III. Dégagement du bord pupillaire (corélysis

Le dégagement chirurgical du bord de la pupille, retenu à la capsule par dessynéchies, a été, pour la première fois, conseillé comme opération distincte par M. Streatfeild (1), et plus tard recommandé et modifié par M. Weber (de Darmstad) (2). Ces deux auteurs ont donné à ce procédé le nom de coréhjsis. Au fond, il n'est pas nouveau et il y a longtemps qu'il a été mis en usage contre les cataractes adhérentes. Ainsi, Wenz^l fit construire dans ce but une aiguille d'or très fine, dessinée dans son manuel (3), et qui lui servait en même temps comme cystitome. « Si le cristallin, dit-il, lest adhérent ou aux procès ciliaires, ou plutôt à la partie postérieure de l'iris, il faut, avant d'exercer les pressions nécessaires pour son extraction, détruire [toutes les adhérences qu'il peut avoir contractées, en agitant doucement jl'aiguille d'or décrite plus haut autour de ce corps, puis on doit en faire jl'extraction. » Vers la fin du dernier siècle, Arnemann (4) avait déjà conjseillé, pour détruire les synéchies postérieures dans l'opération de la catajraete, de passer un fil métallique recourbé en anse entre l'iris et le cristallin.

(1) . Ophthahnie Hospital Reports, n° 1, oct. 1857 et avril 1860. Voyez les Annales d'ocnlistique, t. XLVI, p. 151.

(2) Archiv fùr Ophthalmologie, t. VII, A. 1, p. 1 (1860), et t. VIII, A. 1, p. 351.

(3) Manuel d'oculislique, t. I. p. 13 et 125, fig. 1; t. Il, p. 1. Paris, 1808.

(4) Rau die Krankheilen uncl Bildungsfehler der Regenbogenhaut. Bern u. St. Gallen.

Tandis qu'on ne songeait primitivement à détruire que les adhérences qui pouvaient s'opposer à l'extraction du cristallin opacifié, MM. Streatfeild et Weber ont poursuivi les premiers l'idée de détacher les synéchies formées au-devant d'un cristallin parfaitement transparent, et cela principalement dans le but d'améliorer la vue et de prévenir les récidives d'inflammation.

Voici en quoi consiste leur procédé opératoire :

Premier temps. — On pratique sur la cornée, au moyen d'une large aiguille à paracentèse, ou d'un couteau lancéolaire étroit, une incision distante du centre de cette membrane d'environ 4 millimètre, ou occupant, comme M. Weber le veut, le milieu même du rayon de la cornée. L'ouverture externe doit mesurer de 4 à 5 millimètres; l'ouvertune interne, de 2 à 3 millimètres, et celle-ci doit, en outre, aboutir dans la chambre antérieure en face de la circonférence d'une pupille moyennement dilatée. Au reste, l'emplacement delà section variera, selon M. Streatfield, suivant les cas; on le choisira vis-à-vis d'une synéchie isolée, et si les synéchies sont multiples, on enfoncera l'aiguille du côté opposé à celui où le bord pupillaire est resté libre et derrière lequel doit pénétrer la spatule. M. Weber fait de préférence la section du côté externe ; tandis que M. Streatfield retire brusquement l'aiguille pour conserver l'humeur aqueuse, et afin de se ménager dans la chambre antérieure plus d'espace pour le jeu de ses instruments, M. Weber conseille, au contraire, d'évacuer l'humeur aqueuse (si toutefois une synéchie postérieure complète ne s'y oppose pas en interrompant toute communication entre les chambres), et cela pour que le cristallin s'applique contre la cornée et s'y trouve plus ou moins immobilisé. Les instruments qu'on introduit alors entre la cornée et le cristallin glissent sur ce dernier, et la capsule est ainsi moins sujette à être lésée.

Le second temps de l'opération consiste à détacher le bord pupillaire. On peut pour cela se servir de la spatule échancrée de M. Streatfeild, (fig. 96) (1), ou du crochet aplati de M. Weber (fig. 97) (2). On introduit ces instruments de manière à leur frayer, par de légers mouvements de latéralité un passage entre l'iris et le cristallin, afin de détacher les adhérences les moins solides. Une fois l'instrument porté sous l'iris, on lui imprime des mouvements de circumduction en appuyant doucement sur lui. Il faut poui cela qu'il ait pénétré assez profondément, en sorte que si l'on se sert du crochet, il n'y ait dans la plaie que son col aplati et très étroit. Pour que l'iris ne saigne pas, il est nécessaire de détacher les synéchies le plus près possible de la capsule du cristallin.

(1) Ces dessins nous ont été envoyés par M. Streatfeild : A représente l'instrument dans sa grandeur naturelle; B, le même, grossi six fois. M. A. Desmarres a rendu tranchante la lame de l'instrument de M. Streatfeild et l'a munie d'une tige protectrice mobile. Au moyen de cet instrument, on s'imagine couper les synéchies, ce qui est impossible, si le tranchant ne se déplace pas sur le tissu à sectionner.

(2) La figure 95 donne la grandeur naturelle du crochet et représente l'extrémité Ife l'instrument grossie . a, 3 millimètres; b, 2'um,5; c, lmm.5; d, lmra,5.

OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR L'IRIS. 407 Si l'on veut atteindre les synéchies les plus voisines de la plaie, on se servira d'un crochet recourbé presque à angle droit, ou l'on remettra cette partie de l'opération à une autre séance.

En règle générale, on peut dire qu'il ne faut changer que le moins possible d'instruments pendant l'opération, afin de ne pas trop irriter la plaie, et pour empêcher qu'une partie de l'iris déjà libre ne s'interpose entre ses lèvres et ne s'expose ainsi à être blessée par l'introduction de nouveaux jinstrumënts. Lorsqu'il y a occlusion complète de la pupille, ou lorsqu'il !existe une synéchie postérieure totale (cas d'ailleurs très peu favorable à l'opération), il faut faire la section du côté externe, appuyer doucement la

FIG. 96. FiG. 97.

spatule contre la surface du cristallin, et tâcher, en y imprimant de légers j mouvements de latéralité, de se frayer un chemin entre cet organe et l'iris. La pupille étant dégagée, on instille une solution d'atropine (03' ,05 pour 10 grammes d'eau), instillation qu'on a soin de répéter deux ou trois heures après, au moment d'appliquer le bandeau compressif. Dans les cas où l'on pourrait craindre une inflammation, on doit lever le bandeau au bout de cinq ou six heures pour renouveler l'instillation.

Ces opérations ont d'autant plus perdu de terrain dans la pratique courante qu'on s'est convaincu que les rechutes d'inflammation étaient bien j inoins déterminées par la persistance d'une ou de quelques synéchies que j par l'influence continue d'un état diathésique et par contre que dans les cas i où le bord pupillaire se trouvait attaché dans une notable partie de son

étendue et qu'en réalité des troubles circulatoires et de filtration pouvaient être invoqués comme nocuité réelle, la corélysis devait forcément céder le pas à l'excision, tant par sa difficulté d'exécution que parce qu'en pareil cas elle ne réussissait que difficilement à atteindre le but voulu.

M. Passavent (1) conseille de pratiquer une petite incision suivant le méridien dans lequel est située la synéchie. Cette incision très étroite se trouve placée près du bord de la cornée par sa lèvre externe et assez loin par sa lèvre interne pour moins prédisposer au prolapsus de l'iris. Il saisit alors l'iris avec de fines pinces et le lâche après le dégagement de la synéchie.

Quoique M. Passavant indique qu'on peut répéter à peu de jours d'intervalle son ingénieux procédé sur le même œil, la même critique qu'aux procédés susmentionnés doit lui être appliquée. La meilleure preuve, du reste, que celle-ci estbien fondée, c'est que ces opérations n'ont jamais réussi à s'acclimater dans la pratique courante.