FRÉQUENCE DE LA CATARACTE

DE WECKER.

ARTICLE VI

DIAGNOSTIC DES DIFFÉRENTES VARIÉTÉS DE CATARACTE, DE LEUR NATURE, DE LEUR MARCHE, DES TROURLES FONCTIONNELS QU'ELLES ENTRAÎNENT ET DE LEURS COMPLICATIONS.

Si l'on ouvre un des anciens traités de maladies des yeux, on y trouve, presque toujours, un chapitre fort long consacré au diagnostic ditTérenliel de la cataracte et des troubles visuels qu'elle détermine, comparés à ceux qui résultent d'altérations profondes de l'œil, avec amblyopie ou amaurose. La précision des moyens d'exploration que nous possédons aujourd'hui a permis de refaire foncièrement cette partie de l'ophthalmologie. Il n'est guère possible de méconnaître actuellement l'existence d'un trouble de transparence dans le cristallin, et il est facile d'en localiser le siège.

Mais comme tout perfectionnement qui devient généralement la source de nouveaux abus, cette précision du diagnostic différentiel des variétés de cataracte a engendré des excès regrettables, et les résultats de l'examen ophthalmoscopique ont, plus d'une fois, troublé la sécurité des personnes qui n'auraient jamais été amenées à s'inquiéter d'un défaut de transparence de leur cristallin. En effet, comme on le constate sur bon nombre de vieillards, les masses corticales présentent souvent, vers les parties équatoriales du cristallin, des opacités stationnaires qui n'ont rien de commun avec les altérations fonctionnelles, les progrès de leur presbytie pour lesquelles les malades viennent consulter le médecin, et qui, par une méprise fâcheuse, sont fréquemment confondues avec des cataractes progressives ayant pour terme la cécité.

Un point important du diagnostic de la cataracte sénile consiste donc à savoir quelles sont les opacités des parties équatoriales qui menacent d'envahir la totalité du cristallin, et à quelle époque probable cette évolution pathologique sera complète. Pas un praticien fréquemment consulté sur la marche présumable d'une cataracte n'ignore que le pronostic est, en pareil cas, hérissé de difficultés, et qu'il s'expose souvent, en répondant avec trop de précision, à des erreurs grossières. Toutefois, nous possédons quelques signes qui nous permettent d'annoncer qu'une opacité de nature sénile, et située vers l'équateur du cristallin, doit ou non se propager au reste de cet organe pour constituer une cataracte complète. Il faut, en premier lieu, examiner si cette opacité équatoriale envoie vers' les pôles du cristallin des stries rayonnantes qui s'avancent fortement dans cette direction ; en second lieu, voir si ces stries présentent ou non une certaine largeur; enfin, rechercher s'il existe dans les masses corticales et en discontinuité avec le bour-

relet équatorial opaque (qui est presque toujours un anneau complet), de petites plaques opaques irrégulières, au voisinage des parties centrales de la lentille (1).

Lorsque l'examen à l'oplithalmoscope ou à l'éclairage latéral révèle simultanément la présence de ces trois caractères, tout porte à croire que le sujet est atteint d'une cataracte progressive, qui se complétera d'autant plus rapidement que les stries rayonnantes sont plus larges, plus épaisses, et partant plus voisines de la cristalloïde. En général, le pronostic du temps auquel une cataracte doit atteindre sa maturité est assez difficile pour qu'il soit prudent de ne se prononcer sur ce point qu'en termes assez vagues, et de ne jamais assigner à cette limite une époque précise. Il est donc indiqué, lorsqu'un malade insiste pour savoir à quelle époque sa cataracte deviendra complète, de le prévenir que la marche de la transformation de la cataracte est absolument irrégulière et se soustrait à toute prédiction précise. Néanmoins il est bon de connaître à cet égard quelques règles fondamentales d'après lesquelles il est possible de se diriger.

On peut avancer que tous les troubles de transparence du cristallin qui proviennent d'un ramollissement de ses éléments constituants envahissent bien plus tôt la presque totalité de la lentille que ceux dans lesquels prédomine la sclérose des fibres cristalliniennes. Or comme, en général, le ramollissement du cristallin est en rapport avec la consistance que présentent, au début de l'altération, les éléments de cet organe, et par suite avec l'âge du sujet, on peut dire hardiment que l'opacité du cristallin tend à se généraliser d'autant plus vite que le sujet est moins avancé en âge et que ses fonctions de nutrition s'accomplissent avec plus d'activité. Néanmoins, ces considérations ne sont pas applicables à toutes les formes de cataracte, et il en est deux qui se dérobent à cette règle, savoir : la cataracte zonulaire et la cataracte pointillée. L'une peut rester stationnaire pendant toute la durée de l'existence; la seconde affecte, même chez de jeunes sujets, une marche extrêmement lente.

Il existe encore un moyen d'apprécier approximativement l'époque à laquelle une cataracte sera complète ; il consiste à savoir si la transformation cataracteuse a débuté par les parties du cristallin les moins consistantes ou les a secondairement envahies, c'est-à-dire si elle occupe déjà en partie les couches sous-jacentes à la capsule. S'il en est ainsi, on peut ordinairement pronostiquer une marche rapide de l'altération, tandis qu'on reste nécessairement dans l'incertitude lorsqu'on a affaire à une simple sclérose du noyau ou à une altération cataracteuse des couches corticales voisines de ce dernier. Pour ce motif, on observe, en général, une évolution très

(1) Pour de pareilles recherches, il est utile de dilater artificiellement la pupille et il est bon de se servir, pour explorer l'œil, de l'ophthalmoscope plan et de l'éclairage oblique. La dilatation passagère que nous donne la cocaïne peut être avantageusement utilisée en pareil cas, ou bien l'on a recours à l'iiomatropine, dont l'action, comme dilatation et réduction de l'accommodation, est aussi très transitoire.

rapide dans la cataracte des jeunes sujets, et particulièrement des enfants, où la transformation cataracteuse débute souvent par les couches cristalliniennes superficielles; tandis que, chez les vieillards, la cataracte dure, noire exige presque toujours, pour devenir complète, un temps fort long.

Nous venons de dire que nos moyens d'exploration nous permettent de diagnostiquer et de déterminer très exactement, dans sa nature, toute espèce de trouble de transparence du cristallin ; mais il n'est pas aussi facile, dans les cas compliqués, de faire avec une égale précision la part que prennent au trouble fonctionnel l'altération du cristallin et l'affection plus ou moins complexe qui s'y trouve adjointe.

Le diagnostic est donc surtout embarrassant lorsque l'opacité du cristallin est assez étendue pour s'opposer à l'examen ophthalmoscopique du fond de l'œil. Il est indispensable en pareil cas d'apprécier, le plus soigneusement qu'il est possible, de quel effet doit être l'opacité cristallinienne, eu égard aux caractères qu'elle présente, et de rechercher si le défaut fonctionnel qu'elle est, à elle seule, capable de déterminer, est inférieur à celui que le malade accuse. Un excellent moyen de contrôle du trouble qu'occasionne la présence d'opacités encore peu développées du cristallin par la vision du malade, est de se rendre compte par soi-même du trouble qu'elles jettent sur la netteté de l'image ophthalmoscopique, et souvent nous pouvons conclure ici, en l'absence d'une altération du fond de Toeil, lorsque le malade accuse une déperdition disproportionnée de sa vue avec celle que devrait occasionner le trouble de ses cristallins, à une intoxication que la présence d'un scotome central pour les couleurs confirme. Ce que nous avons dit des opacités de la cornée s'applique, jusqu'à un certain point, à celles qui siègent dans le cristallin.

Celles-ci troublent d'autant plus l'exercice de la vue qu'elles avoisineni* de plus près les parties centrales du champ pupillaire, qu'elles sont pius étendues, et enfin qu'elles sont moins épaisses, et partant diffusent davantage les rayons lumineux qui les traversent. Ces cataractes incomplètes et à demi translucides occasionnent au malade des éblouissements très incommodes qui ajoutent à la diminution d'éclairage de l'image rétinienne un défaut de netteté de ses contours. Toutefois, ce phénomène est bien moins prononcé dans les opacités du cristallin que dans celles de la cornée, attendu que les premières sont fréquemment périphériques, et que la contraction de la pupille remédie alors d'elle-même à cet inconvénient, en excluant du champ pupillaire les parties semi-transparentes du cristallin.

Ce ne sont pas là les seuls troubles fonctionnels qui puissent produire les opacités cristalliniennes incomplètes : car, contrairement à ce qu'on observe pour la cornée, l'altération de transparence qui occupe certaines parties du cristallin s'accompagne assez souvent d'un changement de consistance des couches contiguës encore transparentes, changement qui a pour effet de donner aux différents secteurs du cristallin un indice de réfraction différent

(Knapp) (1). Il faut ici surtout distinguer entre trouble par exclusion de la lumière et par déviation. L'astigmatisme irrégulier, la polyopie peuvent entrer pour une part plus large dans le trouble de l'image que son assombrissement. Donc, pour le contrôle de l'influence de ces deux facteurs, l'examen du fond de l'œil doit encore être possible; seule Texploration du cristallin ne suffît pas. Les rayons lumineux qui traversent ces cristallins ne se réunissent donc pas tous sur la rétine, mais bien, à des distances variables, en avant ou en arrière de cette membrane. Il en résulte parfois, dans certaines cataractes commençantes, une diplopie ou une polyopie très mar quée et susceptible de se manifester directement, dans quelques cas rares, à l'observateur pendant l'examen ophtbalmoscopique.

Si l'on admet ce changement de consistance partie] d'un cristallin en voie de transformation cataracteuse, changement à l'appui duquel vient l'anatomie pathologique, rien n'empêche d'accepter aussi une modification de courbure des surfaces cristalliniennes qui en altère l'uniformité et rend en outre compte des symptômes d'astigmatisme irrégulier qui s'observent chez certains sujets.

De ce qui précède on doit conclure que de faibles opacités du cristallin peuvent, en se combinant à des changements de consistance et de courbure de cet organe, déterminer une série de phénomènes très complexes et si intimement confondus qu'on ait souvent de la peine à interpréter séparément leurs effets. Le changement de réfraction du cristallin, surtout l'apparition d'une myopie qui annule une partie de la presbytie, fait sur lequel Critchett a récemment encore attiré l'attention, était déjà connu de Ph. de Walther (2), qui signale une augmentation notable de vision chez les personnes menacées de cataracte peu de temps avant de perdre la vue, et qui déclare que pendant l'évolution de la cataracte des personnes qui n'ont pas été myopes le deviennent, ce que Scarpa rapporte dans son traité à une augmentation de courbure du cristallin. Nous avons pu contrôler pendant plusieurs années une augmentation progressive de la myopie et nous bien rendre compte qu'elle ne se rapportait certainement pas à l'explication qu'en donne Arlt, qui ne veut l'admettre que lorsqu'il existait une opacité centrale telle du cristallin qu'elle excluait le passage des rayons qui ne pénétraient que par les parties latérales. On peut aisément se convaincre que ce sont justement les cataractés qui deviennent myopes, dont l'acuité visuelle n'a pas encore sensiblement baissé, attendu que les parties centrales de leurs cristallins conservent un assez haut degré de transparence.

En général, les troubles visuels qu'accusent les personnes au début du développement de la cataracte concernent surtout la vision de loin, et le chiffre de l'acuité visuelle doit déjà avoir sensiblement baissé pour que les plaintes se manifestent pour la vision de près. Il est, du reste, excessive-

(1) Klin. Monatsbl, 1864, p. 308.

(2) F. Walthers w. v. Ammon Journal, t. V, H. 2. Cataractologie.

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ment difficile de vouloir par l'exploration ophlhalmoscopique, par la plus ou moins grande netteté de l'image du fond de l'œil, conclure sur le degré de vision que le malade a conservé, et l'on fera toujours bien de ne pas émettre une opinion avant l'examen fonctionnel.

En général, toutes les opacités centrales ou celles voisines des pôles du cristallin occasionnent des troubles qui s'accentuent d'autant plus qu'une vive lumière active la contraction pupillaire et que l'opacité par son épaisseur exclut une quantité plus notable de rayons destinés à pénétrer dans l'œil. Aussi, chez les sujets atteints de calaracte zonulaire, la vision est sensiblement meilleure lorsque à un très jeune âge la couche opaque très ténue ne tamise que la lumière qu'elle exclut en grande partie lorsque la couche périnucléaire cataractée s'est davantage condensée. Un très sensible embarras en résulte alors chez ces personnes pour circuler en plein soleil, et voici aussi la raison pour laquelle on opère si souvent des personnes approchant de la vingtaine, dont la vision, pour une cataracte zonulaire stationnaire, ne devient très défectueuse qu'à cette époque.

La diminution de l'amplitude d'accommodation que pareils sujets présentent n'entre pour rien dans leurs plaintes, car le degré toujours assez élevé de leur myopie les dispense d'efforts sensibles d'adaptation pour le travail de près. De même la réduction* de l'amplitude d'accommodation, si elle concorde en réalité avec un changement de transparence du cristallin sénile, n'est d'aucune importance pratique ; d'une part, le chiffre dont disposent les vieillards comme amplitude d'accommodation est excessivement faible, de manière qu'un accroissement insolite de leur presbytie ne les frappe pas (ainsi que cela arrive pourtant pour le simple presbyte), et d'autre part la myopie acquise masque encore cette réduction progressive si elle existait réellement.

Les mouches volantes ont été signalées comme signe précurseur de la cataracte déjà par les anciens auteurs, et des malades les accusent avec précision lorsque déjà un œil a été cataracté, au moment de l'évolution de la cataracte sur le congénère. L'examen entoptique permet aux malades d'en préciser la forme et l'augmentation de nombre; mais on a grandement tort d'y initier les malades, qui finissent par laisser absorber leur attention par des examens réitérés à chaque moment et par la confection de dessins qu'ils apportent au médecin, ce qui ne leur permet souvent pas de jouir en paix d'une vue qui peut rester encore de longues années plus que suffisante.

Il a déjà été question de la polyopie causée par la déhiscence du cristallin dont les secteurs acquièrent un indice de réfraction différent, polyopie qui peut aussi résulter d'une véritable action prismatique d'un des secteurs; il est absolument insolite que la présence d'une cataracte capsulaire adhérente donne lieu à l'apparition de l'image de Purkinge, comme le pensait Ruete (t. I, p. 227), par le fait que la cataracte capsulaire fortement éclairée agirait comme un foyer de lumière projetant l'ombre de l'arbre

vasculaire, à l'instar de ce que nous faisons dans l'expérience lorsque nous concentrons avec une loupe la lumière d'une flamme latéralement sur un des côtés de la sclérotique.

Une fois la vision distincte abolie, même pour les gros objets, la sensibilité quantitative pour la lumière persiste dans toute V étendue du champ visuel, et il est indispensable de savoir jusqu'à quel point la cataracte est susceptible d'altérer cette perception lumineuse sans que l'observateur ait à soupçonner la présence d'une complication concomitante. Pour résoudre cette importante question de pratique, le moyen le plus simple et le plus expéditif consiste à se servir, pour l'examen fonctionnel, d'une lampe dont on puisse faire varier l'intensité d'éclairage, en abaissant à volonté la flamme, et à procédera cette exploration dans une pièce sombre et spacieuse (1). Un malade atteint de cataracte complète, mais simple, doit distinguer la lumière à la distance de 5 à 6 mètres, et reconnaître si l'on cache ou non avec la main la flamme d'une lampe dont on a baissé la mèche. Ce même malade, fixant les yeux droit devant lui, doit apercevoir, dans toutes les directions de son champ visuel, une petite flamme qu'on y promène à quelques pieds de lui, et signaler alternativement la lumière et l'obscurité, suivant qu*on laisse passer ou qu'on intercepte avec la main les rayons lumineux. Dans l'examen du champ visuel, l'attention doit se concentrer sur le degré ^Intégrité de sa partie supérieure, car c'est le plus souvent en bas que siègent les décollements de la rétine. A notre clinique on se sert, pour l'exploration de la périphérie du champ visuel, d'une bougie qu'on tient à 1 mètre de distance du malade, et qu'on cache alternativement pendant que le malade exécute des mouvements d'extrême adduction, abduction, relèvement et abaissement de l'œil. On peut de même explorer l'œil dans ces positions, le malade étant assis devant l'explorateur, qui projette avec le miroir ophthalmoscopique la flamme sur la sclérotique mise à jour par ces déplacements de l'œil.

Les résultats de cet examen peuvent néanmoins induire le médecin en erreur, dans un petit nombre de cas, car il arrive que le malade indique, par suite de la dispersion de la lumière au travers de son cristallin opaque, une sensation lumineuse au moment où la majeure partie des rayons éclairants tombe sur une portion (décollée) de sa rétine ayant encore conservé un grand degré de sensibilité, c'est-à-dire n'étant décollée que depuis peu de temps; mais, le plus souvent, l'incertitude, le manque d'assurance du malade interrogé sur la direction et l'intensité de l'éclairage, ainsi que les données anamnestiques qu'il fournit et l'état de tension de son œil, suffisent amplement à renseigner le médecin sur la simplicité ou la complexité de l'altération qu'il observe.

On aura bien entendu soin de mettre une certaine uniformité dans le

(1) Voyez de Graefe, Archiv fur Ophthalmologie, Bd I, A. 1, S. 328, et ibid., Bd I., A. 2, S. 357.

degré d'éclairage qui sert pour l'exploration, en se servant de la même lampe ou de bougies d'égale valeur. Du reste, il suffit de placer le malade le dos tourné contre la fenêtre, et de le prier d'indiquer la direction de la main, dont la face dorsale est dirigée contre l'œil cataracté, suivant les diverses positions que nous lui faisons prendre; il indiquera nettement les déplacements successifs, de même que nous sommes aptes à le faire avec les paupières fermées lorsqu'on explore dans de pareilles conditions notre propre champ visuel. Le pouvoir de projection n'a donc nullement souffert chez les personnes atteintes de cataracte, le cristallin opaque n'agit donc ici que comme l'abaissement de la paupière sur un œil sain. Aussi l'expression de la conservation seule de la perception quantitative de la lumière n'est-elle nullement d'une précision parfaite, le cataracté doit juger aussi de la qualité de la lumière (comme couleur) et de l'étendue ainsi que de la position de l'objet éclairé.

Cet examen fonctionnel, bien exécuté, l'emporte de beaucoup sur le mode d'exploration qui consiste à rechercher les phosphènes; car celte dernière méthode, suffisante pour éclairer l'observateur sur la persistance ou la disparition de la sensibilité rétinienne, est tout à fait impropre à lui faire connaître le degré de conservation de cette sensibilité. Au contraire, en éloignant du sujet la source lumineuse qui sert à l'examen et en diminuant ainsi graduellement l'intensité de l'éclairage, on arrive à constater, d'une manière certaine, si la sensibilité spéciale de la rétine est obtuse ou bien conservée, et, en quelque sorte, physiologique (1). En outre, les pressions qu'on exerce sur la sclérotique, dans le but de provoquer des phosphènes, déterminent très souvent un ébranlement d'une certaine étendue et susceptible de donner lieu à une sensation lumineuse partant des parties voisines du point exploré, alors que celui-ci même est insensible, par exemple, à la suite d'un décollement rétinien partiel et très circonscrit (2).

Il serait à désirer qu'on trouvât, pour apprécier la sensibilité de la rétine sur les sujets cataractés, des moyens encore plus précis que l'examen fonctionnel auquel on procède avec une lampe ; mais ^instrument de de Graefe (3), destiné à doser avec exactitude la quantité de lumière employée pour cet examen, n'a pas fourni, dans la pratique, les avantages que la théorie permettait d'en attendre; aussi a-t-on repris, pour cette exploration, l'habitude

(1) Lorsque, comme dans les cataractes mûres, 11 existe Une diffusion complète de la lumière, l'intensité d'éclairage du fond de l'œil est en raisori inverse du Carré de la distarice qui sépare la source lumineuse de l'oéil cataracté.

(2) Nous nous appuyons, dans cette critique, sur des observations recueillies chez ceux de nos confrères oii ce mode d'exploration a été ou est mis exclusivement ert usage et d'après lesquelles on avait reconnu, après l'issue de la cataracte, la présence de décollements rétiniens méconnus avant l'opération.

(3) L'appareil représente une chambre noire dans laquelle la lumière d'une bougie de valeur lumineuse constante projette sa lumière 'sur une plaque de verre dépoli, dont on peut, au moyen d'une vis à crémaillère, découvrir un losange de grandeur différente, que le malade fixe.

d'employer une simple lampe ou une bougie, qui donne des résultais assez satisfaisants lorsqu'on y est exercé.

Il est probable qu'on arrivera, quelque jour, à mieux connaître les altérations du fond de l'œil qui s'associent le plus souvent, en tant que causes prédisposantes, à la production de la cataracte; mais nous devons nous restreindre actuellement à signaler celles qui constituent des complications capables de mettre, plus ou moins directement, l'œil en danger, pendant ou après l'opération; ou de s'opposera l'accomplissement de ses fonctions, quand une fois on a supprimé l'obstacle mécanique qui empêchait le passage des rayons lumineux. Nous diviserons ces complications en deux grandes catégories, comprenant : la première, les divers états morbides du Iractus uvéal et les affections qui en dérivent; l'autre, les états pathologiques du nerf optique et de la rétine.

Si l'on considère combien sont fréquentes les maladies choroïdiennes qui s'accompagnent d'un trouble de transparence du cristallin, on conçoit qu'un praticien prudent porte, tout d'abord, son attention sur ce point, dès qu'il se présente à lui un sujet atteint de cataracte, et surtout quand l'âge de ce dernier est au-dessous de la période où se montrent les cataractes séniles. ïl importe beaucoup, dans les cas de cataracte commençante, de soumettre à un examen très minutieux les parties périphériques de la choroïde, auxquelles l'ophthalnaoscope donne accès après la dilatation de la pupille, et d'explorer surtout le corps^ vitré. Lorsque l'étendue des parties cataractées s'oppose à celte exploration, on doit y suppléer, autant que possible, en fixant toute son attention sur l'élal de Fk^et de son bord libre, où peuvent exister des adhérences, et sur la sensibilité el©-.çfttle membrane.

L'examen portera aussi sur les dimensions de Fa chOTbre antérieure, sur l'ampleur des vaisseaux ciliaires antérieurs, et principalement sur le degré de consistance du globe oculaire.

On fera suivre cette exploration d'un examen anamnestique, en insrsiaft!; principalement, dans cet interrogatoire, sur l'état de réfringence que présentait Tœil cataracté; pour savoir, par exemple, s'il était atteint de myopie et si celte myopie était progressive, ce qui ferait soupçonner une choroïdite alrophique à marche croissante ou la présence d'un scotome central par suite de la localisation de pareille choroïdite sur la macule (1); un ramollissement du corps vitré, un décollement de celui-ci et de la rétine, etc. On questionnera en outre le malade, dans le but de savoir s'il a été tourmenté par l'apparition de phosphènes, d'arcs-en-ciel autour des flammes; si la décroissance de la vue a été rapide et si elle s'est accompagnée d'une sensation gravative ou de faibles douleurs ciliaires dans la région susorbitaire. En pareil cas, lorsque le globe de l'œil est dur au toucher,

(1) II n'est pas possible de délermiiier, par l'exploration du champ visuel, la présence cliezuii cataraclé d'un scotome d'une faible étendue ; c'est pour celle raison que les renseignements que de forts myopes nous fournissent, sur la persistance ou l'absence de leur vision centrale présentent pour le médecin un intérêt capital.

la chambre antérieure rétrécie, les vaisseaux ciliaires antérieurs dilatés, le médecin doit songer à la coexistence d'un glaucome chronique simple qui réclamerait impérieusement une iridecloniie préparatoire pour l'extraction.

L'existence d'une maladie du nerf optique, soit primitive (inflammatoire), soit consécutive (atrophique), se révèle bien plus facilement à l'examen fonctionnel qu'à l'inspection directe de l'œil. Ce dernier mode d'exploration est principalement indiqué dans le but de constater les altérations de nutrition des parties équatoriales et antérieures du tractus uvéal, altérations qui, lorsqu'elles existent, peuvent jusqu'à un certain point compromettre le succès de l'opération, sans pour cela se rendre manifestes pendant l'examen fonctionnel de l'œil cataracté. Lorsque, au contraire, c'est le nerf optique et la rétine qui sont altérés dans leur constitution, c'est surtout par l'examen fonctionnel qu'on arrive à s'en apercevoir. L'atrophie du nerf optique, au début, lorsïpi^He complique une cataracte, pourrrait se manifester par le défaut de sensibilité qui se révèle dans la perception des couleurs (Bénédict, Schciske), quand on montre au sujet la flamme d'une lampe en arrière de verres diversement colorés.

Nous ne nous arrêterons pas aux affections générales de l'organisme qui peuvent constituer des complications de la cataracte, regardées comme fâcheuses au point de vue du traitement. Parmi ces dernières, le marasme précoce, accompagné d'une émaciation considérable, d'une atrophie marquée du coussinet graisseux de l'orbite, d'un amaigrissement et d'une sécheresse exagérés du tégument externe, n'est, à notre avis, pas plus redoutable qu'une vieillesse très avancée. On est bien revenu sur l'influence constitutionnelle que l'on peut presque négliger lorsqu'elle ne se complique pas de changements dans l'état de la conjonctive et des paupières. Actuellement que nous savons que c'est l'infection que l'opérateur a surtout à redouter, il ne se préoccupera de l'état constitutionnel du sujet qu'autant que cet état peut priver l'opéré d'un repos nécessaire pour la cicatrisation et indirectement fournir les matériaux d'infection pour la plnie.

Quand il existe une cataracte chez une personne relativement jeune, et quand l'inspection de l'œil et l'examen des antécédents héréditaires et individuels n'apprennent rien sur la cause probable de cette anomalie, nous recommandons, dans tous ces cas, d'analyser l'urine du malade, en suspicion d'une modification diabétique.

I La complication la plus redoutable d'une cataracte observée chez des sujets entre cinquante et soixante ans est celle qui résulte du glaucome, et principalement du glaucome hémorrhagique. Rien de plus facile que de reconnaître cette complication lorsqu'elle se présente sous la forme irrita- 1 tive, mais aussi rien de plus difficile que de soupçonner seulement la pré- I sence d'une forme hémorrhagique à son début sur un œil cataracté, où le ! champ visuel n'a subi aucun rétrécissement, et où la vision n'a pas encore j sensiblement soufl'ert. Ce sont les abondantes hémorrhagies qui, après une

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perte sensible du corps vitré, nous révèlent trop tard cette complication que seule un peu d'exagération de la pression, ne dépassant pas beaucoup l'état physiologique, ne nous permettait pas de prévoir.

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