ACCIDENTS PENDANT L'EXTRACTION A LAMBEAU

d'une perte du corps vitré, se décideront à donner le chloroforme ou l'éther lorsqu'il s'agit de faire un procédé d'extraction simple, absolument indolore, sur un œil bien cocainisé sera certainement très restreint.

G. Accidents rares de Vextraction à lambeau. — On prétend qu'il ait pu arriver, au moment même de la ponction, qu'en transportant brusquement le couteau, d'abord perpendiculaire à la surface cornéerme, puis parallèlement à la surface de l'iris, on ait cassé la pointe de l'instrument, qui serait tombée alors dans la chambre antérieure. Le même accident a été signalé au moment de la contre-ponction, si l'on se sert d'un instrument trop faible. Jamais il ne m'est arrivé d'assister à cet accident, de voir se casser la pointe du couteau, de même qu'il doit aussi être excessivement rare que la pointe du couteau se recourbe, au moment où l'on pratique la contre-ponction, et que l'instrument devienne, par ce seul fait, tout aussi impropre à faire cette dernière que s'il avait perdu sa pointe. Il serait indispensable, en pareil cas, d'exécuter la contre-ponction avec un autre couteau à cataracte, comme nous l'avons vu faire quelquefois avec une rare habileté par Sichel père, sans pourtant avoir été autrement persuadé de la nécessité de cette manœuvre que de vouloir éblouir son entourage. Cette manière d'agir, assez délicate, est, lorsqu'il y a nécessité absolue, évidemment de beaucoup préférable à celle que l'on trouve conseillée dans les traités, et qui consiste à porter toute son attention sur l'évacuation de la pointe cassée, sans se préoccuper, pour l'instant, de la sortie du cristallin cataracté.

Il est beaucoup plus aisé, en effet, de donner un semblable conseil que de le mettre à exécution, et il est bien plus facile de procéder à l'extraction de la pointe, lorsqu'on a largement ouvert l'œil par une section à lambeau qu'au travers d'une section linéaire bien plus étroite, comme celle qui existe après le retrait du couteau.

L'introduction de l'air dans l'intérieur de l'œil avait été autrefois regardée comme un accident redoutable (Beer). Quoique actuellement nous nous voyions vivre dans une atmosphère chargée de microbes et qu'en théorie l'introduction d'une bulle d'air dans la chambre antérieure doit forcément, suivant le courant des idées actuelles, transporter un nombre considérable de germes dans l'œil, il est prouvé que la présence d'une certaine quantité d'air dans la chambre antérieure, que l'humeur aqueuse finit en s'accumulant par chasser promptement, ne présente aucun inconvénient. Cette introduction d'air est constante pour toutes les opérations où l'on veut enlever avec les pinces-cystitomes ou pinces à griffes inférieures un lambeau capsulaire, car une bulle d'air suit immédiatement le mouvement de pression des pinces contre la cristalloïde (à moins de pousser par une pression exercée sur le globe de l'œil, la cristalloïde vers les pinces-cystitomes) ; l'air s'échappe alors de suite pendant les mouvements de pression faits pour évacuer la cataracte. Lorsque l'air s'étant introduit après la sortie de la cata-

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racte, on ne réussit pas à le faire sortir par une douce pression, il est absolument indiqué de laisser les bulles d'air et de ne pas s'exposer, par une pression prolongée, à entraîner un accident infiniment plus préjudiciable.

Parfois la cornée s'enfonce (et cela arrive bien plus souvent en cocaïnisant les yeux), se déprime en forme d'entonnoir, et la plaie se coapte de telle sorte que l'air s'insinue sous la cornée avec une extrême facilité. Il faut attendre alors, en exerçant sur l'œil une douce compression, qu'une partie de l'humeur aqueuse se soit reproduite, pour pouvoir donner issue à cet air de la manière usitée pour l'évacuation des masses corticales. Mais il serait inutile de temporiser à l'excès, si l'on remarquait que la reproduction de rimmeur aqueuse ne favorisât point la sortie de l'air et améliorât notablement la coaptation de la plaie. On se contenterait alors de serrer un peu plus fortement le bandeau compressif, pour corriger le défaut de cette coaptation. Nous n'approuvons pas le conseil que Arlt (1) donne, du reste assez timidement, d'ouvrir la membrane hyaloïde et de provoquer une hernie du corps vitré, afm d'obtenir une coaptation plus parfaite du lambeau.

Ces ponctions, dont on ne peut jamais prévoir les conséquences, ont été déjà pratiquées par Ad. Schmidt(2); elles furent plus tard reprises par Rivaud- Landrau (Ann. d'ocul., t. XIX, p. 54), qui fit construire à cet effet le cystitome, que l'on attribua plus tard à de Graefe. Un grand partisan de cette méthode fut de Hasner, qui pouvait revendiquer pour cette procédure l'avantage de l'élimination des discissions ultérieures et une augmentation sensible du chiffre de l'acuité visuelle. Pourtant, pour quiconque pratique les extractions simples, personne ne se résignera pour cela à s'exposer, par la ponction de la fossette hyaloïde, à un plus grand danger pour ce qui concerne les enclavements et prolapsus de l'iris.

Nous nous contenterons de mentionner ici la blessure de la conjonctive et des paupières, qui, en amenant un écoulement de sang quelquefois assez abondant, gêne l'exécution de l'opération et déroute un chirurgien peu expérimenté.

L'un des accidents les plus fâcheux qui puissent se présenter dans le cours de l'extraction à lambeau, c'est la coaptation vicieuse de ce dernier. Le plus souvent, elle résulte, non de ce qu'on a manqué à tailler ce lambeau assez régulièrement, mais bien plutôt de ce qu'on n'a pas réussi à évacuer complètement la cataracte.

En procédant à un nettoyage prudent, on peut sensiblement favoriser la coaptation des lambeaux, mais il faut avant tout se renseigner par le toucher que ce manque de coaptation ne provient pas d'une augmentation de la tension; que l'œil n'est pas devenu dur sous le doigt, car alors toute tentative de nettoyage amènerait forcément l'apparition de l'accident le plus redoutable que nous signalons en dernier lieu. En effet, il arrive que, pen-

(1) Die Krankheiten des Auges, B. II, S. 317, et Graefe-Saemisch, t. III, p. 273.

(2) P rager med. Wochenschrift, 1864.