DÉTERMINATION DE L'AMPLITUDE DE CONVERGENCE

tempe (ou le plus faible, l'arête tournée vers le nez), est encore supporté sans qu'il y ait diplopie homonyme.

Nous avons indiqué (p. 189) comment, de ce prisme, on déduit les unités qui mesurent la force de convergence, les angles méiriques. : La détermination du punctiim proximum, autrement dit de la converi gence maximale, a été exposée au même endroit. Nous avons toujours supposé qu'il était situé à une distance finie en avant des yeux. Il peut se présenter le cas où il se trouve à l'infini, ou au-delà, en arrière de la tête. C'est ce qui arrive dans le strabisme divergent. Le maximum de convergence est alors exprimé par zéro, ou par le prisme le plus faible qui corrige la diplopie croisée, c'est-à-dire qui, placé devant un œil, le sommet en dehors, fait fusionner les deux images de l'objet éloigné.

Pour connaître la situation du punctum proximum de convergence, nous nous servons d'un petit instrument, auquel nous avons donné le nom d'oPHTHALMODYNAMOMÈTRE. Il consiste essentiellement en une cheminée de lailon noircie, dans laquelle brûle une petite bougie. Ce cylindre est percé d'une fente verticale, recouverte d'un verre dépoli, éclairée par la bougie, et qui constitue l'objet de fixation. A ce petit appareil, muni d'un pied, est attachée l'extrémité du ruban, divisé d'un côté en centimètres, de l'autre en distances focales de dioptries, ou, ce qui revient au même, în distances réciproques d'angles métriques (voy. p. 273). L'un des yeux est toujours, comme ci-dessus, recouvert d'un verre coloré. On approche alors l'instrument sur la ligne médiane, en exhortant la personne examinée à fixer binoculairement la fente lumineuse, jusqu'à ce qu'il se manifeste une diplopie croisée. Celle-ci est aisément accusée, grâce à la netteté de l'objet de fixation et au verre coloré, qui facilite la différenciation des images rétiniennes de chaque œil, au moment où elles ne tombent plus sur des points identiques, sur chaque fosse centrale. En regardant la division du ruban au niveau des yeux, on obtient et la distance en centimètres du punctum proximum, et son équivalent en angles métriques.

Ici, comme dans la détermination de l'accommodation, la convergence est sollicitée par le rapprochement de l'objet de fixation. 11 est cependant quelquefois nécessaire de recommander vivement au sujet de fixer, à mesure qu'on l'approche, la fente lumineuse, avec ses deux yeux, de toute la force de ses muscles adducteurs, si l'on veut avoir la véritable mesure de son maximum de convergence. Il arrive souvent qu'on trouve le punctum proximum de convergence sensiblement plus près des yeux, lorsqu'on rapproche l'objet d'au-delà de ce point que lorsqu'on l'éloigné à partir d'un point plus rapproché que le punctum proximum. Il vaut donc mieux, pour trouver le punctum proximum de la convergence, le chercher en rapprochant l'objet de fixation d'au-delà de ce point, qu'en l'éloignant d'en-deçà.

Même analogie pour ce qui concerne l'exactitude de la détermination de la convergence maximale à une très courte distance des yeux. Dans ce cas encore, de même que pour l'accommodation, la précision diminue à mesura

que le punctum proximum se rapproche des yeux, parce qu'une fraction de distance égale correspond à un nombre d'angles métriques plus grand tout près de l'œil que plus loin.

On peut alors rendre le procédé plus sensible à l'aide d'un expédient analogue à celui que nous avons utilisé pour l'accommodation. Là nous avons eu recours aux verres concaves; dans le cas qui nous occupe, nous porterons le punctum proximum de convergence à la distance voulue, à l'aide de prismes placés devant un œil ou devant les deux yeux, le sommet en dehors. Ces prismes rendent la convergence plus difficile, et cela d'autant d'angles métriques qu'ils contiennent. Ces angles sont donc à ajouter à ceux que représente le punctum proximum ainsi déplacé.

Exemple : kyanl muni chaque œil d'un prisme de 11°, qui produit une

déviation de 5° 30' = =3 am. (1), nous trouvons le punctum proximum

de convergence à 25'^'" de l'œil; nous savons donc que le maximum de

convergence est de 3 -|- 4 = 7 cun.

Nous avons simplifié de beaucoup cette méthode, en nous servant du double prisme de Herschell (voy.vol. I, p. 928). La tige de cet instrument, tel qu'il a été construit par M. Crétès, porte une graduation indiquant le numéro des prismes qui résulte de la combinaison. Nous avons ajouté, sur la monture des prismes, deux divisions donnant directement les angles métriques, pour des lignes de base de 6-4""" et de bS""".

Rien de plus simple, du reste, que de réduire la première division en la seconde, pour toute longueur de la ligne de base, au moyen du tableau (p. 184). Il n'y a qu'à diviser le nombre de degrés du prisme par la valeur de l'angle métrique, dans chaque cas donné.

Étant placé en face du malade, il est facile de contrôler directement si les yeux conservent ou non la convergence nécessitée par le rapprochement graduel de l'objet, et de trouver le moment où, la force des muscles adducteurs étant épuisée, l'un des yeux ou les deux simultanément cessent de fixer, et se mettent en divergence. On a ainsi un moyen objectif simple de contrôle, parfaitement concordant avec les résultats subjectifs de la méthode de détermination décrite.

Détermination du rapport entre la convergence et l'adaptation de l'œil.

Nous avons vu qu'il ne suffit pas que l'amplitude d'accommodation et celle de la convergence soient normales ou très étendues. Il faut encore qu'elles soient d'accord, en ce sens que, pour toute distance de l'objet de fixation,

(1) Pour une ligne de base de 64°"".

DÉTERMINATION DU IIAPPOHT ENTRE CONVERGENCE ET ADAPTATION. 281 les veux convergent suffisamment, et que cliacun d'eux soit adapté optiquement à cette distance. Suivant l'état de réfraction statique des yeux, la quantité d'accommodation mise en jeu sera égale (E), ou supérieure (H), ou inférieure (M) à la convergence exigée.

Si la convergence et l'adaptation opiique des yeux ne sont pas en harmonie, il en résulte une asthénopie de plus en plus gênante, qui peut produire des phénomènes pathologiques, empêcher tout travail, ou amener l'exclusion d'un œil par le strabisme.

Pour nous rendre compte si les deux fonctions marchent d'accord, au moins dans la limite de la vision distincte nécessitée par le travail, nous nous servons encore de notre ophthalmodynamomètre .

La cheminée est, en effet, percée, dans un second point de son pourtour, d'une série de trous très fins, formant une ligne verticale. Ils sont également recouverts d'un verre dépoli et éclairés par la petite bougie.

Tant que la convergence et l'adaptation optique des yeux coïncident, les points sont vus simples et nets. S'il y a insuffisance de convergence, ils se dédoublent dans l'horizontale. Tout en restant nets, ils forment deux lignes verticales, qui s'écartent d'autant plus que la convergence est plus faible.

Au contraire, si la convergence se fait normalement, mais que l'adaptation optique ne soit pas exacte, la ligne est vue simple, mais les points dont elle se compose sont indistincts, forment des disques de diffusion, ne peuvent plus être séparés les uns des autres.

Dans le premier cas, on placera devant un œil, ou devant les deux yeux, des prismes, jusqu'à ce que la diplopie soit écartée de tout le domaine qu'embrasse la vision exigée par le travail continu. Quelquefois on sera même obligé, comme nous le verrons au chapitre clinique, de modifier l'équilibre musculaire par une opération, afin de rendre à la convergence la force voulue. Dans le second cas, on aura à suppléer, au moyen de verres convexes ou concaves, à un défaut ou à un excès de réfraction des yeux. Des anisométropes quelque peu intelligents indiquent même très bien, par cette méthode, lequel des yeux est le mieux, lequel le moins bien adapté, à l'aide de la plus ou moins grande netteté de l'image qu'ils reçoivent de chaque œil.

Il peut arriver enfin que l'asthénopie musculaire reconnaisse pour cause des troubles variés dans la synergie des divers muscles des yeux. Dans ce cas particulier, nous nous servons d'un point lumineux fourni par un trou pratiqué également dans la cheminée de notre dynamomètre. En effet, la fente verticale est surtout favorable à l'examen de la convergence, c'est-à-dire des mouvements des yeux qui s'effectuent dans un plan horizontal et autour d'un axe vertical, tandis que le point sert à analyser les troubles de motilité qui se manifestent par une diplopie intermédiaire, à la fois dans la verticale et l'horizontale.

Une méthode précieuse et très répandue pour contrôler la solidité du lien qui rattache la convergence à l'adaptation des yeux est due à de Graefe. Je l'ai décrite dans le premier volume de cet ouvrage (p. 931).