AVANCEMENT MUSCULAIRE

des degrés très variables de déviation. La correction est susceptible d'être portée à un chiffre considérable, lorsque l'avancement est exécuté comme nous l'avons recommandé (1). Voici comment nous procédons en pareil cas :

Le patient est d'abord chloroformé. Si nous nous contentons, en effet, pour une simple ténotomie, de l'anesthésie cocaïnique, nous préférons nous servir de chloroforme pour l'avancement musculaire. Non seulement l'opération est assez longue et douloureuse, mais la tranquillité de l'opéré est indispensable pour qu'on puisse exécuter avec commodité et précision les diverses manœuvres que nécessite l'avancement.

On commence par une large ténotomie du muscle à reculer, comme nous venons de la décrire. Saisissant ensuite un pli horizontal de la conjonctive sur le prolongement du tendon à avancer et tout près du bord cornéen, nous l'incisons de manière à produire une plaie verticale, longue d'environ 4 millimètres, au ras du bord cornéen. Nous détachons la conjonctive jusqu'tà une petite distance au delà de l'insertion du tendon. Celui-ci est alors chargé sur un crochet mousse et attiré dans la plaie ; on s'assure que la totalité des fibres du tendon est bien sur le crochet, et on dégage les bords délicatement, avec la pointe mousse des ciseaux fermés. L'assistant tient le crochet pendant que l'opérateur place les sutures.

Celles-ci sont appliquées d'une façon très simple. Une aiguille munie d'un fil traverse d'avant en arrière chacun des bords du tendon, plus ou moins en arrière de son attache, suivant qu'on désire un effet plus ou moins grand. Reprenant le crochet, le chirurgien sectionne cette dernière, saisit les fils, les introduit sous la conjonctive attenante à la cornée, et, leur faisant contourner les bords de cette membrane, les mène à une distance pins ou moins rapprochée des extrémités de son diamètre vertical, suivant qu'il veut obtenir un effet plus ou moins considérable.

Il ne reste plus qu'à nouer fortement chacun des fils pour voir saillir l'exlrémité du tendon an bord de la cornée. Une bonne précaution consiste à faire tourner à ce moment le globe par l'assistant, du côté du tendon détaché. Si, après avoir noué les fils, le muscle empiétait sur la surface de la cornée même, où évidemment il ne peut pas s'attacher, une petite incision, suivant sa longueur, lui permettra de s'étaler sur le tissu du limbe scléral et de prendre son insertion juste au bord cornéen.

On peut augmenter encore l'effet de l'avancement en réséquant une partie du tendon et en raccourcissant ainsi le muscle à avancer. Cette pratique peut devenir nécessaire dans les cas de strabisme très élevé, ou lorsque l'examen du champ de fixation dénote un affaiblissement ou une inertie prononcée du muscle.

Jîous opérons celte résection de la façon suivante : le muscle étant chargé

(I) Landolt, Compte rendu de sa clinique iiour iannée 1878, et Eperon, Arcli. d'opht., juill.-aoùt 1883.

sur le crochet, on se rend bien comple de sa ligne d'insertion. Puis on le coupe à une distance plus ou moins grande en arrière de cette dernière, afin d'obtenir une section nette et bien parallèle à l'insertion du muscle. La partie encore attachée à la sclérotique est ensuite enlevée à l'aide des ciseaux.

Ou bien, au lieu d'enlever ce moignon périphérique, on peut retrancher une partie de l'extrémité centrale du tendon. On rejoint ensuite, au moyen des fils, les deux tronçons musculaires. Ce procédé a l'avantage de laisser intacte l'insertion tendineuse et d'en éviter ainsi le déplacement. En revanche, il présente l'inconvénient de détruire une partie contractile du muscle, au lieu de la portion fibreuse que l'on enlève en réséquant le tendon (1).

L'œil doit se trouver alors complètement redressé ou même un peu au delà ; car un léger degré de strabisme opposé n'est pas à craindre les premiers jours. Si les sutures n'étaient pas convenablement placées, la narcose chlorolorniique donne toute facilité au chirurgien de les corriger.

Il en est de même pour la position de l'œil. Si l'opération a été faite à loisir et avec soin, cette position doit être, sauf la restriction que nous venons de faire, tout à fait correcte. On évite ainsi, dans tous les cas, les symptômes consécutifs gênants que certains opérateurs ont vivement reprochés à l'avancement musculaire, et qui leur ont fait redouter cette méthode. Nous entendons la rotation du globe oculaire autour de son axe antéropostérieur, l'inclinaison de la cornée en haut ou en dehors, et la production d'une diplopie gênante.

Le traitement consécutif k la ténotomie ou à l'avancement, tout en étant très simple, est cependant de la plus haute importance. L'œil opéré étant nettoyé, on contrôle l'effet obtenu, et Ton procède au pansement.

Si, pour la guérison au point de vue chirurgical, le pansement monoculaire pourrait suffire, le résultat orthoptique nécessite souvent l'occlusion des deux yeux pendant plusieurs jours. Les paupières fermées sont recouvertes d'une compresse de gaze fine, imbibée d'un liquide antiseptique, par exemple d'une solution de sublimé au 5000'. Par-dessus viennent des tampons de coton-charpie, trempés dans la même solution et arrangés de façon que le pansement se moule exactement sur la région oculaire, sans produire de pression incommode sur le globe de l'œil. Le tout est maintenu soit par une bande roulée en huit de chiffre, soit par un bandeau tricoté dont la forme rappelle un peu celle de grosses lunettes.

Le malade est avisé de se tenir en repos, sinon de garder le lit, et d'éviter tout écart de régime. Le pansement est renouvelé matin et soir, et l'on en profite pour nettoyer avec la solution antiseptique les paupières et le sac

(1) On peut rapprocher de cette méthode un procédé analogue de M. Noyés, qui consi-ste à raccourcir le muscle au lieu de l'avancer ( T'/'a/wact. Amer, ophth. 5oc., 1874, p. 273-274). Le tendon étant misa nu et chargé sur le crochet, M. Noyés le divise non loin de l'insertion, passe le bout central replie en dehors par-dessous l'extrémité périphérique, et les suture ensemble. Dans certains cas, il retranche aussi une portion du muscle.

TÉNOTOMIE ET AVANCEMENT MUSCULAIRE

HISTOKIQUE.

conjoncfival, dont la sécrétion est généralement un peu augmentée. S'il existait des symptômes inflammatoires plus prononcés, ou s'il se manifestait des douleurs un peu vives, l'application de glace sur l'œil pendant quelques heures ou une journée suffirait pour calmer ces accidents. Suivant que l'effet de l'avancement est plus ou moins grand, on enlèvera les sutures plus ou moins tôt. Si l'on suit les règles que nous indiquons pour le traitement consécutif, elles sont supportées parfaitement pendant quatre à cinq jours.

Nous verrons plus tard que l'atropinisation, l'occlusion prolongée des yeux et l'obscurité favorisent la divergence, tandis que des exercices de convergence, ou même un pansement monoculaire, ont un effet inverse.

Complications possibles de la ténotomie et de l'avancement. — La ténotomie et l'avancement sont, dans l'immense majorité des cas, des opérations inoffensives. Les perforations de la sclérotique qu'on a signalées (1) ne peuvent être dues qu'à la maladresse de l'opérateur, lorsqu'il essaye de pénétrer sous le tendon du muscle avec une branche de ciseaux trop aiguë. La suppuration de la plaie est un accident rare (2), et qu'on peut considérer comme rendu presque impossible par l'emploi de la méthode antiseptique. M. Mooren (3) a observé deux fois une infiltration diplithéritique de la plaie.

S'il survenait une complication de ce genre, le meilleur moyen de l'enrayer consisterait dans l'emploi de compresses chaudes avec des liquides désinfectants (sublimé, 1/5000).

Historique de la ténotomie et de l'avancement. — Le premier qui paraît avoir m ridée de sectionner un muscle ocnlairepour guérir le strabisme est l'Anglais Taylor (1737). Toutefois, cette idée ne fut mise en pratique que par Stromeyer d'abord (1838), ensuite par Pauli, et surtout par Dieffenbacli (l8o9), qui érigea la section du muscle en méthode curative du strabisme. Mais son procédé opératoire était très défectueux. Il consistait à couper le corps du muscle lui-même au delà de l'équateur de l'œil, en arrière de l'endroit oii il est flanqué par les ailerons musculaires de la capsule de Tenon. Aussi l'effet de cette myotomie était-il généralement excessif, et le strabisme secondaire, dans la direction opposée, la règle. Guérin coniribua beaucoup à répandre la section musculaire en France, où des chirurgiens éminents, comme Bonnet, se donnèrent la peine d'étudier avec attention les rapports des muscles de l'œil avec la capsule de Tenon, et cherchèrent à rendre l'opération plus méthodique et plus facile à doser. Un pas en avant dans cette voie fut fait par de Graefe, d'après les indications généi ales duquel on opère encore aujourd'hui.

J. Guérin (725) est le premier qui ait pratiqué Vavancement d'un des muscles des yeux (en 1849). Cette opération était dirigée, à son origine, contre le strabisme secondaire, consécutif à une correction exagérée par la myotomie (4). Elle fut appliquée plus tard par de Graofe (7i5), Critchett (737), par MM. Liebreich (763), Knapp (749), Weber, de Wecker (780), contre les déviations d'un degré considérable; mais ces auteurs (sauf Critchett, dont la section se rapprochait du limbe), conseillaient d'ouvrir la conjonc-

(1) Grsiefe, Motilitàtsstorungen, in Graefe-Saemisch, Bd VI, p. 168.

(2) M. Mooren (Fïinf Lustren ophtii. Wiricsamkeit) l'a observée en temps d'épidémie.

(3) Loc. cit.

(4) Voy. plus haut le paragraphe relatif à la ténotomie.

tive et la capsule de Tenon au niveau de l'insertion du muscle à avancer. Cette manière de faire ne permet pas d'obtenir une insertion très rapprochée de la cornce, car le muscle ne vient pas s'attacher au fond de la poche conjonctivate qui se trouve entre l'incision et le bord cornéen.

Parmi les divers procédés qu'on a employés pour pratiquer l'avancement musculaire, le plus curieux est, sans contredit, celui conseillé en premier lieu par de Graefe, et bien connu sous le nom d' « opération au fil » (Fadenoperation). Le voici, tel qu'il est décrit par son illustre auteur {Arch. fur Opidh., III, 1, 1857, p. 34"2-34'i) : o La jiremière partie de l'opération terminée, c'est-à-dire le détachement du muscle paralysé, avec ses brides cellulaires, je passe au second temps de l'opération, qui concerne l'antagoniste. Je pratique, comme pour faire la ténotomie de ce dernier, une petite section conjonclivale, en même temps qu'une incision étroite du tissu sous-conjonctival, et je charge le tendon sur un crochet. Il n'est pas nécessaire que ce dernier supporte toute la largeur du muscle, pourvu qu'il saisisse de quoi appliquer commodément une suture, et faire voir le point d'insertion. Je passe alors sous l'un des bords du tendon une aiguille courbe, enfilée à un fil de soie, et je le traverse d'arrière en avant, au ras de la sclérotique, de façon que le fil comprenne la bonne moitié du tendon. Puis je noue le fil également tout près de la sclérotique. J'abandonne les deux chefs à un assistant, qui doit les attirer légèrement du côté opposé (dans la direction de la cornée) pendant que moi-np.ême j'attire ce tendon, au moyen du crochet, vers l'angle de l'œil. De cette manière, la partie du muscle comprise entre le fil et le crochet se trouve tendue, et on peut la couper, sans crainte pour le fil, avec des ciseaux de Cooper, à une distance d'environ 2 millimètres en arrière de ce dernier.

» On coupe au moins la moitié du tendon qui se trouve enserrée par la suture, ou mieux encore les deux tiers ou les tmis quarts. Il faut d'ailleurs graduer la section suivant la résistance que nous supposons à ce muscle, en faisant tourner l'oeil du côté opposé. Le malade perçoit-il, lors de cette rotation, une tension désagréable, on introduit à nouveau le crochet sous les parties non sectionnées, et on les divise à quelques fibres près. L'opération durant bien plus longtemps qu'une simple strabolomie, je conseille l'emploi du chloroforme.

)) Peu après l'opération, ou, en tout cas, un quart d'heure après, l'œil ayant été bien nettoyé, le malade réveillé et commodément couché, on procède au pansement. Ce dernier a pour but de maintenir la cornée innnobile, pendant vingt-quatre ou trente-six heures, dans l'angle de l'œil correspondant au muscle paralysé. C'est à quoi sert le fil passé à travers le tendon de l'antagoniste. Le pansement doit être, pour ne causer aucune réaction, appliqué de telle façon que la cornée reste à l'abri de tout contact. Il faut, en outre, que l'occlusion des paupières soit possible, sans que le fil s'imprime sur le bord marginal de Tune ou de l'autre. Pour atteindre ce premier résultat, le fil doit, à partir de son point d'implantation, avoir une direction assez abrupte : en cas de rotation de l'œil en dedans, on ne peut trouver de meilleur support pour le fil que le nez. La forte rotation de la cornée en dedans protège déjà cette membrane contre le contact du fil. Si le nez n'est pas assez élevé, on ajoute à côté un appui artificiel, formé d'un rouleau de diachylon. Le fil est maintenu dans la position voulue sur la joue de l'autre côté au moyen de bandes de diachylon.

)) Le patient doit rester tranquillement couché jusqu'à ce qu'on enlève le fil, et l'entourage veiller exactement à ce qu'aucun dérangement ne se produise dans le bandage. Si toulefois il en survient, il faut pourvoir à une correction immédiate, qui doit être pratiquée par le chirurgien lui-même. »

Les tendons étant ainsi détachés, et l'œil maintenu dans la direction voulue, ces organes n'avaient donc qu'à contracter entre eux de nouveaux rapports, un peu différents de ceux qui existent dans la position physiologique des yeux (1). C'était évidemment supposer aux muscles une rigidité qu'ils sont loin d'avoir. Comme tous les autres muscles, après le détachement de leur insertion, ils se rétractent et fuient, autant du moins que le leur permettent les adhérences aponévrotiques qui leur restent encore avec l'œil. Si l'on place ce dernier en convergence forcée, par exemple, le muscle droit interne ne restera pas immobile devant la sclérotique qui glisse sous son tendon, mais il se reculera en même temps qu'elle. Le muscle droit externe, de son côté, est empêché de se reculer autant

(1) C'est-à-dire plus favorables au muscle affaibli.

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