AMBLYOPIE PAR NON USAGE

la grande fréquence d'une amblyopie dans les yeux qui viennent d'être opérés de la cataracte congénitale, amblyopie qui ne se relève pas dans la suite. Immédiatement après l'opération, la constatation de l'acuité visuelle est souvent difficile, soit que la fixation soit défectueuse, soit qu'il y ait un certain degré de nystagmus, ou enfin parce que ces individus sont encore inhabiles à interpréter leurs sensations visuelles. Plus tard il n'y a pas de doute que réellement ces yeux sont amblyopiques.

Longtemps on a supposé que ces amblyopies étaient, au moins en grande partie, la conséquence de l'obstacle dioptrique à la vision ; l'appareil nerveux optique, privé de son stimulus naturel, ne se serait pas développé. Certains faits mis en lumière de nos jours sembleraient appuyer cette hypothèse. On sait qu'à la naissance l'appareil nerveux optique est imparfaitement développé, que notamment les fibres n'ont pas encore de moelle, et que partant il ne peut pas encore fonctionner normalement. Le champ visuel est encore très défectueux (Cuignet). La lumière étant dans un cas donné empêchée à peu près absolument (ce qui toutefois doit être excessivement rare) d'arriver à la rétine, il se pourrait que l'appareil nerveux optique ne se développât pas normalement. De Grœfe, qui était partisan de cette théorie, est d'avis que dans les cataractes congénitales, l'acuité visuelle est d'autant plus défectueuse qu'on opère plus tardivement.

Pouchet a essayé de résoudre expérimentalement la question, et il est arrivé à un résultat négatif. A un chien nouveau-né, il ferma un œil en suturant les paupières. La vision y était normale lorsque plus tard le globe oculaire fut découvert.

La preuve n'est donc pas fournie qu'un obstacle dioptrique congénital empêchant la vision produit réellement de l'amblyopie.

La grande fréquence d'amhlyopie dans les yeux affectés de cataracte congénitale pourrait du reste s'expliquer à un autre point de vue. Un œil cataracte congémtalement ou dans l'enfance est certainement un œil malade. Et le processus morbide qui trouble le cristallin pourrait très bien altérer plus ou moins la fonction de l'appareil nerveux visuel, par exemple celle de la rétine.

Qu'on penche du reste vers l'une ou l'autre des deux opinions en présence, on remarquera que les amblyopies de la dernière espèce ne sauraient être confondues avec celles par non usage, puisque dans les dernières elle ne se produit pas d'une manière purement passive, mais qu'elle suppose la mise en jeu d'un mécanisme d'inhibition siégeant probablement dans les centres nerveux.

On distingue plusieurs catégories ou degrés dans l'amblyopie par non usage.

1" Dans certains cas, surtout au début de l'affection, disent les partisans de l'amblyopie par non usage, on ne constate autre chose qu'une espèce d'hyperesthésie de la rétine, amenant la fatigue après quelques essais de vision. L'individu voit assez bien au premier moment, mais bientôt le champ visuel s'obscurcit à peu près comme dans l'asthénopie névroptique (voy. plus haut, Amblyopie réflexe). En partie au moins, ce manque de résistance de la rétine parait résider dans un équilibre anormal des muscles oculaires. Comme le fait remarquer Alfr. Graefe, un œil dévié en dedans de 20 ou 30 degrés, redressé momentanément pour la vision, se trouve à peu près dans les mêmes conditions qu'un œil normal qu'on forcerait à voir dans une abduction de 20 ou 30 degrés. Celui qui tentera cette expérience remarquera que bientôt le champ visuel s'obscurcit et que l'œil devient douloureux. Des cas de ce genre ont probablement donné lieu aux observations d'une amélioration brusque et assez notable de la vision immédiatement après la ténotomie.

2° Dans une seconde catégorie de cas, la vision de l'œil dévié est défectueuse dans la partie de son champ visuel qui est commune aux deux yeux,

NUEL. — AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

partie qui comprend l'endroit de la vision la plus distincte. Il n'y a pas de rétrécissement du champ visuel, mais, dans la vision habituelle, avec les deux yeux, le malade ne remarque pas les images rétiniennes formées dans l'œil dévié par des objets situés dans le champ visuel binoculaire. Il les remarque au contraire si, à l'aide d'un artifice, soit en couvrant l'œil normal ou en le couvrant d'un verre sombre ou coloré en rouge, on fait disparaître ou si on atténue seulement l'image de l'œil normal. La perception d'objets situés du côté temporal semble se faire parfaitement à l'aide de l'œil dévié. Seule une petite portion rétinienne nasale (plus grande quand il s'agit d'un strabisme divergent) de cet œil fonctionnerait donc normalement.

Cet état de choses offrirait l'avantage de supprimer les doubles images d'objets situés dans le champ visuel commun, et de maintenir cependant la vision dans la partie rétinienne qui élargit (vers l'œil dévié) le champ visuel total. On a donné le nom de neutralisation à cet acte consistant à faire abstraction des images rétiniennes qui pourraient nuire à l'acte de la vision. On se figure que la cause de cette neutralisation ne réside pas dans la rétine, mais dans les centres nerveux. Il se passerait là quelque chose d'analogue à ce qui a lieu à tout instant dans la vision normale, d.ms laquelle nous ne remarquons pas une foule d'impressions, soit sur la périphérie, soit dans le centre de la rétine, impressions qui n'ont aucune importance au point de vue de notre orientation individuelle. On suppose qu'un « acte de l'attention », c'est-àdire un processus dans les centres, peut favoriser certaines impressions rétiniennes et empêcher les autres, notamment celles du centre rétinien, d'arriver à l'organe de la conscience.

D'après ce qui a été dit précédemment, il serait intéressant, au point de vue de la théorie précédente de la neutralisation des images rétiniennes, d'observer comparativement la réaction pupillaire à la lumière dans les deux yeux. En supposant que l'obstacle à la vision réside dans les hémisphères cérébraux, la réaction pupillaire devrait être égale sur les deux yeux. Dans un cas de ce genre (champ visuel et fixation conservée sur l'œil dévié), j'ai pu constater que la réaction était égale en degré sur les deux yeux, mais qu'elle était plus lente sur l'œil dévié.

Les cas de cette espèce ont une grande importance pratique, attendu qu'ils permettent d'espérer qu'une ténotomie pourra rétablir la vision binoculaire, l'ambiyopie étant susceptible de s'amender et même de disparaître. Nous renvoyons à ce sujet à l'article strabisme. Le lecteur est prié de s'y reporter également pour ce qui regarde les projections anormales des images rétiniennes de l'œil dévié.

3° A la longue, prétend-on, l'ambiyopie ou la neutralisation des images rétiniennes devient plus complète. Ce n'est qu'à grand renfort d'artifices et d'attention que le patient parvient à remarquer avec l'œil dévié les images d'objets situés dans le champ visuel commun ; et, s'il les remarque, ce n'est que très imparfaitement, et seulement quand le bon œil est couvert ; leur