DE WECKER. — INFILTRATION CIRCONSCRITE

pareilles infiltrations et l'infection syphilitique. On sait que M. Mauthner (1) rapporte à la syphilis l'existence de taches circonscrites (gommes?), situées à une distance variable de la surface cornéenne, offrant une couleur grisâtre et qui se développent sans aucune participation de l'iris. Cette véritable kératite ponctuée spécifique (sans complication d'iritis séreuse) doit être excessivement rare, car il ne s'en est présenté que bien peu de cas à notre observation, quoique nous ayons pour toutes les autres manifestations de la syphilis oculaire de nombreux exemples s'offrant fréquemment à l'étude.

Le traitement variera suivant que l'on a affaire à des infiltrations centrales avec irritation du côté de l'iris ou à une forme indolente avec infiltrations situées vers le bord cornéen. Dans le premier cas, on fera usage d'instillations d'atropine, de fomentations avec une infusion de feuilles de belladone ou de jusquiame. En outre, on aura recours pour calmer les douleurs aux injections de morphine et à l'usage de la quinine. Par ces moyens on peut parfois obtenir la vascularisation des parties infiltrées et, avec la disparition des symptômes irritatifs du côté de l'iris, un éclaircissement sensible dans la portion infiltrée de la cornée.

Pour les cas indolents compliqués d'épiscléritis, à part l'usage de l'ésérine, nous préférons à toute autre médication le traitement diaphorétique et particulièrement les transpirations obtenues avec les injections de pilocarpine faites journellement avec 5 à 6 gouttes d'une solution au dixième, qui peuvent rendre de très grands services. Simultanément nous prescrivons de faibles doses d'iodure de potassium et aux personnes déhilitées les préparations ferrugineuses Lorsque l'étiologie rhumatismale paraît bien établie, l'emploi journalier de 2 à 3 grammes de salicylate de soude rend de grands services. L'intervention chirurgicale, consistant à fendre d'arrière en avant, ou au moyen d'une paracentèse, la partie infiltrée (Sœmisch), nous parait de peu d'utilité et nous lui préférons de beaucoup la sclérotomie, donnant une détente de la cornée, favorable pour l'éclaircissement. Il ne faut pas oublier que ces incisions cornéennes laissent par contre elles-mêmes des traces indélébiles et d'autant plus accusées qu'on les réitère plusieurs fois.

L'iridectomie a aussi certains avantages, dus aux changements de nutrition qu'elle opère dans la cornée, pour hâter l'absorption de l'infiltration ; mais il faut se souvenir aussi que la section faite dans la cornée offre 'inconvénient de devenir fréquemment le point de départ d'une opacité (par sclérose cornéenne) qui elle-même vient s'adjoindre à celles qui existent déjà pour troubler ainsi le résultat optique. D'autre part, observons qu'il est difficile, pendant un processus floride, de choisir l'emplacement opportun pour le colobome artificiel de l'iris.

L'opération par excellence qui peut non seulement éclaircir les parties infiltrées, mais encore s'opposer à ce que de nouveaux foyers se forment, consiste

ehrhuch der Syphilis, v. ZeissI, t. II, p. 278, 1875. ,

dans l'abrasion conjonclivale. C'est surtout pour les infiltrations sclérosantes du bord cornéen, qu'on ne doit pas hésiter à pratiquer l'abrasion totale ou partielle (par moitié) de la conjonctive péricornéeniie, dans le but d'empêcher la propagation et la concentration des opacités. C'est cette pratique qui nous a permis souvent d'obtenir les résultats les plus satisfaisants, surtout si dans les cas très avancés, on a en outre, trois ou quatre mois après, complété le résultat acquis par la sclérotomie ou l'excision d'une partie de l'iris.

Dans ces derniers temps nous n'avons même pas hésité à pratiquer l'abrasion conjonclivale pendant la période aiguë d'infiltrations siés^eant vers le bord cornéen et compliquées d'épiscléritis. Sans contredit, celte intervention précoce abrège considérablement la marche traînante de l'affection et prévient le développement d'opacités étendues.

2'' Infiltration profonde diffuse: kératite interstitielle, parenchymateiise.

Cette inflammation de la cornée se caractérise par une opacité grisâtre qui se répand plus ou moins rapidement sur toute l'étendue de la cornée, ou s'y propage de proche en proche, pendant que les phénomènes inflammatoires sont très peu accusés du côté de la cornée et du tissu cellulaire sousconjonctival. L'opacification est uniforme, quoique, en général^ d'intensité variable sur divers segments d'une cornée atteinte en totalité; c'est à peine si, à l'éclairage oblique et avec un grossissement fort, on peut y apercevoir un pointillé irrégulier ou des stries plus ou moins parallèles au diamètre horizontal de la cornée.

Au début de la maladie, le trouble dont nous parlons est si peu accusé, qu'il ne se manifeste que par un changement de la coloration de l'iris et par la difficulté qu'on éprouve à voir distinctement les détails de cette membrane. L'opacité peut se propager du bord vers le centre, ou des parties centrales vers le bord cornéen. Peu à peu l'opacification devient plus épaisse; alors la cornée perd son brillant et, en la faisant miroiter, on voit que la couche épithéliale est devenue rugueuse et semble avoir été piquetée avec une pointe d'aiguille. La cornée elle-même augmente d'épaisseur dans certains cas, et quelques auteurs prétendent l'avoir vue céder à la pression intra-oculaire et changer de courbure pour devenir conique.

Très souvent la kératite n'affecte pendant assez longtemps qu'une partie de la cornée, située en général à la périphérie, et gagne insensiblement la membrane tout entière, mais quelquefois avec une lenteur telle, que les points pris les premiers ont recouvré leur transparence avant que l'opacité ait envahi toute la cornée. Cette opacité, toujours assez peu nettement tranchée et se perdant insensiblement dans les parties saines, peut même parcourir une certaine étendue de cette membrane, en laissant le reste complètement intact.

Lorsque la kératite diffuse n'occupe qu'une partie de la cornée, on peut aisément la confondre avec un trouble dû à une iritis séreuse. Du reste, dans la majorité des cas de kératite parenchymateuse grave, l'iris participe, le

142 DE WEGKER. — KÉRATITE PARENGHYMATEL'SE.

plus souvent, sous forme d'iritis séreuse, à l'inflammation; mais cette complication échappe à l'observation dans nombre de cas où un trouble général répandu dans la transparence de la cornée ne permet pas de contrôler ce qui se passe dans la chambre antérieure.

Les phénomènes inflammatoires sont peu prononcés sur la conjonctive^ l'injection périkératique est modérée, aucune sécrétion conjonctivale morbide ne se manifeste, si ce n'est une faible augmentation dans l'afflux des larmes. C'est cette indolence de l'œil, contrastant avec le trouble notable dans la transparence et la diminution ou l'abolition même de la vision, si la kératite a éclaté sur les deux yeux, qui frappe l'observateur et différencie sensiblement cette maladie des infiltrations profondes et centrales de la cornée précédemment décrites. L'apparition de douleurs périorbitaires, de photophobie, ne s'observe que lorsque la vascularisation de la cornée s'opère avec beaucoup d'intensité et de rapidité, ou quand la participation de la partie antérieure du tractus uvéal à la maladie affecte les caractères d'une cyclite.

Quand l'opacité de la cornée tend à disparaître, on voit s'y développer des vaisseaux. Ils avancent de la périphérie vers le centre qui, lui-même, semble offrir alors une opacité plus complète que les parties excentriques. Le développement des vaisseaux est quelquefois très considérable; ils sont alors rectilignes et tellement serrés qu'à l'examen superficiel on pourrait croire à une exiravasation de sang dans les couches superficielles de la cornée. Bientôt les vaisseaux pâlissent et les parties vascularisées reprennent plus ou moins leur transparence.

Le degré de vascularisation de la kératite diffuse et régressive peut varier très sensiblement et exercer une influence notable sur la marche et la terminaison de la maladie; ce qui différencie encore cette forme diffuse de la variété circonscrite déjà décrite, c'est qu'il y a toujours vascularisation, alors même que celle-ci ne se révèle que par l'apparition de quelques vaisseaux épars.

11 est de fait que plus la vascularisation est intense, généralisée et surtout précoce, plus aussi il y a de chances pour que la kératite, même recouvrant toute l'étendue de la cornée, se dissipe sans laisser de traces. Les kératites parenchymateuses tardivement et incomplètement vascularisées sont celles qui se terminent le moins heureusement. Pourtant, il faut noter aussi qu'une vascularisation uniforme et serrée d'une cornée atteinte de la maladie en question, peut rétrograder et laisser une opacité diffuse et persistante. Il est parfaitement justifié, au point de vue pratique, d'admettre, en raison de la résistance qu'offrent certaines kératites parenchymateuses à rétrograder, une forme maligne (Abadie).

Notons ici ce fait, que les troubles survenus dans la couche épithéliale disparaissent les premiers et nous indiquent la disparition prochaine des altérations situées plus profondément. Ainsi, en faisant miroiter la surface de la cornée, on peut, si l'on voit que la couche épithéliale reprend son

aspect normal dans une certaine étendue, prédire l'éclaircissement prochain des parties sous-jacentes.

Cette maladie se caractérise par une marche extrêmement lente. Il faut de trois à six mois pour la voir complètement disparaître. Sa durée s'abrège quand les parties atteintes d'opacification ont partout une vascularisation uniforme.

Dans la plupart des cas, la kératite diffuse gagne les deux yeux; mais en général elle n'atteint le second que lorsque le premier est arrivé à l'acmé de la maladie; nous l'avons même vue éclater à la fois sur les deux cornées avec une égale intensité.

Il est bien rare de voir cette maladie se compliquer d'affections plus graves, comme d'un abcès, d'un ulcère. Ces complications résultent le plus souvent d'un traitement mal dirigé. L'éclaircissement absolu et complet d'une cornée atteinte de îvératite parenchymateuse, tel que l'éclairage oblique et l'inspection avec l'ophthalmoscope plan ne révèlent aucune trace de la maladie, est chose rare. Bien souvent cette maladie laisse des opacités partielles ou même généralisées, d'aspect blanc, comme tendineuses et fort gênantes pour la vision. Cet éclaircissement incomplet est surtout à craindre chez des sujets qui ont dépassé la puberté. Plusieurs fois j'ai vu des cornées de pareils sujets, qui avaient acquis une transparence assez complète, être reprises après deux ou trois ans d'une nouvelle poussée de kératite, laissant alors des traces bien plus sensibles de leur passage.

Quant kVétiologie, il est avéré que cette maladie est celle de l'enfance et delà première jeunesse, qu'elle devient déjà assez rare chez des personnes ayant dépassé la vingtaine. On attribue, avec raison, cette maladie à la syphilis et principalement à la syphilis héréditaire (Hutchinson) (1). Une statistique suffisante, qui peut jeter la lumière sur cette question, a été dressée par M. Horner (2) qui, sur cinquante et un malades, en trouve vingt-six atteints de syphilis héréditaire, deux de syphilis acquise et dix suspects de syphilis, ce qui fait à peu près 66 pour 100 de personnes chez lesquelles la syphilis entre en question, 40 pour 100 chez lesquelles la syphilis héréditaire est avérée. C'est avec ces chiffres que concorde le mieux notre propre expérience, car sur trois cas nous pouvons deux fois démontrer des antécédents syphilitiques chez les parents et d'autres symptômes de syphilis transmise, en particulier, l'arrêt de développement de la partie moyenne des dents incisives (Hutchinson). Les incisives sont échancrées sur le tranchant, en forme d'un W dont les pointes seraient émoussées.

Nous nous trouvons en contradiction formelle avec M. Mooren {OphthaU Beobacht., p. 94), qui dit qu'on ne peut pas démontrer une relation entre

(1) On the différent formes of inflammation of the Eye, conséquent of inherited syphilis {Ophthal. hosp. Rep. 1857-59, t. I et II), et Clinical Memoir on certain diseuses of the Eye and Bar conséquent of inherited syphilis. (London, 1863, et Ann. d'ocuL, t. XLI, p. 83.)

(2) Thèse de Jackowlewa Pulcheria : Ueher Kératites intertitalis diffusa Zurich, 1873,

iU DE WECKER. — ANATOMIE MICROSCOPIQUE.

cette forme de kératite et la conformation des dents. Du reste, les 20 pour 100 d'affections syphilitiques qu'il rencontre parmi ses malades, sont incontestablement inférieurs à ce qu'on observe généralement; cette proportion, dans la clinique de M. Ssemisch, atteint, comme dans celle de Horner et la nôtre, 66 pour 100.

Nous nous rallions à M. Hutchinson, tout en reconnaissant qu'en Angleterre, comme Hutchinson me l'a démontré lui-même, cette concordance entre les dents mal formées et la kératite parenchymateuse est encore bien plus accusée qu'en France et sur le continent en général (Ssemisch). Bien entendu, il ne faudra pas confondre cette malformation des dents avec les arrêts de développement de l'émail produisant sur les incisives des traînées noirâtres horizontales. L'agencement et l'emplacement des dents ne peut pas non plus entrer en litige, car en confondant ces divers états avec la véritable dent syphilitique, à double pointe, on arriverait aisément à trouver, chez presque toutes les personnes atteintes de kératite parenchymateuse, une anomalie concernant les dents.

Un autre coïncidence de cette kératite se rapportant aussi à la syphilis, est celle relative à une affection de l'ouïe se traduisant en particulier par la maladie de Ménière. Davidson (1) avait déjà attiié l'attention sur ce fait, tout en ne caractérisant pas nettement, avec la dénomination de kératite panniforme, la forme parenchymateuse de l'infiltration, ni le germe de la maladie de l'ouïe qui s'y adjoignait.

M. Knapp ("2) parle d'une dame, malade de M. Swanzy, chez laquelle la coïncidence de la maladie de Ménière avec la kératite diffuse l'a beaucoup frappé. Nous avons soigné en 1873, avec MM. Bucquoy et Duplay, une petite fille de huit ans qui, à l'occasion d'une rechute de kératite parenchymateuse double, fut prise de tous les symptômes de la maladie de Ménière avec surdité presque complète. La syphilis héréditaire était ici confirmée par des symptômes syphilitiques dont la mère fut atteinte pendant la gestation. Un traitement antisyphilitique aussi énergique que l'état chétif de l'enfant le permettait, fit disparaître les symptômes alarmants du côté des yeux et de l'organe de l'ouïe. Cette enfant fut reprise quatre ans après d'une rechute de kératite parenchymateuse compliquée d'iridochoroïdite.

Quant à la transmission de la syphilis par le père, je citerai le cas suivant fort curieux. J'eus à soigner, en 1876, un petit garçon de trois ans atteint de kératite diffuse double qui avait eu des exostoses des os frontaux et des tibias. La mère portait encore une petite ulcération sur le voile du palais et une petite exostose du maxillaire supérieur droit. Le père avait été infecté en 1866 et avait subi un traitement méthodique ayant amené la disparition de toute trace de symptômes syphilitiques. Le malade, dans une position élevée, ne se décida pas à se marier avant 1872, et seulement après avoir consulté les spécialistes les plus compétents sur les dangers que son mariage pouvait occasionner. Désolé de l'état de ceux qui lui étaient le plus chers, il se livra encore une fois à son voyage actuel à un examen très minutieux qui me fit découvrir une affection tertiaire de la langue (gomme avec psoriasis). J'appris que les premiers symptômes d'infection dont sa femme avait été atteinte étaient apparus dans la gorge. Le petit malade guéri complètement fut repris en 1880 de nouveau d'iridochoroïdite avec kératite parenchymateuse.

(1) De la surdité dans ses rapports avec a kératite panniforme {Ann. cVocul., t. LXV, p. 126).

(2) Arch. fur Augen- und Ohrenheilk., t. Il, 2, p. 190.

11 est incontestable que la maladie est bien plus fréquente chez les filles que chez les garçons, et que rarement elle reste unilatérale ou s'observe chez des jeunes gens dont la santé ne laisse rien à désirer; très fréquemment j'ai vu des affections des os du nez suivre la kératite parenchymateuse.

L'étiologie a aussi une certaiae influence sur le pronostic. Les formes graves, qui ne se terminent pas par une résolution complète, qui traînent indéfiniment en longueur ou qui présentent des rechutes répétées, sont celles qui ont la syphilis héréditaire pour cause. Je n'ai rencontré la transformation tendineuse de la cornée que chez des enfants où d'autres symptômes démontraient manifestement une origine syphilitique. Tandis qu'autrefois je voyais assez souvent une résolution satisfaisante de la maladie, je dois avouer que je suis frappé de constater combien de fois, en dépit du traitement le mieux dirigé, persistent des opacités nécessitant ultérieurement une intervention chirurgicale. La kératite parenchymateuse, à part qu'elle annonce un état général fâcheux, doit donc toujours être regardée comme une maladie susceptible de porter atteinte à la transparence de la cornée; en outre elle offre encore ce danger qu'elle expose le malade, en raison de sa très longue durée, à l'engager à recourir à des traitements mal appropriés qui peuvent faciliter le développement d'opacités indélébiles et de complications du côté du tractus uvéal.

Traitement. — Déjà Mackenzie et Lawrence ont loué les grands avantages qu'on peut retirer, dans le traitement de cette maladie, des compresses chaudes. Nous employons des compresses pliées plusieurs fois, imbibées d'une eau portée à 40 degrés centigi^ades, que nous laissons, suivant les cas, appliquées de trois à douze heures par jour. On peut se servir, comme l'ont fait les auteurs que nous venons de citer, d'une infusion de camomille ou d'une infusion de feuilles de belladone, de jusquiame, etc. Après s'être quelque temps servi de ces compresses, on voit l'injection périkératique augmenter, la cornée se vasculariser de la périphérie vers le centre, et la maladie s'acheminer vers la guérison bien plus rapidement que si on l'eût abandonnée à ellemême. L'emploi des compresses chaudes pendant trois ou quatre semaines suffit en général; nous n'avons jamais observé, dans le cours de cette médication, d'hypersécrétion conjonctivale gênante, comme cela est indiqué par quelques auteurs (de Graefe). L'usage de la chaleur humide, soit au moyen de compresses, soit avec un pulvérisateur à vapeur (Lorenco), n'est pas supporté lorsque la vascularisation s'opère avec une très grande rapidité et que des douleurs ciliaires et de la photophobie surviennent.

Il faut, pour le traitement de la kératite diffuse, s'abstenir autant que possible des médicaments irritants ; ce n'est que quand la couche épithéliale reprend son aspect lisse sur les parties périphériques de la cornée qu'on peut ajouter au collyre d'atropine une petite quantité de laudanum, dans la proportion de un sur dix, se servir des insufflations de calomel ou de la pommade au bioxyde de mercure, pour accélérer la marche si traînante de la

DE WECKER. — KÉRATITE PARENCHYMATEUSE.

maladie. Mais encore faudra-t-il, dans ces cas, employer ce traitement avec précaution et à des intervalles de trois ou quatre jours; il sera discontinué si les parties opaques prennent une légère teinte jaunâtre.

Toute instillation d'une solution astringente doit être soigneusement évitée, car elle ne peut produire qu'un effet nuisible. Pendant tout le traitement, on instillera dans l'œil malade une solution d'atropine, et l'on conseillera l'usage des lunettes fumées pour garantir les malades des éblouissements consécutifs à la diffusion des rayons lumineux à travers une cornée semi-opaque. Quand on voit apparaître de la photophobie ou d'autres phénomènes d'irritation, on fait sur le front des frictions mercurielles et l'on a soin de discontinuer l'emploi des compresses chaudes. Lorsque ces symptômes gagnent d'intensité, on aura recours aux injections de morphine.

Nous faisons généralement usage d'un traitement tonique : quinquina, fer, etc., auquel nous ajoutons l'usage de l'iodure de potassium. S'agit-il de faire chez des enfants atteints d'autres symptômes de syphilis héréditaire, un traitement énergique, nous préférons à toute autre médication l'emploi du sirop de Gibert (une cuillère à café ou deux par jour), ainsi que des frictions avec 20 à 50 centigrammes d'onguent mercuriel deux fois par jour. La nutrition de ces enfants chétifs nécessite une grande surveillance ainsi qu'une hygiène particulière de la peau.

S'agit-il de combattre les opacités résultant de la kératite diffuse et qui n'ont pas cédé à l'usage des moyens éclaircissants habituels, l'abrasion conjonctivale est indiquée et donne des résultats très satisfaisants. Quoiqu'on puisse, pour des personnes chez lesquelles la vascularisation se fait très longtemps attendre ou ne se développe que très incomplètement, avoir de suite, après une durée de cinq à six mois de la maladie, recours à l'abrasion conjonctivale, il n'est pas pratique d'exécuter cette opération comme moyen préventif au début de la maladie ; car le praticien le plus expérimenté ne saurait prédire quelle tournure prendra cette affection si variable dans sa marche, et on s'expose ainsi à attaquer avec un moyen très héroïque une maladie, qui, si on lui avait laissé suivre son cours ordinaire, aurait pris peutêtre une tournure très bénigne et abouti à une guérison complète ou au moins très satisfaisante.

Les complications si fréquentes d'iritis (d'irido-choroïdite séreuse) sont une raison pour laquelle, lorsque des adhérences se sont produites conjointement avec la sclérose cornéénne, on est souvent forcé de recourir à la formation d'une pupille artificielle. En général, pareille opération ne doit jamais être pratiquée pendant le cours de la maladie même, à moins qu'un excès de tension, la compUcation avec une scléro-choroïdite antérieure, la rendent urgente. Car, chez ces malades, la réaction assez intense qui accompagne la formation d'une pupille, se traduit par une nouvelle poussée de kératite diffuse, partant de la section pratiquée au bord de la cornée, et cette poussée est très apte à faire perdre tout le bénéfice optique qu'on attendait de l'opération. Nous préférons donc de beaucoup faire précéder l'opération de la pupille

artificielle, de l'abrasion conjonctivale qui, d'un côté, donne une certaine garantie (quoique non absolue) contre les rechutes, et qui, par l'éclaircissement qu'elle opère dans la cornée, permet de mieux choisir l'endroit le plus propice pour le passage de rayons lumineux.