DÉTERMINATION SUBJECTIVE

pratiquée dans l'écran. De cette façon l'ouverture est toujours éclairée sur le parcours de 180 degrés, et le reste de la fente demi-circulaire de l'écran est couvert par le disque. Les deux ouvertures apparaissent à l'œil normal qui les regarde d'une cei'taine distance comme deux points lumineux. L'œil astigmate les voit comme deux lignes lumineuses. Lorsqu'on les a placés de telle sorte que les deux lignes forment le prolongement l'une de l'autre, on a trouvé l'un des méridiens principaux. L'autre, perpendiculaire à celui-ci, correspond à la direction parallèle des deux lignes de diffusion.

Quelques ophlhalmologistes ont cherché à déterminer l'astigmatisme directement à l'aide d'un verre cylindrique faible quelconque. On le faisait tourner devant l'œil muni du verre sphérique donnant la meilleure acuité visuelle à distance,

M. Mauthner (1) accorde encore la préférence à cette méthode. Il se sert d'un cylindre concave ou convexe de 0,8 D. Ce cylindre diminue également la vue de l'œil normal ou rendu tel par son verre correcteur, quelle que soit la direction dans laquelle on le place devant cet œil. S'il y a astigmatisme, par contre, l'influence du cylindre n'est pas la même dans tous les méridiens.

Supposons que les deux méridiens principaux soient vertical et horizon tal, que les deux soient myopes, mais le vertical plus que l'horizontal, et que la myopie de ce dernier soit corrigée par un verre sphérique. En faisant tourner devant ce verre un cylindre conçave, l'acuité visuelle augmentera au fur et à mesure que l'axe du cylindrë se rapprochera de l'horizontale, parce qu'il cori'ige une partie de l'excès de réfraction du méridien vertical. Si nous plaçons le cylindre verticalement, la vue diminuera, car il y aurait correction excessive dans le méridien horizontal, ou elle restera tout au plus la même, si l'accommodation neutralise l'effet du verre cylindrique. On placera alors horizontalement devant l'œ-il des cylindres de plus en plus forts, jusqu'à ce qu'on ait obtenu le maximum d'acuité visuelle.

Il peut aussi arriver que le cylindre choisi au hasard diminue la vision, quelle que soit son inclinaison, seulement plus dans l'un que dans l'autre des méridiens principaux. Dans ce cas on changera évidemment le cylindre contre un autre d'eff'^t contraire, convexe au lieu de concave, ou inversement, et l'examen sera le même que celui que nous venons d'indiquer.

Il nous semble que, dans des degrés élevés d'astigmatisme, le malade doit à peine se rendre compte du changement apporté à son acuité visuelle par un verre cylindrique faible. En tout cas, ce procédé ne nous satisfait pas, et, n'était le témoignage d'un aussi bon observateur que M. Mauthner, qui le recommande, nous n'aurions pas supposé que cette méthode pût avoir une valeur vraiment pratique.

Pour faciliter le changement des verres sphériques et cylindriques, M. Javal les a montés sur deux grands disques, qu'on peut faire tourner

(1) Die optischen Fehler des Auges, p. 739 et suiv.

simultanément ou isolément devant l'œil examiné. Les verres cylindriques peuvent être tournés dans leur monture à l'aide d'une crémaillère, suivant un principe que M. Schœler (1) a employé, dans le même but, dans son ophthalmoscope.

On a aussi essayé de mesurer l'astigmatisme sans verres cylindriques, en déterminant, à l'aide de verres sphériques,la réfraction successivement dans l'un et dans l'autre méridien principal. Ainsi, après avoir trouvé la direction des méridiens principaux à l'aide de l'une des méthodes mentionnées, on place devant l'œil un diaphragme muni d'une fente étroite, à laquelle on donne la direction de l'un de ces méridiens. Celui-ci se trouve alors isolé, et on cherche la réfraction qu'il présente en se servant des verres sphériques et de l'acuité visuelle, exactement suivant les mêmes principes que pour un œil non astigmate. On isole ensuite l'autre méridien principal, en faisant tourner la fente de 00% et on répète le même examen.

Supposons que nous ayons ainsi trouvé dans le méridien vertical hypermétropie 2, dans l'horizontal hypermétropie 3 D, nous aurions un astigmatisme d'une dioptrie, et nous le corrigerions par un sphérique convexe 2, combiné avec un cylindre convexe 1, axe vertical. Ce procédé est facile à mettre en pratique à l'aide de notre ophthalmoscope, qui, dans ce cas, sert d'optomètre subjectif : on remplace le miroir par le diaphragme muni de la fente, et on donne à celle-ci l'inclinaison de l'un des méridiens principaux. La recherche du verre correcteur se fait rapidement, grâce à la facilité avec laquelle on change les verres de nos disques de Recoss.

Sans isoler les méridiens principaux par une fente, on peut déterminer la réfraction de chacun d'eux séparément, et l'un après l'autre, à l'aide de verres sphériques, en faisant fixer l'une des figures rayonnées dont on se sert pour trouver les méridiens principaux.

On cherche d'abord le sphérique concave le plus faible ou le convexe le plus fort qui rend nettes les lignes correspondant à l'un des méridiens. Puis, de la même façon, on détermine le verre qui rend nettes les lignes perpendiculaires aux premières, c'est-à-dire corrige l'autre méridien. Supposons que nous ayons trouvé le sphérique convexe 1 pour les lignes verticales, le sphérique concave 2 pour les lignes horizontales. Nous saurions que l'œil examiné est hypermétrope de 1 D dans le méridien horizontal, myope de 2 D dans le méridien vertical. Son astigmatisme est de 1 -|- 2 = 3 D, et sera corrigé par un cylindre convexe 1, axe vertical, combiné avec un cylindre concave 2, axe horizontal.

C'est suivant ce principe qu'on détermine l'astigmatisme avec la plupart des optomètres qui, pour la recherche de la réfraction, se servent de l'acuité visuelle. Ils contiennent généralemnet une figure étoilée, et, ne possédant pas (le verres cylindriques, ils donnent l'astigmatisme par la détermination suc-

(1) Jahresbericht der Augenkhnik von h' Schœler, 1875, p. 55.

cessive de la réfraction dans l'un et dans l'autre méridien principal, à l'aide des lignes qui leur correspondent.

Ce mode d'examen peut donner de bons résultats, surtout si l'on a soin de contrôler la correction finale par l'acuité visuelle qu'obtient l'œil à l'aide du verre combiné, sphérique et cylindrique. Mais nous préférons encore le premier procédé de détermination, attendu qu'en examinant les deux méridiens principaux isolément, on risque que l'œil fasse un effort d'accommodation différent pendant l'un et l'autre examen. Dans ce cas, qui n'est d'ailleurs pas la règle, le degré de l'astigmatisme ainsi trouvé est nécessairement inférieur au degré réel.

Nous avons mentionné, à l'occasion (p. 249), comment les optomètres non basés sur l'acuité visuelle peuvent servir à la recherche de l'astigmatisme.

Un optomètre destiné spécialement à l'examen de l'astigmatisme et qui remplit très bien son but est l'optomètre-stéréoscope de M. Javal; la description s'en trouve dans le volume I, p. 689 de cet ouvrage.

Détermination objective de l'astigmatisme régulier.

La détermination objective de l'astigmatisme se fait le mieux à l'aide de l'ophthalmoscope, abstraction faite de l'aphakie.

Lorsque la réfraction diffère dans deux méridiens de l'œil, cette irrégularité doit influencer également les images rétiniennes, comme nous l'avons vu, et les images ophthalmoscopiques, comme nous allons le voir.

D'abord l'observateur emmétrope, ou muni de son verre correcteur, ne pourra jamais voir nettement toutes les parties de l'image ophthalmoscopique, parce qu'il n'est ainsi adapté qu'à l'un ou à l'autre méridien, mais non aux deux simultanément.

De même que dans l'examen subjectif, on contrôlera ici l'adaptation d'un méridien à l'aide de lignes qui lui sont perpendiculaires.

Des lignes horizontales sont vues nettement quand le méridien vertical est adapté, et inversement. Supposons un œil emmétrope dans son méridien horizontal, myope de 2 D dans le méridien vertical. L'observateur emmétrope n'est adapté, à l'œil nu, qu'au méridien horizontal. Il verra donc neltement les lignes verticales du fond de l'œil, les vaisseaux rétiniens qui ont cette direction, les contours latéraux de la papille. Si, au contraire, il se munit d'un verre concave de 2 D, il est adapté pour le méridien vertical, mais ne verra plus nettement dans le méridien horizontal : les vaisseaux horizontaux et les bords supérieur et inférieur de la papille seront nets, mais les vaisseaux et les contours verticaux du nerf optique seront devenus indistincts.

En même temps, le grossissement de l'image ophthalmoscopique est différent suivant les méridiens principaux. Si l'on examine l'œil à Viniage droite, on observe son fond avec une loupe plus faible dans le méridien

dont la force réfringente est la plus faible que dans le méridien perpendiculaire à celui-ci. Le grossissement est donc moindre dans le premier casque 'ians le second.

Dans noire exemple, où le méridien vertical est le plus réfringent, les objets du fond de l'œil paraîtront surtout agrandis dans le sens vertical. La papille, si elle est circulaire ea réalité, prendra, à l'image droite, la forme d'un ovale vertical.

Le contraire a lieu pour l'image renversée. Nous savons, en effet, que l'image renversée est d'autant plus petite que la réfraction de l'œil est plus forte (1).

Ainsi, ayant son maximum dans le degré le plus élevé de l'hypermétropie, !a grandeur de l'image renversée diminue avec le degré de cette anomalie de réfraction, en passant par l'emmétropie, dans la myopie, et continue à diminuer avec l'augmentation du degré de celle-ci (2).

Par conséquent, dans notre exemple, la papille, circulaire en réalité, paraîtra allongée dans le sens horizontal, à l'image renversée. El, si nous venons de l'examiner à l'image droite, où elle formait un ovale vertical, ce changement d'aspect ne peut que nous frapper. La comparaison de la forme de la papille à l'image droite et à l'image renversée (Schweigger) constitue, en effet, un des signes de diagnostic les plus importants de l'astigmatisme. Si la papille avait une forme constante, par exemple circulaire, l'observation suivant une des méthodes suffirait pour le reconnaître; mais, celle forme variant aussi en réalité, il est bon de se servir de cet examen comparé. Une papille, verticalement ovale en réalité, paraîtra plus allongée encore à l'image droite, quand le méridien vertical est le plus réfringent. A l'image renversée, elle paraîtra dans tous les cas moins allongée, peut-être circulaire, même plus grande dans le diamètre horizontaL

La grandeur de l'image renversée d'un œil astigmate varie, de plus, inégalement dans différents diamètres, suivant l'éloignement et le r.ipprochement de la lentille convexe (Javal). Lorsqu'on place une lentille convexe très près devant un œil dont le méridien vertical est plus réfringent, la papille, circulaire en réalité, apparaît comme un ovale horizontal. En éloignant graduellement la lentille, la forme du disque optique se rapproche de plus en plus d'un cercle, et est tout à fait circulaire quand la distance qui sépare la lentille du premier point principal de l'œil (1,75 millimètre en arrière de la cornée) est égale à sa distance focale. Lorsqu'on continue à éloigner la lentille, la papille affecte la forme d'un ovale vertical de plus en plus allongé.

L'image du fond de l'œil se forme à des distances différentes suivant la

(1) Landolt, vol. I, p. 800-828.

(i) Nous admettons qu'on n'éloigne jamais le verre convexe au-delà de sa distance focale lie l'œil examiné. Si la distance qui sépare le premier point prini'.ipal de la lentille est plus grande que la distance focale de celle-ci, le phénomène devient inverse.

ASTIGMATISME RÉGULIER. — DÉTERMINATIO.\ OBJECTIVE. 305

réfraction du méridien auquel elle est due. Elle se produit plus près ou plus loin de l'œil examiné, suivant qu'elle correspond à un méridien plus ou moins réfringent. Dans notre exemple, les contours horizontaux du nerl optique, de même que les vaisseaux horizontaux, formeront des images nettes plus près de l'œil, les contours et vaisseaux dirigés verticalement, plus loin. Si l'un des méridiens est myope, l'autre emmétrope ou hypermétrope, l'image due au premier est réelle, renversée et située en avant de l'œil; celle due au second est virtuelle, droite, et située en arrière de l'œil (Cooper).

Enfin nous avons encore à considérer les symptômes de l'astigmatisme régulier qui résultent de l'observation du reflet rétinien, de la pupilloscopie.

La présence de l'astigmatisme se révèle à la pupilloscopie par le fait que les phénomènes d'éclairage ne sont pas les mêmes dans tous les méridiens de l'œil. En faisant tourner le miroir autour de son axe devant un œil non astigmate, l'éclat pupillaire marche toujours dans le plan de rotation du miroir, quelle que soit l'inclinaison de ce plan. Il semble, pour le miroir concave, se mouvoir en sens inverse dans l'hypermétropie, dans le même sens chez les myopes.

Dans l'œil astigmate, il peut arriver que la lueur pupillaire semble se mouvoir obliquement par rapport au plan de rotation du miroir. C'est le cas lorsque ce dernier tourne suivant un méridien intermédiaire aux méridiens principaux. Voici l'explication de ce phénomène.

La différence de réfraction entre les méridiens donne au reflet du fond de l'œil la forme d'un ovale dirigé parallèlement à l'un des méridiens principaux. La ligne de démarcation entre la lueur et l'ombre a également la même direction, et celle-ci reste invariable, quelle que soit l'inclinaison de l'axe du miroir. Or l'observateur, ne voyant pas l'ovale lumineux dans son ensemble, mais seulement l'un ou l'autre de ses bords, a l'illusion que la ligne suivant laquelle se déplace l'éclat pupillaire forme un certain angle avec le plan de rotation du miroir, lorsque ce plan ne coïncide pas avec l'un ou l'autre des méridiens principaux. La pupille semble traversée par une lumière limitée par une ombre oblique parallèle à l'un des méridiens principaux, qui se meut dans le même plan que le miroir, mais moins vite que si celui-ci tournait autour d'un axe parallèle à l'un de ces méridiens.

La direction de ces derniers est donc indiquée parla ligne de démarcation de l'éclat pupillaire, de même que par l'inclinaison qu'on est obligé de donner à l'axe de rotation du miroir pour obtenir les phénomènes pupilloscopiques du maximum et du minimum de réfraction (1).

Quant à la nature de la réfraction des deux méridiens principaux, elle est caractérisée parles mêmes phénomènes que ceux de la réfraction non astigmate. Supposons que les méridiens principaux soient vertical et horizontal. Si, lorsqu'on fait tourner le miroir concave autour d'un axe vertical, l'éclat

(1) Charniey, loc. cit., p. 363-366.