PARTIE CLIN. (TRAITEM. DU STRABISME CONVERG. HYI'EUMÉTROP.j

commodation ; l'ésérine, en contracturant le même muscle, le dispense de tout effort volontaire : le résultat est identique, c'est que l'impulsion accommodative est supprimée et indirectement l'impulsion à la convergence.

Il ne faudrait pas se flatter cependant d'arriver à la correction de tous les ' cas de strabisme convergent hypermétropique par les moyens que nous venons d'indiquer. Maint œil dévié résiste à toutes les mesures de douceur et nargue toutes les théories. Il faudra alors intervenir par une opéuatiok CHIRURGICALE, le reculement du tendon du droit interne, l'avancement de celui du droit externe, la ténotomie double des internes, ou enfin la combinaison de la ténotomie avec l'avancement.

Le reculement du tendon du droit interne s'exécute suivant les règles bien connues. Accompagnée d'un large débridement de la capsule de Ténon, cette opération peut donner un effet souvent suffisant, bien qu'il ne dépasse guère 15 degrés. Il ne faut pas craindre, en pareil cas, de laisser subsister une partie de la déviation interne. On ne doit pas oublier, en effet, que le strabisme convergent peut s'atténuer ou disparaître avec le temps (1), ou sous l'influence du traitement orthoptique. Il sera d'ailleurs le plus souvent nécessaire de joindre à la ténotomie les verres convexes, ou même une cure d'atropine.

Si la déviation dépasse 20 degrés, on pourra en répartir la correction d'une façon égale sur les deux yeux, eu pratiquant une double ténotomie des droits internes, convenablement dosée. On aura recours à ce procédé opératoire, qui est le plus avantageux au point de vue cosmétique, lorsque l'acuité visuelle est égale de cbaque œil, que le strabisme est alternant et que l'examen du ehamp de fixation dénote une prépondérance des droits internes. Mais nous conseillons de ne jamais pratiquer les deux opérations simultanément. On commence par une ténotomie, et l'on se rend compte d'abord de son effet non-seulement immédiat, mais surtout définitif. Ce dernier n'est obtenu qu'au bout de quelques mois. On est étonné parfois du puissant effet qu'on obtient lorsque, immédiatement après l'opération , on institue le traitement à l'atropine et l'usage des verres convexes. Souvent il arrive ainsi que, contre toute attente, une seule opération suffit pour corriger un assez haut degré de strabisme. Il est évident que la combinaison des deux ténotomies aurait, dans ce cas, fait tomber le malade dans le strabisme divergent. Si au contraire, comme c'est la règle, une opération sur l'autre œil se montre nécessaire, on pourra la doser avec plus de sûreté, en se basant sur l'effet obtenu par la première.

La ténotomie combinée avec V avancement musculaire constitue la ressource suprême pour les cas de strabisme considérable. Pratiquée suivant la méthode que nous avons indiquée, elle permet de corriger une déviation de plus de 40 degrés. Si l'on y joint même une résection partielle du tendon à avancer, ou une suture conjonctivale et palpébrale qui attire et fixe l'œil

(1) De Wccker, Soc. ophthalm. de Heidelherg, 1871.

dans sa nouvelle direction, on atteint une correction qui s'élève jusqu'à GO degrés (1).

L'avancement musculaire associé à la ténotomie s'emploie ordinairement pour redresser un œil amblyope et atteint d'un fort degré de strabisme. Il est remarquable, en effet, que plus la vision d'un œil est inférieure à celle de l'autre, plus il oppose de résistance aux moyens mis en œuvre pour lui restituer sa direction normale. C'est que la possibilité de la vision binoculaire constitue un adjuvant des plus puissants de nos tentatives, comme nous le verrons tout à l'heure.

Il ne faut pas croire cependant que ce procédé ne soit pas susceptible d'un dosage aussi approximatif que la simple ténotomie. Le chirurgien est parfaitement maître de faire osciller, par de légères modifications dans les manœuvres opératoires, le degré d'effet entre 15 et 60 degrés. Aussi avonsnous fait de cette opération la base de notre traitement dans les cas de strabisme monolatéral dépassant 15 à 20 degrés et ayant résisté à tous les remèdes pacifiques.

Enfin il sera bon, même lorsque l'opéré sera encore jeune, de lui faire porter les verres correcteurs de la totalité de son hypermétropie, ou de son hypermétropie manifeste seulement, suivant la tendance plus ou moins accusée au retour du strabisme.

Il nous reste à parler encore d'un mode curatif du strabisme qui a été indiqué surtout dans le but d'éviter l'opération, mais qui rend également de très-grands services à titre de complément du traitement chirurgical. Nous voulons dire les exercices orthoptiques.

Nous savons de quelle importance capitale est la vision binoculaire pour le maintien de la direction normale des lignes de regard.

Une fois la convergence exagérée réduite par l'effet d'une opéi'ation, il es possible que les yeux recommencent à fonctionner ensemble d'une façon normale, à la condition, bien entendu, que leur correction optique soit suffisante et que leur acuité visuelle ou leur réfraction ne soient pas trop inégales. Mais on observe, dans la majorité des cas, une abolition persistante de la vision binoculaire et simple. L'opéré continue à faire abstraction des images de l'un de ses yeux, ou bien il les projette faussement, et accuse alors une diplopie dont il ne sait pas bien déterminer le degré.

C'est dans ces cas surtout, mais aussi dans d'autres cas de strabisme non paralytique rebelle, qu'on peut espérer d'arriver à la guérison au moyen du traitement orthoptique, à l'aide des exercices stéréoscopiques. Ce traitement est basé sur les conditions suivantes :

Le strabisme en question reconnaît deux causes :

1° La dépréciation d'un œil, qui supprime le désir de la vision binoculaire et la nécessité de la direction normale des yeux ;

(1) Eperon, Clinique du docteur Landolt : De l'avancement musculaire combiné avec la ténotomie (Arch. d'ophth., IH, p. 297), et Ténotomie avec avancement musculaire et résection (ibid., 1883, p. 393). ,