HISTORIQUE

qu'il serait désirable, retenu qu'il est par les ailerons musculaires de la capsule de Tenon, qu'on ne peut pas toujours inciser assez copieusement, et par les quelques fibres tendineuses que de Graefe conseille de ne pas diviser.

Il suffît de mentionner les inconvénients accessoires de ce procédé, aussi graves que son défaut essentiel : la gène considérable produite par le fil tendu passant entre les paupières; les dangers qui résultent de son contact avec la cornée , malgré le soin qu'on apporte au pansement; la difficulté de bien fixer le fil au dehors de l'œil, et de maintenir ce dernier dans la position désirée, etc. Ces inconvénients sont souvent tels qu'on est obligé de délivrer le patient de son fil avant que les muscles aient pu prendre une nouvelle insertion. Toute correction devient alors impossible, ou très difficile.

Nous avons fait encore un autre reproche à ce procédé (1), c'est qu'il produit un déplacement du globe oculaire tout entier, par la raison que ce dernier n'est pas fixé absolument à son centre de rotation. Celui-ci ne reste invariable que lorsque l'œil est maintenu en place par ses six muscles; dès que leur équilibre est rompu, les forces qui agissent sur le globe oculaire (telles que la traction exercée parle fil de de Graefe) provoquent, non plus de simples rotations, mais des mouvements de latéralité, de reculement ou d'avancement.

Il est évidemment plus sûr de conduire le muscle soi-même et de l'attacher au point voulu de la sclérotique, ainsi que l'a fait de Graefe plus tard, et après lui Critchett, et comme on le fait généralement aujourd'hui. Comme on exige, en général, un effet assez grand de cette opération, on doit s'elforcer d'obtenir une insertion aussi rapprochée que possible du bord cornéen : c'est une condition essentielle du succès, comme nous l'avons fait voir en comparant les résultats obtenus par les méthodes usuelles et ceux que nous a donnés l'incision conjonctivale au niveau du limbe (2).

Le placement des sutures, dans l'avancement musculaire, se fait suivant des procédés divers, souvent ingénieux. M. Weber enfonce, dans le milieu du muscle, une aiguille portant une anse de fil, aux doux extrémités de laquelle sont enfilées deux autres aiguilles. Celles-ci sont passées sous la conjonctive attenante à la cornée, jusque près des bords supérieur et inférieur de celle-ci. Les deux chefs sont alors introduits dans l'anse et noués ensemble. Le nœud doit être assez grand pour ne point glisser sous l'anse. La suture ainsi faite présente une grande solidité, et l'avancement parait, au premier abord, considérable.

M. de Wecker procède d'une façon tout à fait analogue, après avoir saisi le tendon au moyen de son crochet-pince, qui l'empêche de fuir. Seulement, au lieu de conserver son anse intacte, il la coupe, et obtient ainsi deux fils séparés, qu'on n'a qu'à nouer pour attirer le muscle en avant. Il recommande de croiser les fils, c'est-à-dire de nouer le chef de l'un avec le chef opposé de l'autre.

M. Prince, de Jacksonville, procède de la façon suivante : Il saisit un pli de la conjonctive au-dessus de l'insertion du tendon à avancer, et le soulève. Ce pli est traversé par un double fil, et l'aiguille enlevée, en coupant le double fil. Il y a donc deux fils introduits dans la conjonctive, deux chefs sortant de chaque côté. C'est alors seulemunt qu'il fait une petite incision à travers la conjonctive et la capsule de Tenon, au-dessous et en face de l'insertion du tendon. Par cette boutonnière est introduite, sous le tendon, une branche du crochet double de Wecker, ou d'une pince inventée exprès dans ce but par l'auteur. Après cela, le tendon, avec tout le tissu environnant (capsule de Tenon et conjonctive) est séparé du globe par un coup de ciseaux. En soulevant toute la partie comprise dans le crochet ou la pince, il introduit une suture double, verticalement à travers la conjonctive et le muscle. Puis il noue un des fils antérieurs avec un des postérieurs. Si l'effet n'est pas suffisant, ces sutures sont serrées davantage, et les autres fils enlevés. Si, au contraire, il est trop grand, on enlève les fils primitivement noués, et l'on se sert de ceux en réserve pour obtenir un avancement moins considérable.

Nous laissons habituellement les fils en place pendant quatre jours. Au bout de ce temps, la nouvelle insertion est suffisamment solide. On observe presque toujours une diminution de l'effet après l'enlèvement des sutures. Aussi est-il bon de les laisser plus longtemps lorsque le résultat est resté au-dessous de ce que l'on attendait, tandis qu'on

(1) Landolt, art. Strabisme, in Did. encyclop. des se. méd., p. 277.

(2) Eperon, De l'avancement musculaire combiné avec la ténotomte {Arch. d'opht., juillet-août 1883).

peut, au contraire, les sortir avantageusement le deuxième ou troisième jour, quand l'effet est exagéré. Quant aux autres moyens pour augmenter ou diminuer l'effet, nous renvoyons aux pages 897 et 898.

L'avancement du muscle parétique, combiné à la ténolomie de son antagoniste, suffit, le plus souvent, pour corriger le strabisme paralytique, au moins pour une partie du champ de fixation binoculaire. Ce n'est qu'exceptionnellement que l'on sera obligé d'avoir recours à la ténotomie du muscle associé sur l'autre œil. Certains auteurs recommandent ce procédé, en remplaçant même l'avancement du muscle atteint par la ténotomie de son associé. On ne pourra procéder de cette façon que lorsque le champ de fixation révèle une force prépondérante des muscles que l'on veut sectionner. S'il s'agit d'une parésie du droit externe droit, par exemple, avec une faible déviation, on pourrait se contenter d'une ténotomie du droit interne à chaque œil; mais il faut s'assurer, au préalable, que la partie positive de l'amplitude de convergence pourra, sans inconvénient, subir la perte qui en résultera pour elle.

Enfin, dans des conditions extrêmes et rares, on peut se voir forcé de recourir à quatre opérations : avancement du muscle parésié, avancement de son homonyme à l'œil sain, ténotomie de son antagoniste, et ténotomie de son associé.

M. de Wecker a décrit (1), sous le nom dCavancement capsulaire, une méthode destinée à remplacer, suivant son auteur, l'avancement usuel du tendon détaché. M. de Wecker pense qu'en greffant plus près de la cornée les ailerons capsulaires d'un muscle, on peut renforcer l'action de ce muscle sans toucher à son insertion. Voici comment il procède : Il excise d'abord, au-devant de l'insertion du tendon, un petit lambeau de conjonctive, semilunaire, de 5 millimètres de largeur sur 10 de hauteur. Ensuite il incise, en cet endroit, la capsule de Tenon, la détache tout autour du muscle, et l'avance au moyen de deux fils conduits sous la conjonctive jusqu'aux bords supérieur et inférieur de la cornée. Le dosage de l'opération serait obtenu par la dissection plus ou moins étendue de la capsule et par le degré de profondeur à laquelle on place les sutures.

Dans nombre de cas, la vision binoculaire se trouve rétablie par l'opération, au moins pour le regard en face. La diplopie persiste généralement, quoique moindre, dans la direction du muscle frappé. Mais il arrive aussi que l'effet produit est insuffisant ; l'écartement des doubles images est diminué, sans que la diplopie ait disparu. Ou bien encore il peut se faire que le résultat ait dépassé les prévisions de l'opérateur, et qu'il se manifeste après le traitement une diplopie contraire à celle qui existait auparavant. Il est bon de prévoir cette dernière éventualité, et de contrôler, pendant la

(1) De Wecker, Comptes rendus de l'Acad. d. se, 15 cet. 18S4 et Ann. d'ocul., t. XC, p. 188, 1884.

TÉNOTOMIE ET AVANCEMENT MUSCULAIRE

guérisoii, la position de l'œil, ainsi que le degré et le sens de la diplopie, afin de pouvoir, au besoin, intervenir avant la consolidation complète des nouvelles insertions tendineuses. Le simple enlèvement prématuré des sutures (avant le quatrième jour) permet déjà de diminuer, dans unemesure notable, l'elTet de l'avancement musculaire. S'il était beaucoup trop considérable, on pourrait facilement détacher l'insertion qui est en train de se former au moyen du crochet à strabisme. Bien entendu, on n'emploiera ces moyens, et surtout le dernier, qu'en cas d'une surcorreclion très grande,, car il ne faut pas s'inquiéter d'un petit excès d'effet. Il se dissipe, en effet, trop aisément de lui-même, ou bien on le neutralise à l'aide de prismes.

Ces derniers constituent aussi un complément indispensable de l'opération lorsque celle-ci n'a pas réussi à corriger entièrement la déviation. On essaye alors le plus faible de ces verres qui produit la vision binoculaire, et on l'ordonne au malade, en en répartissant l'effet sur les deux yeux. On peut se servir aussi, à titre de stimulant du muscle avancé, du stéréoscope, qu'on emploie suivant la méthode indiquée plus haut.

Nous avons eu principalement en vue, dans ce qui précède, une déviation horizontale, une parésie des abducteurs ou des adducteurs. Il n'est pas rare cependant qu'on ait à corriger aussi une déviation verticale, isolée ou combinée avec un strabisme horizontal, de manière à produire un écartement oblique des doubles images. Le cas se rencontre lors de la paralysie de la quatrième paire; il est également fréquent dans celle de la troisième.

Lorsque cet écartement oblique est faible, il peut se corriger au moyen de prismes, suivant les règles que nous avons données (p. 852). Souvent, il suffit de la correction de l'écartement horizontal, lorsque la distance verticale entre les deux images est faible, ou vice versa.

Les prismes sont-ils impuissants à corriger la diplopie, on peut pratiquer, s'il s'agit d'une déviation purement ou essentiellement verticale, les mêmes opéralions que pour la première paire musculaire, l'avancement du muscle affaibli et la ténotomie de l'antagoniste. Ici encore on peut répartir l'effet sur les deux yeux. A-t-on, par exemple, affaire à une parésie du droit supérieur de l'œil droit, on pourra pratiquer successivement, et jusqu'à disparition de la diplopie, les quatre opérations suivantes: ténotomie du droit inférieur droit, avancement du droit supérieur du même œil, ténotomie du droit supérieur de l'œil sain (l'associé du muscle malade), avancement du droit inférieur de cet œil. Si celle parésie s'accompagnait d'une divergence trop prononcée pour pouvoir être corrigée par un prisme à base interne, on pourrait joindre encore à cette série d'opérations une ténotomie légère du droit externe droit.

Dans les cas légers de ce genre, de Graefe (747) donnait la préférence à la ténotomie de l'homonyme (ou associé) à l'œil sain, dosée de façon à obtenir la neutralisation de la diplopie pour la position la plus habituelle des lignes de regard. Car il faut savoir que l'effet d'une ténotomie des droits supé-

rieur et inférieur n'est pas le même pour toute l'étendue du champ de fixation. Le méridien vertical change d'inclinaison sous l'influence de l'affaiblissement de ces muscles, accidentel ou opératoire, suivant que l'œil est en abduction ou en convergence (voy. plus haut). Ici, comme ailleurs, la correction peut être complétée à l'aide de prismes.

Les mêmes principes sont applicables aux déviations intermédiaires produites par la parésie de l'un des obliques. Cependant, comme les manœuvres opératoires sur l'oblique supérieur sont difficiles, on peut avoir recours à la section ou à l'avancement des muscles de la deuxième paire pour réparei les désordres que provoque sa parésie. C'est ainsi que la diplopie pourra se corriger en partie par une ténotomie du droit supérieur. La faible convergence restant après la correction delà déviation verticale sera justiciable d'un prisme à sommet interne. Il est vrai qu'il subsiste une rotation apparente du champ visuel autour de la ligne de regard, due à l'inclinaison anomale du méridien vertical, rotation qui augmente dans l'abduction de l'œil malade, et lorsque la tête est penchée du côté de cet œil. Mais l'expérience montre que cette diplopie par torsion de l'œil disparaît peu à peu, et que la vision binoculaire s'accommode de ce changement survenu dans les rapports des deux rétines.

Nous avons le premier pratiqué la ténotomie de Voblique inférieur et nous en avons donné les indications opératoires (1), telles que les paralysies incurables de l'oblique supérieur et du droit inférieur, et en général les cas où la ténotomie du droit supérieur ne peut suffire.

La situation profonde de l'oblique inférieur, qui le rendait inaccessible à une opération portant sur son insertion bulbaire, nous a engagé à attaquer son origine même, son attache fixe, située à la portion inférieure et interne de l'orbite.

Nous avons indiqué les points de repère à l'aide desquels il est facile de trouver, à travers les téguments, l'origine de l'oblique inférieur. Le premier est formé par l'échancrure sus-orbitaire E (fig. 170); une perpendiculaire abaissée de ce point détermine, par sa rencontre avec le rebord du plancher de l'orbite, l'insertion fixe (0) de notre muscle. Cette dernière se trouve, d'autre part, au milieu de la ligne qui réunit la paroi externe du sac lacrymal L à la partie du rebord orbitaire située au-dessous du trou sous-orbitaire S.

Après avoir tendu la peau, au niveau de la partie du bord orbitaire inférieur qui correspond à l'insertion du muscle, on pratique une incision courte, mais profonde, à travers la peau et le muscle orbiculaire, jusque sur le rebord inférieur de l'orbite. Les lèvres de l'incision étant tenues écartées, on aperçoit, au fond de la plaie, l'os, le tendon d'insertion et le muscle lui-même, que l'on reconnaît à sa couleur et à la direction oblique de ses fibres. On saisit le muscle avec une pince, ou on le charge sur le crochet musculaire, et

(1) Landolt, Arch. d'opht., p. 402, 1885.