C. lia pupilloscopie

Nous avons à parler encore d'une méthode objective de détermination de la réfraction, qui dans ces derniers temps a pris une assez grande vogue. Nous la désignerons sous le nom de pupilloscopie. On verra plus tard pourquoi.

Voici en quoi consiste cette méthode :

On dispose la personne à examiner dans une chambre obscure, comme pour l'examen ophthalmoscopique. Une lampe est placée à côté et en arrière d'elle, et un écran protège la figure contre la lumière directe provenant de la flamme.

On se munit du miroir de l'oplithalmoscope. Prenons d'abord le concave, et plaçons-nous assez loin, à un mètre environ du malade. Si l'on projette alors la lumière d'abord à côté de l'œil, et que, par une rotation lente du miroir autour de l'axe vertical, par exemple, on la fasse passer graduellement sur la pupille, on observe que cette dernière est éclairée, tantôt d'abord du côté d'où vient la lumière, tantôt du côté opposé, tantôt d'emblée dans sa totalité. Dans le premier cas, l'éclat pupillaire se meut dans le même sens que le miroir. Ainsi, lorsque, par la rotation continue de ce dernier, le reflet commence à quitter l'œil, la lueur pupillaire semble s'en aller dans le même sens que le reflet projeté sur la face du malade, et l'ombre qui la suit recouvre la pupille en commençant par le côté opposé.

D'autres fois, au contraire, la lumière provenant du fond de l'œil se meut «n sens inverse du mouvement du miroir. Si nous faisons marcher le reflet de droite à gauche (vu du côté du malade), c'est la partie droite de la pupille qui est éclairée tout d'abord, puis la pupille tout entière. Finalement, la lumière recouvrant la partie droite seulement, c'est le côté gauche de la pupille qui est éclairé et par lequel l'éclat semble disparaître, lorsque la lumière cesse de tomber dans la pupille.

Dans d'autres cas enfin, la pupille semble, comme nous venons de le dire, s'illuminer presque simultanément de tous les côtés, si bien qu'il est difficile de se rendre compte si son éclat suit ou non la lumière provenant du miroir réflecteur.

Cette variété dans l'aspect de la pupille sous l'influence de l'éclairage

ophthalmoscopique dépend principalement de l'état de réfraction de l'œil, et peut servir à la détermination de celui-ci. Mais il faut, pour cela, que nous nous rendions bien compte comment ce phénomène se produit.

Soit (fig. 101) A, l'œil examinateur ; B, l'œil examiné ; L, la lumière; MM, le miroir concave. Supposons que ce miroir ait une distance focale de 20":™. Se trouvant à peu près à 150™ de la lampe, il en produit une image renversée réelle à 23*='", soit en l. Cette image se meut évidemment dans le même sens que le miroir. S'il tourne autour d'un axe vertical de droite à gauche, l'image { marche de droite à gauche ; si le miroir s'incline de haut en bas, elle descend, et inversement.

Cette image réelle l joue, à l'égard de l'œil examiné, absolument le rôle d'un objet lumineux placé à 100 — 23 =:77'='", si le miroir se trouve à 1" de cet œil.

L'œil observé B reçoit donc une image rétinienne /' de la flamme /, et, quel que soit son état de réfraction, l'image est toujours renversée, par rapport à l'objet; seulement, elle sera plus ou moins nette, suivant que l'œil est plus ou moins bien adapté à la distance de celui-ci. Ainsi, dans notre exemple, l'image de la flamme se peindra nettement au fond de l'œil examiné seulemenj. dans le cas 'où celui-ci est adapté à 77'='", c'est-à-dire, s'il a une myopie de 1,3 D, ou qu'il fasse un eff'ort d'accommodation correspondant à cette distance.

Si l'œil est moins myope, emmétrope ou hypermétrope, les rayons émanés de chaque point de l'objet formeront sur la rétine un cercle de diffusion, avant leur réunion, et l'image sera diff'use, bien que renversée par rapport à l'objet.

Un simple regard jeté sur la figure 102 en rend compte.

Le système dioptrique de l'œil réunirait les rayons émanés du point A en un point a, situé sur la ligne AKœ, c'est-à-dire sur le rayon qui traverse le système sans être dévié, parce qu'il passe par le point nodal K. Après leur

réunion, les rayons continueraient leur cliemiii, en divergeant, vers de. De même pour les rayons provenant du point B. Ils formeraient leur image eu jS, sur la ligne de direction BK^'S, et divergeraient ensuite vers fe. afi est donc l'image de AB, formée par les milieux dioptriques de l'œil.

Si la rétine se trouve à cet endroit, elle reçoit donc une image nette et renversée de l'objet.

Si elle se trouve en avant, par exemple, en HH, les rayons émanés de chaque point de l'objet AB forment des cercles de diffusion sur elle, avant leur réunion. Ainsi, les rayons provenant du point A forment le cercle cd, les rayons provenant de B le cercle ef, et les rayons provenant de points situés entre A et B forment leurs cercles de diffusion entre d et e. L'image est

Fie. \0i.

donc confuse, indistincte, mais elle est toujours renversée par rapport à l'objet.

Si la rétine se trouve au-delà de l'endroit où se réunissent les rayons émanés de AB, par e.vemple, en MM, les rayons provenant de A forment le cercle de diffusion de, ceux de B, le cercle fe. Les rayons correspondant au même point de l'objet sont intervertis par rapport à leur disposition dans le faisceau en avant du foyer, mais néanmoins l'image diffuse est toujours renversée, l'image de A en bas, celle de B en haut.

C'est donc bien entendu et prouvé : que l'œil soit adapté ou non à l'objet, que la rétine intercepte les rayons en avant ou en arrière de leur foyer, l'image rétinienne, diffuse ou nette, est toujours renversée.

Si l'image est renversée, ses mouvements sont également renversés par rapport aux mouvements qu'exécute l'objel. Dans le cas qui nous occupe, cela veut dire que si, par la rotation du miroir de droite à gauche, nous faisons passer l'image réelle / (fig. 101)y.qui est l'objet pour l'œil examiné, de

LANUOLT. —

droite à gauche, l'image rétinienne 1' se déplace de gauche à droite. En un mot, quelle que soit la réfraction de l'œil examiné, l'image de la flamme qui éclaire le fond de cet œil marche toujours en sens inverse du mouvement du miroir concave ophthalmoscopique.

Mais la partie éclairée du fond de l'œil B devient, à son tour, objet pour l'observateur A. Or, si l'œil en expérience est emmétrope ou hypermétrope, les rayons qui en émanent ne se réunissent nulle part, sinon sur la rétine de l'œil examinateur. Celui-ci voit donc ce qui existe et ce qui se passe au fond de l'œil examiné tel que cela est et se passe en réalité. Pour me servir d'une expression plus usitée, l'observateur voit le fond de l'œil à Vimage droite. La partie supérieure d'un objet lui apparaît en haut, la partie inférieure en bas, et, si cet objet se meut de gauche à droite sur le fond de l'œil examiné, l'observateur le voit également passer de gauche à droite, etc. C'est ce qui arrive précisément dans l'examen pupilloscopique de l'œil emmétrope ou hypermétrope : la lueur oculaire qui éclaire la pupille marche dans le même sens que l'image de la flamme au fond de l'œil, c'est-à-dire en sens inverse du mouvement du miroir.

H n'en est plus ainsi dans la myopie. Tout œil myope forme, à son punctum remotum, une image renversée de son fond. Supposons que l'œil B (fig. 101) soit myope, et que R soit son punctum remotum. Si nous éclairons cet œil à l'ophthalmoscope, nous verrons apparaître, au niveau de R, une image renversée de tout ce qui se trouve au fond de l'œil B. Parmi les objets du fond B, il faut aussi compter l'image de la flamme, l\ Déjà renversée par rapport à son objet elle est encore une fois renversée par les milieux dioptriques de l'œil; son image À a donc la même direction que /. Elle doit donc aussi exécuter les mêmes mouvements. Si l marche avec le miroir de droite à gauche, et l' de gauche à droite, ), va de droite à gauche.

Or l' n'est autre chose que la partie éclairée du fond de l'œil que l'observateur voit dans la pupille de l'œil examiné. La pupille, il la voit droite, telle qu'elle est, tandis qu'il voit le fond de l'œil renversé par rapport à son état réel. Si nous faisons passer le disque lumineux qui éclaire l'œil de droite à gauche, la pupille s'éclaire également de droite à gauche, quand même la lumière passe en réalité de gauche à droite, au fond de l'œil examiné. Voilà pourquoi, dans la myopie, la lueur oculaire marche de pair avec le miroir ophthalmoscopique concave.

On comprend cependant de suite qu'il doit y avoir certaines restrictions. L'observateur A (fig. 101) ne peut voir l'image renversée de B que lorsque celle-ci se trouve à une certaine distance au-devant de lui.

S'il se rapproche assez près de l'œil examiné pour intercepter les rayons qui en émanent avant leur l'éunion, comme cela arrive lorsque A se trouve entre R et B, l'image renversée n'est point formée dans l'air, en avant de l'examinateur, mais seulement dans son œil, comme dans l'emmétropie et l'hypermétropie, bien qu'avec moins de netteté. C'est ce qui arrive lorsque la myopie de l'œil examiné est très faible, et son punctum remotum très

éloigné, situé au-delà de l'examinateur. Dans ce cas, le phénomène pupilloscopique est le même dans la myopie que dans l'emmétropie et l'hypermétropie. II n'est donc plus possible alors de diagnostiquer la nature de l'amétropie à première vue et à la simple inspection pupilloscopique.

Si l'observateur se trouve à 1 mètre du malade, il faut que le punctum remotum de l'œil examiné se trouve à moins de 1 mètre de ce dernier, pour que l'observateur puisse voir l'image renversée. En d'autres termes, pour que la myopie se révèle par les signes dislinctifs que nous avons expliqués, à 1 mètre de distance, il faut qu'elle soit de plus d'une dioptrie. On fait donc bien, pour diagnostiquer simplement la nature de l'état de réfraction d'un œil, de s'éloigner au-delà de 1 mètre avec le miroir.

Cet éloignement entre le malade et l'examinateur a cependant aussi ses inconvénients. On peut, en effet, déterminer le degré de l'amétropie à l'aide de verres de lunettes qu'on place devant l'œil examiné. Si l'on est assez rapproché pour pouvoir tenir le verre à la main, cette détermination se fait assez facilement. Elle est plus compliquée lorsqu'on est éloigné; il faut alors introduire le verre dans un cadre de lunettes, fixé à la tête du sujet, et pour chaque changement de verre on est obligé de se rapprocher et de s'éloigner à nouveau. M. Charnley se sert, pour éviter cet inconvénient, d'une espèce de longue pince pour tenir les verres.

Entre l'amétropie où la lueur pupillaire se meut de pair avec les mouvements du miroir, et celle où elle marche en sens inverse, d'une façon manifeste, il doit y avoir des états de réfraction intermédiaires, où ces mouvements deviennent de plus en plus indistincts, et, finalement, un degré déterminé où ils deviennent imperceptibles. C'est le cas, lorsque le punctum remotum de l'œil examiné se trouve près de l'œil observateur.

C'est eu se basant sur cette limite, où le mouvement de la lueur pupillaire change de sens, qu'on peut chercher à déterminer le deg7'é de l'amétropie.

Lorsqu'on se trouve à un peu plus de 1 mètre du malade, on sait que, si l'éclairage de la pupille ne marche ni avec ni contre le mouvement du miroir, mais que celle-ci s'éclaire en totalité, on a affaire à une myopie d'une dioptrie. S'il faut placer un verre convexe d'une dioptrie devant l'œil examiné pour amener ce phénomène, celui-ci est emmétrope; s'il faut 3 D convexes, il a une hypermétropie de 3 — 1 = 2 D. S'il faut un verre concave de 3 D, l'œil examiné a une myopie de 3 -}- 1 = 4 D. En un mot, dans les conditions sus-mentionnées, il faut toujours soustraire une dioptrie positive du verre qui fait disparaître les mouvements de la lumière de la pupille examinée, pour obtenir la réfraction de cet œil. Inutile de dire que soustraire une dioptrie positive d'un verre négatif revient à y ajouter une dioptrie négative, comme nous venons de le faire dans notre dernier exemple.

Le mouvement de l'image de la flamme observée par la pupilloscopie est

(fautant plus excursif, que le degré de l'amétropie est plus faible. L'intensité de l'éclat est inversement proportionnelle au degré de l'amétropie (1).

Les phénomènes de la pupilloscopie que nous avons décrits se rapportent tous au miroir concave^ qui forme une image de la source lumineuse devant l'œil observé. Ils cliaugent pour le m'ivah' plan . Ici la lueur marche de pair avec les mouvements du miroir dans l'hypermétropie, en sens inverse dans la myopie et ainsi de suite, toujoui's l'inverse du miroir concave.

Cela se comprend aisément. Le miroir concave produit de la flamme une image réelle, située en avant de lui, entre lui et le malade. Cette image, objet pour l'œil observé, se meut dans le même sens que la surface réfléchissante du miroir. L'image du miroir plan, au contraire, est une image virtuelle, située en arrière de lui et se mouvant en sens inverse de la surfacejournée vers la personne examinée.

FiG. 103.

Ainsi, soit L (fig. 103) la source lumineuse, B l'œil observé. Lorsque le miroir plan a la position M'M', il réfléchit la lumière suivant LX'Y', et celle-ci apparaît à l'œil B en L'. Lorsque, par la rotation indiquée par la flèche, on donne au miroir la direction M" M", il renvoie la lumière suivant LX" Y". Celle-ci paraît donc être en L", tandis que, par la rotation de la surface réfléchissante de droite à gauche, le reflet s'est aussi porté de Y' à Y"

(1) Charnley, Onthe tlieory of theso-called Keratoscopy (Ophth. Hosp. rep., vol. X, part, iiu p. 357).

(ce qu'aurait fait également l'image réelle du miroir concave). La source lumineuse a, au contraire, exécuté le mouvement de gauche à droite, deL' à L". C'est cette lumière L' ou L" qui éclaire le fond de l'œil B, dont ce dernier ! reçoit une image renversée, et dont les mouvements se reproduisent, par conj séquent, également en sens inverse des mouvements réels exécutés par le reflet de L.

j Lorsque la réfraction de l'œil varie d'un méridien à l'autre, comme dans l'astigmatisme, les phénomènes pupilloscopiques varient également, et il peut arriver que la lueur du fond de l'œil marche de pair avec les mouvements du miroir concave dans l'un des méridiens, en sens inverse dans un

; autre, quand le premier est myope, le second hypermétrope.

I Nous parlerons de l'emploi de la pupilloscopie dans la détermination de

i l'astigmatisme à la fin du chapitre consacré à cette forme de l'amétropie. Il est intéressant de noter qu'en 1859 déjà Bowman (1) s'est servi de ce procédé pour diagnostiquer le kératocone au début, et l'astigmatisme (2).

' Mais ce procédé est resté presque inaperçu et limité à l'auteur, et on peut dire que la méthode de détermination de la réfraction que nous venons de décrire, sous le nom de pupilloscopie, est due à M. Cuigiiet (de Lille) (3), qui l'a réellement introduite en pratique, et sans connaître les travaux de Bowman. Il est seulement regrettable que l'auteur ne se soit pas mieux rendu compte du principe de son procédé. Attribuant à la cornée ces phénomènes qui se passent au fond de l'œil, il appela sa méthode kératoscopie.

Le nom seul, de même que les descriptions nombreuses qui devaient l'expliquer, et dans lesquelles il était question du « reflet cornéen » du « côté éclairé et du côté opposé, ombré de la cornée », de « phénomènes qui s'inscrivent à la surface de la cornée,» etc., etc., n'étaient pas faits pour recommander la méthode aux ophthalmologistes. Aussi est-elle restée longtemps limitée au cercle de son inventeur et de ses élèves.

C'est l'un d'entre eux, M. Mengin qui a beaucoup contribué à la propagation de cette méthode, qui nous en a fait connaître le maniement à notre clinique. Nous en avons donné le premier l'explicalion, que cet honoré confrère a reproduite en partie, et sous notre nom, dans un de ses travaux (4).

Mais c'est surtout M. Parent qui a étudié la méthode à fond, qui l'a exposée dans tous ses détails et qui en a augmenté considérablement la

(1) Bowman, Contribution to the gênerai historij of conical cornea {Ophth. Hosp. Reports, 1859-60, p. 157).

(2) Donders, Anomalies, etc., p. 490, édit. angl., 1864, p. 418, édit. allem., et Nagel, Refractionsanomalien, 1864, p. 127.

(3) Cuignet, Kératoscopie {Recueil d'ophth., 1873, p. 14). — Kéraloscopie par réflexion {Recueil d'ophth., 1874, p. 316). — Kératoscopie {Recueil d'ophth., 1877, p. 59). — A propos de kératoscopie (Recueil d'ophth., juin 1880).

(4) Mengin, De la kératoscopie {Recueil d'ophth., avril 1878).

valeur, en se servant des verres correcteurs placés devant l'œil du malade. Il arrive ainsi à déterminer le degré de l'amétropie, ce qui n'est pas possible avec la simple observation du reflet (i). M. Charnley(2) donne également de la méthode une explication parfaitement juste.

II. — DÉTERMINATION DE LA RÉFRACTION DYNAMIQUE DE l'amplitude d'accommodation de l'œil

L'amplitude d'accommodation est, comme nous l'avons vu, le surcroît de force réfringente que l'œil peut se donner, à l'aide de la contraction de son muscle ciliaire, sa réfraction dynamique. Pour obtenir l'amplitude d'accommodation, il faut donc connaître d'abord la réfraction de l'œil à l'état de repos (r), puis déterminer celle qu'il atteint sous l'influence du maximum de courbure de son cristallin (p). La différence entre les deux est l'amplitude d'accommodation cherchée (a) :

Dans les chapitres précédents, nous avons indiqué les méthodes qui servent à déterminer la réfraction statique (r) de l'œil, c'est-à-dire sa réfraction minimum. Nous avons trouvé qu'elle est donnée par la distance R du punc-

tum remotum, dont elle est l'inverse : r = — •

Il nous reste à expliquer comment on parvient à déterminer la réfraction maximum de l'œil, celle qu'il présente lorsqu'il est adapté au point le plus rapproché qu'il puisse distinguer nettement.

Ce maximum p est, comme nous savons, l'inverse de la distance P du

punctum proximum ; p = \-

De même que pour la réfraction statique, nous avons deux principes, qui sont au fond identiques, pour déterminer la réfraction dynamique : ou bien nous recherchons la situation du punctum proximum, nous mesurons sa. distance à l'œil, et nous en prenons l'inverse, ou bien nous cherchons directement le verre dont la force réfringente égale celle de l'œil à l'état de son maximum d'accommodation.

(1) Parent, De la kératoscopie : Pratique et théorie (Recueil d'ophth., févr. 1880, p. 65). — Kératoscopie (A M. le professeur Cuignet) [Recueil rf'op/^</^., juillet 1880, p. 424). — Comment sont réfractés les rayons tombant obliquement sur l'œil {Recueil d'ophth., avril 1882, p. 216). — Diagnostic et détermination de l'astigmatisme (Paris, 1881, p. 15).

(2) W. Charnley, loc. cit. — Comparez encore : Forbes (Litton), On Keratoscopy (Oph. Hosp. Rep., vol. X, part. l). — Loiseau, Application à l'examen des hommes de guerre du procédé de détermination de la réfraction dit kératoscopie {Arch. méd. belges, juillet, 1882). — Morton, Refraction of the eye, etc., London, 1881, p. 27.— Chibret, Détermination quantitative de la myopie par la kératoscopie (fantoscopie rétinienne) â l'aide d'un simple miroir plan {Ann. d'oc, nov. 1882).

Pour obtenir le punctum proxiimim, on se sert de très petits caractères d'imprimerie, ou de groupes de points noirs sur fond blanc, comme ceux de l'échelle optométrique de Burchhardt, ou de fils noirs sur fond blanc tendus dans un cadre, ou encore de petits trous percés dans un diaphragme.

L'œil non examiné étant couvert, ces objets sont rapprochés, jusqu'à ce qu'ils commencent à devenir indistincts. Ils se trouvent alors au punctum proximum. On mesure la distance de celui-ci à la cornée (ou à 2,7""° en arrière de la cornée, point principal antérieur). C'est la distance P.

Si elle est de 7-:, la réfraction de 1 œil est de - = 12 D. Si elle est de 0,20"", elle est de = 5 D.

En réalité, la détermination du punctum proximum n'est cependant pas toujours si simple qu'en théorie. Il faut d'abord que la grandeur de l'objet-type soit dans un certain rapport avec l'acuité visuelle de l'individu. Il y a des personnes jouissant d'une bonne amplitude d'accommodation et qui, cependant, à aucune distance ne liraient de petits caractères d'imprimerie, simplement parce que leur acuité visuelle est trop faible. Il faut alors choisir des objetstypes plus grands et se détachant fortement du fond par la différence de clarté : très noirs sur fond blanc ou très clairs sur fond noir. C'est dans ce cas que des points, lignes ou figures découpés dans un diaphragme en métal^ et observés à contre-jour, peuvent rendre de grands services.

Il arrive aussi que le punctum proximum est si éloigné, que les petits objets-types, comme les fils de l'optomètre à treillis, ne sont plus distingués, même par l'œil dont l'acuité est normale. On se tire alors d'affaire en plaçant devant celui-ci une lentille convexe, qui augmente sa réfraction et rapproche son punctum proximum. On n'a qu'à soustraire la force de cette lentille de la réfraction correspondante au punctum proximum du système œil plus lentille, pour avoir celle de l'œil. Soit la lentille -|- 10, et le point ju'squ'auquel

la vision reste distincte Q*^". Ce point correspondrait à y = 11 D de réfraction positive.

Pour obtenir la situation du punctum proximum, il faut en déduire la force de la lentille additionnelle, ce qui donne 11 — 10 = 1 D. Le punctum proximum est donc situé à 1 mètre.

On simplifie beaucoup la détermination du punctum proximum à l'aide du procédé suivant, dont nous nous servons dans notre pratique.

Nous prenons un ruban divisé, d'un côté en centimètres, de l'autre en distances focales de dioptries, portant les numéros des dioptries correspondantes. L'extrémité zéro de ce ruban est attachée au manche d'un cadre, dans lequel on peut introduire, soit un diaphragme avec des ouvertures, soit un papier avec des objets-types quelconques, soit encore des fils ou cheveux tendus. Ce cadre est rapproché de l'œil jusqu'à ce que les objets commencent à devenir indistincts, et le ruban indique, d'un côté la distance du punctum proximum P, de l'autre, les dioptries correspondantes (/?).

Pour l'emmétrope, le nombre de dioptries ainsi trouvé est égal à l'amplitude d'accommodation, parce que, son punctum remotum étant situé à l'infini, la réfraction à l'état de repos est r = 0. Donc l'amplitude d'accommodation a = p — r — p — 0 = p.

Pour rendre le même procédé applicable à l'amétropie, nous laissons à l'œil le verre correcteur de son amétropie réelle (hypermétropie totale, et myopie réelle). Il est ainsi emmétrope, et l'expérience avec le rubau divisé est la même que pour l'emmétropie. Les divisions donnent directement l'amplitude d'accommodation.

Nous avons vu que le principe des optomètres appliqué à la détermination de la réfraction statique consiste à donner aux rayons lumineux une direction telle, qu'ils semblent provenir du punctum remotum de celui-ci. Il est évident qu'on peut, de la même manière, donner aux rayons lumineux la direction qu'ils auraient, s'ils provenaient du punctum proximum. Aussi tous les optomètres peuvent-ils servir à la détermination du punctum proximum, et, par conséquent, de l'amplitude d'accommodation.

Une simple lentille suffit déjà pour déterminer la réfraction de l'œil au moment de son maximum d'accommodation. Ainsi, pour une personne dont le punctum proximum est situé à une distance finie, il revient au même qu'elle fixe à grande distance à travers une lentille concave, ou qu'elle regarde, sans verre, à la distance du foyer de celle-ci. La lentille concave donne, en effet, aux rayons parallèles venant de loin, une divergence comme s'ils

émanaient de son foyer. Pour voir à , il faut une réfraction de-}-6 D. Pour

voir à grande distance à travers une lentille concave (négative) de 6 D, il faut évidemment un excédent de réfraction positive de 6 D, pour neutraliser les 6 D négatives du verre concave. On n'a donc qu'à chercher la lentille concave la plus forte à travers laquelle un œil voit encore nettement à grande dislance, et cette lentille indiquera le maximum de réfraction (p) dont il est susceptible.

La distance focale de la lentille rapprochée très près de la cornée donnera la distance du punctum proximum (P).

Chez Vemmétrope, dont l'œil à l'état de repos est adapté aux rayons parallèles, ce verre concave le plus fort exprime directement l'amplitude d'accommodation. Un emmétrope qui voit nettement à grande distance avec le concave 8 D, mais non avec un verre plus fort, a une amplitude d'accommodation de 8 D, parce qu'il peut neutraliser, par la contraction de son muscle ciliaire, l'action négative, divergente, diminulrice de la réfraction, du verre concave.

Pour le myope, le verre concave le plus fort avec lequel il voit à grande distance donne encore la position du punctum proximum et la réfraction correspondant au maximum d'accommodation (p). Mais, pour trouver l'amplitude d'accommodation, il faut connaître la réfraction à l'état de repos (r),

DÉTERMINATION DE lA RÉFRACTION DYNAMIQUE. 275

le degré de la myopie. Ce dernier correspond au verre concave le plus faible qui l'adapte à grande distance. L'amplitude d'accommodation est donc exprimée par la difîérence entre les deux verres.

Supposons, par exemple, un myope de2 D. Pour voir sam accommodation les objets situés à l'infini, il a besoin d'un verre concave de 2 D. Ce n'est qu'avec des verres plus forts que — 2D, qu'il est obligé de tendre son accommodation. Il faut donc retrancher du verre concave le pins fort (p) qu'il puisse encore supporter en regardant à grande distance, celui qui l'adapte à cette distance au repos, c'est-à-dire qui n'exige aucun effort d'accommodation. Si notre myope voit à distance encore avec le concave 8, son amplitude d'accommodation est 8 — -2 = 60, parce que des 8 D, 2 servent à corriger sa myopie.

Un hypermétrope qui voit à grande distance avec un verre concave a aussi son punctum proximum situé au foyer de ce dernier, et, à ce moment, la réfraction (p) de son œil est aussi égale à la force réfringente de ce verre concave qu'elle neutralise. Mais l'amplitude d'accommodation (a) de l'hypermétrope est évidemment plus forte que la lentille concave, attendu que, rien que pour voir à grande distance, l'hypermétrope a déjà mis en jeu une quantité d'accommodation égale au degré de son amétropie. Nous savons, en effet, que l'hypermétropie peut être considérée comme une insuffisance de réfraction. Pour combler cette lacune, pour rendre emmétrope l'œil hypermétrope, i il faut un verre convexe, le verre correcteur, ou un effort d'accommodation équivalent. Si le degré de l'hypermétropie (r) est de 2 D, il faut le convexe 2, ou un effort d'accommodation de 2 D pour la corriger. Si ce même hypermétrope voit à grande distance encore avec le concave 8, cela prouve que son accommodation n'est pas seulement assez forte pour corriger l'hypermétropie (r = 2 D), mais qu'elle peut encore vaincre une lentille concave de 8 D. [Elle est donc de 2 -)- 8 = 10 D, dans notre exemple, i II peut se présenter le cas que l'hypermétrope voie à grande distance sans verre convexe, mais non avec un verre concave, même le plus faible : son

punctum proximum estalors situé à l'infini (P étant=oo , - = devient = G),

et l'amplitude d'accommodation est égale au degré de l'hypermétropie, que cet œil parvient juste à corriger, en mettant en jeu toute la puissance de son iaccommodation. En effet, dans la formule a=p — r, p est 0, et a de- I vient = r.

Enfin il peut même arriver que l'effort d'accommodation maximum n'ar- |rive plus à neutraliser entièrement l'hypermétropie. L'œil reste adapté à 'des rayons convergents, bien que moins convergents qu'à l'état de repos de l'accommodation. Non seulement il ne peut surmonter aucun verre concave, mais il lui faut encore un verre convexe pour corriger le restant d'hypermétropie et adapter l'œil à l'infini. Si le verre convexe le plus fort donne la jmesure de la réfraction de l'œil à l'état de repos (r), le verre convexe le plus faible indique le maximum de réfraction obtenu avec le concours de l'ac-

commodalion. La différence entre les deux est donc encore l'amplitude de cette dernière. Un hypermétrope de 4D, qui voit encore avec le convexe 1, a une amplitude d'accommodation a = 4 — 1 = 3D.

On pourrait s'étonner de trouver ici la formule classique, a=p — r, en apparence renversée. Dans notre exemple, nous avons a = r — p. Mais la différence n'est qu'apparente. On se rappelle que, la réfraction de l'œil étant exprimée par une valeur positive, tant que l'œil est adapté à une distance finie, à un point situé en avant de lui, elle doit nécessairement devenir négative et prendre le signe — , aussitôt que le point auquel l'œil est adapté se trouve eu arrière de lui, c'est-à-dire est virtuel.

Dans l'exemple choisi, le punctum remotum, aussi hien que le proximum, est virtuel, r el p sont donc tous les deux négatifs, et la formule pour l'amplitude d'accommodation devient a = — p — • (— r), c'est-à-dire a = r — p.

La même réflexion explique également le fait que le punctum proximum est ici plus éloigné de l'œil que le punctum remotum : il correspond au foyer du verre convexe le plus faible avec lequel l'hypermétrope voit à grande distance. Ce foyer est plus éloigné que celui du verre correcteur de l'amétropie(r), c'est-à-dire du verre convexe le plus fort qui adapte l'hypermétrope à l'intini. Seulement, les deux points sont, comme nous avons vu, virtuels, situés en arrière de l'œil.

Résumons : Le verre concave le plus fort ou le verre convexe le plus faible, avec lequel un œil puisse voir à grande distance, donne la réfraction de l'œil adapté à son punctum proximum. Il faut seulement changer le signe du verre : le concave indique une réfraction positive, le convexe, une réfraction négative.

Dans l'emmétropie, le numéro de ce veri'e (concave) exprime directement l'amplitude d'accommodation.

Dans la myopie, on retranchera de ce numéro celui de la lentille qui corrige l'amétropie.

Chez l'hypermétrope enfin, l'amplitude d'accommodation est donnée par la somme du numéro concave le plus fort et de celui de son verre correcteur, ou, si les verres concaves ne sont pas supportés, par la différence entre le verre convexe le plus faible et le degré de l'hypermétropie.

Cette méthode de déterminer l'amplitude d'accommodation semble très simple au premier abord. Il paraîtrait pratique, après avoir déterminé la réfraction statique et l'acuité visuelle, de rechercher aussitôt la réfraction dynamique, par le même procédé d'optométrie. Cependant elle ne nous satislait pas complètement. L'acuité visuelle se trouve considérablement dimi-i nuée par l'emploi des verres concaves, qui rapetissent les images rétiniennes. De plus, il est difficile, même à des personnes exercées, de se rendre bien compte si leur acuité visuelle souffre par le manque de netteté ou le rapetissement de ces images.

En second lieu, il est difficile d'obtenir d'un œil son effort maximum d'accommodation en le faisant regarder à grande distance. L'accommodation

n'est pas sollicitée comme elle l'est par un objet qu'on rapproche progressivement de l'œil.

Les expériences comparatives que nous avons faites à ce sujet nous ont prouvé que, dans la majorité des cas, l'amplitude d'accommodation obtenue par ce procédé est inférieure à celle que fournit la détermination directe du punctum proximum.

Les optomètres monoculaires donnent peut-être de meilleurs résultats qu'un simple verre à travers lequel on fait voir à grande distance. L'inconvénient que nous leur avons reproché, en parlant de la détermination de la réfraction statique, et qui consiste à provoquer un effort d'accommodation, pourrait devenir ici un avantage.

L'emploi de ces instruments pour la détermination de l'amplitude d'accommodation ne demande pas d'autres explications. Après avoir trouvé la réfraction statique, on fait varier la mise au point, de façon à obtenir le [maximum de force réfringente de l'œil examiné. La différence entre les deux résultats donne l'amplitude d'accommodation.

Si l'emploi des verres seuls ne nous satisfait pas dans la détermination de lia force accommodatrice, ceux-ci nous servent cependant quelquefois à rendre plus précis l'examen direct du punctum proximum. Dans les cas où ce dernier est très rapproché de l'œil, une faible excursion de quelques centimètres fait varier l'appréciation du pouvoir réfringent de plusieurs dioptries,et altère ainsi le résultat de noire examen. Entre 7 et la réfraction varie, par exemple, de 4 dioptries; de 5 à 10='", même de 10 dioptries, îtandis que de 23 à 50'='", elle ne varie que de 2 dioptries. La détermination faite k cette dernière distance offre donc une garantie d'exactitude plus grande que celle faite à courte distance. Rien de plus simple que de donner au punctum proximum l'éloignement voulu. Nous n'avons qu'à munir l'reil examiné d'un verre concave, plus ou moins fort suivant sa réfraction et son accommodation, et, au lieu de nous mouvoir entre les étroites limites de iquelques centimètres en avant de l'œil, nous ferons notre examen avec plus '[d'aisance et d'exactitude à une distance plus grande. Il va sans dire que le nombre de dioptries du verre concave sera ajouté à la force réfringente de l'œil, trouvée par la recherche du punctum proximum.

On peut de même, dans les cas de forte hypermétropie et d'accommodation jfaible, rapprocher le punctum proximum, à l'aide d'un verre convexe, dont le inuméro sera déduit de celui que représente l'œil adapté à son punctum Iproximum factice.

L'accommodation étant due à un acte volontaire, à la contraction d'un muscle, ne saurait jamais être déterminée avec la même exactitude que la réfraction statique. Cette dernière correspond au repos de l'œil, état qu'on peut même produire de force avec les mydriatiques. Les agents qui, comme l'ésérine, provoquent une contraction forcée du muscle ciliaire, ne rendent pas exactement le même service pour la détermination de l'accommodation que l'atropine et ses succédanés pour celle de la réfraction. Si, en pratique.

nous cherchons le punctum proximum, nous désirons connaître le maximum de réfraction qu'un œil puisse se donner sous l'impulsion de la volonté seule, et non sous l'influence d'une cause étrangère à l'organisme. Cette volonté se manifestant surtout dans l'intérêt de la vision rapprochée, il faut toujours laisser l'individu lui-même maître de son désir de voir nettement et juge du degré auquel il y réussit. En d'autres termes, nous dépendons, dans la détermination de l'accommodation, de la bonne volonté et de l'intelligence du patient, ce qui ôte souvent à cet examen l'exactitude désirable.

C'est pour cette raison aussi qu'il n'existe pas de méthode objective proprement dite pour déterminer l'amplitude d'accommodation. 11 faudrait, après avoir trouvé, avec l'ophthaimoscope, la réfraction statique, déterminer également celle que l'œil présente sous l'influence d'un elTort maximum d'accommodation, pour en déduire l'amplitude, par soustraction. Cet efforl maximum est difficile à obtenir du malade, à moins qu'on ne lui donne un objet de fixation. Mais ainsi nous revenons déjà au procédé subjectif : si l'objet se trouve au-delà ou en-deçà du punctum proximuin, le malade n'exécutera pas une contraction maximum de son muscle ciliaire; dans le premiei cas, parce que ce n'est pas nécessaire, dans le second, parce qu'il ne parviendrait tout de même pas à voir l'objet nettement. Il renonce donc, ai moins en partie, à l'accommodation.

Pour savoir si l'objet se trouve au punctum proximum, il faut de nouveau recourir à la netteté de l'impression visuelle; le procédé n'est donc pas indépendant de la volonté, ou de l'intelligence du malade. D'ailleurs, si nous connaissons l'endroit du punctum proximum, toute autre détermination d( la réfraction de l'œil, dans cet état, devient désormais inutile.

Dans le cas où il s'agirait seulement de constater objectivement s'il y ; accommodation ou non, on pourrait utiliser la relation qui existe entn celle-ci et la convergence. On placerait un objet de fixation quelconqm au punctum proximum de convergence, dont la détermination objective es plus facile par l'observation directe des yeux, et, pendant que ceux-ci exéca tent leur rotation maximum en dedans, on déterminerait, avec l'ophthalmO' scope, si la réfraction est plus forte ou non alors, qu'à Tétat de repos.