C. — Iritis parenchymateuse (suppurative

Dans les deux variétés d'iritis que nous venons de décrire, l'exsudation fibrineuse, la Iranssudation séreuse et l'infiltration cellulaire constituaient les éléments essentiels du processus morbide. Dans la forme qui nous reste à décrire, le parenchyme iridien participe directement à l'inflammation, et à part une infiltration cellulaire bien plus active que ne la montrait la lymphangite oculaire, le tissu de l'iris fournit directement par nucléation et prolifération cellulaire les produits inflammatoires.

Cette participation directe du tissu iridien à l'inflammation peut, dans certaines formes d'iritis parenchymateuse, être peu active, par contre l'invasion cellulaire très accusée, de manière à rappeler l'infiltration cellulaire de la lymphangite : tel est le cas dans l'iritis suppurative aiguë. Comme partout l'anatomie pathologique ne permet pas de tracer des limites absolument exactes ; néanmoins, la participation directe du tissu iridien imprimera certains signes caractéristiques propres à l'iritis parenchymateuse, dont la valeur clinique n'échappera à personne, ce sont les suivantes.

a) Le gonflement de l'iris est poussé à un degré que ne saurait produire ni un dépôt plastique sur sa trame, ni une infiltration cellulaire lymphangoïde la plus accusée. Ce qui n'arrive jamais dans cette dernière c'est, ainsi qu'on l'observe pour la forme parenchymateuse plus ou moins circonscrite, que le gonflement pousse la tuméfaction jusqu'à la formation d'une tumeur, telles que les iritis gommeuse et tuberculeuse nous en fournissent des exemples.

b) La décoloration est portée ici, relativement aux précédentes formes, à un degré inconnu et l'iritis suppurative nous en montre l'exemple le plus frappant. Une coloration jaunâtre ou brun jaunâtre a effacé jusqu'aux derniers vestiges la couleur de l'iris.

c) Un symptôme nouveau, la vascularisation apparente, due en partie à la formation de nouveaux vaisseaux, vient imprimer un cachet particulier à l'iritis parenchymateuse.

Si nous analysons maintenant les principaux phénomènes qui constituent le processus morbide de l'iritis parenchymateuse, infiltration cellulaire, nucléation et prolifération cellulaire (ou pullvlalion de tissu cellulaire), nous retrouverons aussi aisément les images cliniques dans lesquelles l'un ou l'autre de ces phénomènes prédomine, ou en se combinant font ressortir la gravité particulière de cette variété d'iritis.

Le dessin (fig. 70) qui reproduit une coupe de l'iris (emprunté à la planche VI, figure 5, de l'Atlas de Pagenstecher et Genth), nous montre bien l'infiltration de cellules lymphoïdes généralisée de la trame indienne telle qu'on la rencontre dans le cas d'iritis à hypopyon ou iritis suppurative. Cette infiltration lymphoïde, à laquelle le tissu iridien, sauf une pullulation et une immigration cellulaire du côté de l'uvée, ne prend guère une participation autre qu'un déplacement de ses éléments anatomiques, peut se

IR1TIS PARENCHYMATEUSE. 285

dissiper et laisser une trame indienne absolument intacte. Par contre, ce déplacement et ce refoulement du tissu de l'iris peut être porté, ainsi que

Fig. 70.

le montre la coupe (fig. 71), à un degré tel que l'iris abcède plus ou moins complètement et se détruit généralement alors avec le contenu de l'œil en entier.

Fig. 71. — Iritis purulente (Alt).

La nucléation, ou segmentation des cellules du stroma de l'iris, se présentera surtout caractérisée dans les cas d'iritis gommeuse ou tuberculeuse. Ici le foyer malade se montre presque exclusivement composé de nucléoles que retient réunis une très petite quantité de substance intercellulaire, gommeuse (Colberg), et il ne renferme que fort peu d'éléments cellulaires fusiformes. Dans des gommes, ainsi que dans les tubercules avancés, qu'on ne saurait guère différencier liistologiquement les uns des autres, on rencontre la transformation de ces noyaux en un détritus graisseux, caséeux, qui, par son absorption, laisse une perte de substance du tissu iridien.

Un des états consécutifs de l'iritis, l'usure ou l'atrophie plus ou moins complète, ne sera, dans aucune forme, aussi prononcée que dans celle qui

porte le caractère gommeux ou tuberculeux. Il est vrai aussi que, dans les cas graves d'iritis exsudatives, la compression peut, jointe au tiraillement qu'ont exercé les agglutinations de cette membrane sur les parties avoisinantes, déterminer des degrés plus ou moins prononcés d'atrophie; de même, lorsqu'il y a une abondante production de tissu cellulaire qui, dans un cas d'iritis parenchymateuse, se rétracte, on voit la trame de l'iris subir des altérations trophiques très notables, mais jamais l'atrophie ne sera portée à un degré de véritable usure, comme cela s'observe à la suite de l'iritis gommeuse ou tuberculeuse.

La coupe (fig. 72), empruntée à Alt, nous montre, jointe à l'atrophie, une dégénérescence colloïde de la couche endothéliale de l'iris se présentant sous forme d'une couche vitreuse. Les cellules pigmentaires de l'iris dispa-

Atrophie de l'iris à la suite d'iritis chronique avec dégénérescence colloïde de l'endothite antérieure.

raissent tout d'abord par dégénérescence graisseuse, les vaisseaux et les nerfs s'atrophient en majeure partie, la couche de l'uvée ainsi que les fibres circulaires de l'iris paraissent opposer la plus longue résistance à l'atrophie. Finalement, l'iris est remplacé par une mince couche de tissu cellulaire, imbibée de molécules pigmentaires, garnie en avant d'une couche vitreuse ou colloïde (Alt), en arrière s'adossent les vestiges de l'uvée, sous forme d'un dépôt pigmentaire.

La pullulation du tissu cellulaire de l'iritis parenchymateuse donne surtout lieu, lorsqu'elle s'étend sur toute la zone indienne, à deux altérations des plus importantes au point de vue clinique, ce sont : l'occlusion membraneuse de la pupille et Yaccolement membraneux de la surface postérieure de l'iris à la cristalloïde. Ne s'est-il agi que d'une pullulation très circonscrite, alors le peu de tissu cellulaire de nouvelle formation qui se produit peut, par sa rétraction ultérieure, disparaître au point qu'une simple cicatrice marque seule l'endroit de son emplacement antérieur.

De vastes pullulations du tissu iridien empiètent sur le champ pupillaire; il se forme (ainsi que le montre la coupe, figure 73, empruntée à l'Atlas de Pagenstecher et Genth, planches IV et V) une véritable membrane qui s'étend

IRITIS PARENCHYMATEUSE. 5287

à travers tout le champ pupillaire, et renferme des vaisseaux et des masses cellulaires pigmentées immergées du côté de l'uvée.

Comme le représente la figure 73, celte membrane est intimement accolée avec le restant de l'iris à la cristalloïde ; on peut encore mieux voir cet acco-

Fig, 73.

lement de la totalité du plan postérieur de l'iris à la surface du cristallin, sur la coupe (fig. 74) empruntée à Alt, qui attribue cette abondante production

FlG. 74. — Réunion de la surface postérieure de l'iris avec la capsule antérieure par du tissu cellulaire de nouvelle formation.

de tissu cellulaire aune forme plastique d'iritis ; mais l'épaississement notable de l'iris au voisinage de la membrane pupillaire obturante montre bien qu'il s'agit d'une forme mixte parenchymateuse et plastique. Nous voyons qu'en pareil cas les limites à tracer entre une forme d'iritis

plastique avec abondante exsudation fibrineuse qui s'organise et l'iritis parenchymateuse dont les produits pullules sont en voie de rétraction cicatricielle, sont aussi difficiles à préciser qu'il l'est d'indiquer nettement la délimitation entre une lymphagite indienne et une infiltration non encore poussée à l'excès d'une iritis purulente; mais ce que nous nous sommes efforcé de faire ici, c'est de bien établir les bases anatomiques des trois grandes variétés d'iritis plastique, séreuse ou lymphatique et parenchymateuse, bases sur lesquelles peut alors solidement s'appuyer la description clinique des diverses variétés d'iritis, telles que nous le font voir les différents états constitutionnels du malade. Cette description portera sur Yiritis syphilitique (gommeuse), Yiritis rhumatismale {arthritique) et l'iritis blennorrhagique.

D. — Iritis syphilitique. Iritis gommeuse.

Il est connu de tout médecin qu'avec l'apparation, ou peu de temps après le début des symptômes secondaires de la syphilis, se montre une inflammation de l'iris qui porte ordinairement le caractère de Yiritis simple ou plastique. Ce n'est que dans les cas de syphilis galopante ou maligne, et simultanément avec les symptômes secondaires, autrement dit à un intervalle moindre de cinq à six mois, qu'il apparaît une iritis parenchymateuse généralisée ou circonscrite qui, en elle-même, révèle par son caractère anatomique la spécificité de l'affection, nous voulons parler de Yiritis gommeuse. Cette véritable forme spécifique d'iritis est un symptôme tertiare ou au moins une manifestation initiale de cette période, son apparition signale la clôture des phénomènes secondaires. Fort rarement l'iritis gommeuse est un symptôme de la syphilis héréditaire; elle apparaît alors presque exclusivement chez les enfants, et la confusion avec la granulie ou la tuberculose est, en pareil cas, même difficile à établir sur les pièces anatomiques qu'un cas mortel ou une intervention chirurgicale intempestive peuvent fournir.

L'iritis syphilitique simple ou plastique ne révèle en elle-même rien qui dénote son caractère spécifique; elle peutse compliquer d'exsudats fibrincux sous l'orme de membranes vésicuiaires, s'adjoindre une lymphangite de l'œil, généralement bilatérale en pareil cas, mais rien dans l'examen de l'œil même ne nous renseigne sur la nature étiologique de l'affection.

Cette étiologie n'est pas non plus facile à établir sur des bases absolument exactes, car si nous admettons que l'iritis constitue de 2,5 pour 100 à 4 pour 100 de toutes les affections oculaires en général, ni la proportion de l'iritis syphilitique simple, ni celle de l'iritis gommeuse ne sont, dans ce chiffre général d'inflammation de l'iris, indiquées avec précision. Du reste, qui dispose d'un nombre de malades assez considérable pour pouvoir par la statistique arriver à une probabilité mathématique relativement a une affection qui comme l'iritis gommeuse, ne se présente encore qu'assez rarement? Compulser toutes les statistiques, c'est ce que M. Cohn (1), montrant une confiance illimitée dans la sagacité de ses confrères, à fait pour un chiffre de 300 000 malades. Du reste la statistique fournie par ce chiffre mitable donnant 4 pour 100 concorde peu en ce qui concerne l'iritis en général, avec celle indiquée par d'autres confrères. M. Coccius trouve sur un chiffre infini-

(t) Consultez Schubert, Ueber sijphilitische Augenkrankeilen. Berlin, in-8°, p. 140,1881.

1RITIS SYPHILITIQUE.

ment plus restreint (7898) 2,3 pour 100, et M. Schubert sur 20 000 malades 2,6 pour 100 d'iritis.

En outre, il est jusqu'alors admis comme chose indiscutable qu'une personne qui a été infectée et qui est prise d'iritis doit présenter une iritis spécifique ; autrement dit, toute personne syphilisée jouit d'une immunité absolue pour toute inflammation de l'iris qui ne serait pas de nature spécifique. Enfin nous ne connaissons encore nullement le tant pour 100 des syphilitiques dans la statistique médicale, et la fréquence, dans ce nombre de syphilisés, de personnes atteintes d'iritis.

Le seul caractère qui nous reste comme point d'appui d'une statistique, c'est la fréquence de l'iritis bilatérale syphilitique, comparativement à celle de l'iritis en général ou d'autre origine. M. Schubert, d'après des chiffres évidemment insuffisants, l'établit dans la proportion de 2 à 1, tandis que dans l'iritis d'autre origine elle serait de 8 à 1. Ce qui est fort intéressant à noter c'est que pour l'iritis spécifique simplequi écalte à une période rapprochée de l'infection, et où nous devons admettre la production de l'iritis par la présence d'un virus dans le sang, nous trouvons cette unilatéralité de l'affeclion. Des différences anatomiques (circulatoires) dans les yeux peuvent seules expliquer ce fait.

D'après les recherches statistiques de M. Schubert, l'œil gauche ne serait pas plus fréquemment pris que l'œil droit, ainsi que cela avait été admis jusqu'à présent par les auteurs; mais incontestablement, dans les iritis spécifiques doubles le mal débute plus souvent du côté gauche que du côté droit.

L'iritis gommeuse de l'adulte est une variété de la forme parenchymafeuse qui a ceci de particulier que les parties avoisinantes de l'iris conservent une apparence d'intégrité parfaite. On voit une partie de l'iris changer de couleur, i se gonfler et s'entourer de vaisseaux qui se distinguent facilement à la loupe. | Bientôt cette partie gonflée prend une teinte jaunâtre et se dessine aussi ! plus nettement sur les parties saines. Ses dimensions peuvent n'être que celles d'un grain de millet, mais le mal peut aussi envahir le quart ou la moitié de l'iris. On a même ohservédes casoù la totalité de cette membrane était le siège de cette altération. Ces tumeurs ont été désignées sous le nom de végétation, de condylomes, de pustules. On peut mieux que cela les comparer encore, d'après l'aspect qu'elles présentent aux bourgeons charnus des plaies atoniques. Elles peuvent se rencontrer sur l'iris en nombre variable et en occupent de préférence le quart interne et supérieur. C'est pour cette raison que les anciens auteurs (Beer) ont considéré comme un caractère de l'iritis syphilitique le déplacement de la pupille en haut et en dedans.

Il n'existe aucun cas, parmi ceux que nous avons observés, où la gomme n'occupant ni le bord libre de l'iris, ni son bord adhérent, se soit développée I dans le plan de l'iris même, tandis qu'elle peut se développer jusqu'à envaj hir toute l'étendue de la membrane en prenant son origine près du bord j pupillaire ou ciliaire. La coloration jaune si intense que prennent parfois ces | gommes à seule pu faire songer à un abcès de l'iris, d'autant plus que la présence d'un hypopion pendant l'évolution de l'iritis gommeuse a été signalée, et que l'apparition d'une hypopyon pendant l'absorption de la gomme a pu I faire croire à un déversement de pus dans la chambre antérieure. Les recherches de M. Colberg(l) ont démontré l'identité parfaite de ces végétations avec

(1) Archiv fur Opthalmologie, t. VIII, part. 1, p. 288.

It. — 19

les tumeurs gommeuses au début, telles que M. Virchow (1) les a décrites. La tumeur examinée par M. Colberg était composée d'éléments cellulaires de nouvelle formation et d'un grand nombre de noyaux libres, entourés d'une masse blastématique. Outre ces cellules imparfaitement développées, il vit des cellules fusiformes disposées en séries linéaires et qui n'étaient, sans doute, que le vestige de vaisseaux en voie de formation. L'examen de la tumeur n'y décelait ni fibres musculaires, ni cellules transparentes pignientaires, ces éléments de l'ancien tissu ayant fait place aux éléments nouveaux. Les vaisseaux contenus dans la tumeur provenaient du stroma de l'iris, et l'on pouvait les suivre jusqu'au sommet des moindres bosselures. Ces recherches furent faites sur un cas très remarquable d'iritis syphilitique, où M. Alfred Graefe avait enlevé par l'iridectomie un bouton de cette espèce.

L'autopsie ne fournira guère l'occasion de pareilles recherches, et si l'on veut dans l'intérêt de l'examen histologique faire pareille excision (qui aboutira presque constamment à une occlusion de la pupille nouvellement formée) on devra se hâter pour ne pas opérer à une période avancée de la dégénérescence régressive de la gomme, car alors le moindre attouchement avec les pinces, ou la moindre compression entre ses branches la, ferait se fondre, fait mal interprété en le considérant comme la conséquence d'une destruction suppurative de la gomme (2).

La nucléalion aux dépens du tissu iridien, la dégénérescence caséeuse ultérieure de la gomme donnent lieu à une véritable usure du tissu.

De toutes les inflammations de l'iris, celle que nous venous de décirre prête le moins à la réparation du tissu. Il est de fait que les nodosités del'iritis syphilitique, de même que celles de l'iritis parenchymateuse, en général, transforment le tissu iridien en une masse .mi peut disparaître par résorption ; mais c'est toujours au détriment d'une partie de la trame cellulaire de l'iris, qui, consécutivement, devient le siège d'une atrophie plus ou moins apparente. C'est une des raisons principales qui font que l'iritis gommeuse une fois, qu'elle a atteint un développement considérable, surtout si les parties voisines de la choroïde participent à la maladie, constitue l'une des plus graves affections de l'œil.

La constitution anatomique de la gomme indienne, sa disparition laissant une cicatrice à l'instar de ce qui se passe pour la gomme cutanée, prouve, une fois reconnue comme gomme, le caractère absolu de spécificité de l'affection. A l'occasion du granulome et de la granulie de l'iris, affection de l'âge infantile, nous aurons occasion de soulever les doutes qui seuls ici peuvent exister, quant à la nature non spécifique de la maladie. 11 n'est venu se présenter aucun malade atteint de gommes de l'iris et ayant l'âge adulte chez

(1) Archiv fur path. Anatomie, n° 15, p. 265.

(2) M. Mooren, en pratiquant l'iridectomie chez un jeune homme atteint d'iritis syphilitique pour le débarrasser de douleurs ciliaires insupportables, vit les masses gommeuses saisies avec les pinces se résoudre en un liquide purulent, et il ne resta entre les dents de l'instrument qu'une petite parcelle de consistance gélatineuse (Ophlham. Beob., p. 140).

IRITIS RHUMATISMALE.

I lequel oa n'aurait pas pu constater une filiation avec les symptômes d'infection spécifique. Assez souvent les vestiges des symptômes secondaires (exanthème) rupia, psoriasis et même papules, peuvent rendre bien facile la recherche étiologique ; ce qui, du reste, la facilite en général, c'est que l'iritis gommeuse suit de près les symptômes secondaires et est le propre de la

[ syphilis à marche rapide (galopante). Je suis aussi de l'avis que l'iritis

I gommeuse n'est nullement fréquente somme symptôme d'une infection à la suite de laquelle les symptômes tertiaires ont mis des années à se développer,

i et si pareille chose a lieu, l'iritis syphilitique se présente comme rechute (Baeumler) (1) et alors une iritis gommeuse peut succéder à une simple iritis plastique.

E. — Iritis rhumastismale (athritique).

Chez aucun praticien ayant affaire à de nombreux malades, il ne peut peri sister le moindre doute que certaines formes d'iritis doivent être rapportées I à une diathèse rhumatismale, et qu'elles se présentent de préférence avec le ! rhumatisme articulaire et alternent même parfois manifestement avec les : attaques de douleurs articulaires.

Ce qui caractérise cette forme d'iritis, c'est la participation du tissu épi- ! scierai (probablement aussi de la fibre sclérale) à l'inflammation de l'iris. ' La maladie débute même souvent comme si une épisclérilis généralisée j autour de la presque totalité de la cornée voulait se développer. Au début les symptômes d'iritis plastique sont peu accusés, mais peu à peu la nature plastique de cette forme d'iritis s'accentue de plus en plus en donnant lieu à des synéchies qui ne cèdent, même pendant la période de décroissance de la maladie, que fort difficilement à l'action des mydriatiques.

La disparition des symptômes d'injection et de gonflement du tissu épiscléral à l'entour de la cornée se montre dans l'iritis rhumatismale avec bien plus de lenteur que dans d'autres formes d'iritis plastique, et l'affection j tend sous la moindre action nuisible (principalement, l'influence du froid j humide) à se reproduire. Il est donc rare qu'on voie une iritis rhumatismale I se dissiper promptementet sans laisser d'adhérences. En outre, aucune autre j forme, ne présente plus de tendance aux rechutes, aussi ne serait-on peutêtre pas bien éloigné de la vérité en impliquant à la maladie que le praticien est convenu de désigner comme iritis à rechutes une nature rhumatismale.

Ce sont ces rechutes fréquentes qui amènent la formation d'une adhérence complète du bord pupillaire à la cristalloïde, la propulsion de l'iris vers les parties périphériques de la cornée et parfois des symptômes glaucomateux I se montrent d'autant plus aisément, que le tissu sclérotical a subi, chez les ; personnes rhumatisantes et arthritiques, une altération de la trame sclérale portant atteinte à son élasticité et à son extensibilité. Un œil exercé

(1) Ziemssen. Hanûbuch d. spec. Path. u. Ther., XV, p. 211.

reconnaîtra même dans ces anciens cas les vestiges de foyers d'anciennes épiscléritis parla coloration ardoisée de la sclérotique ; en outre, l'exploration des articulations ainsi que la recherche des urates et des phosphates dans l'urine viendra aisément confirmer le diagnostic.

F. — Iritis blennorrhagique.

Incontestablement l'iritis blennorrhagique est une variété de la forme précédente, elle s'en différencie par le fait d'une évolution bien plus rapide et en ce que le caractère de la plasticité est bien moins accusé; par contre il s'y ajoute constamment un certain degré de lymphangite oculaire. L'iritis blennorrhagique est un mélange d'iritis simple et d'iritis appelée à tort séreuse. Elle montre une prédilection toute particulière à alterner ou à succéder à l'attaque rhumatismale du genou.

La tendance de certaines maladies (iritis, kératite parenchymateuse) auxquelles on doit de plus en plus reconnaître un caractère infectieux, à se localiser à la fois dans le segment antérieur de l'œil et l'articulation du genou, doit reposer su rune identité de disposition aiiatomique que fournissent peut-être la structure et la répartition des divers vaisseaux (sanguins et lymphatiques). Ainsi, si l'on admettait (Leber) qu'à la suite d'une blennorrhagie de l'urèthre par une lésion, une rupture de la muqueuse, des germes microscopiques développés par uréthrite s'insinuent dans le courant circulatoire, la presque simultanéité de l'ophthalmie et de l'inflammation du genou pourrait seulement s'expliquer par pareille identité dans certains détails de structure anatomique.

En général, l'iritis blennorrhagique disparaît sous un traitement approprié avec une assez grande rapidité et, ce qui prouve son peu de plasticité, sans laisser desynéchies; enfin, ce qui confirme qu'il ne s'agit pas d'une lymphangite ordinaire, c'est précisément sa disparition bien plus prompte que ne le montre l'iritis séreuse commune. Sa nature rhumatismale se révèle par une tendance toute particulière à récidiver, même lorsque aucune trace de synéchie n'est restée après la première attaque, et cela quand l'individu montre la moindre velléité à la récidive d'une uréthrite.

Bien entendu, ici également ces rechutes négligées ou mal soignées finissent par effacer de plus en plus le caractère mixte de l'iritis blennorrhagique; et nous observons des malades chez lesquels on croirait, si l'on n'était renseigné par eux, avoir simplement affaire à une iritis plastique à rechutes de nature rhumatismale, mais aussi chez ces malades d'autres articulations ont habituellement été successivement atteintes et ils sont devenus franchement rhumatisants.

Symptomatologie deïiritis en général. — Unsymptôme importantdeloute iritis c'esth douleur dont les malades sont tourmentés. Au début de l'iritis, alors

SYMPTOMATOLOGIE DE L'IRITIS.

qu'on peut encore la regarder comme une simple hypérémie, ils accusent dans l'œil une sensation particulière de chaleur et de pesanteur. Cette sensatio n gagne en intensité, et bientôt surviennent de vives douleurs, soit dans l'œil même, soit plutôt dans la région sourcilière. Dans nombre de cas, ce dont les malades se plaignent, ce sont des douleurs lancinantes qui occupent la région sus- | orbitaire et le front. Alors l'œil peut n'être le siège d'aucune sensation désa- I gréable ; dans d'autres cas rares, l'œil même est douloureux et sa sensibilité I s'exaspère par le toucher. C'est ordinairement un signe que l'inflammation a | gagné les membranes avoisinantes de l'iris (choroïde e t sclérotique). Les douj leurs produites par l'iritis se propagent assez souvent par des rameaux nerveux J de la cinquième paire, voisins île ceux qui se distribuent à l'iris. Ainsi toute j les gencives et même une moitié de la tête du côté malade peuvent être le siège d'une douleur qui simule une névralgie très intense, revenant par accès et avec une périodicité quelquefois très marquée. Chez certains sujets, l'intensité des douleurs est si bien proportionnée aux alté- ! rations morbidesde l'iris, qu'elles peuvent servir de guide dansl'appréciation des I progrès de la maladie. Elles sont produites probablement par la compression j des nerfs ciliaires, qui résulte, soit de la turgescence des vaisseaux de l'iris, i soit de la présence d'exsudats de différente nature ou de produits néoplas- I tiques. La simple transsudation avec infiltration cellulaire provoque ordinai- I rement peu de douleurs, ainsi que le prouve l'iritis séreuse. Il est de fait que, ! lorsqu'on diminue par une paracentèse la pression intra-oculaire, les douleurs cessent quelquefois brusquement, pour réapparaître aussitôt que la pression interne s'est intégralement rétablie.

Les douleurs de l'iritis augmentent très souvent vers le soir et pendant la nuit, et ce n'est pas, comme on l'a prétendu, un caractère propre à l'iritis syphilitique. On observe chez certains malades (rhumatisants ou ayant été autrefois atteints de malaria) une périodicité particulière dans les attaques d'iridalgie qui se reproduisent régulièrement dans la soirée ou dès que la chaleur du lit exerce son action. Celte réapparition régulière des attaques douloureuses n'a rien qui autorise à les identifier aux douleurs ostéocopes, et c'est là un symptôme qu'on retrouve dans d'autres attaques rhumatismales ou paludéennes.

Indubitablement, l'intensité des douleurs n'est pas la même pour toutes les formes d'iritis; elles sont, par exemple, bien plus vives dans l'iritis parenchymateuse et dans l'iritis plastique, que dans l'iritis séreuse; mais il ne faut pas croire qu'elles soient proportionnées le moins du inonde aux changements anatomiques survenus dans l'iris. Ainsi, on voit quelquefois des malades souffrir atrocement, et un examen attentif ne révèle qu'une violente contraction de la pupille avec immobilité de cet orifice, sans, ou presque sans exsudation dans le champ pupillaire, la chambre antérieure ou à la surface de l'iris.

A côté des douleurs ciliaires, on voit survenir un larmoiement et une photophobie qui sont en rapport avec elles et varient d'intensité. Ainsi, la photo-

phobie et le larmoiement augmentent selon que la maladie est dans une période d'aggravation ou de rémission; mais elles n'atteignent jamais, comme dans certaines kératites, assez d'intensité pour opposer quelque obstacle à l'examen.

Un des symptômes les plus importants de toute iritis est le trouble qu'apporte l'inflammation à la vision.

Les troubles dont souffre la vue varient beaucoup dans les diverses formes d'iritis, et nous pouvons dire qu'ils ne sont que peu manifestes quand l'exsudation est plastique ou au début d'une iritis parenchymateuse. Des épanchements dans l'humeur aqueuse, des dépôts abondants sur la face postérieure de la cornée, amènent bien plus de trouble dans la vue qu'une exsudation qui accole complètement le bord pupillaire au cristallin, en ne laissant qu'un passage étroit aux rayons lumineux. Aussi certains malades n'accusent que la présence d'un léger nuage sur les yeux, tandis que d'autres peuvent à peine compter les doigts et sont atteints, si la pupille s'oblitère, d'une cécité complète. Les troubles visuels persistent souvent quelque temps, même après la disparition des phénomènes inflammatoires. Ils peuvent devenir permanents, si le champ pupillaire reste oblitéré par des exsudations d'une certaine étendue. Ce ne sont pas les synéchies multiples qui s'opposent au retour d'une vision nette : aussi le champ pupillaire peut-il être occupé en partie par une masse épaisse d'exsudat sans que la vue en souffre notablement. Ce qui l'altère le plus, ce sont des exsudats semi-transparents, peu épais, mais assez étendus; toutefois, les phénomènes d'éblouissement ne se montrent pas comme pour certaines opacités diaphanes dont nous avons parlé à propos des taches de la cornée, et cela probablement parce que la motililéde la pupille a souffert et qu'une contraction plus ou moins prononcée de la pupille, dont le bord est soudé à la capsule, empêche la diffusion trop gênante à travers pareils dépôts semi-transparents. L'éclairage oblique permet, chez beaucoup de malades, de suivre les progrès que fait la vue à mesure que les masses exsudatives se résorbent. L'exploration ophthalmoscopique est indispensable pour se rendre compte d'un retour incomplet de la vision que les changements anatomiques de l'iris n'expliquent pas; car très souvent une irido-choroïdite spécifique suit une iritis de même nature.

Dans l' iritis, les annexes de l'œil sont rarement atteintes d'inflammation. C'est à peine si le sac conjonctival devient le siège d'une sécrétion muco-purulente; et si, dans les iritis très aiguës, la conjonctive bulbaire s'œdématie, il est très exceptionnel que l'on y rencontre l'œdème des paupières. L'état général reste bon, si la maladie ne marche pas très rapidement et n'augmente pas beaucoup d'intensité. Chez les sujets faibles et irritables, les douleurs sont violentes et les insomnies qui en résultent amènent une excitabilité très prononcée. Chez d'autres, les exacerbations de la maladie se font sentir par des frissons, de l'anorexie et même quelquefois des vomissements; maison peut observer des cas où les changements les plus graves se produisent dans la nutrition de l'iris et dans lesquels le malade n'est averti de l'état de ses

MARCHE DE L'IRITIS.

yeux que par les troubles survenus dans leurs fonctions, ou par la déformation de la pupille, qu'il remarque quelquefois par hasard.

Marche de Viritis en général. — L'iritis peut débuter avec les caractères i de Vacuité ou de la chronicité. Dans le premier cas, elle mettra de deux à quatre semaines à disparaître ; dans le second, elle pourra durer des mois et même des années. Quelquefois l'iritis aiguë atteint en peu de temps le plus i haut degré de son intensité, et disparaît peu à peu sans que l'art soit inter- ; venu. Il reste alors constamment des traces de son passage sur la capsule et près du bord pupillaire, mais aussi celles-ci peuvent disparaître à la longue, i En général, les sujets qui ont été atteints d'iritis sont très disposés aux réci- I dives, même si la maladie primitive n'a pas produit une lésion sur le compte i de laquelle on puisse mettre ces rechutes. La gravité ainsi que la marche ultérieure de la maladie dépendent et des causes de l'iritis, et des altérations ; qu'elle a déjà produites dans l'œil. Ainsi elle traînera en longueur et pourra souvent récidiver, s'il s'est déjà développé des synéchies multiples : dans bien des cas, ce n'est que par un traitement chirurgical qu'il sera alors possible de la guérir.

L'iritis séreuse, bien qu'elle soit traînante dans sa marche et rebelle au traitement, disparaît néanmoins plutôt que toute autre forme d'iritis sans laisser après elle d'altérations graves, et se prête bien plus à une parfaite réparation du tissu de l'organe intéressé. Seule, la forme mixte d'iritis blennorrhagique fait ici une exception ; elle rechute parfois après deux ou trois ans sur un œil absolument dépourvu de suites de la première attaque.

Si l'iritis semble devoir se terminer par résolution, ce qui arrive quelquefois au bout de huit à quinze jours, l'injection périkératique pâlit, l'humeur aqueuse s'éclaircit, les exsudations se résorbent plus ou moins, et l'action des mydriatiques se manifeste avec énergie. En examinant attentivement le bord pupillaire, on voit que les synéchies qui l'avaient fixé au cristallin se sont déchirées, qu'une partie du pigment de la face postérieure de l'iris adhère encore au cristallin, soit seule, soit avec un reste d'exsudat, en y dessinant un cercle qui indique les dimensions précises de la pupille pendant la maladie. Les produits d'exsudation ainsi isolés de l'iris se résorbent peu à peu. Des résidus pigmentaires peuvent résister indéfiniment à la résorption et révéler, même après bien des années, l'existence d'une iritis ancienne. On voit pourtant rarement se terminer ainsi par résolution spontanée l'iritis plastique ou parenchymateuse qui a pris un certain développement.

En ce qui concerne la durée de l'affection, la forme plastique est celle qui se guérit le plus rapidement; même lorsque d'abondantes membranes fibrineuses sous forme de vésicules se sont formées, on voit, sous l'influence d'un traitement approprié, se dissiper rapidement ces phénomènes en apparence si alarmants. Toute lymphangite pure ou associée à une forme plastique ou parenchymateuse d'iritis lui imprime un cachet marqué de chronicité, que le traitement ne modifie que peu sensiblement.

Ce qui doit préoccuper le médecin lorsqu'il a affaire à une iritis, de quelque forme qu'elle soit, c'est surtout la crainte de voir l'inflammation gagner la choroïde, et principalement la partie antérieure de cette membrane. Les épanchements de pus qui se produisent en abondance et brusquement dans la chambre antérieure doivent toujours faire redouter cette complication, et indiquent la gravité de la maladie.

Toutes les fois qu'une iritis devient chronique, qu'elle oppose au traitement une résistance considérable, il faut toujours examiner avec soin l'état du corps vitré et du champ visuel. Il arrive souvent que, par suite de l'extension de la maladie aux parties antérieures de la choroïde, il se développe une cyclite qui s'annonce par des opacités de forme variable dans le corps vitré, et se complique aisément, par suite de complications glaucomateuses, d'un rétrécissement du champ visuel. La pupille se dilate alors, à moins que son bord ne tienne par de nombreuses adhérences, et en même temps la tension du globe prend un accroissement sensible au toucher.

L'iritis séreuse ou lymphangite suit, nous l'avons déjà dit, presque toujours une marche chronique, soit qu'elle mette à se développer un temps assez long, soit qu'elle manifeste, à plusieurs reprises, des tendances à revenir à l'état aigu, complication facile à reconnaître aux dépôts nouveaux qui la caractérisent. Il n'est pas rare de voir à l'iritis séreuse s'adjoindre, au bout de quelques mois, les symptômes de l'iritis plastique, des synéchies multiples se développer et même une occlusion de la pupille survenir ; pareilles formes d'iritis traînent alors indéfiniment en longueur à moins d'un traitement général énergique prolongé.

Suites et pronostic de l'iritis. — C'est encore l'iritis plastique à l'état aigu qui permet le meilleur pronostic. Les synéchies sont d'ailleurs souvent la cause des poussées inflammatoires et des récidives dont nous avons à parler, et le pronostic sera favorable tant qu'il n'en existera que peu ou point.

Lorsque le bord libre de l'iris adhère à la capsule sur différents points, il est évident qu'une fois les symptômes inflammatoires dissipés, et les parties encore libres du bord pupillaire reprenant leurs fonctions, toute contraction de l'iris doit déterminer le tiraillement des parties de cette membrane qui sont fixées au cristallin. Ce fait est d'autant plus exact que ces traclions, si elles sont énergiques, suffisent pour déchirer des adhérences peu résistantes, comme cela arrive au moment où, sous l'influence d'une installation d'atropine, l'iris se dilate brusquement. Ces tiraillements continuels auxquels est exposé le tissu de cette membrane, alors qu'il est à peine délivré de l'inflammation dont il était le siège, donnent aisément la raison des récidives si fréquentes qu'on observe en pareille circonstance, mais qu'aussi en grande partie l'état diathésique entrelient, car nous voyons souvent que chez des malades atteints de nombreuses synéchies aucune