PROCÉDÉ DE WEBER

introduction dans l'œil, à la section de de Graefe une configuration et une étendue absolument équivalentes au volume présumé de la cataracte. Les variations que présente le cristallin qui se cataracte (se gonfle et se ratatine) ou a été cataracté depuis un certain temps montrent bien combien cette prétention élait peu justifiée. Ce couteau courbe, en forme de coin, est poussé à la base de la cornée sur un œil dans lequel on a préalablement, pendant un ou deux jours, instillé de l'atropine pour dilater au maximum la pupille et pour diminuer, ainsi qu'on le pensait naguère, la pression intra-oculaire.

Nous avons déjà dit ailleurs que les lances sont des instruments absolument défectueux au point de vue de la coutellerie, et qu'il est indiqué d'en restreindre l'usage à un minimum possible. De l'avis de M. Weber même, la confection exacte des lances creuses prodigieusement larges est aussi difficile que l'entretien de leur tranchant en bon état; il en est de même de leur introduction exacte pour amener la pointe au côté opposé de la cornée, sur le bord de laquelle chemine l'instrument. La moindre déviation dans la direction fausse le calcul subtil de la grandeur que l'on veut obtenir par la forme du couteau, et quelle différence n'existe-t-il pas là, comme facilité de maniement, comparativement à la conduction de nos couteaux de moitié largeur de ceux de de Graefe (voy. fig. 194, p. 1006)? De même la plus légère irrégularité dans le mode d'expulsion du cristallin, qui se fait par le refoulement avec une cuillère ad hoc, de la lèvre postérieure de la plaie, en même temps qu'une pression est exercée avec la pince à fixation, peut encore faire manquer le résultat.

Ce procédé (que son auteur continue à exécuter) ressemble bien à une variation qu'un virtuose aime à exécuter pour montrer son habileté sur un instrument qui n'a plus de secrets pour lui, mais qui, en dehors de cela, ne paraît présenter aucun avantage sérieux et beaucoup d'inconvénients entre les mains même les plus habiles, lorsqu'on ne se trouve pas rompu à son exécution. Aussi de Arlt (1), tout en restant très enthousiaste pour les avantages théoriques du procédé, en raconte de la manière suivante les résultats pratiques que lui a fournis cette méthode : « De même que j'ai, à partir de Pâques 1866, pratiqué toutes les extractions (non propres pour la discission) suivant le procédé <le de Graefe, de même aussi j'ai, après Pâques 1872, opéré pendant un certain temps (jusqu'au mois d'août) tous les cas convenables par l'extraction d'après la méthode de Weber, et cela avec des instruments qu'il m'avait fait parvenir sur ma demande. Je crois avoir fidèlement exécuté cette dernière opération, si ce n'est que pour l'ouvertue de la capsule (que M. Weber exécute avec un cystitome à deux crochets superposés), je ne me suis servi, ainsi que je l'ai fait du reste également pour le procédé de de Graefe, que du crochet iridien pointu, et qu'en outre j'ai exécuté la section presque exclusivement en haut (à l'exception de sept cas), parce que je me proposais de faire l'iridectomie (du reste M. Weber fait très souvent son procédé combiné). Pendant un certain temps, j'obtins de si favorables résultats que je regrettais de n'avoir pas déjà, antérieurement, expérimenté cette méthode (Notons que c'était pendant la période d'apprentissage de M. de Arlt). Alors survinrent cinq cas de perte complète, dont deux avec panophthalmie, et ce qui me rebuta encore plus, c'est qu'un grand nombre de malades (16) n'obtinrent qu'un résultat qui ne pouvait promettre une chance pour le rétablissement de la vision qu'à la suite d'une opération secondaire. Après avoir opéré ainsi 88 yeux, je retournai à l'extraction linéaire périphérique, et celle-ci, depuis que je porte mes soins

(1) Graefe-Saemisch, t. III, p. 313.

DE WECKER. — MALADIES DU GRISTALLliN.

moins sur la linéarité de la section que sur une exacte excision de l'iris et une bonne coaptation du lambeau conjonctival, m'a donné des résultats de beaucoup supérieurs. Les chiffres publiés par Driver (1), relatant 88 pour 100 de guérisons, 6 pour 100 de demi-succès et 6 pour 100 de pertes, mais surtout la plus grande facilité dans la section (aveu qui prouve que de Arlt était tout à fait maître du procédé), me déterminèrent à retourner encore une fois, en juin 1873, à cette méthode, mais sur sept cas il n'y eut que six guérisons et un œil se perdit par suppuration.

Procédé de Jaeger.

Ed. de Jaeger (2) exécutait sa seclion creuse non avec une lance, mais avec un couteau en forme de bistouri creux différent pour chaque œil droit ou gauche. Ce couteau, plus long que celui de Beer, a 33 à 35 millimètres de longueur sur 5,5 à 6,5 de largeur. Il présente une forme cylindrique à rayon de 6 à 7 millimètres pour le côté concave et 5 millimètres pour le côté convexe. Le couteau étant placé, la face concave en avant, on fait la ponction à peu près dans le point où nous plaçons celle de l'extraction combinée, c'est-à-dire à 3,5 millimètres au-dessous du sommet de la cornée. Au lieu de cheminer, comme nous le faisons, dans la jonction scléro-cornéenne, de Jaeger engageait l'instrument à 2,5 millimètres de la partie transparente de la cornée dans la sclérotique, obtenant ainsi une plaie très considérable comme étendue, mais aussi très périphérique. Après affaissement de Tœil, cette plaie mesurait, d'après Jaeger, 12 millimètres.

Ces sections périphériques sont déjà condamnées par la nécessité dans laquelle on se trouve placé d'exciser une vaste portion de l'iris afin d'éviter les pincements si fâcheux de l'iris dans les extrémités de la section, mais actuellement nous savons que les sections sclérales guérissent lentement, donnent lieu à un astigmatisme cornéen notable et surtout, en se rapprochant de l'angle iridien, mis à découvert par l'excision de l'iris, prêtent à l'ophthalmie migratrice par infection, autrement dit provoquent plus facilement que toute autre section l'ophthalmie sympathique. On peut dire que, sous ce rapport, toute section qui ne tombe même que par ses extrémités dans la sclérotique doit être soigneusement bannie de la chirurgie oculaire. Il en est ainsi du procédé suivant.

Procédé de Liebreich (3).

Son auteur,pour échapper à la nécessité d'exciser l'iris, abaissa encore davantage la section de de Graefe que Critchett avait déjà descendue dans la cornée même, mais en laissant comme ses devanciers les extrémités de la section dans la sclérotique à 1 millimètre du bord de la cornée. Ponction

(1) Archiv f. Ophthalm., XVIII, 2, p. 200.

(2) Der Hohlschnitt. Vienne, in-8% p. 23, 1873.

(3) Eine neue Méthode der Cataractoperation. Berlin, 1872, et Saint-Thomas Hosp. Rep., t. II, p. 259.

PROCÉDÉ DE LEBUUN, etc. 1025

et contre-ponclion sont situées de 1,5 à 2 millimètres au-dessous du dicamètre horizontal de la cornée. Le tranchant du couteau de de Graefe est dirigé en bas, et pour obtenir une section courbe l'instrument forme pendant toute sa conduite un angle de 45 degrés (voy. fig. 210, p. 1029).

Procédé de Lebrun, etc.

M. Lebrun (1) désigne sa méthode d'extraction sous le nom d'extraction à petit lambeau médian. M. Warlomont la nomme procédé belge (procédé neutre au point de vue politique). Il a sur les procédés sus-décrits le très grand avantage que les extrémités des sections tombent non dans la sclérotique, mais dans la jonction scléro-cornéenne. Son emplacement en haut peut à la rigueur masquer un déplacement pupillaire, suite d'un enclavement accidentel, mais n'a certainement pas l'avantage de dissimuler la déformation cornéenne ou, pour mieux s'exprimer, l'astigmatisme que la cicatrisation d'un pareil lambeau non très exactement coapté peut entraîner.

Suivant M. Warlomont, on introduit, pour faire la section belge (voy. p. 1029, fig. 209), « le couteau au bord de la cornée (couteau de de Graefe de moyenne largeur), à 1 millimètre au-dessous de son diamètre transversal, le tranchant étant tourné en haut et légèrement en avant, de manière que le plan de l'instrument fasse avec celui de l'iris un angle de ^0 à 30 degrés. L'instrument est alors poussé horizontalement et doit sortir en un point correspondant. Gela fait, au moyen de quelques mouvements de scie imprimés au couteau, de façon à lui faire parcourir insensiblement un arc de cercle en avant, on achève la section en sortant à peu près perpendiculairement à la cornée vers l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de cette membrane, ou un peu plus haut. Pour en arriver à donner au lambeau une courbure régulière, il faut, dans ce temps de l'opération, se garder d'attaquer la cornée de ses deux côtés à la fois ; au contraire, relever le couteau par des mouvements alternatifs légers, tantôt du côté de la pointe, tantôt du côté du talon (2). »

On a pu lire dans le Compte rendu de la Société ophthalmologique française (année 1885, p. 169) la description d'un petit lambeau médian analogue mais placé à 2 millimètres au-dessus du diamètre horizontal, et à 2 millimètres au-dessous du limbe conjonctival. Dans le Progrès médical (14 novembre 1885), M. Galezowski décrit son procédé de la façon suivante : « En 1882, pour éviter ces inconvénients (de l'iridectomie), je suis revenu aux principes de la méthode opératoire française en y introduisant des mo- 1 difications qui la rendent plus facilement applicable.... Je fais une ponction I et une contre-ponction dans le limbe scléro-cornéen à la jonction du tiers i supérieur et des deux tiers inférieurs de la cornée. J'obtiens ainsi une basf I de lambeau suffisante, puis je taille un lambeau semi -elliptique dont le som-

(1) Compte rendu du Congrès de Londres, 1872, annexes, p. 217. I (2) A7inales d'ocuL, t. LXXI, p. 19.

1026 DE WECKER. — iMALADlES DU CrJSTALLIN.

met est à 2 millimètres du rebord cornéen supérieur. » Si l'on considère que le diamètre ordinaire de la cornée n'a que 12 millimètres, ce lambeau n'aura que 2 millimètres de hauteur et. sera donc sensiblement semblable à celui du procédé belge ou plus encore à celui du procédé de Liebreich (p. 1029, fig. 210), sans extrémités empiétant sur la partie non transparente de la cornée.

Ces sections peu élevées s'entre-bâillant à peine ne sont applicables que dans les cas où il s'agit d'une cataracte mollasse à noyau de petite dimension. Nous-même exécutons pareil procédé chez des sujets de vingt à quarante ans, lorsque l'extraction linéaire simple ne peut plus trouver son application ; mais pour la cataracte sénile à large noyau pareille section est absolument impropre, et cela d'autant plus qu'on ne peut guère, vu l'emplacement du lambeau, obvier, par une excision quelque peu large de l'iris, aux pincements et à la contusion très accusés que l'iris subit au passage du cristallin près des extrémités de la section. Je défie même l'opérateur le plus habile de sortir une cataracte, très volumineuse (noire), à travers une plaie dont les lèvres s'entre-bâillent aussi peu et on peut voir plus haut (p. 1013) que nous conseillons de détacher pour ces cataractes les 2/5 de la cornée.

Le seul avantage que ces sections peu élevées et situées en pleine cornée présentent, c'est de donner moins facilement lieu à des prolapsus de l'iris qu'une section d'égale dimension située plus périphériquement ; aussi peuton, comme nous venons de le dire, utiliser ces sections lorsqu'on n'a pas affaire à un cristallin de dimensions telles qu'il doive, pour se présenter dans la plaie, faire un mouvement de bascule sensible et réclamer un entre-bâillement marqué de la plaie pendant sa sortie. Comme méthode générale, ces sections médianes présentent incontestablement trop d'inconvénients pour être adoptées, car la cataracte sénile à large et épais noyau est celle qui remporte sensiblement sur toutes les autres comme nombre. Pour les cas où nous recommandons la section belge (devenue depuis polonaise), nous avons aussi pu vérifier « que l'issue du cristallin s'opère avec une extrême facilité ; qu'il suffit d'exercer une légère pression sur le globe immédiatement au-dessous de la cornée avec une curette ou à travers la paupière inférieure au moyen du doigt». Mais, lorsqu'on force à travers pareille section le passage d'une cataracte dure, on pourra se rendre aisément compte de ce qu'il faut accepter de l'affirmation d'après laquelle l'iritis et les enclavements de l'iris dans les extrémités de la section sont peu fréquents parce que « l'iris a été à peine touché » (Warlomont).

On pourra aussi se convaincre si par pareil procédé il n'y a ni irido-choroidite, ni ophthalmie sympathique à craindre, en lisant la critique que fait du procédé belge M. Warlomont, qui rejette actuellement loin de lui la paternité de celte section à faible entre-bâillement. «En nos mains — maladroites sans doute — le procédé à petit lambeau m.édian nous a donné dès l'abord de si piètres résultats ; elle a donné dans celles de l'inventeur — est-ce pour la même raison? — des pupilles si fréquemment adhérentes

PROCÉDÉ DE LEBRUN, etc. 1027

— six ou sept fois sur dix cas, survenus dans les opérations pratiquées sous nos yeux, par une condescendance bienveillante dont à la rigueur il pourrait nous être demandé compte, — que nous n'avons pas tardé à la répudier complètement ne pouvant la renier. Aujourd'hui nous nous ferions scrupule de ne pas dire toute notre pensée : il n'y a pas de plus mauvais 'procédé » {Ann. d'ocuL, mai-juin 1885, p. 296).

Cet anathème est certainement justifié lorsqu'on veut généraliser les sections à faible enlre-bàillement, au lieu de les réserver exclusivement pour les cas relativement rares de cataractes à très petit noyau et abondantes en masses corticales, mollasses ou liquides. La vulgaire cataracte sénile dure, à grand noyau, de beaucoup la plus fréquente, réclame une section à entrebâillement facile, et son passage ne lui sera pas facilité en cheminant à travers une section plutôt allemande que française, belge ou polonaise, si ces sections ne jouissent pas de cette qualité indispensable. Ce qui ne saurait être nié, c'est que l'ancienne section française possédait cette qualité d'un entre-bâillement franc au plus haut degré et qu'elle l'a perdu à mesure qu'elle s'est faite allemande, belge ou polonaise.

On trouve ci-joint (p. 1028 et 1029) une reproduction d'un tableau du dernier ouvrage du professeur Stellwag de Carion (1). Ce tableau nous représente les diverses sections principales indiquées depuis Daviel. Le double contour des cornées circonscrit la cornée transparente et le limbe conjonctival et permet de saisir facilement de combien les diverses sections empiètent sur les parties transparentes ou non transparentes de la cornée. On reconnaît par un coup d'œil jeté sur ce tableau instantanément les ou- * vertures à entre-bâillement plus ou moins aisé. En retournant le dessin de la section de Beer, on a la représentation des sections de Siebel et de Desmarres qui faisaient un lambeau supérieur, comprenant, pour ce dernier, un détachement partiel du limbe conjonctival, qu'ultérieurement M. Hasner I d'Arlha a chaudement recommandé de son côté. La section qui porte le nom de M. Stellwag de Carion, usitée à la clinique de Vienne, est la nôtre (2), avec la modification que nous avons conseillée d'abaisser les points de ponction et de contre-ponction vers le diamètre horizontal (ainsi que l'indique le pointillé) et d'arriver de cette façon au détachement des deux cinquièmes delà circonférence au lieu du tiers, en aboutissant à une section cornéenne que, le cas échéant, emploie/ aussi M, Panas (voy. p. 1013) pour les cataractes volumineuses. v i ■

I (1) Neue Abhàndlungen aûs clem Gehiete der Praki. Augenheilkunde von Karl Stellwag I von Carion. Wien, 1886, p. , 214 et 215. ; / \ !

(2) « Depuis plusieurs années, dit M. Stellwag de Carion, on pratique à ma clinique , exclusivement la section plane de Wecker, en y apportant les modifications commandées \ par les circonstances. Cette section suit dans toute sa longueur aussi exactement que I possible la limite scléro-cornéenne, c'est-à-dire le bord du limbe conjonctival; ponction et I contre-ponction sont placées plus haut ou plus bas suivant le volume présumàble de la cataracte à extraire, par conséquent suivant les besoins d'une plaie en arç plus court ou plus long » {loc. cit., p. 216). - - ^ ' ' '

DE WECKER ET LANDOLT. ÎI. — 65*

Fig. 199.

Fig. 200,

Fig. 201.

Gritchett

Graefe

Graefe

Fig. 208.

Fig. 209.

H orner

Stell wag

ARTICLE XV

LES SECTIONS PLANES ET NORMALES (à pic).

La section que M. Stellwag de Carion désigne (fig. 213) comme section de Arlt est sensiblement notre section à lambeau de deux millimètres de hauteur, que nous avons déjà décrite en 1869 et dont nous avons donné le dessin et le calcul dans le relevé statistique de notre clinique pour 1872 (1). Nous avons défini cette section comme comprenant un lambeau de 2 millimètres de hauteur dont le sommet concorde avec l'extrémité supérieure du diamètre cornéen vertical et dont les extrémités sont placées à 1 millimètre en dehors du bord transparent de la cornée. Voici maintenant la description donnée par M. de Arlt (Graefe-Saemischj t. III, p. 294, 1874) : (c Si l'on s'imagine sur les extrémités du diamètre horizontal deux verticales (tangentes), les points de ponction et de contre-ponction doivent tomber exactement derrière ces verticales et seront donc écartés à peu près de 12 millimètres. Le point où le diamètre vertical de la base cornéenne toncherait la sclérotique est le point sur lequel doit être dirigé le tranchant du couteau en traversant la cornée et la sclérotique. Nous l'appellerons sommet de la base cornéenne. Les points de ponction et de contre-ponction, réunis par une ligne droite, doivent, de la largeur du tranchant du coutelhi, être pris audessous de la tangente de ce sommet, et par conséquent tomber dans la sclérotique ; évidemment ils sont donc placés derrière le plan de la base cornéenne, tandis que le centre de la section se trouve dans ce plan qui est même situé un peu en avant de ce sommet. Il en résulte que le couteau,

(1) Le maximum d'étendue de la section de de Graefe (sur une cornée de 12 millimètres) est de 10 millimètres; celle dont il s'agit donne, suivant le calcul qui suit, ll'"'",4891, c'est-à-dire à très peu de chose près ll"""l/2 et représente la corde d'un arc dont le rayon mesure exactement 9°""l/4. En étudiant la figure 217 qui représente une cornée de 12 millimètres, les données sont les suivantes :