EXTRACTION LINÉAIRE COMRINÉE (HISTORIQUE

Les temps de l'opération de Critchett et Bowman ne diffèrent pas notablement de ceux que nous venons de décrire; toutefois ces chirurgiens se servaient, pour la section, d'un couteau lancéolaire coudé (lig. 187) qu'ils introduisaient au bord delà cornée même et à l'extrémité supérieure du diamètre vertical de cette membrane. Ils opéraient ainsi dans le but de dissimuler en arrière de la paupière supérieure la pupille artificielle qu'ils pratiquaient. Cette manière de procéder réduit presque à rien les désavantages que l'agrandissement de la pupille peut présenter au point de vue fonctionnel; mais, d'un autre côté, elle soulève des difticultés pratiques assez sérieuses, en forçant l'opérateur à n'employer que des instruments courbes.

Le couteau ayant pénétré jusqu'à son coude, à travers le bord supérieur de la cornée, de manière à sectionner, comme dans le procédé primitif, le demi-quart de la circonférence de cette membrane, Critchett, après L'avoir retiré, introduisit par la plaie, si le noyau est volumineux, lune des branches des petits ciseaux (fig. 176, p. 95G), au moyen desquels il agrandit la plaie. Cette ouverture coupe alors un peu plus du tiers de la circonférence cornéenne, se rapproche d'une section à lambeau de faible dimension, et présente, au delà des points extrêmes de l'incision linéaire, des angles obtus très ouverts.

L'excision de l'iris, l'ouverture de la capsule (M. Bowman insiste sur une ouverture aussi complète que possible de la cristalloïde), le maniement de la curette, à laquelle on devait imprimer au préalable une courbure qui permettait d'éviter la rencontre du bord orbitaire supérieur, s'exécutaient absolument comme dans le procédé de M. Waldau.On évitait donc avec soin toute fragmentation du noyau et toute compression exagérée de ce dernier contre la face postérieure de la cornée. Au reste, il est facile de surveiller, dans les moindres détails, l'accomplissement des précautions ci-dessus indiquées, attendu que l'ouverture, relativement restreinte, de l'œil, permet, aussi bien que dans les procédés de de Graefc et Waldau, de faire maintenir les paupières au moyen d'écarteurs et de fixer le globe oculaire pendant toute la durée de l'opération.

Nous ne citons que pour mémoire le procédé d'aberration de Kûchler, qui seul fait une véritable section linéaire à travers le diamètre horizontal de la cornée et celui de Notta, qui détache en ligne droite le tiers supérieur du tiers moyen de la cornée.

C'est à peu près à l'époque oii le perfectionnement de l'extraction linéaire fut poursuivi avec tant de zèle par nos confrères anglais, que M, Jacobson publia ses remarquables travaux sur l'extraction à lambeau combinée, en insistant sur les avantages d'une section scléroticale comparativement aux sections pratiquées jusqu'alors dans la cornée. Le désir d'échapper aux inconvénients d'une large pupille pratiquée en bas, d'utiliser les avantages incontestables d'une section présentant la plus grande linéarité possible, de profiter des perfectionnements apportés à l'extraction linéaire par Critchett et Bowman, fit concevoir à de Graefe l'idée de son extraction linéaire combinée, opération qui présentait sur l'extraction à grand lambeau l'avantage de pouvoir permettre pendant tous les temps de l'opération l'emploi de l'écarteur et de la pince à fixation et avait sur les extractions linéaires combinées usitées jusqu'alors, celui de pouvoir se passer des instruments à traction.

Le chemin qui a été fait depuis et qui a fait complètement renoncer à cet idéal de linéarité de section, n'a certainement pas été infructueusement parcouru, mais il ne l'a pas été non plus sans que les malades aient laissé un nombre considérable de victimes sur ce champ de bataille tout pacifique pourtant; car il ne faut pas oublier que du temps des extractions linéaires à curettes les résultats des opérations obtenus immédiatement étaient descendus à 72 pour 100 de 85 pour 100 qu'avaient eus de bons opérateurs avec l'extraction à lambeau. Aussi l'expérience n'est-elle plus à refaire à jamais. Nous ne doutons pas un moment que l'extraction linéaire combinée de de Graefe, qui a eu un si grand retentissement, qu'actuellement encore elle

figure nominalivement en tête de la plupart des statistiques publiées dans les rapports cliniques, sera prochainement rangée dans la partie historique de la chirurgie oculaire. Du reste, avec la pureté de son principe, celte opération, même par son auteur, n'a été exécutée que fort peu souvent, et actuellement, la plupart des opérateurs, faisant l'extraction à faible lambeau, affublent leur procédé du nom de de Graefe, dès qu'ils le combinent à une excision de l'iris.

ARTICLE XI

EXTRACTION A GRAND LAMBEAU

Nous débutons par la description à grand lambeau, ainsi qu'elle a été généralement pratiquée jusqu'à il y a vingt-cinq ans, telle que nous l'avons vu exécuter par nos maîtres : les Jâger, Arlt, de Graefe, les Sichel et Desmarres, et comme elle était sortie de la grande école de Vienne fondée par Beer, après avoir subi jusqu'au début de ce siècle encore de nombreuses variantes au point de vue de l'exécution et de l'instrumentation. La partie historique, ajoutée à cet article, nous permettra de suivre, depuis l'inventeur de la méthode, c'est-à-dire depuis Daviel, les phases parcourues jusqu'à l'époque de son délaissement presque complet en faveur de la section linéaire combinée de de Graefe, et les modifications ultérieures de cette méthode qui, peu à peu, ont conduit à un lambeau d'une hauteur de plus en plus élevée, pour arriver finalement au procédé tiers, à l'extraction à petit lambeau.

Dans le mode de description de l'extraction à grand lambeau, nous aurons à nous occuper de trois différentes méthodes, qui sont : A. l'extraction à lambeau simple; B. Textraction à lambeau combinée; C. l'extraction à lambeau combinée, sans ouverture de la cristalloide.

A. — EXTRACTION A GRAND LAMBEAU SIMPLE

Les instruments nécessaires pour cette opération sont : Une pince à fixation ;

Un couteau à cataracte à tranchant droit (ancien modèle de Beer), ou courbe (fig. 188) (comme celui de White Cooper et comme ceux que M. Zehender (1) a proposés); Un couteau mousse droit ; Unkystitome; Des pinces à pupille;

(1) Nous renvoyons, pour la démonstration des avantages qui résultent de l'emploi d'un couteau à tranchant convexe, à un article fort judicieux que M. Zehender a publié dans son journal (Klinische Monatsblàtter, t. II, p. 73).

EXTRACTION A GRAND LAMREAU.

Des ciseaux à branches courbes ou des pinces-ciseaux; Un fort crochet pointu pour saisir la cataracte en cas de luxation du cristallin,crochet très avantageusement remplacé par la curette deCritchett (fig. 186).

Premier temps de l'opération. — Le malade étant couché, on bande celui des yeux qui ne doit pas être opéré, et faisant fixer solidement par un assistant la tête du patient, on confie à l'aide Técartement des paupières. La paupière supérieure doit être maintenue de telle sorte que son cartilage tarse soit refoulé sous le rebord orbitaire, et que son bord ciliaire soit fixé près de ce rebord osseux par la pulpe du doigt indicateur.

Dans cette position, la paupière ne peut ni descendre ni basculer autour de son axe horizontal ; d'ailleurs le médius de la même main, en appliquant l'orbiculaire contre le bord supéro-externe de l'orbite, résiste aux contractions involontaires auxquelles ce muscle est si sujet. Un bon aide doit s'appliquer soigneusement à n'exercer aucune pression contre le globe de l'œil lui-même, soit de la main droite, soit de la gauche, avec laquelle il abaisse et maintient la paupière inférieure, en appliquant l'extrémité du doigt sur le bord ciliaire de cette dernière.

Cela fait, l'opérateur saisit avec les pinces à fixation un pli de la conjonctive voisin du bord interne de la cornée, et situé soit au-dessus, soit au-dessous du point où il doit faire la contre-ponction, suivant qu'il pratique la kératotomie inférieure ou supérieure. Les dimensions du lambeau doivent être constantes ; car l'extraction à lambeau n'est, à proprement parler, applicable qu'aux cataractes séniles dont le noyau dépasse de beaucoup en volume les masses corticales opaques.

Il convient de faire le lambeau, si Ton s'en veut tenir à l'ancienne méthode, dans la cornée même (Richter, Beer, Arlt, Desmarres), en lui donnant les dimensions de la moitié ou un peu plus de la moitié (Beer, Desmarres) de cette membrane. Pour cela, on pousse le dos du couteau dans la direction du diamètre horizontal, aux extrémités duquel on fait ainsi la ponction et la contre-ponction, en deçà du limbe conjonctival et tout près de lui. Si au contraire on adhère à la méthode de Jacobson, d'après laquelle on porte la section plus périphériquement, on pénètre, en dehors du limbe conjonctival, à 1/2 millimètre de la jonction de la cornée avec la sclérotique, en tenant l'instrument parallèle au diamètre cornéen horizontal et à 1 millimètre au-dessus ou au-dessous de ce dernier. Toute la section tombe ici dans la partie non transparente de la cornée.

Cet emplacement périphérique de la plaie a, comme on le voit figure 489, pour avantage principal de faciliter la sortie de la cataracte en se prêtant à une fort bonne coaptation; car, si l'on fait la section soit en B, soit en C, l'axe du cristallin qui, une fois l'humeur aqueuse écoulée, vient s'appliquer contre la cornée, doit, au moment où cet organe sort de l'œil, occuper la position BB' ou CC. Consécutivement, le bord du cristallin opposé à la section se renverse d'autant plus en arrière que le sommet de cette section est plus près du centre de la cornée. Or, pendant ce mouvement de bascule du cristallin, la zonule de Zinn est exposée à se rompre, d'où s'ensuit une hernie du corps vitré. Si, au

contraire, la section (A) est tangenlielle au limbe conjonctival (voy. fig. 189), le cristallin, chassé en avant, n'a en quelque sorte, pour sortir, qu'à exécuter un mouvement de glissement, attendu que l'axe (XX) vertical de cet organe tombe à peu près dans la plaie. D'ailleurs, l'issue de la cataracte est encore bien plus facile après l'excision d'une portion (ED) de l'iris (fig. 189). Si l'on tient compte de l'épaisseur de la cornée, on remarque que dans les cas oîi la cataracte est dure et volumineuse, la largeur de la plaie interne n'est suffisante qu'à la condition que l'externe soit tout à fait périphérique. En effet, les points d'immergence du couteau dans la chambre antérieure étant éloignés tous deux d'un millimètre des points où le couteau a pénétré dans la cornée et en est sorti, on comprend que, si ces derniers ont été choisis à un millimètre, par exemple, en dedans du

bord cornéen, l'ouverture de la chambre antérieure ne doive commencer à chaque extrémité de la section qu'à 2 millimètres en deçà de la ligne de jonction de la cornée avec la sclérotique. Si nous déduisons maintenant ces 4 millimètres de la longueur moyenne du diamètre horizontal de la cornée, qui est de 12 millimètres, il ne reste plus que 8 millimètres pour la longueur de l'ouverture interne, au travers de laquelle doit passer, dans certains cas, un cristallin dont le diamètre mesure jusqu'à 8 millimètres et plus. En pareille circonstance, il faudrait, comme on peut en juger par la considération précédente, une section très périphérique, c'est-à-dire exactement située à la jonction de la cornée avec la sclérotique, et ayant pour base le diamètre horizontal de la cornée. On pensait autrefois avec M. Jacobson qu'il existait dans cette situation delà section, en raison de la vascularité que présente cette région comparativement aux parties moins périphériques, des conditions de cicatrisation plus favorables. Ce qui a conduit à celte supposition, c'est qu'en réalité les conditions d'une greffe rapide sont favorisées parce que les lambeaux s'appliquent d'autant mieux, qu'ils s'éloignent davantage par leur sommet du centre de la cornée. Dans les mensurations que M. Steffan a publiées {Erfahrungen und Studienùber Staaroperationen, 1876, p. 18), cet auteur donne des résultats qui, sans comporter autant de détails, étaient contenus dans cette note.

Si l'on veut se reporter encore une fois à notre figure 189, on se rendra aisément compte que des sections qui tombent éloignées du sommet en B et C dans la cornée même donneraient en quelque sorte presque fatalement une issue du corps vitré, consécutivement au fort mouvement de bascule qu'exécuterait un cristallin dur, noir; car la zonule ne se prêterait pas à une extension équivalente de X à C (fig. 189), attendu que jusqu'au moment du dégagement du cristallin de sa capsule la partie équatoriale de la capsule se transporte avec la zonule vers le point de sortie de la cataracte. Et c'est aussi ce qui arrive lorsqu'on veut extraire une cataracte formant un corps solide, une cataracte noire, à travers une section médiane. Ce qui permet que pareilles sections réussissent en beaucoup de cas, c'est que l'emplacement qu'elles occupent correspond au sommet du noyau, souvent peu volumineux, et qui seul fait un mouvement de bascule en se décortiquant.

Fig. 189.

On saisit le couteau de la main droite, de manière à appliquer la pulpe du médius et de l'index écartés sur la face postérieure du manche, tandis que celle du pouce s'applique à la face antérieure, dans l'intervalle des deux doigts précédents. Les deux autres faces du manche doivent rester libres de tout contact avec la main. L'annulaire et le petit doigt, que l'on peut replier

EXTRACTION A GRAND LAMBEAU

vers la paume de la main, serviront, soit isolément, soit ensemble, comme de point d'appui, en s'appliquant sur l'os de la pommette.

C'est seulement en se conformant à ces principes d'une rigueur, au premier abord, un peu pédantesque, que l'on obtient une sûreté d'action parfaite dans l'exécution de tous les mouvements que l'on imprime aux instruments avec le pouce, l'index et le médius, en laissant le corps de la main dans une immobilité aussi complète que possible.

C'est la kératotomie inférieure que nous décrirons, en nous réservant de dire plus loin quelques mots de la kératotomie supérieure.

Avant de pratiquer la section, on présente le couteau à l'œil, ou, en d'autres termes, on mesure le lambeau de telle sorte que le dos de l'instrument se trouve exactement dans le diamètre horizontal de la cornée ou un peu au-dessus (Beer). Après quoi, on enfonce la pointe dans cette membrane à son point de jonction avec la sclérotique ou à i/2 millimètre en dedans de cette jonction. On peut, en commençant la section, diriger le couteau parallèlement à l'iris, ou le faire pénétrer d'abord perpendiculairement à la surface de la cornée, et ne le mettre parallèlement à l'iris que lorsque la sensation d'une résistance vaincue indique que sa pointe est arrivée dans la chambre antérieure (Arlt).

Ceux qui ne sont pas encore très familiarisés avec ce genre d'opération doivent s'en tenir au premier mode d'introduction du couteau; car ils s'exposeraient, en agissant autrement, à exercer sur l'œil, pendant le renversement du manche, une pression qui aurait pour résultat l'évacuation d'une partie de l'humeur aqueuse, et rendrait fort embarrassant l'achèvement de la section, sans blessure de l'iris. Il est d'ailleurs évident que la plaie doit être plus régulière, si Ton traverse la cornée dans un seul plan, attendu qu'il n'est pas possible, dans le cas inverse, de faire la contre-ponction de la même manière que la ponction. Aussi, lorsqu'on ponctionne la cornée perpendiculairement à sa surface, tout en augmentant faiblement l'étendue de la plaie interne, on la rend un peu irrégulière, car une de ses extrémités est moins distante du point de ponction que l'autre du point de contre-ponction, ce qui peut, ainsi que nous le verrons plus haut, présenter certains avantages.

Avant qu'on eût adopté le bandeau compressif pour le pansement des yeux opérés de cataracte (en agglutinant les paupières avec de simples bandelettes de taffetas), il y avait incontestablement de l'avantage à faire la section à la partie supérieure de la cornée, où la coaptation des lèvres de la plaie est, à coup sûr, favorisée par la pression de la paupière supérieure abaissée. U y a plus, même sous le bandeau compressif, le lambeau inférieur se cicatrise un peu moins rapidement que le supérieur. Mais, si l'on considère combien l'exécution du premier est plus aisée, combien elle exige moins de perfection dans l'assistance, et facilite le dégagement de la cataracte en permettant de s'aider, pour faire sortir les masses corticales, de pressions douces, exercées au moyen de la paupière supérieure à peine soulevée, on ne doit pas, au contraire, hésiter un instant à recommander la kératotomie inférieure à ceux qui opèrent peu souvent et ne disposent pas d'aides exercés. Ajoutons que, s'il survient une suppuration partielle du lambeau, elle est moins grave dans ce cas que dans le précédent, où la position de la plaie permet de la panser bien plus aisément. De même, s'il se fait un prolapsus de l'iris, la pupille est

déviée en haut, et ainsi masquée par la paupière supérieure, quand la cataracte a été extraite par en haut. Nous sommes, quant à nous, persuadé que le prolapsus du corps vitré se fait plus souvent, chez des opérateurs peu exercés, après la kératotomie supérieure qu'après l'inférieure, en raison de la facilité avec laquelle se renverse le lambeau que donne la première, surtout dans les conditions d'écartement forcé des paupières, sans lesquelles il est impossible de pratiquer cette opération. En opérant sur la partie inférieure de la cornée, il n'est au contraire besoin d'écarter largement ces voiles membraneux qu'au moment même où le tranchant du couteau traverse la chambre antérieure. La kératotomie supérieure est incontestablement préférable pour les cas où il s'agit d'un œil très proéminent; car, dans cette circonstance, on observe, faute d'avoir taillé le lambeau avec un soin très minutieux, une coaplation imparfaite des lèvres de la plaie, dont la supérieure est refoulée en haut et irritée par la paupière inférieure. La querelle pour et contre la section supérieure est actuellement résolue, après l'introduction de l'antisepticisme et de la cocaïne, en ce sens que des opérateurs habiles et bien aidés préfèrent opérer en haut : les conditions de bonne coaptation de la plaie et la garantie contre l'infection étant largement une compensation pour les plus grandes difficultés d'exécution pendant l'opération. Incontestablement aussi, un opérateur peu soigneux se trouve, pour ce qui regarde les guérisons irrégulières, mieux placé avec une section inférieure; car, une fois la plaie devenue le siège d'une infection, il sera infiniment plus facile d'en faire le pansement direct (grattage, cautérisation ignée, etc.) lorsque la section est dirigée en bas et aisément mise à jour, que lorsqu'elle se trouve recouverte par la paupière supérieure promptement œdématiée, et ne permettant que très difficilement de découvrir la partie supérieure de la cornée.

Le couteau ayant pénétré dans la chambre antérieure, l'opérateur en pousse la pointe, en ayant soin de la tenir constamment dans le diamètre horizontal, et en s'efforçant de tenir le plan du couteau aussi exactement que possible parallèle à celui de l'iris.

Si l'on observe attentivement cette double règle de conduite, la pointe du couteau doit exactement sortir en un point symétrique du point de ponction à l'union de la cornée avec la sclérotique. Il est indispensable de traverser lentement la chambre antérieure avec le couteau, jusqu'au moment de la contre-ponction; mais, aussitôt que celle-ci est faite, il faut que le mouvement du couteau s'exécute avec rapidité, et que les doigts qui le poussent ne se ralentissent qu'après la section d'une portion de la cornée assez étendue pour que la totalité du tranchant ait quitté la chambre antérieure et se soit engagée dans le tissu cornéen (1).

Gela fait, on dépose les pinces à fixation, et Ton achève le lambeau en y mettant le moins de précipitation possible. On profite, pour le faire, du calme qui succède généralement, chez le malade, au saisissement déterminé par le premier attouchement de l'œil. Pendant ce temps de l'opération,

(1) Le nombre des opérateurs qui ont encore manié le large couteau à cataracte de Beer diminue de plus en plus et la génération actuelle ne s'est exclusivement servie que des couteaux étroits introduits par de Graefe. Lorsque, peu de temps après leur introduction, je me suis permis de prédire que seul cet instrument survivrait à l'opération du grand maître, j'ai implicitement compris que c'est à lui qu'on devait, par cette introduction, une façon de sectionner toute sorte de lambeau de la cornée aisément, avec calme et réllexion, au lieu d'être forcé de prendre, comme avec les larges couteaux, une fois le point de contre-ponction choisi, son élan et d'aller, en poussant le couteau en avant, à l'aveuglette. Cette introduction du couteau étroit ne se compare donc pas à une simple modification instrumentale, plus ou moins utile, mais représente un véritable changement de système dans le mode usuel des kératotomies,, (Voy. ci-après. Sections planes et normales.)

EXTRACTION A GRAND LAMBEAU

on peut adresser au patient quelques paroles rassurantes, en lui faisant entendre que tout se passe à souhait, et qu'il suffira de quelques instants de tranquillité pour en finir avec l'opération.

On achève la section en poussant constamment la pointe de l'instrument dans sa direction première, en ayant soin toutefois d'en renverser le manche vers la tempe, si la pointe menaçait de blesser le nez. Durant ce mouvement de bascule du manche, il est important de n'exercer sur le plat du couteau que le moins de pression possible.

Un peu avant que l'achèvement du lambeau soit complet, c'est-à-dire lorsqu'il ne reste plus en avant du tranchant qu'une faible bride de tissu, l'aide chargé du maintien de la paupière supérieure la laisse retomber sans précipitation sur le dos du couteau, et se contente d'abaisser un peu l'inférieure du côté de la joue. L'opérateur retire alors le couteau, dont il dirige le fil en avant, et porte aussitôt le pouce de la main gauche, posée sur le front du malade, sur la paupière supérieure abaissée, qu'il maintient doucement dans cette position. En même temps il recommande au patient de tenir les yeux fermés, avec aussi peu de contraction des paupières que s'il voulait sommeiller. Dans le cas où Ton aurait pratiqué la section en haut, l'aide devrait appliquer toute son attention à ne laisser retomber la paupière supérieure qu'après que le lambeau, exactement appliqué, se serait partiellement caché sous cette dernière, de telle sorte qu'on n'ait pas à craindre de le voir se renverser (1).

Le meilleur moyen d'obtenir un lambeau très régulier consiste à pousser en avant le couteau soigneusement maintenu dans un plan parallèle à celui de l'iris, jusqu'à ce qu'on ait à peu près terminé la section, et de n'employer le mouvement de retrait du tranchant que pour couper la mince bride membraneuse qui retient encore le lambeau à la sclérotique. Il est vrai que, pour ne pas blesser alors la racine du nez, il est nécessaire de renverser vers la tempe, à une ou plusieurs reprises, le manche de l'instrument, précaution qu'il est difficile, sans une certaine habitude, d'observer sans exercer sur le globe de l'œil une pression qui aurait pour effet de permettre l'écoulement de l'humeur aqueuse. Or cet accident est fâcheux lorsqu'il survient avant que la totalité du tranchant ait quitté la chambre antérieure; car il donne lieu à une hernie de l'iris qui expose l'opérateur à intéresser cette membrane, sans qu'il puisse en général l'éviter, se conformât-il au conseil de Beer, en appliquant directement la pulpe du doigt indicateur sur la face antérieure et inférieure de la cornée, pour y exercer une pression modérée et y faire des frictions douces.

Si l'on remarque, au moment d'achever la section, que le malade con-

(1) Une pareille opération n'est donc exécutable qu'avec un aide exercé; tandis que l'on peut, à la rigueur, pratiquer la kératotomie inférieure avec l'assistance d'une personne peu expérimentée, en lui confiant le soin de retenir la paupière supérieure avec un élévateur peu volumineux, que l'on retire immédiatement après avoir déposé la pince à fixation, et lorsque le couteau a pénétré assez avant pour qu'il suffise à fixer l'œil solidement.

Iracte trop énergiquement les muscles de l'œil, et s'il a fait preuve, en dépit de la cocaïnisation, d'une grande excitabilité lorsqu'on lui écartait les paupières et qu'on lui saisissait l'œil avec les pinces, il convient de ménager, d'après le conseil de Desmarres (qui joignait à son cystitome un couteau mousse), au sommet du lambeau un petit pont de tissu cornéen, en retirant doucement le couteau, dans le plan suivant lequel il a parcouru la chambre antérieure. En agissant ainsi, on a pour objet : 1" de laisser au malade le temps de se calmer avant qu'on procède à un débridement et à une détente aussi prononcés de l'œil ; 2° de se réserver la possibilité de pratiquer la section de la capsule, cette manœuvre si délicate, sur un œil qui ne soit pas ouvert trop largement, et que l'on puisse encore, si l'indocilité du patient l'exige absolument, immobiliser avec des pinces.

Le second temps de l'opération consiste à ouvrir la capsule, acte auquel on ne doit jamais procéder avant d'avoir laissé au malade quelques instants de repos, en lui réitérant l'assurance qu'il suffira d'un temps très court pour achever l'extraction de la cataracte. Il ne faut pas oublier que, à partir de l'achèvement de la section, le pouce gauche de l'opérateur n'a pas cessé de maintenir la paupière supérieure doucement appliquée. Après avoir bien essuyé le bord des paupières, il engage son aide à attirer légèrement, sans aucune pression sur l'œil, la paupière inférieure en bas, tandis que lui-même relève doucement la supérieure, tout prêt à la laisser de nouveau retomber, au premier clignement énergique, à la première contraction musculaire un peu forte tentée par le malade.

Quand la section a été pratiquée en un seul temps, on introduit le kystitome sous le lambeau, dans une direction à peu près horizontale, en écartant aussi faiblement que possible les lèvres de la plaie, à l'ouverture de laquelle on présente d'abord le col du kystitome, qui entraîne à sa suite, vers le champ pupillaire, de dedans en dehors, la petite lame qui y est associée. Cette dernière reste ainsi, pendant toute la durée de ce mouvement, appliquée à plat contre la face postérieure du lambeau, remonte, sans quitter cette direction, vers le champ pupillaire, et, quand elle avoisine d'un demi-millimètre le bord supérieur de la pupille, on imprime entre les doigts, au manche qui la supporte, un quart de rotation qui a pour effet de tourner son bord tranchant vers la capsule. C'est dans cette position qu'on retire l'instrument, dans la direction même de son axe, jusqu'à un demimillimètre de distance du bord pupillaire opposé, et l'on ouvre ainsi la capsule par une simple section. Cette incision linéaire suffit, en général, pour que le cristallin qui la traverse en détermine la déchirure sous forme de lambeaux triangulaires; mais, si l'on juge nécessaire et possible d'ouvrir plus largement la cristalloïde, et principalement si le patient est très calme, remettant le kystitome à plat, on le porte une seconde fois, le long de la face postérieure du lambeau, vers le bord pupillaire supérieur, et l'on procède à une nouvelle section de la capsule, au moyen d'une incision que l'on met, s'il est possible, en croix avec la première. On retire le kystitome à plat et

EXTRACTION A GRAND LAMREAU.

de telle sorte que le dos de l'instrumenl quitte le premier la plaie, sans en écarter notablement les bords.

L'ouverture de la capsule se révèle ordinairement par une légère pro^ pulsion du cristallin en avant, propulsion qui a pour effet de dilater plus ou moins sensiblement la pupille et d'entr'ouvrir légèrement la section cornéenne. Le maniement du kystitome est évidemment l'un des points les plus délicats de l'extraction à grand lambeau; car, une fois que la section est complètement terminée, il n'y a plus moyen de fixer l'œil, et l'on est forcé de suivre dans tous ses mouvements cet organe, que le patient, en dépit de toutes les exhortations, est quelquefois incapable de tenir un seul instant immobile.

C'est aussi pendant ce temps de l'opération que se manifestent, d'une manière souvent très embarrassante pour l'opérateur, les inconvénients de la kératotomie supérieure. Dans certains cas, en effet, le malade, malgré les exercices préalables auxquels on a pu le soumettre, ne réus,3it en aucune façon à diriger l'œil en bas, et, dès que l'on tente de soulever la paupière supérieure assez haut pour permettre l'introduction du cystitome, on est arrêté par un clignement tellement énergique, que l'on se voit souvent contraint de laisser retomber la paupière, au risque de renverser le lambeau. C'est de cette manière qu'on n'arrive parfois, même sur des yeux: cocaïnisés, à pratiquer la section de la cristalloïde qu'après bien des tentatives infructueuses et des manœuvres pénibles, en saisissant, pour ainsi dire au vol, l'instant favorable.

I Les précautions les plus importantes qu'il faut observer dans le maniement du cystitome consistent :

1° A ne pas blesser l'iris et à ne pas détacher cette membrane de ses insertions, en l'accrochant au passage. Le plus sûr moyen d'éviter ce regrettable accident est d'écarter les lèvres de la plaie par une douce pression du

i col du cystitome, et d'empêcher que le plat de l'instrument ne quitte la face postérieure de la cornée avant qu'on en ait engagé le tranchant dans le champ de la pupille.

2° Il importe de ne jamais pousser le col du cystitome dans les angles de la section, d'après le dessin reproduit dans plusieurs traités réputés classiques, et cela pour éviter de contusionner inutilement ces parties, et d'y entraîner des produits de sécrétion et ces particules étrangères qui adhèrent si facilement aux instruments, fussent-ils nettoyés et désinfectés avec un soin minutieux.

3° Enfin, pendant les mouvements que l'on imprime au cystitome pour ouvrir la capsule, il faut bien se garder d'en redresser le manche et le tenir plutôt faiblement incliné en bas ; car c'est la cristalloïde seule qu'il faut I diviser, et cette membrane présente, en s'adossant à la face postérieure de } la cornée, un plan convexe en avant. Faute de se conformer à ce conseil, I on s'expose à pousser le cystitome dans la substance du cristallin et à luxer 1 cet organe. D'ailleurs, il n'est possible de diviser la capsule suivant les règles

de l'arf, c'est-à-dire sans soulever le lambeau et sans donner à l'air un large accès, qu'en tenant le manche du cystitome faiblement abaissé pendant les mouvements qu'on lui fait subir.

Dans les cas où l'on procède en deux fois à la section de la cornée, on introduit le cystitome avant de diviser le pont terminal du lambeau, par le côté externe de la section, de la même manière que si l'on avait atfaire à une extraction linéaire simple, en ne perdant pas un instant de vue la position des angles de cette ouverture partielle, afin de maintenir constamment le cystitome à égale distance de l'un et de l'autre, pour ne pas les tirailler inutilement.

Le troisième temps de l'opération est celui dans lequel on procède à l'évacuation de la cataracte. On le fait précéder de l'achèvement de la section dans les cas où l'on n'a pas terminé du premier coup cette dernière, en ménageant un pont de tissu cornéen, au sommet du lambeau. Pour cela, on introduit entre les lèvres de la plaie, écartées au moyen d'une douce pression, un couteau mousse droit, en le poussant le long de la surface postérieure de la cornée dans la partie la plus déclive de la plaie. Nous conseillons d'achever cette dernière le plus lentement possible, car, à ce moment même, la cataracte peut sortir avec beaucoup de rapidité, n'étant plus retenue dans l'œil par la cristalloïde préalablement dilacérée-.

Lorsque, au contraire, on a terminé la section en un seul temps, lorsque la plaie se trouve être large, et dans les cas où la pupille présentait une dilatation satisfaisante immédiatement avant l'écoulement de l'humeur aqueuse, l'opérateur n'a plus qu'à relever la paupière supérieure, en priant le malade de porter le regard en haut, pour que la cataracte s'échappe de l'œil. Cette évacuation, pour ainsi dire spontanée, s'annonce par une dilatation notable de la pupille, qui se distend principalement dans la direction de son diamètre horizontal. Dès que cette dilatation apparaît, le chirurgien doit cesser rigoureusement toute pression sur le globe oculaire, écarter lui-même les deux paupières et charger l'aide de faciliter, au moyen d'une curette ordinaire, le dégagement du cristallin aussitôt que son plus grand diamètre aura dépassé la section.

Si cependant la contraction spontanée des muscles droits était impuissante à expulser, à elle seule, la cataracte, l'opérateur n'aurait qu'à exercer, au travers de la paupière supérieure relevée, de douces pressions sur le bord correspondant du cristallin, par l'intermédiaire du bord supérieur de la cornée, t§ut en se servant de la paupière inférieure pour donner à l'œil un point d'appui, en l'appliquant contre la sclérotique.

Le bord inférieur du cristallin se présente alors dans la plaie, et l'opérateur se tient prêt à cesser toute pression sur l'œil, au cas où cet organe serait, de la part du patient, le siège d'un effort ou d'un mouvement brusque. Si ces manœuvres n'avaient pas pour effet immédiat de donner à la cataracte une issue facile, il serait bon de rechercher si leur insuccès ne serait pas déterminé par l'absence d'une ouverture capsulaire suffisante, et, pour s'en

EXTRACTION A GRAND LAMBEAU

assurer, de réintroduire le cystitome. Les pressions exercées au travers des paupières, sur le globe de l'œil, n'en doivent pas moins se faire toujours avec une extrême modération. Un bon moyen de les contrôler consiste à observer l'elFet qu'elles produisent sur la dilatation de la pupille, dilatation qui, nous l'avons vu, est le signe précurseur de la présentation du bord cristallinien dans cette ouverture.

Il est préférable d'exercer ces pressions sur le bord supérieur de la cornée indirectement, c'est-à-dire au travers de la paupière, que directement et à l'aide de la curette de Daviel, dont l'emploi nécessite toujours un écartement un peu forcé des paupières. Aussitôt que le noyau du cristallin s'est échappé de l'œil, ainsi qu'une portion considérable des masses corticales cataractées, l'opérateur applique la face palmaire du pouce sur la paupière supérieure abaissée, et l'y maintient quelques instants; après quoi il exerce, en tous sens, sur ce voile membraneux, de légers frottements, afin d'amener les contractions de l'iris, d'éviter ainsi le prolapsus de cette membrane dans la plaie, et de rassembler, autant que possible, dans la pupille, les masses corticales restées dans l'œil et refoulées en arrière de l'iris. Ordinairement en effet, une portion variable de ces dernières a été retenue dans l'œil par le sphincter contracté, et quelques minutes de repos permettent à l'humeur aqueuse de se reproduire en quantité suffisante pour les délayer et en faciliter l'évacuation. Il ne reste, pour produire cette sortie, qu'à diriger ces masses vers le sommet du lambeau, au moyen de douces pressions exercées de haut en bas sur l'œil, à travers la paupière supérieure. Il est assez rare qu'on soit obligé de procéder à la recherche de ces débris du cristallin, en introduisant la curette de Daviel dans le champ pupillaire ; en général, cet instrument ne sert qu'au nettoyage de la plaie.

Pour que la guérison s'effectue avec toute la rapidité désirable, il est nécessaire de débarrasser, autant qu'on le peut, la pupille des masses corticales détachées du noyau. Aussi, un chirurgien consciencieux ne doit-il jamais répugner à prolonger, s'il le faut, l'opération, en attendant, à différentes reprises, la reproduction de l'humeur aqueuse, grâce à laquelle il lui devient ordinairement possible de nettoyer complètement le champ pupillaire.

La pupille n'apparaît avec sa coloration noir foncé qu'à la condition que toutes les masses corticales aient abandonné la capsule et que le feuillet antérieur de cette membrane se soit consécutivement rétracté, du centre à la périphérie; or ceci n'arrive que quand la cristalloïde antérieure est dépouillée de toute substance agglutinante, c'est-à-dire ne contient plus d'éléments cristalliniens incomplètement cataractés.

Si les tentatives recommandées avec tant d'insistance, dans le but de net- I toyer le champ pupillaire, restaient sans résultat, on pourrait les renouveler au moyen de curettes ou à l'aide de fines pinces pupillaires, avec lesquelles on saisirait alors la capsule lorsque celle-ci se montre épaissie, en s'efforçant de l'extraire, en partie ou en totalité. On arrive ainsi à entraîner avec

elle les éléments du cristallin qui y adhèrent encore. Mais, hâtons-nous de le dire, cette manœuvre, outre qu'elle exige une extrême délicatesse, expose l'opérateur, quand il n'a pas affaire à une cataracte capsulo-Ienticulaire, à voir la première traction des pinces suivie d'un prolapsus du corps vitré, dont le moindre inconvénient serait de s'opposer absolument à de nouvelles tentatives de nettoyage du champ pupillaire. Aussi conseillons-nous de n'introduire les pinces dans la plaie, quand on a reconnu une opacité capsulaire, que lorsque, en dépit d'essais réitérés, on ne parvient point à donner au champ pupillaire toute la netteté qu'exige le succès immédiat et absolu de l'opération, ou enfin lorsqu'on a bien cocaïnisé l'œil et qu'on a affaire à un sujet fort docile et capable de supporter avec calme des attouchements répétés de l'œil.

Quelquefois, tout en prenant les précautions indiquées et en poussant les tentatives jusqu'à introduire à plusieurs reprises le cystitome dans l'œil, on ne parvient point sans recourir aux pinces-cystitomes à faire exécuter au cristallin le faible mouvement de bascule qui doit avoir pour effet de présenter son bord à l'ouverture de la plaie. En pareille circonstance, il serait téméraire de forcer l'évacuation de la cataracte par des pressions exagérées, car il pourrait s'ensuivre une luxation du cristallin et un prolapsus du corps vitré. Il est de beaucoup préférable de procéder, sans plus tarder, à l'excision d'une portion de l'iris, comprenant toute la largeur de cette membrane, de son bord libre à son bord adhérent. Cette iridectomie est, en général, suivie d'une issue facile de la cataracte. Si cependant cette dernière résistait encore, retenue par des synéchies, il serait indiqué de réintroduire le cystitome pour diviser la capsule antérieure au voisinage du cercle équatorial du cristallin, et de tenter l'extraction du noyau avec la curette de Critchett, lorsqu'on n'y arrive pas par une pression modérée exercée sur le bord opposé de la plaie cornéenne.

Des pressions maladroites exercées sur Tœil, par l'opérateur ou son aide, après l'achèvement du lambeau, ou une contraction spasmodique des muscles de l'œil survenue à ce moment même, peuvent être immédiatement suivies d'une luxation du cristallin et d'un prolapsus du corps vitré. Cet accident met le chirurgien dans une position des plus critiques, car s'il essaye, par des pressions convenablement dirigées , de ramener la cataracte dans une position favorable à son évacuation, il ne réussit ordinairement qu'à augmenter la procidence du corps vitré. Dans cette occurrence, nous conseillons d'introduire sans retard la curette de Critchett, de la porter, dans un mouvement rapide, en arrière de la lentille, et d'extraire celle-ci encore contenue dans sa capsule, en retirant l'instrument dès qu'on suppose que son bord a dépassé le pôle postérieur du cristallin, et après en avoir replacé le manche horizontalement et dans une direction telle qu'il correspond au milieu de la base du lambeau. Cette manœuvre est suivie de l'évacuation du cristallin, dans sa totalité, à la condition que la section ait assez d'étendue pour le permettre. D'ailleurs, on peut l'exécuter sans

EXTRACTION A GRAND LAMBEAU

soulever fortement la paupière supérieure, lorsque la section a été pratiquée en bas.

A la vérité, la coaservation du sphincter de l'iris constitue un obstacle à l'introduction de la curette; mais, en général, le prolapsus du corps vitré, qui se fait en sens inverse du déplacement du cristallin, refoule en arrière le bord libre de l'iris et facilite ainsi le glissement de l'instrument en arrière de la cataracte luxée. Nous avons observé, dans notre pratique personnelle et dans celle de plusieurs de nos confrères, que cet usage de la curette offre beaucoup moins de dangers et fournit des résultats beaucoup plus certains que l'emploi d'un crochet fort et pointu. Aussi est-il préférable de renoncer à remploi de cet instrument. Pour en faire usage, on l'introduit à plat dans la plaie, en déviant faiblement sa pointe vers la membrane de Descemet; puis, dès qu'il a atteint le champ pupillaire, on le fait glisser derrière le cristallin luxé, que l'on embroche par sa face postérieure et que l'on attire au dehors. Ces manœuvres sont plus périlleuses que les premières, car elles exigent un écartement de la plaie beaucoup plus considérable augmentent ainsi le prolapsus du corps vitré et exposent l'œil à de graves dangers, dans le cas où la consistance du noyau serait assez faible pour qu'il pût se fragmenter, au moment où le crochet pénètre dans son épaisseur.

Le quatrième et dernier temps de l'opération consiste à débarrasser avec un soin minutieux la plaie cornéenne et le cul-de-sac conjonctival des débris de cataracte qui peuvent s'y être arrêtés. En même temps, on s'assure d'une coaptation du lambeau aussi parfaite que possible.

Après avoir donné issue au noyau et aux masses corticales, nous avions coutume d'attendre quelques instants la reproduction d'une partie de l'humeur aqueuse, et, écartant faiblement alors les lèvres de la plaie, nous y déterminons un courant de liquide assez rapide pour entraîner ces débris. Lorsque la coaptation du bord du lambeau paraît insuffisante, et qu'on a quelque motif de supposer que cette application vicieuse des lèvres de la plaie est déterminée par l'interposition, entre ces dernières, d'un débris de cataracte ou d'une languette de tissu conjonctival, on peut glisser sans crainte la curette de Daviel dans la section, en dirigeant du côté du nez sa concavité, faiblement déviée en haut, et en la promenant le plus légèrement possible d'une extrémité à l'autre de la plaie. L'opérateur achève ce temps de l'opération en soulevant un peu la paupière supérieure, qu'il faut laisser retomber à la moindre contraction un peu vive des muscles de l'œil, ou au premier mouvement de cet organe.

En cas de prolapsus de l'iris, il suffit, eu général, pour y porter remède, d'exciter la contraction du sphincter iridien par les douces frictions conseillées plus haut. Si ce moyen reste insuffisant, on essayera de réduire le prolapsus à l'aide de la curette de Daviel ou de la spatule. Lorsque ces tentatives échouent, en raison de la saillie que fait le corps vitré lorsqu'il refoule l'iris devant lui, nous n'hésitons pas à exciser la portion de cette membrane

qui se présente dans la plaie. On risque, il est vrai, de provoquer ainsi un léger prolapsus du corps vitré sous-jacent, mais on y gagne une coaptation plus exacte du lambeau et, par suite, une cicatrisation plus régulière et plus rapide.

Le chirurgien, après s'être assuré que le lambeau s'adapte rigoureusement au bord inférieur de la section, peut alors, en garantissant l'œil d'un jour trop vif avec la paume de la main, contrôler l'état fonctionnel de l'œil à l'aide de quelques objets présentés au malade, les doigts qu'on lui fait compter, ou d'un verre à demi plein d'eau sur lequel on le prie d'indiquer à quelle hauteur s'élève le liquide. L'avantage principal de ces essais réside en ce qu'ils réussissent, mieux que tous les discours, à rassurer l'opéré et à lui donner la force morale nécessaire pour subir, sans découragement, une immobilité rigoureuse et prolongée pendant plusieurs jours.

Le pansement consiste dans l'application du bandeau compressif. S'il ne survient aucun accident, il convient de le laisser en place pendant vingtquatre ou quarante-huit heures. Nous n'exigeons du malade un repos absolu que durant les vingt-quatre heures qui suivent immédiatement l'opération. Au bout de ce temps, nous l'asseyons sur son lit pendant quinze ou trente minutes. Après la seconde application du pansement, précédée ellemême de l'instillation de quelques gouttes d'atropine entre les paupières, lorsque la pupille renferme des masses corticales, nous permettons de le placer, à différentes reprises, sur son séant. Pendant les premiers jours qui suivent l'opération, toute nourriture qui nécessite des mouvements de mastication un peu forts sera évitée avec soin. L'usage du bandeau compressif, appliqué sur les deux yeux à la fois, doit être continué pendant au moins cinq à six jours, et, le quatrième ou le cinquième, nous laissons le malade, dans les cas ordinaires, une ou deux heures hors de son lit; enfin nous remplaçons ce pansement par un carré de soie noire flottant au-devant de l'œil opéré, que doivent encore protéger des lunettes fumées lorsqu'il s'expose au jour, et c'est dans le cours de la troisième semaine que nous avions coutume d'accorder au malade sa première sortie.

Ayant lu ce qui précède sur notre manière d'agir relativement à nos opérés de cataracte, on voit, en la comparant à celle que professe, dans son traité et sa monographie (Graefe-Saemisch), notre excellent maiire Arlt, combien on était moins sévère avec nos malades qu'avec ceux de Vienne, et pourtant on a encore bien, depuis, diminué les privations imposées aux opérés, surtout lorsqu'ils sont très âgés; nous croyons pouvoir rapporter à l'usage constant que nous faisons du bandeau compressif la rapidité que nous observons ordinairement dans nos guérisons, et l'inutilité de soins consécutifs plus minutieux et plus prolongés que ceux que nous venons d'indiquer. Il est certain que ce mode de pansement procure à l'organe opéré un repos bien plus complet que les bandelettes de taffetas d'Angleterre du reste presque absolument abandonnées, dont la dessiccation et le racornissement irritent sensiblement la peau et excitent le malade à des clignements répétés.

EXTRACTION A GRAND LAMREAU COMBINÉE

Ajoutons que la position clinfiatérique de Paris, le mode d'alimentation et la tonicité du régime que nous prescrivons à nos opérés peuvent bien être invoqués aussi pour rendre compte de la rapidité avec laquelle s'opère la cicatrisation, dans la plupart des cas qui nous passent sous les yeux.

B. — Extraction a grand lamreau combinée.

L'idée de faciliter l'extraction de la cataracte par l'excision d'une partie de l'iris n'est pas nouvelle ; mais au début cette modification fut le domaine exclusif d'une variété de cataracte, et paraît n'avoir été appliquée que dans les cas où des adhérences unissaient le cristallin au bord pupillaire ou à la face postérieure de l'iris (cataracte adhérente).

Tous les chirurgiens qui ont eu l'occasion d'opérer un nombre assez élevé de cataractes par extraction à lambeau, et qui se sont attachés à étudier soigneusement le mode de cicatrisation de la plaie, sont certainement arrivés à conclure que, dans la plupart des cas, les obstacles qui s'opposent à la guérison ne prennent pas leur point de départ du fait de la lésion cornéenne elle-même. II est relativement rare que, par suite d'une infection, la plaie suppure lorsque les lèvres de la plaie se trouvent très exactement coaptées. Les principaux obstacles à la régularité de la guérison sont tantôt dans l'interposition de l'iris, tantôt dans celle de la cristalloïde munie de sa couche épithéliale.

Il va sans dire que la condition indispensable d'une cicatrisation normale par première intention réside dans une exacte coaptation du lambeau de la cornée, et il peut exister dans la rétractilité de la substance cornéenne une cause rare de coaptation défectueuse; mais on recherchait autrefois bien plus les raisons d'une application vicieuse des lèvres de la plaie, par suite du gonflement brusque des masses retenues derrière l'iris, et le refoulement de l'iris vers l'angle iridien suivi d'augmentation de la pression intra-oculaire, qui écarte les lèvres de la plaie consécutivement à cette tension exagérée. Encore tout récemment, M. Jacobson revendique la plus rigoureuse coaptation de la plaie, par suite d'une plus grande facilité d'ouverture de la cristalloïde et une plus parfaite propreté dans l'évacuation des masses corticales pour les opérations exécutées avec excision préparatoire de l'iris. Quant à ce qui concerne la plus grande fréquence d'interposition d'éléments étrangers entre les lèvres de la plaie lorsqu'on fait un procédé combiné, nous aurons à y revenir. Il nous importe ici seulement de faire connaître le courant d'idées qui a conduit à généraliser les extractions combinées.

Dès l'année 1856, de Graefe (1) écrivait ce qui suit: a Si quelqu'un avait l'idée d'ouvrir, quelques semaines avant l'extraction, une pupille artificielle en haut, comme cela m'a été proposé plus d'une fois, je n'y trouverais, quant à moi, rien à dire, si ce n'est que cette précaution serait su-

(1) Archiv fur Opthalmologie, t. II, A. 2, S. 298.

perflue dans la plupart des cas... » Celte proposition, très probablement faite de vive voix à l'auteur de cette réflexion, par M. Mooren (1), fut livrée, quelques années plus tard (1862), à la publicité par ce chirurgien luimême. Il conseillait d'ouvrir une pupille artificielle en haut, quinze jours avant la kératotomie : i° dans tous les cas où le sujet présentait un marasme sénile profond, où il serait sujet à des congestions de la tête, où enfin il lui serait impossible, pour une raison ou pour une autre, de s'aliter pendant un certain temps ; 2" si la pupille réagissait mal à l'action dilatante de l'atropine, et si, par exemple, le retrait de l'iris consécutif à l'instillation de ce mydriatique ne mesurait que le tiers de sa largeur ; 3" si la cataracte présentait un noyau peu volumineux, entouré de masses corticales abondantes.

En analysant le travail de M. Mooren dans les Annales d'oculistique (avril 1862), tout en admettant ces propositions, nous nous sommes demandé s'il ne serait pas préférable « de réunir ces deux opérations en un seul temps, en pratiquant l'iridectomie avant de terminer la section du lambeau qu'on fait pour extraire la cataracte. On laisserait une bride assez large pour que la fixation du globe pût être continuée ; on exciserait alors une partie de l'iris, on ouvrirait la capsule, et, après avoir terminé la section, on ferait sortir le cristallin ». Cette proposition a été réalisée, un an plus tard, et érigée en méthode par M. Jacobson (2), avec cette différence toutefois que ce chirurgien excise l'iris après la sortie du cristallin, en faisant porter l'excision sur la partie de cette membrane que le passage de la cataracte a le plus contusionnée. M. Jacobson donna à cette pupille artificielle une grande étendue et attaqua presque toute la largeur de l'iris, de son bord libre à son bord adhérent ; car il tailla son lambeau cornéen dans le plan même du limbe conjonctival.

Quant aux résultats qui fournit l'extraction combinée avec iridectomie, préalable ou simultanée, on n'avait à déplorer que la perte immédiate de deux yeux sur cent; tandis que, d'après les statistiques les plus consciencieuses, l'extraction ordinaire donne, pour cent cas, dix insuccès complets et immédiats, et environ un même nombre où une opération corrective devient nécessaire (cataracte secondaire, occlusion de la pupille) (3). On était donc parfaitement autorisé à se demander si, même au risque de

(1) Die verminderten Gefahren einer Hornhautvereiterung bei der Staar-Extraction. Berlin, 1862.

(2) Ein neues u. gefahrloses Opérations- Vevrfahren zur Heilung des graiien Staares. Berlin, 1863.

(3) Voici le résultat que l'opération de Jacobson nous a donné sur un chiffre de 142 : 3 pour 100 de perte immédiate, 8 pour 100 nécessitant une opération secondaire qui a rendu à 4 seulement une vue suffisante pour se conduire : ce qui donne 89 cas de succès immédiats sur 100. 11 y aurait donc pour les résultats immédiats, entre l'extraction simple et l'extraction combinée, une différence de 9 pour 100. Notre statistique diffère de celle de M. Jacobson en ce sens que nous avons eu bien plus souvent à regretter des occlusions consécutives de la pufiille en dépit de l'iridectomie, accident dont il n'est guère fait mention dans le mémoire de Jacobson.

EXTRACTION A GRAND LAMREAU COMBINEE

prendre « une précaution superflue », on ne ferait pas bien, pour conserver la vue à huit ou neuf cataractés sur cent, d'employer, dans tous les cas, l'extraction à lambeau combinée.

Cette généralisation, l'infection n'étant pas encore reconnue comme unique cause de la suppuration, s'imposait d'autant plus aisément que ceux qui ont opéré un très grand nombre de cataractes savaient parfaitement que l'expérience la plus consommée était souvent déjouée, et que tel perdait l'œil à la suite d'une extraction très habilement pratiquée, sans que son état général et les conditions hygiéniques où il se trouvait pussent rendre compte de cette malheureuse issue. Nous croyions donc nous-même qu'il fallait entièrement déplacer le terrain de la question, c'est-à-dire rechercher si les avantages que possède une pupille ronde, petite et contractile sur une pupille échancrée, plus large et presque immobile, étaient assez grands pour qu'on abandonnât les cataractes aux chances d'une opération manifestement, à pareille époque, plus dangereuse que l'extraction à lambeau combinée.

Lorsque, suivant la méthode de M. Mooren, on pratique, quelque temps avant l'extraction, une pupille artificielle en haut, et que le coloboma de l'iris se trouve ainsi masqué par la paupière supérieure, les inconvénients de l'iridectomie sont presque nuls. Si, au contraire, à la manière de M. Jacobson, on fait l'iridectomie en bas, on ne prévient pas les éblouissements auxquels cette opération expose ceux qui la subissent; les cercles de diffusion qui se produisent, en deçà et au delà de la distance focale de l'appareil dioptrique corrigé au moyen de verres, deviennent plus incommodes, excitent les opérés à déplacer plus souvent leurs lunettes, et augmentent les difficultés de l'orientation (de Graefe) (1).

Cette méthode combinée, que nous étions loin de présumer comme sans défauts, nous parut cependant indiquée dans tous les cas où il s'agit avant tout de rendre la vue, sans beaucoup se préoccuper d'en perdre un degré d'acuité représenté par un chilfre très faible, et sans accorder grande importance aux légers éblouissements qui peuvent survenir après son exécution.

Nous la regardions, par exemple, comme étant la méthode générale à suivre dans tous les services d'hôpitaux et de cliniques, où l'on ne soumet ordinairement à l'opération de la cataracte sénile que des sujets dont la position sociale ne permet pas qu'on risque, en les opérant, d'abandonner une seule chance de succès, puisque, en les plongeant à jamais dans la cécité, on s'expose à augmenter leur misère et la tristesse de leur situation. Dans la pratique privée, au contraire, le chirurgien conserva, jusqu'à un certain point, le droit de choisir, entre les deux procédés, celui qui lui semblait mieux en rapport avec le cas spécial auquel il avait affaire. Toutefois, en faisant cette concession aux partisans de l'extraction simple, nous doutions for-

(1) Voyez la discussion qui a eu lieu 'au congrès de Heildelberg {Klinische Monaisblàtter, sep.-déc. 186i, et A7inales cVoculistique, août 1865).

DE VVECKER. —

tement qu'un médecin pût assez oublier ses propres intérêts pour négliger, dans une opération à la réussite de laquelle sa réputation est intéressée, d'employer sans hésitation la méthode qui avait fourni, jusqu'alors, le plus beau chiifre de succès, et qu'il était, pour ce motif, en droit de considérer comme la moins aléatoire (1).

Pour ce qui regarde le mode d'exécution de l'extraction à lambeau modifiée, il est prouvé que l'excision d'une portion supérieure de l'iris, pratiquée un certain temps avant l'extraction, est de beaucoup préférable à une iridectomie inférieure, faite simultanément avec l'extraction. C'est la seule règle de conduite qu'on suivait dans les cas où le malade ne possédait plus qu'un seul œil et où la dureté de la cataracte faisait redouter l'extraction linéaire combinée de de Graefe. Seulement l'intervalle de huit à quinze jours qui, suivant M. Mooren, devait s'écouler entre l'iridectomie et l'extraction, nous parut insuffisant, et l'on espaçait les deux opérations d'au moins quatre semaines, afin de ne point accumuler dans un temps trop restreint les actions traumaliques que l'œil devait supporter.

Il faut bien s'avouer qu'on trouverait aujourd'hui peu de malades qui consentiraient à se soumettre à une opération purement préparatoire, en laissant reculer d'un mois l'époque de celle qui doit leur rendre le jour. Toutefois, nous avions coutume de proposer l'iridectomie à ceux de nos cataractés dont l'opacité cristallinienne est encore incomplète et entourée, à la périphérie, d'une zone transparente assez large, et chez lesquels cette opération préliminaire retarde encore les progrès de la cécité qu'ils ont tant de peine à supporter.

Si l'opération de M. Jacobson avait pu facilement s'exécuter par kératotomie supérieure, elle eût présenté, certes, beaucoup d'avantages sur celle de M. Mooren. Mais malheureusement la difficulté d'exciser en haut un lambeau de l'iris, sur un œil si largement ouvert, est telle qu'on y avait définitivement renoncé. D'un autre côté, en ménageant un pont cornéen suffisamment large pour pouvoir, sans danger, fixer l'œil pendant l'iridectomie, qu'il faut alors pratiquer immédiatement avant l'achèvement du lambeau, on est tellement gêné par l'écoulement du sang, lorsqu'on veut ouvrir la capsule et évacuer complètement la cataracte, que cette manière d'agir est beaucoup trop périlleuse.

Lors donc qu'on est forcé de faire l'iridectomie en même temps que l'ex-

(1) Voici la note qui fut écrite par moi en 1869 au sujet du choix des procédés combinés : « Nous sommes personnellement tout à fait de l'avis de M. de Hasner (voy. Die ncuste Phase der Staar opération, Prag, 1868) que le véritable progrès d'une opération de cataracte ne peut pas être trouvé dans un procédé qui laisse une mutilation plus considérable que la simple opération classique de Daviel. Ce raisonnement est tout à fait juste lorsqu'on se place sur le terrain de la vraie chirurgie, c'est-à-dire de la chirurgie conservatrice. Mais, si l'on consulte exclusivement l'intérêt du malade, qui doit seul décider en pareil cas, il va sans dire que les opérations combinées garderont un droit de cité incontestable jusqu'au moment où apparaîtra un procédé simple qui donnera les mêmes résultats que les extractions combinées. » On verra par la suite que ce moment de revenir pour un très grand nombre des cas à l'extraction simple est arrivé actuellement.

EXTRACTION A GRAND LAMREAU COMRINÉE. 987

traction, le plus sage était de pratiquer en bas la section de la cornée et l'excision de l'iris. Contrairement à l'habitude de M. Jacobson, nous nous contentions d'exciser un lambeau iridien qui ne dépasse pas 2 millimètres en largeur, bien qu'il occupât toute l'étendue de l'iris comprise entre son bord libre et son bord adhérent.

Dans l'opération de M. Jacobson, la section était placée à un millimètre au-dessous du diamètre horizontal, et à un demi-millimètre de la partie transparente de la cornée, que M. Jacobson qualifie de limbe conjonctival. De fait, toute la section tombait dans la partie non transparente de la cornée.

La section de la cornée étant achevée, on conduisait la pince le long de la surlace postérieure du lambeau en évitant de le soulever ; puis, quand les extrémités de ses branches avaient atteint le bord pupillaire, on les laissait s'écarter de 2 millimètres environ, on attirait l'iris au dehors et, le soulevant légèrement, on coupait cette membrane assez près des pinces, mais cependant de manière à obtenir un coloboma assez périphérique. Le moment de V opération qu'il convient de choisir pour faire Viridectomie nous semblait être celui qui succède à Vachèvement du lambeau, et cela en vertu des considérations suivantes : il est bien plus facile d'exciser l'iris lorsque ce voile membraneux est encore appliqué à la surface convexe du cristallin, que lorsqu'il n'a plus d'autre point d'appui que le corps vitré bombé en avant et tellement mobile qu'il se déprime et fuit devant la pince (1). D'un autre côté, l'iridectomie a, nous le croyons, pour objet principal de prévenir les tiraillements de l'iris et non, comme le pensait M. Jacobson, d'enlever la partie la plus contusionnée de cette membrane. Ajoutons que l'évacuation d'un cristallin volumineux détermine le tiraillement du sphincter tout entier, sans ménager celles de ses parties sur lesquelles l'excision ne porte pas.

A la vérité, le sang qui s'écoule après l'iridectomie peut, en masquant la pupille, embarrasser l'opérateur au moment où il veut ouvrir la capsule ; mais de légères pressions exécutées sur l'œil, à l'aide de la paupière supérieure, suffisent, en général, pour favoriser l'écoulement de ce liquide; et dans les cas où la chambre antérieure ne se viderait pas de la totalité du sang qu'elle contient, on n'aurait qu'à conduire le tranchant du cystitome vers le centre de la cornée et à diviser la cristalloïde en suivant exactement la direction selon laquelle on a fait la nouvelle pupille.

Nous pratiquions ordinairement l'iridectomie après avoir complètement achevé le lambeau, et ce n'est que dans les cas où le malade, peu tranquille, contractait violemment les muscles de Toeil, que nous laissions une bride au sommet de la section, pour faire l'iridectomie en dedans et en bas. Du reste, si l'on opérait sur un sujet soumis aux inhalations du chloroforme (ou, ce qui vaut bien mieux encore, de l'éther) et amené à une résolution musculaire complète, nous conseillions toujours de faire le lambeau en un seul temps.

(1) Cette considération tombe lorsqu'il s'agit d'un œil bien cocaïnisé.