Kératite huileuse

Quoique le trait caractéristique de cette kératite soit la formation de vésicules à la surface de la cornée, néanmoins elle se différencie sensiblement des diverses formes d'herpès, en ce que le développement de la vésicule, ordinairement bien plus large que l'éruption herpétique, se montre sur une cornée atteinte d'une infiltration profonde et généralisée, autrement dit de kératite diffuse.

Un point commun à cette maladie et aux diverses formes d'herpès, c'est que l'apparition de la vésicule se fait aussi avec un accès de douleurs ciliaires très intenses persistant jusqu'à l'élimination de la paroi vésiculaire. Une faible dépression se montre alors à l'endroit occupé par l'éruption huileuse, puis la surface s'égalise peu à peu, jusqu'à l'apparition d'une nouvelle vésicule qui siège fréquemment au môme endroit que la première. Habituellement une seule vésicule large, peu tendue, uniforme, dont le contenu se dépose dans la partie déclive, occupe la moitié inférieure de la cornée. La partie supérieure et le bord cornéen même, sont bien plus rarement le siège de cette éruption. Mais on observe aussi parfois, superposées à cette large vésicule, une ou deux petites productions vésiculeuses semblables.

Chaque apparition d'une pareille bulle grisâtre et flasque est précédée par des douleurs intolérables, de telle façon que les malades peuvent, lorsqu'ils ressentent l'accès, annoncer, sans qu'il soit nécessaire d'une inspection préalable de l'œil, le développement d'une nouvelle vésicule cornéenne.

Les cas de kératite huileuse que nous avons eu occasion d'examiner montraient une infiltration diffuse, mais non répandue sur toute la cornée, elle était plus particulièrement concentrée sur la moitié inférieure. Il n'y avait pas de ces traînées ou points signalés par quelques auteurs (Saemisch) (]), et qu'on veut mettre en rapport avec l'épanchement de liquide sous-épithélial qui résulterait de ce qu'une infiltration séreuse entre les fibrilles cornéennes se ferait jour sous la couche épithéliale. C'est Max Schultze (2) qui a émis cette opinion que les phénomènes glaucomateux (douleurs ciliaires intenses, augmentation de tension), se montrant simultanément avec l'apparition de la bulle cornéenne, devaient être rapportés à un arrêt dans l'écoulement de la lymphe, et c'est la première fois qu'on a rapporté à la rétention d'un liquide sécrété dans l'œil l'apparition des phénomènes glaucomateux.

Il est de fait que la kératite huileuse s'observe de préférence sur des yeux

(1) Loc. cit., p. 271.

(2j SiUungaberitche der Niederrheinis chen Gesellschaft zu Bonn, 1870, p. 66.

DE WECKER. — KÉRATITE BULLEUSE.

qui ont une tendance au glaucome ou qui ont été précédemment détruits par des accès glaucomateux, et que le trouble de pareilles cornées ne se rapporte pas ici à une kératite parenchymateuse, mais bien aux obstacles de nutrition survenus sous l'influence de l'exagération de la pression intra-oculaire. Un semblable phénomène se rencontre sur des yeux atteints d'irido-choroïdite glaucomateuse, de luxation du cristallin, de glaucome consécutif à la pénétration d'un corps étranger.

Des cas de kératite huileuse greffée sur des yeux atteints de désorganisation profonde sont signalés par plusieurs auteurs (Desmarres père (1), Bowman (2), de Graefe (3), Weber (4), Windsor (5), Raymond (6), Heymann (7), Sœmisch (8), Mooren (9), Cowell (10), etc.), tandis que des formes pures de kératite huileuse ayant envahi un œil où la cornée seule souffre sont rares. L'ohservation de M. Courserant fils (11), dans laquelle il est rapporté que sur une cornée absolument transparente, il s'était développé une vésicule « avec anesthésie marquée de la membrane, presque complète autour de la vésicule », rentre dans le groupe de l'herpès cornéen, d'autant plus que la formation de cette vésicule a coïncidé avec l'apparition d'un érysipèle des paupières, de la joue, de la région frontale et du cuir chevelu du côté correspondant.

Les cas de kératite diffuse qui se compliquent de la formation de bulles apparaissant à différentes reprises, sont principalement ceux où il ne se produit aucune vascularisation, ou bien lorsque les vaisseaux se montrent très tardivement et sur des sujets disposés à l'iritis séreuse. Un type d'un pareil cas se trouve relaté dans l'observation que M. Brière a prise à notre clinique et dont nous donnons un court aperçu.

Élise D..., dix-sept ans, de Paris, couturière. Son père et sa mère jouissent d'une excellente santé; elle-même dit s'être toujours assez bien portée; tous les renseignements sur l'existence d'une diathèse héréditaire ou acquise sont négatifs, La menstruation s'est établie à l'âge de treize ans; elle a toujours été régulière, mais revient toutes les trois semaines et s'accompagne chaque fois d'une poussée d'herpès labialis. Toutefois la malade n'a jamais eu d'autres affections herpétiques ; mais, malgré son apparence de santé, on constate les symptômes d'une véritable chlorose. Aucune trace de scrofule ni de maladies oculaires datant de la jeunesse. La malade affirme qu'elle a toujours eu une vue excellente jusqu'au mois de novembre 1872. A cette date remonte l'origine de la maladie pour laquelle elle se présente à la clinique de M. le D"" Siebel, le 5 février 1878. Au commencement de novembre, ses yeux devinrent rouges pendant la matinée sans qu'elle ait pu en trouver la cause. En même temps se produisaient autour de l'œil droit des douleurs lancinantes qu'elle compare à des piqiîres d'aiguille, un larmoiement considérable et de la photophobie. Les douleurs durèrent quarante-huit heures. Sa mère remarqua seulement que la cornée avait perdu sa transparence, surtout à son

(1) Son traité, t. II, p. 387.

(2) Lectures on the parts, etc. London, 1869, p. 114.

(3) Archiv. fur Ophthalm., t. II, 1, p. 207.

(4) Ibid., t, VII, 1, p. 60.

(5) Annales d'oculistique, t. XL, p. 139.

(6) Ibid., t, LXXV, p. 80,

7) Ophthalmologisches ans dem Jahre, 18G7. Leipzig, 18G8, p. 20.

(8) Loc. cit., p. 272.

(9) Ophthalm. Beobachtung en, Berlin, 1867.

(10) Ophthalm. Hosp. Rep., YI, 4, p. 259.

(11) Gaz. des hôp., n° 124., 1876.

centre, sans qu'il se produisît de taches sur l'œil ni rien qui pût faire songer à une kératite ulcéreuse. Le lendemain, forte hyperhémie conjonctivale et œdème de la paupière inférieure. Enfin , le troisième jour, les accidents disparaissent. Pendant le mois de décembre 1872, la malade a successivement quatre attaques semblables. En janvier 1873, celles-ci se reproduisent plus fréquemment et atteignent le nombre de six. Le 1" février, nouvelle récidive. Nous la voyons à la clinique quelques instants après le début de l'attaque, et nous notons sur l'œil gauclie les symptômes suivants : Les paupières, mais principalement l'inférieure, sont œdématiées ; une grande quantité de larmes s'écoulent sur la joue dès qu'on les entr'ouvre. L'œil est très rouge et redoute la lumière. Pour la première fois depuis le début de l'affection, on note que sur la moitié inférieure de la cornée, l'épithélium est soulevé sous forme d'une large bulle de 2 à 3 millimètres de diamètre. La tension du globe est augmentée et peut être évaluée à T-f- 2. Il y a diminution notable de la sensibilité au niveau de la bulle cornéenne et à son voisinage; l'état de la pupille, l'aspect de l'iris et celui des membranes profondes, ne présentent rien de particulier. Aucune trace d'éruption sur le front ni sur la joue. . Collyre d'atropine, calomel en insufflation, régime tonique.

Jusqu'au mois de mai, neuf éruptions semblables se montrent successivement. La bulle est tantôt plus volumineuse, tantôt moins, quelquefois double. On a recours sans succès à l'arrachement de l'épithélium, à l'emploi du sulfate de quinine, aux courants continus, ces derniers ayant cependant pour réèultat de faire cesser les douleurs. M, Siebel songea alors à proposer une iridectomie à la malade, mais celle-ci cessa de reparaître à la consultation. Ayant appris qu'Élise D... s'était ensuite rendue à la clinique de M. de Wecker pour s'y faire traiter, nous pûmes compléter notre observation. M, de Wecker fut d'avis de pratiquer l'iridectomie. L'opération eut lieu dans le courant de juin; à part une seule récidive à la fin de juillet, les accès disparurent complètement. Nous avons revu la malade au mois de septembre, et voici ce que nous avons constaté : l'état général est celui d'une véritable chlorotique. A l'endroit où, sur l'œil gauche, nous avions observé les bulles, nous voyons la cornée plus saillante, comme gaufrée. Dans cette partie elle est grisâtre. Les courbures de la cornée ne sont pas modifiées et ses deux tiers supérieurs sont bien transparents. Ainsi l'iridectomie a donc définitivement enrayé la reproduction de l'éruption et mis fin à cette singulière maladie {Union méd., n°* 135 et 137, 1873).

Les examens analomiques qui ont été faits des parois des bulles cornéennes ont démontré que ce n'est essentiellement que la couche épithéliale qui est soulevée par un liquide transparent (Schweigger (1), Kleinschmidt (2) ) et non, comme le pensait de Graefe, une portion du ciment cornéen, celui-ci pouvant être en réalité détaché dans les cas de soulèvement vésiculeux de l'herpès de la cornée. L'accès douloureux qui signale ce soulèvement de la couche épithéliale doit être rapporté ou au tiraillement des filets nerveux les plus superficiels de la cornée ou à l'accès glaucomateux, qui accompagne incontestablement, dans certains cas, l'apparition de la bulle. En général, les douleurs disparaissent dès que la paroi de la vésicule a été enlevée ou s'est déchirée spontanément, quoique la régénération de la couche épithéliale exige quelques jours pour se compléter.

Le traitement de la kératite huileuse doit être dirigé vers un double but : d'un côté l'affection cornéenne, d'autre part la cause qui a engendré la maladie de la cornée même. Afin défaire cesser de suite les douleurs, on saisit avec de petites pinces à pupille la paroi de la vésicule et on en fait l'ablation aussi exactement que possible, au moyen des pinces-ciseaux. L'application exacte de ces ciseaux contre la cornée permet une parfaite excision que l'on n'a pas

(1) Handbuch. Berlin, 1875, p. 322.

(2) Ueber Keratitis bullosa. Dissert, inaug. Bonn, 1876, in-S», p. 29, avec une planche.

150 DE WECKER. — ABCÈS CORNÉEN PROFOND.

besoin de compléter par l'arrachement de lambeaux qui auraient été mal sectionnés. Une instillation d'ésérine et un bandeau compressif complètent ce traitement.

Afin d'éviter les rechutes, il importe alors d'attaquer le principe fondamental de la maladie, c'est-à-dire d'agir contre la disposition glaucomateuse. A cet effet on soumet le malade à l'action de la quinine à hautes doses, aux instillations d'ésérine et à un traitement dérivatif. Est-on convaincu que la kératite huileuse a éclaté sur des yeux à tendance glaucomateuse manifeste? on fera mieux de ne pas perdre de temps'^et de pratiquer tout de suite une sclérotomie ou une pupille artificielle, dont l'emplacement sera indiqué par les troubles cornéens. La sclérotomie m'a parfaitement réussi dans un cas rebelle, pour enrayer les accès, et elle est surtout indiquée lorsqu'il n'existe que peu de trouble cornéen.

L'iridectomie n'aura pas toujours une action suffisamment efficace, surtout dans le cas d'yeux atteints de glaucome absolu et on a parfois été contraint (Ssemisch) de procéder à l'énucléation. Avant d'arriver à un parti aussi extrême, nous procéderions d'abord à des sclérotomies multiples qui ont une action très manifeste sur les accès de douleurs.

B. Abcès cornéen profond.

Pour donner une description clinique de ce type inflammatoire précédemment décrit, quant à son évolution anatomique, il est nécessaire de distinguer essentiellement au point de vue étiologique trois groupes qui, dans la marche, se séparent les uns des autres par divers traits caractéristiques. Ce sont : a, les abcès survenus dans le courant d'une conjonctivite intense (ophthalmie purulente, blennorrhée); les abcès, suite d'inflammation directe du feuillet conjonctival de la cornée, c'est-à-dire ceux de la conjonctivite ou kératite phlycténulaire (pustuleuse) ; et c, les abcès développés consécutivement à des troubles d'innervation de la cornée dans le courant de maladies générales ou d'une affection locale de la cinquième paire.

a. Abcès^ suite de conjonctivite purulente {blennorrhagique).

Les complications cornéennes ont été longuement discutées à l'occasion de la description de l'ophthalmie purulente (voy. 1. 1, p. 294), aussi éviteronsnous avec soin d'inutiles répétitions et ne nous arrêterons-nous ici que pour étudier sous quelles formes et dans quelles circonstances particulières se produit dans le courant d'une conjonctivite purulente, de quelque nature qu'elle soit, le type inflammatoire représentant l'abcès de la cornée.

L'intensité de l'état de purulence, du gonflement du tissu épiscléral, du soulèvement ecchymotique de la conjonctive, sont sans contredit des causes favorables pour la migration de leucocytes dans la trame cornéenne et pour la destruction du tissu cornéen autour d'une collection de pus plus ou

moins abondante; mais évidemment ce n'est pas le degré d'intensité du processus morbidequi détermine seul s'il y aura ou non production d'un abcès cornéen dans une ophthaimie purulente. Nous voyons les plus violentes inflammations de cette nature laisser la cornée intacte, tandis que, dans des cas de purulence en apparence bénins, en raison du peu d'intensité des symptômes inflammatoires et de la sécrétion, la cornée se trouve très rapidement menacée.

Nous ne sommes pas plus éclairés sur ce qui regarde le point de localisation ou l'époque à laquelle se produisent, dans un cas d'inflammation purulente, les abcès de la cornée. En ce qui touche la localisation, les abcès peuvent apparaître de deux manières difl'érentes : il peut se former des abcès marginaux ou centraux de la cornée. La première de ces complications se dénote habituellement par un léger halo grisâtre qui se répand sur une partie du bord cornéen et dans lequel l'éclairage oblique permet déjà de distinguer un ou plusieurs foyers arrondis et jaunâtres. Dans un laps de temps très court apparaît une opacité jaunâtre longeant le bord de la cornée et gagnant rapidement une plus grande étendue. La couche épithéliale se trouve légèrement piquetée et soulevée sur toute la surface de la partie opaque et parfois, si l'intensité de la coloration jaune est très accusée, l'abcès se montre sensiblement gonflé. Rarement ces abcès marginaux dès qu'ils ont contourné le quart de la circonférence cornéenne, restent stationnaires, le plus souvent la transformation en ulcère, suivie rapidement de perforation, a lieu.

Les abcès centraux se montrent aussi après qu'une opacité grisâtre a occupé la presque totalité de la cornée; leur apparition s'opère peut-être un peu plus tardivement que dans la forme marginale, et ils ont plutôt la tendance à conserver leur type inflammatoire, c'est-à-dire à se transformer moins rapidement en ulcère. Ils se développent de préférence dans le segment inférieur de la cornée, peuvent persister un certain temps sans se transformer en ulcère, surtout si le développement de l'abcès a eu lieu à une période avancée de l'affection conjonctivale. Au contraire dans une ophthaimie pui'ulente aiguë, la production d'un abcès central est rapidement suivie de l'exulcération, de la perforation et de toutes les suites fâcheuses qu'elle entraîne pour le contenu de l'œil et en particulier pour le cristallin.

Il est bien rare qu'un abcès persistant pendant toute la durée d'une blennorrhagie oculaire vienne à se résoudre après disparition de l'inflammation conjonctivale; il n'en est ainsi que pour de très petits abcès tardivement développés vers le déclin de la maladie conjonctivale.

Le pronostic des abcès qui compliquent l'ophthalmie purulente dépend de leur étendue, de la période de la maladie conjonctivale à laquelle ils ont fait leur apparition, et en partie aussi du degré d'intensité de l'ophthalmie. Il s'agit toujours, dans ces cas, d'une affection des plus graves, sur laquelle le traitement a d'autant moins directement de prise, que la purulence est plus accusée du côté de la conjonctive.

Nous avons déjà suffisamment insisté, en parlant du traitement de ces inflammations conjonctivales, sur la façon dont il fallait agir dès qu'une

152 DE WECKEK. — ABCÈS CORNÉEN PROFOND.

complication du côté de la cornée apparaissait. Modération dans l'usage ou suppression des réfrigérants, si utiles pour combattre l'ophthalmie purulente, mais si nuisibles pour la nutrition cornéenne. Si la conjonctivite purulente est peu accusée, comme lorsqu'elle n'est qu'un symptôme transitoire de granulations conjonctivales, nous avons même recours, avec modération, aux fomentations chaudes.

Autant que possible, il faut neutraliser, dans des cas de complication cornéenne, l'action infectante de la sécrétion conjonctivale sur la cornée, et l'emploi des désinfectants est ici de rigueur, ainsi qu'un nettoyage exact et répété. Toute violence sur la cornée, pendant l'application des caustiques sur la muqueuse, doit être soigneusement évitée, pour ne pas hâter la transformation de l'abcès en ulcère.

L'intervention chirurgicale directe, par incision, de la paroi de l'abcès, doit être rigoureusement proscrite tant que la purulence du côté de la conjonctive persiste. Les paracentèses pratiquées au bord de la cornée peuvent seulement être essayées dans le but de détendre cette membrane (1).

En général, le traitement direct de pareilles affections est contre- indiqué, parce qu'on ouvre, au moyen des instruments tranchants, des voies à la migration du pus provenant de la conjonctive, et bien des opérateurs trop zélés ont pu se convaincre qu'en pratiquant prématurément l'ablation d'un prolapsus iridien résultant d'un abcès exulcéré et perforé, il éclate parfois une panophthalmie. La temporisation est d'autant mieux indiquée que l'inefficacité d'une intervention hâtive est démontrée, et que l'apparition des phénomènes glaucomateux donnant lieu au développement du staphylome, peut être retardée par l'emploi des myotiques.

b. Abcès j suite de conjonctivite phlycténulaire.

La formation des abcès de la cornée, dans les cas de conjonctivite phlycténulaire, a déjà été exposée, rappelons ici qu'ils ne se développent exclusivement que lorsque de larges phlyctènes ou pustules ont pris naissance sur le bord de la cornée ou à cheval sur cette membrane. Il peut alors arriver qu'au voisinage de la pustule, il apparaisse sur le terrain de la cornée une teinte jaunâtre entourée d'une auréole grise. Une observation attentive permet de constater que cette infiltration jaune longe le bord et semble se propager davantage, dans les couches profondes, vers le centre de la cornée. Le halo gris avoisine cette infiltration de pus sans délimitation exacte, et les colorations jaune et grise se confondent insensiblement.

L'abcès dépasse souvent, comme niveau, la pustule conjonctivale et laisse voir une couche épithéhale rugueuse et piquetée qui s'élimine en même temps que la pustule de la conjonctive. La transformation de l'abcès en un ulcère marginal qui se confond avec la pustule exulcérée est le plus souvent rapi-

(1) L'excision du chémosis comme moyen préventif des ulcérations, telle que nos confrères rspagnols la recommandent, mérite toute attention.

dément suivie d'une perforation assez étendue, donnant lieu à un prolapsus de l'iris qui tiraille fortement la pupille sous le halo grisâtre de la cornée.

La production si fréquente de plusieurs plilyctènes conjonctivales près du bord cornéen explique comment il se développe si facilement deux ou trois abcès qui, transformés en ulcères, donnent lieu à une double ou triple perforation attirant en sens divers la pupille et quelquefois l'effaçant, en quelque sorte, par cette traction multiple. De même il peut arriver que ces abcès, ayant longé le bord de la cornée, produisent, par leur exulcération et leur perforation, un détachement d'une étendue considérable du bord de la cornée ; celle-ci alors soulevée par le prolapsus de l'iris, il en résulte une large ouverture de l'œil suivie plus tard d'une désorganisation staphylomateuse.

Le pronostic de l'abcès qui complique la conjonctivite pustuleuse, dépend essentiellement de l'intensité de la maladie et des complications que présente la conjonctivite phlycténulaire. S'agit-il d'une éruption de pustules récentes sans participation du sac conjonctival à l'éruption, le pronostic est plus favorable que si un abcès s'est produit à la suite d'une conjonctivite phlycténulaire à rechutes, compliquée de conjonctivite foUiculaire ou même d'une véritable purulence de la conjonctive.

Le traitement est notablement entravé par ce dernier état : tandis qu'il est urgent d'intervenir promptement dans les cas d'abcès accompagnés de pustules exulcérées, qu'il importe de faire de suite l'ablation d'un prolapsus de l'iris, de recourir à un usage méthodique des fomentations chaudes et du bandeau compressif, l'existence d'une purulence conjonctivale bien caractérisée devient un obstacle à l'emploi de ces moyens. Dans ce cas, la migration des globules de pus est constamment à redouter, elle engage l'opérateur à retarder l'ablation du prolapsus, elle s'oppose à l'usage méthodique de la compression qu'on remplace par des rondelles boratées, et elle nous rend indécis s'il ne faut pas renoncer, pour le moment, à tout traitement direct de l'affection cornéenne (sauf l'instillation de l'ésérine) et cautériser la conjonctive, afin de faire cesser l'état de purulence. C'est ce dernier parti qu'il faut prendre lorsqu'on a affaire à une véritable complication de conjonctivite purulente, tandis qu'il convient d'abandonner les cautérisations et de recourir à des fomentations tièdes avec des désinfectants (acide borique, salicylique, etc.), lorsque l'œil atteint d'ulcère ne présente qu'une conjonctivite folliculaire, avec sécrétion modérée (1).

n est presque inutile d'ajouter qu'en pareil cas, l'hygiène et l'état général de santé doivent être le sujet de soins tout particuliers. Ainsi nous faisons presque constamment usage, chez ces jeunes malades, des préparations de quinine, de fer, d'arsenic et d'ablutions salées pratiquées sur tout le corps; nous tâchons, par le séjour prolongé en plein air, de modifier autant que possible l'état de la conjonctive.

(l) J'ai traité récemment de profondes ulcérations phlycténulaires avec beaucoup d'avantage par l'oplithalmie jéquirityque.

DE WECKEH. -

ABCÈS CORNÉEN PROFOND.

c. AbcèSj suite de variole.

La variole est une des maladies générales qui peut se compliquer de la formation d'abcès de la cornée, mais depuis l'introduction de la vaccine elle a singulièrement perdu cette tendance alarmante. Ainsi, tandis qu'avant la découverte de Jenner on pouvait dire que le nombre de cécités provoquées par la variole était peut-être aussi considérable que celui résultant de toutes les autres maladies à la fois (Andréa (1) ), on voit Hebra (2) noter que, sur douze mille varioleux qu'il a observés dans le grand hôpital de Vienne, une éruption varioleuse du côté des yeux ne s'est présentée que chez 1 pour 100 de malades, et cela sans inconvénient pour la fonction ultérieure de l'organe.

Sans contredit la variole, sous l'influence de causes débilitantes, acquiert, avec d'autres caractères pernicieux, la tendance à se localiser fréquemment sur les yeux et en particulier sur la cornée. Ainsi, pendant le siège de Paris, j'ai eu occasion à plusieurs reprises de traiter des abcès cornéens chez des varioleux, ce qui ne s'était pas présenté pendant toute ma carrière médicale. D'ailleurs il est assez rare de voir à la consultation des personnes borgnes ou aveugles par suite de variole.

La même observation a été faite en Allemagne par M. Coccius (3) qui dit que, dans l'institut ophthalmique de Leipzig, il ne s'est pas présenté depuis sa fondation datant de cinquante et un ans, autant de maladies oculaires suite de variole que du 1^'' janvier au 15 août 1871. M. Manz (4) observe ajuste titre, « que les épidémies des dernières années de guerre ont fait revivre le souvenir des horreurs des épidémies du début de ce siècle, en faisant réapparaître la gente disparue des aveugles grêlés ».

De ce qui précède il résulte que pour obtenir une description exacte (basée sur l'observation directe) de la kératite varioleuse, il faut remonter aux auteurs comme Beer (5), qui assista à Vienne en 1800 à une véritable épidémie de variole avec nombreuses complications du côté des yeux, ou bien se reporter à ces dernières années. Peu de personnes auront eu l'occasion, comme M. Adler (6), d'enregistrer cent cas de varioliques atteints de ^ manifestations oculaires, observés pendant des épidémies de novembre 1871 à juin 1873, à Vienne. C'est à son expérience que nous aurons recours pour appuyer ce que nous avons pu observer nous-même. Il sera aussi tenu

(1) Crundriss der gesammten Augenheilkunde, 1846, p. 269.

(2) Lehrbuch der Hautkrankheiten, 1872, p. 224.

(3) De morbis oculi humani qui a vareolis exorti in nosocomio ophthalmiatrico observati sunt. Lepsi8e, 1871.

(4) Nagel's Jahresbericht, t. II, 178.

(6) Lehre der Augenkrankheiten. "Vienne, 1813, p. 517.

(6) Die ivdhrend und nach de^ Variola aufiretenden Augenkrankheiten. Vienne, 1874.

compte du chiffre élevé de varioleux atteints de maladies oculaires, enregistrés par Landesberg (1) (270 cas) et par Oppert (2) (300 cas).

Il est difficile de déterminer, même avec des chiffres élevés, la proportion numérique des diverses affections cornéennes, et cela surtout parce que les ulcères cornéens ne sont souvent que la transformation d'infiltrations ou d'abcès de la cornée. Que cette proportion est considérable, cela résulte de ce fait que M. Manz (3) rencontre sur trente-deux cas graves d'affections varioleuses des yeux, vingt-quatre maladies cornéennes, la plupart sous forme d'infiltration torpide.

Ce qui ressort des rapports les plus compétents, c'est, comme nous pouvons le confirmer, que l'ancienne éruption variolique de la cornée n'est qu'une infiltration profonde ou un abcès de la cornée, tel est ce que Beer a décrit comme pustule cornéenne. Ainsi que Beer l'avait du reste déjà observé, l'abcès n'apparaît que vers la période de dessiccation, circonstance qui avait inspiré à cet auteur l'idée d'une métastase.

Cette apparition tardive des complications cornéennes a donné l'idée à M. Hirschberg (4) de les désigner sous le nom de kératite post-variolique, dénomination qui ne paraît guère opportune, attendu que les véritables abcès sont susceptibles de se montrer en pleine maladie et sur des malades qui en succombant n'arrivent pas à une période post-variolique.

Le caractère nosologique de l'abcès variolique nous paraît être, dans bien des cas, celui d'une kératite neuroparalytique se rapprochant des formes graves de kératite qu'on observe dans le zona avec anesthésie de la cornée. 11 est surprenant qu'un observateur aussi compétent que Horner (5) croie à une éruption varioliquè sur la cornée et rapporte la kératomalacie à la confluence de plusieurs pustules. Il est vrai que la muqueuse peut devenir le siège d'une éruption variolique à l'instar d'autres éruptions exanthématiques ; si en pareil cas une pustule se développe par hasard près de la cornée, il peut se passer ce qui s'observe pour la conjonctivite phlycténulaire ordinaire, c'est-à-dire qu'un abcès du bord se forme, s'exulcère et se confond avec la pustule exulcérée. C'est cette transformation que M. Horner a rencontrée, mais elle ne représente nullement la forme ordinaire de l'infiltration profonde ou de l'abcès varioleux de la cornée. Tel est aussi l'avis de nos confrères anglais (voy. Hulke et Hutchinson (6).

L'abcès varioleux de la cornée n'apparaît souvent qu'avec des complications métastatiques graves (Adler), devenant alors un indice presque certain d'un exitus léthal. Dans de rares cas l'exulcération de la cornée se complique de la formation d'un hypopyon très abondant et une véritable exfoliation de la cornée précède le développement d'une panophthalmitis avec fonte complète de l'œil.

(1) Beitràge zur variolœsen Ophthalmie. Eberfield, p. U.

(2) Bericht ûber 2755 im Jahre 1871, im Hilfsblatternhaiis des allg. Krankenhauses zu Hamburg beobacMete Kranke {Deutsche Klinilc, 1872, n" 5).

(3) Bericht der Naturforsche?- Gesellschaft, 44 juin 1882.

(4) Ueber die variolôse Ophthalmie [Berl. klin. Wochensch, n° 24, 1871).

(5) Correspondenzblatt der Schweizer Aerzte, 1871, p. 264.

(6) Cases ofpost. variai, corneitis (Brit. med. Journ., 1871, 18 fév.).

DE WECKER. — ABCÈS CORNÉEN PROFOND.

Le pronostic de l'abcès cornéen dépend essentiellement de la période à laquelle il se forme et de la gravité des symptômes, que l'éruption variolique a présentés. Plus l'abcès s'est produit à une période initiale de l'éruption, plus il est à craindre qu'il n'entraîne une destruction de l'œil. Cette nécrobiose du tissu cornéen est aussi à redouter, si les symptômes concomitants d'une abondante éruption plongent l'organisme dans un épuisement considérable. Une résolution complète d'une infiltration ou d'un abcès est tout à fait exceptionnelle. La terminaison de la maladie est dans les cas heureux la production d'un leucome central (le plus souvent adhérent par suite de la perforation). Ce leucome coïncide fréquemment avec un affaissement considérable de la cornée (applanatio), moins souvent il se développe une ectasie avec staphylome partiel ou total.

Pour poser avec quelque sûreté le pronostic, une inspection minutieuse de l'œil est nécessaire, ce qui est souvent très difficile et fort douloureux pour le malade, attendu que l'on est presque toujours obligé d'appliquer les écarteurs sur des paupières recouvertes d'épaisses croûtes et exulcérées. ' Le traitement ne diffère nullement de celui déjà indiqué pour les abcès. L'usage abondant de l'ésérine ou de la pilocarpine et l'emploi de fomentations chaudes avec de faibles solutions d'acide borique ou salicylique (1 ou 2 pour 1000) seront prescrits dès le début, si par ces derniers moyens la sensibilité n'est pas trop excitée. La compression doit être jointe à l'usage des désinfectants, à la condition que par un renouvellement répété du pansement on puisse observer une grande propreté. Il ne faut pas hésiter à faire usage de paracentèses ou à pratiquer la sclérotomie qui doivent, en dépit de l'état général, être exécutées, si l'indication en est nettement posée, mais le plus fréquemment la diminution de tension oculaire est très accusée sur les yeux atteints de kératite varioleuse. Qu'on ne s'imagine pas faire avorter, au moyen d'une cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent, une prétendue pustule variolique de la cornée, comme cela a été recommandé ; on transformerait ainsi bénévolement un abcès en ulcère et on aggraverait la situation. Les opérations sus-mentionnées ne seront mises en usage que si l'abcès a déjà subi l'exulcération.

d. Kératite neuro-paralytique.

En abordant la description de la véritable kératite neuro-paralytique, il faut tout d'abord être parfaitement fixé sur les nerfs trophiques de la cornée, comme l'a observé avec justesse Hutchinson (1), mais cette question n'est pas encore tout à fait résolue. Les nerfs trophiques sont-ils dépendants de la cinquième paire, constituent-ils, comme M. Merkel (2) veut l'avoir démontré,

(1) What are the trophic nerves of the eyeball {Ophth. Hosp. Rep., VIII, p. 7).

(2) Die trophisch Wurzel des Trigeminus. Uniersuchungen aus dem anat. Institute zu Rostock, 1874., in-S' avec une planche.

une racine trophique de ce nerf, les nerfs vaso-moteurs provenant du grand sympathique n'interviennent-ils pas directement ; sont-ce des fibres du grand sympathique qui fournissent les nerfs sensibles à la cornée et dans les paralysies complètes du trijumeau, cette membrane peut-elle conserver sa sensibilité, tandis que seule la conjonctive devient insensible (Panum, Claude Bernard), ainsi que cela ressort d'une observation de Jaccoud et Dieulafoy (1)? Ces questions encore pendantes démontrent que la certitude est loin de régner sur un fait aussi capital : celui de l'influence nerveuse présidant à la nutrition de la cornée. Il convient donc pour le moment d'exposer simplement ce qu'enseigne l'étude clinique et l'expérimentation sur les animaux, sans entrer dans des spéculations purement théoriques.

Dans les cas de paralysie complète de la cinquième paire, il se développe une affection cornéenne débutant par un abcès indolent et ayant une tendance particulière à la gangrène sèche, avec excoriation ou exfoliation du tissu cornéen. L'abcès se développe ordinairement très rapidement, avec absence presque complète de symptômes inflammatoires du côté de la conjonctive et du tissu péricornéen, de manière que, chez des enfants, on n'est souvent averti des désordres qui se sont produits qu'à l'inspection de l'œil. N'oublions pas que les expériences faites sur les lapins ne peuvent pas être simplement comparées à ce qu'on observe sur l'homme. Car à la suite des sections intérieurement pratiquées par M. Laborde (2), on a trouvé le début des altérations oculaires indistinctement dans la formation d'un hypopyon avec perforation ultérieure de la cornée. Une participation du sac conjonctival à l'inflammation ne se rencontre habituellement que lorsqu'elle a déjà existé avant l'évolution de la kératite neuro-paralytique.

Si, ce que nous n'avons pas eu occasion d'observer, la maladie se développe lentement, elle débute par une infiltration grisâtre des parties centrales d'une cornée terne, manquant de brillant et insensible. Sans arriver à une concentration de l'opacité formant un abcès de couleur jaune, les parties infiltrées peuvent s'exulcérer, donner lieu à des ulcères d'une profondeur parfois considérable, mais qui sont susceptibles de finir par se cicatriser, tandis que sur d'autres points de nouvelles excoriations se montrent. L'attention du praticien est appelée ici par l'insensibilité de l'œil et par l'aspect terne et pâle qui est dû à un phénomène de dessèchement de la couche épithéliale se propageant même au delà des limites de la cornée sur la conjonctive.

La production d'un hypopyon peut s'observer dans les cas où l'ulcère a gagné en profondeur, et un va-et-vient particulier dans l'aggravation des symptômes morbides se rencontre dans certains cas, simultanément avec les changements dans la sensibilité de l'œil et les parties environnantes (comme dans le cas intéressant de M. Courserant). Pourtant il est excessivement rare

(1) Gaz. des hop., 1867, n" 5i.

(2) Bull, de V Académie, 4 mai 1880.

DE WEGKER. —

ABCÈS GORNÉEN PROFOND.

que la kératite en question se borne à une simple infiltration qui se dissipe sans laisser de traces, de même la formation instantanée d'un ulcère, qui se cicatrise complètement pour reparaître conjointement avec de nouveaux troubles dans l'innervation de la cornée, doit être chose tout à fait insolite.

La kératite neuro-paralytique s'observerait plus souvent si, par suite des paralysies du trijumeau, qui sont en général intra-crâniennes et incomplètes ^ d'autres nerfs voisins ne se trouvaient pas atteints, et en particulier la troisième paire. Le ptosis complet de la paupière qui résulte de cette affection, prévient fréquemment le développement de la kératite, car il ne saurait actuellement être mis en doute que le développement des symptômes inflammatoires est sensiblement activé par les causes nuisibles qui peuvent, grâce à l'insensibilité de la cornée, agir ainsi d'une façon bien plus persistante sur cette membrane.

Non seulement les expériences de M. Snellen (1) ont fait voir que l'on prévient, sur des lapins, la kératite après la section du trijumeau, en garantissant l'œil au moyen de l'oreille sensible cousue au-devant de l'œil anesthésié, mais encore des observations sur l'homme (Snellen (2)) ont démontré qu'on pouvait enrayer ou faire réapparaître la kératite neuro-paralytique, suivant qu'on garantissait l'œil de l'influence des causes nuisibles extérieures ou qu'on l'exposait à ces mêmes causes.

Ce manque de résistance de la cornée est donc rendu manifeste ; mais, d'un autre côté, il existe des observations qui prouvent que même la préservation la plus rigoureuse ne pouvait empêcher la kératite d'éclater, et qu'en outre, dans les cas où la cornée n'avait pas perdu sa sensibilité (par section incomplète du trijumeau chez les animaux), cette kératite se développait; enfin, d'autre part, qu'avec une anesthésié absolue, elle n'apparaissait pas. Les expériences de Meissner (3) ont prouvé qu'en de telles circonstances on avait, dans le premier cas, laissé une portion particulière du trijumeau, en ne touchant pas aux nerfs sensoriels, et que dans d'autres cas la portion sensorielle avait été coupée, mais que la partie trophique du nerf était demeurée intacte. Ces expériences, confirmées par Schiff (4), qui prouvent qu'indifféremment de l'insensibilité cornéenne obtenue dans ces expériences, la kératite neuro-paralytique éclate dès qu'on a atteint (coupé ou broyé) la portion interne du nerf (5), viennent singulièrement à Tappui des re-

(1) Archiv. fur die hollœnd. Beitràge. Utrecht, I, p. 206

(2) Die neuroparalytische AugenenUûndung. Vierde Saarlijksch. Verlblogbetrekklijk der Verphlgug en het Onderwijs en het Nedeiiandisch Gasthuis.

(3) Zeitschrift fïir ration. Medicin., t. XXIX, p. 96. (4.) Ibid., p. 217.

(5) Cette portion forme un petit cordon situé du côté interne du tronc des deux premières branches du trijumeau (voy. les expériences de M. Ch. Decker relatées dans sa thèse : « Contribution à l'étude de la kératite neuro-paralytique. » Genève, 1876). Cette portion trophique correspondrait à la troisième racine du trijumeau émanant de la

MALADIES DE LA CORNÉE. 159 cherches de Merkel, qui veut aussi avoir trouvé chez l'homme une portion trophique.

Il est important à noter que, si la portion trophique du trijumeau est, dans les expériences, seule laissée, et que par conséquent il n'existe pas d'anesthésie cornéenne, la préservation de l'œil garantit des kératites neuro-paralytiques. Si la totalité du nerf a été détruite, cette préservation ne suffit pas à elle seule pour prévenir la kératite.

De ce qui précède, il ressort clairement :

1° Que l'anesthésie de la cornée seule est insuffisante pour déterminer la kératite neuro-paralytique ; 2° qu'il est prouvé que cette anesthésie facilite le développement de la kératite, et que la protection rigoureuse de l'œil peut prévenir l'inflammation, lorsque la portion trophique du trijumeau n'est pas atteinte ; 3° que la totalité du trijumeau ayant perdu son influence innervatrice sur la cornée, celle-ci se gangrène, même si on la préserve avec le plus grand soin de toute action nuisible; 4" que l'influence du grand sympathique sur la nutrition de la cornée, ne peut intervenir dans l'explication des troubles de nutrition qu'autant que ce nerf entre dans la constitution des racines du trijumeau lui-même, contribuant ainsi ou présidant à la sensibilité cornéenne.

L'interprétation des divers cas publiés récemment (1) doit donc être sensiblement modifiée, suivant qu'on admet qu'il s'agit d'une paralysie complète ou incomplète, isolée ou combinée avec la paralysie d'autres nerfs de l'œil ou de ses annexes.

Le traitement doit avoir essentiellement pour but de combattre le défaut

substance grise de l'aquseductus. Des faisceaux qui naissent dans les sommets des quadrijumeaux partent des fibrilles nerveuses fines qui, se croisant sur la ligne médiane, se rendent à des ganglions bipolaires et vésiculeux placés près de l'aqugeductus. Dans chacune de ces cellules ganglionnaires entre une fibrille, et une fibre plus volumineuse en ressort. Ces cellules ganglionnaires représentent donc un système de ganglions à double prolongement de cylindre-axe servant à renforcer les fibres d'une façon analogue comme on l'observe souvent pour des nerfs périphériques. De ce système de cellules bipolaires les fibres élargies se dirigent en arrière pour s'adjoindre aux deux autres racines du trijumeau. C'est cette racine située plus en avant que les autres que Merkel regarde comme trophique. Ls expériences de M. Eckhardt (Beitràge mr Anatom. et Phys., t. III, p. 3) pratiquées pour atteindre la racine trophique de Merkel, ont abouti à des résultats négatifs.

j (1) De Graefe [Arch. f. Ophthalm., t. VII, 2, p. 28; de Hippel {ibid., t. XIII, p. 49);

Heymann {klin. Monatsbl., 1863, p. 204); Ramskill {Lancet, 1868, 28 March); Kocher 1 {Berl. klin. Wochensch., 1868, n"' 10 et 11); Buzer (ibid., n° 20); Square (Ophth. Hosp. ! Bep., V, p. 353); Heldroth {Arch. f. Augen- u. Ohrenheilk., I, 2, p. 200); Althaus {Med.

chir. Transactions, Transactions LU, p. 27); Noyés {New-York med. Record, 1871, JulylS); \ Norris [Am. Journ. of med. se, Jan. 1872); Blessig {Petersburg Med. Zeitsch., X, H. 4 et 5, , p. 275); Quaglino (Annali di Ottalm., II, p. 204); Borner {Correspondenzb. f. Schweizer I Aerzte,\S13, ISdéc); Borland and Werber (Arc/i. a f scient, and pract. Med., 1873, p. 169); i Streatfield {Ophthalm. Hosp. Rep., VII, p. 502); Seligmuller {Zeitschrift Halle, 1873, I p. 41); Baerwinkel {Arch. f. klin. Medicin., 1874, XII, p. 612); Watson {Med. scienc. and I Gaz, 1874, li fév.); Higgens {Ophthalm. Hosp. Rep., VIII, p. 73); Hjort {Norsk. Mag. f.

Légeoid, R. 3, t. IV, p. 420), etc.