation s'effectue soit immédiatement, soit après que plusieurs efflorescences herpétiques ont apparu sur la cornée.

Au point de vue anatomique et clinique, il ne faut pas confondre cette kératite vésiculeuse avec les phlyctènes à contenu cellulaire solide de la kératite phlycténulaire, ni avec les larges soulèvements portant sur l'épithélium et la couche de ciment de la kératite huileuse. Cette dernière ne se développe du reste jamais sur une cornée absolument saine, et en général sur des yeux atteints d'altérations morbides profondes.

Évidemment cette éruption d'herpès cornéen se lie à une altération nerveuse, sa concordance avec certaines formes de zona ophthalmique le démontre, mais il est encore bien difficile d'expliquer celte corrélation et même de reconnaître a quelles branches nerveuses il faut rapporter la cause provocatrice de l'éruption. Ainsi, tandis que certains auteurs, en particulier Horner (1), trouvent sur les yeux atteints d'herpès la cornée anesth'ésiée, la

(1) Klin. Monatsbl., 1871, p. 321

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tension intra-oculaire diminuée, il existe d'autres observations où avec une anesthésie complète des trois branches du trijumeau, la cornée, sans être le siège d'un herpès, avait conservé sa sensibilité [Baerwinkel (1), Jaccoud et Dieulafoy (2)]. En outre, dans certains cas, l'apparition de l'herpès cornéen est précédée ou suivie de douleurs névralgiques périorbilaires intenses, quoique la partie dépouillée de son épithélium par suite de l'éruption se trouve ellemême anesthésiée, d'autres fois l'apparition seule d'un groupe de vésicules est accompagnée de fortes douleurs ciliaires qui disparaissent après la rupture des vésicules en laissant une cornée sensible surtout dans les parties dénudées d'épithélium.

Pourtant aussi, dans ces cas, la périodicité et la ténacité du mal, la difficulté qu'offrent parfois les pertes dustratum épithélial à se réparer, dénotent qu'il s'agit d'une lésion, dont le point de départ doit être recherché en dehors de l'œil. Du reste, quelle sûreté pouvons-nous apporter dans l'étude de ces faits cliniques rares, lorsque la question de l'innervation cornéenne ne se trouve pas encore résolue et que l'on ne sait pas s'il faut plutôt attribuer avec Claude Bernard, Panum, etc., la sensibilité de la cornée aux fibres du grand sympathique.

L'herpès de la cornée se rencontre sous trois principales formes : 1° dans une série de cas il n'est qu'une manifestation partielle du zona ophthalmique; 2° il fait partie d'un herpès fébrile et apparaît simultanément avec les herpès labial et nasal ; 3° il se montre comme maladie idiopathique se joignant communément à une légère irritation catarrhale de la conjonctive.

1° Il a déjà été question, à l'occasion du zona ophthalmique, des complications cornéennes et l'on a pu se convaincre que ce n'est que dans un nombre fort restreint de cas que la complication est due à l'éruption de vésicules herpétiques. Les complications cornéennes se montrent à peu près dans 25 pour 100 des cas [voy. les thèses de Hibord et Kocks (3)] et sur ces cas, il n'y en a que le quart où l'apparition de vésicules a signalé le début de complications du côté de la cornée, tandis que dans les autres cas des infiltrations étendues et des ulcérations consécutives constituaient la complication.

Mais même si la complication affecte franchement le caractère vésiculeux, elle montre ceci de particulier que, débutant le plus souvent sur une cornée anesthésiée et sur un œil dont la tension est réduite, la réparation de la couche épithéliale traîne manifestement en longueur, quoiqu'il ne s'agisse ici que d'une poussée isolée de vésicules.

2° La seconde variété d'herpès cornéen à laquelle M. Horner a assigné le nom de catarrhale, attendu qu'elle s'observe essentiellement chez des sujets dont les voies aériennes sont le siège d'une affection catarrhale intense, se développe à l'instar d'une éruption analogue autour de la bouche et du nez

(1) Arch. f. phys. Heilkunde, 1859, p. 239.

(2) Gaz. des hôpitaux, 1867, p. 54.

(3) Loc. cit. et Herpès zoster ophtlialmicus , Diss. inaug. Bonn, 1871

MALADIES DE I„\ CORNÉE

au moment du paroxysme de l'état fébrile. Habituellement ces éruptions sont unilatérales, l'œil se montre extrêmement sensible, la cornée n'a pas perdu sa sensibilité et l'œil n'a guère subi une diminution dans la pression intra-oculaire. La concordance d'une semblable éruption cornéenne avec l'herpès labial est si grande que M. Horner l'a vue sur 31 cas 28 fois.

Tout, en n'apparaissant que par simple poussée, cette variété offre une tendance très marquée à marcher lentement et la guérison se fait longtemps attendre ; lorsqu'il s'agit de sujets affaiblis, elle peut devenir le point de départ de complications cornéennes plus graves (abcès à hypopyon).

3° La forme idiopathique, le véritable herpès de la cornée, se différencie sensiblement des variétés précédentes, en ce qu'elle se développe par poussées, parfois périodiques, que la reconstitution de la couche épithéliale s'opère rapidement entre deux éruptions qui se succèdent quelquefois à court intervalle et principalement en ce que le danger de complications cornéennes graves (production d'ulcères, d'abcès) se. trouve ici absolument écarté. On n'a que bien rarement l'occasion d'observer cette maladie, mais les cas que j'ai vus se présentaient sur des yeux à tension normale et dont la cornée offrait une sensibilité intacte. Les vésicules sont rondes, parfois un peu allongées et comme munies d'un petit pédicule, leur donnant un aspect piriforme (Sœmisch). Une violente névralgie sus-orbitaire précède généralement l'apparition des vésicules.

Cette forme de kératite est fort rare et n'a été décrite que par peu d'auteurs (Bowman (1), de Graefe (2), Weber (3), Mooren (4), Schmidt (5), Saemisch (6), etc.). Les vésicules ne persistent que très peu de temps; puis leurs parois s'éliminent, il ne reste à leur base qu'une opacification grisâtre à peine perceptible qui disparaît rapidement.

La maladie est essentiellement caractérisée par un larmoiement, des dou leurs ciliaires et une photophobie très intense qui accompagnent le développement des vésicules. L'injection périkératique n'est, en général, que peu accusée et le sac conjonctival n'y participe guère. Les douleurs ciliaires disparaissent à partir du moment où le contenu des vésicules s'échappe, pour réapparaître avec la même intensité, dès qu'une partie nouvelle de la cornée est affectée ou que les anciennes vésicules se remplissent de liquide une seconde fois.

La marche de cette maladie est très variable. Ainsi, exceptionnellement pour cette variété chez quelques sujets, il ne se produit qu'un groupe de vésicules, et les malades sont débarrassés de leurs douleurs dès que le contenu s'en échappe, soit spontanément, soit par l'intervention du chirur-

(1) Lectures, etc., p. 114.

(2) Archiv.fttr Ophthalmologie, t. II, A!] 1, p. 206.

(3) Ibid., t. VIII, A. 1, p. 60.

(4.) Ophthalmiairische Beobachtungen, Berlin, 1867, p. 104.

(5) Klin. Monatsbl., 1872, p. 160.

(6) Sœmisch, îoc. cit., p. 233.

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gien, tandis que chez d'autres il peut survenir deux, trois, ou plusieurs

générations de ces mêmes vésicules.

L'étiologie de cette curieuse affection est très obscure; elle se rencontre si rarement, que de Graefe dit que sur 5000 malades traités dans l'année 1854, il ne l'a vue que quatre fois. Il peut se faire, comme cela nous est arrivé, que, sur un même nombre de malades, on ne la rencontre pas du tout. On l'a observée sur des sujets atteints de conjonctivite catarrhale et de kératite parenchymateuse. J'ai dans quelques rares cas vu à la production des vésicules succéder une hypertrophie épithéliale dont les foyers isolés, venant à confluer, formaient de véritables dessins géographiques. Ces traînées d'épithélium hypertrophié constituent les monticules entre lesquels les vallées étaient représentées par une surface lisse mais irrégulière de la cornée.

Traitement. — Le traitement consiste à enlever la paroi des vésicules, l'expérience ayant démontré que cette petite opération hâte singulièrement la guérison. Il ne suffit pas d'évacuer par une piqûre le contenu des vésicules, car aussitôt le trou de la piqûre fermé et le liquide reproduit, les douleurs et l'irritation de l'œil réapparaissent avec la même intensité. Il est donc nécessaire d'opérer un véritable raclage avec un couteau à cataracte, ou d'enlever avec des pinces-ciseaux la paroi des vésicules préalablement piquées. Les douleurs et la photophobie cessent d'autant plus vite qu'on se hâte alors de mettre l'œil malade à l'abri de toute cause irritante, en prescrivant au malade quelque temps de repos, ou en appliquant un bandeau compressif. Lorsque le malade ou le médecin recule devant cette petite opération, on peut y suppléer par l'introduction dans l'œil d'une pincée de calomel ou d'une autre poudre capable de détruire par le frottement la paroi peu épaisse des vésicules. On aura soin de recourir aux instillations d'ésérine ou de pilocarpine.

b. Ulcère par absorption.

Cette variété de kératite avasculaire a reçu la dénomination d'ulcère par absorption parce qu'on n'a guère occasion d'en constater la véritable période de développement et de progrès. Dans les parties centrales de la cornée on trouve une dépression formant comme un moule peu profond, à bords mousses, et recouverte d'une couche épithéliale qui la rend par conséquent miroitante et qui lui communique à l'éclairage artificiel souvent un chatoiement particulier. Cet ulcère stationnaire fait ainsi l'impression comme s'il s'était produit par absorption d'une partie circonscrite des couches superficielles de la cornée, et d'autant plus que le fond et le pourtour de l'ulcère montrent une transparence plus ou moins parfaite, tout indice de la façon dont la perte de substance s'est produite échappant ainsi à l'observateur.

La spontanéité dans l'évolution de cette forme d'ulcère est encore mani-

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festée par ce fait que les yeux des enfants (car c'est chez eux que la maladie s'observe habituellement) n'ont présenté el ne présentent guère de symptômes inflammatoires ou irritatifs sensibles. Ainsi il peut arriver qu'à un examen rapide, sur ces yeux n'offrant ni injection périkératique, ni larmoiement, et dont la transparence semble parfaite, l'ulcère en question passe inaperçu, et que les parents attirent alors l'attention du médecin sur la disposition particulière de l'œil à rougir et à pleurer au moindre vent, à l'éclairage artificiel intense ou après une application de quelque durée.

Un autre signe caractéristique de ces ulcères par absorption est leur état stationnaire. Il peut se passer des mois sans que l'observation la plus attentive permette de découvrir le moindre changement de forme dans le léger creux en moule qu'ils présentent. Peu à peu, sous l'influence d'une vascularisation apparente, le fond de l'ulcère remonte et rentre dans le niveau de la surface cornéenne ; mais en général il reste après ce nivellement un léger défaut, une inégalité de surface entre la portion malade et les parties contiguës comme le montre l'éclairage avec un ophthalmoscope à miroir plan, ce qui donne lieu à une facette qui apporte très souvent, par l'astigmatisme irrégulier qu'elle occasionne, un trouble durable de la vision.

C'est cette dernière qualité de l'ulcère par absorption de ne pas atteindre une restitution absolue et parfaite qui, vu sa situation centrale, rond le pronostic de la maladie moins favorable, malgré son peu de tendance à empiéter sur les couches de la cornée et à changer de caractère en se compliquant d'abcès.

Au point de vue étiologique, il est incontestable que la kératite phlycténulaire offre des connexions multiples avec l'affection dont nous traitons. Comme elle, l'ulcère à résorption apparaît presque toujours chez de très jeunes sujets, et il est très probable que la production rapide d'une phlyctène ayant passé par la phase d'élimination donne naissance à la dépression en moule de l'ulcère par résorption. D'autre part, on n'a que trop souvent occasion de rencontrer la maladie chez des enfants dont la cornée montre de nombreuses traces d'anciennes phlyclènes cornéennes et d'observer que l'ulcère siège précisément sur une des traînées opaques produites par une ancienne infiltration phlycténulaire.

Le traitement de cette forme d'ulcère exige l'emploi des moyens irritants. L'ésérine et les fomentations chaudes, ainsi que le bandeau compressif. ne seront employés qu'autant que l'ulcération montrera une légère teinte grisâtre dénotant une trop grande sensibilité de l'œil pour supporter les irritants. Ceux-ci consistent dans l'emploi journalier de la pommade au précipité jaune ou d'insufflations de calomel. Aux malades qui ne peuvent se présenter journellement à la consultation, on ordonne l'usage d'un collyre au laudanum (parties égales de laudanum et d'eau distillée), d'un mélange en égales proportions d'huile de térébenthine et d'amandes douces, ou enfin de faibles pommades au précipité rouge (au quinzième, au vingtième). Une