PARTIE CLINIQUE (HYPERMÉTROPIE ATYPIQUE.-APIIAKIE

néenne. Je veux dire que ces yeux peuvent avoir eu la même longueur que l'œil emmétrope moyen, malgré leur hypermétropie.

Lorsque le contenu du globe oculaire est soumis à une très haute pression, la forme de l'œil doit se rapprocher nécessairement de la sphère, et la cornée s'aplatir plus ou moins. C'est ainsi qu'on explique l'hypermétropie, ou du moins la diminution de la rétraction statique qu'on observe quelquefois dans le glaucome.

M. Mauthner (1) cite une observation très instructive à ce sujet : La tension intra-oculaire était très élevée par suite du gonflement d'une cataracte Iraumatique. Le rayon de courbure de la cornée était de 8'"™, 5. Après l'extraction des masses cataracteuses et l'abaissement consécutif de la tension, le rayon descendit à 7""",73.

Certaines affections de la cornée, comme la kérato malade, ou des ulcères cornéens centraux, peuvent amener un aplatissement notable de cette membrane, et, par suite, une véritable hypermétropie de courbure. 11 faut cependant avouer que le processus morbide amène presque toujours une altération du tissu cornéen telle, que la vision nette à travers la partie aplatie est promptement abolie. Les facettes transparentes de la cornée capables de produire l'hypermétropie sont extrêmement rares.

Pour ce qui est de l'aplatissement des surfaces cristalliniennes, qui pourrait également amener une hypermétropie de courbure, des observations incontestables font encore défaut à ce sujet.

L'hypermétropie qui se manifeste parfois dans le cours de la paralysie de l'accommodation, soit diphthéritique, soit d'une autre nature, peut s'expliquer aussi par l'abolition d'un certain spasme du muscle ciliaire qui aurait existé avant la maladie et aurait masqué, en l'augmentant, le véritable état de réfraction de l'œil. Nous avons déjà vu combien ce spasme d'accommodation rend l'optométrie difficile, chez de jeunes personnes surtout. Nous le rencontrerons encore dans la myopie.

APHAKIE

Le cristallin (ya/à;) possède in situ une action optique qui est à peu près la même que celle d'une lentille convexe de 11 dioptries, placée en avant de l'œil, près de la cornée.

Dépourvu du cristallin (aphaque, d'où l'on a fait le substantif aphakie), l'œil est donc privé du secours d'une lentille équivalente. S'il était emmétrope auparavant, il est hypermétrope de 11 D ensuite. S'il avait une hypermétropie de 2 D, il en a une, à l'état d'aphakie, de 11 -f-^ = 13 D; s'il était myope de 6 D, il sera hypermétrope de 11 — ; 6 = 5 D.

(1) Mauthner, loc. cit., p. 223.

Ce ne sont que les myopes d'un degré supérieur à 11 D, c'est-à-dire les yeux qui, à l'état normal, ont déjà 11 D ou plus de réfraction en excès, qui ne deviennent pas hypermétropes par la perte de leur cristallin. Celle-ci rendra précisément emmétrope un myope de 11 D, tandis qu'une myopie de 20 D est changée en une myopie de 20 — 11 = 90.

Les yeux affectés d'une myopie supérieure à 11 D formant une petite minorité des yeux en général, l'aphakie amène presque toujours l'hypermétropie. Cette cause d'hypermétropie est même très fréquente. 11 y a aphakie, pour nous, chaque fois que le cristallin est hors du domaine pupillaire. Ainsi la luxation, qui écarte cet organe de la marche des rayons lumineux^ prive l'œil de son action dioptrique. Le même phénomène se produit à la suite de la résorption du cristallin (accidentelle ou opératoire), plus souvent encore sous l'influence de l'extraction du cristallin cataracte.

L'absence du cristallin se manifeste généralement par une augmentation de profondeur de la chambre antérieure. L'iris, privé de son soutien, ne semble plus bombé en avant, comme dans l'œil sain ; il tremblote {iridodonesis) à chaque mouvement brusque de l'œil, à moins qu'il ne soit rigide ou qu'il n'adhère à des restes du cristallin ou à sa capsule.

Le symptôme le plus péremptoire de l'aphakie est l'absence des reflets cristalliniens, des images de Piirkinje (p. 136-139). La surface antérieure du cristallin et surtout la postérieure donnent lieu à des reflets qu'on voit facilement à l'éclairage oblique, si la cornée est transparente et la pupille pas trop étroite. Ils disparaissent nécessairement avec le cristallin qui les engendre.

Un très haut degré d'hypermétropie et une réfraction considérablement plus faible sur un œil que sur l'autre rendent probable l'existence (le l'aphakie. D'autre part, le fait qu'un œil peut encore déchiffrer des lettres à courte distance n'est pas une preuve contre la présence de l'aphakie, parce que cet œil a pu être fortement myope avant de perdre son cristallin. L'absence de ce dernier n'est établie que si cet œil y voil mieux avec des verres convexes forts, par exemple le n" 16. Un œil possédant son appareil optique au complet verrait beaucoup moins bien dans ces conditions.

Dans l'aphakie, le système dioptrique de l'œil se trouve réduit à la forme la plus simple possible, c'est-à-dire une seule surface réfringente, la cornée (1). L'humeur aqueuse et le corps vitré, ayant un indice de réfraction presque identique, peuvent être considérés comme ne formant qu'un seul milieu.

L'œil aphaque est ainsi directement assimilable à Vœil normal réduit que nous avons décrit page 93 et suivantes. Il a la même longueur que l'œil normal. Seulement la courbure de sa cornée est bien plus faible que celle de la surface réfringente qui, dans l'œil normal réduit, représente l'action dioptrique de l'appareil réfringent tout entier.

(1) Comparez pages 11-28.

KVKTIE CLINKJUE (HYPERMÉTROPIE ATYPIQUE. APHAKIE). 385

Voilà pourquoi l'hypermétropie par aphakie peut être considérée coiiiine une hypermétropie de courbure.

Le point nodal de l'œil aphake coïncide avec le centre de courbure de sa cornée. Il avance considérablement lorsqu'on corrige le haut degré d'hypermétropie à l'aide de verres convexes forts, placés nécessairement à une certaine distance de la cornée. C'est pour cela que ces yeux reçoivent des images rétiniennes extrêmement grandes, non seulement beaucoup plus grandes que s'ils pouvaient s'adapter à l'aide de leur propre système dioptrique (ce qui les assimilerait de nouveau à l'œil normal), mais beaucoup plus grandes que des hypermétropes axiles du même degré corrigés dans les mêmes conditions.

L'éloigneraent du cristallin entraîne, pour l'œil, non seulement la perte d'une partie considérable de sa l'éfraction statique, mais le prive aussi entièrement de sa réfraction dynamique, l'accommodation étant une fonction du cristallin. L'œil aphake ne peut donc voir nettement qu'à la distance à laquelle il est adapté par la longueur de son axe et la courbure de sa cornée, ou à laquelle on l'adapte par les verres de lunettes. Seulement, l'aphakie produisant généralement un très haut degré d'hypermétropie, les verres correcteurs sont très forts, et le moindre changement de distance entre eux et l'œil entraîne immédiatement une altération notable dans leur action réfringente. Ainsi, un hypermétrope qui serait corrigé pour grande distance par le convexe 13, placé à 1 centimètre en avant de la cornée, n'aurait qu'à éloigner ce verre de 15 millimètres, et celui-ci agirait comme un convexe 16, et l'adapterait à 35 centimètres.

Les variations dans la distance du verre correcteur peuvent donc remplacer, jusqu'à un certain point, l'accommodation, la main jouant alors le rôle du muscle ciliaire. Hâtons-nous de dire, d'ailleurs, qu'on ne se contentera jamais d'un seul verre correcteur. On en donnera toujours un pour grande dislance et un pour la vision de près, ce dernier étant surtout chargé de pourvoir à l'adaptation aux dstânces variables du travail oculaire.

L'influence des variations de position de ces lentilles convexes très fortes ne se fait pas sentir seulement sur le grossissement et l'adaptation optique de l'œil. Elle s'exerce à tous les points de vue que nous avons considérés à propos de l'action des verres convexes. La moindre inclinaison produit de suite un astigmatisme, le moindre déplacement dans le plan des verres, une diplopie ou un déplacement apparent notable des objets observés. Il n'est donc nulle part plus important de faire attention à rajustement du verre correcteur que dans l'aphakie, surtout celle consécutive à l'opération de la cataracte. Car ces mêmes variations dans l'action du verre, qui peuvent causer les inconvénients les plus désagréables, peuvent être employées de la façon la plus utile dans l'intérêt de la vision nette, et commode. .Nous avons déjà dit que les opérés de cataracte présentent le plus souvent un certain degré d'astigmatisme régulier. Si celui-ci est très fort, on le corrigera, cela va de soi, en donnant à l'une des surfaces du verre une coui'bure

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cylindrique, à l'autre une courbure sphérique. Mais, si l'astigmatisme est faible, on obtient la correction plus simplement par l'inclinaison du verre convexe. C'est surtout facile dans le cas mentionné, parce que le méridien vertical est généralement le moins réfringent, et qu'il suffit alors d'imprimer au verre une certaine rotation autour de son diamètre horizontal. On évite ainsi l'inconvénient de verres trop bombés et trop lourds. En effet, s'il faut reporter sur une seule surface toute l'action sphérique, celle-ci réclame évidemment une courbure double de celle des surfaces du verre biconvexe. Les surfaces du verre 16, qui ont un rayon de 66 millimètres, lorsqu'il est bisphérique, doivent être remplacées par une surface décrite avec un rayon de 33 millimètres seulement, lorsque l'autre surface est employée à la correction de l'astigmatisme. L'aberration sphérique et chromatique, l'action prismatique, etc., se trouvent donc nécessairement augmentées, de même que le poids du verre, qui, pour le même diamètre, devient plus épais.

Pour ce qui est de l'action prismatique des lentilles convexes fortes, elle est tellement prononcée, que jamais un hypermétrope de 10 dioptries, ou plus, ne saurait voir de près sans diplopie, si les verres ne sont pas inclinés, décentrés, ou combinés avec des prismes. C'est un point extrêmement iniporlant à considérer pour les personnes aphakes des deux yeux. Il faut déce^itrer leurs verres d'autant plus qu'ils sont plus forts, ou les combiner avec des prismes à sommets dirigés vers le nez.

La même attention est de rigueur en ce qui concerne la direction de la ligne de regard par rapport au plan du verre. Combien de fois les opérés de cataracte ne viennent-ils pas chez nous pour se plaindre de ne pas pouvoir monter et descendre les escaliers? C'est simplement parce que, regardaiil obliquement à travers leurs verres, ils voient les marches déplacées.

Aussi est-ce un système absolument puéril et condamnable que de donner à un aphake monoculaire des lunettes contenant un verre pour grande distance, l'autre servant au travail rapproché, et destinées à être retournées autour de l'axe antéro-postérieur. De cette façon, jamais les deux verres ne peuvent occuper la position voulue devant l'œil. Les montures que l'opticien Hunter a construites d'après les indications de M. Noyés (1) sont déjà bien préférables. Elles contiennent aussi les deux verres pour le même œil, mais, pour les changer, on les fait tourner autour de l'axe vertical, de sorte que le crochet occupe toujours la même position sur le nez. Ce mouvement est rendu possible par une charnière qui permet de rabattre les branches aussi bien en avant qu'en arrière.

Mais nous sommes forcé de nous arrêter sans avoir épuisé la série des ressources qu'un aphake peut tirer de ses lunettes pour sa correction, à la condition qu'il possède l'intelligence, la bonne volonté et la patience néci's-

(1) D. Noyés, linprovements in Spectacle frames (Transact. of tlie Amer, opidh. Soç-, p. 356, 1875). Le même opticien a cherché, à éviter riiiconvénient de l'aberration sphériip;c des lentilles convexes forte?, en superposant par leurs surfaces courbes deux verres planconvexes.

l'ARTlE CLINIQUE (HYPEHMÉTROl'lE ATYPIQUE). 387

saires. Malheureusement ces qualités font trop souvent défaut à certains de nos clients, si injustement nommés patients. Et même ces avantages deviennent le plus souvent la source d'ennuis interminables pour l'opérateur heureux dans l'extraction de la cataracte. Ma satisfaction est toujours mêlée d'une grande appréhension quand je vois entrer chez moi une belle pupille noire, que j'ai délivrée de son voile épais : la cataracte éloignée de l'oeil se change trop souvent en un torrent de plaintes contre l'opérateur. Et nous voyons bien plus souvent luire la larme de la reconnaissance dans l'orbite creuse de l'énucléé que dans l'œil autrefois cataracte, que nous avons rendu à la vue. Elle simplifie tant de choses, l'énucléation; elle est si compliquée, la vision de l'aphake! — Au moment même où j'écris ces lignes, je reçois la visite (combien de fois ai-je eu ce plaisir depuis sept ans!) d'une dame que j'ai opérée de la cataracte. Avec la combinaison du sphérique et du cylindre, elle a une acuité visuelle de 1,5, dépassant donc notablement la normale la plus élevée que j'aie jamais rencontrée après l'extraction du cristallin. Mais toujours ce sont de nouvelles récriminations : « Docteur, je ne vois pas l'heure à la pendule, et je ne reconnais pas le monde qui entre, quand je lève les yeux de mon travail, et je risque de verser mon vin à côté », etc., etc. Elle n'est pas très âgée cependant et devrait avoir conservé un reste d'intelligence. Mais elle n'est pas parvenue à remplacer le mécanisme accommodateur ciliaire par l'accommodation manuelle ou à se conformer aux exigences de sa vue nouvelle.

Les exemples de ce genre abondent, et je suis sûr de trouver de l'écho dans le cœur de tous nos confrères, en disant que l'instruction des aphakes présente souvent des difficultés plus grandes que l'opération de la cataracte.

Hijpermétropie par altération de l'indice de réfraction Ek

La diminution de l'indice de réfraction de l'humeur aqueuse ou de celui du cristallin affaiblit nécessairement la force réfringente de l'œil, et peut ainsi amener l'hypermétropie. Des cas bien observés de ce genre d'hypermétropie font cependant encore défaut.

L'égalisation de l'indice de réfraction des différentes couches du cristallin doit avoir le même effet. Ceci résulte directement de ce que nous avons exposé pages 107 et 108, au sujet de l'influence de la structure particulière du cristallin sur son action optique. L'hypermétropie qui fait place, avec l'âge, à l'emmétropie et même à la myopie de degré faible (voy. la courbe rr du tableau p. IW) est attribuable, en partie au moins, à une altération de ce genre dans les indices de réfraction crisialliniens. Celui des couches périphériques augmente par rapport à celui du noyau. Le cristallin devient plus homogène et, par suite, moins réfringent. Le reflet plus accentué qu'on obtient de la surface antérieure des cristallins séniles, quoique non cataractés, prouve, comme nous l'avons fait remarquer, que l'indice de réfraction de ses

LANDOLT

KÉFHACTION ET ACCOMMODATION.

couches périphériques a augmenté par rapport à celui de l'humeur aqueuse (1).

Il est possible que d'autres facteurs encore contribuent à la production île cette hypermétropie presque physiologique. Ainsi Donders et Maulhner pensent que, dans la vieillesse, les dimensions du globe oculaire diminueraient un peu, ce qui rapprocherait nécessairement la réline du système dioptrique.il est aussi possible, quoique non prouvé, que le cristallin s'aplatisse quelque peu.

Enfin, V augmentation de l'indice de réfraction du corps vitré doit faire diminuer également la réfraction de l'œil, parce que celui-ci présente une surface concave aux rayons incidents, ou parce que les rayons, en quittant le cristallin, sont évidemment d'autant plus fortement déviés qu'ils entrent dans un milieu moins réfringent.

On a expliqué de cette façon l'hypermétropie qu'on voit parfois se développer dans le cours du diabète. Nous avons observé, entre autres, un cas de ce genre des plus intéressants : une dame d'un certain âge fait une chute et devient diabétique à la suite de ce traumatisme, sans toutefois que son état général en souffre beaucoup. En même temps, elle commence à ne plus bien voir à distance et à trouver insuffisantes ses lunettes de presbyte. La réfraction put être déterminée dans ce cas avec une exactitude rigoureuse, non seulement parce que la malade était très intelligente, mais parce qu'elle était arrivée à un âge où l'accommodation est presque nulle. Or je constatai une hypermétropie de 0,5 D, qui n'avait certainement pas existé auparavant, qui augmenta, puis diminua avec la quantité du sucre excrété, et disparut finalement tout à fait. Si bien que, lorsque ce diabète traumatique fut guéri, la malade put mettre de côté ses lunettes pour grande distance et remplacer, pour la lecture, les verres plus forts qu'elle avait dû prendre par ses anciennes lunettes. Nous avons vu cette dame pendant plusieurs années, et il était extrêmement curieux de constater (jue chaque petite rechute de diabète s'accusait de suite par une diminution de la réfraction, à tel point que, chez elle, la courbe de l'hypermétropie était, pour ainsi dire, parallèle à celle de la quantité de sucre éliminée par les urines. Quoique manquant de preuves directes, il nous a semblé plus naturel d'expliquer ces variations rapides de la réfraction de l'œil par l'augmentation de l'indice du corps vitré, saturé de glycose, que par des changements de volume du globe, qui ne sauraient guère se produire avec cette promptitude.

LA MYOPIE

Rappelons-nous encore, avant tout, notre définition page 118 : // y a myopie chaque fois que la rétine se trouve en arrière du foyer du système dic'ptrique de Vœil.

(1) Donders, /oc. cil., p. 206, éd. angl.; p. 174, éd. alleiii.