SUITES ET PRONOSTIC DE L'IRITIS

récidive ne se produit, si l'on s'est efforcé par une cure d'extinction de dissiper la prédisposition diathésique.

Les rechutes reconnaissent encore d'autres causes. Il peut se faire que le bord pupillaire soit fixé par une synéchie postérieure totale, en sorte que toute communication soit interrompue entre les chambres de l'œil. L'humeur aqueuse sécrétée derrière pousse bientôt en avant les parties périphériques de cette membrane, et y soulève des bosselures qui peuvent être prises par un observateur inexpérimenté pour un gonflement de tissu iridien. Cela peut être porté assez loin pour que l'iris affecte bientôt la forme d'un entonnoir qui aurait son goulot au niveau de la pupille, et sa partie évasée appliquée contre la cornée, quelquefois même adhérente à cette membrane. En pareil cas, non seulement l'iris distendu est repris d'inflammation, mais la phlogose se propage aux procès ciliaires refoulés en avant.

La propagation de l'inflammation à la choroïde, lorsqu'il existe une synéchie postérieure totale, s'explique d'autant plus facilement que l'iris une fois poussé en avant par le liquide accumulé derrière lui, éprouve une traction continuelle qui se fait surtout sentir à son insertion. Comme cette insertion est en continuité directe avec le muscle ciliaire qui, on le sait, renferme les principales voies artérielles de la partie antérieure de l'œil, ainsi que les nerfs ciliaires accompagnant les vaisseaux, il est aisé de comprendre que la persistance de ce tiraillement se manifestera bientôt par des troubles directs dans la nutrition. En outre, l'adossement ou l'acolement des parties périphériques de l'iris vers l'angle iridien fait qu'une entrave est apportée non seulement à l'écoulement des liquides de l'œil, mais aussi à la nutrition; car on sait que le principal courant de liquide venant de la chambre postérieure doit, pour arriver dans la chambre antérieure et gagner par le tissu trabéculaire péricornéen le dehors de l'œil, passer à travers la partie la plus périphérique de l'iris (Ulrich). Une perturbation des plus notables est donc jetée dans les fonctions nutritives, par suite d'une synéchie postérieure complète; de même par un défaut de perméabilité du tissu iridien, ce grand courant de liquide intra-oculaire se trouve dévié ou plus ou moins arrêté.

Lorsqu'il s'est produit entre l'iris et le cristallin des exsudats d'une certaine épaisseur, il n'est pas nécessaire, pour couper entre la chambre antérieure et la chambre postérieure toute communication, qu'il se soit épanché des produits agglutinants sur toute la circonférence de la pupille : il peut arriver qu'il soit resté sur divers points des espaces libres, mais par suite de la rétraction, en quelque sorte cicatricielle, que ces masses subissent, les parties du bord libre de l'iris qui en sont exemptes se trouvent fortement appliquées contre le cristallin, ce qui met l'œil dans le même cas que s'il s'était produit une synéchie postérieure totale (1).

L'iritis, on le voit, place l'iris dans une sorte de cercle vicieux, et c'est une des raisons qui doivent faire redouter cette affection. On s'explique ainsi pourquoi, dans certains cas, tout traitement médical reste impuissant contre elle : la première attaque d'iritis a passé presque inaperçue du malade,

(1) Voy. L'iridectomic comme moyen curatif dans les cas d'iritis et de choroïdite chronique, etc., par l'auteur, Gaiette hebdomadaire, S sept. 1858.

DE WECKER. —

MALADIES DE L'IRIS

il lui est survenu un peu d'injection périkératique et de sensibilité à l'action des ravons lumineux; une ou plusieurs sy'néchies sont le résultat de cette première atteinte; elles en provoquent une seconde à la suite de laquelle il se produit une altération déjà plus manifeste; peu à peu la communication s'interrompt entre les chambres de l'œil, les parties antérieures de la choroïde se prennent d'une inflammation qui se propage au fond de cet organe, et l'on voit une maladie si bénigne en apparence amener insensiblement la perte absolue de l'œil. Nous n'exagérons pas en attribuant le quart des cécités accidentelles à ce mode de terminaison de l'irilis. On doit rapporter généralement la gravité de cette affection et la fréquence de ses récidives à l'influence pernicieuse d'une diathèse, mais il ne faut pas non plus oublier que fréquemment l'une et l'autre dépendent de causes purement mécaniques.

Néanmoins, il faut l'avouer, ce ne sont pas indifféremment toutes les synéchies qui disposent aux récidives redoutables dont il est question, et l'on observe quelquefois des malades chez lesquels le champ pupillaire est rempli de produits anciens d'exsudation, presque tout le bord de la pupille lixé à la capsule, et qui jouissent pourtant d'une bonne vue, sans qu'on puisse, si ce n'est au moyen de l'ophthalmoscope, découvrir le passage que suivent les rayons lumineux. Ce sont ces cas qui font supposer que l'adjonction d'influences diathésiques aux causes mécaniques, résidant dans l'œil même, n'est pas étrangère à la disposition aux rechutes; ce que l'on est d'autant plus disposé à croire que la confiance dans l'infaillibilité du traitement purement mécanique (iridectomie, corélyse) est plus qu'ébranlée chez les praticiens d'une expérience de quelque durée.

Quant aux changements définitifs que la maladie dont nous nous oocupons peut amener dans le champ pupillaire, ils sont de deux sortes : dans le premier cas, on a affaire à une synéchie postérieure totale qui peut laisser la pupille complètement libre, tout en fixant au cristallin le bord pupillaire de l'iris, et qui est la source des accidents que nous avons signalés; dans le second, Y occlusion du champ pupillaire est un obstacle au passage des rayons lumineux, mais il n'en résulte pas que toute communication soit interrompue entre la chambre antérieure et la chambre postérieure. Aussi, dans cette dernière supposition, l'iridectomie peut, même après de longues années, rétablir, au moins en partie, les fonctions de l'œil, heureux effet que l'on a vu quelquefois se produire dans ces cas par l'écartement spontané de fibres atrophiées de l'iris. Au contraire, quand les chambres de l'œil ne communiquent plus ensemble, la pression intra-oculaire augmente sensiblement, l'œil devient dur au toucher, l'acuité de la vue diminue rapidement et le champ visuel se rétrécit d'une manière notable.

Le praticien doit donc fixer essentiellement son attention sur ces accidents et ne pas oublier que tout le bord pupillaire et une portion de la face postérieure de l'iris ne sont séparés du cristallin que par une légère couche de liquide. Une fois cette mince barrière franchie, on voit se dérouler le triste

ÉTIOLOGIE DE L'IRITIS.

cortège des complications de l'iritis (atrophie de la choroïde et de la rétine, décollement rétinien, excavation du nerf optique, cataracte et finalement atrophie de l'œil).

Certaines formes graves d'iritis parenchymateuses entraînant une atrophie très complète du tissu iridien et supprimant par cela même une cause j principale de propagation des phénomènes morbides, la rétraction et la | traction exercées du côté de l'iris sont, pour cette raison, moins disposées I aux rechutes.

Étiologie de l'iritis en général. — L'iritis s'observe à tout âge, chez les nouveau-nés, à la suite des inflammations profondes de la cornée, et chez i les vieillards sur lesquels on a pratiqué des opérations, celle de la cataracte par exemple. Mais si l'on exclut ces cas d'iritis, plutôt de nature traumatique, pour ne considérer que l'iritis primitive, c'est surtout entre vingt et quarante ans qu'on la trouve le plus fréquemment. Lorsque l'iritis primitive se déclare spontanément clans la première enfance, il faut, comme le font nos confrères anglais, la rapporter à la syphilis héréditaire. Alors on peut chez de tout petits enfants la voir se compliquer d'autres symptômes caractéristiques, de pemphigus par exemple. Entre deux et quinze ans, l'iritis est le plus souvent la conséquence d'une inflammation de la cornée : à partir de la puberté, l'iritis apparaît plus souvent avec les caractères d'une maladie indépendante, ou d'une manifestation diathésique. Les statistiques semblent prouver que l'inflammation dont nous nous occupons atteint plutôt l'homme que la femme (de Ammon, Arlt, Ruete, de Hasner). Avant vingt ans nos chiffres font pencher de beaucoup la fréquence de l'iritis en faveur des jeunes filles. De Ammon (1) et Arlt (2) assurent que l'œil gauche leur a paru plus souvent que le droit le siège d'une iritis, surtout lorsque cette inflammation était en rapport avec l'état général. Nous avons dit que les recherches statistiques de M. Schubert plaident contre ces opinions.

Les causes auxquelles on a, de tout temps, le plus souvent attribué l'iritis, sont les diathèses syphilitique et rhumatismale. On doit convenir que sur 100 malades, de 60 à 70 présentent des symptômes syphilitiques. La plupart des auteurs inclinent à admettre une proportion d'au moins 50 pour 100 d'iritis de cause spécifique. Naturellement, si l'on ne voulait que faire rentrer dans la statistique les cas d'iritis gommeuse, la proportion serait infiniment inférieure. Comme nous l'avons déjà dit, la forme d'iritis dont ils sont atteints est variable; il est possible que le traitement mercuriel, qu'ils ont pour la plupart préalablement suivi, ne soit pas sans influence sur ces différences et que l'iritis se rencontre plus souvent avec sa forme spécifique chez les malades qui n'ont pas fait usage de mercure que chez les autres. Toutefois, nous n'admettrons pas, comme de Ammon, qu'on puisse donner à cette iritis

(t) De iritide. Lipsiœ, 1838, p. 7.

(2) Son Traité, t. II, p. 47.

DE WECKER. —

MALADIES DE L'IRIS

spécifique le nom de syphilitico-mercurielle. Sur un grand nombre de malades atteints de cette forme particulière d'iritis et observés à la clinique de de Graefe et dans la nôtre, il n'a été que deux ou trois fois impossible de trouver des symptômes d'infection syphilitique ; encore faut-il se demander si, dans ces cas, on ne pouvait pas admettre que la diathèse ne se révélât que par des manifestations très localisées et bornées à l'iris.

La proportion des inflammations de l'iris de nature spécifique avec d'autres maladies sypbilitiques de l'œil est à peu près de 50 à 65 pour 100; mais il est fort difficile d'établir cette proportion, attendu que bien des affections (principalement les infiltrations circonscrites ou générales de la cornée chez les adultes), surtout dans les pays où l'on a conservé des opinions très optimistes sur la propagation de la syphilis, ne sont pas considérées comme spécifiques.

La diathèse rhumatismale est une des causes fréquentes de l'iritis et occupe presque la totalité des 30 à 40 pour 100 des iritis reconnues comme non spécifiques. On ne saurait nier que beaucoup de personnes atteintes d'iritis chronique accusent des douleurs rhumatismales, soit musculaires, soit articulaires; mais on ne sait rien des relations qui existent entre l'inflammation de l'iris et la dyscrasie rhumatismale, très mal connue elle-même; et il faut convenir que cette dernière ne semble coïncider plus particulièrement avec aucune forme d'iritis. On a signalé, au pourtour de la cornée, une inflammation du tissu épiscléral très prononcée et produisant une. injection périkératique d'une teinte violacée, ainsi qu'un léger œdème des paupières, comme signes pathognomoniques de l'iritis rhumatismale ; mais aucune statistique bien précise ne se montre à l'appui de ces assertions faites sans doute sous l'inspiration d'une idée préconçue en faveur de l'origine diathésique de certaines variétés d'iritis.

On a longtemps attribué l'iritis séreuse à une diathèse scrofuleuse, d'où le nom d'iritis scrofuleuse donné par quelques auteurs à cette maladie (Ad. Schmidt, Arlt) ; ce serait aussi sous l'influence de la scrofule que se développerait la synéchie postérieure totale avec distension et adhérence à la cornée des parties périphériques de l'iris, se terminant par atrophie ou parhydrophthalmie de l'œil. Assurément l'iritis séreuse qui marche avec tant de lenteur et manifeste si peu de tendance à laisser un exsudât s'épancher entre le bord pupillaire et la capsule se rencontre très fréquemment chez les sujets faibles, dont la peau est tendre et s'irrite facilement. C'est bien plutôt la diathèse syphilitique transmise par hérédité qu'il faut accuser ici, ainsi que dans tous les cas d'iritis parenchymateuse observés chez les jeunes enfants.

Les autres dyscrasies (tuberculeuse, cancéreuse) n'attaquent généralement l'iris qu'une fois que tout le globe de l'œil a été envahi, et pour ce qui est de la diathèse tuberculeuse, elle ne montre que peu de tendance à se localiser dans l'iris. On est toujours porté à croire pour lagranulie de l'iris à une confusion faite avec une iritis gommeuse de cause héréditaire.

Quant aux causes directes qui peuvent agir sur cette membrane et y pro-