HISTORIQUE

Au commencement du siècle dernier, on croyait encore généralement que la cataracte consistait dans une sorte de pellicule située au-devant du cristallin et [non dans une altération de cet organe lui-même; aussi en pratiquant l'opération de l'abaissement, qui remonte aux temps les plus reculés, croyait-on attaquer cette pellicule et non le cris-

DE WECKER. — MALADIES DU GIIISTALLIN.

tallin, que l'on considérait alors comme absolument indispensable à l'accomplissement de la fonction visuelle.

Quelques extractions de cristallins abaissés et remontés, ou déplacés par une luxation spontanée (Saint-Yves, Pourfour du Petit), apprirent enfin que l'opération de l'abaissement avait, en réalité, pour effet de débarrasser le champ pupillaire du cristallin troublé dans sa transparence, et non d'une opacité juxtaposée à cet organe. C'est en 1705 que Brisseau fils (l) présenta à l'Académie des sciences un mémoire dans lequel, s'appuyant sur l'autopsie d'un œil cataracté, il conclut que le siège de la cataracte était le cristallin, et que cet organe, tout en remplissant un rôle des plus importants dans l'exercice de la vue, n'est pas cependant indispensable à l'accomplissement de cette précieuse fonction. Maîtrejean avait bien, grâce à des autopsies exécutées en 1691, localisé dans le cristallin le siège de la cataracte; mais il ne publia ses résultats dans son traité que deux années après la publication du mémoire de Brisseau.

Quoiqu'on possédât, dès cette époque, la notion exacte du siège anatomique de la cataracte, il fut bien rare qu'on y portât remède au moyen de l'extraction (Freytag, Heister, Taylor, etc.) (2), et l'on peut dire que Daviel l'érigea, le premier, en méthode et en devint le véritable vulgarisateur. En 1752, il avait déjà opéré par extraction 206 cataractes, dont 182 suivies, à ce qu'il assure, de succès (3).

Daviel est né le 11 août 1696 à La Barre, en Normandie. Après avoir fait ses études à Rouen et à Paris, il se rendit, en 1719, à Marseille, où il fut chargé du cours d'anatomie et de chirurgie à l'École de médecine de cette ville. Ce n'est qu'âgé de trente-deux ans qu'il se livra exclusivement à l'ophthalmologie et se fixa, à cinquante ans, à Paris. Trois années après, il fut nommé oculiste du roi. Il est vrai qu'à l'instar de ce que firent Freity, Saint-Yves (1707), Du Petel (1708), Duddel (1729), etc., Daviel enleva en 1743 un cristallin par extraction cornéenne, qui était remonté après avoir été abaissé, et qu'il répéta cette opération sur un autre malade deux ans après ; mais ce n'est qu'à l'âge de cinquante-quatre ans, qu'à l'occasion d'un voyage qu'il fit, appelé par S. A. S. jyjme |^ princosse palatine de Deux-Ponts, à Manheim, « qu'il prit, ainsi qu'il l'écrit, la résolution de ne plus désormais opérer la cataracte que par l'extraction du cristallin ». C'est dans une lettre du médecin du prince Remon de Vermale, adressée au médecin particulier du roi, Chicoyneau, que les trois opérations pratiquées par Daviel à Manheim furent décrites. Cette lettre, datée du 25 novembre 1750 (parue en dissertation à Paris, en 1751), constitue donc la première annonce du procédé de Daviel. Lorsque, en novembre 1752, Daviel fit sa présentation à l'Académie, intitulée : Sur une nouvelle méthode de guérir la cataracte par l'extraction du cristallin, travail qui n'apparut que dans le tome II des Mémoires de V Académie de chirurgie de 1753, il cite, au point de vue de la fixation de priorité, la lettre susmentionnée. Ce qui a conduit Daviel à son idée, c'est la délivrance des douleurs qu'occasionnait si souvent le cristallin abaissé en remontant lorsqu'on l'enlevait par extraction. Après avoir fait encore une extraction, sur la demande du roi Ferdinand II, en Espagne, et être allé en Bavière soigner le prince Clément, il chercha vainement aux eaux de Bourbonne à remettre sa santé délabrée ; il allait consulter à Genève Tronchet, lorsqu'il succomba dans cette ville en 1762, Il fut enterré près de la frontière suisse, en France, au grand Sacconex, devenu plus tard suisse et où, sur l'initiative du docteur Haltenhoff, les ophthalmologistes suisses viennent de lui élever un monument.

Guérin reproduit, quelques années après la mort de Daviel (en 1769), sa façon d'opérer, telle que celui-ci l'avait présentée à l'Académie royale de chirurgie; il n'avait donc pas eu connaissance d'une modification que Daviel aurait ultérieurement fait subir à son procédé. « Je prépare, dit Daviel dans son mémoire adressé en 1752 à l'Académie, le malade suivant la manière ordinaire et connue; le jour déterminé pour l'opération, je dispose l'appareil, qui consiste en bandeaux, compresses, petits morceaux de linge, emplâtre de diapalme de figure ovale, petites éponges, morceaux de coton en rame, de l'eau chaude et du vin.

(1) Voyez la Bibliographie.

(2) Albin (1695) soutient que de son vivant déjà des oculistes ambulants firent l'extraction par la cornée.

(3) Les recherches que l'Académie fit faire à Reims fournirent le résultat suivant : sur 34 opérés par extraction, 17 présentèrent un résultat complet, 8 un succès moyen, et 9 perdirent complètement la vue.

EXTRACTION A GRAND LAMBEAU (HISTORIQUE

» Les instruments que j'emploie sont une aiguille pointue, tranchante et demi-courbée, ayant la forme d'une lancette, destinée à. faire la première ouverture ; une aiguille mousse, tranchante et aussi demi-recourbéc, pour agrandir la même ouverture ; deux paires de ciseaux courbes, convexes, une petite spatule d'or, d'argent ou d'acier légèrement recourbée, pour relever la cornée. Une autre petite aiguille pointue et tranchante des deux côtés, pour ouvrir la membrane qui recouvre antérieurement le cristallin; une petite curette d'or, d'argent ou d'acier pour faciliter quelquefois l'issue du cristallin, ou tirer les fragments de ce corps lorsqu'il en est resté dans le trou de la prunelle ; une petite pincette pour emporter les portions de membrane qui pourraient se présenter.

» Tous ces instruments seront rangés par ordre sur une assiette, et remis entre les mains d'un élève, qui aura soin de les donner au chirurgien, selon qu'il en aura besoin.

» Tout étant ainsi disposé, le malade sera placé dans une chambre médiocrement éclairée, afin que le trop grand jour ne fasse pas rétrécir la prunelle et ne pénètre pas dans l'œil avec trop de force après l'opération, ce qui pourrait l'offusquer.

I) Le malade sera assis sur une chaise un peu basse ou sur un tabouret; celui qui opère s'assiéra devant le malade sur une chaise plus élevée que lui et vis-à-vis, afin qu'en opérant il appuie ses coudes sur ses genoux; il couvrira l'autre œil avec un bandeau, ensuite de quoi un élève, placé derrière le malade, posera une main sur le front, en allongeant deux doigts sur la paupière, et l'autre main sous le menton.

» Le chirurgien baisse la paupière inférieure, et, prenant la première aiguille, l;i plonge dans la chambre antérieure près de la sclérotique, évitant cependant de blesser l'iris, et la porte jusqu'au-dessus de la prunelle; il la retire ensuite doucement poui prendre l'aiguille mousse, avec laquelle il agrandira l'incision commencée, en portant cette aiguille à droite et à gauche, pour ouvrir la cornée en forme de croissant, suivant sa rondeur; mais, comme la cornée se trouve alors un peu lâche, le chirurgien prendra des ciseaux courbes, convexes, dont il introduira la branche mousse entre cette membrane et l'iris, et achèvera la section tant d'un côté que de l'autre, afin de la porter de chaque côté un peu au-dessus de la prunelle (1). On observera que la courbure des ciseaux doit regarder le globe, et que, par rapport à leur courbure sur le plat, il en faut deux paires pour s'accommoder à la rondeur de la cornée, d'un côté et de l'autre.

» Le chirurgien prend ensuite la petite spatule, avec laquelle il relève doucement la partie de la cornée qui a été coupée, et incise, avec la petite aiguille pointue et tranchante, la membrane du cristallin. Quelquefois, il faut couper cette membrane circulairement et l'emporter en entier, si elle était épaisse et ridée, de peur qu'elle ne bouche la prunelle; et alors cette membrane étant bien coupée, on peut l'emporter avec les petites pincettes.

)) Après avoir coupé la membrane qui enveloppe le cristallin, on aura soin de porter la petite spatule entre ce corps et l'iris, pour détacher absolument la cataracte et faciliter son issue. On laisse ensuite tomber la calotte de la cornée pour achever l'opération.

» C'est alors que le chirurgien a besoin de toute sa prudence, puisqu'il s'agit de tirer le voile qui cachait la lumière. Il faut pour cela presser le globe de l'œil sans le fatiguer ; par là on évite la rupture de la membrane postérieure du cristallin qui sert de digue et qui empêche la sortie de l'humeur vitrée. On voit avec plaisir la prunelle s'élargir peu à peu, et le cristallin, ayant une fois présenté son biseau, glisse doucement dans la chambre antérieure et de là sur la joue. »

Il serait fastidieux d'énumérer toutes les modifications de forme du lambeau et des instruments destinés à l'exécuter qui furent imaginées après Daviel jusqu'à la fin du

(1) Il est curieux de voir comment l'on enseigne de nos jours encore l'histoire aux élèves; voici une description récente donnée dans le Progrès médical (11 nov. 1885, d'après une leçon clinique) : « Il (Daviel) pratiquait au moyen d'un couteau triangulaire une ponction et une contre-ponction {l) dans la cornée à quelque distance de la sclérotique, et taillait un lambeau suffisant. Puis laissant l'iris intact, il introduisait à travers la plaie, dans la pupille, une lance en fer qui n'était qu'une aiguille à cataracte pour ouvrir la capsule du cristallin. Il terminait en faisant sortir la cataracte par des pressions convenables. » Comme cette description, dont le style indique suffisamment l'auteur, nous donne une image saisissante de la façon de procéder de l'immortel maître î

dix-huitième siècle. Il suffit d'indiquer les modifications essentielles que subit sa méthode pendant un siècle, c'est-à-dire jusqu'à 1862, le centenaire du grand chirurgien.

Richter donna à la section une direction oblique, et l'exécuta, le plus souvent, en dehors et en bas. Il se servait d'un couteau assez analogue, pour la forme, à une lancette allongée, pourvue d'un côté mousse jusqu'à 3 millimètres de sa pointe, où il devenait tranchant. Wenzel enfonçait cet instrument à travers la cornée et achevait la section en continuant à la pousser dans la direction qu'il lui avait donnée. Le lambeau qu'il taillait ainsi comprenait un peu plus de la moitié de la cornée ; mais, si l'on se reporte au dessin que Wenzel présente dans son traité, on reconnaît que ce même lambeau était bien moins périphérique que celui de Daviel, et, partant, moins étendu.

Jusqu'à cette époque, les opérations de cataracte par extraction et les perfectionnements qui y furent apportés s'exécutèrent presque exclusivement en France et notamment à Paris. C'est à ce moment que l'Allemagne, s'emparant de cette méthode, y apporta des améliorations remarquables. A,-G. Richter (1771) fut le premier à préciser les indications de l'extraction. Il modifia les instruments en imaginant un couteau plus large que celui de Wenzel, et grâce auquel le médecin pouvait, en le poussant au travers de la cornée, achever la section sans perdre d'humeur aqueuse et sans blesser l'iris. Richter recommande déjà d'extraire, s'il est possible, la cataracte dans sa capsule, pour éviter les cataractes secondaires.

Après Richter, c'est évidemment Beer (1792-1817) qui a le plus perfectionné l'extraction à lambeau, et l'on peut dire que, pendant un demi-siècle, on n'a changé que fort peu de chose à ses modifications, pour ce qui concerne du moins l'extraction à lambeau simple (1). Il donna au couteau à cataracte la forme qu'il affectait, à peu de chose près, encore il y a vingt ans; conseilla de faire, de préférence, la section dans la moitié inférieure du bord de la cornée, et indiqua avec beaucoup de soin toutes les précautions grâce auxquelles l'humeur aqueuse ne s'écoule qu'au moment où l'on retire l'instrument.

En lisant la précieuse description donnée par cet auteur dans son traité, on ne saurait se défendre d'un mouvement de surprise en considérant combien la plupart de ses successeurs (2) sont restés au-dessous de la clarté et de la justesse d'exposition par lesquelles il se distingue. Ajoutons que Beer, lui aussi, montra une prédilection marquée pour l'extraction de la cataracte encore contenue dans sa capsule.

Daviel, Wenzel et Richter avaient eu le grand mérite de propager l'extraction de la cataracte, en repoussant l'opération irrationnelle et dangereuse de l'abaissement que Wilburg (1785) essaya néanmoins, après eux, de remettre en vogue. Par bonheur, la précision que Beer apporta dans le manuel opératoire de l'extraction vint, très à propos, neutraliser ces fâcheuses tentatives.

Depuis le commencement de ce siècle, l'extraction est donc, parmi les chirurgiens de bonne foi et d'expérience consommée, la meilleure méthode d'opérer la cataracte, tandis que se restreint, de plus en plus, le nombre de cas oîi l'abaissement leur paraît indiqué. Il y a plus, un des principaux mérites de la chirurgie oculaire nous semble résider dans les tendances qu'elle manifeste, un siècle écoulé après la présentation du mémoire de Daviel, à abandonner complètement l'abaissement comme une opération irrationnelle et pleine de dangers.

Depuis Beer, il est vrai, on n'a pas manqué de sentir l'urgence de se prémunir, autant que possible, contre les dangers que présente, même entre des mains habiles, l'extraction de la cataracte par une ouverture aussi large que celle de la section à grand lambeau comprenant la moitié (et plus) de la cornée. Nous passerons sous silence les tentatives de Conradi, de Buchhorn et de Langenbeck, qui, en propageant la discission, ont soustrait un certain nombre de cataractes à l'extraction à lambeau; nous ne nous étendrons pas davantage sur les perfectionnements apportés par de Graefe à l'extraction linéaire simple, afin de mieux insister sur les modifications introduites dans le procédé de l'extraction à lambeau elle-même, dans le but d'en restreindre les dangers.

Ces modifications portent sur trois points essentiels. Elles ont pour objet: 1** de diminuer, comme le fit Critchett, l'éteniue de la section, tout en la rapprochant, pour la forme, d'une incision linéaire; 2° de ménager au cristallin une issue plus com-

(1) Voyez à cet égard plus loin le tableau de M. Stellwag de Carion.

(2) Une des meilleures descriptions du manuel opératoire est certainement celle que M. de Arlt a donnée dans son traité.

EXTRACTION A GKAiND LAMBEAU (HISTORIQUE)

plète et plus facile, au moyen d'une pupille artificielle pratiquée quelques semaines avant l'opération principale, comme le fit M. Mooren, ou bien associée à l'extraction même, d'après le procédé de M. Jacobson, et comme de Graefe l'avait indiqué le premier, sans pour cela l'ériger en mélliode; 3" de placer toutes les sections à lambeau plus ou moins élevé, autant que possible, en dehors du tissu cornéen transparent, au point de jonction de cette membrane avec la sclérotique. Cette modification revient à M. Jacobson; de Graefe l'a suivi dans cette voie.

D'après ce qui précède, il est aisé de reconnaître que les dernières améliorations imaginées dans le dessein d'écarter de l'extraction à lambeau ordinaire les dangers inhérents à son exécution, ont moins pour but de diminuer les dimensions d'étendue de l'ouverture cornéenne que de lui assigner un emplacement plus favorable et par la réduction en hauteur du lambeau, d'empêcher un entre-bâillement de la plaie par déplacement du lambeau. On s'efforça par une meilleure coaptation et par l'absence d'un écartement spontané des lèvres de la plaie, sous l'influence du déplacement de l'œil, de rendre les suppurations moins fréquentes; tout en ne se rendant pas compte que l'infection jouait ici le rôle capital, on se rapprochait par cette meilleure coaptation du but proposé.

Ceux qui ont, comme l'auteur, débuté par l'opération à grand lambeau et ont parcouru toutes les phases de l'extraction depuis un quart de siècle, savent que les uniques préoccupations des opérateurs de ce temps étaient : l"" de délivrer l'exécution de l'opération de toute incertitude, d'avoir un emplacement et une étendue de plaie tels que pendant toute l'opération on piit se servir d'écarteurs et de pinces à fixation; 2° d'obtenir une plaie à lèvres constamment coaptées de façon à assurer le plus complètement possible la réunion par première intention, car c'est au manque de cette coaptation parfaite et constante qu'on attribuait la suppuration, ce qu'on considérait alors comme la réunion par seconde intention.

C'est ainsi qu'on s'écartait peu à peu de l'exlraclion à grand lambeau pour aboutir finalement à l'extraction linéaire de de Graefe, qui réfuta catégoriquement toute ressemblance de son procédé avec une section à hauteur de lambeau quelque peu accusée (voy. p. 967).

Les adhérents aux procédés classiques à lambeau (et parmi eux de Hasner doit être particulièrement cité) devinrent de plus en plus rares; la sécurité d'exécution d'une opération faite sur un œil constamment fixé, la réduction incontestable des pertes immédiates, firent accepter à toute la nouvelle génération d'ophthaimologistes une opération évidemment moins parfaite, parce qu'elle impliquait l'excision de l'iris, parce qu'elle nécessitait constamment une certaine toilette, parce qu'elle donnait rarement une guérison sans adhérences de l'iris avec les lèvres de la plaie et avec les lambeaux de la capsule.

On ne tarda pas aussi, par le nombre de cas de guérisons impures, par le retentissement que l'opération avait parfois sur l'œil congénère, à reconnaître qu'on était allé un peu loin en poursuivant dans l'extrême linéarité de section, la coaptation de la plaie la plus parfaite, que dans cette poursuite on avait dû se rapprocher trop de l'angle iridien et se résigner, pour ne pas avoir par cette opération périphérique de très fréquents enclavements de l'iris, à en exciser un lambeau vraiment excessif. Les magnifiques résultats de l'extraction à grand lambeau, comparativement à ceux d'une parfaite réussite par l'opération de de Graefe pouvaient, pour le moment, être oubliés, parce qu'on tenait compte du plus grand nombre de guérisons, de la plus grande sécurité et des nombreux sacrifices imposés à l'opérateur (comme habileté et sang-froid) et à l'opéré (comme soins consécutifs).

J'ai exprimé (Ann. d'OcuL, juillet-août 1885) l'impression que ces différentes phases parcourues ont laissée dans mon esprit de la façon suivante :

Ma carrière ophthalmologique, à partir de mes études commencées à Vienne en 1855, comprend une période de trente années. De 1855 à 1865, j'ai vu pratiquer ou j'ai pratiqué moi-même les sections classiques à lambeau cornéen, en observant attentivement le mode de guérison des malades. Dans le second décennaire, l'extraction linéaire combinée a été plus ou moins purement exécutée par moi sur une très vaste échelle. Enfin, dans ces dix dernières années, l'extraction à lambeau, dans sa forme simple ou combinée, a de nouveau repris rang dans ma pratique.

De 1855 à 1865, la préoccupation principale était la suppuration, les prolapsus de l'iris

et l'occlusion pupillaire ; les cataractes secondaires ne jouaient dans les succès du praticien qu'un rôle absolument secondaire. Pendant la période comprise entre 1865 et 1875, on se trouva singulièrement soulagé par la réduction des suppurations de 10 à 2 ou 3 pour 100, mais que de plaintes à entendre des malades, que de guérisons chèrement achetées ! N'oublions pas que c'est à cette période que nous devons la résurrection de l'iritomie et l'opération de la capsulotomie, dont l'extraction linéaire préparait les matériaux.

Deux considérations ont remis les choses en ordre, c'est-à-dire ont fait choisir, comme en toute chose, pour vrai le juste milieu entre l'extraction à grand lambeau et l'opération linéaire combinée. La première fut les dangers reconnus pour une trop grande périphéricité de la section et la répugnance de ces vastes iridectomies que pareilles sections réclamaient. On fit donc d'après de Graefe « un retour vers de fâcheux errements », et l'on renonça à la linéarité parfaite pour adopter, comme je le proposais déjà en 1869, un lambeau de 2 millimètres de hauteur, revendiquant pour ce lambeau l'avantage de ne pas empiéter par son sommet dans la partie non transparente de la cornée : seules, les extrémités s'y trouvaient placées à un millimètre du bord cornéen. En outre, cette moindre périphéricité permit de ne pas exciser l'iris dans une si vaste étendue, de ne pas tant mutiler l'œil. Je revendiquais en outre avec raison que la section de ce petit lambeau représentait une plaie de 11""",4891 comparativement aux 10 millimètres de la section de Graefe et permettait une sortie plus facile que celle de notre maître, pour les cataractes volumineuses.

Cette hauteur du lambeau fut peu à peu adoptée, tout en s'identifiant avec la section de de Graefe, mais une fois entré dans cette voie d'abandon de la linéarité, on se renseigna bien vite cliniquement sur ce fait qu'on pouvait élever la hauteur du lambeau à 3 et même à 4 millimètres sans abandonner la sécurité du manuel opératoire, comme écartement des paupières et fixation de l'œil, et on acquit la conviction qu'un lambeau de 4 millimètres, pourvu qu'il tombât exactement à la limite cornéenne, jouissait du même pouvoir de coaptation que la section linéaire. La démonstration fut vite faite que la suppuration n'était pas plus fréquente (sinon moindre) qu'avec la section linéaire (voy. plus loin l'exposé des causes de la suppuration).

Procédés de maturation de la cataracte.

Jusqu'à nos jours, tous les opérateurs qui pratiquèrent l'extraction à lambeau de la cataracte crurent devoir prendre pour règle de ne jamais l'exécuter avant la maturité parfaite de l'opacité cristallinienne. Pour eux, en effet, sans cette condition, on ne pouvait espérer d'avoir, chose essentielle, une sortie d'emblée de la cataracte ou du moins que, tous les éléments de la lentille se détachant de leur membrane d'enveloppe, on obtînt une complète évacuation de la cataracte.

Mais comment préciser, au juste, l'époque à laquelle le dégagement des couches cristalliniennes juxtaposées à la capsule doit s'opérer le plus facilement? D'après les recherches anatomiques, le moment le plus propice est celui du dégonflement des masses corticales sans qu'ayant dépassé ce degré de maturité leur consistance augmente de nouveau trop, et qu'elles deviennent cassantes. D'un autre côté, il n'est pas indispensable que les couches corticales aient subi, en totalité, la transformation émulsive pour qu'elles se détachent aisément de la cristalloïde. Il suffit que, sur un grand nombre de points, cette altération ait gagné la surface interne de la capsule, pour que les parties intermédiaires encore partiellement transparentes, mais en voie de transformation cataracteuse, se détachent facilement de la cristalloïde. Cependant il importe aussi que ces parties intermédiaires non émulsionnées n'occupent pas une grande superficie, mais qu'elles soient isolées et interrompues par de nombreux foyers de substance cristallinienne ramollie.

Dans le but de régulariser ces transformations cataracteuses des couches corticales externes et d'en faciliter le dégagement, de Graefe (Archiv fur Ophthalmologie, t. X, A. 2, S. 209) et Mannhardt {Klinische Monatsblàtter fur Augenheilkunde, 1864, p. 408) avaient tenté d'intervenir activement, en pratiquant comme l'avait fait Gibson pour l'extraction linéaire, une ouverture à la capsule plusieurs jours avant l'extraction à lambeau. Cette manière d'agir aurait encore l'avantage, suivant de Graefe, d'ouvrir à l'humeur aqueuse un accès vers les cellules épithéliales qui tapissent la face interne de la

PROCÉDÉS DE MATUlUTIOiN DE LA CATARACTE.

cristalloïde antérieure, souvent en voie d'hypergenèse, d'amener ainsi la prolifération de ces éléments à son summum, avant l'extraction même de la cataracte, et d'éviter ainsi les accidents que cette évolution cellulaire pourrait déterminer si elle atteignait son maximum d'énergie après l'opération^définitive, c'est-à-dire à une époque où l'œil est bien moins à même de la supporter.

Cette hypothèse, qui ne s'appuie pas, il est vrai, sur des recherches directes, semblait néanmoins confirmée par des nécropsies faites sur des opérés de cataracte ayant subi, depuis peu, l'extraction ordinaire et par les résultats qu'a fournis l'exécution d'une ouverture capsulaire avant l'extraction. Après cette opération préliminaire, en effet, l'évacuation du cristallin et de la couche épithéliale sous-capsulaire ayant été très complète, la guérison aurait été plus rapide et l'acuité de la vue plus considérable.

Enfin, l'une des raisons les plus sérieuses pour lesquelles on se soit décidé à faire précéder l'extraction de la cataracte »d'une ouverture de la capsule, c'est qu'il devient possible d'avancer, par ce procédé, la maturité des cataractes, lorsque, étant doubles et présentant une marche extrêmement lente, elles deviennent insupportables au sujet qui en est atteint.

Ces tentatives de maturation du cristallin, peu pratiquées, ont été reprises par M. Fœrster, qui, se basant sur le fait que lapupille artificielle préparatoire hâtait souvent la maturation du cristallin, propose d'exécuter l'opération de la cataracte à temps espacés ; de pratiquer tout d'abord une pupille artificielle préparatoire, et, l'excision de l'iris achevée, de la faire suivre d'une malaxation à travers la cornée du fcristallin qui s'y trouve juxtaposé par l'évacuation de l'humeur aqueuse. Cette malaxation est faite avec la curette en caoutchouc et d'une façon analogue aux mouvements qu'on exécute pour la réduction des extrémités du sphincter de l'iris. De fait, le déplacement des éléments cristallmiens cataractés sur ceux qui ne le sont pas encore a pour effet de hâter la transformation cataracteuse ; mais, lorsqu'on ne met pas une certaine modération d'action, il peut aussi en résulter un gonflement démesuré du cristallin et des phénomènes d'iritis et d'irido-chroïdites. Le fait de la possibilité de mûrir par [malaxation prudente la cataracte sans aucun accident n'est pas moins établi ; mais la question pratique se pose pour savoir si l'on trouvera des malades disposés à des opérations à temps espacés, avec la perspective que la première opération doit leur retirer une partie de vision, sans garantie absolue que la seconde leur restituera cette partie. D'un autre côté, reste à savoir si une extraction combinée à large ouverture ne dispense pas complètement de toutes ces procédures compliquées et énervantes pour les malades, ainsi que cela est notre avis.

Si l'on considère qu'à l'âge auquel sont arrivées la plupart de ces personnes, il n'est pas indifférent de perdre quelques années dans une attente pénible, on doit donc se féliciter de posséder un moyen grâce auquel, comme nous l'avons déjà vérifié, on puisse hâter la guérison, tout en diminuant les dangers du traitement chirurgical. Depuis que l'extraction linéaire combinée de de Graefe s'est répandue, lui-même et une partie de ses élèves ont adopté ce mode opératoire pour les cataractes incomplètes, mais déjà assez avancées. L'extraction à lambeau simple et combinée permet d'attaquer même des cataractes encore peu développées, lorsqu'on a soin d'ouvrir un passage tel au cristallin qu'il n'y ait pas ou presque pas de toilette ultérieure à faire.

L'extraction à lambeau combinée et à temps espacés se pratique donc actuellement assez rarement, même depuis la publication du procédé de M. Fœrster. Lorsqu'on veut exécuter pareilles opérations de maturation, une iridectomie supérieure doit toujours précéder de quelques semaines la discission de la capsule. On exécute ensuite cette dernière avec une aiguille de Bowman, en donnant à l'incision la forme cruciale et en ayant toujours soin de maintenir le tranchant de l'instrument à un millimètre au moins du bord de la pupille et de l'équateur du cristallin. Il importe de ne procéder à cette discission capsulaire qu'avec un éclairage très favorable, et d'éviter que l'aiguille ne pénètre dans l'épaisseur même du cristallin, ce qui pourrait être suivi d'une luxation de cet organe. On laisse ensuite s'écouler huit à douze jours entre cette ouverture de la capsule et l'extraction.

La section pourrait, suivant de Graefe, avoir, dans ce cas, des dimensions un peu plus faibles que dans l'extraction ordinaire. Nous nous sommes déjà prononcé, à ce sujet, sur notre préférence à donner au lambeau des dimensions invariables, lorsqu'il s'agit d'extraire des cataractes séniles dures; car nous n'osons pas trop compter encore sur la facilité que la division préalable de la capsule apporte, à ce qu'on assure, au dégage-

ment du cristallin. Il faut donc pratiquer la section comprenant le tiers de la circonférence delà cornée et au besoin un peu plus, en prenant le soin d'achever le lambeau le plus lentement possible, et en profitant, pour cela, d'un moment où le patient ne contracte pas les muscles de l'œil. Cette précaution est importante, attendu qu'à l'instant même où l'on termine la section, le cristallin peut sortir brusquement.

Lorsqu'on exécute le procédé de Fœrster, on pratique aussi la pupille artificielle en haut, on exécute les mouvements de malaxation du cristallin avec la curette de caoutchouc à travers la cornée et on s'abstient bien de vouloir, comme cela a été proposé,, exécuter avec des instruments mousses un massage direct à travers la capsule qui pourrait facilement entraîner soit une rupture de la capsule, soit une subluxation du cristallin. M. Fœrster et ses imitateurs (peu nombreux, du reste) pratiquent l'extraction ultérieure quelques semaines après à travers une section plus ou moins linéaire et se privent ainsi encore de l'avantage d'une sortie d'emblée que donne la section à lambeau. Aussi leur arrive-t-il encore facilement d'avoir à engager leurs malades à une troisième opération : celle de la cataracte secondaire, pour obtenir un résultat visuel absolument satisfaisant.

ARTICLE XII

EXTRACTION SIMPLE A PETIT LAMBEAU (Procédé de Vauteuv).

Nous avons exposé, avec toutes les minuties de détails, les divers procédés d'extraction à grand lambeau usités jusqu'à il y a un quart de siècle, afin qu'on puisse, par la comparaison, bien comprendre le chemin parcouru dans l'opération la plus importante de la chirurgie oculaire, et bien saisir les avantages réels retirés de cette période de transition que nous venons de parcourir et sur lesquels il est nécessaire d'insister.

Les anciens, avec leur grand lambeau cornéen, qui, au moindre déplacement de l'œil, tendait à s'entre-bâiller, ou, au plus léger frottement intempestif sur les paupières, à se déplacer, auraient pu disposer de nos connaissances actuelles sur l'infection et de nos moyens antiseptiques, qu'ils n'auraient jamais atteint le progrès auquel nous sommes arrivés, et dont personne ne voudrait se dessaisir de gaieté de cœur par un retour pur et siwple aux anciens procédés. Ceux-ci, en effet, à part leurs dangers directs pour l'œil, offraient encore le très grand inconvénient d'imposer aux malades, pour la plupart des vieillards, un repos des plus pénibles et souvent préjudiciable à leur santé. Donc à retourner au grand lambeau cornéen^ personne de sensé n'y songera.

Une coaptation plus parfaite des plaies ne pouvait être obtenue qu'en réduisant la hauteur du lambeau comparativement à sa base, ce qui devait nécessairement porter préjudice à l'entre-bâillement que réclame une sortie facile du cristallin, à moins qu'on n'agrandisse en proportion la base du lambeau. Aussi, à mesure qu'on voulut entrer davantage dans cette voie, s'achemina-t-on vers la linéarité de la section; en d'autres termes, on réduisit à un minimum la hauteur du lambeau, en transformant progressivement la ligne courbe de la plaie en une ligne plus ou moins droite ; mais on étendit nécessairement de plus en plus la base de ce lambeau insignifiant^

au point qu'elle devait forcément quitter la région transparente de la cornée pour tomber dans la sclérotique. Qui voudrait nier que le lambeau de Jacobson, peu élevé comparativement à sa large base, et surtout si on le compare à l'ancien lambeau, ne se coaptait pas avec son contour situé en entier dans les parties non transparentes de la cornée, infiniment mieux que l'ancien lambeau de Beer? Se trouvera-t-il quelqu'un pour contester que, de toutes les sections anciennes, offrant une moindre tendance à l'enlre-bâillement spontané de ses lèvres, celle qui atteint le mieux ce but est la section linéaire de de Graefe, tangentielle, par son milieu seulement, au sommet de la cornée transparente?

Incontestablement ces sections, surtout celle de de Graefe, réalisent donc au plus haut degré les avantages d'une bonne coaptation et d'une parfaite occlusion après l'opération, et cependant les voilà toutes deux abandonnées et bien à jamais. Ces sections n'auront servi qu'à montrer la voie dans laquelle il était nécessaire d'entrer; mais, comme on s'était trop avancé, il fallut forcément revenir sur ses pas. De pareilles sections impliquèrent, en effet, deux obligations qu'on signalera à l'avenir comme des écueils à éviter à tout prix; ce sont : d'entamer la partie non transparente de la cornée, autrement dit d'empiéter sur l'angle iridien, et de contraindre les opérateurs à faire de très larges iridectomies pour obvier aux enclavements des parties non sectionnées de l'iris dans les angles de cette plaie si périphérique.

Pourtant, dans l'histoire de l'extraction, le mérite qu'ont acquis à Jacobson et à de Graefe leurs efforts pour obtenir une plus grande coaptation de la plaie, reste inscrit pour toujours. Il est prouvé, en effet, que c'est bien à partir de leurs modifications apportées à l'extraction que la suppuration et la destruction par panophthalmite des yeux opérés ont été réduites de 10 à 5 et même à 3 pour 100. Qu'importe que nos connaissances actuelles nous aient prouvé que le raisonnement par lequel on expliquait cette diminution des suppurations était erroné, que ce n'est nullement en déplaçant la section dans un terrain plus vasculaire, plus apte à la cicatrisation, que ce résultat heureux a été acquis, mais bien parce que l'infection devait avoir moins de prise sur une plaie exactement coaptée? Qu'importe encore qu'on ait reconnu plus tard qu'à égale coaptation les plaies franchement cornéennes se ferment, grâce à l'insinuation de l'épithélium bourgeonnant bien plus promptement que celles voisines de la sclérotique et situées dans les parties non transparentes de la cornée, de telle façon que l'avantage reste ici aux sections qui n'empiètent nullement sur la région cornéenne non transparente?

Après les efforts faits par Jacobson et de Graefe, les opérateurs avaient donc ressenti un véritable soulagement relativement à la crainte de voir se perdre, par suppression instantanée, le succès de leurs opérations; mais ils avaient aussi, en même temps, perdu cette pureté des résultats heureux que donnaient les anciennes méthodes. Les irido-choroïdites traînantes étaient plus fréquentes que chez les anciens opérateurs; la promptitude de ces insuccès était bien moins apparente, mais on les reconnut comme étant

plus aptes à provoquer une irritation sympathique, c'est-à-dire qu'on avait établi une plaie voisine du corps ciliaire, dont la cicatrisation, longue à obtenir, devait faciliter la transmission de l'inflammation à l'autre œil.

Nos connaissances actuelles sur la migration de l'inflammation le long des voies lymphatiques du tractus uvéal et des espaces inter-vaginauK des gaines, nous expliquent qu'en nous rapprochant de ces voies lymphatiques, qui aboutissent à Tangue iridien et au tissu trabéculaire péricornéen, qu'en établissant ici, par l'interposition d'un lambeau iridien ou capsulaire une voie longtemps libre au passage d'éléments infectieux (de micro-organismes), nous tombons dans des conditions qui prédisposent infiniment plus aux ophthalmies migratrices que si nous formons, à une certaine distance de l'angle iridien, en pleine cornée transparente, une plaie promptement fermée sans interposition d'aucun élément voisin. On comprend donc ainsi que les anciennes extractions simples, tout en fournissant des accolements fréquents de l'iris à la plaie située loin des espaces lymphatiques, ne donnaient presque jamais lieu à une ophthalmie migratrice.

Ce qui est indiscutable, c'est que l'apparition des ophthalmies dites sympathiques, la migration d'une ophthalmie traumatique d'un œil à l'autre, concordent avec l'introduction des sections périphériques et des procédés combinés. On peut donc, sans être prophète, annoncer la disparition de ces accidents, si l'on renonce, comme on a commencé à le faire, aux sections, périphériques et à Vexcision de Viris et des -prolapsus qui peuvent se produire après une extraction simple.

Les nombreuses extractions simples que nous pratiquons de nouveau actuellement nous permettent de bien établir la différence notable qui existe entre les opérés par extraction simple et ceux qui ont subi Textraction combinée, et cette comparaison nous est d'autant plus facile que constamment un certain nombre de ces derniers se trouvent parmi les premiers. Lorsqu'une extraction simple s'est effectuée et guérie sans la moindre irritation du côté de l'iris, deux choses nous frappent : d'abord la grande profondeur de la chambre antérieure, et d'autre part, le tremblotement de l'iris qui comprend toute son attache périphérique.

Examinons-nous un œil qui, en l'absence également de toute irritation, s'est guéri après une extraction combinée, nous pouvons de même rencontrer ime chambre antérieure profonde, mais cette profondeur n'est pas aussi uniforme; elle se réduit sensiblement, à mesure que nous explorons des parties plus rapprochées de la cicatrice. Sur cet œil aussi l'iris tremblote, mais ce tremblotement cesse lorsque le regard se porte vers les portions périphériques, voisines du coloboma. Il y a donc réduction de la chambre antérieure et plus grande fixité de l'iris près de la cicatrice cornéenne sur l'œil qui a subi l'extraction combinée. A quoi attribuer cette différence relativement à l'œil qui a passé par l'extraction simple?

Evidemment, lorsqu'on entame le sphincter de l'iris, sur une étendue si minime qu'elle soit, on empêche que les parties périphériques de l'iris, qui

correspondent à la portion excisée du sphincter, ne suivent l'impulsion que la contraction de ce muscle leur imprime physiologiquement. Il en est de même des parties avoisinantes et périphériques qui se trouvent correspondre aux extrémités du sphincter iridien sectionné. Ces parties flottent donc plus ou moins inertes, suivant la propulsion du corps vitré qui tend à les accoler contre la cornée et la lèvre interne de la section. Lorsque la chambre antérieure se rétablit par l'accumulation de l'humeur aqueuse, le sphincter iridien, surtout s'il est stimulé par l'ésérine, ramène et tend les parties périphériques de l'iris vers l'axe antéro-postérieur de l'œil, et un dégagement uniforme de V angle iridien s'effectue si l'iris a été conservé intact.

Qu'arrive-t-il lorsque au contraire le sphincter se trouve sectionné? L'humeur aqueuse s'accumulant et la chambre antérieure étant ainsi reconstituée, la traction du sphincter mutilé n'opère exclusivement que sur les parties périphériques de l'iris soumises à son action, action à laquelle échappent, bien entendu, le moignon iridien voisin de la section cornéenne et les parties périphériques de l'iris contiguës à ce moignon. La chambre antérieure ne s'établit donc pas uniformément comme dans une extraction simple, mais elle se montre de moins en moins profonde en se rapprochant de la plaie cicatrisée, et l'angle iridien s'efface à mesure qu'on examine les parties voisines de la cicatrice. Cet effacement est dû à l'agglutination du moignon contre la lèvre interne de la section, agglutination que l'humeur aqueuse seule ne peut faire disparaître par son accumulation progressive, mais dont la traction du sphincter aurait triomphé.

C'est bien pénétrés de cette difficulté d'éviter les accotements du moignon de l'iris à la plaie, que certains opérateurs (de Graefe, Knapp) exécutaient et exécutent la manœuvre de Bowman pour la formation de la pupille artificielle, en pratiquant sur l'iris fortement attiré au dehors, d'abord une iritornie, puis une iridodialyse et enfin l'excision de la portion de l'iris ainsi dégagée de sa périphérie. Mais éciiappent-ils pour cela à l'agglutination des parties voisines du coloboma à la section interne? Les dissections démontrent péremptoirement que l'angle iridien se trouve oblitéré dans la presque totalité des cas sur les points de la section qui sont contigus aux côtés du coloboma iridien. Il doit en être ainsi, si nous nous en rapportons à ce que nous venons d'exposer sur le rétablissement irrégulier de la chambre antérieure dans l'extraction combinée (à temps non espacés).

Il est bien entendu que, à part ces simples agglutinations, on a très fréquemment de véritables pincements du inoignon de l'iris ou des parties contiguës au moignon, dans la plaie; mais il en sera surtout question lorsque l'on parlera des enclavements iridiens consécutifs à l'extraction simple.

Ce que nous avons surtout voulu établir comme différence entre la cicatrice d'une extraction simple à guérison absolument normale et celle d'une extraction combinée également guérie normalement, c'est que, dans le premier cas, la lèvre interne de la cicatrice avoisine un angle iridien normal

(agrandi par les dimensions de la chambre antérieure et la position de l'iris), tandis que, dans le second, nous voyons la lèvre interne de la cicatrice correspondre à un espace réduit ou oblitéré de l'angle iridien. Pour l'extraction simple, le mode de cicatrisation et la cicatrice établie correspondent donc à une mtégrité parfaite de la zone de filtration péricornéenne et à des rapports intacts des espaces lymphatiques avec le dehors. Dans le mode de cicatrisation, aussi bien qu'après l'établissement de la cicatrice d'une extraction combinée, une certaine perturbation est imprimée au système de lîltration de l'œil et à la communication des voies lymphatiques avec le dehors.

C'est surtout sur ce dernier point que j'appelle l'attention, à savoir que l'accolement et l'enclavement du moignon de l'iris et des extrémités du coloboma donnent lieu à une communication plus directe des voies lymphatiques intra-oculaires avec le dehors et facilitent la propagation de germes dans l'œil, en un mot établissent ainsi une cicatrice à migration. Au contraire, par la formation d'une cicatrice dense et solide située dans la trame même de la cornée, telle que la fournit une .extraction simple régulièrement guérie, nous n'avons pas à redouter d'amener une perturbation dans la filtration, ni de faciliter l'appel des germes du dehors. C'est ainsi que l'on peut prédire que les opérateurs qui n'établiront que des cicatrices avec intégrité parfaite de l'angle iridien sur toute sa circonférence, ne seront jamais exposés à avoir à déplorer une ophthalmie migratrice.

La question se pose donc actuellement ainsi : sommes-nous à même dès aujourd'hui de réaliser ce programme en entier? Un grand pas a déjà été fait par la démonstration du fait que l'excision de l'iris, loin de constituer un avantage pour la guérison des yeux soumis à l'extraction (ainsi que de Graefe l'enseignait dans l'intérêt de sa section, qui ne pouvait se passer d'une large excision de l'iris), est au contraire un désavantage. J'ai déjà, en 1875, fait ressortir combien la conservation de l'iris était une garantie contre les enclavements capsulaires, j'ai insisté sur la tendance à contrarier la propagation des suppurations et des infections dans l'intérieur de l'œil que fournissait l'intégrité de l'iris. Actuellement, je m'efforce de démontrer que la conservation du sphincter et sa stimulation par l'ésérine nous offrent une garantie pour obtenir un dégagement complet de V angle iridien et pour éviter la formation de cicatrices à migration.

En suivant attentivement l'évolution de l'opération de la cataracte dans ces derniers temps, chacun a pu constater qu'après être arrivé, avec de Graefe, au maximum de périphéricité de la section, on a bien vite reconnu qu'on était allé trop loin. Aussi tous les opérateurs qui avaient adopté le procédé du grand maître sont-ils revenus sur leurs pas, et ont-ils plus ou moins repris les sections placées dans la partie transparente de la cornée. Pourtant les opérateurs dont les sections ne sont plus périphériques, et qui pratiquent des plaies dont aucune des extrémités ne tombe dans la sclérotique, voient néanmoins, en se tenant aux procédés combinés, éclater de

temps en temps chez leurs opérés des ophthalmies sympathiques. Ce seul fait d'observation clinique nous enseigne qu'il ne suffit pas, pour chasser à jamais cet accident, désastreux pour le malade et la réputation de l'opérateur, de renoncer, comme nombre de chirurgiens prudents l'ont déjà fait, aux sections périphériques, mais qu'il faut aussi, autant que possible, abandonner l'excision de l'iris.

J'ai dû me résigner, il y a quelques années, à recourir souvent encore aux procédés combinés ; mais j'espère que nous sommes entrés, grâce aux progrès accomplis dans ces derniers temps, dans une période où nous devrons définitivement renoncer à l'excision de l'iris comme procédé général et usuel, en faisant ainsi une opération moins mutilante, et conséquemment plus parfaite, et qui, surtout, ne menacera plus de porter préjudice à la vision de l'œil congénère.

L'emploi de l'ésérine, introduit par moi dans l'extraction, ne m'avait pas donné une garantie suffisante contre les prolapsus et les enclavements ultérieurs de l'iris. Actuellement, la combinaison de l'anesthésie par la cocaïne avec les instillations d'ésérine (1) et l'agglutination de la plaie au moyen de

(1) La combinaison de la cocaïne avec l'ésérine, on pour mieux dire l'action de l'ésérine sur un œil cocaïnisé nous paraît digne de toute attention. Connaissant l'effet mydriatique de la cocaïne sur la pupille, son pouvoir (du reste fort restreint) de réduire l'accommodation, il n'y avait rien de surprenant que, combiné à la cocaïne, on obtînt des effets bien plus notables que par l'emploi seul des mydriatiques classiques. Il ne pouvait donc pas nous surprendre de lire que M. Ad. Weber {Rev. gén. (tophthalm., t. III, p, 434) (t obtint par la cocaïne une dilatation bien plus considérable encore, et qu'à l'aide de la combinaison indiquée des deux médicaments, il a vu céder des adhérences du bord pupillaire qui avaient résisté pendant des semaines à l'emploi de l'atropine seule ».

Au contraire, la cocaïne paraissait, sous le rapport de son action sur le sphincter de l'iris et le muscle ciliaire, l'antipode de l'ésérine; elle ne partageait donc avec ie myotique que la faculté de réduire la pression et de diminuer la sécrétion conjonctivale. Ce qui nous rassurait sur la crainte de voir contre-balancer l'action si précieuse du myotique, c'était que la dilatation produite par la cocaïne sur la pupille disparaissait sous l'influence de la lumière et de l'accommodation. Grande fut donc notre surprise, lorsque nous apprîmes, par des expériences sur des sujets sains, que la combinaison de la cocaïne avec l'ésérine (peut-être à cause de la faible anesthésie que produit la première sur l'iris et le corps ciliaire) livre en quelque sorte le sphincter pupillaire et le muscle ciliaire à la merci de l'ésérine. Il est bien entendu que la combinaison dans la réduction de la tension intra-oculaire peut jouer aussi un certain rôle dans es effets obtenus. Ainsi, lorsque chez des emmétropes on instille tout d'abord dans un œil de la cocaïne (à 5 pour 100); puis, après avoir attendu les deux minutes nécessaires pour produire l'anesthésie, simultanément dans les deux yeux un collyre d'ésérine (à 5 centigrammes pour 10), on voit, sur l'œil préalablement cocaïnisé, apparaître une myopie de 6 à 8 dioptries, tandis que le spasme ciliaire ne provoque sur l'autre œil qu'une myopie de 1 à 2 dioptries, suivant les sujets. Cette même observation a été aussi faite, indépendamment de la nôtre, par M. Ad. Weber, qui insiste sur les inconvénients que pareille combinaison peut avoir pour le contrôle de la réfraction chez les conscrits capables de se rendre myopes de 6 à 8 dioptries pendant le temps qu'ils passent au conseil de revision, i II nous a paru que le spasme ainsi que le myosis persistaient plus longtemps sur l'œil I cocaïnisé; mais nous n'avons pas eu un contrôle suffisant à ce sujet. Ce qui nous intéresse le plus ici, c'est que nous trouvons encore chez nos opérés de cataracte, vingt-quatre I heures après une unique instillation d'ésérine, la pupille fortement contractée, et que l'iris, j sur des yeux sensiblement détendus par la combinaison des deux médicaments, a infiniment i moins de tendance à se porter vers la plaie; en sorte que la cocaïne assure à l'ésérine

l'iodoforme, nous permettent, dans la très grande majorité des cas, de faire des extractions simples. Grâce à l'anesthésie à laquelle Koller (1) a attaché son nom, nous évitons les contractions si fâcheuses des muscles de l'œil, la projection de l'iris dans la plaie et son pincement dans les angles de la section ; enfin nous obtenons, en cas de prolapsus, une réduction aisée. En outre l'iris, en partie par l'action de la cocaïne, reste sous une influence prolongée de l'ésérine, et l'occlusion de la plaie par l'iodoforme nous garantit en partie des écoulements de l'humeur aqueuse, qui sont si préjudiciables au maintien de l'iris laissé intact dans l'œil.

Voici comment nous procédons actuellement pour l'extraction de la cataracte.

Les instruments dont je me sers sont : 1° Un couteau de moitié moins large que celui de de Graefe(2)(voy.fig.l94);

une puissance d'action que nous n'avions pas pu atteindre par l'emploi seul du myotique, avantage des plus précieux dans une opération aussi importante que celle de la cataracte.

Quoique nous ayons déjà employé sur des centaines d'opérés (14-1500) la cocaïne, nous n'avons rencontré aucun des inconvénients que l'on a signalés de l'usage de cet alcaloïde, principalement pour l'extraction de la cataracte (voy. Bnnge, Klin.MonatsbL, t. XXIil, sept. 1883, p. 402). Les exfoliations de l'épithèle cornéen, les kératites vésiculeuscs et diffuses, persistantes, doivent, à notre avis, être attribuées à l'emploi intempestif d'un médicament instillé un quart d'heure et même une demi-heure tous les cinq minutes dans l'œil, tandis que nous ne faisons que deux ou trois instillations de deux à cinq minutes avant l'opération, dose absolument suffisante.

FiG. m.

(1) Ueber die Verivendung des Cocain ziir Anesthesirung am Auze{Wien. med Wochenschr., 43 et 44, 1884).

(2) Lorsqu'il y a dix ans je fis un retour franc vers le lambeau, je pensais que, pour éviter les rencontres fâcheuses avec l'iris, il était préférable d'élargir le couteau du grand maître et d'enchoisir un d'une largeur double; mais je ne reconnus que trop tôt que pareils couteaux sont d'un maniement bien plus difficile, tant pour pénétrer verticalement dans la chambre antérieure que pour choisir la contre-ponction. L'humeur aqueuse bien retenue, on peut manœuvrer à sa guise dans la chambre antérieure avec un couteau étroit, et, en dépit de son étroitesse, il n'y a aucun danger que l'iris se porte au-devant de son tranchant. Ainsi qu'on l'a sans doute observé, on recherche de préférence des couteaux usés, très étroits; mais alors ils ont perdu en longueur et en solidité ; c'est pour cette raison qu'en dépit des objections qui m'ont été faites par les couteliers, j'ai fait faire des couteaux qui, à mesure qu'on s'approche du talon, ont une épaisseur égale à leur largeur, c'est-à-dire un millimètre seulement dans les deux sens. Ces couteaux offrent beaucoup de résistance, ne plient pas et retiennent merveilleusement l'humeur aqueuse. L'augmentation de frottement qu'occasionne leur épaisseur est insignifiante et largement compensée par l'aisance de leur maniement pour pénétrer dans l'œil et cheminer dans la chambre antérieure. En réalité, c'est précisément là le couteau que de Graefe désirait posséder, mais qu'on se refusait à lui fabriquer (« parce que cela ne peut pas couper et doit s'user après quelques repassages »). Feu Luër se plaisait à raconter que, lorsque de Graefe était venu lui commander son couteau, il lui avait dit : « Ce que je regarderais comme l'idéal d'un couteau serait que vous pussiez me rendre tranchant un côté d'un fil d'acier. )• C'est à vrai dire à un fil d'acier aiguisé par un côté que ressemble notre couteau étroit près de son talon.

2° Une pince à fixation, dont les extrémités sont garnies de petites plaque.' de caoutchouc (fig. 197);

3'' Le simple kystitome ou les pinces-kystitomes (i) ; 4" La spatule en caoutchouc ;

5° Un petit tampon en caoutchouc (fig. 195) pour l'application de l'iodoforme.

Les instruments qui, en prévision des éventualités, baignent après avoir séjourné quelque temps dans un bain d'alcool absolu, en outre, dans le bain à 2 1/2 pour 100 d'acide carbolique, sont les pinces à pupille, les pinces-ciseaux, les ciseaux coudés (pour élargir au besoin le lambeau), les curettes de Daviel et de Critchett réunies au même manche, la curette en caoutchouc de de Graefe, ainsi qu'un petit écarteur pouvant s'appliquer du côté du nez.

La préparation que subit le malade est la suivante : On instille, cinq minutes, puis encore trois minutes avant de commencer, quelques gouttes d'une solution de chlorhydrate de cocaïne, en ayant soin de bien laisser couler le collyre sur la partie supérieure de la cornée, et de maintenir la solution dans l'œil,

le malade étant déjà couché sur fig. 195. Fig. 196. le fauteuil d'opération. Le collyre dont je me sers est le même qu'emploie M. Sattler. En voici la formule :

Fig. 19/

Chlorhydrate de cocaïne,

Sublimé corrosif

Eau distillée

50 centigrammes.

2 milligrammes.

10 grammes.

Gomme je fais usage d'un collyre aseptique, je ne lave plus la conjonctive; mais, avant d'opérer, je nettoie à diverses reprises le bord des paupières,

(l) Les pinces-kystitomes (fig. 195) qui nous servaient dans les cas d'épaississement de la capsule, ou lorsque nous désirons enlever un lambeau de la capsule transparente, sont actuellement d'un usage général pour toutes les extractions. Elles sont une niodification de notre ancienne pince-kystitome, dont les pointes étaient dirigées en bas, au lieu di' s'emboîter, comme dans les nouvelles, sur les côtés internes des pinces.

ainsi que celles-ci et le voisinage de l'œil, en me servant d'un tampon de ouate salicylée trempé dans la solution borico-salicylique (à 4 pour 100 d'acide borique et 1 pour 100 d'acide salicylique) ou de sublimé, solution dont on imprègne également les rondelles qui serviront ultérieurement pour les pansements.

Premier temps. — Après avoir bien séché, au moyen d'un peu de ouate salicylée, la paupière du malade, l'assistant, dont les mains ont été soigneusement désinfectées, relève la paupière supérieure, manœuvre qui se trouve sensiblement facilitée par l'écartement spontané des paupières que provoque Tanesthésie conjonctivale. Je saisis alors, avec la pince à mors en caoutchouc, un pli conjonctival près de l'extrémité inférieure du diamètre vertical de la cornée. Cette fixation suffit pour tenir écartée la paupière inférieure. Dès que je suis sur le point de terminer le lambeau, je dépose la pince à fixation, et l'aide écarte très légèrement la paupière inférieure, tandis que je me charge moi-même de relever la supérieure, jusqu'à complet achèvement de la section.

En pratiquant la section, on s'efforce de détacher aussi exactement que possible le tiers supérieur de la cornée, en pénétrant verticalement près de la jonction scléro-cornéenne, en conduisant lentement le couteau parallèlement à l'iris, pour choisir d'une façon très exacte son point de contre-ponction, et en évitant d'empiéter vers les côtés, ou sur la partie non transparente de la cornée, ou sur le limbe conjonctival. On obtient ainsi, sans écoulement de sang, un lambeau d'une régularité et d'une coaptation parfaites.

Il reste à étudier encore si les sections à surface lisse (celles qu'on obtient en poussant d'un trait le couteau en avant) ne se prêtent pas moins bien à une agglutination rapide et définitive que les sections obtenues par un mouvement de scie et présentant un engrenage à la surface des parties coupées (voy. Masselon, Précis d'optlialmologie chirurgicale, p. 62, 1886). Il nous a paru que les sections absolument lisses donnent lieu à une formation plus laborieuse de la chambre antérieure et prédisposent ensuite davantage aux prolapsus. Voici du reste comment M. Masselon s'exprime à cet égard :

« Une importante modification a été encore apportée dans le mode de détachement du lambeau cornéen,dans le but d'obtenir une plaie qui, par sa nature, s'accole d'elle-même et favorise un prompt rétablissement de la chambre antérieure, de façon à mettre ainsi l'opérateur à l'abri de la fâcheuse éventualité d'une hernie de l'iris, dans les cas où on veut conserver intacte cette membrane. Sacrifiant toute prétention à l'élégance dans la conduite du couteau, on exécute lentement la section, qui conserve comme direction générale celle d'un plan passant sur la limite de la cornée transparente, par un va-et-vient répété du couteau dont la lame est très légèrement dirigée tantôt en avant, tantôt en arrière de ce plan, suivant qu'on pousse ou qu'on retire le couteau, dont on fait agir simultanément le talon et l'extrémité^ Il en résulte, quoique la section semble former une ligne parfaitement régulière, une légère dentelure de ses lèvres. Ce fin engrenage permet d'obtenir immédiatement une agglomération des bords de la plaie, qui s'oppose à l'issue de l'iris en attendant la cicatrisation. »

Deuxième temps. — Lorsque l'achèvement du lambeau s'est lentement

EXTRAGTIOiN SIMPLE A PETIT LAMBEAU. 1009

effectué, avec une détente progressive de la tension à mesure que l'humeur aqueuse s'est écoulée, le malade n'ayant ressenti aucune douleur pendant la section, ni fait conséquemment aucun effort, l'iris ne se projette généralement pas dans la plaie; s'il en est autrement, on procède à l'ouverture de la capsule sans s'en préoccuper, en profitant du prolapsus iridien pour ouvrir plus largement la cristalloïde antérieure ou en refoulant l'iris avec les pinces-cystitomes.

Cette ouverture capsulaire se fait ordinairement avec les pinces-cystitomes ou le simple kystitome, l'opérateur étant aussi, pour l'œil gauche, placé derrière le malade, ce qui lui permet de relever plus aisément la paupière supérieure, tandis que l'aide écarte au besoin l'inférieure. Mais nous devons faire observer que les malades cocainisés tiennent souvent les paupières plutôt trop ouvertes, ainsi que M. Koller l'a du reste signalé (1).

La conservation d'une pupille ronde ne porte aucun obstacle à l'emploi des pinces-cystitomes avec lesquelles on peut enlever un très large lambeau capsulaire ; car la portion de la capsule saisie se détache jusque vers la périphérie et l'iris ne se prend pas entre les branches des pinces, ou, s'il s'est trouvé saisi par elles, il s'en dégage de suite lorsque le lambeau capsulaire est amené au dehors. Il est évident que les pinces pupillaires à griffes inférieures ne permettent pas en pareille circonstance cette manœuvre.

Troisième temps. — Je procède à la sortie du cristallin au moyen d'une douce pression exercée avec la paupière inférieure, ou mieux encore avec la curette en caoutchouc, sur le bord inférieur de la cornée, en même temps qu'avec la paupière supérieure je déprime très faiblement la lèvre supérieure de la plaie. Dès que le cristallin s'est décoiffé de l'iris, on cesse toute pression, et l'on se contente, jusqu'à la sortie complète de la cataracte, de tenir les paupières légèrement écartées.

Avant de procéder à la toilette, on instille une goutte d'un collyre d'ésérine à 5 centigrammes pour 10. Cette toilette, incontestablement rendue plus difficile par la conservation de l'iris, sera effectuée sans se préoccuper du prolapsus qu'on doit forcément produire à plusieurs reprises^ lorsqu'il s'agit de chasser de l'œil des masses corticales mûres, ou non encore complètement opacifiées, ou bien des fragments d'une cataracte régressive et desséchée. Au contraire, si la cataracte est mûre et résistante, la toilette est nulle.

La réduction de l'iris s'opère ensuite, soit sous la simple influence d'une friction légère exercée avec la paupière supérieure, soit en ayant recours à la spatule. Ce n'est que dans les cas où un excès de pression, constaté avant l'opération et se maintenant par exception après l'expulsion du crisi tallin, tend visiblement à projeter de nouveau hors de la plaie l'iris qui i avait été réduit, que je procède à l'excision d'une partie de cette mem-

(1) Loc. cit.