TRAITEMENT MÉDICAL DE LA CATARACTE
altérations qui peuvent simplement consister dans une déhiscence avec interposition du liquide nutricier entre les fibres, et l'idée acceptée que ces altérations reposent sur un état de santé général modifiable par la diète et un traitement général, laissent bien concevoir l'espoir de pareilles guérisons.
Ce qui est indiscutable, c'est le fait de Ed. de Jiiger (1) [voyez aussi les cas de M. Brettauer (2)], qui, parmi plusieurs malades, cite particulièrement deux disparitions de troubles du cristallin, dont l'un siégeait dans les couches corticales antérieures, l'autre dans celles avoisinant le pôle postérieur; mais il s'agissait de personnes jeunes, d'un homme de vingt-cinq ans, tenu quatre ans en observation, et d'une femme de quarante-deux ans dont le cas fut suivi pendant douze ans. Quoique notre ami insistât à cette occasion sur ce que jamais pareil fait n'avait pu être constaté par lui pour une véritable cataracte sénile, il déclara lui-même que les troubles de ses pro-près cristallins, qui se développèrent chez lui à l'âge de soixante-deux ans, furent arrêtés, grâce à un traitement approprié, que, chose fort curieuse, il ne révéla à aucune des personnes de son entourage, et sur lequel j'ai moimême vainement cherché à me renseigner auprès de ses enfants.
Ce que nous avons observé sur deux vieillards atteints de cataracte morgagnienne chez lesquels une attaque de glaucome nécessita l'iridectomie (voy. p. 702j, et chez lesquels toute la partie liquide de la cataracte se résorba dans une capsule non lésée par l'opération, nous fait présumer que, dans des conditions de ramollissement très étendu d'une majeure partie du cristallin, une guérison spontanée peut exceptionnellement se présenter, et que les observations de quelques auteurs dignes de confiance (Warnatz) ne doivent pas être rejetées. Ainsi la monographie de M. 0. Becker (p. 309) renferme une observation communiquée par M. Brettauer, où l'on constata, chez un homme qui, à l'âge de trente-cinq ans, fut opéré d'une cataracte liquide de l'œil droit, la disparition presque complète de la cataracte sur le gauche, notée douze ans après, lorsque le malade vint pour faire changer son verre à calaracte. Le sac capsulaire ne renfermait pas, comme chez nos malades, un petit noyau transparent, mais une masse gélatineuse garnie de cristaux de cholestérine. Avec un verre -[- 6, la vision était presque un demi.
Reprendre pour ces cas, lorsque le malade se refuse absolument à une intervention chirurgicale, non les essais stériles de Tavignot avec l'huile phosphorée, mais l'emploi des courants continus auxquels on veut reconnaître une action résolvante aussi puissante, serait justifié d'autant plus qu'on a revendiqué encore récemment pour leur emploi la disparition de faibles opacités dans le cristallin et un arrêt dans l'évolution de la transformation cataracteuse. Pour ce qui concerne cette dernière supposition, rien ne prouve que notre thérapeutique soit incapable de se montrer active, quoique l'illusion soit ici bien facile, car il est démontré que des altérations séniles, surtout lorsqu'elles se présen-
(1) Spontané Heilung von Tnibiingen in der menschlihcen Linse {Zeitschr. f. prakt. Heilk., 31 et 32, 1861).
(2) Congrès d'Heidelberg, séance de 1885.
tent sous forme de gérontoxoii, peuvent exister depuis quinze et vingt ans sans progresser. Nous voyons des malades avec des feuilles de consultations portant le diagnostic de cataracte commençante, qui affirment n'avoir, depuis un semblable espace de temps, subi la moindre réduction dans l'acuité de leur vision, trop élevée pour avoir eu besoin de leur annoncer une déperdition à laquelle ils n'assistent souvent pas.
A part la résorption de cataractes en majeure partie émulsionnées, quel est celui qui, connaissant la nature des altérations pathologiques qui constituent la cataracte, pourrait accepter que les fibres du cristallin étant une fois détruites, leur membrane d'enveloppe disparue et leur contenu émulsionné, ces éléments soient susceptibles de recouvrer leur intégrité et, par suite, leur transparence (1)? On en pourra dire autant du ratatinement des fibres cristalliniennes et de leur ratatinement dans la sclérose du noyau qui, constituant l'état extrême des modifications séniles, n'est certes pas plus propre à se dissiper que les autres altérations séniles de l'organisme humain. Ajoutons encore qu'au surplus, pour rendre à un pareil cristallin sa transparence, il faudrait posséder des moyens de modifier avec beaucoup d'énergie la nutrition de cet organe, c'est-à-dire la circulation des parties antérieures du tractus uvéal qui, ainsi activée, procurerait peut-être à la lentille des matériaux de nutrition plus abondants.
Pour atteindre ce but, les évacutions d'humeur aqueuse, fréquemment répétées par une ouverture périphérique de la cornée, telles que les ont conseillées déjà en 1729 Hecquet et en 1740deVillards, évacuations queM. Sperino a reprises (2), nous paraissent encore les tentatives les plus rationnelles. Malheureusement cette méthode a trois défauts signalés : elle est fort peu efficace, très lente à agir, et constitue elle-même un mode d'intervention chirurgicale auquel répugnent de se soumettre les personnes qui ne veulent pas d'opération. Tels sont les motifs de la froideur que cette méthode a rencontrée dans le public et dans le corps médical, en dépit des résultats fort curieux signalés par M. Sperino, et que grâce à l'emploi de la cocaïne on pourrait de nouveau reprendre dans le but de mieux connaître les conditions physiologiques de nutrition du cristallin. Il est vrai pourtant que les déplacements du cristallin à la suite de chaque ponction, les manœuvres d'évacuation, le maintien des paupières écartées constituent une sorte de massage des masses corticales qui auraient ici le résultat opposé à ce qu'on poursuit actuellement en Allemagne.
Nous faisons grâce au lecteur de l'histoire des traitements de cataracte qui ont pris pour base certaines préparations d'iode et de mercure aux-
(1) Il faudrait, pour cela, que la régénération de la presque totalité des éléments du cristallin puisse se faire. On comprend encore de pareilles espérances, lorsque le développement de l'opacité est à son début et ne consiste pas encore dans la destruction des fibres, mais dans un simple écart de certaines couches périnucléolaires, par suite d'un retrait irrégulier du noyau.
(2) Études cliniques sur Vévacuation répétée de l'humeur aquéuse dans les maladies des yeux. Turinj 1862, p. 421.
DISCISSION SIMPLE.
quelles on a faussement attribué la vertu d'arrêter les progrès de la maladie ou de la guérir; nous n'insisterons pas davantage sur l'usage hypodermique de l'ammoniaque que l'on emploie encore aujourd'hui. Les progrès quotidiens que fait la science dans la connaissance de la diversité des altérations qui privent le cristallin de sa transparence, et la lumière qui doit en rejaillir de plus en plus chaque jour sur l'étiologie de la cataracte, auront bientôt, nous pouvons l'espérer, raison de ces vaines prétentions.
Le nombre de cas cités de guérison de cataracte par luxation spontanée est considérable; aussi, à chaque opérateur répandu sera-t-il arrivé que le malade s'est soustrait ainsi à l'opération de son second œil. Lorsque la trémulation de l'iris annonce déjà la possibilité de pareille guérison spontanée, on pourra la hâter par un massage méthodique de l'œil, préférable à la proposition d'exercices gymnastiques (par sauts) que Siebecker et Hung ont recommandés et auxquels l'âge des malades ne se prête guère convenablement.
Dans un autre ordre de faits, à peine observés, le gonflement du cristallin, dans la période d'état de sa transformation cataracteuse, fut assez puissant pour rompre la capsule et permettre ainsi la résorption de la lentille, ou, comme dans l'observation de Gibson, par un coup donné sur l'œil atteint d'une cataracte laiteuse et congénitale.
B. — Traitement chirurgical de la cataracte.
On chercherait en vain, dans cet exposé, une description complète de tous les procédés mis en usage dans le traitement chirurgical de la cataracte. Nous croyons bien faire en laissant tomber dans l'oubli les méthodes reconnues aujourd'hui pour dangereuses, et heureusement remplacées par des opérations nouvelles et rationnelles.
Dans cette étude nous nous efforcerons, autant que possible, de procéder du simple au composé, c'est-à-dire des opérations les plus faciles à celles qui sont plus complexes et plus délicates d'exécution. Nous nous attacherons aussi, avec le plus grand soin, à ce que le lecteur trouve ici les indications qui relient chaque procédé opératoire et l'espèce de cataracte à laquelle il est destiné, en se basant surtout sur l'opportunité pratique d'une opération suivant l'âge et la position sociale du malade.
ARTICLE VIII
DISCISSION, kératonyxis (xépaç, corne, d'où cornea, et vuttw, je ponctionne).
DILACÉRATION.
A. — Discission simple.
Cette opération que, d'après Anagnostakis {Contribution à Vhist. de la chirurgie ocuL), Galien aurait déjà exécutée sur des cataractes liquides en
se reprenant à diverses fois, fut surtout exécutée et expérimentée par Richter (1) (1773) et Beer (2) (1783); elle n'a été réellement érigée en méthode qu'en 1797 par Conradi (3), chirurgien de Nordheim (Hanovre). Plus tard ce procédé fut expérimenté par Buchorn (4), et en 1811 vulgarisé par C. J. M. Langenbeck (5), qui, dès cette époque, eut recours à la dilatation artificielle de la pupille par la belladone. La dilacération de la cataracte fut surtout introduite dans la chirurgie oculaire par Fréd. Jaeger, qui s'efforça, sur des cristallins réduits spontanément ou par traumatisme, de livrer un passage au corps vitré à travers une ouverture centrale pratiquée dans pareilles cataractes aridi-siliqueuses.
La discission reçut une importante modification dont l'auteur est de Graefe (6), le premier qui d'ailleurs se soit attaché à préciser aussi exactement que possible les véritables indications de cette méthode opératoire, en enseignant que le gonflement consécutif des masses cristalliniennes dépend de la consistance de la cataracte et du degré de maturité qu'elle a atteint, tandis que la résorption de ces mêmes masses est d'autant plus rapide que l'âge du sujet est moins avancé et que l'intégrité des membranes enveloppantes de l'œil est mieux conservée.
Plus le sujet est jeune, plus aussi l'imbibilion du cristallin suit de près la ponction; dans ces conditions, le gonflement est très marqué et la résorption rapide, si toutefois l'œil échappe aux complications glaucomateuses; si, au contraire, le sujet est âgé, une ouverture capsulaire, même étendue, ne détermine qu'une imbibilion et un gonflement modérés des masses corticales périphériques ; d'où il résulte que ces dernières restent en partie, ainsi que le noyau de la cataracte, inaptes à se résorber. A part cela, toute cataracte d'une certaine consistance expose l'opérateur à la déplacer et à déterminer par pareille subluxation des phénomènes glaucomateux.
Il reste donc là deux conditions défavorables à l'accomplissement régulier des effets de la discission, effets qui consistent, à l'état normal, dans une résorption complète de la substance cristallinienne sans altération de transparence de la capsule.
En résumé, les suites naturelles de la discission peuvent être entravées : 1° par une succession trop rapide des phases de l'imbibition et du gonflement du cristallin, s'accompagnant d'une augmentation fâcheuse de la pression intra-oculaire ainsi que de phénomènes inflammatoires localisés dans les parties antérieures du tractus uvéal ; 2" par une lenteur exagérée ou un arrêt absolu de la résorption du cristallin, reconnaissant pour cause l'excès
(1) Von der Ausûehung des grauenStaares. Gœttingen, 1773.
(2) PraJdische Beobachtungen ùber den grauen Staar u. die Ilomhaut. Wien, 1792.
(3) Arnemann's Magazin fur die Wundarzneikunsl, 1797.
(4) De Keratonyxide. Halœ, 1806.
(5) Prûfung der Keratonyxis. GœlLingcn, 1811,
(6) Archiv fur Ophthalmologie, 1859, t. V, A. 1, S. 173.
DISCISSION SIMPLE.
de consistance de cet organe, atteint d'une sclérose très avancée. Tandis qu'il est possible d'éluder le premier de ces obstacles, en propor- v tionnant rigoureusement l'ouverture de la cristalloïde au degré d'imbibition du cris tallin qu'on croit pouvoir être toléré par l'œil, et surtout en évitant de dévier le cristallin par une pénétration trop profonde dans cet organe, on trouve dans le second, c'est-à-dire dans une consistance trop considérable de la cataracte, une contreindication formelle du procédé opératoire qui nous occupe. ^
C'est sur ces considérations que reposent les indications de la P discission simple. Il est donc permis de l'employer : i
1° Comme méthode générale, chez les enfants en bas âge atteints d'une cataracte tout à fait molle et chez lesquels le gonflement des masses calaraclées n'est pas à craindre, attendu que la résorption s'eff'ectue, à cette époque de la vie, avec une rapidité prodigieuse. Ici aussi les subluxations s'observent à la suite de l'opération lorsqu'on a fait une confusion entre une cataracte molle et une cata- t, racte nucléolaire congénitale (voy. p. 909); ^
2° Dans les cas de cataracte stratifiée, où l'opacité est trop étendue pour qu'on puisse y remédier par une simple pupille artificielle : encore faut-il en ce cas que les sujets n'aient pas ' dépassé l'âge de quinze à vingt ans;
3" Dans les cataractes secondaires très peu épaisses.
Les instruments nécessaires pour l'opération sont : un petit écarteur, une pince à fixation et une aiguille à discission de Bowman (fig. 468) (i).
Pour pouvoir véritablement suivre avec une extrême précision tous les mouvements de l'aiguille, on doit se servir pour la discission constamment de l'éclairage oblique, et l'emploi de la lumière électrique rend ici d'incontestables services.
Après avoir instillé dans l'œil, à différentes reprises, la veille de [^J l'opération et quelques heures avant qu'on l'exécute, quelques ^ig 1G8 gouttes d'une solution d'atropine, et après avoir bien cocaïnisé l'œil ou avoir administré un anesthésique (2), s'il s'agit d'un enfant, on charge un
(1) Cette aiguille (stop-needle) doit être fort étroite, de telle sorte que son tranchant ne dépasse pas 1 millimètre et que son col ferme hermétiquement la plaie et empêche l'humeur aqueuse de s'échapper, accident qui occasionnerait nécessairement la propulsion du cristallin vers la face postérieure de la cornée et rendrait impraticable la discission de la cristalloïde. Cette même aiguille porte un arrêt grâce auquel un opérateur inexpérimenté ne risque pas de l'enfoncer trop profondément.
(2) Tandis qu'actuellement la nécessité des anesthésiques peut être contestée pour toute opération oculaire (l'énucléation exceptée) lorsqu'il s'agit d'adultes, il est certain qu'on ne saurait faire aucune objection sérieuse à l'emploi d'un aussi précieux adjuvant, lorsqu'on opère de très petits enfants. Nous le croyons fort utile et même indispensable dans toutes les opérations oculaires qui se pratiquent sur les très jeunes enfants. Quant au cas où nous avons besoin de l'anesthésie, nous préférons, de beaucoup, au chloroforme, l'éther pur et administré suivant la méthode américaine.
aide d'écarter avec les doigts les paupières ou l'on maintient avec l'écarteur les paupières du malade couché. L'opérateur est toujours placé derrière le malade couché (chose surprenante on trouve, encore dans la Chirurgie opératoire de Arlt [Grœfe Saemisch, t. III, p. 320], l'opinion « qu'on opère le plus exactement lorsqu'on se trouve assis devant le malade, placé un peu plus bas pour qu'on puisse observer l'aiguille d'en haut ») ; on saisit ensuite avec les pinces un pli conjonctival, au voisinage du bord de la cornée ; puis on enfonce l'aiguille dans la chambre antérieure perpendiculairement à la surface cornéenne.
Le tranchant de l'instrument doit correspondre à l'un des rayons de cette membrane, et il convient de faire la ponction dans le quart supérieur et externe de la cornée lorsqu'on opère l'œil droit, et supéro-interne lorsqu'il s'agit de l'œil gauche, en un point correspondant au bord d'une pupille moyennement dilatée, ou, ce qui revient à peu près au même, au milieu du rayon.
Aussitôt que le tranchant de l'aiguille a dépassé la cornée, ce que révèle à l'opérateur la sensation d'une résistance vaincue, on abaisse le manche de l'instrument de manière à diriger son tranchant vers la partie inférieure du champ pupillaire dilaté, et l'on pratique sur la cristalloïde une simple incision dont l'étendue doit varier selon la rapidité probable de la résorption, ou, autrement dit, selon le degré d'imbibition et de gonflement que l'on veut provoquer dans les masses cristalliniennes. Lorsqu'on abaisse le tranchant de l'aiguille, en le rapprochant de son point d'immergence, il est nécessaire de retirer, en partie, de la plaie le col de l'instrument; car on se propose uniquement d'inciser la cristalloïde, en suivant la convexité antérieure qu'elle présente. En négligeant cette précaution, on s'exposerait à enfoncer assez profondément l'aiguille dans la substance du cristallin, et l'on se priverait ainsi, en provoquant l'imbibition des parties centrales de cet organe, du moyen de proportionner le gonflement de sa substance à l'étendue de l'incision capsulaire. La pénétration trop profonde dans le cristallin a, en outre, le très grand inconvénient d'exposer à le subluxer lorsque la consistance du cristallin est quelque peu prononcée.
S'il suffit, dans un cas donné, d'inciser la cristalloïde par une section unique, on retire l'aiguille dans la direction suivant laquelle on l'a fait pénétrer, en même temps qu'on détend la pince à fixation et qu'on lâche les paupières ; si l'on pense au contraire qu'une incision capsulaire simple ne puisse suffire, on dévie l'aiguille avant de la retirer, pour la mettre horizontalement et pratiquer une incision cruciale. Il a été dit (p. 893) combien il est difficile d'exécuter, une fois la cristalloïde distendue, une nouvelle section en sens inverse de celle primitivement pratiquée, et sur laquelle l'attention de l'opérateur doit se concentrer pour bien l'exécuter. Le gonflement du cristallin suffit quelquefois pour agrandir encore cette ouverture et pour permettre au noyau de tomber dans la chambre antérieure; aussi des discissions très larges ne doivent-elles être exécutées qu'avec réserve.
DISCISSION SIMPLE.
sauf sur les yeux où l'on n'a pas à craindre une pareille issue, c'est-à-dire lorsque, après une ou plusieurs discissions déjà pratiquées, il s'est résorbé une grande partie des masses crislalliniennes. Il est donc très prudent de se borner, pour la première discission d'une cataracte, à une simple incision de 3 millimètres de longueur, quitte à revenir à l'opération trois ou quatre semaines plus tard.
Actuellement, où grâce à un excellent éclairage nous pouvons bien borner l'incision à la cristalloïde même et éviter les subluxations, nous craignons bien moins d'ouvrir largement la capsule, afin d'éviter de revenir trop souvent à l'opération. Aussi à l'exemple du conseil que M. Prouff (1) a récemment donné de faire la discission avec le cystotome, introduit à travers une très étroite ouverture cornéenne, dans les cas de cataractes secondaires pourrait-on étendre ce procédé opératoire à la discission des cataractes des jeunes sujets.
Quant à ce qui concerne l'époque où il convient de réitérer la discission, il est important de ne la faire qu'après la disparition complète de l'injection périkératique qui accompagne ordinairement la résorption des masses cristalliniennes ; lorsqu'on s'est assuré, au moyen de l'éclairage oblique, qu'il n'existe plus à la superficie de la lentille aucun flocon de masses opaques; enfin, lorsqu'on est en droit de supposer, consécutivement à cet examen, que l'ouverture capsulaire s'est obturée par l'intermédiaire d'une substance vitreuse. Si le cristallin a diminué de volume consécutivement à plusieurs ouvertures pratiquées à son enveloppe, il devient permis d'attaquer avec plus de sécurité sa substance même, au mayen du tranchant de Taiguille.
Chez les enfants, la résorption de la lentille s'opère généralement après une, deux ou, au plus, trois discissions capsulaires : tandis qu'il nous a fallu autrefois, chez des personnes d'un certain âge (quarante à cinquante ans), même après une iridectomie, de six à huit ponctions pour obtenir le même résultat (voy. Discission combinée). On conçoit sans peine combien ces différences font varier l'époque de la guérison; et, en effet, cette dernière, qui survient chez les enfants en quatre ou six semaines, réclame autant de mois et plus pour se faire chez les adultes. Ce seul fait suffit pour renoncer à la discission dès qu'un malade a dépassé vingt-huit à trente ans.
Le pansement (2) consiste à instiller une goutte de la solution d'atropine dans l'œil opéré, et à appliquer sur l'œil opéré le bandeau compressif qu'on laisse vingt-quatre heures, pendant lesquelles le malade fait bien de garder le repos au lit. Le troisième jour, on remplace le bandeau par un carreau
(1) Revue clinique d'oculistique, 1885, p. 89.
(2) Il est bien entendu que la méthode antiseptique sera rigoureusement suivie, même pour ces opérations en apparence les moins vulnérantes, qu'on lavera soigneusement les paupières et la conjonctive (si l'on ne se sert pas de cocaïne à laquelle on a ajouté du sublimé) avec la ouate salicylique trempée dans une solution de sublimé (au 6000^), et qu'on fera, dans toute sa rigueur, le pansement antiseptique dont il sera question à l'occasion de l'extraction.
DE WECKER. —
de soie flotlant et l'on instille, à plusieurs reprises, quelques gouttes de la solution d'atropine. Il importe de bien surveiller l'usage de ce mydriatique pendant tout le temps que dure la résorption du cristallin. Non seulement chez les tout jeunes enfants il faut être réservé dans l'emploi de ce moyen, de crainte d'intoxication, mais même chez eux la possibilité de stimuler un état glaucomateux ne doit jamais être perdue de vue.
Les accidents auxquels expose la discission simple résultent, presque tous, de faibles subluxations qu'on imprime au cristallin pendant que l'on pratique la section capsulaire et du manque d'attention qu'on a apporté au retrait de l'aiguille lorsqu'elle vient se rapprocher de son point de pénétration. On est bien revenu de la crainte de l'irritation de l'iris par les masses corticales gonflées, ainsi que de la présence d'une grande partie des flocons cristalliniens dans la chambre antérieure, qu'on peut parfois voir remplie ainsi à moitié, sans que la tension se soit en rien exagérée et sans que l'œil présente la moindre irritation périkératique. Ce qu'il ne faut pas perdre de vue, c'est la possibilité d'une obstruction de l'angle iridien, et celle-ci peut résulter non seulement d'une subluxation, mais aussi d'un excès d'étendue de l'ouverture capsulaire qui permet au noyau de tomber dans la chambre antérieure et peut ainsi donner lieu à une augmentation de tension suffisante pour rendre l'évacuation des masses cristalliniennes indispensable par une section linéaire. Pour échapper à cette complication, il est donc prudent de commencer toujours par une discission en quelque sorte exploratrice, surtout dans les cas de cataracte stratifiée, où telle est l'inconstance des rapports qui rattachent le gonflement des fibres cristalliniennes transparentes à l'étendue de la plaie capsulaire, que les praticiens les plus expérimentés sont quelquefois mis en défaut.
On n'a guère à redouter d'accidents pendant l'exécution même de la discission simple, à la condition toutefois de ne jamais opérer qu'après avoir artificiellement provoqué une forte dilatation de la pupille. Si, ayant pris cette précaution, on a soin de maintenir constamment l'aiguille à 1 millimètre ou 1 millimètre et demi du bord de l'iris, il n'est pas possible de blesser cette membrane ou de la détacher de son insertion durant les mouvements qu'on imprime à l'instrument.
Dans quelques cas rares, on a observé une suppuration qui, partant de la plaie cornéenne, s'était propagée à une partie ou à la totalité de la cornée. Nous croyons devoir toujours attribuer un aussi déplorable accident à un défaut de propreté des instruments mis en usage, qu'on a négligé de laisser tremper pendant quelque temps dans le bain d'alcool absolu d'abord et ensuite dans le bain phéniqué, ainsi qu'à l'abstention d'une désinfection préalable des paupières et du sac conjonctival et lacrymal.
De Graefe {Archiv, t. IX, A. 2, p. 42) a le premier proposé de donner issue à une portion de la cataracte liquide par l'ouverture de la cornée qui a livré passage à l'aiguille à discission. Cette modification complétée par l'emploi d'une aiguille suffisamment large pour permettre l'introduction du cystitome (Prouff) serait donc exclusivement
DISCISSION SliMPLE.
réservée aux cataractes liquides ou molles, lorsqu'elles existent chez des sujets à la cornée desquels on hésite à faire une plaie aussi étendue que celle qu'exige l'extraction simple. Il est vrai que, chez de très jeunes enfants, il peut être désavantageux de pratiquer une section linéaire, même étroite, car on comprend facilement que les elï'orts prolongés que ces petits malades exercent au milieu de leurs cris soient capables, dans certains cas, d'entr'ouvrir les lèvres de la plaie et d'occasionner un prolapsus de l'iris.
Néanmoins, chez les jeunes sujets, une simple discission a parfois exceptionnellement l'inconvénient d'irriter l'iris et la surface postérieure de la cornée, par l'abondance de la substance cristallinienne liquide qui tombe, d'un seul coup, dans la chambre antérieure. On veut avoir vu, dans ces circonstances, survenir des formes d'iritis séreuses dans lesquelles les produits morbides, en se déposant sur la cristalloïde, ont eu pour effet d'altérer le résultat définitif de l'opération. Ces sortes de cataracte liquide s'observent assez souvent à l'état congénital ou dans les premières années de la vie, et diminuent quelquefois assez sensiblement de volume pour qu'il ne reste plus qu'une mince couche liquide entre les feuillets de la capsule. La pupille apparaît, dans ces conditions, d'un gris clair uniforme, interrompu, çà et là, par un pointillé fin qui avance jusque dans le plan de la pupille, situé lui-môme à une distance remarquable do la surface postérieure de la cornée.
Dans le traitement de pareilles cataractes, la discission a dû paraître, à priori, la méthode opératoire par excellence, en raison du peu d'énergie nécessaire dans le travail de résorption. D'autre part, il n'est pas aussi aisé d'appliquer à cette variété de cataracte l'extraction linéaire simple, attendu qu'en pratiquant cette opération, le chirurgien est exposé à ouvrir à la fois, avec le cystitome, les deux feuillets de la capsule, et à provoquer ainsi un prolapsus rapide du corps vitré qui refoule en arrière de l'iris le contenu de la cristalloïde et, en le refoulant contre l'angle iridien, provoque des accidents glaucomateux. C'est pour échapper à cet inconvénient en môme temps qu'à l'irritation que certains opérateurs craignent devoir exercée par la présence de l'émulsion cristallinienne dans la chambre antérieure, qu'ils ont conseillé de recourir à cette modification de la discission simple.
Pour cette opération, il faut disposer d'une aiguille à discission de Bowman, plus large que celle que nous avons fait dessiner figure 168, mais dont le collet soit assez fort pourempêcher l'écoulement de l'humeur aqueuse. La ponction et la division de la capsule doivent s'exécuter comme dans la discission simple, avec cette différence qu'on enfonce le tranchant de l'aiguille perpendiculairement au rayon de la cornée, et non dans la direction de celui-ci. Au moment de retirer l'instrument, on le place dans une direction horizontale, de manière qu'une de ses faces s'applique contre la surface postérieure de la cornée, et qu'on puisse, avec l'autre, exercer une douce pression sur la lèvre externe de la petite plaie. De cette manière, on donne issue et à l'humeur aqueuse et à une portion ou à la totalité du cristallin liquéfié.
Si cette manœuvre n'a pas réussi à amener l'évacuation d'une portion suffisante de la cataracte, il faut entr'ouvrir, une seconde fois, la plaie, au moyen d'un stylet ou de notre spatule en caoutchouc, tout en prenant la précaution d'attendre que l'humeur aqueuse se soit reproduite en assez grande quantité pour entraîner au dehors une nouvelle portion de l'émulsion cataracteuse. Du reste, il suffit de donner issue aux parties les plus fluides de la cataracte, et l'on peut abandonner à la résorption les masses grumeleuses que leur consistance retient dans la chambre antérieure. Lorsqu'on a affaire à des cataractes réduites et très fluides, il sera évidemment préférable de se servir de cette môme aiguille introduite comme une lance à iridectomie et de procéder à l'ouverture de la capsule avec le cystitome ou des pinces-cystitomes à mouvement d'écart restreint (Licbrich pour les pinces à pupille).
Les avantages de cette modification résident en ce que : 1° on conserve, pendant la discission ou l'ablation de la cristalloïde antérieure, les dimensions de la chambre antérieure; 2° l'étroitesse de la plaie permet la rétention de l'humeur aqueuse, à mesure qu'elle se reproduit, et fournit ainsi le moyen d'évacuer, à plusieurs reprises, une nouvelle quantité de l'émulsion cristallinienne suspendue dans ce liquide.
DE WEGKER. —
B. — Discission combinée (1).
En excisant préalablement une portion de la partie supérieure de l'iris, on a pensé élargir sensiblement le cadre des cas qu'il convient de soumettre à une opération aussi exempte de dangers qu'est généralement considérée (2) la discission, entre des mains habiles. En appliquant cette modification, on a principalement eu en vue de restreindre le nombre des points de contact des masses cristalliniennes gonflées avec l'iris et de prévenir la contraction que l'irritation consécutive de cette membrane détermine dans son sphincter, et dont le premier effet est de réduire, d'une manière très fâcheuse, l'étendue du champ pupillaire. En outre, et c'est là surtout le point important à considérer, Tiridectomie préserve, jusqu'à un certain point, l'œil des complications glaucomateuses (3) qui peuvent naître d'une imbibition et d'un gonflement trop rapides du cristallin ainsi que de la moindre subluxation, principalement dans les cas où l'on pratique l'opération sur des sujets d'un certain âge dont la sclérotique a notablement perdu de son élasticité, et où toute obstruction quelque peu étendue du cercle de filtration retentit d'une façon des plus fâcheuses sur la pression intra-oculaire.
L'iridectomie doit être faite trois ou quatre semaines avant la première discission, et intéresser une portion de l'iris située en haut, assez large et étendue jusqu'au bord adhérent de cette membrane. Il est nécessaire d'exciser l'iris très exactement au niveau de la plaie scléroticale, afin de prévenir tout enclavement de son tissu et d'empêcher ainsi que, d'une part l'angle
(1) Nous avons proposé en 1867 d'appeler toutes les opérations de cataracte auxquelles on a ajouté la section de l'iris opérations combinées, pour remplacer l'expression vague et insignifiante d'opérations modifiées. Notre maître et ami de Graefe, auquel nous avions fait connaître cette intention, nous écrivit à cette époque les lignes suivantes : « Je serais, moi personnellement, tout à fait d'accord avec votre proposition de remplacer l'expression modifiée par le mot combinée, à la condition que cela soit bien accueilli. Je trouve surtout que, pour la langue française, l'expression est de beaucoup la meilleure. » Cette proposition, tout d'abord recueillie dans les Annales d'oculistique mêmes, oii elle avait été faite avec une hospitalité peu écossaise, est actuellement tellement reçue, qu'on a oublié même de la part de qui elle était venue.
(2) La discission ne jouit de cette réputation, à notre avis usurpée, queparce qu'on la pratique relativement assez rarement; si l'on était à même de réunir le résultat de quelques centaines de discissions, on se convaincrait promptement que les suppurations sont pour ce procédé tout aussi fréquentes qu'avec l'extraction, et que des discissions pour lesquelles l'on n'a pas suffisamment ménagé le corps vitré (le feuillet des masses cataractées n'étant plus très épais) peuvent être suivies momentanément d'accidents glaucomateux, et après un certain laps de temps de décollement rétinien.
(3) L'iridectomie préalable n'est pourtant pas une garantie absolue contre les accidents glaucomateux ; nous avons opéré, en 1866, un banquier, âgé de cinquante-six ans, d'une cataracte ponctuée, parle procédé de la discission combinée. A la quatrième discission, lorsqu'une grande partie du cristallin était déjà résorbée, éclata soudain un glaucome irritatif chronique que ni paracentèses ni aucun autre traitement ne purent enrayer dans sa marche destructive. Un an après, nous avons opéré l'autre œil par extraction à lambeau combinée, et le résultat fut excellent.
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iridien ne soit partiellement obstrué, le champ pupiilaire ne se réduise dans ses dimensions ; d'autre part, que l'irritation de la plaie ne se prolonge, entretenue par l'état d'exagération faible de tension dans lequel se trouve l'œil pendant la résorption du cristallin,
La discission se pratique d'après les règles ci-dessus énoncées ; toutefois, nous croyons devoir indiquer ici une précaution dont nous n'avons eu jusqu'ici qu'à nous louer, en recommandant de n'attaquer la cristalloïde, aux premières opérations, qu'à sa partie supérieure, c'est-à-dire dans le champ de la nouvelle pupille. En limitant d'abord les incisions capsulaires à cette région, on évite davantage les chances d'une luxation du noyau dans la chambre antérieure et l'on régularise sensiblement la marche de la résorption. Dès qu'une portion assez étendue de la substance du cristallin se trouve ainsi résorbée, il y a certainement moins d'inconvénients à attaquer la capsule dans une plus grande longueur vers le bord inférieur de la pupille dilatée.
La discission modifiée, actuellement fort peu mise en pratique, est principalement applicable aux formes de cataracte suivantes:
1° A la cataracte zonulaire, chez les sujets au-dessus de quinze à vingt ans ;
2° A la cataracte double et incomplète, chez les sujets qui ont dépassé la vingtaine ;
3° A la cataracte demi-molle avec adhérences de l'iris, lorsqu'on a des motifs de pratiquer ce procédé, de préférence à l'extraction combinée.
Comme du reste toute opération en deux temps tend à disparaître de la chirurgie oculaire, il en sera ainsi surtout pour la discission combinée, dont les indications ne se rencontreront probablement que pour un certain nombre de cataractes zonulaires.
La discission de la cristalloïde postérieure par la sclérotique que nous trouvons encore décrite dans la monographie de Arlt {Graefe-Saemisch, t. III) ne mérite plus guère qu'une mention historique.
C. — Discission avec deux aiguilles, dilacération (Tîvo needles opération de Bowmann) (1).
Dilacération. — Cette méthode est réservée aux cataractes sensiblement réduites dans leurs dimensions (consécutivement à un traumatisme ou à une opération), cataractes qui se présentent, tantôt sous la forme appelée aridi-siliqueuse, tantôt comme cataractes secondaires. On observe, dans la
(1) Médical Times and Gazette, 30 oct. 1852, et Annales d'oculistique, t. XXIX, 1853, p. 293
DE WEGKER. —
première série de cas, une couche opaque mince, comprise entre les deux feuillets capsulaires très rapprochés l'un de l'autre ; dans la seconde, une opacité moins épaisse encore, formée ordinairement, dans sa plus grande étendue, par les feuillets de la cristalloïde devenus le siège de divers dépôts. On ne songera à attaquer ces diverses formes de cataractes par la dilacération qu'autant qu'elles ne présentent pas de nombreuses adhérences avec l'iris et que la pupille se dilate facilement. Dès que pareilles opacités, même très minces, se trouvent sur bien des points de leur circonférence attachées à l'iris, on aura soin d'éviter toute traction sur la partie adhérente du tractus uvéal, ainsi que cela est inévitable par un procédé de dilacération, et l'on aura recours aux procédés de capsulotomie simple ou à la capsulo-iritomie.
Il y a peu de temps encore, on tentait presque toujours d'extraire les opacités, soit par la cornée, soit par la sclérotique, et, pour cela, on a imaginé nombre de pinces, de serretelies, etc. En agissant ainsi, on partait évidemment d'un principe complètement faux; car on supposait à tort qu'il fallait, pour rétablir d'une manière très satisfaisante les fonctions de l'œil, débarrasser le champ pupillaire de la presque totalité des produits morbides qui s'opposent alors au passage des rayons lumineux. On sait aujourd'hui qu'on obtient une excellente vision si l'on arrive à débarrasser complètement, et d'une manière permanente, dans une portion même très petite de son étendue, le champ pupillaire des opacités qui l'encombrent. Or l'éclairage oblique seul peut apprendre à l'opérateur s'il a ou non réussi.
C'est donc bien à tort qu'on expose un malade à des dangers assez sérieux, en le soumettant à une opération d'extraction, lorsqu'on peut y suppléer au moyen d'une méthode aussi simple que la dilacération, et surtout lorsqu'il n'existe dans la pupille qu'un vestige de la capsule qui n'est pas gênant pour la vue dès qu'on l'aura troué d'une façon permanente même seulement dans une étendue excessivement restreinte. Ajoutons que nous sommes, quant à nous, très hostile à toute extraction de cataracte secondaire (aridisiliqueuse), sachant que cette variété s'accompagne presque constamment d'adhérences avec les parties antérieures du tractus uvéal, et que l'on ne saurait guère l'extraire sans produire sur cette membrane des tiraillements plus ou moins irritants, à moins de les détacher préalablement avec un couteau-aiguille comme le fait Bowman, ou avec une fine faux ainsi que nous l'avons parfois pratiqué, lorsqu'il s'agissait non seulement de rendre la vue, mais de faire disparaître une défiguration que la cataracte d'un blanc très intense provoquait chez de jeunes sujets. A part ces cas exceptionnels, on réussit presque toujours à dilacérer les cataractes de cette espèce avec deux aiguilles, et, s'il existe un rétrécissement du champ pupillaire assez prononcé pour empêcher le chirurgien de les mouvoir librement, on recourra à la capsulo-iritomie.
Quant à tenter l'extraction de ces cataractes, nous n'y serions amené que dans le cas où un examen attentif nous aurait montré l'opacité presque
DISCISSION A DEUX AIGUILLES.
dépourvue d'adhérences, vaciUant dans le champ pupillaire, comme il arrive quelquefois pour certaines cataractes aridi-siliqueuses fortement réduites en volume. En pareille circonstance, des pinces très fines, droites ou courbes et à dents inférieures, ou nos pinces-cystitomes, nous paraissent de beaucoup préférables aux instruments plus complexes imaginés pour les remplacer (serretelles).
On procède à l'opération au moyen de deux aiguilles à discission très fines et l'on choisit pour points d'introduction les milieux des rayons qui divisent en deux parties égales les quarts supérieurs, l'opérateur se trouvant toujours placé derrière le malade couché, le champ opératoire éclairé à l'éclairage oblique et (si possible) électrique.
La pupille étant dilatée et l'œil bien cocaïnisé, on fixe passagèrement (après avoir placé l'écarteur) au moyen de la pince et on commence par enfoncer l'aiguille tenue de la main gauche, dont on se sert alors (abandonnant la pince à fixation) pour fixer l'œil, en dirigeant sa pointe vers le milieu de la pupille. Une fois la seconde aiguille introduite de la même manière, on réunit les pointes des instruments pour les pousser dans la partie centrale de l'opacité ; puis, les écartant simultanément, on déchire et refoule vers les bords interne et externe de la pupille les lambeaux du feuillet opaque dilacéré. Si alors , ramenant les deux pointes vers le centre du champ pupillaire, on s'aperçoit que l'ouverture produite dans le premier temps de l'opération soit suffisamment large, on peut s'en tenir là et retirer les aiguilles. Si, au contraire, on remarque que les lambeaux du feuillet capsulaire reviennent sur eux-mêmes et tendent à fermer l'ouverture ( pratiquée, on doit essayer de nouveau, mais avec prudence, la dilacération de ces lambeaux et la destruction des adhérences qui les retiennent au bord de la pupille. Dans ce but, nous conseillons, non seulement de fixer constamment l'œil avec l'aiguille tenue de la main gauche; mais encore, au besoin, de fixer avec la pointe du même instrument le lambeau capsulaire qu'on se propose de déchirer avec l'autre aiguille. Comme l'on n'est pas toujours certain de ressaisir avec l'aiguille un des lambeaux, il est prudent de ne pas exécuter le mouvement de dilacération à la fois avec les deux aiguilles, mais de se servir de celle tenue dans la main gauche à la fois comme fixateur de l'œil et de la cristalloïde.
Tout l'avantage de cette opération nous semble résider dans ce fait qu'elle permet d'immobiliser avec une aiguille la mince opacité capsulaire que l'on attaque avec l'autre ; tandis que la discission de ce genre de cataractes avec une seule aiguille échoue trop souvent, même entre les mains les plus expérimentées, à cause de la mobilité de l'opacité et de la facilité avec laquelle, étant en partie dégagée, elle se renverse et reprend sa position primitive, dès qu'on l'abandonne à elle-même.
Pour que cette opération conserve tous ses avantages, il est en outre nécessaire que l'on tienne les deux aiguilles pendant toute l'opération le moins possible verticalement à l'œil et qu'elles occupent la position des
aiguilles employées pour tricoter; car seulement par cette position des instruments on évitera de trop léser le corps vitré, en y pénétrant trop profondément; comme toute blessure du corps vitré, celle-ci non plus n'est pas négligeable, car nous avons vu suivre de pareilles discissions, imprudemment exécutées, de décollement de la rétine, consécutif à un décollement traumatique du corps vitré, amené par les manœuvres de la discission.
L'expérience seule peut apprendre au chirurgien jusqu'à quel point il lui est permis d'attaquer impunément des adhérences capsulo-pupillaires, avec deux instruments introduits dans l'œil. D'ailleurs, il importe uniquement d'obtenir une ouverture centrale dans la pupille, et il est bon, dans les cas douteux, de ne point rechercher, aux dépens de la sécurité du malade, le plaisir d'un succès éclatant, au point de vue de l'aspect extérieur.
C'est par discission avec deux aiguilles que nous avons opéré le regretté Wurtz, ancien doyen honoraire de la Faculté de médecine de Paris, chez lequel existait une cataracte traumatique, datant de plusieurs années et fortement réduite en dimension. Le résultat a été très satisfaisant sous tous les rapports, quoique l'iris fût, sur plusieurs points, adhérent à la cataracte, et que le défaut de dilatation pupillaire qui en résultait gênât beaucoup le maniement des aiguilles.
ARTICLE IX
On peut poser en principe, pour toute opération de cataracte :
1» Que l'ouverture pratiquée à l'œil doit être exactement en rapport avec la consistance du cristallin opaque, afin que les bords de la plaie soient préservés, autant que possible, de frottements et de tiraillements nuisibles, pendant l'issue de la lentille ;
2<» Qu'on peut espérer la résorption d'un cristallin laissé, en partie ou en totalité, dans l'œil, et mis en contact direct avec l'humeur aqueuse, quand la consistance du noyau ne dépasse pas certaines limites, quand l'âge du sujet est propice à cette résorption et quand aucun vice survenu dans la constitution anatomique de l'œil (par exemple, un défaut d'élasticité de la sclérotique) n'y met d'obstacle sérieux en déterminant des complications glaucomateuses ultérieures.
Ces axiomes énoncés, nous pouvons dire que l'extraction linéaire simple ne convient que pour trois variétés de cataractes, à savoir :
A. La cataracte entièrement molle;
B. La cataracte ramollie qui succède, chez les jeunes sujets, à une blessure de la cristalloïde ;
C. La cataracte des jeunes sujets ramollie artificiellement, au moyen d'une large discission préalable de la capsule.
La plupart des auteurs rangent encore parmi les cataractes opérables par une simple section linéaire les cataractes aridi-siliqueuses, spontanées ou traumatiques, et les cataractes secondaires. Nous avons fait connaître (art. Discission) les motifs pour lesquels nous nous refusons formellement à accepter ces indications.
Les dangers qui résident dans l'ouverture d'une plaie oculaire trop large ont inspiré de bonne heure, à nombre de praticiens, le désir de restreindre, autant que possible, l'étendue de l'ouverture par laquelle doit sortir le cristallin opaque. Mais ils ont été bientôt arrêtés dans cette voie par les difficultés qui naissent directement d'une pareille modification, et portant principalement sur le temps de l'opération dans lequel on évacue la cataracte, ainsi que par les graves symptômes d'irritation qui surviennent, presque toujours, lorsque cette évacuation est très incomplète ou trop laborieuse.
On conçoit ainsi que l'extraction linéaire n'ait pu entrer dans la pratique qu'à une époque où les moyens d'exploration étaient assez perfectionnés pour éclairer l'observateur sur la consistance exacte de chaque variété de cataracte. Nous aurons occasion, dans une note historique qui terminera l'extraction linéaire combinée, d'exposer les phases qu'a parcourues l'extraction de la cataracte par une section linéaire.
C'est certainemeht un grand mérite de de Graefe (1) d'avoir assigné à l'extraction linéaire son véritable terrain, en en restreignant l'usage aux cataractes entièrement molles. Celles-ci s'observent presque uniquement sur les sujets qui n'ont pas dépassé l'âge de vingt-cinq ans. Encore faut-il, à cette limite, que les masses corticales soient cataractées jusqu'au voisinage de la capsule, pour qu'elles s'en dégagent sans difficulté, et est-il indispensable que les masses opaques n'aient pas encore subi la métamorphose régressive pendant laquelle elles s'attachent de nouveau à lacristalloïdeen augmentant de consistance.
Il serait donc faux de dire que les cataractes des jeunes sujets sont toutes opérables par extraction linéaire simple, car il faut excepter de cette règle les cataractes stratifiées, les cataractes nucléolaires et les cataractes régressives (aridi-siliqueuses).
La modification imaginée par Gibson de faire précéder l'ex- Fig. 169. traction d'une discission, pourrait, à la rigueur, multiplier les indications de cette méthode, si toutefois la grande déchirure de la capsule qu'il avait coutume de pratiquer était reconnue inoffensive, d'après le genre de cataracte à opérer, et si, après une telle ouverture, le cristallin qui renferme un noyau dur se ramollissait en totalité, ce qui est contraire à l'observation.
Les instruments nécessaires pour l'extraction linéaire simple sont : une pince à fixation; un large couteau lancéolaire droit (fig. 169) ; un cystitome
(1) Archiv f'ûr Ophthalmologie, 1855, t.. I, A. 2, p. 224..
DE WECKER
de de Graefe (fig. 170), muni d'une curette de Daviel ; des ciseaux coudés; des pinces à pupille ou mieux des pinces-ciseaux, pour le cas où il faudrait exciser un prolapsus iridien (1).
Les divers temps de cette opération s'exécutent de la manière suivante (2).
Le malade ayant la pupille dilatée, au moyen d'une forte solution d'atropine, et étant couché (3), on lui instille à diverses
(1) Au fur el à mesure des progrès du diagnostic ophthalmologique, les praticiens se sont, de plus en plus, attachés à écarter de la thérapeutique chirurgicale tout ce qu'elle pouvait présenter d'incertain et de chanceux. C'est pour ce motif qu'ils ont répandu l'usage des instruments de fixation. Le petit nombre d'opérateurs qui, par une recherche d élégance exagérée, se sont refusés, souvent au détriment du malade, à se servir de ces instruments, les ont repris depuis que l'emploi de la cocaïne a rendu la fixation en saisissant la conjonctive non douloureuse. On leur a fait le reproche d'encombrer le champ d'opéralion, d'irriter l'œil localement, d'exposer cet organe à une compression, et d'empêcher le chirurgien de concentrer toute son attention sur l'instrument qu'il dirige. Mais tous ces inconvénients, futiles en eux-mêmes, ne sont rien, si l'on considère quelle sécurité donne à l'opérateur l'immobilité de l'œil. La meilleure méthode pour fixer cet organe est évidemment celle qui consiste à le maintenir au moyen d'une pince à râteau qui saisit, non seulement la conjonctive, mais encore le tissu sous-conjonctival. La main qui porle cette pince doit prendre au voisinage de l'œil un appui solide et s'abstenir soigneusement d'exercer sur cet organe la moindre pression. Toutefois la fixation devient impraticable quand l'œil a été ouvert par une large section à lambeau, alors qu'il faut, de toute nécessité, éviter d'exciter en aucune façon les contractions des muscles de l'œil ; aussi ne fixet-on plus, pour l'extraction à lambeau, que jusqu'au moment de faire la contre-ponction.
(2) Consultez les thèses intitulées : De Vopération de la catasjrd , racte par Vextraction linéaire, par M. Mauduy (Paris, 1863), et De
,}{ L l'extraction linéaire, par M. E. Bauzon (Paris, 1864).
(3) Comme la plupart des ophthalmologistes, nous opérons toujours sur le malade couché. Quoiqu'il soit généralement accepté que les opérations oculaires exécutées de cette façon offrent plus de difficultés, cette condition est néanmoins très avantageuse pour le succès de l'opération. En premier lieu, le malade est plus tranquille couché qu'assis; il est aussi plus facile de fixer la tête entre deux petits coussinets qu'on meut au moyen d'une vis ou qu'on fixe solidement contre un coussin résistant en la maintenant entre deux mains, qu'en l'adossant
170* 17 1' dossier d'un siège ou à la poitrine de l'aide lui-même. Ajoutons
■ . ■ que le premier venu peut alors remplir cet office. En outre, s'il
survient un accident, tel qu'un prolapsus du corps vitré, il est fort désagréable d'avoir à changer tout à coup la position du malade, pour l'étendre horizontalement, ce qui est alors indispensable. Mais l'avantage le plus réel que nous revendiquons pour le décubitus dorsal, c'est qu'il permet au chirurgien de se placer en arrière du malade, s'il opère l'œil droit, et d'exécuter ainsi toutes les opérations de la main droite. En effet, tout en tenant compte des différences individuelles d'habileté manuelle, la main droite est toujours la plus sûre et celle dont on se sert le plus volontiers lorsqu'on dépouille toute affectation puérile d'ambidextérité. Nous admettons peut-être ici une seule exception à l'égard de l'extraction linéaire combinée de de Graefe ou à lambeau. Si l'on prend l'habitude, ce qui est facile, d'exécuter la section sur l'œil gauche avec la main gauche, on peut accomplir tous les autres temps de l'opération avec la main droite, en se plaçant, comme pour l'autre œil, derrière le malade, ce qui est plus avantageux que de changer de position pendant l'opération. Quand on opère un malade couché, on doit le faire sur un lit disposé de manière à n'embarrasser aucun mouvement (lit de sangle), ou
rë
reprises de la cocaïne combinée au sublimé, et, après avoir bien désinfecté les paupières, on les écarte soit avec des écarteurs, soit, cbez des malades raisonnables et bien anesthésiés, avec les doigts.
Premier temps. — On saisit avec les pinces un pli conjonctival, en dedans du bord interne de la cornée, et l'on traverse cette membrane presque perpendiculairement à sa surface, au milieu de son rayon transversal externe, ou, comme l'indique de Graefe, à 2 millimètres de distance de l'anneau sclérotical. Dès que la pointe du couteau a pénétré dans la chambre antérieure, on abaisse le manche de l'instrument de manière à diriger son plan parallèlement à celui de l'iris; puis on le pousse jusqu'à ce que sa pointe atteigne le bord opposé de la cornée, pour donner à la plaie externe une étendue de 5 à 6 millimètres.
Avant de retirer le couteau, on abaisse encore le manche, afin de rapprocher sa pointe de la membrane de Descemet, à mesure que l'écoulement de l'humeur aqueuse s'effectue avec plus de rapidité. Si l'on a des motifs de supposer alors que la section n'est pas suffisamment large, on agrandit la plaie, en prolongeant la section de la cornée pendant le retrait de l'instrument, et l'on s'attache à égaliser les lèvres profondes et superficielles de l'ouverture, en dirigeant, dans ce mouvement, la pointe de la lance soit vers le rebord orbitaire supérieur, soit vers l'inférieur, selon que l'on agrandit la partie supérieure ou la partie inférieure de la section. Lorsqu'on a pris l'habitude de pareil mode d'agrandissement de la plaie, on peut exécuter de très larges sections, d'après le procédé de Strealfield, même avec un couteau très peu large.
En effet, lorsqu'on se contente de retirer directement le couteau, il est évident que l'ouverture interne de la cornée est d'autant inférieure à l'externe que les deux tranchants du couteau lancéolaire employé s'écartent sous un plus grand angle, et que l'instrument a pénétré plus obliquement. Ajoutons que cette obliquité exerce encore une influence notable sur la distance qui sépare les lèvres profondes de la plaie cornéenne de ses lèvres superficielles et du bord de la cornée.
mieux encore sur un fauteuil pliant muni des petits coussins sus-mentionnés, assez haut pour qu'on n'ait pas besoin de trop se baisser, et placé dans un éclairage aussi favorable que possible. Poui- cela, il faut approcher le lit d'une croisée, vers laquelle on tourne le côté sur lequel on oiière. Il est bon que la lumière tombe, s'il se peut, des carreaux les plus élevés, ce qu'on obtient en couvrant les inférieurs d'un rideau blanc peu épais. On agit ainsi pour se prémunir contre l'incommodité des reflets cornéens q:ii s'opposent souvent à ce qu'on suive du regard l'extrémité des instruments introduits dans la chambre antérieure. Enfin, il importe de placer le lit de telle sorte que l'opérateur ne se porte pas ombre à lui-même avec la main qui conduit les instruments. L'emploi de la lumière électrique, dont nous avons introduit l'usage en chirurgie oculaire, nous libère de bien des servitudes que nous imposait jusqu'alors l'éclairage naturel. Actuellement, nous pouvons opérer à toute heure de la journée, en toute saison, et les opérations exécutées avec un bon éclairage électrique sont plus aisément faites qu'avec un jour quelque peu défectueux.
Second temps. — Il consiste à ouvrir la capsule. Tout en maintenant l'œil fixé, on introduit dans la plaie un cystitome, que l'on enfonce en déprimant doucement la lèvre externe de la section, et que l'on conduit le long de la face postérieure de la cornée. Dès que l'extrémité de l'instrument a pénétré à un demi-millimètre du bord interne de la pupille, on lui imprime un quart de rotation destiné à conduire son tranchant contre la capsule et on l'attire vers le bord externe de la pupille, en prenant bien soin de ne pas s'en approcher à plus d'un demi- millimètre. Cela fait, on tient le cystitome à plat, on l'applique contre la face postérieure de la cornée et on le retire de manière que le tranchant quitte le dernier la plaie, de même qu'il y a pénétré le dernier.
En général, dans les cataractes molles des jeunes sujets, pour lesquelles cette méthode trouve sa véritable indication, le champ pupillaire est naturellement assez large et s'accroît assez, dès que le cystitome a ouvert une voie aux masses cristalliniennes ramollies, pour qu'on ne coure aucun danger de blesser l'iris. Du reste, cette membrane est garantie, d'un côté, par la lèvre interne de la section ; et, dans le cas même où elle formerait un prolapsus étendu, par suite d'une évacuation trop rapide de l'humeur aqueuse ou d'une position vicieuse (trop périphérique) de la plaie, il serait facile d'éviter de la blesser, en rasant le prolapsus avec le dos de l'instrument.
Troisième temps. — Il consiste à donner issue au cristallin ramolli. Dans ce but, ayant abandonné les pinces à fixation, et retiré l'écarteur qu'on avait placé, on soulève doucement de la main gauche la paupière supérieure; on confie à un aide le soin d'immobiliser la paupière inférieure en l'appliquant avec modération contre le globe de l'œil, et l'on appuie légèrement le dos de la curette de Daviel contre la partie de la cornée comprise entre la section externe et l'anneau sclérotical. Exerçant alors sur cet instrument une très faible pression, on entre-bâille la plaie, de manière à permettre à l'émulsion cristallinienne de s'échapper par cette ouverture.
Pendant ce temps de l'opération, nous conseillons de ne soulever la paupière que juste assez pour ne pas entraver les mouvements de la curette, et pour surveiller l'évacuation de la cataracte. Si cette dernière montre quelque difficulté à s'épancher au dehors, il est bon de favoriser sa sortie en exerçant sur l'œil, en même temps qu'on tient écartées les lèvres de la plaie, de faibles pressions et des frictions douces, à travers la paupière supérieure légèrement soulevée. Le seul soin que l'assistant doive prendre, durant ce temps de l'opération, consiste à maintenir la paupière inférieure de telle manière que, sous l'influence des pressions exercées par le chirurgien sur l'œil opéré, cet organe ne puisse se porter en bas. Si l'on ne disposait pas d'un aide accoutumé à ce genre d'assistance, il vaudrait mieux procéder à l'écartement des paupières avec l'index et le pouce de la
EXTRACTION LINÉAIKE SIMPLE.
main gauche, tandis qu'on placerait la curette dans la position ci-dessus indiquée (i).
En général, l'émulsion cristaliinienne s'échappe de la plaie en un seul jet, et la pupille apparaît aussitôt avec sa coloration noire. Lorsque pourtant une portion de la cataracte est retenue dans l'œil, nous ne mettons aucune précipitation à en provoquer la sortie immédiatement au moyen de la curette, et nous préférons patienter quelques minutes. Nous promenons alors légèrement la pulpe du doigt sur la paupière supérieure abaissée, afin de ramasser les masses cristalliniennes dans le champ pupillaire et de permettre à l'hnmeur aqueuse de les imprégner au fur et à mesure qu'elle s'accumule dans la chambre antérieure, pour les entraîner ensuite avec elle, lorsqu'on lui ouvre de nouveau un passage.
L'introduction de la curette de Daviel dans la chambre antérieure est le plus souvent superflue, si le diagnostic a été exact, c'est-à-dire si la cataracte ne présente ni noyau consistant, ni masses cristalliniennes incomplètement adhérentes à la cristalloïde. On sait d'ailleurs que la rétention d'une faible partie de la cataracte ramollie est sans inconvénient sur l'issue finale de l'opération, attendu que, chez les jeunes sujets, la résorption s'en opère avec une rapidité remarquable.
Les accidents qui peuvent survenir dans le cours de l'opération ellemême sont peu nombreux. Ils consistent dans un prolapsus de l'iris ou du corps vitré. Il nous semble inutile de mettre les praticiens en garde contre la possibilité de ne pas ouvrir la chambre antérieure du tout ou à très grande distance du point de pénétration du couteau, en imprimant à celui-ci une direction défectueuse, car un tel résultat ne peut être que l'effet d'une maladresse insigne. La faute contraire, c'est-à-dire celle que l'on pourra commettre en poussant directement la pointe de la lame à travers la cristalloïde antérieure, ne doit pas avoir de conséquences regrettables. On prend soin de la réparer en retirant, sans retard, le couteau et en achevant l'opération en un seul temps.
Pour que l'iris fasse hernie dans la plaie, il faut généralement que le chirurgien ait méconnu la nécessité d'éloigner suffisamment la section externe de l'anneau sclérotical, ou que le malade, en contractant les muscles de l'œil, ait rapidement évacué la chambre antérieure, au moment du retrait de l'instrument tranchant. La cocaïnisation de l'œil garantit du reste beaucoup des prolapsus intempestifs.
Nous avons déjà dit qu'il est inutile de se préoccuper du prolapsus, tandis qu'on procède à l'ouverture de la capsule, aussi bien qu'au moment où l'on donne issue aux masses cristalliniennes. Une fois la cataracte sortie, le pro-
(1) La véritable habileté de l'opérateur consiste évidemment à pouvoir, dans une circonstance donnée, suppléer par lui-même, autant que possible, à l'imperfection de son assistance; car c'est assurément une preuve d'infériorité que de perdre une partie de son assurance et de sa tranquillité d'esprit lorsqu'on vient à opérer en dehors des conditions de parfaite assistance et de commodité complète auxquelles on s'est accoutumé.
lapsus rentre généralement de lui-même, aussitôt qu'on excite les contractions de l'iris, en exerçant, à travers la paupière supérieure, des frottements doux sur le globe de l'œil. Si néanmoins ces tentatives échouaient et qu'on ne réussît pas davantage à réduire la hernie de l'iris en s'aidant directement du dos de la curette de Daviel ou de la spatule de caoutchouc, il nous semble qu'on ne doit pas hésiter à pratiquer l'excision du lambeau hernié, pour éviter que, restant enclavé dans la plaie, il ne devienne la source d'un danger permanent. Ordinairement, toutefois, lorsque la position de la plaie n'est pas trop périphérique, les manœuvres de réduction employées sont suivies de succès et ne peuvent avoir, au pis-aller, que l'inconvénient de favoriser la production d'une synéchie antérieure, au voisinage de la lèvre interne de l'incision, qu'on évitera encore le plus souvent en instillant immédiatement une ou deux gouttes d'une solution d'ésérine (5 centigrammes pour 10 grammes).
Le corps vitré peut, lui aussi, faire hernie pendant qu'on procède à l'ouverture de la capsule, soit que la cataracte étant, dans un cas exceptionnel, extrêmement mince, on la traverse, de part en part, avec le cystitome, soit que cet accident résulte uniquement d'un maniement inhabile de l'instrument mis en usage sur un cristallin d'une consistance non convenable pour l'extraction linéaire. Il arrive plus fréquemment encore que ce prolapsus soit provoqué, au moment de l'issue du cristallin, par une contraction énergique des muscles de l'œil ou par une pression maladroite exercée sur cet organe.
Les inconvénients d'une hernie du corps vitré sont de deux sortes. En premier lieu, cet organe, en formant prolapsus, refoule i'émulsion cataracteuse et en entrave, jusqu'à un certain point, l'écoulement. Il peut même arriver, en pareille circonstance, que le prolapsus ait pour effet de faire paraître immédiatement la pupille d'un noir foncé, pour y laisser apercevoir, un ou deux jours après, des opacités cristalliniennes abondantes, refoulées ou dissimulées en arrière de l'iris, au moment même de l'opération.
En second lieu, l'enclavement d'une portion du corps vitré dans la plaie, qui persiste ordinairement plusieurs jours, sous l'aspect d'un mucus blanchâtre, irrite les lèvres de la section, et donne lieu à une cicatrice assez apparente, au lieu de la traînée presque imperceptible qui succède ordinairement à une extraction linéaire non suivie de complications, traînée que l'on n'aperçoit que lorsqu'on examine l'œil très attentivement à l'éclairage oblique. Lorsque la guérison, en pareil cas, a eu lieu avec des phénomènes persistants d'irritation, sous l'influence d'un enclavement capsulaire qui a accompagné le prolapsus du corps vitré, on verra persister une traînée cicaricielle qui se prolongera de la plaie cornéenne cicatrisée jusque dans la pupille en la déviant plus ou moins.
Signalons, à côté de ces accidents, la possibilité d'une erreur de diagnostic, surtout chez les tout jeunes enfants, en vertu de laquelle on aurait méconnu l'existence dans la cataracte d'un noyau consistant de moyenne grandeur,
situé dans le champ pupillalre. Si pareille chose nous arrivait, nous ne croirions pas devoir suivre le conseil donné par M. Zehender, dans son excellent traité, d'abandonner ce noyau à la résorption. Il nous semble bien plus expéditif et moins dangereux d'agrandir la section à l'aide des ciseaux coudés, d'exciser au besoin une portion de l'iris, et de faire, par une pression convenable exercée sur le bord interne de la cornée avec la curette de Critchett, échapper le noyau, ou, en cas d'insuccès de pareille manœuvre^ évacuer le noyau avec cette curette. On échappera ainsi aux inconvénients que la rétention du noyau détermine presque toujours, et l'on évitera une seconde opération qui, autrement, deviendrait urgente. Mais, en général, on n'aura pas commis d'autre confusion que celle d'une cataracte nucléolaire congénitale à noyau de consistance cireuse, avec la cataracte rnolle qu'on espérait rencontrer, et, en pareil cas, une fragmentation avec la curette de Daviel (d'après Desmarres) peut encore assez facilement s'exécuter, si l'on craint l'introduction d'une large curette qui expose plus facilement à la rupture de la fossette hyaloïdienne.
Lorsqu'il existe, dans le champ de la pupille, une opacité capsulaire, il est bon d'introduire par l'ouverture cornéenne de fines pinces courbes pour en pratiquer l'extraction. Il faut avouer, il est vrai, que cette manœuvre expose parfois à un prolapsus du corps vitré; mais cet accident n'a rien de grave, lorsque l'évacuation préalable du cristallin s'est opérée. Actuellement nous enlevons ces plaques capsulaires avec les pinces-cystitomes.
Le pansement se fait au moyen du bandeau compressif. Il faut l'appliquer, comme il s'agit généralement d'enfants peu dociles, sur les deux yeux, afin de procurer à ces organes un repos complet, et le faire avec un soin tout spécial sur les enfants, dont l'agitation et les cris seraient capables, dans le cas contraire, de déterminer un prolapsus de l'iris. Quelquefois, pourtant, les petits enfants se tiennent plus tranquilles en leur laissant sur l'œil une bande, surtout si celui-ci jouit encore d'un certain degré de vision.
Les pièces nécessaires pour ce pansement, dont nous faisons usage après toute opération de cataracte, sont : 1° deux petites rondelles boratées, destinées à protéger les paupières, rondelles qu'on a trempées dans une solution de sublimé (40 centigrammes pour 1 litre); 2° de la ouate salicylée ou hygroscopique, qu'on étale soigneusement, afin de garantir l'entrée de l'air à côté de la rondelle collée sur l'œil, et pour bien remplir le creux formé par l'arcade sourcilière et la pommette de la joue, de manière que sur aucun point le bandeau n'exerce une véritable pression, mais ne soit en réalité que contentif. Il ne faudrait pas s'illusionner et penser que l'œil supporte un temps même peu prolongé une véritable pression, qui devient rapidement intolérable; 3° une bande de flanelle large de 4 à 5 centimètres et longue de 4 à 5 mètres (1).
(1) Voy., pour l'usage du bandeau compressif: Sichel (Gaz,, des hôpitaux, n° 5i, 1853, et Iconographie, pl. XIV, fig. 9); de Graefe; Zehender {Handbuch der Augenheilkunde ,
Après avoir instillé une goutte de la solution d'ésérine dans l'œil opéré, lorsqu'une tendance au prolapsus iridien s'était manifestée pendant l'opération, on recouvre les yeux avec les rondelles boratées; puis, ayant comblé très exactement avec la ouate le creux orbito-nasal, tout en s'assurant, à diverses reprises, avec le plat de la main, qu'il n'existe aucune inégalité dans la répartition de la ouate, on fixe le tout avec le bandeau roulé en forme de binocle, que l'on assujettit, en dernier lieu, avec quelques épingles. Il convient de faire passer les obliques ascendants (au nombre de trois) sur l'œil opéré (nous n'opérons jamais à la fois les deux yeux atteints de cataracte liquide). On évite, dans les pansements actuellement mis en usage, toutes pièces non désinfectées, et, parmi celles-ci, figure surtout la charpie, le plus souvent d'une provenance fort douteuse, ainsi que les rondelles de toile, fabriquées le plus souvent avec des chemises et des mouchoirs.
La tranquillité que ce pansement procure au malade et la sécurité qu'il donne au médecin, annulent, sans contestation, le reproche qu'on lui a adressé à tort, d'échauffer la tête et l'œil, et de causer la rétention des larmes et de la sécrétion conjonctivale. Nous avons, quant à nous, la pleine conviction que la faible augmentation de la chaleur locale occasionnée par le bandeau ne peut exercer sur la cicatrisation de la plaie qu'une influence très salutaire, alors que l'application du froid serait, en pareille circonstance, bien plutôt défavorable. Même dans les très fortes chaleurs, nous n'avons guère vu d'inconvénients à l'usage du bandeau de flanelle, qu'on peut du reste alors remplacer par une bande de toile ou de gaze phéniquée.
Quant à la rétention des larmes, qu'on accuse le bandeau compressif d'occasionner, nous nous contenterons de faire remarquer que ce mode de pansement réduit presque à rien la sécrétion lacrymale, en immobilisant les paupières, et que, dans les cas où il ne survient pas de complications, on trouve le bandeau sec, vingt-quatre heures après son application. Ajoutons que si les larmes sont sécrétées assez abondamment, consécutivement à une irritation quelconque de l'œil opéré, ce liquide est absorbé par les pièces de pansement, et que si la même cause détermine un afflux exagéré de la sécré-
Erlangen, 1861, p. 425, et Archiv fur Ophthalmologie, t. IX, A. 2, S. 111). De Graefe préfère une bande dont le tiers moyen soit de coton tricoté; il en donne pour raison que la chaleur qu'il produit est plus agréable au malade, et que cette portion du bandeau qui tombe justement sur l'œil est moins sujette à glisser, attendu que ce chirurgien, lorsqu'il faisait usage du bandeau compressif, l'employait à l'état de monocle simple. Les imitateurs aveugles du grand maître, et leur nombre est considérable, ont fidèlement adopté ce genre de bandeau, et ne se sont même pas encore affranchis des petites rondelles de charpie superposées. Un usage de près de vingt-cinq ans de la simple bande en flanelle nous a enseigné que toute autre pièce de pansement est rendue au moins superflue et que nous échangeons contre un unique morceau de bande long de 40 centimètres, et muni aux extrémités de deux rubans qu'on croise sur le front, lorsqu'il s'agit, dans un cas de sécrétion conjonctivale, de renouveler très souvent le pansement. En pareil cas, on supprime aussi les rondelles, et l'on ne place sur l'œil opéré qu'une petite galette de ouate trempée préalablement dans la solution de sublimé, et qu'on remplace dès qu'on la trouve maculée de sécrétion.
tion conjonctivale, on élude l'inconvénient qui pourrait en résulter, en renouvelant l'appareil plusieurs fois dans le cours de la journée.
Nous avons coutume de lever le bandeau coinpressif vingt-qratre heures après l'opération, d'en prolonger l'usage trois jours encore, et de le remplacer, au bout de ce temps, par un carreau flottant de soie noire maintenu au-devant de l'œil, en recommandant au malade de tenir, autant que possible, les yeux doucement fermés jusqu'à ce que toute irritation de l'organe opéré se soit dissipée. En général, l'exploration de l'œil opéré ne se fait que le troisième ou quatrième jour; le malade garde le lit pendant ce temps et peut sortir le cinquième ou sixième, les yeux protégés par des lunettes à verres bombés.
Les modifications apportées, dans ces dernières années, au manuel de l'extraction linéaire simple, sont de deux ordres. Les premières, applicables aux cataractes tout à fait liquides, ont pour objet de restreindre au minimum les dimensions de la plaie ; les secondes, tout au contraire imaginées dans le but d'adapter la méthode linéaire à l'extraction des cataractes à noyau, consistent essentiellement dans un élargissement de la section combiné à l'excision d'une portion de l'iris. Nous ne nous occuperons ici que de la première de ces modifications, nous réservant de traiter de la seconde dans un article spécial.
C'est surtout en Angleterre (Teale, Bowman) et en Belgique (Goppez) que les chirurgiens ont remis en vigueur un ancien procédé de l'opération de la cataracte molle, par succion ou aspiration de l'émulsion cristallinienne. En France, Laugier (1) a fait construire, en 1847, une aiguille à succion destinée à remettre en expérience l'aspiration des cataractes molles, dont l'idée remonte, à ce qu'il parait, aux Persans, qui l'avaient transmis aux Arabes.
M. Bowman a donné à son appareil la forme d'une curette qui aboutit à un petit corps de pompe aspirante avantageusement modifié, quant aux détails de construction (fig. 172). On introduit cet instrument après avoir pratiqué dans la cornée une étroite section linéaire et ouvert la cristalioïde, à moins cependant qu'on n'ait préalablement opéré cette déchirure delà capsule dans le but de compléter la liquéfaction du cristallin.
Le meilleur instrument de succion est incontestablement celui de M. Teale, consistant dans une curette creuse semblable à celle ajustée à la pompe de Bowman, aboutissant comme celle-ci à un petit ajutage de verre (dont M. Goppez (2) a avantageusement réduit l'excès de longueur), mais munie à l'autre extrémité d'un tuyau de caoutchouc avec embouchure, permettant, en le plaçant dans la bouche, d'aspirer les parties liquides. Afin de disposer d'un instrument qui ne puisse avoir qu'un pouvoir aspirateur d'une force très modérée (telle qu'on en faisait usage pour l'aspiration du liquide sous-rétinien), nous avons fait construire un petit instrument basé sur le principe des
• (1) Annales d'oculisHque, t. XYII, p. 29.
(2) Voy. De Vopération de la cataracte molle -par aspiration, par le docteur Goppez et Note sur les procédés opératoires à employer pour la cataracte molle, par le docteur Redard {Bulletin de la Soc. franç. d'ophthalm.y 1885, p. 145 et 172).
compte-gOLiltes usuels. Avec les instruments de Teale et de Bowman on n'a aucun contrôle précis sur la force et la rapidité de succion qu'on exerce, et il faut évidemment attribuer à une action trop brusque les phénomènes d'irritation assez vifs et les ruptures vasculaires qu'on a observés après des
opérations de succion. Notre petit aspirateur (fig. 173, A et C) se recommande, comparativement à l'instrument de Bowman, par un prix peu élevé et par la très grande facilité du maniement. Le doigt indicateur, appuyé sur la membrane élastique, régularise parfaitement l'aspiration. Il sera encore question de cet appareil (B) à l'occasion du décollement de la rétine.
Ce qui me paraît avoir surtout engagé les opérateurs à se servir de cette méthode, c'est le brio de pareilles opérations exécutées dans un amphithéâtre, ce dont est dépourvu l'échappement spontané des masses corticales. Le princi^ pal avantage que présente l'emploi de la pompe de Bowman, de l'aspirateur de Teale etdanôtre (fig. 173) consiste donc dans la possibilité de donner à la plaie de la cornée des dimensions fort restreintes, d'obtenir, dans certains cas spéciaux, une évacuation plus complète du cristallin ; enfin de permettre au chirurgien qui opère en public de montrer à ses élèves une méthode très élégante et d'exécution facile.
FiG. 173.
172. — A et C. Point d'appui du pouce et de Findex, — B. Pièce mobile rattachée au piston et communiquant à ce dernier las mouvements qu'elle reçoit de l'impulsion du pouce. — D. Ouverture de la canule en forme de curette.
Sur des yeux fortement cocaïnisés et sur lesquels on trouve par la réduction sensible de tension quelques difficultés pour l'évacuation des mèches corticales ramollies, l'aspiration, qui alors a perdu beaucoup de ses inconvénients, peut être avantageusement mise en action. Il en pourra être de
même pour certaines cataractes traumatiques dans lesquelles ragglutination (le la capsule à l'iris et à la cicatrice cornéenne peut rendre l'échappement des masses crislalliniennes difficullueux, tandis que l'aspirateur peut aller les puiser dans le sac capsulaire même sur un œil peu tranquille et mal anesthésié par la cocaïne.
Il faut ici faire remarquer que l'aspiration pratiquée dans l'œil à tension quelque peu exagérée, peut n'être pas sans une influence fort fâcheuse sur la circulation des membranes profondes de cet organe ; qu'on doit opérer cette aspiration avec une extrême lenleur, et, par une pression modérée de la pulpe du doigt sur le globe de l'œil, tâcher de conlre-balancer les effets fâcheux de l'aspiration. On sait quelle modification apporte déjà à la circulation l'évacuation de la chambre antérieure, en diminuant plus ou moins subitement la pression intra-oculaire.
En résumé, la méthode de succion de MM. Bowman et Teale,que M. Coppez vient à nouveau de recommander chaleureusement, nous semble offrir certains inconvénients. Si, par exemple, il existe, à coup sûr, une cataracte ramollie en totalité, rien de plus facile que de lui donner issue par une ouverture cornéenne égale en dimensions à celle qu'il faut pratiquer pour l'introduction de la canule. Si pourtant cette manière de procéder laissait dans l'œil une petite portion de cristallin ramolli, que l'on fût parvenu sans peine à aspirer avec la pompe ou l'aspirateur dessinés plus haut, nous n'y voyons aucun inconvénient, tant est facile la résorption de cette substance à l'âge où s'observe la cataracte entièrement liquide et lorsqu'il ne s'agit pas de cataractes traumatiques. Du reste, on ne craint actuellement plus de pratiquer une plaie un peu plus ou un peu moins étendue, car toutes ces plaies doivent être soigneusement préservées de l'infection, seul et unique danger. Toutefois, sur de tout pelils enfants indociles, cette réduction de la plaie a quelque importance au point de vue d'un prolapsus iridien, plus aisé à s'établir à travers une plaie plus étendue, et l'on peut défendre les plaies étroites que réclame l'emploi des instruments à succion.
Nous croyons encore en pareil cas pouvoir proposer de substituer à ces instruments, pour la cataracte absolument liquide, une simple aiguille à rainure, analogue, quant au principe de sa construction, au couteau imaginé par Walker et à l'aiguille de Buzzi(l), pour la cataracte complètement molle(voy. fig. 174), et que l'on introduirait de la même manière que le couteau lancéolaire dans le premier temps de l'extraction linéaire 174^ simple, en prenant soin de l'enfoncer du premier coup en arrière de la capsule antérieure, et de rapprocher progressivement sa pointe de la face postérieure de la cornée, au fur et à mesure de l'écoulement de
(1) No^s^ Aniiales d'oculistique, 1849, t. XXI, p. 261.
rhumeur aqueuse et de l'émulsion cristallinienne mélangées. Il est entendu toutefois que ce procédé, aussi bien que toute méthode de succion, est exclusivement applicable aux cas où le diagnostic n'hésite pas à proclamer la cataracte absolument molle. L'extraction de ces cataractes au moyen de l'aiguille à rainure que nous venons d'indiquer se rapproche beaucoup, d'ailleurs, de la discission de de Graefe, telle que nous l'avons exposée dans la note qui termine l'article précédent.
Nous avons surtout mentionné ces diverses méthodes dont l'emploi est fort restreint, afin d'indiquer à ceux qui désirent entreprendre pareilles opérations la voie déjà parcourue.
ARTICLE X
La sécurité que trouve le chirurgien dans une section linéaire, soit pendant, soit après l'opération, opposée au danger qui réside, comparativement à celle-ci, dans l'établissement d'une très large plaie, comme dans l'ancienne extraction à lambeau, a naturellement éveillé chez les praticiens le désir d'agrandir, autant que possible, le cadre de l'extraction linéaire, pour y comprendre les cas où la cataracte présente une certaine consistance, c'est-àdire est pourvue d'un noyau plus ou moins volumineux.
Le problème à résoudre consistait à savoir si la contusion de la plaie et des autres parties que le noyau doit traverser pour arriver au dehors, contusion inévitable en raison de la réduction en largeur et par suite du manque d'entre-bâillement de la section, ainsi qu'un nettoyage toujours plus ou moins laborieux, offriraient assez peu d'inconvénients pour qu'il fût permis de renoncer aux avantages manifestes que procure, à cet égard, une large plaie à lambeau, dans le but d'éluder les dangers primitifs et secondaires que l'on sait être attachés à l'existence d'une ouverture de l'œil aussi étendue.
De Graefe, en combinant avec l'extraction linéaire l'excision de l'iris et en reculant autant que le permettait l'insertion de cette membrane la section qui devenait ainsi tangentielle à la cornée, a évidemment atteint la dernière limite de l'élargissement des cas que peut embrasser l'extraction linéaire.
(1) Pour ceux qui auraient l'iatention d'appeler l'opération de de Graefe, dont il sera question dans cet article, extraction linéaire scléroticale, nous opposerons les paroles suivantes de de Gracie, extraites du Compte rendu du Congrès international de 1867, p. 101 : « Si le nom d'extraction scléroticale prenait le dessus, il ne faudrait pas oublier, même pour ceux qui font la plaie aussi périphériquement que possible, que ce nom renferme une inexactitude. Analysez anatomiquement la section que vous faites, et vous trouverez que la plaie intérieure, dans une grande partie de son étendue, et avec elle une bonne partie du canal de la plaie, tombe dans le tissu de la cornée. Cette partie l'emportera même de beaucoup sur celle qui tombe dans la sclérotique, si vous suivez la pratique de M. Critchett et d'autres analogues. » De l'aveu de de Graefe lui-même, on voit combien sa section externe était placée en dehors de la partie transparente de la cornée et combien la lèvre interne de pareille plaie devait avoisiner l'angle iridien pour que son emplacement (soit cornéen, soit sclérotical) puisse prêter à discussion.
EXTRACTION LINÉAIRE COMRINÉE. 955
L'idée de l'auteur était que son procédé deviendrait le procédé général pour toute opération de cataracte sénile, et remplacerait complètement l'extraction à lambeau, comme elle l'a en réalité fait pendant un certain temps et chez la majorité des ophthalmologistes, quoique aucun procédé n'ait été exécuté dans la pureté que son auteur lui revendiquait aussi peu de fois. On s'est écarté de suite de la linéarité de la section, qui, d'après notre maître, était la vraie découverte de son procédé; personne ne fait guère plus le procédé pur tel que nous l'exposons dans l'intérêt historique, mais on a pris l'habitude d'appeler toute extraction à lambeau plus ou moins élevé et combinée à l'iridectomie : procédé de Graefe (1).
Un exposé historique ajouté à cet article nous dispensera de parler des différents procédés d'extraction linéaire qui ont été mis en pratique. Sans contredit, l'opération de de Graefe l'emporte de beaucoup sur les autres procédés, et nous sommes d'autant plus en droit d'affirmer ce fait que les divers auteurs (Waldau, Critchett, Bowman) ont eux-mêmes renoncé à leurs procédés pour adopter celui du chirurgien de Berlin.'
Les instruments nécessaires pour l'extraction linéaire combinée sont:
1° Une pince à fixation de Waldau ;
2° Des écarteurs à ressort qui se recourbent sur la tempe ou s'appliquent sur le nez ;
3" Un couteau de de Graefe long et effilé (fig. 175), tranchant fig. 175. sur un côté, soigneusement arrondi sur l'autre, et d'une certaine épaisseur, afin de pouvoir aisément retenir l'humeur aqueuse pendant son passage à travers la chambre antérieure ;
-4" Des pinces à pupille droites ordinaires, ou des pinces droites beaucoup plus petites, comme en employait de Graefe;
5° Une paire de ciseaux fins et coudés à pointes émoussées (fig. 476) ;
6° Un cystitome recourbé (fig. 1 77) ;
(1) Jusqu'où va ce fétichisme résulte bien de cette appréciation de notre manière d'opérer, nous qui, même en exécutant un procédé combiné, n'avons jamais réduit notre lambeau à une hauteur moindre de 3 millimètres, en n'entamant, depuis plus de dix ans, jamais la sclérotique. «M. deWecker,qui a essayé dernièrement de la faire revivre (l'extraction à lambeau) à l'aide de quelques modifications (petit lambeau périphérique et instillations fréquentes d'ésérine) est revenu à la fin au procédé de Graefe comme méthode générale de l'extraction de la cataracte. » (Meyer, 1880, p. 456.) N'oublions pas que notre maître (voir plus loin sa lettre), n'admet lui-même pour sa propre section, qu'une hauteur de 1 millimètre à peine, mais dans l'intérêt de sa cause ses adulateurs rangent dans la section de Graefe des lambeaux de 3 à 4 millimètres de hauteur, lorsqu'on exécute simultanément une iridectomie. Si de Graefe était encore celui qui eût institué le premier la vulgarisation des procédés combinés, on comprendrait que le souvenir du grand maître fasse substituer son nom à celui du procédé combiné; mais, comme il n'en est pas ainsi, il faudra bien se résigner dans quelque temps à reconnaître que du véritable procédé de de Graefe il ne subsiste, ainsi que nous l'avions le premier prédit, que le couteau.
7° Une curette de caoutchouc (fig. 178) (1).
Premier temps de V opération. — Après avoir placé l'écarteur, on fixe le globe de l'œil, on saisit la conjonctive très exactement (2) près du bord inférieur de la cornée, au-dessous de son diamètre vertical, et l'on tire l'œil en bas. Le couteau étroit, dont le tranchant est dirigé en haut et le plat en
FiG. 176. FiG. 177. Fm. 178.
avant, pénètre alors à travers le point A de la figure 179, de manière à arriver aussi périphériquement que possible dans la chambre antérieure. La pointe du couteau n'est pas immédiatement dirigée vers le lieu de la contreponction B; mais pour bien calculer la distance de ce point de contreponction et par suite la longueur de la section, on fait pénétrer le couteau
(1) Dans les premiers temps que de Graefe exécutait son extraction, il se servait, pour la sortie du noyau, constamment d'un crochet recourbé (voy. plus loin).
(2) Il est, comme on le verra pour l'évacuation du cristallin, indispensable de bien choisir le point de fixation, pour donner une direction convenable aux tractions exercées sur l'œil; du reste, plus que dans tout autre procédé, il faut, pour les suites régulières de l'opération, suivre de point en point toutes les indications que nous donnons ici.
dans la chambre antérieure de 7 à 8 millimètres, en se dirigeant vers un point c (fig. 179); alors on ramène le couteau à la position horizontale, et la pointe ayant disparu vers le limbe conjonctival, on exécute la contre-ponction. Aussitôt la conjonctive se soulève par la sortie de l'humeur aqueuse sous forme d'une vésicule, et, sans s'occuper de cette saillie, on termine la section en dirigeant le tranchanl en avant par un mouvement excursif de
FiG. 179.
va-et-vient. La conjonctive se détache ordinairement lorsque le couteau a traversé la sclérotique, et, pour ne pas faire un lambeau conjonctival trop grand, on doit, en retirant l'instrument, diriger son tranchant en avant ou même un peu en bas (1).
Il est difficile d'assigner à la section des limites exactes, vu que, suivant la consistance de la cataracte, elle doit, d'après son auteur, varier d'empla-
(1) Nous admettons comme connu qu'une section linéaire n'est exécutable sur une sphère régulière qu'à la condition que la ponction et la contre-ponction se trouvent dans un méridien de la sphère, et que le plan de l'instrument tranchant ne quitte pas un instant le plan de ce méridien. On voit donc que pareille chose n'est pas exécutable sur l'œil. Par conséquent, il s'agit, dans toutes les sections soi-disant linéaires (à l'exception de celle de Kiichler), de sections à lambeau très peu élevé. Mais ce que la section de de Graefe a véritablement d'original, c'est qu'en l'exécutant avec un instrument étroit, il est possible, en inclinant diversement le tranchant du couteau, de donner aux sections externe et interne des rapports très différents, ce qui ne peut se faire avec un couteau ancéolaire ou un couteau à cataracte ordinaire. Ainsi, en comparant les figures 180 et
FiG. 180. FiG. 181.
181, on verra que dans la figure 180, la section faite avec un couteau lancéolaire ou à cataracte de Beer (section de Jacobson), la distance entre la section externe et interne est nécessairement grande, et que les ouvertures interne et externe se trouvent placées dans des secteurs de la sphère qui se coupent sous un angle encore assez considérable. Dans le dessin 181, on voit que la section A (section de de Graefe), tout en ayant sa lèvre externe dans la sclérotique, a un parcours bien plus direct à travers les enveloppes de l'œil, et à mesure que les sections B (Arlt) et G (Critchett) se dirigent déplus en plus en avant, ou arrive à placer les ouvertures externe et interne dans un seul et même plan parallèle au méridien horizontal de l'œil. Comme le montre la figure 181,
cernent et d'étendue. Il faut, en général, que la ponction A se trouve à 4 millimètre de distance du bord cornéen et à i millimètre et demi d'une ligne horizontale et tangentielle au sommet de la cornée. Suivant les différences qui existent pliysiologiquement dans le diamètre de cette membrane, la section externe mesure, lorsque la ponction a été faite symétriquement, de 9 à 10 millimètres. Lorsqu'il s'agit de cataractes dures et volumineuses, on peut abaisser les points de ponction et contre-ponction, et l'on arrive, en se tenant pourtant à égale distance du bord de la cornée, à donner aisément à la portion externe la dimension du diamètre de cette membrane. Bien entendu qu'alors la section perd de plus en plus les caractères d'une section linéaire, caractères qui, au point de vue géométrique, ne peuvent être accordés rigoureusement à la première, vu qu'il s'agit d'un lambeau qui, d'après de Graefe (voy. sa lettre publiée dans notre Chirurgie oculaire), ne devrait mesurer que de 2/3 à 3/4 de millimètre de hauteur.
Voici un passage important de cette lettre : « La hauteur de la section, c'est là toute la procédure {die ganze Procedur). Elle acquiert la même importance comme partie intégrante de l'opération que l'étendue de la section; et autant que nous jugeons qu'une section de V est moins blessante qu'une de 5"', autant nous pensons aussi qu'il y a une énorme différence entre une hauteur de lambeau de 1 millimètre ou de 5 millimètres... Je crois que la linéarité approximative de la plaie reste toujours encore la clwse essentielle de la méthode actuelle, et que l'on ne saurait pas plus ranger la section que j'exécute dans le sections à lambeau de faible hauteur qu'on ne l'a antérieurement fait pour les incisions de l'iridectomie exécutées avec le couteau lancéolaire. » On le voit clairement, ce que de Graefe refuse lui-même de lui appartenir comme propre, est justement ce que ses successeurs lui octroient quand même. Ce qui a évidemment aussi contribué à faire passer sous l'étiquette « d'extraction de de Graefe » nombre de procédés que lui aurait regardés comme hérétiques, c'est que de Graefe ne savait même pas exactement décrire son procédé sans se servir d'un dessin, et si la simplicité est le cachet de la vérité, on peut bien avouer que cette section si difficile à définir manquait absolument de pareil attribut. De Arlt indiquait le point de pénétration dessiné par de Graefe comme situé à 2 millimètres au-dessous de la tangente passant par le sommet de la cornée. Arrivé dans la chambre antérieure, le tranchant du couteau étant dirigé en haut, et son bord mousse exactement en bas, on ramène la pointe du couteau, non pas directement vers la tempe, mais, afin de se faire un jugement exact sur la longueur à donner à la section, on conduit la pointe dans la direction du centre de la pupille jusqu'à ce que le couteau ait
a section tend alors à prendre de plus en plus les caractères d'une section linéaire. Les avantages et les désavantages ressortenl pleinement de l'inspection des figures 180 et 181 : tout est à l'avantage d'une sortie plus facile du cristallin, lorsque la plaie ne
orme pas un canal allongé (fig. 181) et que les sections externe et interne sont superposées; mais tout est aussi au désavantage d'une protection moins sûre du corps vitré et d'une coaptation moins rigoureuse par rétraction des enveloppes, lorsqu'il n'existe plus de lèvres internes de la plaie, mais que la section traverse directement la sclérotique et la cornée. L'école de Vienne exécuta, dès le début de la vulgarisation du procédé de de Graefe, la section, de façon que le sommet du petit lambeau concorde avec le sommet de la cornée, que par conséquent les extrémités de la section externe courent seules dans la sclérotique. Au contraire, la section externe de de Graefe aboutit complè" tement dans la sclérotique, vu qu'il donne au plan du couteau une direction telle, qu'il serait dirigé vers le centre de la sphère idéale de la cornée. Une section tout à fait opposée fut celle de Critchett, qui tourna le couteau directement en avant, de telle sorte que la plaie tombe presque tout à fait dans la cornée. Il va sans dire que dans les sections cornéennes, il n'y a pas de lambeau conjonctival.
EXTRACTION LINÉAIRE COMRINÉE.
pénétré de 7 à 8 millimètres dans la chambre antérieure (voy. fig. 179). C'est alors qu'on donne à l'instrument une direction horizontale, et, après avoir vu disparaître derrière le bord interne de la cornée sa pointe, on fait ressortir celle-ci en un endroit symétriquement placé à la ponction en dehors du bord cornéen interne (en B, fig. 179). On voit combien le vague de pareille description laissait de liberté pour faire rentrer dans le giron de la section de de Graefe nombre d'incisions qui n'avaient absolument rien à faire avec elle attendu qu'elles n'atteignaient pas l'idéal de linéarité (au maximum, 3/4' de millimètre de hauteur), et ne se trouvaient pas, comme la section du maître, entièrement placées comme lèvre externe de plaie, dans la partie non transparente de la cornée.
Deuxième temps. — Après avoir retiré le couteau, on passe un tampon de ouate imbibé de la solution de sublimé sur la plaie pour enlever le sang ; on ne procède à l'excision de l'iris que quand l'écoulement sanguin es complètement arrêté, ce qui peut prendre un certain temps lorsqu'on a fait un large lambeau conjonctival et que la section a fortement intéressé le canal de Schlemm. Ce nettoyage a encore l'avantage de compléter le prolapsus de l'iris qui fait saillie dans toute l'étendue de la plaie. On confie la pince à un aide qui tire l'œil en bas. Si un lambeau conjonctival a été formé, on a soin de le replier sur la cornée avec la pince, afin de mettre à jour le prolapsus iridien dans toute son étendue. On saisit alors l'iris, on développe en haut et en avant toute la partie herniée par une traction modérée, et on l'excise aussi exactement que possible. Si après cette excision on s'apercevait que, en donnant les deux cou^s de ciseaux, on ne s'était pas suffisamment rapproché des angles de la plaie, il faudrait compléter ce second temps par une nouvelle excision dans les points désignés, et cela pour éviter des enclavements iridiens fâcheux et rendre le champ pupillaire aussi libre que possible.
De Graefe s'efforçait, pendant cette excision, de la rendre aussi complète que possible par une traction exercée sur l'iris. La forme de la pupille était alors, lorsque la rentrée des parties non entamées s'effectuait bien, celle d'un cône à très large base. Combien on songeait peu à une réduction de l'iris, c'est ce que montrent péremptoirement les dessins publiés par de Graefe lui-même et ses élèves ; mais, comme on ne manquait pas d'avertissements sur les grands inconvénients des pincements de l'iris dans les angles de la plaie, on conseillait cette énorme excision comme garantie d'une bonne opération. Cette excision exacte paraît encore hanter l'esprit de certain élève du maître, qui, chose bien pratique, recommande l'anesthésie de l'iris par une injection d'une goutte de cocaïne dans la chambre antérieure, l'analgésie du prolapsus au moyen d'une aspersion directe ne lui paraissant pas permettre de suivre à la lettre, pour l'excision de l'iris, les règles du grand maître.
Troisième temps. — L'écoulement du sang qui suit l'excision de l'iris n'apporte pas d'entraves à l'opération, lorsqu'on a eu soin d'attirer suffisamment cette membrane au dehors et d'éviter une dialyse de la partie herniée pendant la section. Si toutefois l'épanchement de sang dans la chambre antérieure était assez considérable, il serait urgent de le faire écouler en entre-bâillant légèrement la plaie avec une curette de Daviel ou une spatule. L'opérateur reprend alors les pinces à fixer, et il introduit à plat le kysti^ tome recourbé (fig. 177), en soulevant doucement la lèvre antérieure de la plaie; il le conduit prudemment le long de la surface postérieure de la cor-
960 DE WECKER. — MALADIES DU GKISTALLIN.
née jusqu'au voisinage du bord pupillaire inférieur. Arrivé là, on tourne le tranchant vers la cristalloïde et on l'incise le long du bord interne de l'ouverture pupillaire jusqu'à l'équateur du cristallin. On répète la même manœuvre le long du bord externe, afin d'arriver à ouvrir la capsule sous la forme d'un lambeau triangulaire étendu. Sur des malades tranquilles, on peut compléter l'ouverture en faisant glisser le kyslitome le long de l'équateur du cristallin parallèlement à la plaie. 11 faut se servir, pour ce temps de l'opération, d'un kystitome à tranchant très peu élevé, et proportionner exactement rinclinaison qu'on donne au tranchant à l'épaisseur des masses corticales. S'il s'agit de cataractes régressives, il ne peut que trop aisément arriver que, faute d'un maniement très exact du kystitome, on accroche le noyau et qu'on luxe le cristallin. Lorsqu'on a affaire à des opacités capsulaires ou à une cristalloïde très résistante (condensation des masses corticales), on peut avoir recours, pour une dilacéralion étendue de la capsule qui est indispensable pour l'évacuation régulière du cristallin, à un petit crochet aigu ou aux pinces à pupille à griffes inférieures, ou mieux à une pince cystitome.
Un des grands inconvénients de la vraie section de de Graefe était d'embarrasser souvent l'opératGur par l'écoulement prolongé de sang qui remplissait la chambre antérieure et retardait l'ouverture exacte de la capsule. Beaucoup d'opérateurs ont, pour cette raison, déjà modifié l'emplacement de leur section.
Quatrième temps. — On applique le dos convexe de la curette de caoutchouc (fig. 178) sur le bord inférieur de la cornée, afin de faire entre bâiller la plaie par une très légère pression, et de s'assurer que l'équateur du cristallin s'y présente. Cela fait, on tourne le bord supérieur de la curette contre la surface de la cornée, et l'on promène successivement ce bord de la partie inférieure de la cornée vers son milieu. Une légère pression exercée ainsi avec le dos de l'instrument sur la cornée, et très exactement proportionnée au mouvement de déplacement du cristallin, doit en quelque sorte ■ accompagner le bord inférieur de la cataracte jusqu'à ce que celle-ci soit remontée vers le diamètre horizontal de la cornée ; le cristallin s'échappe alors spontanément, ou sa sortie peut être encore facilitée par une curette de Daviel appliquée par un aide contre son bord interne, une fois que les deux tiers de la cataracte ont dépassé la plaie. Cette manœuvre de refoulement du cristallin dispense très avantageusement de tout instrument de traction, et dispose moins à une déchirure de l'hyaloïde que les anciennes manœuvres, qui consistaient à exercer la pression au moyen de la pince à fixation et à faire entre-bâiller la plaie en déprimant la lèvre supérieure au moyen d'une curette. La combinaison du mouvement de refoulement susdécrit avec un entre-bâillement de la plaie par un aide ne présente généralement pas d'avantages et expose plus à une déchirure de l'hyaloïde. On combine les deux manœuvres lorsque le cristallin s'est un peu luxé ; l'aide déprime alors la lèvre supérieure avec la curette de Daviel, et l'opérateur
EXTRACTION LINÉAIRE COMRINÉE.
exerce la pression avec la curette en caoutchouc dans le sens opportun pour ramener le cristallin dans une bonne voie de sortie, et, pour ne pas encore compléter la subluxation, l'aide oppose pendant cette manœuvre une dépression convenable de la lèvre supérieure de la plaie. Dès que la sortie du cristallin a été opérée, on retire aussitôt les pinces et l'écarteur.
Cinquième temps. — Après avoir laissé reposer quelques instants le malade, et, par de douces frictions sur la paupière, réuni autant que possible les masses corticales dans le champ pupillaire, on procède à leur évacuation en faisant regarder le malade en bas, et en écartant très doucement les lèvres de la plaie au moyen de la paupière supérieure relevée, tandis qu'à travers l'inférieure on repousse vers la plaie toutes les parties opaques. Au besoin, on répète cette manœuvre à plusieurs reprises, tout en laissant se reproduire l'humeur aqueuse, pour faciliter la sortie des masses corticales. Lorsque le champ pupillaire apparaît tout à fait noir, on attend encore quelques instants, on évacue de nouveau l'humeur aqueuse, parfois mêlée d'un peu de sang, pour nettoyer complètement les bords de la plaie; puis on réapplique avec soin le lambeau conjonctival.
Pansement. — On place le bandeau compressit sur les deux yeux. On lève ce bandeau vingt-quatre heures après l'opération et de Graefe instillait ordinairement de l'atropine le deuxième ou troisième jour; ce chirurgien levait le pansement six heures après l'opération, mais nous nous décidions d'autant moins à troubler le repos du malade pendant les premières vingtquatre heures, qu'il n'accusait aucune sensibilité dans l'œil opéré et que ce changement de bandeau est toujours un peu pénible. Le bandeau est renouvelé toutes les vingt-quatre heures et remplacé le troisième ou quatrième jour par un carré de soie flottant. Le malade ne reste couché que quarantehuit heures, et au besoin même vingt-quatre heures seulement. Ordinairement, vers la fin de la deuxième semaine, on permet une sortie, en ayant soin de faire porter des lunettes fumées au malade.
ACCIDENTS ET SUITES DE l'OPÉRATION
a. Accidents. — La section peut présenter quelques difficultés, surtout les premières fois qu'on pratique cette opération. 11 peut arriver que, pendant que le couteau traverse la chambre antérieure, on accroche l'iris, et qu'en poussant imprudemment l'instrument on produise une dialyse, d'où un écoulement de sang qui gênerait singulièrement l'opérateur. C'est ici l'occasion d'insister sur la nécessité de conduire le couteau et de faire la section avec une extrême lenteur, ce qui permet alors de le retirer un peu pour le faire changer de position, lorsque, par exemple, il s'est engagé dans l'iris ou qu'on a choisi le point de contre-ponction trop en avant dans la cornée ou trop en arrière dans la sclérotique. Un très faible mouvement de
retrait du couteau détermine un écoulement d'humeur aqueuse si minime sous la conjonctive, qu'on n'a pas pour cela à craindre le transport de l'iris au-devant du tranchant de l'instrument (1).
Il peut arriver que la section soit trop peu étendue, qu'elle tombe trop dans la cornée ; nous conseillons alors, avant de procéder à l'iridectomie, d'élargir la plaie au moyen de ciseaux coudés, et de ne pas remettre cet élargissement après l'ouverture de la cristalloïde, car un prolapsus du corps vilré devient alors de plus en plus imminent.
Si la section est trop large et que la lèvre externe soit entièrement dans la sclérotique, on est d'abord beaucoup plus gêné par l'écoulement sanguin, ce qui apporte un retard pénible à l'opération. Comme ici toute pression mal dirigée sur le globe doit être évitée avec le plus grand soin, nous conseillons en pnreille circonstance de ne pas remettre à l'aide la pince à fixer pendant le deuxième temps de l'opération, mais de lui faire plutôt couper l'iris. Inutile de dire que les manœuvres d'expulsion facilitées, du reste, parla largeur de la section, nécessitent ici une attention toute particulière et qu'on fait toujours bien de retirer après la section de l'iris écarteur et pince à fixation.
Nous ne nous arrêtons pas aux accidents qui peuvent survenir pendant l'excision de l'iris et l'ouverture de la cristalloïde, pour arriver immédiatement à celui qui peut se présenter le plus aisément pendant la sortie du cristallin, c'est-à-dire le prolapsus du corps vitré. De Graefe avoue lui-même avoir eu, dans la première série de ses opérations, une perte de corps vitré sur huit cas ; un semblable accident s'est présenté chez M. Arlt une fois sur sept cas, dans notre propre pratique (pendant les trente premières opérations) une sur six, et chez M. Knapp une fois sur quatre. Plus tard, de Graefe affirma qu'il n'a plus eu de perte de corps vitré qu'une fois sur vingt-cinq et même cinquante cas. Cette diminution dans la fréquence de la perte du corps vitré s'explique par le fait que de Graefe lui-même avait abandonné les sections très périphériques, et dont l'emplacement dans la partie non transparente de la cornée avait absolument quelque chose d'effrayant.
La perte du corps vitré peut se présenter avant l'excision de l'iris et l'expulsion du cristallin, ce qui constitue alors un accident très inquiétant. Ordinairement il survient pendant une manœuvre mal dirigée du kystitome ; nous conseillons alors, non d'avoir recours au crochet recourbé de de Graefe (2) pour faire sortir le cristallin, vu que le maniement de cet instrument de-
(1) L'étendue qu'on peut donner au retrait du couteau se voit par le fait suivant: M. Mooren {Ophthalm. Beobachtungen, p. 236) s'aperçoit, après la contre-ponction, que le tranchant du couteau, au lieu de regarder en haut, est tourné en bas. Ce chirurgien retire alors complètement le couteau pour le réintroduire. On peut même exécuter cette manœuvre en ne faisant sortir le couteau qu'à moitié.
(2) Dans les premiers temps que de Graefe exécutait son extraction, il se servait pour la sortie du noyau constamment d'un crochet recourbé (%. 182).
EXTRACTION LINÉAIRE COMRINÉE.
mande un exercice qu'on a trop rarement l'occasion de faire, mais d'introduire tout de suite derrière le cristallin une curette de Gritchett, et de faire aussitôt l'extraction de la cataracte.
Le prolapsus du corps vitré qui se produit immédiatement après la sorlie du cristallin est certainement moins important; mais il rend presque impossible l'évacuation complète des masses corticales, car le nombre des cas où, malgré un prolapsus du corps vitré, on pourrait, suivant le conseil de de Graefe, ramener par de douces pressions les masses corticales dans le champ pupillaire et les faire sortir en même temps qu'une petite quantité du corps vitré, sera certainement bien limité.
On s'explique la fréquence de l'accident dont nous parlons, si l'on jette un coup d'œil sur la figure 180 (p. 957), qui représentent l'emplacement des sections Graefe, Arlt, Gritchett, et sur la section figure 189 (p. 972), qui donne l'emplacement du cristallin après la sortie de l'humeur aqueuse. En calculant les diamètres de la cornée et du cristallin, on verra que ce dernier, étant exactement appliqué contre la surface postérieure de la cornée, et n'ayant pas subi de déplacement, la section interne devient, dans le cas le plus favorable, tangentielle au bord supérieur du cristallin. Si la section a été exécutée périphériquement (de Graefe, Knapp), elle reste même à une distance évidemment très minime au-dessus du bord supérieur du cristallin. L'iris étant donc excisé, c'est la zonule qui, pendant l'ouverture de la cristalloïde, et jusqu'au moment où l'équateur du cristallin s'est engagé dans la section, supporte à elle seule la pression et retient le corps vitré. Ge n'est donc que grâce seulement au peu de tendance de la plaie à s'entr'ouvrir spontanément, et à la coaptation exacte de ses bords aussitôt que cesse toute pression anomale, que l'issue du corps vitré devient moins fréquente. D'un autre côté, ces réflexions engagent de nouveau à insister sur la nécessité qu'il y a de suivre à la lettre les divers temps de l'opération, et surtout celui de la sortie du cristallin, en disposant d'une grande habileté opératoire et de malades tranquilles ou anesthésiés, si l'on veut arriver à une statistique aussi heureuse que celle que présente de Graefe.
b. Suite de V opération. — Ge qui a évidemment beaucoup contribué à répandre l'opération de de Graefe, c'est la facilité merveilleuse avec laquelle se guérissent les yeux sur lesquels le dégagement du cristallin a été aisé et où' tous les temps de l'opération se sont passés régulièrement. D'un autre côté, il est pour nous un fait certain, c'est que, tandis que le procédé combiné de Jacobson, ainsi que celui de de Graefe, réduit de plus de moitié le nombre des suppurations, grâce à une coaptation plus exacte de la plaie rendue ainsi moins apte à être infectée, la pureté des résultats opératoires a souffert I et les ophthalmies sympathiques inconnues des anciens ont fait leur Irisle I apparition dans la pratique ophthalmologique, fait que nous discuterons tout à l'heure.
La guérison s'effectue habituellement dans cette opération avec une très
DE WEGKER. —
grande facilité, pour ce qui concerne la réunion de la plaie, et les accidents provenant de ce côté se montrent très promptement. Il est bien rare que le troisième jour de l'opération étant écoulé, on ait encore la suppuration par infection à redouter. Parmi ces accidents tardifs et rares, il faut avant tout signaler des hémorrhagies dans la chambre antérieure, qui peuvent se répéter à des intervalles plus ou moins rapprochés.
La complication la plus fréquente qui peut suivre l'extraction linéaire combinée consiste dans le développement d'une iritis, ou irido-choroïdite, qui, à leur début, présentent les caractères mixtes de la forme séreuse et plastique. Après que l'inflammation a persisté de six à huit jours, le caractère des inflammations plastiques se dessine de plus en plus nettement, et Téclaircissement de l'humeur aqueuse, de même que la disparition des dépôts sur la membrane de Descemet, perniettent bientôt de juger si le résultat ordinaire de cette inflammation se développera ou non, c'est-à-dire s'il surviendra une occlusion pupillaire complète, ou si l'on aura simplement affaire à des dépôts plus ou moins considérables dans le champ pupillaire avec synéchies postérieures multiples. Le plus souvent, pour ne pas dire toujours, ces irido-choroïdites résultent d'un enclavement capsulaire ou iridien.
Combien, pour des opérateurs malheureux, la constitution du sujet n'at-elle pas dû, en pareil cas, expliquer un accident purement local et mécanique, et nous croyons devoir encore insister sur la nécessité de ne pas pronostiquer trop favorablement des cas qui, passant par les phases d'une irido-choroïdite, ont été suivis d'une occlusion complète de la pupille. Nous avons l'entière conviction que les opérations secondaires, consistant dans l'incision de l'iris, donnent ici, lorsqu'on prend soin de surveiller ses malades, des résultats bien moins favorables que dans l'occlusion pupillaire ayant suivi une extraction à travers une section moins périphérique, où l'œil n'a pas, pendant de longs mois, passé par des inflammations qui ont oblitéré non seulement les ouvertures pupillaires naturelle et artificielle, mais les a même fait dévier de leur emplacement normal jusqu'à les confondre avec la cicatrice de l'incision scléro-cornéenne. Je comprends donc fort bien que des opérateurs qui ont suivi à la lettre les prescriptions de de Graefe pour ce qui concerne son opération, aient pu dire que dans le cours ultérieur l'occlusion du trou pupillaire formé par simple incision, se ferme généralement par une croûte de tissu cellulaire (Traité de Michel, p. 387). L'irilomie simple ne peut en réalité plus rien faire, ou peu de chose, sur des yeux pareillement désorganisés, mais ces désorganisations fréquentes, lorsque des irido-choroïdites se sont développées après des opérations pures de de Graefe, sont heureusement fort rares après les extractions à lambeau et surtout celles non combinées qui fournissent une garantie contre les enclavements capsulaires si désastreux.
Quel est le chifl're des résultats opératoires d'après la méthode opératoire de de Graefe? Lorsqu'on prend dans la statistique la moitié des cas qui ont nécessité une opération secondaire, comme devant être rangés après un
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certain laps de temps parmi les insuccès complets, nous arrivons, en compulsant les chiffres, au résultat suivant :
De Graefe (Klinische Monatshl.,i. VI, p. 17) signale 90,4 pour 100 de résultats immédiats, 2,8 pour 100 de pertes immédiates et 6,8 pour 100 de résultats incomplets.
De Arlt indique 5 à 5 1/2 pour 100 de perte immédiate; 10 pour 100 de cas qui nécessitent une opération secondaire, dont cinq (suivant nous) se classent finalement parmi les pertes complètes.
On voit donc qu'il n'obtient que 85 pour 100 de résultats immédiats, e 90 pour 100 de résultats définitifs. Nous avons fait fort peu d'opérations pures de de Graefe, attendu que nous adoptâmes presque de suite après l'introduction de sa méthode, un lambeau de 2 millimètres de hauteur, à extrémités sclérales. Sur 1107 opérations pratiquées depuis janvier 1869 à décembre 1874, notre statistique nous donne 2,2 pour 100 de suppurations et 4,27 pour 100 d'occlusions pupillaires. On voit qu'entre la statistique de de Graefe et la nôtre, la différence ne porte que sur les irido-choroïdites consécutives.
Parmi les suites de l'extraction linéaire combinée, nous devons ranger les petits prolapsus de l'iris qui se font vers les angles de la plaie; cet accident est, de l'aveu de de Graefe lui-même, inévitable, car, comme il dit, malgré tous les soins qu'on peut apporter à bien exciser l'iris, « il n'est pas possible d'éviter toujours, et surtout dans des yeux relativement durs, l'enclavement de l'iris ». Même ceux qui, comme nous, ont apporté tant de soin dans la réduction de l'iris par l'introduction de l'ésérine et les manœuvres avec la spatule de caoutchouc, doivent reconnaître la vérité de ce fait, qui plaide si éloquemment contre un emplacement trop périphérique de la section.
Lorsque cette membrane se prend dans les angles de la plaie, elle a pour résultat immédiat une dilatation incomplète de la pupille par l'atropine, une rétention sous l'iris des masses corticales dans la partie opposée à la section, ce qui prédispose à l'apparition des phénomènes irritatifs. Mais les conséquences fâcheuses du prolapsus de l'iris se montrent bien plus pendant la période de cicatrisation qui se prolonge et laisse l'œil bien plus longtemps sensible. En outre, la pupille change de forme d'une façon très défavorable pour la vision, en ce qu'elle constitue un arc de moins en moins élevé, à mesure que la rétraction cicatricielle s'opère, ou même que de petits staphylômes se développent près des angles de la plaie. Nécessairement la pupille, en se déplaçant, quitte les parties centrales de la cornée les mieux disposées pour la vision, et se transporte vers des parties plus périphériques et d'autant moins aptes à une vision nette, que leur courbure a subi un changement plus ou moins sensible. Un astigmatisme considérable en est la conséquence nécessaire.
Lorsqu'on explore attentivement à l'éclairage pareils yeux, on peut aisément se convaincre que l'enclavement de l'iris n'est pas exclusivement
en jeu, mais que c'est surtout la capsule soudée à l'iris qui s'est enclavée et l'attire vers la cicatrice. Ces enclavements capsulaires que M. Horner a surtout signalés comme un principal danger pour la transmission d'une irritation prolongée sur l'œil congénère, explique aussi la persistance de l'inflammation.L'iris tiraillé seul vers les angles finit, après un temps plus ou moins long, par s'atrophier et par ne plus transmettre aucune traction sur les parties avoisinantes. Mais il n'en est pas ainsi lorsque la capsule soudée en plan sur une large surface de la portion opposée de l'iris vient par sa propre rétraction, ainsi que par celle de la cicatrice, attirer le diaphragme iridien vers les parties anciennement incisées.
