PARTIE CLINIQUE (LES MYOTIQUES
Au bout d'un quart d'heure, le maximum de l'action inyotique était atteint, et il y avait :
donc a = 7,5 D.
Lorsqu'au bout d'une heure et quart, le punctum remotum avait repris sa position normale, le maximum d'accommodation était encore
L'amplitude d'accommodation a = 12,8 D élait donc ici aussi notablement augmentée pendant la période de décroissance de l'action myotique.
La plus faible solution du sulfate d'ésérine dont on pût encore constater un effet sur l'œil fut de 1/12 800. Elle n'influa cependant que sur le sphincter de l'iris. — - Le punctum remotum commence à se rapprocher de l'œil sous l'influence d'une solution de 1/800. Mais, avant que cet effet se fasse sentir, l'excitabilité du muscle ciliaire et, par suite, l'amplitude d'accommodation s'accroissent.
La crampe du muscle ciliaire la plus forte que l'auteur ait pu produire n'a jamais dépassé la durée d'une heure et demie, tandis que la contraction de la pupille se maintenait jusqu'à soixante-douze heures.
Le sulfate d'ésérine est très employé dans^ pratique, soit pour stimuler l'action du muscle ciliaire, soit à cause de sa puissance myotique, soit enfin pour diminuer la tension intra-oculaire. Les collyres d'ésérine au 300" ou au 200' sont généralement assez bien supportés. La conjonctive se montre cependant parfois intolérante à l'égard de l'usage prolongé de ce médicament, et il nous semble qu'il y aurait avantage à le remplacer par le salicylate d'ésérine (Merk), qui est moins irritant et plus stable.
Le sulfate d'ésérine s'altère, en effet, assez vite sous l'influence de l'air et de la lumière, ainsi que d'autres agents chimiques. Sa solution rougit, l'ésérine passe à l'état de rubrésérine, qui se distingue facilement par son insolubilité absolue dans l'éther. La rubrésérine ne possède pas d'action myotique; aussi les solutions rougies des sels d'ésérine perdent-elles de leur efficacité.
L'action de la physostigmine ne diffère pas de celle de l'ésérine (Hanier, Krenchel). Cet alcaloïde est d'ailleurs, comme nous l'avons dit, identique à l'ésérine.
Laipilocarpine, alcaloïde retiré en 1875 par M. Hardy des feuilles du Jaborandi {folia Pilocarpi, est un myotique capable de remplacer parfois
ceux de la fève de calabar. Elle forme avec les acides clilorhydrique et nitrique des sels cristallisés, facilement soliibles dans l'eau.
D'après M. Jaarsma, l'aclioii du clilorliydrate de pilocarpine employé en collyre est analogue à celle de l'ésérine. Elle porte à la fois sur le sphincter de la pupille et sur le muscle ciliaire, qui se contractent simultanément sous son influence, quoique indépendamment l'un de l'autre. Il est à remarquer cependant que, si l'action myotique se fait sentir pour l'ésérine déjà à des doses qui n'altèrent pas encore l'accommodation, et si la myosis de l'ésérine précède toujours quelque peu le spasme ciliaire, la solution la plus faible de pilocarpine qui agit sur le sphincter de l'iris agit également sur l'accommodation. Celte solution minimale est d'ailleurs plus concentrée (1/4-ûO) que celle de l'ésérine, qui est de 1/12 800 pour la pupille, de 1/800 pour l'accommodation.
La promptitude de l'action de la pilocarpine serait, d'après notre auteur, indépendante de la concentration de la solution. Cette action atteint son maximum déjà au bout de trente minutes, et ne dure pas plus de vingt-quatre heures pour la pupille, et deux heures et demie pour l'accommodation. La pupille ne perd jamais entièrement sa réaction sous l'influence delà lumière. Celle de l'autre œil ne se dilate pas même quand la myosis de son congénèi e est à son plus haut degré.
Comme exemple de l'influence de ce médicament sur le muscle ciliaire, nous citerons l'observation suivante de M. Jaarsma (1).
Avant l'expérience. Un quart d'heure après l'instillation Deux heures trois quarts d'une solution au 50". après l'instillation.
L'action de la pilocarpine sur l'accommodation est donc tout à fait analogue à celle de l'extrait de calabar et de ses dérivés.
Le premier de ces myotiques n'altérerait pas la vision, d'après l'auteur, tandis qu'elle baisse un peu pendant le maximum d'action de ces derniers.
On emploie généralement le chlorhydrate de pilocarpine, qui cinstallise facilement, et dont la solution se conserve fort bien pendant longtemps; mais, sous ce rapport, le salicylate est encore préférable, car sa solution reste inaltérée encore au bout de trois mois.
La muscarine est un alcaloïde découvert par MM. Schmiedeberg et Koppe (2), d'abord dansVAmanita muscaria, et, plus tard, par MM. Schmiedeberg et Harnack, également dans l'albumine des œufs de poule (3).
(1) Jaarsma, loc. cit., p. 47.
(2) Schmiedeberg et Koppe, Das Muscarin. Leipzig, 1869.
(3j Schmiedeberg et Harnack, Cenlralbl. f. d. med: Wissenseh., p. 598, 1875.
PAUTIE CLINIQUE (LES MYOTIOUES). 501
Ces auteurs ont constaté les premiers l'influence que ce méciicamenl exerce sur l'œil; elle consiste clans le resserrement de la pupille et la contraction spasmodique du muscle ciliaire. Mais cette dernière action prédomine de beaucoup sur celle que subit le sphincter de l'iris. Six minutes après une injection hypodermique de 4 milligrammes de muscarine, son action commençait à se manifester, et seize minutes après, elle avait atteint son maximum sur la réfraction, qui, de 6,5 D, se serait accrue jusqu'à 13 D. L'accommodation aurait été abolie à ce moment. Ce fait n'a cependant pas pu être constaté dans les expériences ultérieures que nous allons citer. Une solution de 1,5 pour 100, instillée dans l'œil, aurait laissé la pupille intacte, tout en produisant un spasme intense de l'accommodation.
M. Krenchel (1) a fait, avec ce médicament, des expériences plus étendues. Il a constaté que l'action de la muscarine sur la pupille est très inconstante : parfois celle-ci reste indifférente à côté d'un spasme très fort de l'accommodation; d'autres fois une myosis énergique accompagne un spasme ciliaire très modéré.
Contrairement à ce que nous avons vu pour les autres myotiques, la muscarine agit d'abord sur l'accommodation, et ensuite sur la pupille. Les modifications que subit cette dernière persistent quatre à six fois plus longtemps que celles de la première.
Le spasme de l'accommodation s'annonce cinq à dix minutes après l'instillation de solutions de 1 à 5 pour 100, atteint son maximum entre quinze et trente minutes, et disparaît au bout d'une heure à deux heures et demie. L'amplitude d'accommodation n'est jamais tout à fait abolie, quoique l'action de la muscarine débute par le rapprochement du punctum remotum et n'altère que plus tard la position du punctum proximum. Le muscle ciliaire serait donc mis d'abord dans un état de crampe tonique, sans toutefois que son énergie contractile fût augmentée. Ce dernier effet ne se manifeste que plus tard, et n'est jamais aussi accusé que le spasme tétanique initial. L'augmentation de la réfraction statique dépasse toujours de beaucoup l'accroissement de la réfraction dynamique ; en d'autres termes, la muscarine restreint toujours l'amplitude d'accommodation. C'est là une difl'érence capitale entre ce myotique et les précédents, notamment la physostigmine, dont une faible solution augmente notablement l'énergie du muscle ciliaire, sans altérer la réfraction statique de l'œil. La muscarine ne semble donc pas destinée à rendre de grands services dans la pratique oculistique.
Nous avons épuisé la liste des myotiques les plus importants connus jusqu'à ce jour. En effet, quoique certains auteurs aient vu survenir une forte
(1) Krenchel, Arch. f. Ophlh., XX, 1, p. 135, 1874.
myosis sous l'influence d'inhalations de protoxyde d'azote (1) ou d'injections hypodermiques de morphine (2), l'action qu'exercent ces médicaments sur l'iris est aussi accessoire qu'incertaine. Quant aux changements subis par l'accommodation, ils sont inconnus, en tout cas absolument inutilisables pour la pratique.
Il nous reste à dire un mot encore d'un phénomène qui accompagne généralement l'action des myotiques. Les objets paraissent agrandis pendant que l'œil est sous l'influence d'un spasme de l'accommodation (3). Celle macroine s'explique tout naturellement par le fait quel'elFort d'accommodation déployé pour voir nettement est moindre qu'à l'état normal. L'individu se trompe donc sur la distance réelle des objets. Il les juge plus éloignés qu'ils ne sont, et, comme il rapporte son image rétinienne à une distance exagérée, c'est-à-dire qu'il projette cette image trop loin, l'objet doit lui paraître plus grand qu'il n'est en réalité.
Il est à remarquer enfin que l'influence de tous les myotiques sur le muscle ciliaire, ([ue nous avons toujours dite être indépendante de celle qu'ils exercent sur le sphincter de l'iris, persiste même dans les cas d'aniridie.
