III

apparaît peu intense et marche lentement en sens inverse du miroir, ou en conclut que le méridien horizontal est fortement hypermétrope. Lorsque l'ombre et l'éclat sont très intenses et se déplacent avec rapidité, l'hypermétropie du méridien horizontal est faible.

Si maintenant, le miroir concave oscillant autour d'un axe horizontal, la lueur pupillaire semble se déplacer avec une grande rapidité en sens inverse, la différence entre la lumière et l'ombre étant presque imperceptible, il est établi que le méridien vertical est emmétrope ou à peu près. Si la lueur oculaire apparaît et disparaît à la même extrémité du diamètre de la pupille que le reflet du miroir, si, en un mot, elle marche de pair avec celui-ci, le méridien examiné est myope (Charnley).

Il est facile de se figurer de quelle façon se présentera le phénomène dans l'astigmatisme myopique, soit simple, soit composé, ainsi que dans l'astigmatisme mixte.

Ici encore les phénomènes tels que nous venons de les esquisser, se rapportent au miroir concave tenu à une dislance plus grande que sa distance focale. Avec le miroir plan, la lueur oculaire se meut en sens inverse.

Tous ces symptômes ont leur valeur pour constater la pi'ésence de l'astigmatisme, et ils sont si faciles à produire, qu'on fait bien d'avoir recours à tous, lorsqu'on est dans le doute s'il y a astigmatisme ou non. On arrivera même ainsi à se rendre compte de la direction des méridiens principaux.

Détermination ophthalmoscopique du degré de l'astigmatisme. — Nous y parvenons encore le plus facilement en cherchant les verres sphériques qui corrigent successivement l'un et l'autre méridien.

Prenons un exemple; sans savoir si un œil est astigmate ou non, nous désirons connaître son état de réfraction. Nous nous munissons du miroir ophthalmoscopique, et nous éclairons l'œil. A une certaine distance déjà, nous distinguons, dans le rouge du fond de cet organe, quelques détails, des vaisseaux rétiniens, une partie de la papille. Ces objets semblant se mouvoir dans le même sens que notre tête, si nous la déplaçons légèrement, nous savons que nous les voyons à l'image droite; ce que confirme encore le fait qu'ils deviennent de plus en plus distincts, au fur et à mesure que nous nous approchons de l'œil examiné. Emmétrope de nature ou par correction de notre amétropie, nous en concluons que l'œil examiné est emmétrope ou hypermétrope. Pour nous en assurer, nous faisons passer devant le nôtre des verres convexes de plus en plus forts de l'ophthalmoscope. Nous voyons, avec plusieurs d'entre eux, aussi bien que sans verre. Il y a cependant toujours certaines parties du fond qui ne sont pas aussi nettes que d'autres.

En faisant bien attention, nous remarquons que jamais les bords latéraux de la papille ni les vaisseaux verticaux ne sont nets quand nous voyons distinctement les vaisseaux et les bords horizontaux de la papille. Nous savons donc qu'il y a astigmatisme hypermétropique et que les méridiens principaux

-sont vertical et horizontal. Pour en être plus sûrs, nous pourrions encore recourir à l'image renversée.

Nous avons donc à déterminer la réfraction dans deux méridiens do l'œil. Commençons par le vertical : nous cherchons, dans notre exemple, le verre convexe le plus fort à l'aide duquel nous voyons les vaisseaux horizontaux et les bords supérieure! inférieur de la papille avec le maximum de netteté. Nous trouvons que c'est le convexe 2. L'œil examiné est donc hypermétrope de deux dioptries dans son méridien vertical.

Nous procédons de même à la détermination de la réfraction du méridien horizontal. Pendant le premier examen déjà nous avons remarqué que les verres convexes essayés pour corriger le méridien vertical, ne rendaient pas plus indistinctes les lignes verticales du fond de l'œil. Nous en concluons que le méridien horizontal n'est pas myope, et nous cherchons à le corriger en continuant de faire passer devant l'œil des verres convexes de plus en plus forts. Les vaisseaux verticaux apparaissent de plus en plus distincts, et finalement c'est le convexe 5 qui donne le plus de netteté aux vaisseaux ainsi dirigés, de même qu'aux bords latéraux du nerf optique. Le méridien horizontal a donc une hypermétropie de 5 D, et l'astigmatisme est de5— 2 = 3D.

Des cas de ce genre ne sont pas rares : on trouve très souvent les yeux fortement hypermétropes en même temps astigmates, et l'astigmatisme peut atteindre alors des degrés très élevés.

C'est, en effet, chez des hypermétropes que j'ai rencontré les plus grandes différences de réfraction entre les différents méridiens de l'œil. C'est dans ces cas aussi que la détermination objective de l'astigmatisme célèbre ses triomphes, attendu que l'acuité visuelle est souvent si faible, que ces amétropes se rendent difficilement compte de l'aspect plus ou moins net, ou plutôt plus ou moins diffus sous lequel leur apparaissent des lignes de directions différentes, et qu'on ne peut se fier à leurs réponses. L'astigmatisme une fois corrigé, ou à peu près, à l'aide de la détermination ophthalmoscopique, l'acuité visuelle s'élève considérablement, et l'inclinaison des méridiens, de même que la force des verres correcteurs, peut encore être rectifiée au besoin par l'examen subjectif.

Nous avons décrit (vol. I, p. 849 de cet ouvrage) une modification que M, Schœler a apportée à l'ophthalmoscope, dans le but de déterminer le degré de l'astigmatisme à l'aide de verres cylindriques et sphériques combinés. Après avoir trouvé le sphérique qui corrige l'un des méridiens principaux, il y ajoute le cylindre qui corrige l'autre.

On peut aussi reconnaître l'astigmatisme objectivement à l'aide del'image formée au fond de Vœil examiné, et cela à l'image droite aussi bien qu'à l'image renversée.

Ainsi, en plaçant devant la source lumineuse de l'ophthalmoscope un anneau, traversé de fils tendus dans différents diamètres, cette figure étoilée se

peint au fond de l'œil examiné aussi bien que la flamme devant laquelle elle se trouve. Si l'œil réfracte la lumière normalement, tous les rayons de l'étoile apparaissent également nets (ou également indistincts) au fond de l'œil. S'il est astigmate, les uns seront plus distincts que les autres, et le méridien qui est le mieux adapté aux rayons réfléchis par le miroir ophthalmoscopique est parallèle à la ligne la plus diffuse. Le cylindre qui, placé ilevant l'œil examiné, égalise la netteté de toutes ces lignes, exprime évidemment le degré de l'astigmatisme. Quelquefois il sera nécessaire d'y ajouter un verre sphérique, pour obtenir le maximum de netteté de l'image.

Cette combinaison du verre sphérique et du cylindre donnerait la correction de l'amétropie totale, mais seulement au cas où les rayons réfléchis par le miroir sont parallèles. Il faut, pour cela, placer la figure étoilée au foyer du miroir concave.

Ce dernier a cependant un inconvénient dans cette application : pour peu qu'on l'incline, il agit plus fortement dans un sens que dans l'autre, exactement comme une lentille à travers laquelle on regarde obliquement. Il produit alors lui-même, pour l'image qu'il projette dans le fond de l'œil, des phénomènes pareils à ceux de l'astigmatisme, et peut ainsi induire l'examinateur en erreur.

La méthode ne nous paraît d'ailleurs pas très pratique pour la détermination du degré de l'astigmatisme. Mais elle peut servir très bien à la démonstration ou au diagnostic de cette forme de l'amétropie.

M. Coccius emploie, dans ce but, simplement un crayon, qu'il interpose dans différentes directions entre la flamme et le miroir : il y a astigmatisme régulier lorsque l'ombre du crayon au fond de l'œil examiné n'est pas également nette dans toutes les directions, et les plus grandes différences de netteté indiquent les méridiens principaux.

Pour déterminer la réfraction successivement dans les deux méridiens principaux, on pourrait employer une combinaison de la lentille de Stokes avec le miroir ophthalmoscopique, comme l'a proposé M. L. Purves. La lentille de Stokes a été décrite, vol. I, p. 688. Elle se compose de deux cylindres, un concave et un convexe, de force égale. Ils tournent l'un sur l'autre en sens inverse, et, suivant qu'ils se neutralisent plus ou moins, ils produisent ensemble un cylindre de force variable.

En parlant des méthodes optométri(iues de MM. Loiseauet Schmidt-Rimpler, nous avons indiqué comment l'astigmatisme peut être déterminé à l'image renversée (p. 264). On se rappelle que ces auteurs se servent, pour détermi- ; ner la réfraction oculaire, de l'image d'un treillis placé devant une source lumineuse, et projetée dans l'œil examiné.

La présence de l'astigmatisme se révèle évidemment ici, aussi bien qu'à I l'image droite, par ladifl"érence de netteté de l'image du treillis placé, ceïms ; paribiis, dans difl'érents sens. Le degré de l'astigmatisme se détermine exacte- i

ment comme la réfraction de l'œil, seulement successivement dans les deux méridiens principaux. On place d'abord les barres du treillis parallèlement à l'un de ces méridiens, et on le rapproche de l'œil jusqu'à ce que l'image soit nette. La graduation de l'optomètre indique alors la réfraction du méridien qui est perpendiculaire à la direction des barres. On répèle ensuite la même expérience pour l'autre méridien, c'est-à-dire avec la direction opposée des barres du treillis.

Enfin nous avons vu (p. 305) que l'observation à distance de la lueur oculaire, la pupilloscopie, peut fournir également des symptômes propres à diagnostiquer l'astigmatisme.

Pour déterminer le degré de l'astigmatisme par la pupilloscopie, on procède, successivement pour l'un et pour l'autre méridien principal, suivant la même méthode qui sert à déterminer l'amétropie de l'œil non astigmate, c'est-à-dire qu'on cherche le verre qui fait disparaître les mouvements de la lueur pupillaire dans l'un des méridiens, ensuite celui qui les suspend dans l'autre. Ou encore, l'un des méridiens étant rendu emmétrope, corrigé par un verre sphérique, on corrigerait l'autre par l'addition d'un cylindre.

On peut se demander s'il n'est pas possible d'obtenir, par la mensuration directe des surfaces réfringentes de l'œil, une détermination objective de l'astigmatisme plus exacte que celle que nous donne l'ophthalmoscope. Il faut dire, en effet, des surfaces, au pluriel, car, quand on parie d'astigmatisme, on entend toujours celui de l'œil en totalité, et nous savons qu'il peut être dû à une ou plusieurs des surfaces dioptriques. Comme il n'existe pas de signes qui indiquent à l'avance laquelle d'entre elles est le siège de cette irrégularité de réfraction, il faut donc les mesurer toutes pour obtenir l'astigmatisme total.

La cornée est si accessible à toute observation, que la mensuration de sa courbure n'offre aucune difficulté et peut être exécutée à l'aide de n'importe lequel des principes ophthalmométriques que nous avons exposés précédemment (1). Elle est devenue surtout très simple grâce à un instrument de MM. Javal et Schiôtz (2), qui indique, d'une façon rapide et élégante, non seulement le rayon de courbure, mais surtout la différence de réfraction des différents méridiens de cette première surface réfringente de l'œil.

L'instrument de MM. Javal et Schiôtz n'existant pas encore à l'époque où j'écrivis le chapitre d'ophthalmométrie dans le premier volume de cet ouvrage, je me permets donc d'en donner une courte explication ici. Il est basé sur rophthalmomètre de Coccius (3). L'objet dont on observe les reflets

(1) Ophthalmométrie ; cet ouvrage, vol. I, p. 738 776.

(2) Javal et Schiôtz, Congrès internat, d'ophthalmologie. Milan, 1880. Ophlhalmomctre pratique {Ann. d'oc, juillet 1881). Javal, Ann. d'oc , mai 1882, juillet 1882, janvier 1883.

(3) Vol. I, p. 766.

sur la cornée est formé par deux rectangles blancs, mobiles sur un arc périmétrique de 35™ de rayon, au centre duquel se trouve l'œil observé, plus exactement, son image cornéenne. Ce reflet est observé à travers une lunette, dont l'objectif en produit une image réelle et renversée dans le tube de l'instrument. Cette image est dédoublée par un prisme biréfringent de WoUaston, introduit entre les deux objectifs, et observée à travers l'oculaire, au foyer duquel elle se forme.

La force du prisme biréfringent est telle, qu'il dédouble précisément un objet de 3""", situé à l'endroit où doit se placer l'œil examiné.

L'un des rectangles blancs est découpé en forme d'escalier, dont les marches mesurent 6'"™ de largeur. L'instrument étant mis au point, il est facile de donner aux deux rectangles un écartement tel, que l'une des images de l'un se trouve en contact avec l'une des images de l'autre. En faisant tourner l'instrument autour de son axe, les deux images conservent leur position relative, quand il n'y a pas d'astigmatisme. Elles s'écartent ou se superposent, si la courbure de la cornée varie d'un méridien à l'autre. Chaque marche de l'escalier dont l'une des images empiète sur l'autre, lorsque la position de l'arc change de 00°, correspond à 1 D de différence de réfraction entre les deux méridiens de la cornée, une fraction de marche à une fraction équivalente de dioptrie. Suivant l'inclinaison qu'on donne à l'instrument, il devient ainsi facile de déterminer la réfraction dans tout méridien voulu de la cornée et, par suite, son astigmatisme.

MM. de Wecker et Masselon (1) proposent de déterminer l'astigmatisme cornéen à l'aide d'un instrument qui consiste essentiellement en une plaque carrée de métal ou de carton noirci. Elle est bordée d'un liséré de 15""" de largeur, et percée d'un Irou au centre. Le carré est tenu par un manche, sur lequel il peut exécuter un mouvement de rotation. Ce dernier s'inscrit sur un cadran placé au dos de l'instrument. Une cornée normale réfléchit le carré comme tel, tandis que, lorsqu'elle est le siège d'un astigmatisme régulier, le carré réfléchi paraîtra comme un rectangle, c'est-à-dire diminué dans le diamètre parallèle au méridien de la plus forte courbure. Pour déterminer l'astigmatisme cornéen régulier, on place le malade le dos tourné contre la lumière, et on lui dit de fixer le trou central de l'instrument. Ce dernier est tenu verticalement, et à une distance de âO*^'" environ de l'œil observé. L'examinateur, qui regarde également à travers l'ouverture centrale, donne alors au carré, en le faisant tourner autour de son centre, une direction telle, que les angles de son image soient droits — autant que possible. La mensuration se faisant dans la ligne visuelle et non au sommet de la cornée, la forme du carré peut paraître irrégulière même sans astigmatisme à cause de l'angle gamma (voy. p. 110). L'inclinaison du carré sur le manche indique l'un des méridiens principaux L'autre lui est perpendiculaire. Le degré de l'astigmatisme, c'est-à-dire la différence de réfraction entre les

(1) De Wecker et Masselon, Astigmométrc {A7in. d'oc, juillet 1882).

ASTIGMATISME RÉGULIER. — DÉTERMINATION ORJEGTIVE. 311

deux méridiens, est indiqué par l'aplatissoment plus ou moins prononcé du carré réfléchi. Les auteurs l'apprécient à l'aide d'une petite échelle, jointe à l'instrument. Elle contient un carré dessiné sur fond noir et dix rectangles, dont les numéros de 1 à 10 correspondent à autant de dioptries d'astigmatisme. Celte échelle est tenue au voisinage de l'œil, et destinée à montrer, par comparaison, le degré de l'astigmatisme cornéen.

Il est infiniment plus difficile d'établir la part que prend le cristallin à l'astigmatisme. Déjà la détermination de sa forme se heurte à divers obstacles. La lumière dont les reflets nous renseignent sur la courbure de ses surfaces doit pénétrer dans l'œil observé jusqu'à une certaine profondeur, et ces reflets nous parviennent, par suite, très atténués.

Ainsi celui de la face antérieure du cristallin (fig. 63 et 65) est bien moins intense que celui de la cornée, parce que la lumière qui en est la source a traversé deux fois la cornée et l'humeur aqueuse. Celui delà face postérieure du cristallin est tellement affaibli par les milieux situés en avant, qu'il faut employer, pour s'en servir utilement, de la lumière solaire ou électrique.

De plus, une fois ces reflets cristalliniens obtenus et mesurés, on ne peut pas les comparer simplement avec l'objet qui les a fournis, pour en tirer des conclusions directes sur la courbure de la surface, comme c'est le cas pour la cornée. Il faut encore tenir compte de l'action dioptrique exercée sur ces images par les milieux qui les séparent de notre œil. La première est grossie par le ménisque que forment la cornée et l'humeur aqueuse ; la seconde subit à la fois l'influence de ce ménisque et celle du cristallin lui-même, à travers lesquels nous la regardons. Mais, avant de connaître leur action optique, il faut savoir leur forme, leurs dimensions, leur indice de réfraction. A l'aide de toutes ces données, on aura à calculer la grandeur réelle de l'image réfléchie, laquelle peut alors seulement être comparée à son objet, et servir ainsi à la connaissance de la surface en question (I).

On voit quelles complications présente la détermination de la courbure crislallinienne, et on s'explique pourquoi tant d'observateurs ont mesuré la cornée, et si peu le cristallin.

Enfin, pour avoir épuisé toute l'éliologie possible de l'astigmatisme, il faudrait encore déterminer la position du cristallin, pour savoir s'il est bien centré, ou si, par son inclinaison sur l'axe de l'œil, il n'exerce pas une action optique plus forte dans un sens que dans l'autre. Celte détermination ne serait pas moins compliquée que celle de la courbure crislallinienne.

Ainsi, aussitôt qu'on veut dépasser la cornée, la recherche de l'astigmatisme par la mensuration directe des différentes parties de l'appareil dioptrique rencontre des difficultés incompatibles avec les nécessités de la pratique ordinaire.

On pourrait croire qu'étant connus l'astigmatisme de la cornée, d'une

(1) Voy. vol. I, p. 756-761.

part, et l'astigmatisme total de l'autre, celui du cristallin peut être obtenu eu soustrayant le premier du dernier. Mais il est facile de comprendre qu'il n'eu est pas ainsi. L'astigmatisme du cristallin n'augmente ou diminue directement celui produit par la cornée qu'à la condition que les méridiens principau.x des deux aient la même direction. Dans tout autre cas, l'astigmatisme cristallinien ne s'obtient pas si facilement.

Il faudrait, ou corriger l'astigmatisme cornéen et procéder à un second examen dioplrique de l'œil, qui nous révélera alors l'astigmatisme cristallinien, ou, après avoir déterminé la courbure cornéenne, de même que la réfraction de l'œil, successivement dans plusieurs méridiens (Donders l'a fait dans douze directions diflerentes) en déduire l'action du cristallin à l'aide de calculs assez compliqués (1).

On pourrait aussi supprimer l'action réfringente de la cornée à l'aide d'un orthoscope C'est une petite cuve en verre, ayant la forme d'une œillère, ou encore ouverte en haut et sur un de ses côtés. Ce dernier est appliqué contre l'œil, et la cuve remplie d'eau, qui a le même indice de réfraction que la cornée et l'humeur aqueuse. La surface de ce petit bassin opposée à l'œil devient alors la première surface réfringente, et, comme elle est plane, elle n'altère pas la marche des rayons lumineux, qui sont réfractés seulement par le cristallin.

A l'exception de la première, aucune des méthodes mentionnées ne saurait être applicable en pratique à la détermination de l'astigmatisme cristallinien.

Mais, dans la très grande majorité des cas, il suffit heureusement de connaître l'astigmatisme total de l'œil, sans avoir besoin de se préoccuper quelle est la part qui en revient à la cornée et pour combien y contribue le cristallin.

Il y a cependant des circonstances où l'astigmatisme du cristallin mérite une attention particulière. Nous savons que cette lentille peut participer à l'astigmatisme d'abord d'une façon passive, par sa forme anatomique (astigmatisme statique du cristallin), en second lieu, d'une façon active, par la contraction inégale du muscle ciliaire (astigmatisme dynamique du cristallin). Ce spasme musculaire peut quelquefois donner lieu à des phénomènes d'aslhénopie, et ceux-ci disparaissent aussitôt qu'on remplace, par un verre cylindrique, l'action que le cristallin ne peut produire qu'au prix d'un effort pathologique du muscle ciliaire. C'est donc la part active que prend cet organe à la formation ou à la correction de l'astigmatisme qu'il importe de connaître. On ne saurait y arriver autrement que par l'exclusion de l'accommodation, soit par l'examen ophthalmoscopi(|ue, soit plutôt par l'emploi des mydriatiques.

Après avoir déterminé l'astigmatisme général de l'œil à l'aide d'une des méthodes mentionnées, on paralysera l'accommodation en instillant de l'a-

(1) 'Voy. la méthode tle calcul due à Hueck et Buys-Baliot dans Donders, Anomalies, p. 496, éd. aiigl., p. 419, éd. allcm.

(2) Voy. cet ouvrage, vol. I, p. 884.

ASTIGMATISME IRRÉGULIER.

Iropine, par exemple, et on le déterminera de nouveau. Il peut se manifester ainsi sur un œil un astigmatisme qui ne semblait pas exister auparavant, ou bien un astigmatisme préexistant peut augmenter ou diminuer, , ou les méridiens principaux peuvent changer de direction. Toutes ces modifications dans la réfraction de l'œil sont évidemment attribuables au changement de forme, à l'astigmatisme dynamique du cristallin.

Lorsque l'œil est dépourvu du cristallin, dans Vaphakie, ou lorsque le cristallin, luxé, se trouve hors du champ pupillaire, la cornée reste la seule surface réfringente de l'œil. Dans ce cas des kératomètres, comme par exemple l'appareil de MM. Javal et Schiotz, peuvent parfaitement servir à la détermination objective de l'astigmatisme de l'œil.