f- s e 7 0 lu II i:: IJ l'y- IJ /7 ys

Fig. 84.

cord son accommodation el sa convergence à son punctum remotum absolu. Celui-ci est situé à ^ de mètre. Il exige le relâchement complet de l'accom modation. Mais nous voyons, par la figure, que celle-ci n'est au repos (r sur p'abscisse zéro) que lorsque la convergence est également nulle, c'est-â- [dire lorsque les lignes de regard sont parallèles. Lorsque les yeux sont

idirigés vers un point situé à — de mètre, l'individu fait un effort d'accommodation inutile de 0,5 D. La réfraction est donc de 7,5 -f- 0,5 = 8 dioptries, tandis que sa convergence n'est que de 7,5 angles métriques. Il ne jvoit donc pas nettement et binoculairement à cette distance; son punctum

jremotum absolu r, situé à de chaque œil, n'est vu nettement que lorsque (1) Nagel, loc. cit., p. 127, fig. 48.

les yeux sont parallèles. Ils divergent donc relativement à la distance du punctum remotum. C'est un fait très important à considérer au point de vue du strabisme divergent, qu'on rencontre si souvent chez les myopes.

Le punctum remotum binoculaire (r^) se trouve à g de mètre sur la

diagonale DD. C'est à cette dislance seulement que le rapport entre la convergence et l'accommodation est conforme à l'amétropie du malade. De à ri, il possède une certaine amplitude d'accommodation et de convergence relative aussi bien positive que négative. Mais avec 16,5 angles métriques (au point ri), sa convergence a atteint son maximum. La courbe rr^ri, qui représente à la fois le minimum d'accommodation et le maximum de convergence, coupe la diagonale DD. L'accommodation a parfaitement suivi jusque-là; ri est donc le punctum proximum binoculaire. Au delà de ce point la convergence est épuisée. La courbe pip du maximum d'accommodation, au contraire, continue à monter jusqu'au point p, où elle atteint son sommet. Le maximum de convergence, dans ce cas, était de 16,5 angles

métriques. Le punctum proximum de convergence se trouve à ^yg = 60"™. Le maximum d'accommodation est de 11,5 dioptries; mais la réfraction statique étant de 7,5 dioptries, le punctum proximum absolu se trouve à = ,-9 = 52""°. Il y a donc divergence relative aussi bien pour le punctum proximum que pour le punctum remotum absolus, et l'harmonie entre la convergence et la réfraction de l'œil n'existe que sur une étendue comprise entre 8 et 16,5 angles métriques.

Voyons maintenant un cas àliypermétropie. 11 nous est donné encore par M. Nagel (1).

L'observation concerne un hypermétrope de 5 dioptries (fig. 85). Le point de départ de la diagonale DD, qui représente le rapport normal entre la convergence et l'accommodation, doit donc se trouver à la division 5 de l'ordonnée zéro, qui correspond à 5 dioptries. En effet, la convergence (abscisses) étant nulle (direction parallèle des yeux), la personne est obligée de faire déjà un effort d'accommodation de 5 D, pour corriger son hypermétropie et voir nettement à grande distance. On serait tenté d'en tirer h, conclusion que pour zéro de convergence il devait y avoir 5 D d'accommodation relative négative ; ce n'était cependant pas le cas pour l'hypermétrope en question. Avec les yeux dirigés parallèlement, il ne pouvait relâcher que 1,5 D de son accommodation (rw); il ne supportait que des verres convexes de 1,5 D. C'était là son hypermétropie manifeste. Pour lui faire relâcher la totalité de son accommodation et trouver son hypermétropie| totale, corrigée par le convexe 5, il fallait paralyser son muscle ciliaire aii^ moyen de l'atropine, ou faire diverger ses lignes de regard. Le relâchement total de l'accommodation, le punctum remotum absolu, n'est donc obtenu

(1) Nagel, loc. cit., p. 498, fig. 49.

qu'au prix d'une convergence négative. La courbe rtp, par laquelle M. Nagel désigne la marche du punctum remotum absolu, aurait donc dû commencer du côté gauche du diagramme, sur l'abscisse zéro. 1 Mais, pour le cas donné, la courbe du punctum remotum de l'hypermétropie manifeste a seule sa raison d'être. C'est celle qui a été obtenue expérimentalement. L'adaptation au punctum remotum absolu n'est réalisée que par un relâchement artificiel de l'accommodation.

Nous disions donc que l'hypermétrope en question pouvait diminuer son accommodation de 1,5 D, tout en regardant binoculairement à grande distance. D'autre part, il pouvait mettre enjeu 2,75 D de réfraction dynamique

de plus que le nombre exigé par la correction de son hypermétropie. C'està-dire qu'il voyait encore nettement à grande distance avec des verres concaves de 2,75 D, qui nécessitaient un effort d'accommodation de 5 -|- 2,75 = 7,75 D, étant donnée son hypermétropie.

Jusque vers 5 angles métriques, la courbe se trouve à gauche de la diagonale, c'est-à-dire que l'hypermétrope avait plus d'accommodation qu'il ne lui en fallait pour voir nettement des deux yeux ; mais un peu avant 5 am, cette courbe coupe la diagonale au point p^. C'est le punctum proximum

binoculaire. Il se trouve donc à moins de g de mètre.

A partir de ce point, la courbe p^p ne monte que très peu, jusqu'à l'abscisse 10, qu'elle atteint au point p. C'est là le punctum proximum absolu. Des

10 dioptries d'accommodation qu'il représente, 5 sont employées uniquement à corriger l'hypermétropie; il n'en reste que 5 pour amener le point fixé de l'infini à une distance positive. Le minimum de celte dernière est

donc de -g- — '20<=™. Pour produire celte adaptation de l'appareil dioptrique de chacun de ses yeux, l'individu est obligé de faire entrer enjeu 15,5 angles métriques de convergence. Il fixe avec une convergence de 15,5 angles métriques un objet qui n'en demanderait que 5. Il se produit donc un strabisme convergent de 10,5 angles métriques pour chaque œil, ce qui ferait enviroft 38 degrés de strabisme pour un seul œil.

La courbe (rm, ïim) du punctum remotum de l'accommodation relative monte lentement vers le point ^9. Elle indique que l'hypermétrope avait encore à sa disposition un certain degré d'accommodation relative négative, qui ne lui était d'ailleurs d'aucune utilité. Il faisait, au contraire, son possible pour suppléer par l'accommodation à son défaut de réfraction. De fait, en dépit de tous les artifices, on n'arrivait pas à lui faire relâcher son muscle ciliaire autant que l'auraient fait le myope et l'emmétrope dans les mêmes conditions.

L'amplitude d'accommodation et de convergence relatives varie beaucoup, non seulement suivant l'état de la réfraction et le degré d'amétropie, mais aussi d'un individu à l'autre. Ainsi la figure 8G (1) donne le schéma d'une

(I) Nagel, loc. cit.. p. 492, fig. 45,

xVMPLITUDE D'ACCOMMODATION RELATIVE DANS L'AMÉTROPIE. 215

personne (le Schleich) affectée d'une demi-dioptrie de myopie. Elle prouve jusqu'à quel point les courbes, notamment celle de l'accommodation relative négative, peuvent être étendues par l'exercice.

La figure (87) (1), au contraire, représente les amplitudes d'accommodation et de convergence relatives très restreintes d'une jeune fille de treize ans, légèrement hijpermétrope.

A ces observations nous ajouterons celle du docteur Eperon (fig. 88) emmétrope (vingt-six ans). Les courbes pointillées correspondent à un premier examen, les courbes pleines ont été obtenues àla suite d'exercices répétés. Les

iyf 1 £ j /, s s 7 s 3 iu II t2 13 li- is 10' tr la to 20 Fig. 87.

lettres et chiffres ont la même signification que jusqu'ici : jJa est le punctum proximum binoculaire, p l'absolu. Ce diagramme concorde assez bien avec celui de l'emmétrope de Donders (fig. 82). Il est instructif parce qu'il démontre combien le rapport des deux fonctions peut être vite modifié.

En considérant les observations citées, nous voyons que l'accommodation tend à se modifier suivant les exigences de la réfraction statique de l'œil.

Ainsi, dans la myopie, le même degré de convergence réclame d'autant moins d'accommodation que la myopie est plus forte. En comparant les courbes des myopes avec celles de l'emmétrope, nous constatons que l'accommodation mise en jeu est beaucoup moindre dans le premier cas que dans le second.

(1) Nagel, \oc. cit., p 493, fig. 46.

L'hypermétrope, au contraire, qui exige beaucoup plus de son accommodation que l'emmétrope, nous montre aussi une courbe p plus élevée que ce dernier.

Cependant cette adaptation du pouvoir accommodateur a ses limites. Les schémas le prouvent et l'auraient prouvé encore davantage si les emmétropes et hypermétropes examinés avaient été plus âgés. L'amélropie,. en effet, ne peut modifier l'influence fâcheuse qu'exerce l'âge sur la faculté accommodatrice de l'œil.

Dans aucun des schémas l'accommodation et la convergence ne sont d'ail-

0 1 î s i â H 3 t 3 1(1 11 JZ J3 » IS le /7 M IS 20

FiG. 88.

leurs tout à fait en harmonie. Sans cela, les deux courbes auraient toujours été équidistantes par rapport à la diagonale, et le punctum proximum de l'accommodation et celui de la convergence se seraient confondus au punctum proximum binoculaire, sur la diagonale.

Dans la plupart des cas cités, la convergence l'emporte sur l'accommodation; son punctum proximum est plus rapproché que celui de l'accommodation; p se trouve à droite de la diagonale. Dans l'observation représentée par la figure 84, au contraire, p se trouve à gauche de la diagonale : c'est l'accommodation qui est la plus forte, et la convergence reste en arrière.

On peut se demander maintenant quelle est la signification pratique de l'amplitude d'accommodation et de l'amplitude de convergence relatives?

Des ophthalmologues éminents concluent de la seule amplitude d'accommodation relative à l'aptitude des yeux à un travail prolongé. Ils disent :

plus la partie positive de l'amplitude d'accommodation relative est grande par rapport à la partie négative, plus l'œil soutiendra longtemps un travail continu à la même distance. De Graefe a même voulu établir une règle, déclarant que la partie positive doit être au moins la moitié de l'amplitude d'accommodation relative. Ceci revient à dire que la partie positive et la partie négative de l'amplitude d'accommodation relative doivent être égales.

Suivant de Graefe, il faudrait donc demander à l'individu à quelle distance il est obligé de travailler. A cette distance on placerait un objet-type, et l'on examinerait s'il peut encore le distinguer nettement avec des verres convexes et des verres concaves. Si le numéro du verre concave le plus fort qu'il supporte encore est égal à celui du plus fort des convexes, le travail serait facile; si le concave était plus faible, il ne pourrait s'appliquer longtemps à cette distance et réclamerait donc le secours des verres convexes.

Ce raisonnement nous semble incomplet. Il est évident, comme nous l'avons exposé plus haut, que, pour soutenir un travail pendant quelque temps, il faut qu'il n'exige pas d'emblée la totalité de la force disponible, mais qu'une certaine quantité de celle-ci doit être en réserve, pour être utilisée pendant la durée du travail.

Or la vision binoculaire de près exige l'activité de deux fonctions, l'accommodation et la convergence. Il faut donc un surplus de réserve pour toutes les deux et non seulement pour l'accommodation, comme l'admet l'opinion exposée ci-dessus.

Supposons, par exemple, qu'un myope de 7,5 dioptries veuille travailler d'une façon continue à 6 centimètres. Nous plaçons l'objet à 6 centimètres de chaque œil sur la ligne médiane, et nous trouvons que le myope a encore ■2,5 dioptries d'accommodation de plus qu'il ne faut pourvoira cette distance. En même temps, la partie négative de son accommodation relative peut être nulle. Le rapport entre les deux est donc plus favorable encore que ne l'exige la règle de de Graefe. Sommes-nous sûrs pour cela que le myope travaillera facilement à cette distance? Nous ne le pensons pas. Car, si cette distance de 6 centimètres correspond au punctum proximum de sa convergence, il ne lui reste plus de force de convergence pour soutenir son travail, et il sera obligé de le cesser immédiatement, faute de convergence.

Cette supposition peut se réaliser. C'est le cas du myope de la figure 84 ; fi représente son maximum de convergence. Il est de 16,5 am, correspondant à 6 centimètres. Mais son accommodation dépasse ce point de 2,5 D. Elle va jusqu'à p, 11,5 dioptries, 19 D de réfraction positive avec le degré de la myopie.

Il faut donc prendre en considération non seulement l'accommodation, mais aussi la convergence. Il faut d'abord que le point à la distance duquel l'individu doit travailler aisément soit situé sur la diagonale de son diagramme. Cela va sans dire, car, dans le cas contraire, l'accommodation et la convergence seraient en désaccord même dès le début. Il faut, de plus, que la courbe p, qui représente le maximum d'accommodation, soit élevée

LANDOLÏ. —

d'un certain degré au-dessus de ce point; et que la courbe r, qui correspond au maximum de convergence, se trouve d'un certain degré à droite sur l'horizontale qui passe à travers ce point. Dans ce cas il y a un surplus à la fois d'accommodation et de convergence positives pour le point en question.

Or quel est ce certain degré des deux forces qu'il faut avoir en réserve pour travailler sans fatigue pendant quelques heures?

Personne ne l'a encore déterminé d'une façon exacte. Il est probable qu'il varie d'un individu à l'autre. Il est possible aussi qu'il soit différent pour les deux fonctions. Pour ce qui concerne l'accommodation, nous ne croyons pas nous tromper beaucoup, en admettant qu'une dioptrie d'accommodation en réserve suffira pour une application continue.

S'il fallait en même temps un angle métrique de convergence en réserve pour la même durée du travail, la courbe r devrait passer à une division à droite du point de fixation situé sur la diagonale, alors que la courbe p se trouverait d'une division au-dessus de lui. Ceci est réalisé simplement lorsque la personne en question peut rapprocher l'objet de fixation assez pour que sa distance exige une convergence et une accommodation d'une unité de plus que ne réclame celle de son travail. Si elle désire travailler à 0"',33 {3am et 3 D), il faudrait qu'elle vit encore nettement et binoculairement jusqu'à O^jS.') (4 am et 4 D).

Mais si, comme cela est probable, il faut bien plus de convergence que d'accommodation en réserve, par exemple : 1 D. d'accommodation et 3 am de convergence, le cas mentionné exigerait 3-|-l=:i4D, et 3-(-3 = 6 am. 11 faudrait donc que l'objet fût vu nettement et binoculairement jusqu'à

— (âS"""), et binoculairement jusqu'à — (16,6''™). Peu importe alors, que

lia jiu

la vision soit distincte ou non sur l'espace de y à — .

L'insuffisance de l'accommodation se manifestera par le manque de nettelé de la vue, celle de la convergence par la diplopie croisée. Nous suppléerons à la première au moyen de verres convexes, à la seconde, soit par des verres prismatiques, soit par une opération qui change la force relative des muscles des yeux. Lorsque les deux fondions à la fois sont en défaut, nous y porterons remède en combinant des verres sphériques et prismatiques, ou en opérant d'abord et en donnant des lunettes ensuite.

Nous parlerons de ce sujet encore dans la partie clinique de cet ouvrage. Mais nous tenions à mettre en lumière la nécessité de faire toujours entrer eu ligne de compte les deux fonctions, lorsqu'il s'agit d'obtenir un travail oculaire.

Après avoir exposé les lois générales qui régissent l'emmélropie , la myopie, l'hypermétropie, l'accommodation et la convergence, il nous tarderait de parler d'une anomalie de la réfraction de l'œil, qui plus que toute autre mérite ce nom, attendu qu'elle est due à des irrégularités du système dioptrique et ne saurait être produite par des différences de longueur de l'œil. C'est l'astigmatisme.

Nous croyons cependant qu'il vaut mieux ne pas scinder l'étude des principes généraux et les méthodes de détermination de l'astigmatisme. L'un et l'autre exposé y perdraient en intérêt et en clarté. Nous traiterons donc de l'astigmatisme avec les méthodes d'exploration de cette anomalie de réfraction après le chapitre suivant.