ACCIDENTS PENDANT L'OPÉUATION A LAMBEAU

rateur peu expérimenté s'est aperçu à temps de rinsuffisance de la section, il fera bien de ménager au sommet du lambeau une bride assez large pour lui permettre de continuer la fixation de l'œil pendant l'agrandissement de la plaie, et de réinstiller de la cocaïne avant de procéder à cet élargissement.

Si l'étroitesse de la section résulte de ce que les points de ponction et de contre-ponction ont été choisis trop près du centre de la cornée, il est impossible d'y remédier par l'instrument tranchant. Nous conseillons, en pareille circonstance, pour faciliter le dégagement de la cataracte, de changer aussitôt de procédé opératoire, en se comportant, pour le reste de l'opération, comme si l'on avait à faire l'extraction linéaire combinée, et en se servant au besoin et sans vouloir forcer la pression exercée sur l'œil, de la curette de Critchett pour l'extraction du noyau.

B. Véconlement prématuré de ^humeur aqueuse a, nous l'avons dit, l'inconvénient d'exposer le chirurgien à blesser l'iris avec le tranchant du couteau. Cet accident survient d'autant plus sûrement que l'évacuation de l'humeur aqueuse a suivi de plus près la ponction. On l'observe dans les opérations exécutées par des mains encore inexpérimentées, et au moment où le chirurgien place horizontalement le couteau, après l'avoir introduit dans une direction perpendiculaire à la surface de la cornée. Il en est de même si l'opérateur, ayant trop approché de l'iris la pointe de l'instrument, y imprime instinctivement, pour ne pas blesser cette membrane, un mouvement de retrait, au lieu de changer simplement l'inclinaison du manche.

Lorsque l'iris s'est transporté, après l'évacuation partielle ou totale de la chambre antérieure, au-devant du tranchant du couteau, on réussit quelquefois à détourner cette membrane, à l'aide de douces pressions exercées sur la cornée, avec la pulpe de l'index. Mais, le plus souvent, on ne peut éviter l'excision d'un lambeau iridien plus ou moins étendu, et, dans le cas même où l'on a réussi à éviter cette excision directe, on se voit ordinairement contraint de la faire, pour ne pas laisser dans l'œil la portion de l'iris éraillée ou fenêtrée par le tranchant. Il faut donc, après l'écoulement prématuré de l'humeur aqueuse, soit régulariser la pupille artificielle accidentelle, souvent séparée de la pupille normale par une bride de tissu iridien qu'on incise avec les pinces-ciseaux lorsqu'elle est peu large, soit dans le cas contraire l'exciser. Lorsque la blessure accidentelle de l'iris survient pendant une kératotomie supérieure, elle peut avoir encore pour inconvénient de remplir plus ou moins de sang la chambre antérieure et de gêner ainsi, d'une manière désagréable, l'exécution des temps suivants de l'opération.

C. Le renversement du lambeau n'est dangereux que lorsqu'il se répète à plusieurs reprises pendant l'opération, en favorisant ainsi la hernie du corps vitré, et lorsque le lambeau cornéen a été, par ce fait, assez fortement plié pour qu'il se prête mal à une coaptation exacte. Le frottement d'un lambeau contre une paupière qu'on n'a pas pris soin de bien désinfecter préalable-

ment, présente encore un danger d'infection sérieux. Cet accident n'est d'ailleurs à craindre que dans la kératotomie supérieure, lorsqu'on ne dispose pas d'un aide exercé ou que le malade est très indocile. Le chirurgien doit, en pareil cas, s'attacher par-dessus tout à régulariser la coaptation du lambeau, avant de procéder au pansemeut de l'œil, et ici le bandeau compressif rend d'excellents services, en combattant très efficacement la tendance que l'on observe seulement pour de trop grands lambeaux de la cornée à se renverser d'eux-mêmes, sous les paupières simplement rapprochées avec des bandelettes de taffetas. Cet accident est surtout à craindre lorsque le plissement de la cornée a déterminé la production d'une traînée grisâtre à la base du lambeau.

D. Accidents qui peuvent survenir pendant Vexcision de Viris, dans l'extraction à lambeau combinée. — Si le malade ne tient pas l'œil dans une immobilité presque absolue, pendant ce temps de l'opération si délicat, l'opérateur est menacé de produire une dialyse variable de l'iris, immédiatement suivie d'un épanchement sanguin considérable dans l'œil. On devait <lonc avant l'emploi de la cocaïne s'estimer heureux si l'on disposait d'un aide intelligent auquel on pouvait confier la fixation pendant l'excision de l'iris ou auquel on laissait le soin d'exciser l'iris, tandis que, soulevant de la main gauche la paupière supérieure, on attire un lambeau iridien hors de la plaie, en se tenant toujours prêt à lâcher les pinces, au premier soupçon (T'un mouvement brusque du malade. Si l'on ne dispose pas d'une bonne assistance, il est bien préférable de ménager, au sommet du lambeau, une bride cornéenne assez large pour que l'on puisse, sans crainte alors, confier à l'aide la fixation du globe de l'œil, et procéder soi-même à l'iridectomie.

E. Insuffisance de l'ouverture capsulaire. — Cet accident survient principalement lorsque la capsule a augmenté de consistance, en s'épaississant par la superposition de dépôts, ce qui arrive surtout dans les cas de cataracte régressive. En pareil cas, on se sert de pinces-cystitomes ou l'on procède à l'ouverture périphérique de la capsule et on ne porte pas inutilement le cystitome sur la plaque capsulaire. La capsule peut encore échapper au tranchant du cystitome, lorsque le malade, peu docile, est incapable de tenir son œil immobile pendant ce temps délicat de l'opération. Quand l'augmentation survenue dans la résistance de la capsule est un obstacle à l'incision (le cette membrane, on peut, aussitôt après l'introduction des pinces-cystitomes ou du simple cystitome, exercer une douce pression sur la partie de l'œil opposée à la section, pression qui a le double avantage de refouler un peu le cristallin en avant et d'élargir ainsi le champ pupillaire, et, en second lieu, de pousser contre le tranchant ou les extrémités de la piiice-cystitome la membrane qui doit être divisée ou saisie. Il est bien difficile d'infliquer jusqu'à quel point le chirurgien, sûr d'avoir divisé la capsule, peut pousser les pressions qu'il exerce ainsi sur l'œil pour en chasser le cristal-

ACCIDENTS PENDANT L'OPÉRATION A LAMBEAU. lOil

lin ; l'expérience seule en donnera la mesure. M. Sperino (1) a exprimé l'opinion qu'assez fréquemment la déchirure de la cristalloïde est le résultat, non du contact de la capsule avec le cystitome, mais bien des pressions exercées sur l'œil pour chasser le cristallin de sa membrane d'enveloppe; cette assertion n'est exacte que quand le cristallin a très peu de consistance. La possibilité de rompre les adhérences du cristallin avec la zonule et d'extraire le cristallin dans sa capsule, prouve déjà suffisamment que ce n'est pas la pression de l'opérateur qui peut rompre une cristalloïde normale, encore moins celle épaissie dans la cataracte régressive. Si dans un cas donné le cristallin n'avait aucune tendance à sortir de l'œil, même après avoir tenté à plusieurs reprises l'ouverture de la cristalloïde au moyen des pinces-cystitomes ou d'un petit crochet, nous conseillons de pratiquer une iridectomie et de procéder à l'ouverture de la capsule près de l'équaleur, où elle offre généralement bien moins de résistance, et, lorsque cette manœuvre échoue, d'introduire la curette de Critchett et de procéder alors à l'extraction du cristallin dans sa capsule.

F. Prolapsus du corps vitré. — Lorsque, par des pressions exagérées ou sous l'impulsion d'un mouvement brusque opéré par le malade, il s'est fait une hernie du corps vitré, avant que le cristallin se soit présenté dans la plaie, on doit se conformer aux indications que nous avons mentionnées à propos du dégagement de la cataracte. Le prolapsus est bien moins redoutable lorsqu'il succède à l'issue du cristallin. On peut alors, en effet, empêcher, par l'occlusion de l'œil, une perte considérable de ce milieu, aussitôt que l'on s'est assuré que le lambeau est assez exactement appliqué et que l'iris ne fait pas hernie dans la plaie. Dans ce dernier cas, il faudrait exercer avec le pouce droit de doux frottements sur la paupière supérieure, maintenue abaissée et faiblement tendue par l'index de la main droite, dans le but d'exciter la contraction de l'iris et de déterminer ainsi le retrait du prolapsus.

On n'osera guère dans un cas de prolapsus qui se produit en pareil cas sur un œil très largement ouvert, procéder à l'excision de la partie prolabée, excision rendue d'autant plus difficile, que le corps vitré qui se projette, rend la saisie de l'iris très difficile.

C'est principalement dans des cas semblables que le bandeau compressif agit d'une façon très favorable, en facilitant bien mieux que tout autre mode de pansement, la coaptation des lèvres de la plaie, tenues écartées par le corps vitré hernié. En outre, la douce compression que ce bandeau exerce sur l'organe opéré combat, partiellement au moins, la tendance aux hémorrhagies intra-oculaires qui constituent l'une des suites les plus fâcheuses des prolapsus assez volumineux du corps vitré. On aura soin de ne pas renouveler en pareil cas le bandeau avant quarante-huit heures (à moins que le

(1) Voyez Compte rendu du congrès d'ophthalmologie de Bruxelles, Paris, 1858, p. 458.

m'2 DE WECKEPi. — MALADIES DU CRISTALLIN.

malade ne se plaigne) ou de le laisser en cas de perte notable du corps vitré jusqu'au quatrième et cinquième jour sans enlever le premier pansement. On ne procédera pas (sans urgence absolue) non plus à une inspection minutieuse de la plaie avant le cinquième ou sixième jour, et parfois même plus tard, ayant soin de laisser porter le bandeau huit, dix et même quinze jours, suivant la gravité qu'a présentée la perte du corps vitré.

Du reste, une perte modérée de ce milieu n'a d'autres inconvénients que ceux de s'opposer ordinairement à l'évacuation complète de tous les débris de la cataracte, de déterminer une cicatrice plus apparente, de laisser pendant plusieurs semaines des opacités filamenteuses dans ce milieu, de dévier faiblement la pupille vers le sommet de la section. Ce déplacement peut résulter d'un léger enclavement de l'iris dans la lèvre interne de la plaie ou être déterminé par le déplacement du bord papillaire par un lambeau capsulaire.

Parfois il est facile de se rendre compte que c'est une bride cicatricielle formée par le corps vitré lui-même qui, en se rattachant à la cicatrice, repousse l'iris en arrière et déforme la pupille. Ce qui rend si fâcheuse toute perte du corps vitré, quelque minime qu'elle soit, c'est que même après une guérison des plus satisfaisantes, cet accident laisse planer sur l'opéré la menace d'un décollement de la rétine, attendu que le corps vitré ne s'échappe pas de la coque oculaire sans un décollement partiel de son segment postérieur des membranes enveloppantes (Iwanoff). C'est aussi pour cette raison qu'on doit regarder comme un véritable progrès que la réduction en hauteur du lambeau, l'abandon des écarteurs et l'usage de la cocaïne ont presque fait disparaître cet accident, autrefois assez fréquent (1). On juge avec raison des conditions favorables d'un opérateur comme choix de procédé, comme assistance et comme habileté personnelle, suivant la fréquence des prolapsus du corps vitré qui se présentent pendant ses opérations de cataracte ; et jouissant actuellement du concours si précieux de l'anesthésie locale, on peut hardiment soutenir qu'un procédé opératoire est à abandonner lorsque entre des mains exercées, il expose plus de 2 pour 100 de malades à subir la perte du corps vitré.

La position horizontale, dans laquelle nous conseillons de placer le patient pour l'opération de la cataracte, diminue la fréquence des pertes abondantes de corps vitré, et ce n'est pas dans les lois de la pesanteur qu'il faut en chercher la cause, mais bien dans la détente musculaire générale qui se fait chez les personnes couchées. L'emploi des anesthésiques et notamment de l'éther, en augmentant cette résolution, diminue encore de beaucoup les chances de hernie du corps vitré. Le nombre des opérateurs qui, de peur

(1) Grâce à l'emploi de la cocaïne, on peut actuellement faire des centaines d'extractions sans avoir une seule perte du corps vitré à déplorer, mais cela à la condition de ne plus se servir (ainsi que cela se pratique à notre clinique), ni d'écarteur ni de pinces à fixation une fois la contre-ponction terminée.