I.A.NDOLT

Le dernier, et le plus pratique, est celui de M. Thomson (1). Il emploie le principe tel que nous venons de l'exposer. Le diaphragme, très rapproché de l'œil, est percé de deux trous, ou fentes, écartés de -4""° l'un de l'autre, et ayant chacun 0,5""" de diamètre. L'un d'entre eux est couvert d'un verre rouge. On se rend ainsi plus facilement compte si la diplopie est croisée ou homonyme. L'objet est une petite flamme, placée à 5 mètres. En la regardant à travers le diaphragme, V emmétrope la verra simple, Y hypermétrope en recevra deux images croisées par rapport aux ouvertures, tandis que la diplopie homonyme indiquera la myopie. L'écartement des deux images dépend, dans chacun des cas, du degré de l'amétropie.

Pour juger de la distance qui sépare les deux images, M. Thomson se sert d'une seconde flamme, placée à la même distance que la première. On l'en écarte, dans un plan perpendiculaire à la ligne visuelle de l'observateur, jusqu'à ce que l'une des images qu'elle forme coïncide avec l'une de celles de la première flamme. La personne examinée ne voit donc, dans ce cas, que trois images des deux flammes. L'écartement de ces dernières indique la distance qui sépare les deux images.

Etant connu (par calcul ou par expérience) l'écartement apparent des deux images, pour les différents degrés d'amétropie, on n'a qu'à marquer ces degrés sur une échelle. La lumière fixe sera placée au point zéro, et l'emplacement de la seconde lumière indiquera le degré de l'amétropie de l'œil examiné.

On fait bien de vérifier encore cette échelle par l'expérience, c'est-à-dire à l'aide d'yeux dont la réfraction a été très exactement déterminée par d'autres procédés subjectifs et objectifs. Le verre coloré placé devant l'une des ouvertures du diaphragme peut donner lieu à des erreurs, si ses surfaces ne sont pas absolument planes et parallèles, mais surtout par la différence de réfraction entre les rayons colorés et les non colorés (voy. p. 249).

Sans avoir d'échelle, on peut déterminer la réfraction avec ce procédé, en introduisant le diaphragme, à la place du miroir, dans notre ophthalmoscope (2). Les verres sont assez grands pour couvrir la pupille la plus étendue. On n'a alors qu'à faire passer ces verres devant l'œil, et celui qui réunit les deux images est le verre correcteur de l'amétropie, parce qu'il rend l'œil examiné emmétrope. Ce procédé représenterait une combinaison du premier et du second principe, d'optométrie.

Le premier qui ait utilisé l'expérience de Scheiner pour l'optométrie

(1) Thomson W.,Att additioml test for tlie diagnosis and correction of the optical defects of the eye. in Amer, journ. of med. se, p. 76 et 414, t870. — Transact. of the Amer, ophth. Soc, p. 93, 1870.

(2j Landolt, vol. I, p. 865.

a été Porterfield (1). Th. Young(2) a perfectionné son optomètre. Lehôt (3) a simplifié celui de Young.

Ces instruments se composent essentiellement d'une planchette portant une ligne droite, noire sur fond blanc, ou blanche sur fond noir. La plan- ■chette est placée horizontalement, une de ses extrémités appliquée contre l'œil examiné. Celui-ci regarde la ligne à travers un diaphragme rapproché aussi près que possible de lui, et percé de plusieurs ouvertures (trous ou fentes), rangées horizontalement l'une à côté de l'autre. La ligne est vue simple seulement à la distance pour laquelle l'œil est adapté. Partout

I ailleurs elle est vue multiple, et autant de fois qu'il y a d'ouvertures devant la pupille. Ces lignes s'écartent de plus en plus les unes

! des autres, en-deçà et au-delà du point pour lequel l'œil est adapté, parce que les cercles de diffusion formés dans l'œil sont de plus en plus grands. Ainsi, soit AB (fig. 95, a) la ligne, DD (fig. 95, b) le diaphragme, percé de 4 ouvertures, P le point pour lequel l'œil est adapté. La ligne AB sera vue comme le montre la figure 95, b.

Les lignes vues multiples étant très rapprodiées l'une de l'autre au niveau du point P, on ne se rend pas bien compte de l'endroit exac t où elles se croisent. C'est là une cause d'erreurs inhérente à ce procédé. De plus, il n'est applicable, sous cette forme, que dans les cas où l'œil est adapté à un point pas très éloigné (punctum remotum d'une myopie forte, ou punctum proximum assez rapproché). Pour étendre son usage à toutes les formes d'amétropie, il faudrait combiner le diaphragme avec une forte lentille convexe.

C'est ce qu'a fait Stampfer (4). Il s'est servi d'un tube qui contient deux diaphragmes : un diaphragme oculaire est percé de deux fentes, larges d'environ 0,7"""^, et séparées l'une de l'autre par un intervalle d'un peu plus d'un millimètre. 11 est muni d'une lentille convexe d'environ 8 dioptries. Le diaphragme objectif porte une autre fente, parallèle à celle de l'oculaire. Elle

(1) Porterfield, On the cije, vol. IV, p. 423 (1759). Edinb. médical Essays, !V, 18.5. — €omp. cet ouvrage, t. I, p. 676.

(2) Th. Young, Phil. Transactions, 1801, P. I, p. 34, et cet ouvrage, t. 1, p. 676.

(3) Lehôt, Bail, univers, des sciences math., p. 417, nov. 1829, et cet ouvrage, 1, p. 677.

(4) Voy. cet ouvrage, 1, p. 676.

n'a que 0"""',1 de largeur, et est recouverte d'un verre dépoli. Ce diaphragme est rapproché ou éloigné de l'œil jusqu'à ce que la fente soit vue simple. C'est le point pour lequel l'œil muni de la lentille est adapté. En faisant la soustraction de cette dernière, on a l'adaptation de l'œil même, ou plutôt du méridien dans lequel les fentes ont été placées. On voit que ce procédé peut être employé avantageusement pour déterminer l'astigmatisme, c'est-à-dire la différence de réfraction de l'œil suivant différents méridiens.

M. Thomson a encore employé un autre procédé d'optométrie, basé sur la mesure des cercles de diffusion. Son instrument, auquel il a donné le nom d'amétromètre, est représenté par la figure 96. A et B sont de petites flammes.

FiG. 96.

de gaz ; la première fixe, la seconde mobile. En faisant glisser le curseur C le long de la tige FT, on peut placer la lumière B tout contre A, ou l'enéloigner jusqu'à 30"'". De plus, en élevant ou en abaissant l'extrémité T de la tige, on fait tourner B autour de A. L'angle compris entre la verticale et la ligne sur laquelle se trouvent les deux lumières est indiqué par l'extrémité F de la tige, qui se termine en une aiguille et glisse sur un demi-cercle gradué. Le support H est creux, et peut être adapté à tout conduit de gaz.

L'appareil est placé à 5 mètres de la personne à examiner, et on donne aux flammes environ 5"'™ de diamètre. Elles apparaîtront à l'emmétrope comme deux points lumineux. L'amétrope, par contre, les verra comme deux disques, d'autant plus larges que les cercles de diffusion auxquels ils correspondent sont plus grands, e'est-à-dire que l'œil est plus ainétrope. L'examinateur

DÉTERMlNATIOiN DE LA RÉFRACTION STATIQUE.

rapproche alors la lumière B de A, jusqu'à ce que les deux disques se touchent. L'écartement nécessaire aux flammes pour que leurs cercles de difl"usion soient en contact est évidemment proportionnel au diamètre d'un de ces cercles, c'est-à-dire au degré de l'amétropie.

La tige FT peut donc porter une division, indiquant directement le degré^ de l'amétropie correspondant à chaque emplacement de B; ou bien on ajoute à l'instrument un tableau de réduction, qui contient le degré de l'amétropie correspondant aux centimètres de la division. L'emmétropie sera toujours représentée par zéro : ne formant pas de cercles de diffusion, les flammes doivent être tout à fait en contact.

Pour se rendre compte de la nature de l'amétropie, M. Thomson fait glisser sur l'œil examiné un verre rouge, de façon à couvrir la moitié de la pupille. Les disques de diffusion se colorent alors à moitié en rouge; seulement,, dans l'hypermétropie, la moitié du disque opposée au verre se trouve colorée; dans la myopie, la coloration ajsparaît du même côté que le verre. Ce phénomène s'explique facilement quand on se rappelle ce que nous avons dit (p. 245) de la diplopie monoculaire croisée (H) et homonyme (M). Dans le premier cas, la partie colorée du cône lumineux rencontre la rétine avant, dans le second cas, après le croisement au foyer principal de l'œil^ et l'image rétinienne est projetée en dehors, de nouveau croisée.

Lorsqu'il y a astigmatisme, les deux points lumineux A et B semblent allongés dans la direction de l'un des méridiens principaux. On fait alors tourner B, jusqu'à ce que les traits formés par les deux flammes se trouvent sur la même ligne, et l'aiguille F indique la direction de l'un des méridiens principaux. L'autre lui est perpendiculaire (L. Purves).

Pour déterminer le degré de l'astigmatisme, on répète l'expérience successivement dans les deux méridiens principaux, et telle qu'elle a été décrite pour l'examen de la réfraction.

F. Optométrie à l'aide de l' abci-ra t lO n cbromatiqiie

de l'œil.

La lumière blanche se compose, comme on sait, de vibrations de l'éther de longueurs d'onde très différentes. Suivant que ces ondes sont plus ou moins longues, elles produisent sur notre œil l'impression de couleurs différentes. Ces couleurs sont plus ou moins fortement réfractées. C'est pour cela qu'on, peut décomposer un faisceau de lumière blanche en une bande multicolore, à l'aide d'un prisme de substance transparente. Si nous laissons pénétrer dans une chambre obscure un rayon lumineux, à travers une ouverture ronde, il formera sur le mur opposé un cercle lumineux blanc, ou un ovale s'il rencontre le mur obliquement.

Interposons, sur le trajet de ce cylindre lumineux, un fort prisme en verre, le sommet en haut, et la tache lumineuse ne sera pas seulement déplacée

dans le sens de la base du prisme, mais le cercle blanc sera transfouné en bande colorée, en un spectre. A l'extréniité supérieure de la bande se •trouvera le rouge. En descendant, nous passons par l'orangé, le jaune, etc., jusqu'au bleu et au violet, qui se trouve à l'extrémité inférieure et termine la série des couleurs ou ondulations de l'éther pour lesquelles notre organe visuel est sensible.

Le prisme a donc fait dévier vers sa base toutes les couleurs qui composaient le faisceau de rayons blancs, seulement les uns ont été réfractés plus fortement que les autres. Ainsi le rouge est le moins dévié de sa direction primitive, le bleu et le violet sont le plus déviés. C'est cette expérience qui peut servir à l'optométrie.

FiG. 97.

Il existe une espèce de verre qui, à première vue, semble bleu foncé, mais qui, en réalité, contient, outre le bleu, une forte quantité de rouge. Prenons une lampe, entourons-la d'une cheminée qui ne laisse libre qu'une ouverture ronde de 3"'"' de diamètre. Cette ouverture, placée juste au niveau de l;i flamme, sera couverte d'un verre dépoli et d'un verre bleu-rouge. Elle forme ainsi un point lumineux .dont la lumière se compose de rouge et de bien, c'est-à-dire de couleurs très distantes dans le spectre.

Si les rayons émanés de ce point rencontrent un œil, les rayons bleus étant plus fortement réfractés que les rouges, formeront foyer avant ceux-ci. Tandis que les rayons rouges se réuniront après les bleus, quand ceux-là •divergent déjà au-delà de leur foyer. Soit ABCD (fig. 97) la section d'un faisceau de rayons émanés du point rouge et bleu, assez éloigné pour qu'on

puisse les considérer comme parallèles. Le foyer du bleu se trouvera en b, celui du rouge eu r.

L'œil est bien adapté à la distance du point lumineux, lorsque le cercle de diffusion qu'il reçoit sur la rétine est à son minimum. C'est ce qui arrive, lorsque la couche sensible de la rétine se trouve entre les deux foyers (E, fig. 97). Dans ce cas, le point lui apparaîtra comme un petit cercle, composé des deux couleurs, c'est-à-dire violet.

Si la rétine se trouve en avant de ce point, par exemple, au niveau du foyer bleu, l'œil percevra un point bleu entouré d'un cercle rouge, formé par le bord du cône lumineux des rayons rouges, qui se réuniront seulement en arrière de la rétine. Le point bleu deviendra un cercle de diffusion de plus en plus grand, à mesure que la rétine se trouve plus rapprochée du système dioptrique, ou que le foyer bleu est situé plus en arrière d'elle. Mais toujours le cercle bleu sera entouré d'un anneau rouge H (fig. 97).

Au contraire, si la rétine se trouve en arrière du foyer rouge, ce sera le cône bleu qui dépassera le rouge, et on aura un cercle de diffusion rouge, d'autant plus grand que la rétine sera plus éloignée du foyer, niais toujours entouré d'un anneau bleu M (fig. 97).

Or, si le point bleu-rouge se trouve à 5 mètres ou au-delà, c'est évidemment l'œil emmétrope qui le verra le plus distinctement, c'est-à-dire comme un petit point violet. L'hypermétrope, dont la rétine est située en avant du foyer de son système dioptrique, verra un cercle bleu, entouré de rouge; le myope, dont la rétine est située en arrière du foyer, verra un cercle rouge entouré de bleu. Ces cercles de diffusion seront d'autant plus grands, que l'amétropie est plus forte.

Pour en déterminer le degré, on peut se servir de toutes les méthodes optométriques que nous avons mentionnées. La plus simple sera de chercher le verre de la boîte d'essai qui, placé devant l'œil, fera apparaître le point comme uniformément violet, sans bord de couleur distincte. Ce verre exprime alors la nature et le degré de l'amétropie.

En un mot, le point lumineux rouge et bleu peut servir d'objet dans tous les optomètres. Il pourra rendre service dans des cas douteux, et dan.s des cas de simulation.

II — Détermination objective de la réfraction statique de l'œil

Nous avons dit plus haut que, si pour la détermination subjective de la réfraction, on se sert de la lumière incidente dans l'œil, la méthode objective emploie les rayons émergents de l'œil examiné. Conformément à la loi des foyers conjugués, les deux espèces de rayons suivent le même chemin, seulement en sens inverse : les rayons incidents proviennent du punctum remotum, et se rendent à la rétine de l'œil, où ils sont réunis. Les rayons

émergents émanent de la rétine et se dirigent vers le punctum remotum de rœil.

Nous n'avons donc qu'à intervertir ce que nous avons dit jusqu'ici sur la marche des rayons lumineux dans les différentes méthodes subjectives d'optométrie, et nous comprendrons aisément les méthodes objectives.

Dans les figures 54 à 63, nous n'avons qu'à considérer N comme objet, et R est son image. Ainsi (lig. 54) les rayons parallèles, venus de l'infini, c'est-à-dire du punctum remotum de l'œil emmétrope, sont réunis en un point <p" sur la réline de celui-ci. Inversement, si <p" est un point de la rétine de l'œil emmétrope, les rayons qui en proviennent sont parallèles après, avoir quitté l'œil.

L'œil myope réunit en une image (fig. 58) les rayons qui divergent d'un point lumineux li, qui se trouve à la distance de son punctum remotum. Inversement, un point N de sa rétine émet des rayons qui quittent l'œil myope en convergeant, et se réunissent en une image réelle R à son punctum remotum. L'hypermétrope (fig. 61) réunit sur sa rétine des rayons qui convergent vers son punctum remotum R, situé en arrière de lui. Les rayons qui émanent d'un point N de sa rétine sont donc divergents en sortant de l'œil hypermétrope, et semblent provenir d'un point jR situé en arrière de celui-ci.

Les choses ne changent point lorsque l'œil est muni d'une lentille, une loupe, une lunette de Galilée, une lunette astronomique, un optomètre, etc. S'il réunit sur sa rétine les rayons lumineux émanés d'un objet, après leur passage à travers n'importe quelle combinaison optique, les rayons provenant d'un point de la rétine de cet œil sont réunis, par celte combinaison optique, en une image située à l'endroit où se trouvait tout à l'heure l'objet; ou, pour parler le langage ordinaire, si je vois nettement un objet avec ou sans instrument optique, je suis sûr que l'image de ma rétine se formera à l'endroit de cet objet, à la seule condition que ma réline soil éclairée.

Il résulte de cette considération même de la marche des rayons lumineux dans l'un et dans l'autre sens, que les rapports de direction et de grandeur sont toujours les mêmes entre l'objet et l'image. Je veux dire que, si l'œil reçoit une image rétinienne renversée, qui soit vingt fois plus petite que l'objet, une partie quelconque de la macula forme, à la distance de l'objet, une image qui est également renversée par rapport à la direction de l'objet rétinien, et vingt fois plus grande que celui-ci.

Pour se rendre compte de la marche des rayons émergeant d'une réline, il faut voir les images qu'ils forment, et, pour voir les images, il faut avant tout éclairer l'objet. Pour éclairer la rétine, on se sert de Voj)hthalmoscope. La détermination objective de la réfraction se fait donc à l'aide de l'ophthalmoscopie.

A. Détermination de la réfraction an moyen de l'imago

droite.

Le procédé d'optométrie objective le plus usité, le plus exact et le plus pratique est tout à fait analogue au procédé subjectif que nous avons expliqué «n première ligne, et auquel nous avons donné la préférence. Ce dernier consistait, on se le rappelle, à chercher le verre qui permet à l'œil de réunir «ur sa rétine les rayons parallèles, qui adaptent l'œil à grande distance, qui le rendent emmétrope, le corrigent.

Ici nous cherchons le verre qui rend parallèles les rayons qui émanent •de la rétine. On voit de suite que c'est le même verre dans les deux cas. Cela résulte de toutes nos explications précédentes, et les figures 59, 62 el 69 en rendent directement compte. L'œil myope de la figure 59 a besoin de a'ayons divergeant du point R, pour les réunir en N. Le verre concave imprime aux rayons parallèles juste la divergence voulue, et adapte ainsi l'œil à l'infini. Inversement, les rayons émanés du point N de la rétine de cet œil se seraient réunis au point R, n'était le verre concave, qui les rend parallèles en •diminuant leur convergence.

De même pour l'hypermétropie (fig. 62 el 63). Pour les réunir sur la l'étine en N, le verre convexe donne aux l'ayons parallèles la convergence qu'exige le degré de l'hypermétropie, c'est-à-dire les fait converger vers le punctum remotum. Ce même verre donne une direction parallèle aux rayons émanés de la rétine N, et qui semblent, à leur sortie de l'œil, provenir de R. C'est donc encore ici le verre correcteur que nous cherchons, le verre qui rend emmétrope l'œil amétrope.

Comment se rendre compte si les rayons émanés de l'œil sont parallèles ou non? — On y parvient de la façon la plus simple.

On se rappelle que l'œil emmétrope seul réunit sur sa rétine des rayons parallèles. L'observateur n'a donc qu'à se rendre emmétrope à l'aide de son verre correcteur, s'il ne l'est pas déjà, à éclairer la rétine de l'œil examiné, et à regarder au dedans. S'il voit nettement la rétine, les vaisseaux, le nerf optique, etc., les rayons qui en émanent sont parallèles ; sans cela il ne les aurait pas réunis sur sa rétine, il ne verrait pas distinctement. L'œil examiné €st donc emmétrope. S'il ne l'est pas, l'observateur ne voit que la lumière rouge diffuse, provenant du fond de l'œil, mais aucun détail distinct, parce que les rayons lumineux qui en proviennent ne sont pas parallèles. Pour les rendre tels, il interposera, entre son œil et l'œil examiné, des lentilles convexes ou concaves, jusqu'à ce qu'il ait trouvé celle qui lui donne une image nette du fond de cet œil. C'est le verre qui rend parallèles les rayons qui en proviennent, c'est le verre correcteur qui indique et la nature et le degré de l'amétropie de l'œil examiné. La figure 98 rend compte de ce qui se passe en pareil cas.

LANDOLT

E est l'œil examinateur emmétrope, M l'œil examiné myope, et BA est ua objet du fond de ce dernier. Sans la lentille LL et l'œil examinateur, les rayons provenant de B se seraient réunis en R, ceux de A en A'. Ces points R et A' sont déterminés par les rayons de direction tracés à travers le point nodal k, et la distance du punctum remotum (p. 24).

La lentille LL intercepte ces rayons, et les rend parallèles. Pour ne pas embrouiller la figure, nous ne dessinons que ceux correspondant au point A. C'est ainsi qu'ils rencontrent l'œil E. Parmi ces rayons parallèles, il y en a un, CK, qui est dirigé vers le point nodal K de E. Il n'est donc pas dévié, et indique, sur la rétine, le point a où se réunissent tous les rayons émanés de A : ainsi le rayon AJ, qui a traversé le centre optique 0 de la lentille, sans être dévié par celle-ci, et AD qui n'a pas été dévié, à sa sortie de l'œil M, comme ayant traversé son point nodal k, mais bien par la lentille qui l'a rendu parallèle (PG) à CK et OJ .

FiG. 98.

La même chose a lieu pour le point B. Son image se forme en b; et, tous les points compris entre A et B formant leurs images entre a et b, ab est l'image de AB.

On voit que cette image est renversée par rapport à son objet. Comme toutes les images rétiniennes, elle est encore une fois renversée par la projection. On saisit ce que je veux dire : tous les objets que nous voyons forment sur notre rétine des images renversées, et cependant nous voyons ces objets droits, c'est-k-dire dans leur position réelle. Le même fait a lieu pour l'image que nous recevons, à l'aide de la méthode mentionnnée, des objets du fond d'un œil examiné. Nous la projetons au dehors droite, et nous voyons par conséquent les objets de la rétine observée dans leur position réelle. C'est pourquoi on donne à ce procédé le nom à'examcn à Vimage droite. Après tout ce que nous venons de dire, il ne nous reste plus qu'à donner quelques indications techniques. Le principe en doit être entièrement compris et facile à mettre en pratique.

Pour obtenir des résultats exacts, il faut évidemment que l'accommodation

lie l'œil examiné, aussi bien que celle de l'examinateur, soient à l'état de repos.

Chez le premier, ceci est facile à obtenir. Abstraction faite d'une atropinisation prolongée, l'accommodation n'est jamais plus sûrement relâchée que sous l'influence de l'examen ophthalmoscopique, surtout lorsque l'œil n'a aucun objet de fixation (Mauthner).

L'examinateur doit également arriver à mettre à volonté sou accommodation au repos; c'est une faculté qu'on acquiert aisément avec un peu d'exercice. Il est important que tout ophthalmologiste se rende maître de son accommodation. Le moyen le plus facile d'y parvenir est de s'exercer à donner à ses yeux une direction parallèle. L'accommodation se relâche alors, au moins chez l'emmétrope et le myope. Ainsi, regardant un objet très éloigné, sans varier la direction de ses yeux, on interpose devant eux un papier blanc avec une tache noire. Celle-ci est vue double et indistincte. Si les yeux sont tout à fait parallèles, la dislance qui sépare les deux images est égale à celle qui sépare les deux yeux de l'observateur, soit de GO à 64""". On peut s'en rendre facilement compte, en faisant partir du point une division en centimètres et millimètres. On répète l'exercice jusqu'à ce qu'on perçoive cet écartement apparent des deux points. C'est dans l'élévation dn regard que l'expérience réussit le plus facilement: mais on arrive bientôl à l'exécuter dans n'importe quelle direction et à n'importe quelle distance de l'objet. Peu à peu la sensation du parallélisme des lignes visuelles devient tellement familière, qu'on le reproduit à volonté. Les yeux se trouvent ainsi dirigés parallèlement, et l'accommodation est relâchée, sans qu'on ait besoin de fixer préalablement un objet éloigné.

C'est ainsi qu'on se rend apte à déterminer la réfraction à l'aide de l'image droite.

Pour l'éclairage de l'œil, on se sert d'un miroir plan ou concave, de préférence d'un miroir percé d'une ouverture et non pas seulement dépourvu d'étamage au centre. Cette ouverture doit être grande. Elle doit avoir an moins 3™"' de diamètre, sans cela elle agit comme un trou sténopéique, qui permet de voir nettement, même lorsque l'œil n'est pas bien adapté, à cause de la diminution des cercles de diffusion. Il n'est donc pas possible de déterminer exactement la réfraction dans ces conditions. Il faut qu'on puisse se rendre compte, par la plus ou moins grande netteté de l'image ophthalmoscopique, si l'œil est adapté ou non.

Quant aux verres correcteurs, on les place, comme Helmhoitz l'a déjà fait, de préférence derrière l'ouverture de l'ophthalmoscope. La désignation des lentilles suivant leur force réfringente a facilité considérablement leur combinaison; aussi, depuis l'introduction du nouveau système de numérotage des verres de lunettes, la construction des disques de Recoss a-t-elle pris un grand développement. Tout ophthalmoscope moderne contient généralement une série suffisante de verres correcteurs, résultant en partie de combinaisons, pour l'usage optométrique. Il faut seulement que les verres

:256 LAlNDOLT. — RÉFRACTION ET ACCOMMODATION.

soient assez grands; d'abord, pour être plus faciles à centrer. Dans les verres ipetits, l'axe passe souvent bien à côté du centre, quelquefois même à côté <lu bord. D'autre part, on les nettoie plus facilement, ce qui n'est pas un point négligeable en optique, et en ophthalmoscopie surtout. Mais la raison iprincipale est encore celle que nous avons fait valoir à propos de l'ouverture centrale du miroir. Il faut que le verre soit au moins aussi grand que «elle-ci, si l'on ne veut pas que l'effet sténopéique fausse la détermination. Le mieux est de donner aux verres de l'ophthalmoscope un diamètre plus grand que celui de la pupille. Dans ce cas, la série des lentilles peut également servir à la détermination subjective de la réfraction. En effet, pourquoi le malade ne regarderait-il pas, dans la recherche simultanée de sa réfraction ■el de son acuité visuelle, à travers le même verre qui nous sert pour voir dans son œil? On contrôle ainsi directement le résultat de la méthode subjective par celui de la méthode objective. Un opthalmoscope contenant une série -assez complète de verres suffisamment grands peut donc remplacer, jusqu'à un certain point, une boîte à lunettes. Notre ophthalmoscope a cet avantage.

L'inclinaison du miroir étant nécessaire pour réfléchir la lumière dans 4'œil examiné, les verres correcteurs sont aussi inclinés, s'ils sont appliqués parallèlement au miroir. Leur action dans le sens de l'inclinaison est alors augmentée par rapport à celle dans la direction de l'axe autour duquel on a fait tourner le verre. 11 en résulte, pour un œil qui regarde obliquement à travers le verre, un effet analogue à celui de l'astigmatisme. Pour éviter cet inconvénient, on peut adapter à tout ophthalmoscope un miroir oblique, qui évite l'inclinaison des verres correcteurs. Quand on a soin de placer la lampe aussi peu latéralement que possible, et plutôt en arrière de la tète du malade, l'obliquité de l'instrument n'est cependant pas assez forte pour entraver sérieusement la détermination de la réfraction.

Ce qui est très important à considérer, c'est le point de la rétine qu'on ■choisit pour l'optométrie. Toutes les parties de la rétine n'étant pas à la même distance de l'appareil dioptrique, et celui-ci n'étant pas également adapté à toutes, la réfraction n'est pas partout la même.

En pratique, il s'agit presque toujours de la réfraction correspondant à la fosse centrale. Par malheur, celle-ci ne se prête pas facilement à l'obseï'vation optométrique. Il lui manque un objet à contours nets, qui puisse servir comme contrôle de l'adaptation optique. Puis, la lumière de l'ophthalmoscope tombant sur cette partie la plus sensible de la rétine, provoque une contraction maximum de la pupille ; enfin, c'est dans cette direction que les reflets des surfaces réfringentes, cornée et faces cristalliniennes, sont le plus yênants, en se formant juste en face de l'observateur.

Un objet mieux approprié à la détermination de la réfraction est la papille, avec ses contours bien circonscrits, quelquefois accentués par du pigment, et des vaisseaux qui se dessinent nettement sur ce fond clair. D'autre part, elle est insensible à la lumière, et les reflets sont un peu écartés de la ligne visuelle de l'observateur qui examine l'entrée du nerf optique.

Seulement la réfraction au niveau de la papille ne correspond pas toujours exactement à celle de la fosse centrale. Elle est quelquefois un peu inférieure à cette dernière, lorsqu'il existe une différence notable entre la distance de la papille et celle de la fosse centrale du système dioptrique de l'œil, comme, par exemple, dans un staphylôme postérieur profond, ou une saillie du nerf par gonflement de son tissu, etc. Mais, dans la plupart des cas, la réfraction correspondant au bord externe de la papille, qui est le plus rapproché de la macula, ne diffère pas assez de celle de la fosse centrale, pour qu'on ne puisse pas, sans crainte, se servir de cette partie de la papille pour l'optométrie.

Une autre question importante est celle de l'endroit où l'on place le verre correcteur. Nous savons qu'une inflnité de verres peuvent corriger une amétropie, suivant la distance à laquelle on les place. Ces mêmes verres, aux mêmes endroits, donnent aux rayons émanés de l'œil une direction parallèle.

Pour que la lentille résultant de l'examen ophthalmoscopique corresponde à celle de l'optométrie subjective, il faut évidemment que les deux se trouvent à la même distance de l'œil examiné. Nous avons placé la dernière à 13"'" de l'œil (au foyer antérieur). Rapprochons notre ophthalmoscope, avec son disque de Recoss, à la même distance, et le verre résultant de l'examen à l'image droite sera celui que le malade peut porler comme verre de lunettes, son verre correcteur. Pour en déduire la distance du punctum remotum à, la cornée, ou au premier point principal de l'œil, on fera entrer en ligne de compte la réduction que nous avons exposée pages 120 et 129.

Lorsque l'observateur n'est pas emmétrope, il faut qu'il se rende tel par la correction de son amétropie. Où placera-t-il son verre correcteur? On pourrait penser que celui qui le porte sous forme de lunettes ou de pincenez n'a qu'à le garder pendant l'examen ophthalmoscopique. Mais, de cette façon, il ne pourrait pas se rapprocher aussi près du miroir qu'il est désirable, d'une part, pour obtenir le maximum d'étendue du champ d'observation, d'autre part, dans l'intérêt de l'exactitude de la détermination. Le plus simple et le plus pratique est donc de réunir, on un seul, le verre correcteur de l'œil observé et celui de l'observateur. En d'autres termes, on cherchera le verre à l'aide duquel l'observateur — dépourvu d'accommodation — voit le plus nettement le fond de l'œil examiné. De ce verre on soustraira le nombre de dioptries nécessaire pour corriger l'amétropie de l'examinateur; le reste vient sur le compte de l'œil du malade.

Il va sans dire que, pour être rigoureusement exact, il faut également tenir compte de la distance qui sépare ce verre de l'œil examinateur. On suivra, pour cela, encore exactement les mêmes règles que nous avons indiquées plus haut En effet, le verre correcteur ayant rendu parallèles les rayons qui proviennent du fond de l'œil examiné, l'observateur se trouve à l'égard de celui-ci dans les mêmes conditions que lorsqu'il regarde à grande distance. Il doit donner à ces rayons parallèles la même direction que s'ils provenaient de son punctum remotum. Étant donné le verre qui adapte l'œil de l'exami-

DE WECKER ET LANDOLT. lU. — 17

naleur à l'oeil en question, on commencera par calculer la partie qui en revient au premier, et du restant on déduira la situation exacte du punclura remotum de l'œil examiné.

En pratique, on n'a cependant pas besoin de tant d'exactitude. Pour peu que les yeux soient dépourvus d'accommodation, et que l'examinateur se rapproche aussi près que possible de l'œil en examen, on peut, dans la très grande majorité des cas, négliger la distance qui sépare les deux yeux du verre correcteur. On n'aura qu'à tenir compte de la réfraction de l'examinateur, en soustrayant du verre obtenu la quantité qui sert à corriger celte dernière.

L'emmétrope, n'ayant pas besoin de verre pour réunir des rayons parallèles, trouve directement le verre correcteur de l'œil dont il a à déterminer la réfraction.

Un hypermétrope de 2 dioptries, par exemple, soustraira -(- 2 du verre de l'ophthalmoscope. Un convexe-)- 5 lui indiquera que le malade a besoin d'un verre de 5 — 2 = 3 D, c'est-à-dire qu'il a une hypermétropie de 3 D. — D'un concave 4, il conclura à une myopie de — 4 — 2 = 6 D.

Pour le myope, c'est la même chose, seulement la soustraction de son verre correcteur, qui est concave, c'est-à-dire négatif, devient en réalité une addition. Ainsi un myope de 2 dioptries qui voit avec le convexe 5, saura que le malade a une hypermétropie de 5 — (— 2) = 5 -|- 2 = 7 D-. — S'il lui faut un concave 4 pour voir nettement le fond d'un œil, il se dira : cet œil est myope de — 4 — ( — 2) = — 4 -f- 2 = — 2 D. La myopie de ce malade doit être moindre que le verre trouvé, attendu qu'une partie de celui-ci sert à corriger celle du médecin.

Nous ne pouvons pas passer en revue tous les cas possibles. Le lecteur s'en tirera avec la plus grande facilité, après tout ce que nous avons exposé. Nous craindrions plutôt de nous être arrêtés trop longtemps à cette méthode d'optométrie. Mais elle est plus importante que tous les autres procédés, non seulement objectifs, mais même subjectifs.

B. Détermination de la réfraction à i'aide de Pimago

renversée.

De même que la méthode à l'image droite est l'analogue de l'optométrie subjective par le verre correcteur, de même la méthode à Vimage renversée est directement comparable à l'optométrie à l'aide d'une seule lentille convexe.

On se rappelle que ces optomètres consistent essentiellement en une lentille convexe assez forte, placée à une distance donnée devant l'œil examiné, et qu'on détermine la réfraction de ce dernier à l'aide de la distanceà laquelle il faut placer les objets-types, pour qu'ils soient vus distinctement, c'est-à-dire, pour que l'œil examiné en reçoive des images rétiniennes nettes.

DÉTERMINATION DE LA RÉFRACTION STA:riQUE. 259

Nous n'avons qu'à retourner la chose, et nous obtenons la méthode objective à l'image renversée. Éclairons le fond de l'œil, et la partie de la réline, qui tout à l'heure a reçu l'image rétinienne, devient l'objet dont la lentille convexe forme une image (évidemment renversée), à l'endroit où se trouvait l'objet dans la méthode subjective. On n'a qu'à remplacer le diaphragme qui porte les objets-types par un verre dépoli, et l'image du fond de l'œil se produit dessus.

De même que, dans la méthode subjective, la distance de l'objet à la lentille dépend de la réfraction de l'œil examiné, de même, dans la méthode objective, la distance de l'image à la lentille est inversement proportionnelle à cette réfraction. Plus la réfraction de l'œil est forte, et plus l'image renversée se produit près de la lentille. Celle-ci ne fait que réunir en foyer les rayons lumineux qui émanent de l'œil et qui, sans elle, se seraient dirigés vers son punctum remotum. Les rayons parallèles de l'emmétrope sont réunis au foyer de la lentille; les rayons du myopie déjà convergents avant de rencontrer celle-ci, se réunissent plus près d'elle; les rayons divergents de l'hypermétrope sont réunis au-delà du foyer de la lentille.

L'analogie des deux méthodes optométriques est telle, que les figures qui nous ont servi pour expliquer le principe des optomètres à lentille unique (p. 234 et 235) ne sont pas autres que celles que j'ai Iracées tome I, p. 797 798 de cet ouvrage, pour démontrer la formation de l'image ophthalmoscopique renversée.

FiG. 9t.

Je les reproduis ici. Un regard jeté sur elles suffira pour qu'on se rende aussitôt compte de ce que nous venons d'exposer, mn est un objet de la rétine, <& la lentille convexe, MN l'imagejrenversée qu'elle produit de l'objet. RXest l'image de l'objet rétinien, formée par l'appareil oculaire, sans l'intervention lie la lentille. Elle se trouve nécessairement au punctum remotum R, et s'y serait formée réellement dans la myopie (fig. 91).

Dans l'emmétropie (fig. 89), elle se produit à l'infini, étant composée de rayons parallèles.

Dans l'hypermétropie (fig. 90) elle ne se forme nulle part. Elle résulte seulement de la réunion des rayons divergents supposés prolongés en arrière (RX).

Fig. 90.

La lentille convexe (<I>), dont nous nous servons en ophthalmoscopie, est assez puissante pour rendre convergents les rayons qui émanent de l'œil examiné, quelle que soit leur direction primitive. Elle les réunit donc en une image réelle et renversée par rapporta l'objet rétinien MN. La distance ML de cette image à la lentille est d'autant plus courte ( pour la même lentille) que la réfraction de l'œil est plus élevée.

Si l'on veut appliquer ce principe à l'optométrie, il s'agit donc, avant tout, de déterminer l'endroit où se forme l'image renversée. Cette image étant réelle, la première idée qui se présente est de la recevoir sur un écran, qui pourrait être enfermé dans un tube contenant et la lentille et le miroir ophthalmoscopique.

Des expériences de ce genre ont été faites depuis fort longtemps. Citons, entre autres, celles de Snellen et celles qui nous sont propres (vol. I, p, 839).

Nous avons même calculé (1), pour des lentilles de 2", 4" et G" de distance focale, les distances de l'image renversée pour les différents degrés de myopie et d'hypermétropie.

Plus récemment, MM. Loiseau et Warlomont ont construit un instrument basé sur ce principe. Ils lui ont donné le nom d'ophthalmoscoptomètre (2).

Il se compose de deux tubes glissant l'un dans l'autre. Le tube extérieur est appliqué à l'œil examiné, et maintenu à une distance fixe par la tige. Il porte, d'une part, une lame de verre concave transparente, à surfaces parai- ^ ièles, de 14 centimètres de rayon de courbure — c'est le réflecteur, — d'autre part, en arrière de ce miroir, une lentille convexe de 14 dioptries. Cette dernière forme l'image renversée dans l'intérieur du tube. L'image doit être reçue sur un verre dépoli, en forme de demi-lune, qui ferme à moitié l'ouverture antérieure du tube intérieur, et glisse avec lui dans l'autre tube. Une graduation indique, pour chaque position de l'écran, la réfraction correspondante de l'œil.

Quelque démonstrative que soit la réception de l'image renversée sur un écran, nous n'osons cependant recommander cette méthode pour la détermination pratique de la réfraction, à cause des difficultés qu'elle présente. Si l'on place le miroir du côté de l'observateur, en arrière de l'écran, celui-ci reçoit du miroir plus de lumière qu'il n'en revient du fond de l'œil, ce qui nuit à la perception nette de l'image renversée.

Pour nous rendre mieux compte de son emplacement, nous avons eu recours à un treillis, ou à un verre douci qui n'occupe qu'une partie du tube, laissant l'autre libre, comme l'ont très judicieusement fait les inventeurs de l'ophthalmoscoptomètre. Ces derniers ont, en outre, placé le réflecteur entre la lentille et l'œil observé. Ils ont ainsi évité l'inconvénient de l'éclairage par derrière l'écran, et les reflets de la lentille convexe. Mais ils ont été obligés de réduire considérablement la puissance de réflexion du miroir, en le choisissant transparent. L'éclairage du fond de l'œil, et, par suite, l'intensité lumineuse de l'image renversée en souffrent. M. Loiseau se déclare cependant satisfait des résultats de cet instrument (3), qu'il a employé dans un très grand nombre de cas.

Il existe une autre méthode d'utilisation de l'image renversée pour l'optométrie, au perfectionnement de laquelle M. Loiseau a beaucoup contribué, et qui nous semble bien préférable. M. Schmidt-Rimpler a eu l'ingénieuse idée de se servir, non de l'image des objets du fond de l'œil, mais de celle qu'y forme un objet placé au point pour lequel l'œil examiné est adapté par la lentille.

Si un objet o forme son image en 0, un objet 0 forme son image en o.

(1) Landolt iti Graefe-Ssemisch, Handbuch, III, p. 136-138, 1874.

(2) Loiseau et Warlomont, Annales d'oc, t. LXXXII, p. 129, 1879.

(3) Loiseau, Annales d'oc, t. LXXXV, p. 35, 1880.

262 LANDOLT. - RÉFRACTIOiV ET ACCOMMODATION.

Or l'objet 0 dont se sert M. Schmidt-Rimpier n'est autre chose que l'image réelle, formée par le miroir ophthalmoscopique, de la source lumineuse.

Soit S (fig. 99) la source lumineuse, le miroir C en forme une imag& réelle en 0. Cette image sert à éclairer le fond de l'œil. Elle y forme, à son tour, une image nette, à la condition que l'œil examiné soit adapté à 0. L'examinateur verra alors non seulement le fond de l'œil, mais aussi l'image de la source lumineuse, dessinée nettement dessus. Il n'a donc qu'à rapprocher ou à éloigner le miroir, jusqu'à ce qu'il voie nettement l'image de la lampe. Dans ce cas, l'image formée par le miroir concave et l'image renversée de l'œil examiné coïncident. Ce point de coïncidence est facile à trouver di-

Fig. 99.

rectement, à l'aide d'un écran sur lequel l'image de la flamme, formée par le miroir, se peint avec la plus grande netteté.

Le point 0 étant ainsi connu, on pourrait en déduire la réfraction de l'œil' examiné, à l'aide d'un tableau analogue à ceux que nous avons calculés pour différentes lentilles convexes.

On arrive au même l'ésultat cependant d'une manière plus simple encore. Nous avons vu, à propos de l'optomètre de M. Badal, que, lorsfjuune lentille convexe est placée devant un œil à une distance telle que son foyer coïncide avec le foyer antérieur, le point nodal, nous pouvons ajouter, ou le point principal antérieur, en un mot, arec un des points cardinaux antérieurs de Vœil, dans ce cas, des différences de réfraction égales de l'œil (dépourvu d'accommodation) nécessitent des déplacements égaux de l'objet qui est vu nettement. \

Il en est de même pour l'image du fond de l'œil muni de la lentille convexe. A chaque dioptrie d'amétropie correspond le déplacement du point

d'adaptation du système combiné, œil et lentille, du carré de la distance focale de la lentille, exprimée au moyen du mètre. Suivant que le foyer de celle-ci coïncide avec l'un ou l'autre de ces points cardinaux, le déplacement de l'objet qui est vu nettement, ou de l'image renversée, donne le degré de l'amétropie, compté à partir du point cardinal en question, ou, ce qui revient au même, le numéro du verre correcteur placé en ce point (Bravais) (1).

C'est cette loi que M. Loiseau a utilisée pour perfectionner le procédé de M. Schmidt-Rimpler. Il emploie, pour produire l'image renversée, une lentille convexe de dix dioptries (10<="' de distance focale), dont il fait coïncider le foyer avec le point nodal de l'œil (fig. 99, LK= F, si F = dislance focale de la lentille).

Si nous calculons la distance du punctum remotum (R) à partir du point principal (H) et non du point nodal (K), et si nous supposons, en conséquence, le verre correcteur placé en ce même point principal, nous faisons coïncider le foyer de la lentille avec le point principal et non avec le point nodal. La différence est d'ailleurs minime.

L'autre foyer de la lentille, dans lequel se produit l'image de l'œil emmétrope, coïncide alors avec le point zéro (0) d'une division tracée aussi bien du côté de la lentille (Om), qu'au-delà du foyer (Oh). La première partie marque la place des images des yeux myopes, la seconde, de celles des hypermétropes. Chaque centimètre de la division correspond à une demi-dioptrie, depuis 0 jusqu'à 10 D.

D'autre part, en rendant parallèles, à l'aide d'une lentille convexe PP (fig. 99), les rayons qui proviennent de la source lumineuse S, l'image 0 qu'en forme le miroir, reste toujours à la même distance de ce dernier, en son foyer. CO est une valeur constante, quel que soit l'emplacement du miroir. Ce dernier est muni d'une tige de longueur égale à sa distance focale CO. Cette tige se meut dans la coulisse d'une règle longue de 30 centimètres, dont une extrémité est appliquée au-dessous de l'œil examiné et qui porte la lentille L, et la division Lh. L'examinateur n'a alors qu'à rapprocher son miroir, en en faisant glisser la tige sur la règle objective, jusqu'à ce qu'il voie nettement l'image de la source lumineuse.

L'extrémité de la tige du miroir indique alors, par sa position sur la règle graduée, la nature et le degré de l'amétropie.

Pour une myopie de dix dioptries, on n'a pas besoin de la lentille L. L'image renversée se produit, sans son concours, au point L, le numéro 10 de la division. Pour des degrés de myopie plus élevés, l'auteur remplace la lentille -)- 10 par une lentille -|- 20. La division continue donc, à partir de L, dans la direction de l'œil, mais il ne faut plus qu'un quart de centimètre pour chaque dioptrie, depuis 10 jusqu'à 20 D.

On a trouvé que la flamme seule ne donne pas une image assez nettement

(1) Nagel in Graefe et Saemisch, Handb , VI, p. 319. Loiseau, Arch. méd. belges, mai 1878 et Ann. d'oc, t. LXXX, p. 66, 1878.

imitée pour servir à estimer, avec l'exaclilude voulue, la mise au point, l'adaplalion de l'œil. C'est pourquoi M. Schmidt-Rimpler avait déjà placé devant cette flamme un treillis quadrillé, qui se peint nettement au fond de l'œil, quand l'image de la flamme se produit à l'endroit de l'image renversée. M. Loiseau emploie un écran avec des barreaux simples, épais de 1™"°, séparés par des intervalles également de 1°"", qu'il est facile de disposer dans toutes les directions nécessitées pour la recherche de l'astigmatisme. En donnant à la lentille P la même distance focale qu'au réflecteur C, l'image formée du treillis a la même dimension que celui-ci même.

Les divers perfectionnements apportés à l'optométrie au moyen de l'image renversée sont résumés de la manière la plus simple dans la méthode de M. Schmidt-Rimpler (1). La lampe est munie de son treillis et de la lentille èonvexe, qui projette sur le miroir ophtlialmoscopique un faisceau de rayons

parallèles La lentille (-f- 10) qui produit l'image renversée est maintenue à une distance constante de l'œil examiné à l'aide d'une tige reposant sur le bord orbitaire (fig. 100). Elle porte, de plus, un mètre enroulé, dont l'autre extrémité est attachée au miroir de l'ophthalmoscope. La division du mètre part, non de ce dernier, mais de son foyer, c'est-à-dire de l'endroit où se forme l'image de la flamme. On se rapproche du sujet jusqu'à ce que l'image formée au fond de son œil soit nette. La division de la tige indique la distance qui sépare cette image de la lentille. Chaque centimètre de différence entre cette distance et la longueur focale de la lentille convexe 10 exprime une dioptrie d'aniétropie, myopie, si cette diff"érence est en moins, hypermétropie, si elle est en plus.

Si les rayons provenant de la source lumineuse n'ont pas été rendus parallèles, l'endroit où ils sont réunis en une image par le réflecteur, et qu'on fait coïncider avec l'image renversée de l'œil examiné, doit être déterminé

FiG. 100.

(1) Schmidt-Rimpler, Berliner klin. Wochenschrift, 1877, n» 4 et Nagel, loc cit., p. 432.

directement à l'aide d'un écran. Il me semble que, dans ce cas, il serait préférable de fixer le point zéro du mètre à la lentille, et la boîte dans laquelle il s'enroule, au miroir.

Ce principe de détermination de la réfraction à l'aide de l'image renversée est certainement apte à combler quelques lacunes que laisse le procédé basé sur l'examen à l'image droite. Il ne demande qu'un certain exercice, qui est largement compensé par les avantages que cette méthode fournit à la pratique.