BLESSURES DE LA CORNÉE, CORPS ÉTRANGERS, BRULURES

Les blessures de la cornée qui se bornent à cette membrane se guérissent d'autant plus facilement que l'instrument qui les a faites est plus tranchant et qu'il a agi plus rapidement. Les sections et les piqûres très nettes se cicatrisent sans laisser de traces visibles à l'œil nu, comme les opérations pratiquées sur la cornée le prouvent d'ailleurs suffisamment.

Voici comment d'après M. Arlt (Compendium cler norm. u. path. Anatomie des Auges, p. 34) s'effectue la cicatrisation d'une plaie par simple section :

« Déjà trois heures après avoir pratiqué une section de la cornée je trouvais ses bords infiltrés par des cellules rondes. Cette infiltration ne peut être que le résultat d'une

Fig. 50.

émigration et non d'une prolifération des cellules cornéennes fixes. Très tôt, après huit à dix heures, il survient une exsudation de masses flbi'ineuses dans le canal de la plaie, qui se remplit aussi de cellules rondes. Les bords de la couche de Buwman ainsi que l'épitliélium qui le recouvre se recourbent de suite après le traumatisme en dedans vers le canal de la plaie et trois jours après on voit l'épitliélium pulluler dans le canal (voy. fig. 50).

«Cette pullulation est accompagnée d'une transformation de l'exsudat du canal de la plaie; cet exsudât se transforme en un tissu cellulaire tout d'abord tendre ot riche en cellules, qui devient plus tard plus dense et plus pauvre en cellules Le Imuchon épithélial ne plonge jamais plus profondément dans le canal de la plaie, qu'à peu près vers la jonction du premier tiers avec le second tiers de son étendue. Lorque la plaie a intéressé toute l'épaisseur de la cornée, le bouchon fibrineux qui remplit le canal repousse tout d'abord les extrémités de la membrane de Descemet sectionnée vers la chambre antérieure. 0. Beckeracru celte disposition permanente, mais elle n'est que transitoire. Aussitôt que la rétraction du nouveau tissu cellulaire s'opère, les bouts sectionnés de la membrane de Descemet sont attirés dans le canal de la plaie et y restent d'une façon définitive. Jamais les bouts de la membrane de Descemet ne se

MALADIES DE LA CORNÉE

réunissent. Le plus souvent il se produit une pullulalion des cellules endothéliales près des extrémités de la section, de façon qu'elles participent à la formation du tissu cellulaire. A mesure que ce tissu cicatriciel se consolide, une partie du bouchon épithélial se fond de manière qu'on ne rencontre plus tard entre les extrémités de la couche de Bowman sectionnée qu'un prolongement papilliforme. Dans certains cas la pullulalion est pourtant si considérable qu'elle pénètre même dans le tissu cornéen avoisinant la section. Les cylindres d'épitbélium qu'elle produit se comportent comme ceux d'un épithélioma de la cornée, mais ils disparaissent à mesure que la consolidation de la cornée s'opère. Toute plaie non compliquée de la cornée se guérit de cette manière et l'image en est si typique et si persistante qu'elle permet avec sûreté de tirer une conclusion en ce qui concerne le diagnostic. »

Au contraire, les déchirures et les contusions de la cornée sont suivies plus ou moins rapidement d'une cicatrisation apparente, et cela à cause d'une coaptation bien moins exacte et. de la nécessité qui en résulte de combler par un tissu intercalaire les lèvres d'une plaie déchirée et déchiquetée. La cicatrice deviendra d'autant plus apparente que le tissu réparateur a servi non seulement à la coaptation, mais à la reconstitution d'une partie sphacélée, ou ayant été détruite pendant l'élimination d'un corps étranger.

C'est encore ce qui arrive quand l'instrument qui a pénétré dans la cornée y a introduit un corps irritant sujet à la décomposition chimique. Tel est le cas, assez souvent, observé chez les enfants, des blessures de la cornée faites par des plumes d'acier tachées d'encre. Ces blessures déterminent fréquemment de la suppuration partielle ou totale de la cornée.

Lorsqu'on a à examiner une plaie de cette membrane, il faut rechercher attentivement si l'iris n'a pas été atteint et, ce qui est bien plus important, si la capsule du cristallin n'est pas blessée. En effet, une cataracte traumatique avec gonflement plus ou moins considérable de la substance du cristallin serait le plus souvent la conséquence d'une lésion de cette nature. L'augmentation de la pression interne qui résulte inévitablement d'une subluxalion du cristallin, si fréquente dans ces cas, met la plaie de la cornée dans des conditions très fâcheuses, en ce qu'elle s'oppose à une réunion facile et exacte des lèvres de la plaie.

Le pronostic des plaies de la cornée dépend donc essentiellement des complications qu'elles peuvent présenter, et parmi lesquelles la lésion de la cristalloïde avec subluxation du cristallin est à considérer comme la plus fâcheuse. Les enclavements de l'iris, lorsqu'ils sont tout récents, peuvent être réduits au moyen de la spatule en caoutchouc, sinon on aura soin, lorsqu'il s'agit d'un prolapsus central, de l'attirer vers soi avant de le couper, afin que l'élasticité propre de l'iris contribue à faire rentrer le restant de l'iris dans la chambre antérieure de façon à éviter la formation d'un leucome adhérent. Nous avons exposé (p. 201) comment il faut se comporter avec des prolapsus iridiens de petites dimensions et situés périphériquement. On s'abstiendra d'autant plus de toucher à pareil prolapsus, si la plaie n'est pas récente et ne s'est pas limitée au bord de la cornée, mais empiète vers la région du corps ciliaire. Ici il faut considérer que toute traction sur la partie enclavée

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sera suivie d'une perte de corps vitré, qui indubitablement accentuera encore davantage la complication si fâcheuse d'une subluxation du cristallin.

En ce qui concerne le traitement direct, une condition, sans laquelle il n'y a pas de guérison rapide pour les blessures de la cornée, est le repos complet de l'organe affecté. Ainsi, dans le cas de blessure sans complication, on se contentera d'instiller dans l'œil quelques gouttes d'une solution de pilocarpine, puis on appliquera le bandeau compressif et l'on prescrira au malade un repos complet. Pour de vastes érosions de la cornée produites par le frottement d'un volumineux corps étranger contre l'œil, la sensibilité étant alors telle que même le repos sous le bandeau ne délivre pas le blessé du douloureux contact des paupières avec la cornée érodée, j'ai récemment fait usage, pendant plusieurs jours, d'une coque de verre très mince interposée entre les paupières, que le malade garde jusqu'à ce que la couche épithéliale soit reconstituée.

Il va sans dire que toutes les plaies avec procidence de l'iris, par conséquent qui menacent de se compliquer d'un excès de tension intra-oculaire, seront soumises au traitement persévérant avec les myotiques, de préférence la pilocarpine.

On se croit quelquefois obligé, pendant les jours qui suivent celui où la cornée a été blessée, de recourir à l'emploi des compresses froides ou glacées. Mais en se servant, en pareil cas, des solutions antiseptiques, qu'on n'en abuse pas et qu'on se garde bien d'en trop prolonger l'application : elle ne peut que retarder la guérison une fois qu'elle a réussi à prévenir une inflammation excessive. On prescrira le calomel et les frictions mercurielles, si la blessure fait craindre une suppuration partielle de la cornée. Si la maladie s'achemine manifestement vers cette terminaison, c'est encore par l'emploi du pansement borico-salicylique humide avec irrigation continue ou avec des compresses chaudes et continues de cette même solution, qu'on arrivera le plus facilement à arrêter et à limiter la suppuration du tissu cornéen.

Lorsque la blessure de la cornée est très étendue en surface, mais ne comprend qu'une petite partie de l'épaisseur de cette membrane, on doit prendre soin d'enlever le mince lambeau détaché de la cornée, car il tombe forcément en sphacèleet retarde ainsi la guérison. Si, au contraire, la plaie embrasse toute l'épaisseur de la cornée, et si elle ouvre ainsi la chambre antérieure dans une large étendue, en sorte que le cristallin fasse hernie, on devra pratiquer l'extraction de ce dernier. On aura alors soin de procéder à une réunion exacte des lèvres de la plaie au moyen de sutures (voy. p. 204).

Quand la blessure a compris le cristallin, la lésion peut suivre une marche différente, selon que la capsule a été plus ou moins blessée. Ainsi on observe des cas où une petite ouverture de la capsule s'oblitère et ne donne lieu qu'à une opacification limitée et même susceptible de diminuer avec le temps. Si l'ouverture est plus étendue, il survient un gonflement considérable des masses corticales, qui, en s'accroissant de volume, augmentent la déchirure de la capsule. Aussitôt que des douleurs ciliaires intenses, une injection pé-

MALADIES DE LA CORNÉE

rikératique prononcée, enfin un léger chémosis prouvent que l'irritation et la pression intra-oculaire augmentent d'une manière inquiétante, on fait sortir le cristallin ramolli par l'extraction linéaire simple ou combinée à l'iridectomie. En pareil cas, nos confrères anglais recommandent la succion, lorsqu'il s'agit d'individus jeunes.

Les brûlures de la cornée sont le plus souvent dues au contact d'agents chimiques, tels que la chaux, les acides minéraux, etc., ou d'un corps porté aune température élevép, par exemple d'un cigare, d'un liquide chaud, d'un métal en fusion, etc. Entre toutes ces brûlures, les plus dangereuses sont celles que fait la chaux, car elles entraînent souventune suppuration étendue et laissent des opacités qui ne se dissipent que très difficilement. Quant à l'action passagère sur l'œil d'une chaleur brûlante très rapprochée, comme celle des flammes, elle peut amener très facilement, outre la destruction de la cornée, la suppuration du globe oculaire tout entier.

Dans le traitement, il faut s'occuper d'extraire minutieusement toutes les particules nuisibles qui ont pu rester dans le sac conjonctival et à la surface de la cornée. Dans les premiers jours, on appliquera des compresses froides ou glacées pour prévenir une réaction trop violente, ajoutant les antiseptiques usuels ou de faibles solutions alcalines (eau de Vichy), lorsqu'il s'agit de brûlures, actuellement si communes, avec l'acide sulfurique. Peu de jours après l'emploi des antiphlogistiques, ou immédiatement, si l'accident date de quelques jours, on aura recours au pansement borico-salicylique humide avec irrigation continue froide ou chaude, suivant le laps de temps écoulé après l'accident, médication très favorable à l'élimination des parties détruites et à la réparation du tissu.

On trouve très fréquemment des corps étrangers implantés dans la cornée, ce qui s'explique par le nombre considérable de personnes qui sont exposées par leur état à de tels accidents. Ces lésions sont d'autant plus graves que le corps étranger a pénétré plus profondément et qu'il a produit une blessure plus étendue. Ainsi on voit dans la cornée des particules, des matières les plus diverses, qui peuvent y séjourner assez longtemps pour en imposer au médecin et le faire songer à une pustule ou à un gonflement partiel produit par une suppuration localisée. Il est fort rare qu'à la suite de l'inflammation des parties du tissu cornéen qui entourent le corps étranger, ce dernier s'enkyste et se fixe définitivement dans la cornée.

De petits morceaux de fer, des grains de poudre, des parcelles de charbon, des éclats de pierre ou de verre, peuvent s'implanter fort avant dans la cornée, et s'ils sont portés, lorsqu'ils pénètrent, à une température élevée, la blessure qu'ils causent se complique de la brûlure des parties voisines. C'est alors qu'il survient une suppuration circonscrite, qui dégage peu à peu le corps étranger et l'élimine s'il n'est pas trop profondément situé. Dans ce dernier cas, le malade risque de voir la cornée se perforer et le corps étranger tomber dans la chambre antérieure, soit spontanément, soit à la première tentative qu'on fait dans le but de l'enlever.

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BLESSURES DE LA CORNÉE

Souvent le corps étranger implanté dans l'épaisseur de la cornée proémine à peine à la surface de cette membrane. Aussi, dans les commencements, le malade n'accuse t-il presque pas de gène; dans d'autres cas, la présence du corps étranger se fait sentir tout d'abord par suite de la saillie qu'il fait et du frottement qu'il exerce contre les paupières; la sensation qu'il provoque persiste même après l'extraction du corps étranger jusqu'à ce que la couche épilliéliale soit réparée dans le point blessé. Cette sensibilité disparaît dès qu'on interpose une coque de verre entre l'œil et les paupières, ce qui permet aux ouvriers de retourner sans autre pansement à leur travail.

L'injection périkératique est le premier signe qui révèle l'accident dont nous nous occupons. En effet, le sac conjonctival n'y participe pas, et les fonctions de l'iris ne sont pas troublées. Pour préciser le siège de la lésion, on se guide sur le point où l'injection périkératique est le plus accusée, on fait miroiter la cornée et l'on se sert avec beaucoup de fruit de l'éclairage oblique (voy. Loring). C'est en procédant ainsi qu'on découvre facilement les moindres éraillures de la couche épithéliale, la présence des corps étrangers les plus petits, en se rendant compte de la profondeur à laquelle ils sont situés.

Traitement. — Lorsqu'il s'agit d'une contusion simple ou d'une blessure légère et superficielle de la cornée, l'application d'un bandeau compressif, l'emploi de la coque transparente et l'instillation d'une solution de pilocarpiae feront en peu de temps disparaître les phénomènes d'irritation.

Quoiqu'il soit très aisé d'enlever des corps étrangers implantés à la surface de la cornée, on peut rencontrer de très grandes difficultés, s'il s'agit d'en extraire qui se trouvent, au contraire, dans les couches profondes. Dans le premier cas, il suffit d'appuyer la tète du malade contre le dos d'une chaise ou contre un mur, d'écarter les paupières avec le pouce et l'index de la main gauche, et de fixer le globe en exerçant sur lui une pression modérée à travers les paupières éloignées l'une de l'autre, puis d'extraire les corps étrangers à l'aide d'une aiguille à cataracte (ou mieux encore d'une petite gouge), d'une simple spatule ou d'une curette de Daviel.

Si l'on rencontre des malades chez lesquels le moindre attouchement provoque une excitation telle qu'il leur soit impossible de tenir l'œil immobile, nous conseillons de se servir de l'écarleur à ressort et de la pince à griffes pour fixer le globe. On sera même quelquefois obligé, comme pour les enfants, d'employer le chloroforme.

Le corps étranger doit être enlevé dans sa totalité, et il est nécessaire, pour faire cesser le plus tôt possible l'irritation, de débarrasser la petite cavité produite par le corps étranger du tissu brûlé et mortifié, de. couleur brunâtre qui la tapisse. L'enlèvement de cet anneau est sensiblement facilité, si l'irritation traumatique date de quelques jours. Immédiatement après l'accident, la cupule de tissu brûlé adhère solidement, mais néanmoins elle doit être enlevée tout de suite, afin d'obtenir sous le bandeau et le pansement antiseptique, ou sous notre coque, une guérison plus rapide.

MALADIES DE LA CORNÉE

Lorsqu'une parcelle de pierre ou de métal se trouve implantée assez profondément dans la cornée pour faire craindre qu'elle ne tombe dans la chambre antérieure par suite des manœuvres exercées pour l'enlever, on peut, si elle proémine assez, tâcher de la saisir avec des pinces fines. Ce mode d'extraction est toujours périlleux, car on risque de pousser plus avant la particule nuisible. Pour éviter cet accident, il faut enfoncer derrière le corps étranger une aiguille à paracentèse qui l'empêche d'obéir aux impulsions qu'on pourrait lui donner. Il est nécessaire de calculer avec soin l'épaisseur de la cornée et la profondeur à laquelle est implanté le corps étranger, pour éviter de heurter ce dernier avec la pointe de l'aiguille. En même temps, on essayera de pénétrer très obliquement dans la chambre antérieure pour empêcber la sortie de l'humeur aqueuse, qui serait immédiatement suivie de la projection du cristallin contre la pointe de l'instrument, si celui-ci avait pénétré directement en face du champ pupillaire. Une fois le corps étranger ainsi fixé, on peut l'enlever à l'aide d'une aiguille à cataracte, ou, s'il oppose trop de résistance, tailler avec le couteau à cataracte un petit lambeau qui le comprenne. Aussitôt après, on instille une solution d'ésérine, et l'on applique pendant quelques heures des compresses froides ou immédiatement la coque de verre ou le bandeau compressif.

Toutes les tentatives d'extraction de corps étrangers si profondément implantés qu'on a à redouter, pendant les manœuvres d'extraction, de les voir tomber dans la chambre antérieure, ne doivent pas être faites sans avoir préalablement soumis l'œil à l'action énergique des myotiques, afin de pouvoir tout de suite procéder à l'enlèvement de ce corps en ouvrant la chambre antérieure.

Une perte de substance plus considérable produite pendant ces manœuvres d'extraction aux dépens de la cornée exigerait des soins bien plus minutieux ; un repos absolu, l'emploi continu de la pilocarpine, et le bandeau compressil deviendraient nécessaires. Il est surprenant qu'avec toutes les précautions de l'antisepticisme dont on se sert pour les opérations, le malade guérisse bien plus vite qu'il n'arrive pour les blessures chirurgicales. Aussi est-on porté à croire que l'agitation du malade pendant qu'on l'opère, un manque de soin de propreté des instruments employés ne sont pas sans avoir une fâcheuse influence et entravent ainsi parfois la guérison.

Chez les sujets âgés et faibles, il faut quelquefois, dans le traitement des blessures de la cornée, avoir recours aux stimulants, à l'emploi des compresses chaudes, afin d'empêcher les progrès d'une kératite ulcéreuse provoquée par la présence passagère d'un corps étranger dans la cornée.

Les piqûres et les contusions de la cornée n'exigent pas d'autre traitement que celui que nous venons d'indiquer. Pour ce qui est des ruptures de la cornée, nous les décrirons dans l'article suivant conjointement avec les ruptures de la sclérotique dont elles se compliquent fréquemment.

DE WECKER, — RUPTURES DE LA CORNÉE

ARTICLE VIII

RUPTURES DE LA CORNÉE ET DE LA SCLÉROTIQUE. LÉSIONS ET CORPS ÉTRANGERS DE LA CONJONCTIVE ET DE LA SCLÉROTIQUE

Les enveloppes de l'œil peuvent se rompre en un point autre que celui sur lequel a agi la force propulsive ou contondante. Ces ruptures sont donc absolument différentes des déchirures intéressant les parties des membranes oculaires sur lesquelles une action vulnérante a directement agi.

Les ruptures peuvent atteindre toutes les enveloppes de l'œil ou n'en comprendre qu'une seule. Ainsi, nous voyons se produire des ruptures scléro-cornéennes qui intéressent à la fois le corps ciliaire, nous observons de simples ruptures sclérales, sans que la choroïde se trouve lésée au même endroit, de même que nous rencontrons des déchirures de la choroïde et de la rétine sans que la sclérotique y participe.

Les effets si divers des violences exercées contre le globe de l'œil varient, non seulement suivant le degré de la force qui a agi sur le globe oculaire, mais aussi surtout suivant le déplacement que cet organe a subi et Y obstacle que lui a opposé, dans ce déplacement, son entourage osseux.

Les ruptures simples de la cornée, qui n'intéressent que cette membrane même et s'arrêtent plus ou moins près du bord cornéen, sont relativement rares, nous ne les avons observées que dans deux circonstances particulières : 1° lorsqu'un violent coup de poing a été appliqué sur la région orbitaire, de telle façon que l'action propulsive a eu pour effet de projeter le globe oculaire en arrière et contre la paroi interne de l'orbite, en ayant pour résultat d'aplatir le globe de l'œil en le contondant ; 2° lorsque dans un but sauvage de faire éclater (crever) l'œil, le pouce a été dans une rixe violemment introduit entre la paroi interne de l'orbite et le globe oculaire.

Ces ruptures de la cornée nécessitent une violence très forte qui a habituellement pour effet de rompre les parois de l'œil au delà du bord scléro-cornéen. Il faut encore que la violence exercée contre l'œil ait eu une action plus ou moins contondante.

Au contraire, lorsque le globe oculaire a été simplement projeté contre l'une des parois de l'orbite et ne s'est trouvé que faiblement comprimé, on voit bien plus souvent éclater la sclérotique dans ses parties antérieures les moins résistantes, c'est-à-dire avant et entre l'insertion des muscles droits. Un point de prédilection est la région située immédiatement entre l'insertion du droit supérieur et du droit interne. Ordinairement aussi, la projection du globe oculaire a eu lieu contre la paroi supéro-interne de l'orbite. Le coup a été porté de bas en haut, et de dehors en dedans.

Lorsque la violence n'a même pas pu agir par contre-coup, qu'il n'y a eu qu'un simple ébranlement violent du globe oculaire par une force qui a

MALADIES DE LA CORNÉE. 217

exercé son action sur l'entourage de l'œil, sans atteindre l'œil même, nous ne voyons jamais une déchirure autre que celle des membranes internes (choroïde, rétine, zonule, capsule cristallinienne).

Les ruptures de la sclérotique par projection du globe oculaire ont le plus souvent pour résultat de luxer le cristallin, ou même de le chasser complètement en dehors de l'œil, où il peut se loger sous la conjonctive non déchirée.

Habituellement les blessures qui intéressent la cornée et la sclérotique à la fois ont déterminé de si fortes lésions intra-oculaires, qu'on fait bien de s'abstenir de toute intervention chirurgicale, telle qu'ablation des parties herniées de l'iris, sutures, manœuvres auxquelles on ne manque souvent pas d'attribuer la perte de l'œil que le traumatisme a provoquée. On est d'autant plus autorisé à l'expectation, que je n'ai pas encore vu ces yeux, sur lesquels, après la sortie du cristallin et une ablation exacte des parties herniées, on avait, grâce aux sutures, obtenu rapidement une cicatrisation très satisfaisante, échapper aux attaques tardives et fort douloureuses du glaucome. Il en doit d'ailleurs être forcément ainsi, si l'on considère que ces plaies, qui intéressent, sur une grande étendue, le bord scléro-cornéen, ne se cicatrisent qu'avec une adhérence étendue de l'iris au canal de Fontana et une rétraction notable du tissu trabéculaire péricornéen.

Il est donc préférable, dans le cas d'absence complète de toute perception lumineuse, lorsqu'une grande partie du corps vitré a suivi la sortie du cristallin et a été remplacée par des hémorrhagies intra-oculaires très abondantes, compliquées parfois de décollement choroïdien, de procéder de suite à l'énucléation de l'œil, afin d'éviter au blessé une guérison longue et pénible et qui sera terminée encore assez souvent par Fénucléation, lorsque les menaces d'une inflammation sympathique auront enfin vaincu la résistance du blessé récalcitrant. Dans le cas où il ne se résigne pas à ce sage parti, on se contente du pansement contentif avec la ouate salicylée constamment imprégnée d'une solution boratée concentrée, ainsi que des instillations d'ésérine et de pilocarpine, afin d'éviter autant que possible la cicatrisation cystoïde.

Est-on appelé à soigner des ruptures sclérales ou scléro-cornéennes qui datent de quelque temps où un staphylôme ciliaire s'est développé et pour lesquelles le malade ne consent pas à l'énucléation, enfin une conservation partielle de la vision s'oppose-t-elle à cette opération? Alors, j'ai avec le meilleur résultat opéré sur toute la moitié du globe oculaire où siégeait l'ancienne rupture, le dépouillement de son tissu cicatriciel et des nerfs ciliaires. A cet effet je dégage la conjonctive près du bord de la cornée et au-dessus de l'ancienne rupture sclérale. Saisissant le muscle droit le plus proche de la cicatrice sclérale (habituellement le supérieur ou l'interne) dans mon double crochet, je place, à travers le tendon de ce muscle, un simple fil (muni d'une seule aiguille), qui me sert à ramener le muscle, après le dégagement cicatriciel et la névrotomie ciliaire à son ancienne insertion et à fermer à la fois la plaie conjonctivale. Le muscle une fois détaché, on a soin de raser avec

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RUPTURES DE LA CORNÉE

des ciseaux mousses tout le tissu cicatriciel et tout le tissu cellulaire dans une moitié du globe oculaire. Pour me faciliter ce dégagement et l'abrasion des nerfs ciliaires, je prends le nerf optique sur le grand crochet à strabisme et je renverse fortement le globe oculaire en dehors. Cette abrasion cicatricielle et nerveuse terminée, on ferme la plaie, en prenant, au-dessus et audessous de la plaie conjonctivale qui longe la cornée, un pont conjonctival dans la suture. Une rapide cicatrisation avec affaissement de l'ectasie et cessation des douleurs est le résultat presque constant de cette intervention.

Faut-il intervenir dans les cas de simples ruptures sclérolicales? Evidemment non, si la conjonctive recouvre la plaie et ne laisse échapper le cristallin luxé. On n'intervient que lorsque la blessure a eu lieu depuis assez longtemps pour qu'on puisse considérer la plaie sclérale comme suffisamment solide, afin de ne pas s'exposer à une nouvelle hernie du corps vitré.

S'agil-il d'un cas de rupture de la sclérotique avec déchirure de la conjonctive? On ne tentera la réunion de la plaie que lorsque les lèvres en seront sensiblement écartées et qu'on croira avoir l'assurance que les manœuvres nécessaires à la réunion ne détermineront ni une nouvelle sortie du corps vitré, ni une nouvelle hémorrhagie intra-oculaire.

Seules, de larges incisions de la sclérotique faites avec un instrument tranchant, un éclat de verre, peuvent avantageusement être réunies, immédiatement après l'accident, par quelques sutures de catgut ou de soie fine et désinfectée. Pour de petites incisions entre les lèvres desquelles le corps vitré fait simplement hernie, je m'abstiens (1) de la suture, afin d'éviter la sortie toujours fâcheuse du corps vitré.

Incontestablement ces plaies même assez étendues se cicatrisent, par suite d'une bonne coaptation, très rapidement; mais il faut tenir compte aussi de la rétraction cicatricielle et du décollement du corps vitré produit pendant qu'une partie de ce milieu s'est échappé. La cicatrice rétractée de la partie du corps vitré même qui ne s'est pas échappé de l'œil détermine fatalement dans un espace de temps plus ou moins éloigné (3 à 9 mois), un décollement de la rétine, la vue qu'on se flattait d'avoir partiellement conservée se perd ordinairement.

Le dégagement cicatriciel avec névrotomie ciliaire partielle (abrasion cicatriso-ciliaire) est dans toutes ces circonstances formellement indiqué, si le malade accuse des douleurs ou si une irradiation sympathique menace de se produire et que le blessé recule devant l'énucléation.

Les brûlures qui agissent profondément détruisent à la fois la muqueuse et une partie ou même la totalité de la trame fibreuse de la sclérotique. Parmi les agents chimiques capables de provoquer ces lésions de la conjonctive et <le la sclérotique, nous aurons à citer les corps alcalins, la chaux, la potasse, la cendre, etc., ou les corps acides, l'acide sulfurique, l'acide acétique, etc. Le contact même très passager de ces agents provoque le plus souvent des

(1) Voyez l'observation in Thérapeutique oculaire, p. 239.

MALADIES DE LA CORNÉE

cautérisations profondes, suivies d'ulcérations avec rétrécissement considérable de la muqueuse. Elles sont non seulement funestes pour la conjonctive, mais aussi pour la sclérotique et souvent entravent notablement la nutrition de la cornée. Sous ce rapport, il faut mentionner particulièrement les brûlures avec l'acide sulfurique dont on a si souvent, dans ces derniers temps, fait un emploi criminel. Consécutivement à ces brûlures, on voit parfois la sclérolique se sphacéler sur une large étendue et la phthisie suivre une large ouverture que laisse le détachement de l'escbare.

Les agents chimiques, tels que les alcalis, peuvent aussi causer des lésions très graves. Nous trouvons surtout après les brûlures par la chaux, qui sont

relativement assez fréquentes, que la conjonctive présente tous les symptômes d'une diphthérite partielle bien prononcée. Les parties atteintes par l'agent chimique forment des plaques blanchâtres, épaissies et soulevées, au-dessus du niveau de la muqueuse. Souvent ces plaques sont couvertes de petits filaments composés de fibrine coagulée par l'aclion de la chaux. Ces brûlures, suivies d'un bourgeonnement considérable de la muqueuse, sont d'autant plus à craindre, qu'elles ont eu lieu sur une plus grande étendue, parce qu'alors, non seulement la cornée peut en souffrir comme dans la diphthérite, mais encore parce que les suites de la cicatrisation sont funestes pour l'œil. Un symblépharon sera le résultat presque inévitable d'une destruction des couches des deux feuillets de la muqueuse qui se trouvent en contact. Dans d'autres cas, si les bords des paupières ont été atteints, ils pourront se réunir et former un ankyloblépharon d'une étendue plus ou moins grande.

Immédiatement après que l'accident a eu lieu, on tâche d'éliminer, autant que possible, l'agent chimique du sac conjonctival, soit par des injections avec du lait ou, si l'on ne peut pas en avoir assez tôt, avec de l'eau tiède (eau de Yichy). Nous rejetons les instillations d'huile dans les yeux : dans presque tous les manuels, on trouve ce moyen recommandé, comme capable de calmer et d'adoucir les suites immédiates de la brûlure. Il n'y a pas d'à gent aussi irritant et aussi douloureux pour la conjonctive que 1 huile, même la plus pure.

On conseille aux malades, après un nettoyage minutieux des yeux, de se tenir calmes et d'appliquer constamment des compresses glacées. Ces compresses seront remplacées deux ou trois jours après l'accident par des compresses chaudes qui facilitent sensiblement l'élimination des eschares et accélèrent la guérison. A l'époque de la guérison, l'attention du médecin doit se porter sur un point essentiel, c'est de. prévenir autant que possible la formation d'un symblépharon ou d'un ankyloblépharon. Dans ce but, on pourra être obligé d'appliquer un appareil composé de bandelettes de diachylon pour produire un ectropion passager, afin de s'opposer à la réunion anormale de la conjonctive palpébrale avec celle du globe oculaire. Dans une autre série de cas où les brûlures ont eu lieu sur une étendue très grande, on pourra avoir recours, pendant la période de la cicatrisation, à l'emploi d'une coque de verre transparent ou encore à un moule très mince de plomb, qui,

DE WEGKER. — RUPTURES DE LA CORNÉE

interposé entre les paupières et le globe, s'opposera à la formation d'un symblépharon.

Il faut convenir que le médecin se trouve ici en présence de difficultés quelquefois insurmontables. Néanmoins on tâchera degagner du terrain entre les paupières et le globe, car on connaît les difficultés qu'oppose à la guérison le symblépharon, une fois développé.

Dans les cas d'ankyloblépharon non compliqué d'une réunion anormale de la conjonctive palpébrale avec le globe, on n'aura qu'à diviser la réunion des paupières et à tenir, pendant la cicatrisation, la paupière inférieure dans un certain degré d'ectropion.

Parmi les corps étrangers qui s'implantent clans la conjonctive et la sclérotique à la fois et dont la force de propulsion n'a pas été suffisante pour perforer ces membranes, il faut citer principalement les éclats de métaux et les grains de poudre. La conduite que doit tenir le praticien en présence de ces lésions sera différente, suivant qu'il est appelé immédiatement, ou qu'il n'est consulté qu'un certain temps après l'accident, alors que la plaie conjonclivale se trouve déjà cicatrisée. Dans le premier cas nous essayons autant que possible d'extraire les parcelles métalliques et les grains de poudre ; au contraire, nous nous abstenons de toute intervention si la qualité chimique du fragment métallique rend son séjour inoffensif pour le blessé et que celui-ci n'accuse aucune gêne. De même, l'abstention doit être la conduite à tenir pour des tatouages produits par des grains de poudre. A part que le raclage de grains très profondément implantés offre certains dangers, surtout au-devant de la région du corps ciliaire, on est forcé, dans la plupart des cas, de n'enlever que partiellement la poudre et de laisser une tache moins foncée, il est vrai, mais ordinairement plus étendue.

Il est bien entendu qu'on procède à l'enlèvement de tout corps étranger simplement implanté dans la conjonctive.

Il ne faut pas croire que l'introduction des corps étrangers dans le sac conjonctival provoque nécessairement une vive réaction. Très souvent la poussée inflammatoire manque, surtout si le corps étranger s'est logé entre les plis du cul-de-sac (1). Un corps étranger peut séjourner dans le cul-de-sac supérieur pendant très longtemps et ne manifester sa présence qu'en causant

(1) J'ai rapporté, dans ma Thérapeutique oculaire, le fait suivant : «Il y a une douzaine d'années, un malade se présente dans mon cabinet, me disant qu'au moment de traverser le boulevard, une très grosse mouche lui était entrée dans l'oeil droit et qu'il avait ressenti sur le globe de l'œil un véritable choc. Je trouvai l'œil assez irrité, larmoyant et fis l'examen à plusieurs reprises en renversant la paupière supérieure, mais je négligeai de faire, avec la curette ou le stylet, un balayage du cul-de-sac supérieur. Je ne découvris rien et attribuai l'irritation de l'œil au choc qui avait été assez violent ; enfin, je renvoyai le malade. Il revint le lendemain et, en renversant de nouveau les paupières, je vis apparaître, près de l'extrémité interne du tarse, un myocéphale du plus gros volume. Je retirai alors une énorme mouche emprisonnée dans le cul-de-sac supérieur où elle avait échappé aux examens faits la veille, le malade, sous l'inlluence de l'irritation de l'œil, ayant serré très violemment les paupières. 11 me fallut entendre cette réflexion, d'ailleurs fort juste, que l'enlèvement de cette mouche, fait vingt-quatre heures plus tôt, aurait encore été accueilli avec plus de satisfaction de la part du malade. Mackenzie rapporte un cas assez semblable.

MALADIES DE LA CORNÉE

une irritation lente et chronique, traduite par un catarrhe ou une ophthalmie purulente chronique. En présence d'un pareil cas, on sera guidé dans son diagnostic par l'injection et l'hypertrophie partielles de la conjonctive du culde-sac, moins nettement dessinées, en général, sur le reste de la muqueuse malade. En écartant alors les plis de cette partie rouge et tuméfiée, on parviendra à extraire le corps étranger qui est d'un volume souvent surprenant.

Les corps étrangers volumineux les plus insouciamment portés sont encore de grands épis de blé recouverts de toutes sortes d'éléments parasitaires qu'on est forcé de désenchatonner, en quelque sorte, de la profondeur des épais bourgeons charnus qui les enveloppent dans le cul-de-sac conjonctival supérieur.

Il n'est pas rare de rencontrer des personnes qui ont porté des morceaux de bois, de paille, etc., de 1 à 3 centimètres de longueur. Après l'extraction du corps étranger, les désinfectants parviennent facilement à faire disparaître les symptômes inflammatoires de la muqueuse. Par contre il est bien rare d'observer les corps étrangers qui s'entourent, par suite d'inflammation, d'une membrane comparable à une capsule; ceux-ci peuvent être supportés sans gêne pendant un temps indéfini. Wardrop rapporte qu'un petit morceau de pierre (basalte) fut trouvé dans une capsule tout près de la sclérotique, dans le tissu sous-conjonctival, et que le malade l'avait porté pendant des années.

Quelquefois l'introduction d'un corps étranger dans le sac conjonctival est suivie d'une réaction fort vive. L'œil s'injecte aussitôt, un larmoiement considérable avec un blépharospasme et une photophobie des plus intenses se manifestent incessamment et le malade est tourmenté, à chaque mouvement de l'œil, par de fortes douleurs qui provoquent des mouvements convulsifs chez les enfants allant jusqu'à de véritables attaques épileptiformes (de Graefe)(l). Il s'agit, dans ces cas, d'éloigner le plus tôt possible le corps étranger, ce qui peut offrir bien des difficultés, surtout chez les enfants. Le blépharospasme est tel, qu'on est parfois obligé de recourir à l'emploi du chloroforme pour l'examen de l'œil.

On enlèvera le corps étranger en renversant les paupières séparément et en conseillant au malade de regarder du côté opposé à la paupière qu'on veut examiner. Pour bien mettre à jour le cul-de-sac supérieur, il faut légèrement presser le tarse sur le globe et dire au malade de regarder en bas. Généralement on trouve le corps étranger à une distance de 2 à 3 millimètres du bord de la paupière, et c'est par le frottement continuel exercé par lui sur la cornée et la conjonctive bulbaire, qu'il a pu provoquer cette série de symptômes d'irritation. Dans d'autres cas, ce n'est qu'en écartant soigneusement les plis du cul-de-sac supérieur ou inférieur qu'on parvient à découvrir le corps étranger et à en débarrasser le malade. Si l'on ne réussit pas à bien écarter les plis du cul-de-sac supérieur, et qu'on y soupçonne l'existence

(1) Archiv. f. Ophthalm., t. I, 1, p. 440 el t. IV, 2, p. 184.

DE WECKER. —

RUPTURES DE LA CORNÉE

d'un corps étranger, on l'explorera dans toute sa longueur avec la spatule en caoutchouc.

La plupart de ces corps étrangers adhèrent très, peu à la conjonctive, de sorte qu'il est facile de les enlever avec un linge (le mouchoir du malade); s'ils adhèrent plus solidement, on les dégagera avec la curette de Daviel. S'il arrive qu'un corps étranger se soit implanté dans la muqueuse de manière à résister à la curette ou même à la traction d'une pince, on fera hien d'exciser le petit pli de la muqueuse où le corps se trouve contenu, une si petite perte de suhstance sera vite remplacée par la muqueuse attirée vers ce point.

Le plus souvent, après avoir enlevé le corps étranger, le hlépharospasme, la photophobie et les douleurs se calment rapidement et les désinfectants suffisent pour faire disparaître tous les symptômes d'irritation.

Quelquefois des œufs d'insectes sont déposés dans le cul-de-sac conjonctival sans occasionner de désordres graves.

Comme preuve nous donnons les deux observations de Bouilhet (Ann. d'ocul., t. XV, p. 135) : «Le 24 juin 1844, je fus consulté par une jeune femme de la campagne qui se plaignait d'une vive inflammalion de l'œil droit; cet organe était, en effet, très rouge, tuméfié et larmoyant. Ce désordre datait du 22 : le 23, elle avait consulté son chirurgien qui avait pratiqué une saignée qui ne produisit aucun effet. Une seconde évacuation sanguine fut proposée, mais la malade ne voulut pas s'y soumettre et vint me trouver. Sur la demande que je lui fis, si aucun coup n'avait pu déterminer le mal, elle me dit que le 22, vers neuf heures du matin, étant occupée à couper du seigle, elle avait ressenti un coup assez léger, à la vérité, dans l'œil, et qu'aussitôt elle avait commencé à souffrir. Je crus alors avoir affaire à un corps étranger et je me mis en devoir de m'en assurer. Après avoir écarté les paupières, j'aperçus un point blanchâtre; je l'enlevai et le mis sur l'ongle poulie faire voir à la malade. En le lui faisant remarquer, quel fut mon étonnement de voir ce corps en mouvement! Je l'examinai avec attention et je reconnus que c'était un petit ver. Me rappelant que certaines espèces de mouches déposent leurs larves sur diverses parties des animaux, je pensai que ce petit insecte n'était peut-être pas seul : je fis couler trois gouttes d'huile d'olive sur le globe de l'œil et je pus bientôt retirer dix vers successivement. Ces petits animaux se mouvaient avec une vitesse incroyable, ils étaient ronds, assez allongés et plus petits que ceux qui sont déposés par la grosse mouche sur les viandes : il y en avait dont la tête paraissait avoir un point noir, ceux-ci semblaient plus vigoureux que les autres.»

«Vers la fin du même mois de l'année 1845, une dame conduisit chez moi son fils âgé de dix à onze ans et qui se plaignait d'une vive démangeaison à l'œil depuis la veille, cette démangeaison était survenue tout à coup après le contact d'une mouche qui marqua à peine un temps d'arrêt sur l'organe. Cette fois, le malade étant sûr qu'un insecte l'avait touché, j'examinai attentivement et je découvris de petits vers tout au fond de la paupière supérieure : j'employai le même procédé que la première fois et je retirai six vers. Je crus avoir fini : l'enfant s'en alla sans souffrir. Comme on parla de ce fait comme de quelque chose d'extraordinaire, un médecin eut l'occasion de voir l'enfant et, examinant l'œil, il aperçut d'autres vers ; il me le renvoya aussitôt et j'enlevai encore deux vers. Depuis lors, l'enfant est bien guéri et n'a plus rien ressenti à l'œil.»

Pareilles observations doivent être fréquentes dans les pays orientaux où les mouches sont accueillies d'une façon assez indifférente par les indigents lorsqu'elles se posent sur leurs paupières malades.

Les maladies de la sclérotique feront suite à celles de la choroïde.

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TRACTIS UVÉAL

ANATOMIE

Par A. IWANOFF'1»

La tunica vasculosa, ou tunica uvea, constitue le revêtement interne de la sclérotique, en s'intercalant entre celle-ci et la rétine. Ala distance de 1 millim. du bord de la cornée elle se replie à pic par rapport à l'axe oculaire pour s'adosser à la surface du cristallin et former avec cette partie, repliée verticalement la paroi postérieure de la chambre antérieure.

La partie postérieure de la T. vasculosa, qui revêt la sclérotique, est désignée comme membrane vasculaire ou choroïde; la partie antérieure, visible déjà pendant la vie, derrière la cornée transparente, et munie d'une ouverture, la pupille, s'appelle iris.

Les deux membranes portent ensemble le nom tunica vasculosa, pour la raison que toutes deux renferment un très grand nombre de vaisseaux et que les vaisseaux se trouvent en communication la plus directe. On a donné la seconde dénomination de « tunica uvea » à la choroïde et à l'iris à cause d'une ressemblance lointaine avec la pelure d'un grain de raisin noir, dont le trou formé par la pupille, correspondrait à l'insertion de la queue (Brùcke) (2), pourtant beaucoup d'anatomistes désignent actuellement par le nom d'uvea, en particulier la couche de pigment qui recouvre la face postérieure de l'iris.

§ 1. La choroïde représente une mince enveloppe très vasculaire (d'une épaisseur de 0,08-0,16 millim.) qui se rattache plus particulièrement en

(1) Notre illustre confrère m'avait adresse, peu de temps avant sa mort, par lettre datée de Merane (Tyrol) du 12 juin 1879 les modifications qu'il voulait apporter à son travail. Voici le passage de sa lettre concernant ces changements: «Vous aurez la bonté d'effacer de l'ancien travail (Graefe-Sœmisch) les trois pages à partir des mots p. 267 (ligne 20). « An der ckoroïdea unterscheidet man gewohnlich » jusqu'aux mots p. 270 (ligne 12) « sondern auch ihren Ort. » A la place de cette partie, je vous prie d'intercaler la traduc-

I tion de mon manuscrit. J'ajoute un dessin représentant les cellules de la choroïde que I vous voudrez bien, si possible, ajouter aussi. Je vous prie de séparer complètement dans

l'édition française mon travail de celui de M. Arnold avec lequel il n'a aucun rapport.

Nous nous sommes scrupuleusement conformé aux désirs de notre regretté ami. (De W.)

(2) Anatom. Beschreibung des menschlichen Augapfeh. 1817, p. 2.

deux endroits avec la sclérotique: en arrière, près de l'entrée du nert optique, là où ses couches les plus internes se transforment en un anneau qui embrasse la masse du nerf optique émergent, anneau d'où partent quelques minces fibres pour pénétrer dans le nerf même (H. Muller) (2) ; en avant au lieu de transition de la sclérotique en cornée (constituantle tendon annulaire du muscle cilaire). A part cela ces deux membranes se trouvent attachées par les artères et les nerfs, qui perforent la sclérotique pour se rendre à la choroïde, ainsi que par les veines qui prennent le chemin inverse.

La surface externe, dirigée vers la sclérotique et colorée en brun, est d'aspect fibrillaire ; en avant, au point de jonction de la choroïde et de la sclérotique, se voit un épaisissement en anneau grisâtre, delà largeur de 3-4 millim. qui contourne la partie antérieure de la membrane vasculaire, c'est le muscle ciliaire.

Depuis longtemps, cette partie antérieure de la choroïde porte déjà une autre dénomination. Ainsi Versai l'appelle tunica ciliaris; plus tard, les anatomistes distinguent de cette T. ciliaris, une pars plicata et non plicata. Le premier qui a déssigné cette partie de la choroïde comme corpus ciliaris est Falopius. Henle n'appelle ainsi que la partie la plus antérieure qui comprend les processus ciliaires et le muscle; il nomme orbiculus ciliaris la partie située entre l'ora serrata et le corps ciliaire, sans prétendre pour cela qu'on puisse tracer une limite exacte entre corpus et orbiculus ciliaris. Lusckha décrit sous le nom de corona ciliaris cette portion de choroïde qui, rattachée à la zonula Zinnii, s'étend de l'ora serrata jusqu'au delà du bord du cristallin; il appelle le muscleciliaire annulas ciliaris. Nous pensons que pour mieux s'entendre en terminologie, il serait utile de s'arrêterune bonne fois à une désignation précise, même si celle-ci ne répondait pas au desideratum, de comprendre en elle toutes ces propriétés anatomiques. Nous choisissons la dénomination de corps ciliaire (corpus ciliaris), non parce que nous la considérons comme la meilleure, mais parce qu'elle se trouve la plus répandue, c'est dans ce sens que Kœlliker l'a aussi donnée dans son manuel, ainsi que //. Millier, qui se sert constamment dans tous ses travaux du nom de corpus ciliaris.

La. surface interne delà choroïde, dirigée vers la rétine n'est jusqu'à l'ora serrata que très faiblement attachée à cette membrane, cependant elle y adhère encore de telle façon que, dans la plupart des cas, en voulant la détacher, toute la couche externe de la rétine (à savoir la couche d'épilhélium pigmenté) reste fixée à la choroïde, ce qui a fait attribuer à celle-ci cette couche épithéliale. A partir de l'ora serrata ces membranes se rattachent encore plus intimement, attendu qu'à partir de là, la couche épithéliale s'accroît sensiblement comme lien de rattachement entre la portion ciliaire de la rétine et la choroïde. C'est pour celte raison aussi qu'on ne réussit pas, ou du moins imparfaitement, à détacher la rétine de la choroïde. Après avoir enlevé le pigment, la surface interne de la choroïde se montre jusque vers l'ora serrata absolument lisse, de couleur grisâtre. A partir de l'ora serrata cette surface interne devient rugueuse, présentant une série d'élevures en sens méridional séparées les unes des autres par de profonds interstices. Ce sont Qp, qu'on appelle les processus ciliaires.

Les^processus ciliaires au nombre de 70-80 ont l'aspect d'une collerette régulierëlnent plissée, et en se soulevant progressivement ils finissent par

TRACTUS UVÉAL.

atteindre avec leurs replis le bord ciliaire de l'iris. Leur surface inlerne se trouve en entier, même dans les replis, recouverte jusqu'àla limite antérieure d'une épaisse couche de pigment et de cellules de la portion ciliaire de la rétine (pars ciliaris relinœ).

La partie antérieure de la choroïde et Vora serrata portent conjointement aveclesprocessusciliairesetle muscle le nom de corpus ciliare, corps ciliaire.

Latrame essentielle de la choroïde se trouve constituée par des vaisseaux; voici aussi la raison pour laquelle dès l'antiquité on lui a attribué un rôle important dans la nutrition de l'œil. Cette richesse en vaisseaux est aussi la cause sans doute de la part notable que cette membrane prend aux divers processus morbides intra-oculaires.

Une autre partie essentielle pour la fonction de l'œil que contient celte membrane est constituée par les fibres musculaires lisses que renferme eu majeure partie le corpus ciliaris, mais qui ne font pas défaut non plus dans la partie postérieure de la choroïde.

Enfin la membrane vasculaire est aussi très riche en nerfs.

Tous ces éléments sont réunis par un stroma qui se caractérise par le très grand nombre de cellules pigmentaires étoilées qu'il renferme.

On distinguait, il n'y a pas longtemps, les cinq couches suivantes : la couche pigmentaire, la membrane vitreuse, la membrane chorio-capillaire, la couche des gros vaisseaux et enfin la membrane supra-choroidea. La couche pigmentaire doit à cause de son origine (elle émane de la lamelle externe de la vésicule oculaire secondaire) être attribuée à la rétine, de manière qu'il ne reste que quatre couches choroïdiennes. Dans ces derniers temps on a ajouté à ces quatre couches une nouvelle qui se irouve située entre la membrane chorio-capillaire et la couche des gros vaisseaux. Cette couche a été décrite par Sattler (1). Lœice{îL) la désigne sous le nom de zone inter vasculaire, stratum intervasculare choroïdeœ, attendu qu'elle se trouve placée entre la couche des gros vaisseaux, stratum rasculosum (Lœwe), et la couche de capillaires. C'est en nous tenant à ces cinq couches que nous décrirons le stroma de la choroïde. Les muscles et les nerfs seront décrits tà part; de même il sera consacré un chapitre pour les vaisseaux.

1) La lame vitreuse, Lamina vitrea (F. Arnold) (3), lame élastiqne (Kœlliker) (4), membrane basale (Henle) (5), a été décrite pour la première fois par Bruch (6) et appelée par lui membrana pigmenti. Elle se présente dans sa partie postérieure (presque à Vora serrata) comme une très mince enveloppe (0,000G-0,00Û8mm), en apparence sans structure propre ou fai-

(1) Arch. f. Ophthalm, t. XXII, 2, 1 — 100. Ueber den feineren Bau der Choroïdea.

(2) Arch. f. microscopische Anatomic, t. X, Y, 4, BeitrUge zur Anatomie de Auges.

(3) Anatomie II, p. 1030

(4) Handbuch der Gewebslehre, 1867, p. GG1.

(5) Handbuch der systematischen Anatomie des Menchen, 1866, II B., p. 620.

(6) Korniges Pigment, 1844.

IWANOFF. — A.NATOM1E MICROSCOPIQUE.

blement fibrillaire (Kôlliker), qui se trouve intimement unie au slroma de la choroïde. La surface, qui est dirigée vers l'épithèle pigmenteuse, est jusque vers l'ora serrata absolument lisse, tandis que l'externe, tournée vers la membrane chorio-capillaire, présente un aspect fibrillaire. Cette différence résulte de ce que la membrane vitreuse se compose de deux lamelles (Sattler), d'une interne sans structure et d'une externe un peu plus épaisse qui présente une structure particulière. Sous le microscope et à un fort grossissement, on y découvre un réseau épais de fibres très ténues. On ne peut distinguer à ces fibres d'embranchements, ni d'un côté ni de l'autre. Sur une coupe verticale, ec le long des plis, cette lamelle paraît absolument lisse. Donc, les fibres de ce réseau courent parallèlement à la surface ; elles sont comme imbriquées dans le ciment, et absolument dépourvues de structure, mais leur coefficient de réfraction diffère assez pour laisser voir les fibres comme constituant un réseau parfaitement apparent. Cette structure fibrillaire que présente la partie externe de la lame vitreuse s'aperçoit surtout lorsqu'on l'a traitée pendant quelque temps avec une solution de sel marin à 10 pour 100. Si l'on se sert d'alcalins ou d'acides, il se forme alors des plis, et toute la membrane vitreuse se recoquille en dedans. Il est impossible de distinguer sur cette membrane des noyaux. Sans doute, les noyaux que Bruch et Henle ont décrits appartiennent à des capillaires.

Sattler décrit ce réseau comme un grillage ténu et pâle qui se compose de fines lignes réfractant faiblement la lumière et s'entre-croisant dans les directions les plus variées, contournant des champs quadrangulaires, ou en polygones excessivement étroits. Comme ce grillage ne dépasse jamais en aucun cas le bord de la partie examinée de la lame vitreuse, et ne peut en outre être séparé de celle-ci, Sattler l'envisage comme résultant d'une différence de substance de la membrane vitreuse à sa surface externe. Endilacérant à la fois la couche chorio-capillaire et la lame vitreuse, on réussit parfois à séparer les deux sur une petite étendue. La membrane vitreuse, ainsi séparée des vaisseaux qui la recouvrent, se divise parfois, en continuant à la lacérer, en ses deux couches sus-mentionnées. Sur des portions de la lame vitreuse externe isolées de cette manière, j'ai dans quelques cas réussi à voir sur les bords des émanations du réticulum. Elles se présentaient soit comme de très fines fibrilles lisses et courtes, soit sous l'aspect de fibrilles ponctuées. Cette manipulation réussit mieux sur la choroïde provenant d'yeux pathologiques, par exemple dans les cas d'irido-choroïdites chroniques.

Dans la partie antérieure de la choroïde, dans le corps ciliaire, la membrane vitreuse change sensiblement de qualités anatomiques. Ici, elle est plus pâle, plus épaisse et se comporte d'une façon moins indifférente à l'action des alcalins et des acides. Elle perd son aspect lisse; à sa surface interne, apparaissent des élevur.es et des dépressions microscopiques qui forment ce qu'on appelle le réticulum du corps ciliaire (H. Millier) (1). Ce réticulum est constitué par des élevures qui s'anastomosent les unes avec les autres, et renferment des dépressions dans lesquelles se trouve imbriqué du pigment. Les mailles de ce réticulum sont d'autant plus serrées qu'on s'éloigne de

(1) Arch. f. Opthalm, t, K, Anatomisch. Beitrage zur Opthalmologie.

TRACT US UVÉAL.

Yora serrata. On peut poursuivre vitreuse jusqu'à l'iris.

La totalité de la membrane vitreuse du corps ciliaire se laisse diviser en trois zones (H. Millier) : une partie, la plus proche de Yora serrata, se présente comme membrane vitreuse, en ce sens que l'on n'y aperçoit que des traces de plis superficiels dirigés, partie en sens méridional, partie en sens équatorial (a, fig. 51). La portion médiane de la membrane vitreuse se compose d'un réseau à mailles qui sont, pour la plupart, dirigées et tiraillées en sens méridional (&). Ici, le diamètre le plus court est avec le plus long dans le rapport de 1 à 2, parfois à 10. La longueur des mailles mesure 0,06-0, OS""".

La zone la plus antérieure se compose de mailles très étroites de forme arrondie ou polygonale d'un diamètre de 0,008-0,01 2mm (c).

2) La couche chorio-capillaire (chorio-capillaris) s'étend de l'entrée du nerf optique jusqu'à Yora serrata. Elle représente un réseau serré de forts vaisseaux capillaires (ce sont, d'après Sattler, les plus larges capillaires qui se rencontrent dans le corps humain) ; ils ne se distinguent en rien dans leur structure d'autres capillaires. On rencontre dans leurs fines parois sans structure des noyaux ovales, finement granulés (en désaccord avec ce qu'avance Henle), qui s'observent, non seulement sur de jeunes sujets, mais aussi chez des individus très avancés en âge. Ordinairement, il se rencontre dans c

la structure réticulaire de la membrau

Fig. 51.

es capillaires un très grand nombre de

corpuscules sanguins {Iwanoff (1), Sattler) (2). Çà et là, on voit à l'éelosion des parois des vaisseaux capillaires des cellules adventices ; un longnoyau aplati et deux prolongements protoplastiques partent des extrémités opposées. Les interstices des capillaires sont comblés par une masse finement granulée.

3) Après les capillaires, suit le stratum intervasculare décrit par Sattler. Il se compose d'un réseau serré de fines fibres élastiques. Plusieurs couches de ce réseau forment entre elles des lamelles superposées, et sont séparées du stratum chorio-capillaris par une pellicule endothéliale qui se montre en cet endroit d'une manière très évidente, surtout lorsqu'on a recours à la coloration avec l'hématoxyline, et cela grâce aux noyaux pâles et ovales rangés dans une même couche. Celte couche inlervasculaire se différencie exactement de la couche voisine de la choroïde par l'absence de cellules pigmentaires. Une exception doit être faite ici pour les yeux excessivement pigmentés ; mais aussi, dans ces cas, les cellules pigmentaires que renferme le stratum intervasculaire sont excessivement pâles et ne contiennent qu'une couche de granules pigmentaires faiblement réparties.

La pellicule endothéliale qui recouvre le stratum suivant, le sépare des couches pigmentaires de la choroïde.

Le parcours des ve- ies à travers cette couche intervasculaire est caractéristique. Les veines de la choroïde possèdent, à part leur enveloppe adventive, encore une gaine périvasculaire. Celle-ci , elles ne la conservent que jusqu'à la pellicule endothéliale ; quant à l'autre, elles l'ont déjà perdue auparavant, de manière que les veines pénètrent dans le stratum, dépouillées de leurs enveloppes. Elles ne conservent encore quelques traces que de la couche adventice seulement. Cette couche de Sattler s'étend de cette manière jusqu'au corps ciliaire. Arrivé dans le corps ciliaire, à la région de l'ora serrata, les cellules endothéliales deviennent de plus en plus clairsemées pour disparaître bientôt complètement. Le réseau se raréfie aussi, mais se maintient toutefois dans toute l'étendue du corps ciliaire.

D'après les recherches de Lôive, il pénètre alors encore dans l'iris.

Avant Sattler, qui a publié ses observations en 1876, on ne connaissait de cette couche en quelque sorte rein. Ses recherches étendues en anatomie comparée et pathologique lui permirent non seulement de décrire exatement cette couche, mais de faire aussi ressortir sa grande importance pour la choroïde.

11 résulte de ses recherches que cette couche représente chez l'homme et chez les animeaux dépourvus de tapetum l'analogue de celui-ci. Comme on le voit, le tapetum est composé d'après deux types distincts. Ou ce sont des cellules qui entrent dans sa structure (tapetum cellulosnm) , où il se compose de fibres (tapetum fibrosum). Le T. cellulosum est représenté chez tous les mamifères par la pellicule endothéliale sous-capillaire. Le T. fibrosum trouve son analogue dans le tendre réseau élastique non pigmenté (Sattler). A part cela, cette découverte a acquis une nouvelle importance grâce aux derniers tra-

(1) Arch. f. Opthalm., XV, p. 18, Beitriige zur Ablosung des Glaskôrpers.

(2) Loc. cit p. 7.

TRACT US UVÉAL

vaux de Lœwe qui trouva que la chorio-capillairc et celle couche sont les seules qui pénètrent dans l'tr/s.iEn outre, Sattler a constaté que dans les inllammations aiguës de la choroïde la maladie se localise tout d'abord dans cette couche.

4) La couche suivante, celle des gros vaisseaux (stratum vasciilosum), se trouve séparée de la précédente par une pellicule endothéliaie à laquelle succèdent alors les cellules pigmentaires. Elle se compose de vaisseaux et de lamelles d'un réseau formé de fines fibres élastiques. Ces fibres sont plus épaisses que celles que renferme la couche précédente. Les mailles du réseau sont plus grossières et le nombre des lamelles plus considérable. Les cellules pigmentaires éloilées se trouvent disséminées en nombre considérable dans cette couche. Elles sont toutes dirigées parallèlement à la surface des lamelles. Leur répartition, en ce qui concerne les vaisseaux, est caractéristique; superposées en plusieurs couches clans les interstices des vaisseaux, on ne les rencontre pas du tout, ou très clairsemées dans les points qui correspondent aux vaisseaux plus éloignés, de façon que le parcours de ceux-ci se révèle par des stries non pigmentées.

5) La dernière couche de la choroïde est la membrane supra-choroidea. En séparant la sclérotique et la choroïde, il reste attaché autant à l'une qu'à l'autre un revêtement fibrillaire et pigmenté. La membrane adhérente, à la sclérotique s'appelle lamina fusca, celle qui s'enlève simultanément avecla choroïde lamina supra-choroidea. Toutes deux recouvrent la sclérotique et la choroïde de l'insertion du muscle ciliaire jusqu'au proche voisinage de l'entrée du nerf optique.

La lame superchoroidienne se compose de plusieurs lamelles superposées. Chaque lamelle est constituée par un réseau plus ou moins serré de fines fibres qui, tant par leur aspect que par la manière dont elles se comportent en présence des réactifs, ne se différencient en rien des fibres élastiques. Entre ces fibres se rencontre un nombre très considérable de cellules pigmentaires étoilées. Elles sont imbriquées dans une fine couche de ciment. Chaque lamelle se trouve recouverte à sa surface libre d'une pellicule endothéliaie qui se révèle facilement sous le microscope par la présence de ses noyaux ovales, pâles et finement granulés (Schwalbe) (1).

La lamina fusca est constituée d'une façon analogue aux lamelles de la membrane superchoroidienne ; elle n'est, en quelle sorte, que la lamelle la plus externe qui se trouve intimement liée à la sclérotique par un nombre notable de fibres qui y pénètrent.

La masse principale des fibres de la membrane superchoroidienne naît derrière le muscle ciliaire représentant l'extrémité ultime de ses faisceaux méridionaux. Le réseau fin, dans lequel se perd le muscle, se tondeuse plus loin en formant les lamelles qui constituent, ainsi que nous venons de le

(l)Arch. f. Micros. Anatomie, VI, 1. Untersuchungen uber die Lijmplibalinen des Auges und ihre Begremungen.

248 IWANOFF. — ANATOMIE MICROSCOPIQUE.

voir, la membrane superchoroïdienne. Fort peu de lamelles adossées à la sclérotique recouvrent conjointement, avec la lamina fusca , le tendon même du muscle.

En donnant la description des diverses couches de la choroïde, il a été fait mention de cellules que nous devons étudier actuellement avec plus de soin.

On peut diviser toutes les cellules de la choroïde en pigmentées et non pigmentées. Les premières se trouvent dans toutes les couches externes de la choroïde, jusqu'à la couche de Sattler (à de rares exceptions près, comme cela a été mentionné plus haut). Les cellules non pigmentées se rencontrent dans toutes les couches sans exception.

Les cellules pigmentées de la choroïde se présentent sous les formes les plus variées : rondes sans aucun prolongement, aplaties, à forme irrégulière, montrant des prolongements épais, et enfin, munies d'étroits prolongements à extrémités allongées et ramifiées.

Quelques-unes sont gorgées de granules pigmentaires foncées; sur d'autres, le pigment se trouve disposé en couche; enfin, on rencontre des cellules dans lesquelles le pigment, de couleur pâle et brunâtre, ne se voit que çà et là, délimitant faiblement les contours de ces cellules.

Les noyaux sont, dans ces cellules, ronds ou ovales, à peu d'exceptions près, très visibles, attendu que, ni sur eux, ni dans eux-mêmes, il ne se trouve déposé de pigment. Le corps de la cellule, ainsi que les prolongements, se trouvent ordinairement couchés dans le même plan.

Les fibres du stroma se répartissent parfois au-devant des cellules; et, dans ce cas, après les avoir détachées, leur parcours se dénote encore par des stries claires se dessinant sur le fond foncé de la cellule (fig. 52, a).

En ce qui concerne les cellules non pigmentées , grâce aux travaux de Schwalbe, les prétendus noyaux, libres de la choroïde, ont acquis une importance toute particulière. Ce sont des noyaux pâles, ovales, finement granulés, qu'on savait depuis longtemps exister en bien des endroits dans la choroïde, mais dont on ignorait, jusqu'à ces derniers temps, absolument la signification. Schwalbe a démontré qu'ils appartiennent aux cellules endothéliales qui, sous forme de pellicules, recouvrent en continuité toutes les lamelles de la choroïde.

Plus tard, Sattler les trouva sur la couche librillaire, ainsi que sur la couche choroïdienne qui suit celle-ci.

Un autre genre de cellules non pigmentées sont kles cellules rondes que Haase (1) a étudiées. Suivant sa description, elles changent de forme et de place. Non seulement en ce qui concerne leur configuration, mais aussi louchant leur présence dans la choroïde humaine, il se présente de nombreuses variantes. Parfois, leur nombre est si restreint, que ce n'est qu'à grand'peine qu'on rencontre, soit dans l'une, soit dans l'autre des couches dj la choroïde, une ou deux de ces cellules. En ce cas, vu cette rareté de pareilles cellules,

(1) Arch. f. Qpthalm., t. XIV, p. 57.

TRACTUS LVÉAL.

il!)

il est tout naturel de se montrer sceptique et de soupçonner qu'elles pourraient bien provenir d'un vaisseau déchiré, attendu que leur aspect ne diffère absolument en rien des corpuscules blancs du sang.

Dans d'autres circonstances, et celles-ci se rencontrent plus fréquemment chez l'homme, on les trouve sur des yeux en apparence parfaitement sains dans toutes les couches, même dans celles de la chorio-capillaire.

Fie. 52.

Il est difficile de dire quelle est la cause de cette diversité de présence de ces cellules dans la choroïde. Un examen exact de l'œil ne suffirait pas, mais l'attention devrait aussi surtout se porter sur l'état général de santé que présente le malade, et sur le genre de maladie auquel il a succombé.

Cette inconstance dans la présence de ces cellules dans la choroïde, explique aussi les contradictions notables que montrent les diverses opinions des auteurs dans cette question. Ainsi Schwalbe, en opposition avec Haase, ne trouve pas ces cellules dans la membrane superchoroïdienne ; Sattler, en

250 1WANOFF. — ANATOM1E MICROSCOPIQUE,

contradiction avec moi, ne les rencontre pas dans la chorio-capillaire. Du reste, il décrit aussi sa couche comme étant à l'état normal absolument dépourvue de cellules. Schicalbe n'a pas rencontré pareilles cellules chez l'homme, mais une fois il les a vues chez le porc. Sattler, qui ne les avait pas vues dans l'œil humain sain, les trouve dans l'œil myope et chez des sujets qui avaient souffert d'affections oculaires plus oumoins distinctes delà choroïde (keratitis, tienritis optica, etc.), ce qui l'engage à conclure « qu'un degré minime d'irritation de la choroïde paraît suffire pour permettre aux cellules incolores de traverser les parois des capillaires ».

Ce que peuvent déterminer des affections morbides de la cornée et du nerf optique, de même des maladies générales paraissent pouvoir l'engendrer. C'est dans ce but que j'ai examiné quelques yeux de leucémiques qui ne s'étaient plaints, pendant la vie, d'aucune sensation morbide du côté des yeux, et j'ai, rencontré constamment la choroïde sensiblement infiltrée par des corpuscules blancs du sang. J'ai retrouvé la même chose, quoique d'une façon moinsaccusée, dans des cas de typhus; et enfin, sur deux yeux ayant appartenu à des adultes morts de méningite tuberculeuse , et qui, soumis à l'examen ophthalmoscopique peu de temps avant leur mort, n'avaient présenté rien» d'anormal.

Toutes ces observations nous conduisent, jusqu'à présent à cette conclusion, que le nombre des cellules de ce genre qui se rencontre dans la choroïde est fort inconstant, et que les raisons de cette circonstance nous sont peu connues actuellement. Un avertissement qui pourra fournir l'explication de ce fait, est l'observation importante que les vaisseaux de la choroïde, en particulier les capillaires, se trouvent dans certains cas gorgés de sang (Iwanom Sattler) ; mais, même pour ce fait, une explication suffisante fait encore défaut. Voudrait-on rapporter ce phénomène à la durée plus ou moins longue de l'agonie, ce qui a probablement sa raison d'être pour bien des cas ; il n'importerait pas moins de constater que j'ai rencontré le même état d'engorgement dans un cas de suicide, et dans un œil qu'on avait énucléé pour un. épithélioma de la cornée. Dans le cas de suicide, la mort avait été déterminée instantanément par lésion du cerveau.

A part ces cellules non pigmentées, Haase a encore rencontré une autreforme de cellules rondes et plates, munies d'un petit noyau rond. Ce nesont nullement des cellules particulières, mais seulement des cellules migratrices des parois vasculaires ayant changé d'aspect, et que nous avons décrites plus haut. Haase les a rencontrées dans la couche chorio-capillaire. Les recherches de Schwalbe, Sattler (ainsi que les miennes ont pu le confirmer) démontrent que ces cellules se rencontrent, quoique en nombre amoindri, dans toutes les couches.

A part ces fibres déjà mentionnées, que la plupart des auteurs désignent comme appartenant au tissu élastique (H. Millier, Kôlliker, Henle), on rencontre encore dans le stroma choroïdien des fibres de tissu cellulaire.

Ces fibres de tissu cellulaire comblent, dans la portion antérieure de la

TRAGTUS L VÉAL.

choroïde, non seulement toutes les lacunes entre les divers faisceaux musculaires, mais aussi l'espace laissé entre le muscle ciliaire et la lame vitrée du corps ciliaire à laquelle celui-ci est entièrement attaché. Par contre, on ne retrouve dans les parties postérieures de la choroïde le tissu cellulaire que le long des vaisseaux (H. Millier, Kôlliker).

Une partie fort importante, au point de vue de la physiologie de la vision que renferme La choroïde, est constituée par les fibres musculaires lisses que cette membrane montre dans ses diverses parties en nombre très inégal.

Le gros des fibres se trouve dans la moitié antérieure de la choroïde — dans le corps ciliaire. C'est ce qu'on appelle le muscle ciliaire dont l'impor-

Fie. 53.

Muscle ciliaire. — a, cornée; — b, limbe cornéen;— c, sclérotique ; — c, espace de Fontana; — f. partie merdionnle du musclc-ciliairc ; — g, partie radiale de celui-ci ; — /(, muscle annulaire de Millier ; — i, tendon antérieur du muscle ciliaire; — k, tendon postérieur de la partie méridionale du muscle ciliaire.

tance physiologique ressort clairement de sa participation dans l'acte de l'accommodation. Le restant des fibres musculaires lisses se répand dans la partie postérieure de la choroïde, et cela essentiellement sous forme de faisceaux qui accompagnent les vaisseaux. Du reste, chez l'homme, ils ne sont que faiblement développés, et soumis à d'importantes fluctuations individuelles. Leur importance physiologique nous échappe encore pour le moment.

Le muscle ciliaire (voy. fig. 53) embrasse les processus ciliaires sous forme d'un anneau prismatique dont la base se trouve dirigée en avant, l'arrête en arrière ; — de celle manière, il constitue la partie antérieure et externe du

-252 IWANOFF. — ANATOMIE MICROSCOPIQUE,

corps ciliaire, n'étant séparé de la sclérotique que par une très mince couche de la L. suprachoroïdea et fusca; toute la surface interne et une partie de la surface antérieure du muscle, sont garnies des processus ciliaires; le restant de sa surface antérieure est en partie dirigé vers le bord ciliaire de l'iris, en partie vers l'espace de Fontana, par lequel le muscle ciliaire se trouve séparé de la chambre antérieure. Sur une coupe méridionale, le muscle ciliaire se présente sous forme d'un triangle rectangle, dont le côté le plus court, dirigé en avant, forme avec le côté le plus long, placé en dehors, un angle droit. L'épaisseur du muscle est de 0mra,8; — la longueur de 3-4 millim.

Les faisceaux musculaires du corps ciliaire affectent trois directions différentes. La partie externe, la plus importante, est composée de fibres musculaires dirigées en sens méridional; dans la partie moyenne, les fibres ont une direction divergente et rayonnante ; enfui, dans l'angle antérieur et interne du muscle, se trouvent des fibres circulaires.

La partie méridionale du muscle ciliaire se compose d'une série de lamelles dirigées parallèlement et réunies à la sclérotique ainsi qu'entre elles-mêmes. C'est là la portion la plus importante du muscle; son épaisseur varie et oscille entre 0,3-0,6 millim.

Chaque lamelle de cette partie méridionale du muscle est composée de faisceaux lisses et parallèles qui ne fournissent que çà et là des prolongements latéraux, prolongements qui les font anastomoser avec les faisceaux voisins. Cet arrangement régulier, les lamelles fasciculaires le conservent à partir de la naissance du muscle dans une étendue de 2mm,50 ; plus en arrière, elles divergent et changent leur direction méridionale, contre une disposition en sens équatorial, de façon que vers l'extrémité postérieure du muscle, les faisceaux forment un large réseau (0,3-0,6) dans lequel les anses musculaires s'entrelacent largement par des prolongements latéraux.

Mais le muscle ciliaire ne se termine pas par ce réseau, car il part de ce réseau de nombreux et très fins faisceaux musculaires qui vont se jeter dans la choroïde, ou, pour mieux dire, dans la couche la plus superficielle.

Ces fins faisceaux se terminent de telle façon que les fibres musculaires se fusionnent avec les fibres du stroma choroïdien; là ces faisceaux se réunissent par des prolongements plus ou moins longs avec desépaississements musculaires en forme d'étoiles (fig. 54) situés à une profondeur variée et de grandeur et d'épaisseur diverses. Sur des préparations empruntées aux couches profondes, c'est-à-dire proches de la couche vasculaire de la choroïde, ces nœuds musculaires sont épais et allongés en sens méridional ; par contre, sur des préparations prises dans les couches les plus superficielles de la choroïde, on ne rencontre que des nœuds musculaires fins, disséminés, à contour précis et en forme d'étoiles. Les nœuds superficiels, et ceux profondément situés, s'anastomosent les uns avec les autres par des émanations

TRACTLS UVÉAL. 2§3 plus ou moins effilées, — parfois composées seulement de deux ou trois fibres musculaires (Jeropheeff).

Aussi bien, les fibres musculaires qui se terminent après leur passage pai-

rie. 54. — Une des lamelles dans laquelle se trouve reproduite l'extrémité postérieure et niéridoniale du muscle ciliaire isolée.

a, faisceaux longitudinaux qui constituent la lamelle ; — b, réseau musculaire postérieur dans lequel se terminent la majeure partie de la portion méridionale et la totalité de la portion radiée du muscle ciliaire; — C, prolongements musculaires émanant du réseau musculaire postérieur et n'appartenant qu'à la partie méridionale du muscle ciliaire; — il, renflements ou nœuds en forme d'étoile placés aux points d'entrecroisement des prolongements musculaires.

les anses du réseau directement dans le slroma choroïdien, que celles qui, après l'avoir traversé forment à leurs points d'entrecroisement un réseau musculaire à renflement, toutes aboutissent au tissu élastique, qui donne naissance à la série susdécrite de lamelles extrêmement fines sous-jacentes à la lamina suprachoroïdea. De façon que ces lamelles représentent en

fA IWANOFF. — AXATOMIE MICROSCOPIQUE.

(juelque sorte le tendon postérieur très élargi de la portion méridionale du

muscle ciliaire.

La portion radiale du muscle ciliaire, ainsi que la méridionale, se compose de lamelles. Pourtant, les lamelles de la première se distinguent de celles de la partie méridionale en ce qu'elles sont composées de faisceaux non entassés

et arrangés aussi régulièrement que ceux de la portion méridionale ; en outre, elles donnent des prolongements en si grand nombre, que toute la lamelle prend l'aspect d'un réseau dont les mailles grossissent, à mesure qu'on s'avance vers l'extrémité postérieure de la lamelle. A part cela, les lamelles fournissent encore un nombre considérable de prolongements qui rattachent les diverses lamelles entre elles (fig. 55). — De son côté, chaque lamelle

TRACT US UVÉAL.

se termine en un réseau épais qui, par l'arrangement de ses faisceaux musculaires, rappelle beaucoup le réseau des lamelles méridionales.

Nous retrouvons dans ce réseau la même image que nous avons vue pour les lamelles de la partie radiale : de chaque faisceau, part une moitié de prolongements par lesquels tous les réseaux de cette portion de muscle se trouvent intérieurement réunis entre eux.

Toutes les lamelles radiales commencent près de l'angle interne et antérieur et se dirigent en arrière et en dedans, en divergeant par leurs extrémités postérieures. Les plus longues de ces lamelles sont les plus supérieures, les plus proches des lamelles méridionales , leur longueur mesure 2ram,50 ;

FiG. 56. — Extrémité postérieure du muscle ciliaire.

a, Lamina superchoroïdea et fusca; — b, partie méridionale du muscle ciliaire; — c, sclérotique; — E, terminaisons de la partie radiale du muscle ciliaire ; — fi. étalement en lamelles des Mires par lesquc'les se termine la partie méridionale du muscle ciliaire.

•chaque lamelle suivante devient de plus en plus courte, de façon que la plus courte est celle qui se trouve la plus antérieure. Toutes sont un peu incurvées à leur surface.

Sur une coupe méridionale (fig. 56) du muscle toute la partie radiale se présente, par suite de ses nombreuses anastomoses, sous forme d'un réseau, •dans lequel les lamelles à parcours radial se dessinent pourtant comme les plus accentuées, avec un contour assez précis.

Le côté interne et l'angle interne du muscle ciliaire sont constitués par le muscle annulaire de Mùller. Ses faisceaux circulaires, parallèlement dirigés •au bord cornéen, sont en partie situés directement sous l'attache de l'iris ou •corps ciliaire, en partie aussi placés plus bas, le long de toute la surface antérieure des processus ciliaires. Ces faisceaux, d'une épaisseur différente, sont

séparés les uns des autres par une épaisse couche de tissu cellulaire et ils ne sont munis que çà et là de prolongements qui les font s'anastomoser entre eux. Par conséquent toute cette partie du muscle ciliaire forme un muscle annulaire absolument indépendant. Seule, sa partie postérieure, c'est-à-dire celle qui touche aux faisceaux radiaires les plus antérieurs, est formée de telle façon que les faisceaux radiés quittant leur direction ordinaire se replient en sens circulaire. Ces faisceaux radiés se terminent justement en ce point en un pareil réseau musculaire ainsi également qu'à toute la surface interne du muscle ciliaire, de manière que ce réseau des faisceaux antérieurs s'anastomose avec le muscle annulaire de Millier.

Le muscle naît par un large tendon, situé en dedans du canal de Schlemm (Plexus venosus Leberi), les fibres de ce tendon prennent alors une direction antérieure vers la cornée, dans le tissu de laquelle ils se perdent finalement. Par contre, les fibres du tendon dirigées en arrière se divisent en lamelles d'où naissent toutes les lamelles musculaires du muscle ciliaire. — Donc les limites du tendon sont formées en dehors par le canal de Schlemm, de telle façon pourtant qu'aucune des fibres du tendon n'arrive sur le côté externe du canal; — en dedans le tendon est limité par la membrane de Descemet ei l'espace de Fontana avec lequel il n'échange non plus aucune fibre. Du côté temporal et nasal de la choroïde seulement on peut aussi poursuivre le parcours ultérieur des faisceaux qui, réunis en deux paquets, s'adossent aux côtés internes des artères ciliaires longues.

Dans quelques yeux H. Mùller a vu ces masses fasciculaires, après avoir suivi l'artère ciliaire tout le long de son parcours, l'accompagner encore jusqu'à une certaine distance dans le canal ^cléral même.

Le muscle ciliaire a été découvert par Brucke en 1846 qui le désigna alors comme tensor clioroideœ. Dans cette même année il fut, indépendamment de Brucke, décrit par iodd et Bowman qui lui assignèrent le nom de muscle ciliaire.

Brucke ne connaissait que les fibres méridionales. Il s'exprime ainsi : Ces fibres à parcours antéro-postérieur, d'une part sont pourvues d'un solide réseau fibreux qui contribue à former chez l'homme la paroi antérieure du canalis Schlemmii s'attachant entre la sclérotique et la cornée ; d'autre part elles s'insèrent dans une zone assez large à la partie antérieure de la choroïde.

On trouve déjà chez Bowman quelques indications touchant les fibres radiées; c'est avec plus de détails encore que se trouve décrit le parcours des fibres musculaires du muscle ciliaire par Beeken (1855) qui fit ses recherches sous la direction de Donders. Chez lui nous rencontrons pour la première fois l'indication d'un arrangement circulaire de quelques fibres musculaires. Comme faisant époque dans la littérature du muscle ciliaire il faut regarder le travail de H. Mùller, publié en 1857 dans le troisième volume des Archives d'Ophthalmologie, sous le titre : « D'un muscle circulaire du corps ciliaire de l'homme et du mécanisme de l'accommodation. » Après avoir passé en revue ce qui était déjà connu des faisceaux méridionaux et rayonnants du muscle ciliaire, il décrit en outre le muscle annulaire découvert par lui, auquel, d'après sa propre manière d'envisager l'action de ce muscle sur l'accommodation, il donne le nom de compressor lentis. Dans ce même volume III des Archives, et seulement dans le fascicule suivant, Arlt décrit des faisceaux, circulaires, que lui et Lambe avaient déjà découverts depuis une année; mais ces faisceaux, comme position aussi bien que comme épaisseur, sont différents. Les travaux ultérieurs de Maukert, ainsi que le volumineux mémoire de Meyer ne renferment au fond rien de nouveau.

De tous les travaux modernes sur le muscle ciliaire, celui de F.-E. Schultze est incon-

TRÀCTUS UVÉAL.

testablementle meilleur (Le muscle eiliaire de l'homme, (Arch. f. Mikvos. Anat., 111,1867). Eu examinant suivant la méthode qu'il a proposée (chlorure de palladium), non seulement il a décrit avec plus de détails et de précision la disposition déjà connue des faisceaux musculaires, mais encore il a découvert un réseau complet de faisceaux circulaires qui se répand le long de la paroi antérieure du muscle.

Dans ces derniers temps, Wende n'a pu dans ses recherches découvrir nulle part dans le muscle eiliaire de traces des fibres circulaires.

Quanta ce qui concerne l'origine du muscle les opinions diffèrent essentiellement.

D'après Briicke, le muscle commence par un réseau fibreux qui constitue chez l'homme la paroi interne du canalis Schlemmii ; Bowman, van Recken et plus récemment Wende décrivent le tendon du muscle comme un prolongement de la membrane de Dcscemet. Wende prétend que les faisceaux musculaires naissent de la membrane de Descemetà laquelle ils se rattachent par un court tendon, de façon que celle-ci doit être regardée comme un point d'implantation. D'après Manchardt une partie seulement du muscle vient de la membrane de Descemet effilée en frange, tandis qu'une autre partie sort de la pars ciliaris iridis. H. Millier dit dans sa description de l'insertion du muscle : « Son point d'insertion antérieur se trouve dans les réseaux élastiques qui s'adossent à la paroi postérieure interne du canal de Schlemm. » Arlt indique, ence qui concerne les points d'attache du muscle eiliaire avec la cornée et la sclérotique : «que ces éléments sont des fibres particulières qui en dedans partent du canal de Schlemm (entre celui-ci et la membrane de Descemet), de la cornée, mais qui en dehors émanent de la sclérotique et peuvent par conséquent être envisagées comme le tendon du muscle eiliaire. » Suivant l'avis de F. E. Schultze, la majeure partie des fibres tendineuses se trouve placée en dedans du canal de Schlemm ; en dehors de celui-ci il n'arrive plus de fibres tendineuses, seule une petite partie, c'est-à-dire les plus internes de la gaine se continuent dans la membrane de Descemet.

Si nous nous rangeons aussi complètement à l'avis de F. E. Schultze, dont les recherches sont les plus méticuleuses, nous ne pouvons néanmoins pas partager sa manière de voir, ainsi que celle de quelques autres, en admettant une union quelconque du tendon avec la membrane de Descemet. Celle-ci se trouve séparée du tendon par l'espace de Fontana. Les fibres du tendon, à la rigueur, pourraient, en ce qui les concerne, donner quelques émanations dans l'espace de Fontana, et peut-être, grâce à l'intervention du stroma qui contourne cet espace, les mettre en rapport avec la membrane de Descemet ; mais il ne m'a même pas été donné de constater cette communication indirecte.

Le fonctionnement des trois parties distinctes du muscle eiliaire s'effectue en trois sens divers : les fibres du muscle annulaire de Millier agissent en se contractant dans la direction de l'axe de l'œil, les fibres radiées exercent par leur resserrement une traction dans le sens de leur tendon, vers leur punctum fixum. Il n'y a nullement une traction en sens opposé par le réseau musculaire, dans lequel se terminent les lamelles et où les fibres paraissent sur la coupe méridionale courir en sens circulaire. Ces fibres circulaires ne sont que la continuation des fibres radiées, avec lesquelles elles forment un ensemble d'anses; cette couche élevée de pareilles anses n'a pour effet que d'en réduire l'ouverture. Les fibres qui réunissent les lamelles et leurs entrelacements rapprochent par leur contraction ces lamelles; mais comme la plus antérieure de ces lamelles se rattache avec son réseau au muscle annulaire de Mûller, une contracture simultanée do toutes les lamelles radiales a non seulement pour effet de les entasser, mais aussi de les attirer en bloc en avant. — La contraction de la partie méridionale du muscle exerce une traction dirigée principalement en avant, dans le sens de son tendon. Il est aussi évident qu'étant donnée pareille direction de l'action musculaire de la partie méridionale, elle doit évidemment exercer une influence manifeste sur la distension de la choroïde, si elle se trouve adhérente à celle-ci. Cela nous explique pourquoi Briicke, qui ne connaissait que cette partie du muscle eiliaire, l'appela tendon choroïdal. Hensen et Vœlkers ont, il y a peu de temps, démontré expérimentalement la possibilité d'un déplacement de la choroïde, mais il me paraît qu'une connaissance plus approfondie de l'anatomie du muscle et de ses parties adjacentes devra quelque peu modifier cette manière de voir. Jusqu'à ces derniers temps, on n'a que fort peu tenu compte de la manière suivant laquelle se termine le muscle en arrière. F. E. Schultze a été le premier qui reconnut la présence des fibres circulaires qui courent tout le long de la paroi interne du muscle. J'ai moimême décrit ce réseau dans le Handbuch der Lehre von den Geweben de Stricker, réseau par lequel se termine en arrière la partie méridionale du muscle. Enfin, mes dernières recherches m'ont amené à cette conclusion, qu'en un pareil-réseau se terminent non seu-

FiG. 57. — Muscle ciliaire d'un myope.

Fig. 58. — Muscle ciliairc d'un hypermétrope.

IWANOFF. — ANATOMIE MICROSCOPIQUE.

terminaison en anses fermées, le muscle se trouve solidement attaché avec le tissu cellulaire très développé du corps ciliaire. Si nous nous rappelons que ce tissu cellulaire est, de son côté, intimement imbriqué à la lame vitrée du corps ciliaire (Henle) ; qu'en outre cette même membrane vitrée présente ici une rétraction sous forme de plis ; il devient évident que le principal effet de la contraction du muscle ciliaire doit en totalité se localiser dans le corps ciliaire même; peut-être un simple étalement des plis de la membrane vitrée suffirait-il pour relâcher notablement la zonula zinnis.

En outre, la partie méridionale du muscle ne se termine même pas dans le réseau susmentionné, car de celui-ci partent encore de nombreuses émanations qui forment en arrière le réseau musculaire lin décrit plus haut (Jeropheeff). Tout ce réseau terminal se perd dans la L. suprachoro'idea qui, ainsi que le montre le corps ciliaire, se compose de toute une série de lamelles superposées et formées par des fibres élastiques intimement entrelacées. Il est évident qu'en présence d'une pareille disposition de la partie méridionale du muscle par rapporta la L. supra choro'idea, et en présence delà structure particulière de cette dernière, la traction que la contraction du muscle peut exercer sur les couches choroïdiennes profondes (chorio-capillaire et membrane vitreuse moyenne) doit être très insignifiante.

En conséquence, la totalité de l'effet de la contraction du muscle ciliaire se bornera à la distension du corps ciliaire et à celle de la wnula zinnis, qui, comme on le sait, y est le plus intimement possible adhérente, tandis que, pour ce qui concerne la choroïde même, seule une distension de la L. suprachoro'idea peut avoir lieu, ce qui ressort encore clairement si l'on considère que la partie de la choroïde qui se trouve située en arrière de Vora serrata ne se trouve en aucun rapport direct avec la zonula.

En ce qui concerne le degré de développement relatif des diverses parties du muscle ciliaire chez l'homme, on rencontre de très sensibles variations suivant les individus. Ces variations portent surtout sur les fibres circulaires de Mùller et la partie méridionale du muscle. La règle générale est que les faisceaux circulaires se développent d'autant moins que les méridionaux ont acquis plus de développement; inversement, dans un muscle à faisceaux circulaires fortement développés, les faisceaux méridionaux sont plus petits et plus courts. Ces déviations de l'état normal s'accentuent jusqu'à l'extrême, surtout dans deux types de muscles ciliaires.

a) Tout le muscle se compose de boucles à direction méridionale et se trouve notablement allongé. Le muscle annulaire manque complètement; les lamelles radiaires se rencontrent en quantité plus ou moins considérable seulement clans la partie antérieure et inférieure du muscle. La forme primitive de la coupe méridionale a changé : l'angle droit qui est formé par le côté antérieur et externe est remplacé ici par un angle aigu, attendu que la partie antérieure du muscle occupée par les fibres circulaires fait défaut.

On rencontre pareille musculature essentiellement dans les yeux allongés, autrement dit qui ont souffert pendant la vie d'un haut degré de myopie (voy. fig. 57).

(b) Comme second type apparaît un muscle à fibres circulaires fortement développées. On rencontre des yeux dans lesquels les fibres circulaires oc cupent tout un tiers du muscle. Un pareil muscle est très court, ses fibres méridionales sont réduites à quelques lamelles, de façon que sa masse se compose presque exclusivement de faisceaux circulaires et de lamelles radiées L'angle droit a, sur une coupe méridionale, subi la transformation en angl obtus, attendu que le nombre des faisceaux que renferme la partie antérieur du muscle a augmenté sensiblement.

TRACÏUS UVÉAL.

On rencontre pareil muscle le plus souvent clans des yeux courts, c'està-dire chez des individus qui souffrent, pendant leur vie d'hypermétropie (voy. fig. 58).

Comme nous, Arlt a aussi trouvé, dans ses recherches sur le muscle ciliaire, que les fibres circulaires sont, suivant leur position et leur épaisseur, susceptibles de nombreuses fluctuations individuelles. La même chose fut observée par F. E. Schultzc pour

les fibres méridionales, car en disant que cette partie du muscle prend - — - du volume

de la totalité du muscle, il ajoute encore : « Mais ces proportions varient sensiblement suivant les divers individus, et j'ai rencontré des yeux où cette couche extérieure compacte occupait presque la moitié du muscle. »

La négation absolue de l'existence de faisceaux circulaires dans le muscle ciliaire, pour laquelle Wende vient en 18G6 de se prononcer, ne peut guère être attribuée à une erreur dans ses recherches. Certainement le hasard a voulu que les yeux examinés par Wende étaient tous des yeux dont le muscle ciliaire ne renfermait pas de fibres circulaires, et qu'il existe de pareils yeux, c'est ce que nous avons déjà fait observer. Jusqu'à l'année 1868, j'avais examiné six yeux ainsi conformés, tous provenaient de myopes. Plus tard, j'ai eu occasion d'observer nettement qu'entre ces deux types moyens du muscle ciliaire il s'en place encore deux : l'un où les libres ciliaires font absolument défaut, et un second où elles sont développées à l'excès. Ces dernières recherches m'ont, en outre, encore convaincu que ces deux types musculaires ne doivent pas absolument et exclusivement provenir de myopes et d'hypermétropes, attendu qu'il m'est arrivé, au moins chez les hypermétropes, de trouver un muscle ciliaire avec un muscle de Millier faiblement développé.

Les nerfs de la choroïde {nervi ciliaris) proviennent de la troisième et de la cinquième paire, ainsi que du nerf sympathique. Les plus longs {nervi ciliaris longs) naissent au nomhre de deux, moins souvent de trois, de la pars nasociliaris trigentini, les autres, les courts {nervi ciliaris brèves) au nombre de 8 à 14, partent du ganglion ciliaire. Les uns comme les autres traversent non loin du nerf optique la sclérotique et courent à l'intérieur de l'œil, à la surface externe de la choroïde. Après avoir traversé la sclérotique ces nerfs donnent de nombreuses ramifications, composées en partie de fibres pâles, et en parties de fibres à contour foncé qui forment après des divisions répétées et anastomosées un épais réseau nerveux superficiellement placé. Pourtant les troncs mêmes du nerf se dirigent tout en s'amincissant progressivement, directement en avant, vers le corps ciliaire; arrivés là ils se partagent par divisions dichotomiques en plusieurs réseaux nerveux épais, dont le mieux développé occupe la surface du muscle, tandis que les plus fins pénètrent dans le muscle même afin de se reporter entre ses lamelles.

Le premier mentionné de ces deux réseaux nerveux se trouve placé dans la L. suprachorotdea et envoie de nombreux filets nerveux tins qui traversent toute la substance choroïdienne. Ilestaisé de poursuivre ces fibres le long des vaisseaux de calibre moyen, après quoi elles disparaissent dans la couche de la chorio-capillaire. Ce qui caractérise ce réseau superficiel de la choroïde c'est son extrême richesse en cellules ganglionnaires. Chez les nouveaunés où l'absence des cellules pigmentaires de la choroïde permet d'examiner avec une facilité particulière ce réseau nerveux, on trouve pareilles cellules ganglionnaires isolées, ou réunies en véritables groupes presque à chaque entre-

262 IWANOFF. — ANATOM1E MICROSCOPIQUE,

croisement de nerfs. Chez l'adulte le nombre de ces cellules paraît 'moins considérable, néanmoins ici on les rencontre aussi assez souvent (H. Mùller, Schweigger, Stemisch), en groupe de vingt ou même plus. Ces groupes (ou noyaux ganglionaires) (fig. 59 et 60) se montrent surtout dans le réseau nerveux

Fie 59. — Groupe ganglionnaire provenant des réseaux nerveux d'un nouveau-né. Ganglion de la partie vaso-motrice des nerfs delà choroïde; — a, petite artère; — b, cellules ganglionaires; — c, fibres nerveuses pâles.

superficiel. Dans les fibres nerveuses situées plus profondément et qui accompagnent les vaisseaux se rencontrent aussi des cellules ganglionnaires rangées les unes après les autres dans la membrane adventice des vaisseaux. Les

TRACTUS UVÉAL. 263 i cellules ganglionnaires de tout ce reseau nerveux sont proportionnellement assez volumineuses. Indubitablement ce réseau affecte un rapport intime avec les vaisseaux choroïdiens ; voici aussi pourquoi Jeroplieef appelle ce

Fig. 60. — Groupe ganglionnaire du réseau nerveux de la choroïde d'un adulte.

réseau, qu'il a particulièrement étudié, vaso-moteur, afin de le distinguer de celui qui reste à décrire.

Le second réseau nerveux se forme, ainsi que nous l'avons déjà dit, par la division dichotomique des nerfs ciliaires dans le muscle même. 11 se compose