CONVERGENCE. ACCOMMODATION. RAPPORT DES OUOTES

Valeur absolue.

Quoie.

Valeur absolue.

Quote.

Conv. Acc.

Pour l'infini .

, , 0 am.

» 1 mètre

Si l'on étudie les rapports entre les deux séries de quotes, on voit que, chez r hypermétrope encore en possession de la vision binoculaire, la quote de convergence augmente de plus en plus par rapport à celle de V accommodation avec le rapprochement du point de fixation. Un tableau analogue pour Yemmétrope nous montrerait que ce rapport demeure constant, tandis que, chez le myope, la quote de convergence diminue par rapport à celle de l'accommodation dans les mêmes circonstances. On démontre également que cette augmentation progressive de la quote de convergence est d'autant plus faible que l'accommodation est plus restreinte par rapport à la convergence, comme c'est le cas à l'âge adulte.

Il n'y a donc rien d'étonnant à ce que l'hypermétrope, une fois arrivé à sacrifier la vision binoculaire et simple, puisse encore ne pas loucher lorsqu'il regarde au loin, tandis qu'un de ses yeux se déviera en dedans dans la fixation rapprochée. Le fait que l'augmentation de la quote de convergence avec le rapprochement du point de l'egard est d'autant plus forte que l'accommodation elle-même est d'autant plus ample, montre pourquoi le strabisme se développe de préférence chez les sujets jeunes. 11 ne se trouve pas en contradiction avec celui énoncé plus haut, que le strabisme convergent est favorisé par la parésie du muscle ciliaire. Ici, en effet, bien que la faible valeur absolue de l'amplitude accommodalive puisse rendre plus lente la progression de la quote de convergence relativement à celle d'accommodation, le rapport normal est rompu en trop peu de temps, tandis qu'il ne l'est que d'une façon insensible lors de la diminution progressive de l'accommodation avec l'âge.

C'est ce qui nous explique également pourquoi la déviation, lorsqu'elle est permanente, n'est généralement pas la même dans le regard rapproché et dans la fixation à distance. Elle s'exagère en général dans le premier cas, d'abord par la cause que nous venons de signaler, l'augmentalion régulière de la quote de convergence par rapport à celle d'accommodation, ensuite parce que l'hypermétrope, dans le regard au loin, accommode assez rarement de façon à couvrir son hypermétropie entière, tandis que la vision rapprochée, dont la netteté doit être généralement plus grande, exige un effort accommodatif relativement plus considérable.

Enfin le fait que le degré de la déviation réelle ne correspond que rarement

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au degré qu'on pourrait trouver par le calcul trouve son explication dans cette circonstance même que ce calcul est par trop schématique. Il ne tient pas compte, d'abord de l'amplitude de convergence relative, ensuite du facteur que nous venons de signaler : les rapports réciproques des quotes de convergence et d'accommodation entre elles, rapports qui, comme nous l'avons vu peuvent subir des variations multiples. Il existe d'ailleurs d'autres conditions, notamment celle de l'équilibre musculaire, capables d'altérer notablement les résultats du calcul.

On a voulu trouver aussi un argument contre la théorie de Donders dans le fait que la déviation persiste le plus souvent en l'absence de toute fixation, dans le regard dit vague, tel qu'on peut l'obtenir, par exemple, lors de l'examen ophthalmoscopique. Il n'y a alors aucun effort d'accommodation mis en jeu, par conséquent la convergence devrait être également nulle de son côté. Il en est incontestablement ainsi dans nombre de cas. Dans d'autres, on peut toujours admettre, avec M. Hansen, que l'hypermétrope fait encore un effort latent d'accommodation, auquel peut correspondre une impulsion latente à la convergence. Et il n'est même pas nécessaire, comme le fait remarquer M. Hansen, qu'une partie du défaut de réfraction soit masquée par une contraction involontaire du muscle ciliaire , car il peut fort bien arriver qu'il existe, dès l'origine du strabisme chez l'hypermétrope, une impulsion latente incessante à la convergence, qui n'est abolie que par le sommeil naturel ou artificiel.

Il est, en effet, très rare que le strabisme convergent hypermétropique persiste pendant le sommeil, soit normal, soit provoqué par les anesthésiques. Il disparaît toujours pendant le premier (Steliwag). Lors de la chloroformisation, les deux yeux fuient généralement en haut, ce qui favorise, comme nous l'avons vu, la divergence, et par conséquent, dans le cas particulier, le retour au parallélisme des lignes de regard. Il est bon d'être prévenu de ce phénomène lorsqu'on pratique, avec le concours de la narcose, une opération destinée à redresser l'œil dévié. Il ne faut pas s'inquiéter alors si l'on obtient un degré en apparence exagéré de divergence, car il est fréquent de voir au réveil la déviation externe se changer en un reste de strabisme interne.

Est-ce à dire que le strabisme convergent doive être considéré dans tous les cas comme un simple trouble de l'innervation des mouvements des yeux? N'est-ce qu'une tendance continuelle à un excès de convergence tant que l'individu est éveillé et que ses centres oculo-moteurs fonctionnent, tendance qui disparaît avec la suppression de l'influence de ces derniers? Non, car il est, sans conteste, des strabiques qui louchent en tout temps de la même quantité et dont la déviation ne disparaît pas par l'effet du chloroforme ou du sommeil physiologique. Il faut admettre alors une altération dans la texture du muscle droit interne de l'œil dévié, une sorte de contracture permanente, consécutive à l'état de contraction tonique prolongé auquel il a

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été soumis. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce sujet des altérations musculaires dans le strabisme convergent concomitant.

Il nous reste encore, pour le moment, à terminer l'examen des diverses circonstances propres à empêcher ou à favoriser le développement du strabisme convergent chez ceux que leur genre d'amétropie y prédispose.

Évidemment l'instinct de la vision binoculaire joue ici un rôle capital. Il préserve sûrement de la déviation bon nombre de jeunes hypermétropes, qui finissent par s'y abandonner plus tard, lorsqu'une lésion quelconque des milieux réfringents on des membranes oculaires profondes a amené une inégalité de l'acuité visuelle assez considérable pour que l'un des yeux soit déprécié. Ce dernier est alors sacrifié sans hésitation à la vision monoculaire, rendue plus précise par le fait que l'adaptation optique est devenue plus facile, l'accommodation étant débarrassée de l'entrave que constitue pour elle la nécessité de converger juste au point de fixation. Ce phénomène se produit encore plus aisément, même chez des emmétropes (Steliwag), lorsque les deux yeux ont souffert et que la faible acuité du meilleur œil exige un rapprochement inusité des objets fixés (Schweigger) (1).

Aussi est-ce un fait connu depuis fort longtemps que les jeunes individus atteints de leucomes cornéens présentent une disposition toute particulière au strabisme convergent, surtout lorsqu'ils sont hypermétropes. Ruete, qui l'avait déjà observée, avait cherché à l'expliquer en disant que l'inflammation du tissu cornéen se propageait de proche en proche jusqu'au tissu du muscle droit interne, et déterminait une contracture de ce muscle. Il est bien plus naturel de supposer que, l'œil malade étant exclu de la fixation, soit par la diminution de l'acuité qui accompagne la kératite, soit par les moyens thérapeutiques (atropine, bandeau, etc.), mis en usage contre cette dernière, l'individu accommode à sa convenance avec l'autre œil, sans se préoccuper de l'exagération de convergence qui en résulte, et qui se reporte entièrement sur l'œil malade, comme nous l'avons expliqué. L'influence des leucomes cornéens sur la production du strabisme est si accusée, que M. Stellvs'ag a observé cette lésion dans 22 pour 100 de ses 218 malades atteints de cette difformité, et que, sur 315 yeux hyperopes, sans taches de la cornée, 8,54 pour 100 seulement montraient une déviation interne.

Le même effet peut être produit par un astigmatisme inégal aux deux yeux, produisant un abaissement notable de la vision sur un œil. Une hypermétropie élevée de l'un des yeux, l'autre étant emmétrope ou faiblement amétrope, a souvent pour résultat d'anéantir en grande partie la vision du premier, en le faisant tomber dans le strabisme convergent. Il est fréquent de voir Vamblyopie congénitale, qui est presque toujours liée à un fort degré d'hypermétropie, donner lieu à la déviation interne de l'œil qui en est affecté.

(1) Buffon avait déjà observô que la production du strabisme est favorisée par les opacités des milieu.K dioplriques d'un œil (Hisl. nat., Suppléai., III), et, en général, par la différence d'acuité et de réfraction des deux yeu.v.

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Il n'en est pas moins vrai que le strabisme convergent peut exister en l'absence de toutes les causes auxiliaires que nous avons indiquées. Sans doute, lorsqu'il remonte, comme c'est le cas le plus fréquent, aux premières années et même aux premiers mois de l'enfance, on n'a pas lieu d'être surpris du fait que l'instinct de la vision binoculaire soit impuissant à maintenir les yeux dans la bonne direction. Il n'est pas encore assez développé, ou bien la formation d'une nouvelle correspondance entre les rétines rencontre beaucoup moins de difficultés qu'à un âge plus avancé. Ainsi peut s'établir un strabisme alternant, par exemple, sur des yeux parfaitement égaux en réfraction et en acuité visuelle, sans qu'il en résulte d'altération appréciable de la vision binoculaire. Ou bien encore il se développe un strabisme relatif ou périodique; le malade arrive à faire abstraction, à volonté, des images de son œil dévié. Dans certains cas, cependant, la déviation peut se localiser d'une façon permanente sur un œil en possession de sa pleine acuité visuelle et d'une réfraction sensiblement égale à celle de son congénère.

On est réduit alors à invoquer d'autres influences fâcheuses, telles qu'une amplitude relative extrêmement faible d'accommodation et de convergence, ■ou bien certaines anomalies musculaires, en vertu desquelles les forces adductrices l'emportent sur les muscles abducteurs de telle manière que l'équilibre tend constamment à se rompre en faveur des premières. On ne peut guère se prononcer encore sur l'importance patbogénique de la diminution de Tamplitude relative d'accommodation et de convergence. Cette dernière est difficile, pour ne pas dire impossible à examiner chez les sujets jeunes, où il importerait de s'en rendre compte pour pouvoir juger la question. Nous savons seulement que cette amplitude est toujours bien développée chez les hypermétropes qui ne louchent pas. Il est assez rare que ceux-ci présentent un degré notable de convergence latente ; elle est en tout cas beaucoup plus rare que la divergence latente chez les myopes (Hansen).

Quant à l'équilibre musculaire dans l'hypermétropie avec ou sans strabisme convergent, quant à la force respective des muscles adducteurs et abducteurs dans les mêmes circonstances, ils ont fait le sujet de nombreuses recherches. Nous en avons déjà dit quelques mots en parlant de l'équilibre musculaire pour le regard à distance dans les divers états de réfraction. Nous avons vu que la plupart des auteurs s'accordent à reconnaître aux muscles droits externes des hypermétropes une assez grande puissance. Nous avons néanmoins constaté nous -même que la divergence facultative ou la partie négative de l'amplitude de convergence est moins développée que chez l'emmétrope. Le premier fait préserve sans doute beaucoup d'hypermétropes de la déviation interne d'un de leurs yeux.

Mais, d'un autre côté, beaucoup d'hypermétropes présentent une force adductrice exceptionnelle, et une prépondérance marquée des droits internes sur leurs antagonistes, comme le prouve l'examen du champ de fixation.

STRADISME CONVERGENT NON PARALYTIQUE. 889

M. Schneller prétend même que, pour qu'un hypermétrope tombe clans le strabisme, il faut toujours qu'il existe un excès de force des muscles adducteurs sur les muscles abducteurs de 23 à 24 degrés, la limite maxima de cet excès compatible avec une position normale des yeux étant d'environ Il degrés.

La détermination du champ de regard dans le strabisme convergent nous enseigne que ses limites externes sont presque toujours restreintes, ses limites internes reculées au delà de la normale. La restriction d'un côlé, l'augmentation de l'autre sont plus considérables que ne le comporte le degré de la déviation; il y a donc plus qu'un simple déplacement du champ de regard correspondant au strabisme ; il y a aussi déplacement des forces musculaires dans le sens de l'adduction.

Dans le strabisme alternant, les deux champs monoculaires peuvent être rétrécis en dehors, ou normaux, ou bien un seul d'entre eux est rétréci. La localisation de la déviation sur un œil ne change rien à ces conditions : les deux champs peuvent être rétrécis symétriquement, ou celui d'un seul œil. Quelquefois tous deux sont normaux, comme nous l'ont montré de nombreuses mensurations (1). Dans les cas de strabisme ancien unilatéral, le champ de fixation est souvent très rétréci dans toutes les directions; l'œil tend à s'immobiliser dans sa position vicieuse.

Quant à la partie positive de l'amplitude de convergence, nous avons vu qu'elle est supérieure à celle des emmétropes. Cette particularité, de même que celles que nous venons de signaler à propos du champ de fixation, tient sans doute à certaines causes qui facilitent la convergence. Donders cite, parmi ces dernières, les anomalies de forme et d'insertion des muscles droits internes et externes, l'innervation plus puissante des premiers chez les hypermétropes, qui font un appel plus énergique et plus répété à leur accommodation, une mobilité facile, dans le sens de l'adduction, des globes oculaires raccourcis, comme on sait, dans l'hypermétropie. Enfin, il pense qu'un écart exagéré entre la ligne visuelle et l'axe cornéen, en d'autres termes, une valeur positive extraordinaire de l'angle y pourrait prédisposer au strabisme convergent. Voici comment il exprime son idée : « Pour que les lignes visuelles d'un hypermétrope à grand angle y positif prennent une direction parallèle, il faut que les axes cornéens divergent plus que ceux d'un emmétrope. De là le strabisme divergent apparent qu'on observe chez tant d'hypermétropes. D'autre part, nous savons que la plupart des yeux se prêtent difficilement à la divergence. Bien des personnes ne parviennent pas, même pour obtenir la vision binoculaire simple, à faire diverger leurs lignes visuelles de quelques degrés de plus. U est donc tout naturel d'admettre que, si, pour voir simple, une divergence plus qu'ordinaire des axes cornéens devient indispensable, il arrivera fréquemment que la divergence

(1) Landolt, arl. Strabisme, in Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, par Decharabre, et in Kahn, Thèse de Paris, 1886.

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nécessaire ne sera pas obtenue. De là résulte que, même dans la vision des objets moins éloignés, il pourra souvent se produire une convergence trop grande» (Wecker, Traité des maladies des yeux, t édit., p. 660).

Ceci revient à dire que, chez beaucoup d'hypermétropes, la macula se trouve placée trop en dehors relativement à l'insertion des muscles de l'œil et à l'axe cornéen. Les expériences nombreuses que nous avons faites sur la distance entre la fosse centrale et le nerf optique (1), confirmées par des expériences analogues de M. Dobrowolsky, s'accordent parfaitement avec cette théorie de Donders. Elles prouvent que l'angle compris entre la ligne visuelle de la macula et celle de la papille, l'angle z, comme nous l'avons appelé, est généralement plus grand chez les hypermétropes que chez les myopes, et que, dans beaucoup de cas, la distance réelle qui sépare la macula de la papille est plus grande chez les hypermétropes que chez les myopes. Or, si la papille conserve sa position relativement à l'insertion des muscles de l'œil et à l'axe cornéen, comme c'est probable, c'est la macula qui se trouve placée plus en dehors. Les mensurations de Donders ont prouvé que l'angle y (positif) est non seulement plus grand chez les hypermétropes que chez les myopes, mais qu'il est jusqu'à un certain point proportionnel au degré de l'hyperopie {loc. cit., p. 661 et 662).

Les observations exactes manquent pour nous renseigner touchant l'influence de la longueur de la ligne de base sur la production du strabisme convergent. Il est cependant probable qu'un rapprochement anomal des deux centres de rotation favorise l'action des droits internes et prédispose à la convergence exagérée (Mannhardt). M. Panas, qui défend cette opinion, est d'avis que l'augmentation progressive de la ligne de base qui résulte du développement graduel des sinus etbmoïdaux peut changer insensiblement l'équilibre musculaire de chaque œil au profit des droits externes. La croissance de ces cellules osseuses aurait donc une influence favorable sur la diminution du strabisme convergent, et nous avons dit, en effet, que cette difformité peut disparaître lors de la puberté ou au commencement de l'âge adulte.

Telle est la théorie de Donders, avec les quelques compléments de détail qu'y ont ajoutés les travaux de ces dernières années. Elle explique parfaitement, à notre avis, la grande majorité des cas de strabisme convergent. En effet, sur 100 individus affectés de cette difformité, 77, suivant Donders {loc. cit.), sont hypermétropes ; M. Stellwag (535) trouve 78 pour 100 d'hypermétropes, 0,72 pour 100 d'emmétropes; 14 pour 100 présentent des leucomes qui rendent impossible ladétermination de l'état deréfraction ; 5,66 pour 100 seulement sont myopes. M. Schweigger (486) a noté 66 pour 100 d'hypermétropes, 12,1 pour 100 d'emmétropes et 21,9 pour 100 de myopes. La proportion d'hypermétropes serait peut-être encore plus grande si l'on prenait en considération le fait que l'hypermétropie peut avoir existé à l'origine du stra-

(1) Laiidolt, Annali cli Oilalmoloijia, I, 1872.

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bisme et avoir disparu peu à peu avec les progrès de l'âge, tandis que persistait l'habitude vicieuse de la convergence exagérée des lignes de regard.

Cependant M. Schweigger, malgré le grand nombre de cas d'hypermélropie qu'il a rencontrés dans ses observations de strabisme interne, ne se trouve point entièrement satisfait par l'explication du physiologiste hollandais. Il est frappé, nous dit-il, du fait que, pour 100 hypermétropes qui louchent, on en trouve 53 qui sont exempts de cette difformité, et cela souvent en dépit de l'amblyopie ou de Tamaurose d'un œil. Puis la proportion de myopes qu'il accuse parmi ses strabiques à déviation convergente lui inspire des doutes sur la valeur de la théorie de Donders. Il veut ramener tous les cas de strabisme à la prépondérance élastique de certains muscles, qui, lorsqu'elle est trop prononcée, finit par entraîner l'un des yeux du côté du muscle le plus fori, en dépit de l'instinct de la vision simple avec les deux yeux. On remarquerait souvent cette supériorité de certains muscles sur les autres en pratiquant l'expérience de l'équilibre musculaire dans le regard à distance. Elle consiste à placer devant l'un des yeux un prisme verlical, qui désunit les lignes de regard et les abandonne au hasard des forces qui maintiennent chaque globe dans l'attitude du regard au loin. On constaterait souvent, de cette façon, que les deux images du point de fixation ainsi produites ne se trouvent point exactement sur la même ligne verticale, comme ce devrait être le cas, si les muscles adducteurs et abducteurs se contre-balançaient exactement dans le regard à grande dislance.

M. Stilling (488) a suivi M. Schweigger dans cette voie. Suivant lui, le strabisme ne serait autre chose que le retour d'un œil à une position dite de repos, analogue à la position primaire dont nous avons parlé dans la partie physiologique, en ce sens qu'elle correspond à un minimum de contraction des six muscles oculaires. Les expériences de M. Stilling lui auraient montré que cette position de repos coïncide rarement avec le parallélisme des lignes de regard ; le plus souvent, il y a divergence dans la myopie, convergence dans l'emmétropie et l'hypermétropie, sans toutefois que cette règle soit absolue. La position de repos n'est pas nécessairement en rapport avec la force respective des muscles telle que nous la donne le champ de regard ; elle dépend probablement de la conformation de l'œil, de sa position dans l'orbite et surtout dans l'entonnoir musculaire. Cependant la position de repos correspond généralement au muscle le plus fort. Le strabisme serait donc un simple phénomène de fatigue (1).

(1) M. Stilling indique, pour découvrir la position de repos individuelle des yeux, le moyen suivant: clore à moitié les yeux, comme pour dormir; couvrir l'un d'entre eux d'un écran et regarder dans ces conditions un objet de fixation placé à distance. En enlevant subitement l'écran, on constate le plus souvent une diplopie homonyme ou croisée, correspondant à une convergence ou divergence des lignes de regard.

Nous avons déjà bien souvent répété sur nous-même cette expérience, surtout le soir, au moment oii le sommeil nous gagnait, et observé, en pareil cas, une convergence notable. Mais nous avons pu nous convaincre qu'à cette convergence était liée une contraction correspondante du muscle accommodateur. Nous doutons donc qu'elle représente le

M. Sclineller, qui s'est beaucoup occupé de la force des muscles dans les cas de strabisme, a pris une position intermédiaire. Il existe bien, pour lui, un strabisme convergent accommodatif (essentiellement hypermétropique), mais on doit admettre aussi un strabisme purement musculaire, dû à la force exagérée de certains muscles et à la faiblesse de leurs antagonistes (1). Les deux formes peuvent se combiner.

La théorie de ces auteurs peut servir à expliquer les cas encore assez fréquents de strabisme convergent accompagné de myopie. Suivant A. de Graefe (Arch. f. OpJitli., X, I, 1864), la myopie se trouve dans 2 pour 100 des cas de strabisme convergent; d'après M. Horner (Isler, Tbèse de Zurich, 1880), dans '4,6 pour 100 ; d'après M. Stellwag, dans 5,16 pour 100. BI. Schweigger, comme nous l'avons vu plus haut, nous donne un chiffre beaucoup plus considéi'able (près de 22 pour 100).

Le strabisme convergent des myopes se développe, suivant les deux premiers auteurs, généralement après l'âge de dix ans. L'explication en serait dans une tonicité exagérée des droits internes. Continuellement mis en jeu pour la convergence dans l'étroite sphère de la vision distincte chez le myope, ces muscles perdraient ainsi la faculté de se distendre entièrement, surtout après des maladies générales épuisantes, qui débiliteraient les muscles droits externes plus que leurs antagonistes, primitivement plus forts. — On a incriminé encore la conformation de l'orbite (Emmert), l'écartement des yeux (Mannhardt). Ces théories ne reposant sur aucun fait nettement démontré, sont forcément arbitraires.

Quant au strabisme convergent hypermétropique, il débute ordinairement dans la seconde enfance, vei-s l'âge de cinq ans en moyenne, mais souvent plus tôt. 11 n'est pas rare de l'observer chez des nourrissons (Donders). Il frappe surtout, comme nous l'avons dit, les hypermétropes de degré moyen. Lorsque l'examen ophthalmoscopique est possible, on constate généralement une hyperopie totale qui oscille entre 2 et 5 D., rarement davantage ou moins.

La cause occasionnelle du développement de la déviation reste souvent obscure, malgré les dires plus ou moins dignes de croyance des personnes qui entourent le petit malade. Celui-ci aurait eu des convulsions, pendant lesquelles l'un des yeux s'est définitivement tourné en dedans ; un autre

véritable état de repos de nos yeux, celui qu'ils ont pendant le sommeil, par exemple, oii l'innervation de leurs muscles est suspendue. D'autre part, c'est un fait facile à vérifier que le strabisme convergent diminue et disparait même souvent pendant la narcose, tandis qu'il augmente par la fixation et sous l'influence d'impressions psychiques.

(1) Il est impossible de dire à quelle circonstance est due celle prépondérance d'un muscle sur son antagoniste. La clinique nous a enseigné jusqu'ici peu de chose concernant les anomalies possibles des insertions des muscles oculaires. Quant à leur volume, il est vrai que l'on rencontre souvent une très grande différence entre le muscle qui entraîne l'œil dans sa fausse position et son antagoniste. Le premier est ordinairement volumineux et fort, le second très grêle. Mais il va sans dire que ces altérations peuvent très bien n'être que secondaires, et rien ne nous prouve qu'elles ont existé au début du strabisme.

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serait tombé dans le strabisme en voulant fixer une mèche de cheveux flottant aux extrêmes limites de son champ de regard ; un troisième aurait été guéri d'une difformité commençante par le simple changement de place de son berceau, qui aurait eu pour résultat de changer la direction de l'éclairage attirant les regards de l'enfant, etc. Ce qui semble avéré, c'est que les efforts de fixation rapprochée faits pour contempler un jouet, par exemple, peuvent faire apparaître le strabisme de très bonne heure.

On comprend toutefois que ce dernier se développe de préférence plus tard, au moment où l'étude de l'alphabet commence à imposer ses exigences à la vision. Les premières années du travail scolaire sont particulièrement favorables à son éclosion. Il frappe surtout les jeunes enfants de constitution chétive, d'accommodation faible. Un certain nombre d'entre eux arrivent à découvrir subitement cet artilice, qui leur procure une vision monoculaire plus facile et d'une netteté plus grande ; l'impulsion exagérée à la convergence est alors de nature toute réflexe, comme les mouvements de nos yeux qui suivent les déplacements de notre attention dans l'espace. Quelques strabiques, au contraire, comme le fait observer justement M. Mauthner, apprennent de leurs camarades l'art de loucher; ils louchent d'abord à volonté, puis d'une manière absolument involontaire, sinon inconsciente. M. Schweigger cite l'exemple d'un jeune garçon qui se guérit volontairement d'un strabisme convergent.

Le strabisme convergent hypermétropique commence en général par être périodique ou alternant. Il est aussi, à ses débuts, le plus souvent relatif. Déjà à ce moment-là, la fonction de la vision binoculaire et simple a subi ordinairement des atteintes profondes, mais encore réparables. Plus tard, le strabisme devient permanent, absolu, et se localise sur un œil, généralement le plus faible, bien qu'il puisse rester de longues années alternant. Lorsqu'il tend à la guérison spontanée, il parcourt en sens inverse les mêmes stades : après avoir été permanent, il redevient périodique ou relatif, pour disparaître parfois entièrement. Mais si, en pareil cas, la déviation s'etface, la vision binoculaire complète ne se rétablit plus.

Il nous est malheureusement impossible de déterminer à l'avance les conditions dans lesquelles cette guérison spontanée peut être espérée. L'acuité visuelle de l'œil dévié ne paraît pas être de grande utilité pour ce pronostic, car on voit des yeux amblyopes se redresser, tandis qu'un œil relativement bon et emmétrope peut persister en convergence extrême jusqu'à l'âge de plus de trente ans, comme nous en avons dernièrement encore observé un exemple. Le champ de regard nous fournira peut-être des données plus précises. Mais nous ne connaissons même pas le mode suivant lequel la nature opère cette cure spontanée, s'il s'agit d'une diminution de la force de convergence par la croissance des sinus ethmoidaux (Panas), d'un développement plus complet des droits externes (Schneller), d'une amélioration dans l'état de santé général ou de la régularisation du rapport enire les

quotes de convergence et celles d'accommodation employées pour la fixation rapprochée.

Trailement du strabisme convergent. — Nous avons déjà exposé ailleurs (1) en détail le trailement du strabisme convergent hypermétropique. Gomme il constitue, suivant nous, la catégorie de beaucoup la plus importante des cas de ce genre, nous n'avons que peu de chose à ajouter. Nous nous bornerons à discuter ici les résultats, tant au point de vue cosmétique qu'à celui du rétablissement de la vision binoculaire.

Nous avons vu que les opérations que l'on peut opposer au strabisme convergent sont : la ténotomie du droit interne de l'œil dévié, celle des deux droits internes, l'avancement du droit externe de l'œil strabique combiné à la première, rarement à la seconde de ces opérations (2).

L'extrémité du muscle, détachée de ses connexions avec la sclérotique, se porte en arrière d'une quantité plus ou moins considérable, suivant l'étendue du détachement de la conjonctive, celle du débridement de la capsule, suivant sa tonicité propre et la force de son antagoniste. Celui-ci, délivré d'une partie de son contrepoids, entraîne le globe oculaire de son côté, augmentant ainsi la distance entre le tendon sectionné et son ancienne insertion. Les effets visibles de l'opération consistent, par conséquent, dans une correction plus ou moins complète de la position de l'œil, dans une diminution des excursions du globe dans le sens du muscle ténotomisé et dans une augmentation équivalente de ces excursions du côté opposé.

La diminution des excursions dans le sens du muscle sectionné est, au premier abord, plus considérable (jue la valeur angulaire du déplacement de l'œil. Cela se conçoit aisément. Le muscle antagoniste (dans ce cas particulier, le droit externe), distendu par la convergence permanente de l'œil, est généralement affaibli, comme nous l'a montré l'étude du champ de lixation dans le strabisme. En outre, la rotation qu'il peut imprimer à l'œil est limitée par les nombreuses attaches que le muscle détaché conserve encore avec la sclérotique, en arrière de l'incision pratiquée dans la capsule, sans parler des autres muscles qui peuvent s'opposer à son action correctrice, comme ceux de la deuxième paire. Ces muscles, en effet, doivent avoir subi aussi un certain degré de raccourcissement par le fait de la position vicieuse de l'œil. La correction est donc relativement peu considérable, si on la compare surtout à la perte d'excursion que subit le globe du côté delà ténotomie. Le muscle détaché, en effet, en se rétractant, emploie déjà une partie de sa capacité de raccourcissement ; une autre partie de sa force contractile sert à entr'ouvrir la plaie capsulaire, et se perd en conséquence pour les mouvements de l'œil. Enfin le reculement du tendon diminue son action, en raccourcissant son étendue d'enroulement autour du globe oculaire.

(1) Voy. ce Traité, t. III, 2" fascicule (Réfraction et accommodation, partie clinique, p 375-381.

(2) Voyez la description de la lénotomie et de l'avancement, p. 850 et suiv.

STRABISME CONVERGENT NON PARALYTIQUE (TRAITEMENT). 895

Il est vrai que celle de l'antagoniste diminue également par le fait du redressement de l'œil. Aussi observe-t-on généralement que l'augmentation d'excursion du globe dans le sens de ce muscle reste inférieure au degré de la correction. Ajoutons que la douleur ressentie à l'endroit de la plaie peut restreindre notablement les mouvements de l'œil, lorsqu'on examine ces derniers peu après l'opération. Le nouvel état d'équilibre du globe oculaire n'est donc obtenu qu'au prix d'une diminution sensible de l'amplilude de ses excursions.

Les circonstances se modifient, il est vrai, avec la consolidation de la nouvelle insertion tendineuse. Au bout de deux ou trois jours déjà, !a cicatrisation commence à s'effectuer. Elle se produit vraisemblablement à l'aide d'un exsudât fibrineux, peu consistant au début, et permettant facilement,

les premiers jours, la rupture des nouvelles attaches au moyen d un crochet à strabisme. Peu à peu cette substance molle s'organise et, au bout de quinze jours, elle est devenue un tissu conjonctif résistant. La plaie capsulaire est alors cicatrisée, de même que l'incision conjonctivale (voy. Kalt., 122). Les excursions du côté du muscle ténotomisé augmentent de nouveau, sans toutefois arrivera leur chiffre primitif, lorsque l'opération a été bien exécutée.

Le reculement peut atteindre eaviron le chiffre de 6 millimètres. C'est là une perte notable de l'étendue d'enroulement du tendon autour du globe. Or ce n'est que tant que le muscle se déroule qu'il e.xerce son maximum d'action sur la sphère oculaire; la composante tangentielle de sa puissance agit seule. Arrivée à l'extrémité de son étendue d'enroulement, la composante tangentielle est contrariée par la composante radiaie de la force du muscle, iariuclle tend à déplacer le globe dans sa totalité dans la direction de l'action du muscle.

Soit, par exemple, A (fig 172), un gloliC oculaire, aô, un des muscles qui le meuvent et que nous supposons se contracter. On voit que, lors de la rotation du globe dans le sens

Fig.

LANDOLT ET EPERON. -

MOUVEMENTS DES YEUX

de la flèche, tant que le rayon de la sphère oculaire qui passe par le point d'application de la force (c'est-à-dire l'insertion du tendon), tant que ce rayon reste perpendiculaire au muscle (et c'est le cas dans toute l'étendue de l'enroulement bc). ce dernier exerce son maximum d'action rotative; la composante radiale de sa force est nulle. Une fois le point c dépassé, par exemple, au point e, la force du muscle se divise en une composante radiale ef et une composante tangentielle eg. Tandis que cette dernière tend encore à faire tourner le globe, la première tend à déplacer le centre de rotation C dans le sens de ea. Elle devient maxima lorsque le centre de rotation, le point d'insertion mobile et le point d'insertion fixe se trouvent sur une môme ligne C d a. La composante tangentielle est alors nulle à son tour, et toute l'action du muscle tendrait à attirer le globe dans le sens de sa longueur.

Krenchel(l)a fait voir (contrairement aux idées répandues par la théorie de de Graefe (2) sur l'effet de la ténotomie) que cette diminution de l'étendue d'enroulement, à laquelle correspond une perte équivalente dans l'amplitude de la rotation du côté du muscle détaché, est toujours plus considérable que ne l'est la correction. Il a montré également que l'antagoniste perd aussi une partie de son étendue d'enroulement, si bien que les mouvements de son côté se trouvent restreints d'une quantité supérieure au degré de redressement.

Il en résulte que la correction augmente dans les positions secondaires extrêmes, du côté du muscle détaché, qu'elle diminue dans les positions contraires.

Ces effets accessoires tiennent à la tonicité propre des muscles au moment de l'opération, facteur que de Graefe remplaçait par Vélasticilé simple de ces muscles.

Krenchel tire de cette idée générale quelques déductions particulières importantes pour ce qui concerne l'état des mouvements associés après l'opératio7i. Il distingue les trois cas suivants :

1° Les deux muscles, droit externe et droit interne, ont une tonicité égale et se raccourcissent chacun de la même quantilé. Le reculement du second est égal à la somme des deux raccourcissements, la correction équivaut à la moitié de ce reculement. Les deux muscles sont affaiblis de la même quantité; la diminution d'excursion d'un côté, l'augmentation de l'autre sont de même degré. Si, dans ces conditions, on pratique une ténotomie du droit interne de l'autre œil, l'association des mouvements redevient parfaite, avec une légère perte de mobilité des deux globes oculaires, une faible limitation du champ de regard binoculaire.

2° Le muscle sectionné ne se raccourcit pas du tout. Le degré de reculement n'est alors représenté que par la contraction de l'antagoniste, la correction est donc égale au reculement. L'amplitude de la rotation n'est restreinte que dans la direction de l'antagoniste; du côté de la ténotomie, elle augmenterait plutôt un peu par le fait de la diminution légère de la puissance de l'antagoniste. La correction reste constante ou diminue légèrement dans les positions secondaires du côté du muscle détaché, elle diminue lors des mouvements produits par l'antagoniste. Elle diminuera des deux côtés, si l'on fait une ténotomie double.

3° Dans le dernier cas, c'est le raccourcissement de l'antagoniste qui est nul; la correction l'est également ; quant au reculement, son degré ne dépend que de la contraction du muscle sectionné. Seul ce dernier est affaibli par l'opération: son antagoniste a plutôt un peu gagné. La correction s'affirme dans les positions secondaires, en dedans et en dehors, surtout si l'on fait une ténotomie double.

Ces trois possibilités se trouvent réalisées en pratique, quoique d'une manière moins schématique. Les cas de strabisme convergent ancien semblent ressortir à la seconde; cependant il est rare que la correction atteigne la valeur du reculement. La plupart des cas appartiennent à la première catégorie. L'examen du champ de fixation peut nous renseigner d'avance sur la force respective des muscles, qui jouent un rôle important dans la déviation et dans la correction par la ténotomie.

Avec les différents stades dans la guérison de la plaie, la valeur de la correction varie quelque peu. Elle semble parfois considérable au début et

(1) Krenchel {Die Théorie d. Schieloperation, Arch.f. Ophlh., XIX, 2, p. 275-286, 1873).

(2) De Graefe. Arch. /. Ophlh., III, 1, p. 177, 1867.

STRABISME NON PARALYTIQUE

TÉNOTOMIE.

■diminue les jours suivants, pour augmenler de nouveau faiblement et avec lenteur, après la cicatrisation. Dans d'autres cas, au contraire, l'effet augmente tout de suite après la ténotomie, mais généralement le résultat immédiat dépasse la correction définitive de quelques degrés. Il est très rare qu''il soit absolument nul. Il faut alors songer à quelque anomalie dans l'insertion du muscle : adhérence anomale de cette insertion à la sclérotique en arrière du point détaché; brides capsulaires résistantes, qui attachent étroitement le muscle à la sclérotique. Dans ces cas, il faudra débrider avec un soin particulier la capsule de Tenon, et passer le crochet musculaire assez loin en arrière, entre le muscle elles tissus sous-jacents.

Nos recherches nous ont permis de constater qu'une ténotomie simple du droit interne, avec larges débridements, pouvait suffire pour corriger une déviation primitive ou restante de 15 degrés environ (1). Ce chiffre peut servir de guide assez sûr dans le dosage de l'effet et dans le choix de l'opération à tenter contre le strabisme. Si la déviation ne dépasse que faiblement cette valeur, la ténotomie du droit interne d'un seul œil sera presque toujours suffisante ; car, outre qu'on peut en augmenler encore un peu l'effet en débridant largement les prolongements capsulaires du tendon, on peut compter aussi dans beaucoup de cas sur le complément de correction que nous offre le traitement orthoptique.

Suivant que l'on dégage plus ou moins le muscle de la conjonctive et surtout de la capsule de Tenon, on peut obtenir, par la simple ténotomie, tous les degrés d'effet voulus, depuis zéro jusqu'à 15 degrés. Ce dernier chiffre est réalisé grâce à des incisions profondes dans la partie de la capsule ^voisinant le muscle, qui permettent à celui-ci le reculement le plus complet que l'on puisse désirer. On peut encore augmenter l'effet de la ténotomie en pratiquant, du côté de l'antagoniste, l'avancement capsulaire tel qu'il a été proposé par M. de Wecker (p. 864).

Si, au contraire, l'effet de l'opération devait être excessif pour le cas particulier, on peut le restreindre facilement au moyen d'une suture conjonctivale.

Après la section d'un muscle, la traction exercée par son antagoniste a pour effet de rendre béante la plaie conjonctivale et l'ouverture capsulaire, et l'on comprend que le rapprochement forcé de leurs bords au moyen d'un fil empêche une rétraction trop grande du muscle ténotomisé. La conjonctive tient encore, en effet, à la capsule de Tenon, qui elle-même est encore en connexion partielle avec le muscle. On comprend également que, plus la suture sera profonde, plus elle intéresse les tissus sous-conjonctivaux, notamment la capsule et même le tendon sectionné, plus son action restrictive sera considérable. On peut ainsi limiter, quand c'est nécessaire, l'effet de la ténotomie d'un des muscles de la première paire jusqu'à le rendre insignifiant.

(1) Landolt, art. Strabisme (/oc. ciL), p. 280.

La suture peut être appliquée même plusieurs jours après l'opération, tant que la nouvelle insertion n'est pas encore solide et peut être détachée à l'aide du crochet musculaire. Elle est indiquée, comme nous l'avons dit, lorsque le strabisme est très faible, lorsque, malgré un débridement prudent de la capsule de Tenon, la ténotomie a donné un effet trop considérable, et que l'examen du champ de regard accuse une perte trop grande dans le sens du muscle ténotomisé.

L'application de la suture conjonctivale se fait en général perpendiculairement à la direction de l'incision conjonctivale. On peut la placer obliquement de bas en haut et de dedans en dehors. On obvie ainsi plus facilement à un inconvénient de la ténotomie du droit interne : l'enfoncement de la caroncule lacrymale et l'agrandissement apparent de la fente palpébrale qui en résulte. La suture conjonctivale a aussi l'avantage de prévenir en une certaine mesure l'élargissement de la fente palpébrale due à une légère propulsion du globe, consécutive au détachement d'un des tendons.

Lorsque le strabisme convergent dépasse 20 degrés, la conduite à tenir varie beaucoup suivant l'âge du sujet, suivant la localisation du strabisme (alternant ou unilatéral), suivant l'acuité visuelle de l'œil dévié, la tendance plus ou moins prononcée à la vision binoculaire et l'état des muscles, tel qu'il se montre à l'examen du champ de fixation.

S'il s'agit d'un enfant, par exemple, dont le strabisme varie entre 20 et 35 degrés, après correction totale de l'hypermétropie, lorsqu'elle existe, et dont les deux yeux ne présentent pas une grande différence d'acuité visuelle, il est nécessaire d'attendre d'abord l'effet définitif produit par une ténotomie. On peut essayer de l'augmenter au moyen de louchettes, sorte de lunettes opaques, percées seulement d'un trou, qui ne permet de regarder que dans une direction donnée (1). En plaçant, par ce moyen, l'œil en divergence peu de jours après l'opération, on peut arriver à une valeur de la correction supérieure à 20 degrés. Lorsqu'on ne peut plus espérer aucun résultat des louchettes, après la consolidation de la nouvelle insertion, on essayera encore quelque temps des exercices orthoptiques, avec le stéréoscope, par exemple, suivant les indications que nous avons données dans ce Traité (t. m, fasc. 2, p. 378-381).

On peut aussi augmenter l'effet d'une ténotomie à l'aide de la suture de de Graefe (2) ou de celle de Knapp (3). La première consiste dans une sorte d'avancement capsulaire. Une aiguille munie d'un fil est enfoncée dans la êonjonctive de la moitié externe du globe, au bord de la cornée, conduite dans le tissu épiscléral sur une longueur de quelques millimètres et suivant

(1) On s'imaginait autrefois pouvoir guérir le strabisme sans opération par le seul emploi des louchettes. Les notions que nous possédons aujourd'hui sur l'éliologie du strabisme concomitant et sur les mouvemenis associés dans les déviations d'un œil montrent combien cet espoir était illusoire.

(2) De Graefe, Klin. Monatsbl., p. 225, 1869

(3) Knapp (749j.

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mie direction longitudinale. Après l'avoir fait sortir, on serre le fil plus ou moins fort.

Si tous ces moyens se montrent insuffisants, on se décidera à pratiquer une ténotomie du droit interne de l'autre œil, que l'on dosera suivant la déviation restante. Si celle-ci, par exemple, est supérieure à 15 degrés, on pourra hardiment pratiquer la section tendineuse et les débridements de la capsule d'après les principes que nous avons énoncés plus haut. Si elle est inférieure à ce chiffre, on ne pratiquera ces débridements qu'avec précaution, et, en cas d'effet excessif, on appliquera une suture conjonctivale.

Lorsque la déviation dépasse 20 degrés, qu'elle est unilatérale et constante, lorsqu'elle affecte un œil amblyope ou très inférieur à l'autre comme acuité visuelle, lorsque la vision binoculaire est détruite et son rétablissement impossible, on est autorisé à pratiquer d'emblée, même chez les enfants, l'avancement du droit externe combiné avec la ténotomie du droit interne. On peut d'autant mieux le faire que l'examen du champ de fixation révèle, en pareil cas, un affaiblissement considérable de l'antagoniste. L'avancement sera fait suivant le procédé que nous avons indiqué (p. 858). On y joindra, dans les degrés élevés, la résection d'une certaine étendue de son tendon. Cette manœuvre opératoire permet de corriger entièrement une déviation de plus de 60 degrés (1).

En tout état de cause, il importe d'observer une certaine prudence dans ie traitement chirurgical du strabisme convergent de jeunes sujets, surtou lorsqu'il accompagne l'hypermétropie. Nous préférons de beaucoup, en pareil cas, rester quelque peu au-dessous de la correction complète. Nous avons soin, d'ailleurs, d'instiller immédiatement après l'opération une forte solution d'atropine dans les deux yeux et de les tenir sous l'influence du mydriatique pendant toute la durée de la guérison, souvent même pendant les semaines qui suivent. Dès que l'un des yeux est délivré du bandeau, on fait porter les verres correcteurs de l'hypermétropie totale. Il est bon, en effet, quoique pas indispensable, de bander au début les deux yeux. On obtient ainsi un effet définitif plus considérable, et surtout plus en rapport avec l'effet immédiat de l'opération. Nous avons vu que cette forme de déviation diminue et peut disparaître avec les années ; aussi peut-il arriver qu'un strabisme convergent trop bien corrigé se change plus tard en un strabisme ivergent. Il est donc sage de laisser à l'œil dévié, surtout chez des enfants, une certaine convergence, au moins latente, dans le regard au loin, et de ompléter l'effet de l'opération par les exercices orthoptiques que nous avons mentionnés.

Ceux-ci rendent d'ailleurs les plus grands services pour le rétablissement de la vision binoculaire, lorsqu'il est possible. On peut l'espérer quand la différence entre les deux yeux n'est pas très considérable, tant sous le rapport de la réfraction que de l'acuité visuelle. Il faut aussi que le strabisme

(I) Laiiclolt et Eperon, Arch. d'opht., 1883, p. 393.

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ne remonte pas aux premières années de la vie, car alors il s'est formé une nouvelle identité, qu'il est difficile de faire disparaître. Les meilleurs cas, sous ce rapport, sont les déviations survenues au commencement de la seconde enfance (Schweigger) ; ce sont aussi ceux dans lesquels on peut facilement provoquer la diplopie (1).

De même que le désir de la vision binoculaire est l'agent essentiel de la direction correcte des lignes de regard à l'état normal, de même aussi son rétablissement est notre plus sûre garantie contre le retour de la déviation primitive ou son changement en un strabisme contraire. La vision simultanée et simple d'un objet avec les deux yeux peut déjà servir à maintenir l'œil redressé dans sa bonne direction. Il n'est pas nécessaire qu'il y ait sensation stéréoscopique. C'est là un état qu'il n'est pas rare d'obtenir par l'opération après un temps plus ou moins long consacré à des exercices orllioptiques. Il est difficile, malheureusement, dans la majorité des cas, d'arriver à la vision stéréoscopique complète, à la sensation de la profondeur, à la perception de la diplopie physiologique, aux mouvements de fusion provoqués par les prismes. Une fois l'exclusion régionale développée, elle persiste dans l'œil redressé, et le pronostic, au point de vue du rétablissement de la vision binoculaire, nous le répétons, n'est favorable que lorsqu'on est parvenu à provoquer facilement la diplopie, et que cette dernière est correspondante au degré de la déviation.

Pour ce qui concerne Vétat des mouvements associés après la correction chirurgicale du strabisme, nous en avons déjà parlé en exposant les idées de Krenchel sur l'effet de la ténotomie. Les moyens opératoires dont nous disposons sont nécessairement plus ou moins imparfaits à ce point de vue. L'idéal serait, comme le dit Krenchel, de pouvoir détacher tous les muscles du globe oculaire, de placer celui-ci dans la position voulue et de rattacher les tendons ensuite de manière que l'œil se maintienne en équilibre dans cette position. Hormis le cas où le champ de fixation révèle une force normale de tous les muscles, et où l'on peut pratiquer une double ténotomie, la correction n'existe que pour la position primaire des yeux et pour les positions convergentes. Les mouvements binoculaires sont altérés dans une certaine mesure, ce qui se traduit, dans certains cas, par de la diplopie dans une région déjà assez centrale du champ de fixation.

Nous n'avons plus que deux mots à ajouter relativement au strabisme convergent relatif des myopes. La force adductrice étant généralement très

(1) Donders a indiqué une méthode pour établir, avant l'opération, le pronostic relatif à la restitution de la vision binoculaire: on cache l'œil dévié; l'autre fixe une lumière très intense, comme celle qui résulte de la combustion d'un fil de magnésium devant un réllectei,ir. Cette lumière provoque un éblouissement et, par suite, un scotome ceptral. On découvre alors l'autre œil, et, si le scotome s'y produit également, on aura toutes chances d'obtenir le rétablissement de la vision binoculaire.