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née de 12 millimètres d'une étendue de ■~r'(%°'2-2'W) X 6 = 10mm,09. Un sclérotome de

3 millimètres, enfoncé de la même manière sur semblable cornée, circonscrit une section qui atteint 12ra"\56.

DE WECKER. — GLAUCOME.

myotiques. nous font redouter que l'exécution de l'iridectomie puisse provoquer des accidents capables de rendre le glaucome malin.

4° La sclérotomie remplacera l'iridectomie succédant à une première opération restée inefficace ou ayant perdu son pouvoir curatif. Ici on exécutera de préférence la sclérotomie dans la cicatrice de l'ancienne section (cicatrisotomie, oulotomie).

5° La sclérotomie sera exécutée pour faire disparaître les symptômes prodromiques du glaucome et les douleurs du glaucome absolu.

Gomme véritable opération substitutive, nous regardons donc la sclérotomie seulement dans certaines formes de glaucome chronique simple, dans le glaucome congénital et la forme hémorrhagique. Dans toutes les autres, elle peut être employée comme opération préparatoire ; elle nous rend alors souvent les plus grands services en permettant d'exécuter une iridectomie correcte et dans des conditions d'une durée d'action plus notable que l'excision incorrecte non précédée de sclérotomie (1).

Guérit-on, même lorsqu'on est appelé à temps, toutes les formes de glaucome en recourant à l'iridectomie et à la sclérotomie, ou enfin à la combinaison des deux moyens, ainsi que des myotiques? Malheureusement il faut dire que non, et ce sont surtout des glaucomes chroniques simples qui ne sont parfois enrayés par aucun procédé opératoire; aussi est-il permis de rechercher de nouveaux moyens curalifs pour combler cette lacune.

Dans pareille voie est entré M. Badal, qui veut agir sur les branches du trijumeau en s'attaquant à la branche externe du nasal. Le pourquoi, notre confrère ne saurait l'indiquer, ne sachant pas, de son propre aveu, « d'une manière précise, quel est le rôle joué respectivement par le trijumeau et par le grand sympathique ». Tout d'abord M. Badal élongeait seulement le nerf pour combattre des douleurs ciliaires. « L'idée, dit-il, de s'attaquer à cette branche du trijumeau pour combattre les phénomènes douloureux qui ont leur siège ou leur point de départ dans l'œil, n'a rien que de très naturel. On sait que les nerfs (ciliaires) qui se distribuent au globe, renferment tous des filets sensitifs fournis par la branche ophthalmique de Willis, soit que ces filets émanent directement du nasal, soit qu'ils proviennent, et c'est le plus grand nombre, du ganglion ophthalmique, auquel ce même nerf fournit sa racine sensitive. Dès lors qu'y a-t-il de surprenant à ce qu'une traction exercée sur le nasal externe et se transmettant jusqu'au nasal proprement dit puisse aller modifier l'innervation des morceaux qui s'en détachent (2) ? »

(1) Lorsque le rédacteur de la Revue clinique d'oculistique, n° 11, p. 339, 1883, pose l'étonnante question : Que reste-t-il de la sclérotomie? nous lui répondrons sans crainte de démenti : la sclérotomie reste et restera un des plus utiles auxiliaires de l'iridectomie dans la cure du glaucome.

(2) Ann. d'ocul., t. LXXXVI1I, 1882, p. 243.

TRAITEMENT DU GLAUCOME

M. Badal, qui tout d'abord conseillait l'élongation ou l'arrachemeut du nerf nasal, contre les douleurs ciliaires (glaucomateuses), veut avoir observé « sans exception s» une cessation de ces douleurs, et le plus souvent d'une manière immédiate ; puis il ajoute, probablement pour démontrer qu'il n'y a pas de règle sans exception : « Une femme dont le système nerveux laissait beaucoup à désirer a conservé quelques douleurs vagues dans la tête, bien que les crises proprement dites eussent disparu. Un homme chez lequel une première opération avait été suivie de succès a été repris, quelques semaines après, d'une seconde attaque de glaucome aigu. L'arrachement du sus-orbitaire a eu raison aussitôt de cette nouvelle crise ; il y a de cela plusieurs mois, et les douleurs n'ont pas reparu (1). »

Nous l'avons dit plus haut, c'est pour les cas heureusement rares qui échappent à l'action curative de l'iridectomie et de la sclérotomie, ainsi qu'à la combinaison de ces deux moyens, que nous trouvons justifiée la recherche d'une nouvelle ressource thérapeutique applicable à ces cas. L'arrachement ou l'élongation des branches du trijumeau La donnera-t-elle ? L'aveu suivant ne nous le laisse guère présumer. « On devait s'attendre, dit notre estimé confrère de Bordeaux, à ce qu'une opération n'intéressant pas la coque oculaire n'amènerait pas un rapide abaissement de la tension de l'œil. Et, en effet, il faut reconnaître que, sous ce rapport, l'arrachement du nasal est inférieur à la sclérotomie et à l'iridectomie. Mais l'abaissement de tension, s'il n'est pas immédiat, est cependant très rapide chez certains malades, puisque, en trois jours, une tension très élevée a pu redevenir normale. Chez d'autres opérés, c'est seulement après quelques jours, ou même après quelques semaines, que le globe a cessé d'être dur. Enfin, dans quelques cas, la tension a persisté au même degré qu'avant l'opération, bien que les douleurs eussent entièrement disparu. »

Nous ne devons pas oublier qu'il y a dans la marche des affections glaucomateuses des fluctuations très notables, surtout lorsqu'elles affectent une allure plus ou moins aiguë. La tension varie sensiblement et revient, après une élévation notable, à un état normal ou presque normal; dans aucune circonstance donc on est moins autorisé à vouloir admettre le post hoc ergopropter hoc, comme le font sans exception les confrères qui ont pratiqué cette opération.

Comment veut-on être encouragé à pratiquer ce genre d'opération (2) si

(1) Mais le temps a le plus souvent raison de pareilles attaques, qui se répètent dans nombre de cas à des intervalles assez espacés.

(2) Voici le manuel opératoire indiqué par M. Bodal (Ann. d'ocul., t. LXXXVIII, p. 244, t. LXXXVIX, p. 233 et t. XC, p. 97) : « On sait que le nerf nasal, après avoir fourni les nerfs ciliaires directs et la racine sensilive du ganglion ophtlialmique, se divise en nasal interne ou filet ethmoïdal qui pénètre dans le tissu orbitaire interne pour de là se rendre finalement à la muqueuse de la partie antérieure des fibres nasales, et en nasal externe qui continue le trajet du tronc principal et sort de l'orbiculaire et de la partie cartilagineuse du grand oblique. Cette branche terminale se divise aussitôt en filets descendants ou nasaux et filets ascendants ou palpébraux. Quelques vaisseaux se rendent à la

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M. Abadie, sous la direction duquel un élève, M. Trousseau, a écrit une thèse fort enthousiaste sur ce sujet, pense que l'élongation doit être combinée à l'iridectomie ou à la sclérotomie, ces dernières opérations étant faites soit avant, soit pendant, soit après l'élongation, et il ajoute que cette opération doit être réservée pour les cas rebelles ayant déjà résislé à toutes les autres tentatives plus simples? Avouons qu'habituellement on a recours en thérapeutique chirurgicale en pareil cas à un moyen reconnu plus puissant que ceux qu'on

portion interne de la conjonctive, à la caroncule et à la muqueuse des conduits lacrymaux du sac et du canal nasal. Le tronc nasal externe doit être mis à découvert au niveau du rebord orbitaire, c'est-à-dire avant sa bifurcation, sinon l'on risque de tomber sur des filets extrêmement grêles qui se laissent difficilement isoler et ne supportent aucune traction. La sensation douloureuse qui résulte de la compression du nerf peut servir à démontrer son point d'émergence chez les malades non chloroformés. Si cette indication fait défaut, voici un excellent point de repère : Appliquer le doigt indicateur sur le globe, immédiatement audessous du rebord orbitaire supérieur, la face palmaire en avant de l'extrémité du doigt reposant sur le côté du nez. Le point d'émergence du nerf se trouve assez exactement au milieu de l'ongle. Une incision courbe, correspondant à la partie interne et supérieure du rebord orbitaire, allant du tendon de l'orbiculaire au voisinage de l'échancrure sus-orbitaire sur une étendue de 2 centimètres à peine, suffît pour arriver facilement sur le tronc nerveux. Après qu'on a divisé les téguments avec précaution, le bistouri doit être remplacé par une petite sonde cannelée, car le nasal externe est grêle, très superficiel et pourrait être divisé par l'instrument tranchant. Une traction de quelques centaines de grammes suffit à le rompre, ce qui du reste est sans importance lorsque cette rupture est le fait de l'élongation, celle-ci n'en devant pas moins produire en pareil cas ses effets habituels. La plaie sera réunie par quelques points de suture. La perte de sang est insignifiante. »

Plus tard M. Badal procède un peu plus sommairement. « Au lieu, dit-il, de perdre un temps considérable à une dissection minutieuse en vue d'isoler le nerf avant de le charger sur un crochet, voici comment je procède : Après avoir sectionné en deux ou trois coups de bistouri les téguments et la couche musculaire, je dissocie avec deux crochets à strabisme, le tissu cellulaire sous-jacent, puis rasant le périoste de bas en haut avec un des crochets de la même façon qu'on rase la sclérotique pour aller saisir le tendon, dans une opération de strabisme, j'attire au dehors le paquet vasculo-nerveux. Pour prévenir une hémorrhagie, d'ailleurs insignifiante, il est bon de dégager les vaisseaux qui accompagnent le nerf, après quoi ce dernier est élongé jusqu'à rupture. Presque toujours le nasal externe est déjà ramifié à son émergence et généralement en trois branches, dont la principale se dirige transversalement sur la racine du nez. Aussi faut-il avoir soin de raser le périoste avec le crochet, dans une certaine étendue, de manière à ne laisser au fond de la plaie aucun filet nerveux. »

L'opération est encore davantage simplifiée par son auteur, qui, après avoir soulevé le paquet vasculaire et nerveux sur le crochet à strabisme, ne prend même plus la peine, comme il le faisait tout d'abord, d'isoler l'artériole qui accompagne la division du nasal. « Il n'est pas aussi facile qu'on pourrait le croire de distinguer ce petit vaisseau des filets nerveux qui lui sont juxtaposés, et l'on risque de perdre fort inutilement à cette recherche une minute ou deux. L'expérience m'a démontré que la perte de sang qui résulte de la rupture de l'artériole est absolument insignifiante. L'opération est rendue ainsi extrêmement rapide et le chloroforme inutile. Jusqu'ici je me suis servi d'un crochet à strabisme ordinaire, cependant je ferai remarquer qu'un crochet dont le plat serait disposé en sens contraire est préférable. On glissera ainsi plus facilement entre le nerf et le périoste. Je viens de commander un petit instrument de ce genre, munie d'un chas à son extrémité, de manière à pouvoir, si ,on le désire, passer un fil sous le paquet nerveux. »

L'instrument dont nous nous servons pour l'élongation du nerf optique se compose de deux crochets un peu plus recourbés que ceux qui servent pour la strabotomie. Ces crochets passés sous le nerf qu'on désire distendre s'emboîtent avec leurs manches à la façon d'un forceps d'accoucheur, de manière qu'une fois le double crochet fermé derrière le nerf qu'on se propose de distendre, il est absolument impossible qu'il le laisse échapper; on est certain lorsqu'on le veut en sortant l'instrument fermé d'avoir déchiré le nerf.

PHTHIS1E TRANSITOIRE. 715

a inutilement mis en action et non à un moyen qui, de l'aveu des auteurs, est reconnu comme infiniment moins actif que les procédés qui ont échoué.