DE WECKER. — ULCÈRE PAR ABSORPTION

gien, tandis que chez d'autres il peut survenir deux, trois, ou plusieurs générations de ces mêmes vésicules.

Uétiologie de cette curieuse affection est très obscure; elle se rencontre si rarement, que de Graefe dit que sur 5000 malades traités dans l'année 1854, il ne l'a vue que quatre fois. Il peut se faire, comme cela nous est arrivé, que, sur un même nombre de malades, on ne la rencontre pas du tout. On l'a observée sur des sujets atteints de conjonctivite catarrhale et de kératite parenchymateuse. J'ai dans quelques rares cas vu à la production des vésicules succéder une hypertrophie épithéliale dont les foyers isolés, venant à confluer, formaient de véritables dessins géographiques. Ces traînées d'épitliélium hypertrophié constituent les monticules entre lesquels les vallées étaient représentées par une surface lisse mais irrégulière de la cornée.

Traitement. — Le traitement consiste à enlever la paroi des vésicules, l'expérience ayant démontré que cette petite opération hâte singulièrement la guérison. Il ne suffit pas d'évacuer par une piqûre le contenu des vésicules, car aussitôt le trou de la piqûre fermé et le liquide reproduit, les douleurs et l'irritation de l'œil réapparaissent avec la même intensité. Il est donc nécessaire d'opérer un véritable raclage avec un couteau à cataracte, ou d'enlever avec des pinces-ciseaux la paroi des vésicules préalablement piquées. Les douleurs et la photophobie cessent d'autant plus vite qu'on se hâte alors de mettre l'œil malade à l'abri de toute cause irritante, en prescrivant au malade quelque temps de repos, ou en appliquant un bandeau compressif. Lorsque le malade ou le médecin recule devant cette petite opération, on peut y suppléer par l'introduction dans l'œil d'une pincée de calomel ou d'une autre poudre capable de détruire par le frottement la paroi peu épaisse des vésicules. On aura soin de recourir aux instillations d'ésérine ou de pilocarpine.

b. Ulcère par absorption.

£eÀie variété de kératite avasculaire a reçu la dénomination d'ulcère par absorption parce qu'on n'a guère occasion d'en constater la véritable période de développement et de progrès. Dans les parties centrales de la cornée on trouve une dépression formant comme un moule peu profond, à bords mousses, et recouverte d'une couche épithéliale qui la rend par conséquent miroitante et qui lui communique à l'éclairage artificiel souvent un chatoiement particulier. Cet ulcère stationnaire fait ainsi l'impression comme s'il s'était produit par absorption d'une partie circonscrite des couches superficielles de la cornée, et d'autant plus que le fond et le pourtour de l'ulcère montrent une transparence plus ou moins parfaite, tout indice de la façon dont la perte de substance s'est produite échappant ainsi à l'observateur.

La spontanéité daiis l'évolution de cette forme d'ulcère est encore mani-

festée par ce fait que les yeux des enfants (car c'est chez eux que La maladie s'observe habituellement) n'ont présenté et ne présentent guère de symptômes inflammatoires ou irritalifs sensibles. Ainsi il peut arriver qu'à un examen rapide, sur ces yeux n'offrant ni injection périkératique, ni larmoiement, et dont la transparence semble parfaite, l'ulcère en question passe inaperçu, et que les parents attirent alors l'attention du médecin sur la disposition particulière de l'œil à rougir et à pleurer au moindre vent, à l'éclairage artificiel intense ou après une application de quelque durée.

Un autre signe caractéristique de ces ulcères par absorption est leur état stationnaire. Il peut se passer des mois sans que l'observation la plus attentive permette de découvrir le moindre changement de forme dans le léger creux en moule qu'ils présentent. Peu à peu, sous l'influence d'une vascularisation apparente, le fond de l'ulcère remonte et rentre dans le niveau de la surface cornéenne; mais en général il reste après ce nivellement un léger défaut, une inégalité de surface entre la portion malade et les parties contiguës comme le montre l'éclairage avec un ophthalmoscope à miroir plan, ce qui donne lieu à une facette qui apporte très souvent, par l'astigmatisme irrégulier qu'elle occasionne, un trouble durable de la vision.

C'est cette dernière qualité de l'ulcère par absorption de ne pas atteindre une restitution absolue et parfaite qui, vu sa situation centrale, rend le pronostic de la maladie moins favorable, malgré son peu de tendance à empiéter sur les couches de la cornée et à changer de caractère* en se compliquant d'abcès.

Au point de vue étiologique^ il est incontestable que la kératite phlycténulaire offre des connexions multiples avec l'affection dont nous traitons. Comme elle, l'ulcère à résorption apparaît presque toujours chez de très jeunes sujets, et il est très probable que la production rapide d'une phlyctène ayant passé par la phase d'élimination donne naissance à la dépression en moule de l'ulcère par résorption. D'autre part, on n'a que trop souvent occasion de rencontrer la maladie chez des enfants dont la cornée montre de nombreuses traces d'anciennes phlyctènes cornéennes et d'observer que l'ulcère siège précisément sur une des traînées opaques produites par une ancienne infiltration phlycténulaire.

Le traitement de cette forme d'ulcère exige l'emploi des moyens irritants. L'ésérine etles fomentations chaudes, ainsi que le bandeau compressif, ne seront employés qu'autant que l'ulcération montrera une légère teinte grisâtre dénotant une trop grande sensibilité de l'œil pour supporter les irritants. Ceux-ci consistent dans l'emploi journalier de la pommade au précipité jaune ou d'insufflations de calomel. Aux malades qui ne peuvent se présenter journellement à la consultation, on ordonne l'usage d'un collyre au laudanum (parties égales de laudanum et d'eau distillée), d'un mélange en égales proportions d'huile de térébenthine et d'amandes douces, ou enfin de faibles pommades au précipité rouge (au quinzième, au vingtième). Une

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surveillance fies enfants ainsi traités est indispensable pour contrôler le degré de tolérance pour ces moyens dont il faut espacer l'emploi à mesure que la perte de substance constituée par l'ulcère se comble.

ARTICLE III

KÉRATITE PROFONDE

A. Infiltration profonde.

l** Infiltration circonscrite {sclérosante). — A l'instar de ce qui a été observé pour la kératite superficielle, dont le type inflammatoire était celui de l'infdtration, nous rencontrons une forme circonscrite et une forme diffuse. Nous ne distinguons pas avec M. Sa?misch (1), dans la variété d'infiltration profonde et circonscrite, une forme située ceiitralement, d'une autre siégeant vers le bord et à laquelle l'aptitude à se terminer par sclérose appartiendrait plus particulièrement, attendu qu'elles ont toutes deux, à peu de chose près, les mêmes caractères cliniques.

L'infiltration profonde et circonscrite apparaît par foyers arrondis, soit dans les parties centrales, soit vers le bord de la cornée où les côtés s'effdent plus ou moins le long de la limite cornéenne. Souvent il se montre deux ou même plusieurs foyers de couleur gris bleuâtre réunis entre eux par des traînées linéaires à points interrompus que l'éclairage oblique nous révèle comme étant situées bien plus superficiellement que les foyers principaux qui paraissent occuper toute l'épaisseur de la membrane malade,

La couche épithéliale montre au-dessus des parties infiltrées une légère irrégularité : elle ne miroite pas ; il est fort rare qu'il s'établisse aa-dessus des points les plus opaques une légère exfoliation de l'épithélium. Non seulement ces infiltrations profondes n'ont aucune tendance à se transformer en ulcères, mais aussi on peut constater pour elles l'absence de toute propension à prendre l'aspect d'abcès de la cornée, à acquérir une teinte jaunâtre, à se délimiter davantage et à faire bomber la surface cornéenne. Au contraire, un caractère particulier de cette maladie est de rester longtemps stationnaire, tout en se compliquant plus ou moins d'irritation du côté de la partie antérieure du tractus uvéal ou du tissu épiscléral et scléral même.

Tandis que nous avons observé pour les infiltrations superficielles une irritabilité très grande des yeux, les symptômes de photophobie et de blépharospasme, ces signes inflammatoires font ici le plus souvent absolument défaut, quoique les complications si fréquentes du côté de l'iris, l'appari-

(1 Loc. cit., p. 262

tion de douleurs ciliaires sourdes dénotent que la maladie a une importance bien plus grande.

Il importe de faire observer qu'il ne faut pas confondre l'infiltration profonde et multiple avec ce qu'on désigne assez peu judicieusement sous le nom de kératite ponctuée. A l'occasion de l'iritis séreuse, nous exposerons comment, à la suite de larges dépôts sur la membrane de Descemet, les couches profondes de la cornée peuvent devenir le siège d'une opacification et même d'une sclérose gagnant dans les parties les plus déclives toute l'épaisseur de la cornée sous forme d'un segment de cercle. Cette participation du tissu cornéen, non étudiée encore au point de vue pathologique , ne survient que tardivement et dans les cas graves d'iritis séreuse. On a donc tort de donner au simple pointillé passager de la cornée qu'occasionne l'iritis séreuse par ses dépôts le nom de kératite ponctuée, attendu qu'il n'y a pas là de kératite.

Dans les cas d'infiltrations profondes siégeant vers le bord de la cornée, la tendance à se compliquer d'une irritation de la partie antérieure du tractus uvéal est moins accusée, par contre elles entraînent alors habituellement une inflammation intense du tissu cellulaire épiscléral, allant jusqu'à une épiscléritis circonscrite. En l'absence d'iritis, les phénomènes irritatifs, et en particulier les douleurs périorbitaires, se rencontrent ici moins souvent, de façon que si l'aff'ection se trouve localisée près du bord supérieur de la cornée, sous la paupière, il se peut qu'elle échappe pendant quelque temps à l'observation du malade.

En général l'infiltration circonscrite et profonde a peu de tendance à se dissiper en entier, mais laisse une partie où les cellules infiltrées s'organisent et où le tissu cornéen comprimé n'arrive plus à acquérir ses anciennes qualités optiques. Après disparition des symptômes inflammatoires, il persiste donc une taie d'aspect tendineux. Cette tendance de l'infiltration à se scléroser est d'autant plus prononcée qu'elle siège plus près du bord cornéen ou qu'elle l'occupe même. Dans ce cas il peut arriver que la maladie laisse persister comme un véritable empiétement du tissu scléral sur la cornée, et il se présente parfois que sur plusieurs points de la périphérie les infdtrations sclérosées allant à la rencontre les unes des autres, un trouble très notable soit ainsi apporté à la vision.

Il faut porter son attention à ne pas confondre ces cas sans participation bien accusée de la partie antérieure du tractus uvéal, avec certaines formes de scléro-choroïdite antérieure aboutissant parfois à un résultat assez semblable.

Au point de vue étiologique, nous pouvons seulement faire observer que, tandis que les infdtrations superficielles et bien plus susceptibles de disparaître complètement sont l'apanage de l'enfance, ces infiltrations profondes et sclérosantes se rencontrent au contraire beaucoup plus souvent chez des personnes ayant dépassé la quarantaine.

Assez souvent nous avons observé cette maladie chez des rhumatisants et elle est incontestablement plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Mais nous avons pu moins souvent rencontrer une concordance entre de