PARTIE CLINIQUE (HYPERMÉTROPIE TYPIQUE

L'anisométrope dont l'un des yeux est hypermétrope, l'autre emmétrope, et qui jouit de la vision binoculaire, n'obtient pas des images rétiniennes nettes dans l'œil hypermétrope, parce que la cote d'accommodation mise en jeu est à peu près la même pour les deux yeux. Aussitôt qu'il désire voir nettement de ce dernier, son œil emmétrope est dévié en dedans par une contraction exagérée du muscle droit interne.

De plus, si le strabisme convergent des hypermétropes n'est pas trop invétéré, il peut être supprimé par l'emploi de verres convexes, qui les dispensent de cette accommodation forcée, achetée au prix d'un excès de convergence.

La production du strabisme convergent des hypermétropes s'explique donc parfaitement suivant la théorie de Donders (1). Ce qui est plus difficile à comprendre, c'est pourquoi certains hypermétropes louchent, tandis que beaucoup d'autres du même degré ne louchent pas. Donders a cru trouver les motifs de ce fait, entre autres, dans les dilférences que présente l'angle y. Mais les mensurations ne semblent pas confirmer cette façon de voir, attendu que la grandeur de cet angle n'est pas en rapport constant avec la présence du strabisme convergent.

Il semble plus naturel d'admettre, avec le grand physiologiste, que, si l'hypermétropie dispose au strabisme convergent, celui-ci se développe surtout dans les cas où l'un des yeux est très inférieur à l'autre, et a, par suite, moins de valeur dans la vision binoculaire. Cet œil serait alors sacrifié en ce sens que, incapable de rendre de grands services par sa collaboration à la vision binoculaire, il faciliterait la vision nette de l'autre, en supportant l'excès de convergence qu'elle exige. C'est ainsi qu'une hypermétropie plus forte d'un côté que de l'autre, un fort astigmatisme, des taies de la cornée ou des altérations du fond de l'œil, enfin toutes les causes qui diminuent l'acuité visuelle d'un des yeux pourraient, chez un hypermétrope, amener la déviation de cet œil.

Cette façon de voir nous semble non seulement plausible, mais très souvent confirmée par l'observation clinique. Nous ne fermons cependant pas les yeux sur les exceptions, qui sont nombreuses. 11 arrive fréquemment de voir des hypermétropes dont un œil est plus faible que l'autre, et qui cependant ont échappé au strabisme convergent. D'autre part, on le rencontre chez des personnes dont les deux yeux sont égaux ou à peu près. Mais, tant qu'on n'aura pas prouvé, par des chiiïres nombreux, que ces cas forment la majorité, nous admettrons que l'infériorité d'un œil hypermétrope peut devenir pour lui la cause du strabisme, quitte à chercher une autre explication pour les faits exceptionnels.

On a voulu trouver cette dernière dans un spasme tonique, avec ou sans altération consécutive du muscle droit interne, survenue à la suite d'une inflammation cornéenne, qui se serait propagée aux gaines de ce muscle.

(1) Donders, loc. cit., p. 291 et 306, édit. aiigl. ; p. 243, 251, édit. alleni.

LANDOLT. — f'.EFRACTlON ET ACCOMMODATION.

C'est ainsi que s'expliquerait la fréquence des taies cornéennes sur les yeux strabiques eu général.

M. Schweigger, ayant observé que très souvent les deux yeux, non pas seulement l'œil dévié, ont une mauvaise acuité visuelle, pense que cette circonstance place l'individu dans la nécessité de se procurer des images rétiniennes très grandes. Il y arrive par le rapprochement des objets, qui entraîne une exagération de la convergence et de l'accommodation.

D'autres auteurs attribuent cette forme de strabisme à des conditions qui facilitent la convergence, telles qu'un développement plus marqué, ou une insertion plus favorable du muscle droit interne, une innervation plus puissante des muscles préposés à la convergence. Mais ils n'ont pas pu fournir, à l'appui de leur hypothèse, les arguments positifs sans lesquels elle n'a aucune valeur.

M. Mautliner(l) pense que, si tous les hypermétropes ne louchent pas, c'est parce qu'un petit nombre d'entre eux arrivent en possession de cet artifice, destiné à se procurer des images nettes. Il faut, pour qu'ils le découvrent, certaines conditions favorables, comme, par exemple, une parésie ,de l'accommodation (Javal), ou l'exemple donné par un condisciple expert dans l'art de loucher, qui les entraînerait à l'imitation. Cette interprétaton prêterait un fonds de vérité à la légende si souvent répétée d'un strabisme infligé comme punition aux enfants qui auraient contrefait l'infirmité d'un camarade.

L'hypothèse de notre savant confrère de Vienne peut avoir beaucoup de vrai ; mais ni cette théorie^ ni toutes celles que nous avons énumérées réunies ne nous satisfont pleinement, et nous aimons mieux avouer que beaucoup de cas de strabisme convergent échappent encore à notre compréhension. Cet aveu ne nous coûte guère : nous rencontrerons d'autres points obscurs encore dans le courant de ces éludes. Il faut savoir les envisager avec sérénité, afin d'attaquer avec courage l'œuvre de leur élucidation. La médecine générale, qui fait l'objet de [recherches depuis des milliers d'années, offre bien plus de lacunes encore que l'ophthalmologie, qui est pour ainsi dire née d'hier. Donc ne désespérons pas, cherchons consciencieusement; analysons les faits si multiples que la pratique nous offre tous les jours, et la lumière se fera.

Le strabisme convergent des hypermétropes se développe généralement dans la première enfance. Il n'est pas rare de le rencontrer à l'âge de deux à quatre ans.

Périodique et alternant au début, c'est-à-dire se manifestant seulement sous l'impulsion d'une fixation attentive, et tantôt sur un œil, tantôt sur l'autre, il devient constant avec l'âge et se localise alors sur un œil. C'est généralement le moins bon des deux, s'il existe une différence.

A ce propos, on a avancé que l'infériorité de l'acuité visuelle de l'œil dévié

(1) Mautliner, Die optisclien Fchier des AïKjes, p. 567.

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était non pas la cause, mais la consé(|uence tlu strabisme. L'œil exclu de la vision binoculaire n'acquerrait pas ou perdrait son acuité visuelle normale, faute d'exercice. Nous ne partageons pas cette façon de voir. Un œil peut être exclu de la vision pendant des années, sans éprouver une altération de son acuité visuelle. L'amblyopie de l'œil strabique nous semble donc bien être primitive et non secondaire.

Il est intéressant d'observer, par contre, la facilité avec laquelle l'individu apprend à faire abstraction de l'impression rétinienne de l'œil dévié, et le peu de prix qu'il semble attacher à sa vision binoculaire. En effet, on n'entend jamais de plaintes de dipiopie dans ces cas. On peut cependant presque toujours produire cette dernière, contrairement à l'opinion généralement répandue. 11 s'agit seulement de la faciliter. Choisissant un petit objet qui impressionne vivement l'œil, comme la flamme d'une bougie, on couvre d'un verre coloré celui des yeux qui a l'habitude de fixer, et on attire l'attention de l'œil dévié sur son image rétinienne, en couvrant et découvrant successivement son congénère. Mais, ce qui est curieux à noter, c'est que, une fois arrivées à voir double, ces personnes ont la plus grande difficulté à projeter exactement l'image rétinienne de l'œil strabique. C'est à peine si elles se rendent compte de quel côt'> se trouve la flamme qu'elles voient de cet œil; le plus souvent, il leur est impossible d'indiquer l'écartement des deux images qu'elles perçoivent, en d'autres termes, de donner l'élément d'une détermination subjective du degré du strabisme.

Celte mensuration réussit cependant très facilement à l'aide de la méthode objective, c'est-à-dire à l'aide de la mensuration périmétrique (1). L'impossibilité de l'obtenir par le premier procédé n'est pas due à l'inconstance de la déviation, à un vacillement de l'œil qui amènerait une variation analogue dans la position réciproque des deux images, mais bien à la perte de la faculté de localiser les impressions rétiniennes de l'œil strabique.

C'est ce fait surtout qui distingue cette forme de strabisme, qu'on a appelé concomitant , du strabisme paralytique, où la dipiopie est si marquée et si nette, si gênante, si persistante.

La différence s'explique d'ailleurs tout naturellement ; le strabisme paralytique avec dipiopie se produit presque toujours d'une façon rapide, et à un âge où les yeux ont eu longtemps l'habitude de la fixation binoculaire. Le strabisme convergent des hypermétropes, par contre, se développe presque toujours d'une façon lente et graduelle, à un âge où la vision binoculaire n'est probablement pas encore bien enracinée, et surtout sur un œil dont les impressions rétiniennes sont moins nettes et peut-être moins vivement perçues que celles de son congénère.

Il arrive cependant aussi de voir le strabisme convergent survenir assez brusquement chez des enfants hypermétropes, surtout à la suite de maladies générales, ou même d'affections oculaires très légères : conjoncti-

(1) Voy. Vol. I, p. 910, de cet ouvrage.

vite, kératite phlycténulaire. Dans le premier cas, on a pensé à un affaiblissement de la force accommodatrice, dans le second, à une irritation directe du muscle droit interne, ou, ce qui semble plus probable, à l'influence de l'occlusion ou de l'exclusion d'un œil. Celle-ci constituerait, pour ainsi dire, un apprentissage du strabisme. Elle supprime la vision binoculaire, et donne sa liberté de direction à l'œil exclu. Si l'individu trouve un avantage dans un excès de convergence, on ne peut s'étonner qu'il le fasse produire par cet œil, inutile à la vision proprement dite;

Même dans les cas de strabisme concomitant survenu brusquement, la diplopie spontanée fait défaut. Mais il ne faudrait pas en conclure que les jeunes hypermétropes attachent si peu de valeur à leur vision binoculaire, qu'ils y renoncent pour toujours à la moindre occasion, même passagère. Au contraire, le très grand nombre d'hypermétropes qui ne louchent pas, et qui cependant ont passé par les mêmes incidents, ont résisté à la tentation et ont été sauvés du strabisme, sans doute grâce à la solidité de leur vision binoculaire.

Il faut donc admettre, chez la minorité qui louche, une prédisposition au strabisme, de nature quelconque, mais inconnue encore.

C. Hypermétropie forte. — Les degrés les plus élevés de l'hypermétropie sont nécessairement aussi les plus typiques. Ils portent le plus l'empreinte de l'arrêt de développement qui caractérise cette forme d'amétropie, et en présentent le mieux certaines conséquences.

Ici, une certaine parenté entre la conformation du crâne et celle de l'œil ou des yeux est plus souvent reconnaissable. Le type hypermétrope de la tête est plus prononcé. L'œil lui-même est réduit dans toutes ses dimensions: la cornée est visiblement plus petite. Cette petitesse nous semble expliquer la diminution de son rayon de courbure, qui a été parfois constatée en pareil cas. Il semble, en effet, que cette membrane ne soit plus bombée que parce que ses diamètres ont été raccourcis par la cause à laquelle le globe entier doit la réduction de son volume. On dirait, en outre, que ce phénomène de constriction de la circonférence cornéenne s'est effectué d'une façon inégale suivant les divers méridiens, ou même d'une manière tout à fait irrégulière. La cornée présente, en effet, le plus souvent, un astigmatisme régulier considérable, auquel s'associe fréquemment un astigmatisme irrégulier, non corrigible.

La petitesse de l'œil semblerait une condition favorable à des excursions étendues. Mais, en réalité, le champ de fixation des hypermétropes de cette catégorie est rétréci et accuse une mobilité inférieure à la normale. La cause en réside, sans aucun doute, dans la faiblesse de l'appareil musculaire extrinsèque, qui a souffert lui aussi de la dystrophie générale de l'organe visuel.

Le muscle ciliaire lui-même n'échappe pas à cette influence. Contrairement à ce qu'on pourrait attendre, il est moins vigoureux que celui d'un œil