II

brane. A cet effet, l'aide relève la paupière, et tient l'œil fixé un instant si l'on a affaire à un malade remuant et indocile en dépit de l'anesthésie oculaire.

Le plus souvent l'assistant se borne à écarter seulement les deux paupières et on enlève un lambeau des parties avoisinantes du sphincter iridien. On a soin de ne pas tirer sur l'iris, ni de le pincer fortement, car c'est principalement la traction des parties adhérentes et périphériques de l'iris qui est sensible. Nos malades nous affirment une parfaite insensibilité, même lorsqu'on a enlevé une petite portion de l'iris. L'introduction de la cocaïne dans la chambre antérieure est donc au moins superflue.

L'iris étant réduit et le champ pupillaire bien noir, on procède à l'examen visuel et aussitôt on pratique le masticage de la plaie avec l'iodoforme. A cet effet, je retire du bain d'acide carbolique le petit tampon de caoutchouc que j'enfonce dans la poudre d'iodoforme. L'instrument chargé de cette poudre, je recouvre toutes les parties de la section d'une couche d'iodoforme de 1 millimètre d'épaisseur. On peut aussi d'avance faire une petite pâte d'iodoforme avec la solution phéniquée ou de sublimé et étaler cette pâte sur la plaie. Ce masticage opéré, je recouvre bien la cornée avec la paupière supérieure, et, si la sensibilité conjonctivale est déjà assez réveillée pour que le malade serre à ce moment vivement les paupières, je m'assure encore une dernière fois que la pupille se montre contractée et *bien ronde.

Sans débarrasser alors la fente palpébrale de l'excès d'iodoforme, j'applique la rondelle boratée (trempée dans une solution de sublimé à 40 centigrammes pour un litre), et j'asperge cette rondelle de quelques gouttes du collyre d'ésérine, terminant le pansement avec de la ouate salicylée. On a soin, pendant ce pansement, de bien coller, avec la ouate, tout l'alentour de la rondelle, et de ne pas accumuler de la ouate au-devant de (l'œil même, afin que la pression du bandeau soit bien supportée. Ce premier pansement reste environ dix-huit heures en place; il est alors remplacé ;sans inspection de l'œil, et les pansements sont ainsi renouvelés toutes les douze heures. C'est seulement le troisième ou plutôt le quatrième jour que l'on fait le premier examen, à moins cependant que l'opéré n'ait accusé quelque douleur. On cesse tout pansement le sixième jour, et l'on procède alors à des instillations d'atropine, si la présence de masses corticales le réclame, ou à l'emploi combiné de l'atropine et de la cocaïne au besoin.

Nous voilà, en nous servant de ce genre d'extraction simple, loin du procédé de de Graefe et de ses imitateurs, dans la poursuite de la linéarité des plaies; mais, d'un autre côté, la distance qui nous sépare de l'ancienne méthode de Daviel est encore plus considérable, ainsi que le montre un coup d'œil jeté sur les trois sections représentées figure 198 (sections de Daviel, de de Graefe et la nôtre).

La vrai mérite de Daviel consiste à avoir introduit l'extraction comme méthode courante, et l'on ne saurait mieux préciser ce bienfait que ne

l'a fait, il y a déjà cent vingt-cinq ans, Guérin (1), lorsqu'il dit, à propos de l'introduction de cette opération : «M. Meri l'avait seulement proposée; à M. Daviel était réservée la gloire d'en faire une méthode générale el de la mettre en pratique dans tous les cas (2). » Mais là se borne aussi ce mérite, car on ne peut raisonnablement plus parler du procédé opératoire de Daviel, dont il ne reste actuellement que la curette (de même qu'il ne subsiste de l'opération de de Graefe que le couteau). Du moment où il eut érigé l'extraction en méthode, il lui fallut bien livrer un passage au cristallin, et, pour cela, tailler un lambeau sur le corps sphérique représenté par le globe oculaire; l'idée d'obliger un corps dur et lenticulaire comme le cristallin à traverser une section plus ou moins linéaire ne pouvait être que le produit d'une déduction théorique.

Un coup d'œil jeté sur la figure 198 démontre que nous entamons juste la région de la cornée que Daviel respectait avec son énorme lambeau. Ce déta-

chement d'un lambeau cornéen, situé très exactement dans la jonction de la partie transparente de la cornée de la sclérotique, et comprenant une hauteur de 3 à 4 millimètres, a été adopté, sous la dénomination de section de Weckefy par nombre de confrères. D'après une récente communication de M. Panas (3) au Congrès de chirurgie, « nous saurions qu'un lambeau périphérique comprenant le tiers supérieur de la cornée, tel qu'il était tracé par Critchett et Bowmann, peut suffire à la rigueur ». J'avoue franchement que je ne le savais pas et je crois que beaucoup d'ophthalmologistes doivent ne pas savoir non plus que Critchett et Bowmann aient indiqué le détachement exact du tiers supérieur de la cornée comme genre de section (4).

(1) Traité des maladies des yeux, par Guérin, Lyon, 1769.

(2) Quelques lignes plus haut, Gnérin, après avoir dit un mot des précurseurs de Daviel, fait cette judicieuse réflexion : « Mais tout est successif dans les sciences : la plupart des artistes fameux ne mériteraient pas nos éloges si leurs prédécesseurs n'avaient défriché le terrain, et ne les avaient mis en état d'exécuter ce que nous admirons de leurs ouvrages. »

(3) Arch. d'ophthalmoL, V, p. 301.

(4r) L'assurance avec laquelle il a été affirmé que le détachement exact du tiers supérieur de la cornée reviendrait, comme procédé opératoire, à nos confrères anglais, m'a engagé à faire une petite enquête qui me permît de me prononcer avec non moins d'assurance sur cet objet.

Il est connu que Critchett père opérait de deux manières ; s'il croyait le malade plus exposé aux dangers de la suppuration, il faisait une section linéaire dans le genre de celle de de Graefe, à extrémités sclérales et à sommet cornéen (voy. plus loin le tableau de M. Stell-

FiG. 198.

DE WECKER. —

Dès à présent, je voudrais faire connaître quelles sont, à mon avis, les modifications ultérieures à apporter à l'extraction de la cataracte. Disposant peut-être de moyens d'anesthésie locale plus puissants que la cocaïne, ainsi que de procédés d'agglutination meilleurs que celui fourni par l'iodoforme, on n'hésitera pas (comme nous le faisons du reste assez souvent actuellement) à faire descendre la section un peu plus bas vers le diamètre horizontal de la cornée, afin d'obtenir un entre-bâillement plus étendu de la plaie, et par suite une sortie d'emblée plus aisée de la cataracte, de façon à éviter autant que possible et le plus souvent les nettoyages de la pupille.

Les inconvénients d'une moins bonne coaptation seraient alors annulés d'abord, pendant l'opération, par une anesthésie locale complète qui ne porterait plus exclusivement sur la superficie du globe oculaire, et, en second lieu, après l'opération, par une occlusion plus solide de la plaie au moyen d'une substance agglutinante aseptique.

wag de Galion) ; mais lorsque ce grand opérateur pensait que la suppuration n'était guère à redouter, il exécutait le procédé de Lebrun, qu'il désignait sous la dénomination de procédé belge ou de Warlomont (*). Un grand lambeau à limite scléro-cornéenne n'a jamais été adopté par Critchett père comme un procédé lui appartenant en propre. En outre, il se rendait parfaitement compte qu'en faisant choix de la section linéaire et non du lambeau cornéen, il échappait davantage aux suppurations, mais tout en s'exposant dans une plus grande mesure aux irido-choroïdites consécutives.

Comme notre célèbre confrère Bowman n'a rien publié dans ces dernières années concernant l'opération de la cataracte, un certain doute aurait pu me rester sur ce qu'il avait coutume de faire ; je l'ai donc prié de vouloir bien me renseigner directement à cet égard. Je donne la réponse dans l'original, afin qu'aucune erreur ne puisse être commise en ce qui concerne la traduction que j'y ai ajoutée.

" Jolclivynds Dorking, Jul. 28 1885. My dear de Wecker, I am here away from the means of référence to books,but I readilij reply to your questions as well as I can. I do not remember that 1 ever made a great point of the section for extraction of cataract being exactly 1/3 of the sclero-corneal margin, neither more nor less ; but certainly that was about what it amounted to in a large number of cases. The extent of the mcision varied according to ones conception of what the size and bulk, hardness or softness of the lens was likely to prove in the particular case, the principale beeng to make incision quite large enough but not needlessly large, to admit of the lens emerging without undue pression and draggins, or the risk of having fragments of ist margin broken of in its passage. I speak of extraction without iridectomy and without scoop. I myself generaly prefered the incision to run in near the corneal margin, but I was in the habit for many years of trying various methods from extrême marginal to more or less far intracorneal ones.

" ]\F Anderson Critchett would tell you what his father practised in the later years of his practice, when I rarely witnessed his opérations, as we had left Moorfields.

" In very récent years I am sorry to say that I have found it impossible to foUow with exactitude the literature of the subject, but I have lost none of the keen interest I always took in the détermination of the best methods of practice and I enjoice to think that man so able as yourself and others are still elucidating them for the advantage of ail man.

Believe me, etc.

W. Bowman. "

« Mon cher de Wecker, je suis ici loin des moyens de me reporter aux livres, mais je réponds tout de suite à vos questions aussi bien que cela m'est possible. Je ne me rappelle

(*) Cette confusion de noms constitue une erreur historique sur laquelle M. Warlomont s'est encore expliqué dernièrement (voy. Ann. d'ocuL, t. XCVIII, p. 295-296.)

On pourra donc à la rigueur, bien que ce terme soit peu net à l'esprit, parler d'un détachement des 2/5 de la cornée (Panas), mais le détachement exact du tiers supérieur de la cornée, sans y comprendre le limbe conjonctival, n'en restera pas moins, en chirurgie oculaire, une déflnition simple, pratique, et, nous voulons l'espérer, destinée à devenir classique.

Tous nos efforts doivent porter en outre sur l'élimination de la capsule antérieure du champ pupillaire. La disposition de la capsule postérieure, qui fait simultanément fonction d'enveloppe du corps vitré, exclut la possibilité de pratiquer dans la très grande majorité des cas l'extraction du cristallin dans sa capsule, sans entamer forcément le corps vitré même, et sans étendre d'une façon fâcheuse le traumatisme, que nous nous efforçons de restreindre le plus possible par l'abandon de l'iridectomie.

La question qui se pose ici [est de savoir si nous parviendrons toujours, grâce à une instrumentation plus parfaite et en acquérant une habileté plus grande, à enlever pendant l'opération la cristalloïde antérieure, ou si nous exercerons suffisamment de prestige sur nos opérés pour leur faire comprendre qu'un résultat visuel parfait ne peut être obtenu que si l'on fait

pas avoir jamais, attaché une grande importance à la question de savoir si, dans l'extraction, la section devait comprendre exactement un tiers, ou plus ou moins, de la cornée le long du bord, mais certainement cela était ce qu'elle mesurait dans un grand nombre de cas. Les dimensions de l'incision variaient suivant l'idée qu'on se faisait sur le genre et la grandeur de la cataracte ; dans le cas où la dureté ou la mollesse de celle-ci étaient à démontrer, ce qui était essentiel, c'était de faire V incision juste assez large, mais non inutilement large, pour permettre que le cristallin s'échappât sans pression ni contusion impropres, et sans fragmentation de son bord se détachant pendant le passage de la lentille. Je parle d'extractions sans iridectomie et sans l'emploi d'instruments à traction. Personnellement, je préférais en général que la section courût dans un endroit voisin du bord cornéen, mais, depuis nombre d'années, j'avais pris l'habitude d'essayer différentes méthodes d'extraction variant entre celles qui étaient extrêmement marginales et celles qui s'étendaient plus ou moins loin dans la cornée même.

)) M. Andersen Critchett pourra dire quelle était la coutume de son père dans les dernières années de sa pratique, alors que je n'étais plus que rarement témoin de ses opérations, attendu que nous avions quitté Moorfields.

» Dans ces derniers temps, j'avoue à regret que j'ai trouvé impossible de suivre avec exactitude la littérature à ce sujet, mais je n'ai rien perdu du vif intérêt que j'ai toujours pris à la détermination de la meilleure méthode pour la pratique, et je me réjouis à l'idée que des hommes aussi aptes que vous et d'autres travaillent encore à élucider ce point pour l'avantage de tout le monde.