EXTRACTION LINÉAIRE GOMRINÉE (HISTORIQUE

dimensions nécessaires pour la sortie facile du cristallin. Ces recherches m'engagèrent à me rapprocher de la périphérie, parce que, pour la réalisation de ces principes, on ne trouve les conditions géométriques nécessaires que dans le bord sclérotical {Scier albord). La pensée qu'en ce point, pour des raisons anatomiques, la cicatrisation s'obtiendrait plus aisément, était loin de moi ; aussi n'a-t-elle historiquement contribué en rien à la technique de l'opération. Mais je ne me suis pas moins réjoui de ce que cette idée que Jacobson a poursuivie avec tant de mérite ait été, dans la méthode actuelle, respectée. Je ne doute pas non plus que l'on aurait pu arriver, par un autre chemin, à la nouvelle méthode (que Jacobson a lui-même adoptée, ainsi que vous pouvez le voir dans les Archives), et vous lirez probablement bientôt un petit travail de moi sur ce sujet. Mais Vhistoire ne demande pas comment on aurait pu arriver à une chose, mais bien comment on y est arrivé, et, sous ce rapport, je dois toujours placer en première ligne la poursuite stricte du principe de la linéarité. L'emplacement périphérique étant la conséquence forcée du postulatum géométrique, Viridectomie la condition sine qua non, en partie aussi parce que la guérison impliquait d'autant plus forcément un prolapsus iridien que la plaie occupait un emplacement plus périphérique. »

On le voit clairement, la poursuite des avantages d'une bonne coaptation, d'une absence d'entre-bâillement spontané des sections linéaires, ainsi que l'école de Paris avait maintes fois mis de Graefe à même de le constater, lorsqu'il vit des yeux malmenés par le procédé de broiement se guérir sans suppuration, le poussaient à soustraire à l'extraction à lambeau la grande majorité des cataractes pour les faire rentrer dans le giron de l'extraction linéaire. Lorsqu'on voit avec quel acharnement notre maître revendique, pour son opération, le principe de la linéarité, on ne comprend guère comment la plupart de ses successeurs s'obstinent à ranger dans sa méthode ce qu'il aurait été le premier à répudier. C'est donc bien en tête de l'extraction linéaire que le nom de de Graefe doit figurer dans l'histoire de l'opération de la cataracte, de même que celui de Daviel pour l'extraction à lambeau.

De Graefe a tout d'abord apporté à l'extraction linéaire simple les modifications suivantes :

1° Il fit la section tout près du bord de la cornée, du côté de la tempe, comme s'il se proposait de pratiquer une iridectomie. La section comprenait un quart de la circonférence de la cornée, et, pour ce motif, était exécutée avec un large couteau lancéolaire. 11 agrandit, au reste, la section, en élevant ou en abaissant la pointe du couteau, au moment où il le retirait.

2° Dans le second temps, il excisa une portion de l'iris qui n'occupait pas toute l'étendue de la section, et ne dépassa guère son tiers moyen.

3° Le troisième temps consiste à ouvrir la capsule avec le kystitome,en prenant soin de diviser cette membrane dans toute l'étendue comprise entre le bord de la pupille et la lèvre interne de la plaie cornéenne. On alla alors avec le kystitome jusqu'au voisinage de l'équateurdu cristallin, protégé lui-même par la lèvre interne de la plaie de la cornée. L'opérateur ne dut rien faire sans être certain d'avoir divisé largement la capsule, ce qu'il reconnut à une dilatation assez brusque de la pupille, au moment oîi les masses corticales ramollies s'échappent de l'ouverture capsulaire.

A° Le quatrième et dernier temps de l'opération consista à saisir le noyau au moyen d'une curette de Daviel, plus large que celle dont on fait habituellement usage et plus tranchante à son extrémité. On fit glisser cet instrument dans l'épaisseur des masses corticales postérieures, en arrière du noyau, jusqu'au delà de son pôle postérieur; puis on en abaissa légèrement le manche, afin d'appliquer doucement la curette contre le noyau.

On reconnaîtra sans peine que cette méthode d'extraction à curette n'est pas sans participer aux reproches adressés au violent procédé par broiement de Desmarres; M. Waldau (Schuft) (1) y apporta des modifications en changeant la forme de la curette, pour lui permettre de saisir le noyau avec plus de facilité, et tenta, pour sa part, d'éliminer de l'extraction linéaire modifiée les manœuvres irritantes et dangereuses qui avaient pour objet, avant lui, de broyer la portion consistante de la cataracte, avant ou pendant l'extraction.

Nous donnons (fig. 183 et 184) le dessin des curettes les moins volumineuses de M. Waldau, vues de face et de profil. Elles sant d'argent malléable, ce qui permet de les courber

(1) Die Auslofflung des Staares, ein neues Verfahren, von D' Schuft. Berlin, in-S", 1860.

à volonté. Elles ont toutes des dimensions excessives, et n'auraient jamais dû entrer dans la pratique.

La section de M. Waldau est située du côté de la tempe et distante du bord cornéen de 1 millimètre. Du reste, ce chirurgien n'a pas modifié les trois premiers temps

de l'opération de de Graefe. Le change-

ment qu'il y fit subir a exclusivement rapport au mode de maniement de la curette. Il introduisit cette dernière dans la plaie, à peu près perpendiculairement à sa direction, et la fit glisser dans les masses corticales postérieures, en arrière du noyau, qu'il embrassa aussitôt dans sa presque totalité. Cela fait, il plaça la curette dans une direction horizontale qu'il ne dépassa point, afin de ne pas comprimer le noyau contre la cornée; en effet, la résistance de cette membrane suffit amplement à maintenir dans la cuiller le noyau de la cataracte et à l'empêcher de la quitter, lorsqu'on l'attire hors de l'œil. Si l'on a soin d'observer toutes ces précautions, et si l'on donne à la plaie de la cornée une longueur suffisante, le noyau peut être extrait en totalité, sans subir la moindre fragmentation, comme il arrive si facilement avec la curette de Daviel, usitée par M. de Graefe.

Ce simple exposé suffit à montrer que la modification imaginée par M. Waldau a principalement pour but de diminuer les violences exercées contre les membranes antérieures de l'œil, pendant l'extraction du noyau; mais on conçoit en même temps que l'augmentation de volume apportée à la curette et la nécessité de l'introduire plus profondément que celle de Daviel, soient la source de nouveaux dangers, en menaçant de comprimer la portion de l'iris opposée à la plaie de la cornée, entre la face postérieure de cette membrane et le noyau, lorsqu'on attire ce dernier au dehors.

Ces considérations ont démontré l'opportunité de modifications nouvelles dans l'appareil instrumental et le mode opératoire, et c'est à Critchett(l) et Bowman (2) qu'elles reviennent.

Ces ingénieux chirurgiens donnèrent à la plaie de la cornée des dimensions plus considérables et y introduisirent des curettes bien moins épaisses que celles de M. Waldau. Comme on le voit (fig. 185 et 186), l'instrument de Critchett est complètement plat et n'a de rebord qu'à son extrémité, pour fixer le noyau au moment de l'extraire. Comme le couteau de de Graefe, il a survécu à l'opération pour laquelle il était destiné, et cette curette est évidemment une des meilleures que renfermera toujours l'arsenal ophthalmologique.

Fig.

(1) Voy. Annales d'oculistique, t. LU, p. 115.

(2) Ophthalm. Hosp. Rep., t. IV, p. 337.